POLIRADICULONEVRITELEPOLIRADICULONEVRITELE

Planul prezentariiPlanul prezentariiPoliradiculonevrita acuta (SGB)Poliradiculonevrita acuta (SGB)

Cadru nozologicCadru nozologicEtiologieEtiologiePatogeniePatogenieMorfopatologieMorfopatologieSimptomatologieSimptomatologieForme clinice clasice si subtipuri electroimunochimice actualeForme clinice clasice si subtipuri electroimunochimice actualeExplorari paracliniceExplorari paracliniceDiagnostic pozitiv si diferentialDiagnostic pozitiv si diferentialEvolutie si prognosticEvolutie si prognosticTratamentTratament

Poliradiculonevrite cronicePoliradiculonevrite croniceCadru nozologicCadru nozologicCriterii de Criterii de încadrareîncadrareLimitele actuale ale conceptului de PRN cronicaLimitele actuale ale conceptului de PRN cronicaTratamentTratament

ConcluziiConcluziiBibliografieBibliografie

Definitie - sDefinitie - sindroame clinice cu aspect de tetraplegie senzitivo-indroame clinice cu aspect de tetraplegie senzitivo-motorie, consecinţă a inflamaţiei extinse, sistematizate şi motorie, consecinţă a inflamaţiei extinse, sistematizate şi concomitente a rădăcinilor rahidiene ale nervilor periferici şi concomitente a rădăcinilor rahidiene ale nervilor periferici şi uneori a nervilor cranieniuneori a nervilor cranieni..

Cadru nosologic:Cadru nosologic:

A. A. Poliradiculonevrite acutePoliradiculonevrite acute

B. B. Poliradiculonevrite cronicePoliradiculonevrite cronice

POLIRADICULONEVRITA ACUTĂ (SDPOLIRADICULONEVRITA ACUTĂ (SD.. GUILLAIN-BARR GUILLAIN-BARRÉÉ)) ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE– PRN aparent primitivePRN aparent primitive (absenţa unui context patologic premonitor) (absenţa unui context patologic premonitor)– PRN secundarePRN secundare (complicaţii ale altor afecţiuni iniţiale): (complicaţii ale altor afecţiuni iniţiale):

Infecţioase (campylobacter, borellia, zona, hepatită, CMV, EBV, HIV, parotidită Infecţioase (campylobacter, borellia, zona, hepatită, CMV, EBV, HIV, parotidită epidemică, rujeolă, rubeolă, varicelă, septicemii, febră tifoidă, bruceloză, epidemică, rujeolă, rubeolă, varicelă, septicemii, febră tifoidă, bruceloză, focare supurative)focare supurative)Vaccinoterapie (antitifică, antirabică) şi seroterapie (antitetanică, antidifterică)Vaccinoterapie (antitifică, antirabică) şi seroterapie (antitetanică, antidifterică)IntervenIntervenţii chirurgicale, piretoterapie, transfuziiţii chirurgicale, piretoterapie, transfuziiAnestezie epiduralaAnestezie epiduralaLimfoame (boala Hodgkin), paraneoplaziceLimfoame (boala Hodgkin), paraneoplaziceToxice Toxice (botulism, triorto-cresil-fosfat, taliu)(botulism, triorto-cresil-fosfat, taliu)Endocrino-metabolice Endocrino-metabolice (D Z, porfirie, b. Cushing, IRC) (D Z, porfirie, b. Cushing, IRC) Colagenoze (LED, sarcoidozăColagenoze (LED, sarcoidoză)) Administrarea de agenti tromboliticiAdministrarea de agenti trombolitici

Mecanism de producere imunoalergic mediat Mecanism de producere imunoalergic mediat celularcelular şi şi umoralumoral..Mediatia celulara dovedita prin:Mediatia celulara dovedita prin:

- distrucţia mielinei de către L activate şi macrofage - se - distrucţia mielinei de către L activate şi macrofage - se produce o demielinizare perinodală +pierderea celulelor Schwannproduce o demielinizare perinodală +pierderea celulelor Schwann - -> ↓ densitatii locale de curent (sub nivelul critic al depolarizarii > ↓ densitatii locale de curent (sub nivelul critic al depolarizarii membranare) -> bloc de conduceremembranare) -> bloc de conducere

- - prezenta celulelor T sensibilizate la antigenul mielinei P2prezenta celulelor T sensibilizate la antigenul mielinei P2Mediatia umorala sugerata de:Mediatia umorala sugerata de:

