POLIPII NAZALI

GeneralitatiPolipii nazali sunt mase pseudotumorale, cu originea in membranele mucoase ale cavitatii nazale si ale

sinusurilor paranazale, si sunt cele mai frecvent diagnosticate tumori ale cavitatii nazale. Pot fi considerate

excrescente saciforme, necanceroase, care apar intr-o varietate larga de boli cu localizare nazala. Daca au

dimensiuni relativ mici, polipii pot trece neobservati, nu determina simptome clinice si nu necesita tratament de

specialitate. Polipii de dimensiuni mai mari pot pune insa probleme, in sensul ca pot obstrua fluxul aerian, atat la

nivelul narinelor cat si la nivelul sinusurilor si pot determina, printre altele, importante probleme respiratorii,

pierderea sensibilitatii olfactive (pierderea mirosului), sinuzite frecvente (infectii ale sinusurilor). 

Polipii nazali pot afecta indivizii de orice varsta, insa apar mai frecvent la copii si adultii tineri, in mod particular la

cei cuastm, alergii si istoric indelungat de sinuzite. Aproximativ 30% din pacienti au alergie la diversi factori din

mediu.Fibroza chistica este una din cele mai importante boli care se poate complica cu polipoza nazala, in

special la copii. 

In ciuda faptului ca tratamentul medicamentos poate reduce dimensiunile polipilor, doar tratamentul chirurgical

este cel care poate vindeca aceste afectiuni. Din pacate insa, vindecarea nu are intotdeauna caracter definitiv, in

numeroase cazuri polipii avand caracter recurent, si dupa un interval de timp reaparand. Polipii nazali sunt

clasificati de catre specialisti in antrocoanali si etmoidali, in functie de relatia cu sinusurile. Astfel, polipii

antrocoanali sunt cei care au origine in sinusurile maxilare (sunt mai putin intalniti), si sunt unici, iar cei etmoidali

au origine in sinusurile etmoidale si sunt multipli si chiar bilaterali. Polipii multipli (polipoza) apar mai ales in

relatie cu sinuzitele cronice, rinitele alergice sau sinuzitele alergice. 

Polipoza nazala apare ca rezultat al inflamatiei cronice a mucoaselor nazale si sinusale. Aceasta stare

permanenta de inflamatie determina o hiperplazie reactiva a mucoasei, care in final va duce la aparitia polipilor in

sine. Desi pana in prezent au fost identificati foarte multi mediatori ai inflamatiei prezenti la locul de formare al

polipilor, rolul lor exact in patogeneza acestor formatiuni nu a fost deocamdata stabilit. Specialistii sunt de parere

ca polipii pot sa apara si ca urmare a unor disfunctii ale sistemului nervos vegetativ, dar si daca exista o

predispozitie genetica in familie. 

Specialistii nu au observat sa existe variatie la cele doua sexe, polipii fiind la fel de frecventi atat la femei cat si la

barbati. Polipii apar la 5% din pacientii care nu au alergii, iar incidenta lor este mult mai crescuta in cazul

pacientilor cu fibroza chistica si sensibilitate la aspirina. Polipii pot afecta calitatea vietii pacientului, chiar daca

par destul de inofensivi la prima vedere. Cu cat ei sunt mai mari, cu atat si simptomele vor fi mai grave. Cu toate

acestea, polipii nu sunt leziuni cu caracter premalign. Ei trebuie insa atent verificati, deoarece uneori pot fi

confundati cu papiloame (sau mai grav, vice versa), iar acestea sunt leziuni ce pot degenera in cancere. Uneori

polipii pot sa apara ca urmare a inflamatiei cronice pe care o sufera mucoasa nazala atunci cand undeva la

nivelul ei sau al sinusurilor exista deja un proces malign subiacent. Deci, se poate afirma ca polipii in sine nu

degenereaza in cancer, insa ei pot sa apara in cadrul fenomenelor paraneoplazice.

