2.276

Pneu motoracele Fran�ois·Xavier Blanc

I. Dia·g11osticul pneumotoracelui

Pneumotorace = prezenţa patologică de aer în cavitatea pleurală (cavitate virtulllă în starea· normală). Dia­gnosticul este de obicei uşor, bazat pe analiza minuţioasă a radiografiei toracice. In cele mai multe cazuri este vorba de o urgenţă' terapeutică.

Semne functionale: - durere brutală, lancinantă, laterotoracică, ca o lovitură de cuţit, care apare în repaus; - dispnee de intensitate variabilă; - chinte dureroase de tuse, uneori absente .

.

Examenul clinic: - sindrom de epanşament gazos al pleurei: timpanism la percuţie, diminuarea transmisiei vibr�ţiilo,r voc�Ie

la palpare şi diminuarea murmurului vezicular la auscultaţie; ·

- aceste semne pot lipsi în caz de pneumotorace puţin important; - dacă apare matitate bazală francă: suspiciune de hemopneumotorace; - uneori; examenul clinic poate fi normal.

Orice durere toracică de apariţie brutală la un subiect tânăr trebuie să evoce diagnosticul de pneumotorace şi să con�ucă la efectuarea unei radiografii toracice de urgenţă.

Diagnosticul de certitudine al unui pneumotorace = radiografia toracică: - din faţă, la subiect în picioare. în incidenţă posteroanterioară; - într-o primă etapă numai în inspiraţie (fără expiraţie forţată înainte de a fi văzut filmul în inspiraţie+++). Colabarea parţială sau completă a unui plămân apare ca o hiperclaritate omogenă şi avasculară între peretele toracic şi parenchimul pulmonar, delimitat de o linie pleurală, predominând frecvent la vârf. Pneumotoracele e�.te complet dacă apare colabarea totală a plămânului şi parţial dacă apare colabarea parţială a plămânului.

. '

li. Identificarea situaţiilor de urgenţă şi planificarea managementului acestora

1°) Trebuie făcută clar distincţia între cazurile de pneumotorace spontan (primitiv în absenţa patologiei respiratorii subiacente, sau secundar, care complică astfel o boală respiratorie subiacentă), de cazurile de pne­umotorace traumatic.

Pneumotorace spontan primitiv: - adulţi tineri, longilini, cu netă predominanţă masculină; - fumâtul = factor favorizant; - ruptura unei cavităţi aerice situate în contact cu pleura apicală: bula (a cărei limită internă este situată în

interiorul parenchimului) sau blebsuri (o cavitate superficială mică situată în întregime în interiorul pleu­rei viscerale);

- frecvenţa recidivelor: 253 dintre pacienţi recidivează în următorii doi ani; 503 în următorii şase ani. ·

Pneumotorace spontan secundar, care complică o boală respiratorie subiacentă: BPOC (60% din cazuri), HIV (mai ales în timpul pneumocistozelor), mucoviscidoză, astm, pneumopatii cronice infiltrante difuze, tuber­culoză, pneumopatii cu stafilococ sau cu klebsiela, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid, pneumotorace catamenial (endometrioză subpleurală) ...

BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMANĂ 183

2.276

Pneumotorace traumatic: - care complică un traumatism toracic cu sau fără plagă transfixiantă; - dacă este consecutiv unei fracturi costale, poate fi asociat un hemotorax; - se adaugă aici cazurile de pneumotorax iatrogen, după manopere invazive (postpuncţie pleurală, biopsie

transbronşică, puncţie transparietală, implant de cateter subclavicular, anestezie prin bloc intercostal, acupunctură ... ) sau după ventilaţie mecanică.

2°) Căutarea semnelor de gravitate

Semne clinice de intoleranţă a unui pneumotorace: - insuficienţă respiratorie acută: dispnee majoră, polipnee, cianoză, desaturare (puls oximetrie); - compresiune: turgescenţă jugulară, puls paradoxal, distensie toracică, emfizem subcutanat; - deglobulinizare (hemopneumotorace): paloare, sete, tahicardie, hipotensiune arterială, puls filant.