- nivele crescute de IL-2, Ac anti P2, Ac anti-cerebrozide, - nivele crescute de IL-2, Ac anti P2, Ac anti-cerebrozide, IgM anti-glicolipidul mielinei periferice, Ac anti-GM1IgM anti-glicolipidul mielinei periferice, Ac anti-GM1

- Ac ataca mielina dar si canalele ionice -> ↓ excitabilitatii - Ac ataca mielina dar si canalele ionice -> ↓ excitabilitatii membranaremembranare

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE– Topografia leziunii: rădăcini, plexuri, trunchiuri nervoase, nervi Topografia leziunii: rădăcini, plexuri, trunchiuri nervoase, nervi

cranieni, ganglioni spinali şi simpatici.cranieni, ganglioni spinali şi simpatici.– Tipul leziunii: Tipul leziunii:

Inflamaţie – infiltrat interstiţial predominent limfocitar.Inflamaţie – infiltrat interstiţial predominent limfocitar.Demielinizare în focare diseminate.Demielinizare în focare diseminate.

SIMPTOMATOLOGIESIMPTOMATOLOGIE- debut la 2-4 saptamani dupa un episod infectios- debut la 2-4 saptamani dupa un episod infectios– 3 faze:3 faze:

de extensie a paraliziei (4 săptămâni),de extensie a paraliziei (4 săptămâni), de platou (2-4 săptămâni),de platou (2-4 săptămâni), de recuperare.de recuperare.

– Tulburări senzitive subiective / obiectiveTulburări senzitive subiective / obiective– Tulburări motoriiTulburări motorii– Paralizii de nervi cranieni: VII, IX, X, VI, III, IVParalizii de nervi cranieni: VII, IX, X, VI, III, IV– Tulburări vegetative (Sd Schwartz-Bartter - Tulburări vegetative (Sd Schwartz-Bartter - secreţia ADH) secreţia ADH)– Rar semne centrale (Babinski, edem papilar, confuzie)Rar semne centrale (Babinski, edem papilar, confuzie)

Tulburari de sensibilitateTulburari de sensibilitate- subiective = parestezii distale (MI>MS)- subiective = parestezii distale (MI>MS) rahialgii/lombalgii iradiate in MIrahialgii/lombalgii iradiate in MI- obiective = minime- obiective = minimeTulburari motoriiTulburari motorii- debut la MI- debut la MI- - extindere ascendenta extindere ascendenta în ore/zileîn ore/zile -> afectarea MS, -> afectarea MS, nervilor cranieninervilor cranieni- cazuri grave – afectarea musculaturii respiratorii- cazuri grave – afectarea musculaturii respiratoriiExamen clinic Examen clinic - tetrapareza/tetraplegie simetrica- tetrapareza/tetraplegie simetrica- deficit proximal+distal- deficit proximal+distal- minime tulburari de sensibilitate (contrasteaza cu intensitatea tulburarilor subiective de - minime tulburari de sensibilitate (contrasteaza cu intensitatea tulburarilor subiective de sensibilitate)sensibilitate) + manevre de elongaţie pozitive + manevre de elongaţie pozitive- semne de disfunctie autonoma (50%)- semne de disfunctie autonoma (50%)aritmii cardiace (bradicardie, asitola, tahicardie sinusala, tahiaritmii atriale/ventriculare)aritmii cardiace (bradicardie, asitola, tahicardie sinusala, tahiaritmii atriale/ventriculare)hipotensiune ortostaticahipotensiune ortostaticaHTA tranzitorie/persistentaHTA tranzitorie/persistentaileus paraliticileus paraliticdisfunctie vezicaladisfunctie vezicalatranspiratii profuzetranspiratii profuze

– Forme cliniceForme clinice SimptomaticeSimptomatice::

– Forma spinalăForma spinală (cu sindrom senzitivo-motor şi disociaţie albumino-(cu sindrom senzitivo-motor şi disociaţie albumino-citologică)citologică)

– Forma mezocefalicăForma mezocefalică (cu (cu afectareaafectarea nervilor cranieni) nervilor cranieni)

– Forma mixtă mezocefalo-spinalăForma mixtă mezocefalo-spinală

– Forma de mielopoliradiculonevrităForma de mielopoliradiculonevrită

– Encefalo-mielopoliradiculonevrităEncefalo-mielopoliradiculonevrită (realizate de extinderea leziunii la (realizate de extinderea leziunii la măduvă şi encefal)măduvă şi encefal)