CauzePolipii au origine in sinusurile nazale si apoi cresc si se dezvolta, ajungand sa plonjeze in ariile deschise. Polipii

pot creste atat de mult incat ajung sa blocheze efectiv caile respiratorii. Caile respiratorii si sinusurile sunt

captusite cu o membrana ce secreta mucus, care are o serie de roluri foarte importante, printre care umectarea

lumenului, purificarea si incalzirea aerului, retinerea particulelor straine. Membrana contine vase sangvine

microscopice si cili, structuri similare firului de par, care faciliteaza oprirea fizica a particulelor straine si

impingerea lor spre exterior. 

Aceasta mucoasa este locul de origine al polipilor nazali. Daca la nivelul ei apare o inflamatie cronica, indiferent

de cauzele acesteia, riscul de formare al polipilor este semnificativ cresut. Patogeneza exacta a polipozei nazale

nu este deocamdata cunoscuta, insa specialistii au corelat aparitia polipilor cu o serie de afectiuni din sfera

respiratorie, alergica si ORL, printre care:

- Astmul bronsic: este prezent la 25 - 50% din pacientii cu polipi;

- Fibroza chistica: este prezenta la 6 - 48% din pacienti;

- Rinita alergica;

- Rinosinuzita cronica;

- Dischinezia ciliara primara;

- Intoleranta (sensibilitatea) la aspirina: este prezenta la 30% dintre pacienti;

- Sindromul Churg-Strauss: 50% din pacientii cu acest diagnostic au si polipi nazali;

- Sindromul Young: consta in sinuzita cronica, polipoza nazala si azospermie; 

In ciuda acestor date, studiile au demonstrat ca polipii nazali sunt mai adesea asociati afectiunilor nonalergice

decat celor alergice. Ei apar mai frecvent la pacientii cu astm nonalergic (31%) decat la pacientii cu astm alergic

(5%). O afectiune nazala sau sinuzala este clasificata ca fiind cronica daca semnele si simptomele inflamatiei

dureaza cel putin 12 saptamani. Rolul inflamatiei in polipoza nazala nu este clar, insa investigatiile histologice au

demonstrat existenta infiltratelor inflamatorii in structura, baza in jurul polipilor nazali.

SimptomatologiePolipii nazali sunt asociati cu inflamatie cronica a mucoasei nazale si sinuzale. In cazul in care polipii au

dimensiuni semnificative, ei pot determina  obstructia cailor respiratorii  aeriene (narinelor) si sinusurilor.

Dimpotriva, daca polipii au dimensiuni reduse sau foarte mici, ei nici nu isi fac simtita prezenta.

Totusi, cele mai frecvente simptome acuzate de pacientii cu polipoza nazala sunt: 

- Respiratie pe gura;

- Senzatie de nas infundat, de obstructie nazala;

- Rinoree; 

- Secretie mucoasa sau mucopurulenta urat mirositoare;

- Reducerea olfactiei, sau chiar abolirea mirosului (hiposmie sau anosmie); 

- Pierderea senzatiei gustative;

- Dureri de cap sau dureri resimtite la nivelul fetei, mai ales in zona periorbitala si maxilara;

- Sforait;

- Iritatie conjunctivala. 

Trebuie precizat faptul ca polipii necomplicati, integri, nu determina epistaxis; daca apar sangerari, cel mai

probabil exista leziuni mai importante care necesita investigatii suplimentare. Polipoza masiva (foarte multi polipi)

sau polipul unic (de exemplu choanal) dar foarte voluminos, pot fi cauze de apnee obstructiva de somn   sau

de respiratie cronica pe gura. Chiar daca este vorba de mai multi polipi (polipoza) sau de unul singur, in general

pacientii au simptome de rinosinuzita acuta, recurenta sau cronica, acestea fiind cele care alcatuiesc tabloul

clinic general.

Investigatii paracliniceInvestigarea pacietului trebuie inceputa cu realizarea anamnezei, etapa in cadrul careia pacientul descrie

simptomele medicului. Este foarte important de precizat care sunt acestea, cum au debutat si care a fost evolutia

lor ulterioara. De asemenea, medicul va adresa intrebari referitoare si la antecedentele personale patologice, fiind

interesat in mod particular de afectiunile respiratorii de tipul astmului, sinuzitei, rinitei.  

