7/26/2019 PODSC4F1

1/1

CERERE ATRIBUIRE PARTICIPRI PREPLTITE

Ctre: Agentia pentru Agenda Digitala a Romaniein atenia: Biroul Faturare

!peratorul eonomi ............................................................................................................... u

"ediul "oial #domiiliul n localitatea.....................................................................................

strada................................................................... nr.................bl...............sc............et...........ap...........

sector...................cod potal..................................judeul........................................................................

ara.......................................... od de $nregi"trare %"al &C'I'F'(.....................................................

&"pei%ai da $nepe u R!(, nr. de nregistrare la ORC/Registrul asociaiilor i fundaiilor/Registru

societilor agricole .............................................................................................., cont

bancar....................................................................................................................... deschis la

banca..........................................................................,posesor al unui certicat digital valid, solicit prin

preenta activarea unui nu!r de""".................. partiipri la proedurile de atri)uireorganiate

de ctre autoritile contractante prin utiliarea !ijloacelor electronice.

#lata a fost facut cu O.#. nr......................din data..............................n su! de........................

#lata se va face la casieria $$%R prin chitan preent&nd acest for!ular co!pletat.

Bifai csua corespunztoare modalitii de plat. Dac se alege varianta de plat prin

virament se vor completa i datele referitoare la plata respectiv.

%$'$Repreentant legal

(u!e, prenu!e

"""""""""""""""""".)e!ntur

""""""""""""""""""*ta!pil

""""""""""""""""""

*+E C!,PLETEA- DE CTRE AADR

+iroul acturare

)-a achitat cu ............................nr. .............................

din data......................se!ntura.................................

actura nr. ..................din data....................

Not: or!ularul cererii este valabil doar n for!atul pus la dispoiie de ctre $$%R i se va ncadra ntr-o singur

pagin co!plet&nd c&!purile puse la dispoiie. %ac plata se face la sediul $$%R se foloseste acelai for!ular. 'oatec&!purile sunt obligatorii. rug! s nu aducei !odicri tetului.

Datele dumneavoastr personale sunt prelucrate de ctre AADR, potrivit notificrii nr. 9794, n conformitate cu Legea nr

677/2001, n scopul implementrii i operrii sistemelor informatice i de comunicaii ce furnizeaz servicii destinate

guvernrii prin mijloace electronice.V putei exercita drepturile de acces, de intervenie i de opoziie n condiiile Legii nr

677/2001, printr-o cerere scris, semnat i datat, trimis pe adresa AADR.

0diia 1 2 Reviia 3

P! +EAP

. F/