– Forma pseudo-miopatică (cu tulburări de mers şi statică, Forma pseudo-miopatică (cu tulburări de mers şi statică, pseudomiopatice prin localizarea proximală a deficitului motor)pseudomiopatice prin localizarea proximală a deficitului motor)

– Forme de poliradiculonevrită acută inflamatorieForme de poliradiculonevrită acută inflamatorie fără disociaţie fără disociaţie albumino-citologicăalbumino-citologică;;

– Sindromul Miller FisherSindromul Miller Fisher (asociază paralizii oculomotorii, ataxie şi (asociază paralizii oculomotorii, ataxie şi areflexie osteotendinoasă fără deficit motor la cele patru membre dar areflexie osteotendinoasă fără deficit motor la cele patru membre dar cu disociaţie albumino-citologică în cu disociaţie albumino-citologică în LCRLCR şi evoluţie benignă) şi evoluţie benignă)

– Sindromul Young şi AdamsSindromul Young şi Adams (cu disautonomie importantă)(cu disautonomie importantă)

Subtipuri (entitati electro-imuno-cliniceSubtipuri (entitati electro-imuno-clinice de severitate variabila de severitate variabila))

– aacute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP) = sd. Guillain – Barre cute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP) = sd. Guillain – Barre clasicclasic (deficit senzitivo-motor bilateral, simetric şi extensiv) (deficit senzitivo-motor bilateral, simetric şi extensiv)

forme asociate cu Ac anti-gangliozide (GM1, GM1b, GD1a):forme asociate cu Ac anti-gangliozide (GM1, GM1b, GD1a):– acute motor axonal neuropathy (AMAN) = forma motorie puracute motor axonal neuropathy (AMAN) = forma motorie pură, rară, cu atingere ă, rară, cu atingere

axonalăaxonală– acute motor and sensory neuacute motor and sensory neurropathy (AMSAN)opathy (AMSAN) = forma senzitivo-motorie cu = forma senzitivo-motorie cu

prognostic severprognostic sever

– sensory ataxic neuropathy sensory ataxic neuropathy (SAN) = forma senzitivă pură cu ataxie mai mult (SAN) = forma senzitivă pură cu ataxie mai mult sau mai puţin severă, sau mai puţin severă, IgG anti-GD1bIgG anti-GD1b

– sd. Fisher sd. Fisher

– sd. Guillain-Barre + oftalmoplegie sau cu paralizie bulbarăsd. Guillain-Barre + oftalmoplegie sau cu paralizie bulbară

Cercetarea antigangliozidelor circulante IgG şi IgM (prezente în Cercetarea antigangliozidelor circulante IgG şi IgM (prezente în serul a serul a 5 à 60 % 5 à 60 % cazuri) – diagnosticul diferitelor forme cazuri) – diagnosticul diferitelor forme imunologice de SGB imunologice de SGB

tehnitehnicici Elisa Elisa imunocromatograimunocromatograffie ie

Ac identificaţi – profil cu interpretare dificilăAc identificaţi – profil cu interpretare dificilă

Profile de autoanticorpi caracteristici şi subtipurile imuno-clinice asociate (C. Caudie et.al)

PProfil IgG antiGM1 rofil IgG antiGM1 şişi GD1b GD1b - - SGB axonalSGB axonal ( (AMAN AMAN = = acute motor axonal neuropathy) acute motor axonal neuropathy) sausau - - SGBSGB sensenzzitivomotitivomotoor r ((AMSAN AMSAN = = acute motor-sensory axonal acute motor-sensory axonal neuropathyneuropathy) ) - vârsta medie de debut- vârsta medie de debut 50 an50 ani i - - clasclasăă IgG IgG sau sau IgG + IgM antiGM1 IgG + IgM antiGM1 şişi GD1b GD1b- severitatea tabloului clinic - severitatea tabloului clinic - - examen examen eelectrolectrofizfiziologiiologicc t tiip axonal purp axonal pur sau (mai rar) sau (mai rar) m mieielinilinicc- episod infectios in antecedente- episod infectios in antecedente

PProfil rofil IgG antiGD1aIgG antiGD1a- - SGB axonalSGB axonal sever sever- simptomatologie motorie pură - simptomatologie motorie pură - vârsta medie 45 ani - vârsta medie 45 ani - - clasclasăă IgG IgG sau sau IgG + IgM IgG + IgM - posibila extindere bulbară- posibila extindere bulbară

