ASPECTE RADIOLOGICE ASPECTE RADIOLOGICE ÎÎN N

PLEUREZIA SUPRADIAFRAGMATICPLEUREZIA SUPRADIAFRAGMATICĂĂ

REVREVĂĂRSATELE RSATELE PLEURALEPLEURALE reprezintreprezintăă o colec o colecţţie patologicie patologicăă de fluid de fluid

îîn cavitatea pleuraln cavitatea pleuralăă

normal normal îîn cavitatea pleuraln cavitatea pleuralăă exist existăă 5 ml 5 ml lichid pleural; lichid pleural;

dedeşşi au etiologie diversi au etiologie diversă,ă, aspectul aspectul radiologic este asemradiologic este asemăănnăătortor

REVREVĂĂRSATELE RSATELE

PLEURALEPLEURALE aspecte radiologiceaspecte radiologice Lichidul se acumuleazLichidul se acumuleazăă îîn partea inferioarn partea inferioarăă a a

hemitoracelui, avhemitoracelui, avâând o densitate mai mare decnd o densitate mai mare decâât t a pla plăămmâânuluinului

Grosimea lamei de lichid scade pe mGrosimea lamei de lichid scade pe măăsursurăă ce ne ce ne îîndepndepăărtrtăăm de bazm de bazăă

Aspectul radiologic depinde de cantitatea de Aspectul radiologic depinde de cantitatea de lichid din cavitatea pleurallichid din cavitatea pleuralăă

Aspecte radiologice Aspecte radiologice îîn n pleureziipleurezii

Apare iniApare iniţţial opacifierea sinusurilor costo-ial opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice, vizibildiafragmatice, vizibilăă pe Rx profil pe Rx profil

ExistenExistenţţa unor sinusuri costodiafragmatice a unor sinusuri costodiafragmatice normale pe profil, exclude diagnosticul de normale pe profil, exclude diagnosticul de pleureziepleurezie

Este necesarEste necesarăă o acumulare de 100-200 ml o acumulare de 100-200 ml (>150 ml) pentru ca acest semn s(>150 ml) pentru ca acest semn săă apar aparăă

Aspecte radiologice Aspecte radiologice îîn pleureziin pleurezii

Opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice Opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice laterale incidenta P-A (acumulare de 300-500 ml laterale incidenta P-A (acumulare de 300-500 ml lichid)lichid)

IncidenIncidenţţa P-A nu este foarte sensibila P-A nu este foarte sensibilăă pentru pentru detectarea cantitdetectarea cantităţăţilor mici de lichid, ca silor mici de lichid, ca săă fie fie clar vizibilclar vizibilăă pe Rx fa pe Rx faţăţă el trebuie s el trebuie săă fie de cel fie de cel pupuţinţin 300 ml 300 ml

Uneori pe dreapta e necesarUneori pe dreapta e necesarăă o acumulare de cel o acumulare de cel pupuţin ţin 500 ml pentru ca s500 ml pentru ca săă determine o obliterare determine o obliterare a sinusului costo-diafragmatica sinusului costo-diafragmatic

Ascensionarea hemidiafragmului respectivAscensionarea hemidiafragmului respectiv VVâârful cupolei diafragmatice este situat mai rful cupolei diafragmatice este situat mai

lateral declateral decâât ar trebui (t ar trebui (îîn treimea lateraln treimea lateralăă a a diafragmului diafragmului şşi nu i nu îîn centrul sn centrul săău)u)

Sinusul costo-diafragmatic este mai scurtSinusul costo-diafragmatic este mai scurt Pe stPe stâânga apare o opacitate tringhiularnga apare o opacitate tringhiularăă retro- retro-

cardiaccardiacăă dat datăă de acumularea paramediastinal de acumularea paramediastinalăă de de lichidlichid

Iar pe Rx profil apare o opacifiere netIar pe Rx profil apare o opacifiere netăă a a sinusului costo-frenic posterior,chiar dacsinusului costo-frenic posterior,chiar dacăă cele cele laterale pe Rx falaterale pe Rx faţăţă sunt normale sunt normale

ModificModificăări ri radiologice radiologice

““Curba Damoisseau”Curba Damoisseau”

Pe mPe măăsursurăă ce lichidul se acumuleaz ce lichidul se acumulează,ă, opacitatea opacitatea omogenomogenăă bazal bazalăă este limitat este limitatăă superior de o linie superior de o linie concavconcavăă ascendent ascendentăă superior superior şşi intern, ce se subi intern, ce se subţţiaziazăă cefalic - linia lui Damoisseau cefalic - linia lui Damoisseau

AceastAceastăă imagine nu e determinat imagine nu e determinatăă de o imagine real de o imagine realăă a lichidului ci de faptul ca lichidului ci de faptul căă pe m pe măăsursurăă ce ne dep ce ne depăărtrtăăm m de hil de hil şşi ne apropiem de perete, razele X nu mai i ne apropiem de perete, razele X nu mai ppăătrund perpendicular pe lama de lichid trund perpendicular pe lama de lichid şşi parcurg o i parcurg o distandistanţăţă mai lung mai lungăă de lichid gener de lichid generâând o absorbnd o absorbţţie mai ie mai mare mare (Davis (Davis şşi colab. 1963)i colab. 1963)