Examenul fizic se va concentra pe inspectarea cavitatii nazale. La examinarea ei se pot observa una sau mai

multe mase carnoase, cu aspect translucent, care au originea in tavanul cavitatii nazale. Originea polipilor pare a

fi adesea in regiunea etmoidala. Polipii voluminosi, cu caracter obstructiv, pot ingreuna semnificativ aceste

examinari. Ocazional se poate observa scurgerea unei secretii mucopurulente in regiunea etomidala, semn foarte

sugestiv pentru existenta unei rinosinuzite concomitente. Orice deformare a septului nazal (congenitala sau

dobandita) ingreuneaza examinarea.

Pe baza datelor obtinute in urma anamnezei, precum si a informatiilor clinice, medicul poate formula diagnosticul

de suspiciune. Exista insa o serie de investigatii paraclinice care pot fi foarte utile in stabilirea certutidinii

diagnosticului de polipi nazali, si care pot ajuta medicul sa excluda si alte afectiuni cu un tabou clinic similar.

Bolile cu care se face diagnosticul diferential si care trebuie excluse sunt: rinita alergica, papiloamele nazale,

tumorile maligne ale cavitatii nazale, angiofibroza nazofaringiana juvenila. 

Investigatiile utile pentru acest scop sunt: 

- Endoscopie nazala: este investigatia care poate furniza medicului mult mai multe informatii cu privire la

aspectul si integritatea mucoasei nazale si sinusurilor. Endoscopul utilizat in ORL este un tub foarte fin si flexibil,

dotat la un capat cu o camera video prin care transmite informatii catre un ecran extern. Medicul poate ghida

astfel tubul in regiunile care il intereseaza si poate surprinde cat mai multe eventuale modificari;

- Tomografie computerizata: este utila medicului in aprecierea numarului si localizarii exacte a polipilor

nazali, dar si a altor anomalii asociate. In cazul in care originea polipilor nu poate fi stabilita, o astfel de

investigatie este foarte utila deoarece poate oferi imagini despre intreaga extremitate cefalica, si poate surprinde

numeroase procese patologice, localizate mai aproape sau la distanta mai mare de cavitatea nazala;

- Teste pentru alergii: sunt recomandate pentru a stabili daca alergiile sunt cele care contribuie la inflamatia

cronica generalizata a mucoasei nazale;

- Teste pentru fibroza chistica: sunt recomandate in special in cazul copiilor diagnosticati cu polipi nazali.

Fibroza chistica este o afectiune genetica, mostenita, care se manifesta in special la nivelul glandelor

producatoare de mucus, saliva, sucuri digestive, lacrimi (glandelor cu secretie exocrina). 

Biopsierea polipilor nu este intotdeauna necesara. Doar daca aspectul acestora este suspect, inflamatia este

generalizata si nu raspunde corespunzator la tratament, se poate recolta un fragment tisular care sa fie ulterior

analizat microscopic in vederea stabilirii naturii sale, din punct de vedere anatomopatologic.

TratamentTratamentul polipilor nazali poate fi efectuat pe cale medicamentoasa, daca se doreste stoparea evolutiei (in

cazul polipilor de mici dimensiuni), insa cel care pare a avea rezultate terapeutice pe termen lung este tratamentul

chirugical. Totusi, nici tratamentul chirugical nu poate opri reaparitia polipilor, recurenta fiind intalnita in

majoritatea cazurilor. De aceea, scopul principal al tratamentului polipilor este acela de a reduce dimensiunile

polipilor, de a restabili respiratia normala si de a trata anomaliile de baza, care au dus la aparitia polipilor (daca

aceste anomalii pot fi corect identificate). 

Tratamentul medicamentos include administrarea de: 

- Corticosteroizilor: acestia pot fi cu administrare topica, nazala, sau cu administrare orala (deci cu efecte

sistemice). Pe termen scurt se pare ca cei mai eficienti sunt corticosteroizii cu administrare orala, ei fiind capabili

sa reduca semnificativ dimensiunile polipilor inflamatori. Corticosteroizii intranazali (sub forma de sprayuri) pot

reduce (intarzia) cresterea polipilor nazali de mici dimensiuni, insa administrarea lor este ineficienta in cazul

polipilor voluminosi. Se pot realiza si injectii cu costicosteroizi in interiorul polipilor. Astfel de injectii pot reduce

dimensiunile polipilor si pot ameliora simptomele, si sunt considerate o alternativa la interventiile chirurgicale

curative. 