PProfil IgG antiGQ1brofil IgG antiGQ1b - asociat la sd. - asociat la sd. Miller Fisher Miller Fisher - vârsta medie - vârsta medie 54 an54 anii - clinic triada oftalmoplegie, areflexie, areflexie - clinic triada oftalmoplegie, areflexie, areflexie - episod infecţios în antecedente - episod infecţios în antecedente - evoluţie bună- evoluţie bună

PProfil IgG anti GT1b, GQ1brofil IgG anti GT1b, GQ1b- asociat la 2 forme de SGB cu atingere predominanta de nervi - asociat la 2 forme de SGB cu atingere predominanta de nervi cranienicranieni

III, IVIII, IV, , VI VI = SGB cu oftalmoplegie= SGB cu oftalmoplegieIX, X, XIIX, X, XI, , XII XII = = SGB SGB cu paraliziecu paralizie bulbar bulbarăă

- răspuns bun la tratamentul cu IG iv- răspuns bun la tratamentul cu IG iv

PProfil IgG antiGD1b rofil IgG antiGD1b - - SGB senSGB senzzitiv pur itiv pur cucu ataxie ataxie severă severă - precedat de infecţii- precedat de infecţii- atingere senzitivă pură la ex. electrofiziologic - atingere senzitivă pură la ex. electrofiziologic

PProfil IgM antiGM2 rofil IgM antiGM2 - - SGB formSGB formăă clini clinicăcă s severăeveră- infecţie cu CMV în antecedente- infecţie cu CMV în antecedente-- vârsta medie vârsta medie 35 an35 anii - asociază atingere senzitivă şi de nervi cranieni- asociază atingere senzitivă şi de nervi cranieni

Profil necaracteristic deProfil necaracteristic de clas clasăă IgM antiGM1 IgM antiGM1 şişi GD1b GD1b- - SGB clasiSGB clasicc AIDP (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy) AIDP (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy) - evoluţie favorabilă/spontan regresivă- evoluţie favorabilă/spontan regresivă- vârsta medie 45 ani- vârsta medie 45 ani- 40 % infectie în antecedente - 40 % infectie în antecedente

Profil negativ pentru autoAcProfil negativ pentru autoAc - - SGB SGB puţin severpuţin sever - evoluţie spontan regresivă- evoluţie spontan regresivă

Explorari paracliniceExplorari paraclinice– Examene electrofiziologice – cel mai sensibil/specific testExamene electrofiziologice – cel mai sensibil/specific test, ,

demonstrează demielinizarea multifocală evolutivădemonstrează demielinizarea multifocală evolutivă VCNVCN ↓ ↓ amplitudinii CAMP (compound action muscle potential), amplitudinii CAMP (compound action muscle potential), reducerea raportului răspunsurilor motorii obţinute la reducerea raportului răspunsurilor motorii obţinute la stimularea proximală şi distală stimularea proximală şi distală = bloc de conducere = bloc de conducere îîn absenn absenţa ţa unei pierderi axonaleunei pierderi axonalealterarea morfologiei CAMP (aspectul normal bifazic -> aspect alterarea morfologiei CAMP (aspectul normal bifazic -> aspect polifazic)polifazic) = semn precoce = semn precoce↑ ↑ duratei CAMPduratei CAMPalungirea latenţelor distale (atingerea fibrelor rapide)alungirea latenţelor distale (atingerea fibrelor rapide)dispersie temporală anormalădispersie temporală anormalăanomalii ale reflexului Hanomalii ale reflexului Halungirea latenţelor undelor tardive F (demielinizare proximală)alungirea latenţelor undelor tardive F (demielinizare proximală)

– LCR – LCR – disociaţie albumino-citologică disociaţie albumino-citologică (dupa sapt.I) în toate (dupa sapt.I) în toate subtipurile subtipurile

pleiocitoză uşoară (mononucleare)pleiocitoză uşoară (mononucleare)hiperproteinorahie importantă hiperproteinorahie importantă

- uneori normal pe toată durata evoluţiei bolii- uneori normal pe toată durata evoluţiei bolii - pleiocitoza crescută sugerează afecţiuni - pleiocitoza crescută sugerează afecţiuni

asociate cu sd. Guillan Barre (HIV, borelioza, sarcoidoza)asociate cu sd. Guillan Barre (HIV, borelioza, sarcoidoza)– Alte testeAlte teste

- HLG, VSH, ionograma sanguină, - HLG, VSH, ionograma sanguină, - glicemie, eletroforeza proteinelor, - glicemie, eletroforeza proteinelor, - serologie Lyme, HIV.- serologie Lyme, HIV.