Semne radiologice de gravitate:

Trebuie căutate întotdeauna cinci semne radiologice de gravitate: - pneumotorace compresiv: mediastin deplasat în partea contralaterală, cupolă diafragmatică aplatizată şi rectilinie; - bridă pleurală: lipirea în diferite puncte a pleurei, responsabilă de aspectul biconcav al liniei pleurale (risc de ruptură

de bridă şi deci de sângerare); - nivel hidroaeric: semn de existenţă a unui hemopneumotorace prin ruptura de bridă; - pneumotorace bilateral; - anomalie a parenchimului pulmonar subiacentă (BK, emfizem, fibroză, pneumopatie ... )

Semne gazometrice de gravitate: hipoxie majoră în aer ambiant.

· Management: atitudinea terapeutică depinde de importanţa dezlipirii şi de toleranţa clinică: - în toate cazurile: spitalizare, repaus la pat, analgezice (la nevoie morfinice) şi oxigenoterapie nazală (acce-

lerează resorbţia pneumotoracelui); ·

- colabare parţială sub 1 cm: simplu repaus la pat; - colabare parţială cuprinsă între 1-3 cm: exsuflare cu acul, sub anestezie locală (aceeaşi tehnică folosită la o

puncţie pleurală destinată evacuării unei pleurezii), cu un ac de injecţie intramusculară, în al doilea spaţiu intercostal, pe linia medioclaviculară, pe marginea superioară a celei de-a treia coaste;

- cu colabare completă (sau, în unele cazuri, atunci când dezlipirea parţială depăşeşte 2 cm): iniţial, exsuflare cu ac sau implantarea unui drenaj toracic de mic calibru sub anestezie locală, îndreptat în sus şi conectat la o sursă de aspiraţie (-20 cm HO) printr-un sistem de drenaj pl1;;ural. Aspiraţia este menţinută până la oprirea pierderilor aerice care traduce închiderea breşei alveolare. Incepând cu acest moment, drenul este plasat în sifonaj 24 ore, apoi retras dacă plămânul rămâne la perete pe radiografia toracică de control. A se avea în vedere şi drenajul "" radiografie toracică zilnică la pat + monitorizare.

Monitorizare: puls, TA, FR, T°, starea drenului (se va verifica mai ales permeabilitatea acestu'ia � pleurocate­terele se obstruează şi se cudează uşor), fluxul de bule de aer volumul de lichid colectat, nivelul de depresiune menţinut, starea locală (pansament): la început, cel puţin de 2 ori/zi. .. Se va avea în vedere şi tratamentul cauzei (dacă există una) şi corectarea factorilor favorizanţi sau agravanţi

(tutun). Dacă pneumotoracele este bilateral, se va începe drenajul cu partea mai puţin colabată pentru a obţine o mai bună tolerantă. Apoi, trebuie

' realizată sistematic o simfiză pleurală("" pleurodeză).

Complicaţii posibile: - complicaţii hemoragice/mecanice iatrogene în caz de implantare a unui tub de dren; - risc de infecţii (pleurezie purulentă); - atelectazie/dopuri mucoase în plămânul colabat, jenând reexpansionarea -> fibroaspiraţie.

184 BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ

- ede_m pulmonar a vacuo (lezional-> rar, dar grav+++); - persistenţa breşei pleurale: fistulă deschisă mai mult de 8-10 zile;

- complicaţii de decubit; - decompensarea eventualelor tare asociate.

III. Argumentarea atitudinii terapeutice şi planificarea managementului pacientului

\ '-.

În toate cazurile: - eforturile violente sunt nepermise timp de o fonă, la fel ca şi călătoriile cu avionul; - evitarea tuturor eforturilor cu glota închisă (de exemplu suflatul în trompetă); - contraindicaţie pe termen lung pentru scufundările submarine

Atitudinea terapeutică propusă în caz de recidivă: Al doilea episod: - omolateral: management la fel ca pentru primul episod;

2.276

- controlateral: indicaţie de simfiză pleurală, realizată cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgicale, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleurală, rezecţia chirurgicală a zoneloi; bl],­loase distrofice). .

' ·

Al treilea episod: - homolateral: simfiză pleurală, realizată cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgica­le, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleurală, rezecţia chirurgicală a zonelor buloase distrofice).

La un subiect tânăr, poate fi util să se propună realizarea unei serologii HIV, a dozării de alfa-1-antitripsină cu determinarea fenotipului Pi, şi realizarea unui CT toracic pentru a vizualiza blebsuri şi/sau bule, înainte de a se institui un tratament specific, dacă nu a fost adoptată o rezolvare definitivă de tip simfiză pleurală cu ocazia managementului iniţial.

BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMANĂ 185