- Inhibitorilor leukotrienelor: leukotrienele sunt substante care se formeza in timpul cascadei inflamatorii. Ele

sunt substante cu rol proinflamator, incriminate si in patogeneza astmului, a rinitei alergice si polipozei nazale.

De aceea, ele au devenit o importanta tinta pentru tratamentele medicale actuale. Studii recente au demonstrat

faptul ca prin administrarea acestor inhibitori se reduc dimensiunile polipilor (efect obiectivat endoscopic) si se

amelioreaza semnificativ si fluxul aerului prin caile respiratorii aeriene. Beneficiile par a fi maxime daca se

administreaza pacientilor care au si rinita alergica. 

- Antibiotice, diuretice, antihistaminice. 

Tratamentul chirurgical isi propune excizia efectiva a polipilor. Interventiile de indepartare a acestora pot varia ca

timp, intre 30 de minute si 1 ora, in functie de localizarea polipilor, numarul si dimensiunea lor. Interventia, numita

polipectomie, poate fi efectuata sub anestezie generala sau locala, iar metoda folosita este endoscopica, medicul

putand vizualiza tot timpul zona pe care se intervine. 

Pacientii cu indicatie de interventie chirurgicala sunt cei care acuza simptome severe datorate polipilor de mari

dimensiuni, cei care se confrunta cu complicatii infectioase, sau cei care nu sunt multumiti de rezultatele

tratamentului medical. Exista si cateva restrictii si contraindicatii ale unui astfel de tratament, in principal acestea

fiind adresate pacientilor cu probleme cardiace si respiratorii cronice, celor cu diateze hemoragice, cu episoade

acute de astm sau celor care nu se pot ingriji adecvat dupa operatie. 

Tratamentul pe baza de corticosteroizi administrati intranazal poate fi recomandat si dupa interventia chirurgicala,

cu scopul de a reduce incidenta recurentelor. In vederea stimularii vindecarii rapide a zonei respective, medicul

poate recomanda si utilizarea unei solutii saline speciale. In majoritatea cazurilor, zona se vindeca complet in 1-3

saptamani de la interventie.

PrognosticPrognosticul pacientilor este in mare parte favorabil, mai ales daca se alege varianta chirurgicala. Dupa

interventie se va restabili permeabilitatea cailor aeriene si respiratia va fi mult mai usoara. Din pacate insa, in

foarte multe cazuri, polipii au tendinta la recurenta, ceea ce inseamna ca reapar, iar pacientul trebuie sa se

prezinte din nou la medic pentru indepartarea lor. In astfel de cazuri prognosticul variaza foarte mult in functie de

afectiunea de baza care determina aceasta recurenta.

ComplicatiiCele mai frecvente complicatii sunt: 

- Hemoragii (manifestate ca epistaxis), care apar insa dupa ce polipul a fost lezat;

- Infectii recurente;

- Reaparitia polipilor;

- Aparitia deformarilor piramidei nazale;

- Sinuzite recurente sau cronice;

- Sindrom de apnee nocturna (de somn);

- Meningite;

- Encefalite.

Consultarea unui specialistPacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la un medic specialist (fie medic de familie, fie direct la un ORL-ist) in cazul in

care observa ca nu mai poate respira normal, ca trebuie sa respire pe gura, daca are episoade frecvente de

sinuzita, daca are scurgeri nazale mucopurulente, cefalee, obstructie nazala permanenta si daca noaptea se

trezeste din somn datorita lipsei aerului.

PreventieDesi specialistii sunt de parere ca nu exista anumite masuri specifice care pot fi luate astfel incat sa se previna

(re)aparitia polipilor, majoritatea sunt de parere ca un tratament medical corect prescris si administrat poate fi cu

adevarat eficient. Uneori chiar si tratamentul agresiv al sinuzitelor poate fi benefic, pe termen lung. 

Alte sfaturi utile sunt: 

- Tinerea sub control a astmului bronsic si alergiilor;

- Evitarea iritantilor din mediu;

- Adoptarea unei igiene corecte;

- Umidificarea aerului din locuinta.