Diagnosticul diferenDiagnosticul diferenţţialial 1. Prima etapa 1. Prima etapa -> -> eliminarea afecţiunilor cu instalare acută ce eliminarea afecţiunilor cu instalare acută ce

pot mima o PRN:pot mima o PRN:

– Poliomielita acutăPoliomielita acută– Mielitele şi mielopatiile acute necrozanteMielitele şi mielopatiile acute necrozante– Meningoradiculita Lyme Meningoradiculita Lyme – Polineuropatiile acutePolineuropatiile acute– Polineuropatii multifocale cu bloc de conducţie persistentPolineuropatii multifocale cu bloc de conducţie persistent– Distrofii musculare progresive / cortizoniceDistrofii musculare progresive / cortizonice– Diskaliemii (caracter familial şi periodic)Diskaliemii (caracter familial şi periodic)– PolimiozitePolimiozite, , – MiasteniMiasteniee

2. a doua etapă -> diferen2. a doua etapă -> diferenţţierea între PRN aparent primitivă şi PRN ierea între PRN aparent primitivă şi PRN secundaresecundare::

– PRN din infecţia cu HIV PRN din infecţia cu HIV – PRN din boala RefsumPRN din boala Refsum– DifteriaDifteria– Polineuropatia “rePolineuropatia “reaanimaţilor”nimaţilor”– Pandiautonomia acută (manifestări vegetative)Pandiautonomia acută (manifestări vegetative)– Paraneoplazice Paraneoplazice – Neuropatia senzitivă acutăNeuropatia senzitivă acută

PrognosticPrognostic

- recuperare completă (majoritatea cazurilor)- recuperare completă (majoritatea cazurilor)- 5-10% sechele motorii/senzitive- 5-10% sechele motorii/senzitive- 3-8% deces prin- 3-8% deces prin complicatii complicatii::detresă respiratoriedetresă respiratoriesepsissepsisembolie pulmonarăembolie pulmonarăstop cardiacstop cardiac- elemente de prognostic nefavorabil:- elemente de prognostic nefavorabil:vârsta înaintatăvârsta înaintatăevoluţia rapidă, severăevoluţia rapidă, severăventilaţie mecanică prelungită (ventilaţie mecanică prelungită (>1 lun>1 lună)ă)areflexia completa precoceareflexia completa precoceanomalii severe persistente la examenele electrofiziologice (scăderea anomalii severe persistente la examenele electrofiziologice (scăderea amplitudinii CAMP)amplitudinii CAMP)absenţa trat. cu IgG, plasmaferezăabsenţa trat. cu IgG, plasmaferezăprodrom de diareeprodrom de diaree

TTratamentul PRN acuteratamentul PRN acuteTratament profilactic specific – nu existăTratament profilactic specific – nu existăTratament curativTratament curativ – în serviciu ATI– în serviciu ATI

1. Prevenirea complicaţiilor1. Prevenirea complicaţiilor– Monitorizarea şi corectarea promptă a:Monitorizarea şi corectarea promptă a: TA, AV, TA, AV, EKGEKG, ionogramei, ionogramei– Monitorizarea Monitorizarea probelor respiratorii probelor respiratorii ((PoPo22 şi Pco şi Pco22), a respiraţiei ), a respiraţiei

forţa inspiratorie maximă ( FIM)forţa inspiratorie maximă ( FIM) capacitatea vitală forţată (CVF) capacitatea vitală forţată (CVF) >65ml/kg>65ml/kg

– RRespiraespiraţia asistată necesară atunci când:ţia asistată necesară atunci când: ↓↓ FIM FIM cu 25%/24 orecu 25%/24 ore ↓ ↓ CVF CVF < 18ml/kg< 18ml/kg

– Combaterea tromboembolismuluiCombaterea tromboembolismului = heparinoterapie = heparinoterapie– Combaterea hemoragiilor digestive de stresCombaterea hemoragiilor digestive de stres– Corectarea diselectrolitemiilor Corectarea diselectrolitemiilor – Combaterea complicaţiilor de decubitCombaterea complicaţiilor de decubit (kineziterapie) (kineziterapie)– Asigurare aport caloric (sonda nazogastrica în tulb. de Asigurare aport caloric (sonda nazogastrica în tulb. de

deglutiţie)deglutiţie)

2. Tratament patogenic2. Tratament patogenic– Plasmafereză (precoce, 4Plasmafereză (precoce, 4--5 5 şedinţe, zile alternative - primele 10 zileşedinţe, zile alternative - primele 10 zile))

scade proporţia de pacienţi ce necesită ventilaţie asistatăscade proporţia de pacienţi ce necesită ventilaţie asistatăscade intervalul de timp dependent de ventilator pentru pacienţii cu tulburări respiratoriiscade intervalul de timp dependent de ventilator pentru pacienţii cu tulburări respiratoriiscurtează intervalul de timp până la debutul recuperării motoriiscurtează intervalul de timp până la debutul recuperării motoriidar risc de: infectii, tromboze, hipotensiune, bradicardie, tulburari electroliticedar risc de: infectii, tromboze, hipotensiune, bradicardie, tulburari electrolitice

– Imunglobuline i.v. (0,4 g/kg.corp/zi 5 zile)Imunglobuline i.v. (0,4 g/kg.corp/zi 5 zile) – cel mai eficient în formele de SGB cu – cel mai eficient în formele de SGB cu IgG vs GM1, IgG vs GM1, GM1b,GM1b, GalNAc-GD1a ganglioGalNAc-GD1a gangliozzideide

ameliorarea superioară/mai rapidă a deficitului motorameliorarea superioară/mai rapidă a deficitului motorcomplicaţii mai redusecomplicaţii mai reduse

Combinarea celor 2 terapii Combinarea celor 2 terapii NU este NU este superioarăsuperioară

– Corticoterapie (Metilprednisolon 0,5 g/zi i. v. , 5 zileCorticoterapie (Metilprednisolon 0,5 g/zi i. v. , 5 zile,, PDN 60mg/zi 8 zile cu PDN 60mg/zi 8 zile cu progresivă) progresivă) – nu s-a – nu s-a dovedit benefică dovedit benefică

3. 3. Tratament simptomaticTratament simptomatic– antialgicantialgicee,,– corectarea ileusului paraliticcorectarea ileusului paralitic etc. etc.

4. 4. Tratament recuperatorTratament recuperator - - precoceprecoce

POLIRADICULONEVRITELE CRONICEPOLIRADICULONEVRITELE CRONICE

Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) = Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) = polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniquespolyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes chroniques

Reunesc PRN recidivante şi cele cu evoluţie prelungită.Reunesc PRN recidivante şi cele cu evoluţie prelungită.

Criterii clinice:Criterii clinice:– deficit motor predominent proximal, mai ales la MIdeficit motor predominent proximal, mai ales la MI– deficit senzitiv deficit senzitiv pentru toate modalitatile, pentru toate modalitatile, predominent predominent

proprioceptiv,proprioceptiv, distal, neinvalidant distal, neinvalidant– constant areflexie osteo-tendinoasă,constant areflexie osteo-tendinoasă,– amiotrofii,amiotrofii,– tulburări respiratorii, dureri – mai rar,tulburări respiratorii, dureri – mai rar,– disautonomie – excepţionaldisautonomie – excepţional (tulburari mictionale) (tulburari mictionale)..

Criteriu evolutiv: depăşeşte 6 luni cu recidiveCriteriu evolutiv: depăşeşte 6 luni cu recidive, simptomele persista luni/ani, simptomele persista luni/ani, evoluţie , evoluţie fluctuantăfluctuantăTipuri variabile: cronic progresiva, durata luni/ani, stabilizare in platou, debut la >50aniTipuri variabile: cronic progresiva, durata luni/ani, stabilizare in platou, debut la >50ani cu recaderi, debut la varsta mai tanaracu recaderi, debut la varsta mai tanara cu debut acut (instalare simptomatologie in sapt/2 lunicu debut acut (instalare simptomatologie in sapt/2 luni

Criterii biologice: disociaţie albumino-citologicăCriterii biologice: disociaţie albumino-citologică

Criterii electrofiziologice: VCNCriterii electrofiziologice: VCN, frecvent blocuri de conducere, frecvent blocuri de conducere

Criterii histologice: leziuni demielinizante / infiltrat inflamatorCriterii histologice: leziuni demielinizante / infiltrat inflamator

Criterii terapeutice: sensibilă la Criterii terapeutice: sensibilă la corticoterapie corticoterapie şi şi alţi agenţi imunosupresorialţi agenţi imunosupresori

AutoAc serici: IgG si IgM vs. tubulina, IgM vs. heparan sulfat, IgG ce se leaga la procesele AutoAc serici: IgG si IgM vs. tubulina, IgM vs. heparan sulfat, IgG ce se leaga la procesele celulelor Schwann si neuritecelulelor Schwann si neurite

Afectiuni asociate: Ac monoclonali (proteine M)Afectiuni asociate: Ac monoclonali (proteine M)HIVHIVdiabetdiabet

Limitele conceptuluiLimitele conceptului

ElectrofiziologiceElectrofiziologice- sensibilitate mica a criteriilor clasice- sensibilitate mica a criteriilor clasice- dificultatea utilizării în practică, mai ales la debutul afecţiunii- dificultatea utilizării în practică, mai ales la debutul afecţiunii- necesitatea dezvoltării de noi tehnici- necesitatea dezvoltării de noi tehniciTerapeuticeTerapeutice- eficacitate 3 luni - eficacitate 3 luni > limitarea duratei de tratament> limitarea duratei de tratament- eficacitate restr- eficacitate restrâânsa la doar cnsa la doar cââteva tratamenteteva tratamente- cunoastere limitata a eficientei noilor agenti imunosupresori - cunoastere limitata a eficientei noilor agenti imunosupresori ((mycofenolat, rituximab, etanercept, ciclosporina, interféron beta)mycofenolat, rituximab, etanercept, ciclosporina, interféron beta) HistHistologiceologice- modificarile clasice (demielinizare segmentara recenta/veche, - modificarile clasice (demielinizare segmentara recenta/veche, demielinizare-remielinizare cronica, proliferarea celuledemielinizare-remielinizare cronica, proliferarea celulellor or ScSchhwann in bulb de ceapa, edem endoneural, infiltrate celulare wann in bulb de ceapa, edem endoneural, infiltrate celulare inflamatorii perivasculare) nu se regasesc in toate cazurileinflamatorii perivasculare) nu se regasesc in toate cazurile- propus studiul - propus studiul îîn MEn ME

CHRONIC IMMUNE DEMYELINATING NEUROPATHIES:COMPARATIVE FEATURES

Neuropathy Clinical Features Electrophysiology Antibody M-Protein* Treatment

CIDP

Motor > SensoryWeakness:  Proximal & Distal   SymmetricOnset: 1 to 80 yrsChronic or  Relapsing

Motor + Sensory changeSlow NCVConduction BlockDistal Latency: LongSlow F-waves

Targets  β-tubulin  Heparan sulfate

Class: IgM or IgG

Frequency: 20%

15%

T-cell immunosuppression  Prednisone  Cyclosporine A  MethotrexateHIGPlasma Exchange

Multifocal  CIDP

Also see:  CIDP variants

ChronicMotor > SensoryWeakness:  Distal > Proximal  Asymmetric  Arms > LegsOnset: 15 to 75 yrs

Motor + Sensory changeSlow NCVConduction BlockDistal Latency: LongSlow F-waves

? ?

T-cell immunosuppression  PrednisoneHIG

MMN

Motor only  Distal > Proximal  Arms > Legs  AsymmetricOnset: 25 to 60 yrsSlowly progressive

Motor only  Conduction Block  Axonal Loss

EMG: No paraspinous  denervation

TargetsCo-GM1 or NP-9

Class: IgM

Frequency: 80%

20%

HIGB-cell immunosuppression  Plasma Exchange +    Cyclophosphamide  Rituximab

Anti-MAG

Sensory > MotorDistal; SymmetricGait disorderTremorOnset: > 50 yrsSlowly progressive

Motor + Sensory ΔDistal Latency: LongSlow NCVNo conduction blockAxonal Loss

Target: MAG

Class: IgM

Frequency: 100%

85%

B-cell immunosuppression  Plasma Exchange +    Cyclophosphamide  Rituximab  ? Fludarabine

GALOP

Gait DisorderSensory > MotorDistal; SymmetricOnset: > 50 yrs

Motor + Sensory ΔDistal Latency: LongSlow NCVNo conduction block

Target  Sulfatide in    lipid membrane

Class: IgM

80%HIGPlasma Exchange +  Cyclophosphamide

Anti-Sulfatide

Slowly progressiveSensory > MotorDistal; SymmetricOnset: > 45 yrs

Distal Latency: LongSlow NCVAxonal Loss

Target  Sulfatide

Class: IgM

90%HIGPlasma Exchange +  Cyclophosphamide

Anti-GM2 &  GalNAc-GD1a

Sensory > MotorAtaxia: Limb & GaitDistalSymmetric or  AsymmetricOnset: AdultSlowly progressive

Slow NCV

Targets  GM2  GalNAc-GD1a

Class: IgM

Common HIG

TTratamentul patogenic ratamentul patogenic

– de elecţie de elecţie –– corticoterapia corticoterapia = prednison = prednison 60-100mg/zi 3-6 luni, 60-100mg/zi 3-6 luni, scadere progresiva a dozelor, doza minima de intretinerescadere progresiva a dozelor, doza minima de intretinere

– eventual imunosupresoare (ciclosporina A, azatioprina)eventual imunosupresoare (ciclosporina A, azatioprina)

– imunglobuline intravenosimunglobuline intravenos (eficacitate comparabilă cu (eficacitate comparabilă cu prednison)prednison) – 2g/kg 3-5 zile, repetare dupa 3-8 saptamani – 2g/kg 3-5 zile, repetare dupa 3-8 saptamani

– pplasmaferezălasmafereză

ConcluziiConcluzii

Capitolul de patologie reprezentat de Capitolul de patologie reprezentat de poliradiculonevrite a suferit transformari poliradiculonevrite a suferit transformari importante sub aspect nozologicimportante sub aspect nozologic..Cercetarile imunologice castiga tot mai Cercetarile imunologice castiga tot mai mult teren in acest domeniu.mult teren in acest domeniu.Pentru ca terapia sa fie eficienta, este Pentru ca terapia sa fie eficienta, este necesara cunoasterea aprofundata a necesara cunoasterea aprofundata a caracteristicilor histoimunologice ale caracteristicilor histoimunologice ale fiecarei fofiecarei forrme de poliradiculonevrita.me de poliradiculonevrita.

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIEBosch EP, Smith BE. Disoders of peripheral nerves. In: Bosch EP, Smith BE. Disoders of peripheral nerves. In: Neurology in Clinical Practice.Neurology in Clinical Practice. 5th ed. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Philadelphia, PA: 5th ed. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Philadelphia, PA: Butterhworth-Heinemann Elsevier. 2007:2336-2345. Butterhworth-Heinemann Elsevier. 2007:2336-2345. Guillain-Barre syndrome. EBSCO Dynamed website. Available at: Guillain-Barre syndrome. EBSCO Dynamed website. Available at: http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php . Accessed December 3, 2006. http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php . Accessed December 3, 2006. Guillain-Barre syndrome fact sheet. National Institute of Neurological Disorders and Guillain-Barre syndrome fact sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke website. Available at: http://www.ninds.nih.gov/disorders/gbs/detail_gbs.htm . Stroke website. Available at: http://www.ninds.nih.gov/disorders/gbs/detail_gbs.htm . Accessed December 3, 2006. Accessed December 3, 2006. C. Caudie, C. Vial, P. Petiot, J. Bancel -C. Caudie, C. Vial, P. Petiot, J. Bancel - Détection des autoanticorps antigangliosides par Détection des autoanticorps antigangliosides par immunodot-blot : intérêt dans le diagnostic des neuropathies périphériques auto-immunodot-blot : intérêt dans le diagnostic des neuropathies périphériques auto-immunitaires, immunitaires, Annales de Biologie Clinique. Volume 57, Numéro 5, 579-88, Septembre - Annales de Biologie Clinique. Volume 57, Numéro 5, 579-88, Septembre - Octobre 1999Octobre 1999Comi, G., A. Quattrini, R. Fazio, and L. Roveri. Comi, G., A. Quattrini, R. Fazio, and L. Roveri. "Immunoglobulins in Chronic "Immunoglobulins in Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy." Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy." Neurological ScienceNeurological Science (October 2003): (October 2003): S246–S250.S246–S250.Fee, D. B., and J. O. Flemming. "Resolution of Chronic Inflammatory Demyelinating Fee, D. B., and J. O. Flemming. "Resolution of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy-associated Central Nervous System Lesions after Treatment with Polyneuropathy-associated Central Nervous System Lesions after Treatment with Intravenous Immunoglobulin." Intravenous Immunoglobulin." Journal of the Peripheral Nervous SystemJournal of the Peripheral Nervous System (September (September 2003): 155–158.2003): 155–158.Katz, J. S., and D. S. Saperstein. "Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy." Katz, J. S., and D. S. Saperstein. "Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy." Current Treatment Options in NeurologyCurrent Treatment Options in Neurology (September 2003): 357–364. (September 2003): 357–364.Adams and Victors’s Principles of Neurology, 8Adams and Victors’s Principles of Neurology, 8thth Ed. 2005, 1121-7 Ed. 2005, 1121-7