Rx faţă: opacitate omogenă, de intensitate ce variază după cantitatea de lichid

- imagine tipică de pleurezie bazală dreaptă- opacitate de intensitate medie, cu limita superioară concavă superior, în menisc

Opacitate în menisc cu limita superioară concavă în sus şi înăuntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stâng

PLEUREZIE MASIVĂ- opacitate omogenă hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral (contrar aspectului

din atelectazie)

DECUBIT LATERALDECUBIT LATERAL

Diagnosticul radiologic al unei pleurezii Diagnosticul radiologic al unei pleurezii îîn n cantitate miccantitate micăă se poate efectua se poate efectua îîn decubit n decubit lateral, de parte afectatlateral, de parte afectatăă, bolnavul fiind , bolnavul fiind examinat cu tubul lateralexaminat cu tubul lateral

Lichidul migreazLichidul migreazăă de-a lungul peretelui de-a lungul peretelui axilar al toracelui axilar al toracelui şşi apare ca o bandi apare ca o bandăă opacopacăă latero-toracic latero-toracicăă

se poate realiza manevra deplasse poate realiza manevra deplasăării lichidului, rii lichidului, bolnavul trece din pozibolnavul trece din poziţţie verticalie verticalăă îîn n decubit decubit dorsaldorsal, lichidul se r, lichidul se răăspspâândendeşşte pe toatte pe toatăă îîntinderea ntinderea hemitoracelui hemitoracelui şşi determina opacitatea i determina opacitatea supraiacentasupraiacenta

aceeaaceeaşşi manevri manevrăă ne permite s ne permite săă vedem dac vedem dacăă lichidul este lichidul este liberliber îîn marea cavitate sau n marea cavitate sau dimpotrivdimpotrivăă inchistatinchistat

opacifierea apicalopacifierea apicalăă îîn pozin poziţţie ie Trendelenburg Trendelenburg indicindicăă rev revăărsatul pleural mobilrsatul pleural mobil

Rx Rx îîn decubitusn decubitus

Este extrem de dificil a face diagnosticul de Este extrem de dificil a face diagnosticul de pleurezie mai ales la pacienpleurezie mai ales la pacienţţii gravi, ii gravi, îîn urgenn urgenţţe e şşi i cei din ATI pe o Rx fcei din ATI pe o Rx făăcutcutăă îîn decubitusn decubitus

Se pot confunda cu imaginile de condensare Se pot confunda cu imaginile de condensare parenchimatoasparenchimatoasăă ( (pneumoniepneumonie))

Elementele de semiologie radiologicElementele de semiologie radiologicăă care le care le diferendiferenţţiaziazăă sunt : sunt : îîn n pleureziipleurezii elementele elementele vasculare pulmonare rvasculare pulmonare răămmâân vizibile, densitatea n vizibile, densitatea opacitopacităţăţii pleurale este omogenii pleurale este omogenăă iar limitele ei nu iar limitele ei nu sunt nete, cupola diafragmaticsunt nete, cupola diafragmaticăă este prost este prost delimitatdelimitată,ă, iar bronhograma aeric iar bronhograma aericăă este absent este absentăă

PLEUREZIA PLEUREZIA DIAFRAGMATICDIAFRAGMATICĂĂ

--O grosime a diafragmului O grosime a diafragmului de peste 2 cm (acest semn de peste 2 cm (acest semn poate fi vizualizat numai pe poate fi vizualizat numai pe partea stângă când se partea stângă când se măsoară distanţa dintre măsoară distanţa dintre camera cu aer a stomacului camera cu aer a stomacului şi plămân)şi plămân)-Lichidul poate înconjura -Lichidul poate înconjura toată baza plămânului dar toată baza plămânului dar este vizibil ca un menisc este vizibil ca un menisc când e tangent la fasciculul când e tangent la fasciculul de raze Xde raze X

Imaginea radiologică relevă o aparentă Imaginea radiologică relevă o aparentă ascensionare diafragmatică, cu deplasarea ascensionare diafragmatică, cu deplasarea domului pleural în lateraldomului pleural în lateral

Opacitatea este semilunarOpacitatea este semilunară cu concavitatea pe ă cu concavitatea pe diafragm şi convexitatea cranialădiafragm şi convexitatea cranială

Diagnosticul diferenţial se va face cu Diagnosticul diferenţial se va face cu formaţiunile subdiafragmatice, paralizie de nerv formaţiunile subdiafragmatice, paralizie de nerv frenic şi poziţia înaltă a diafragmului la picnicifrenic şi poziţia înaltă a diafragmului la picnici

PLEUREZIA PLEUREZIA DIAFRAGMATICDIAFRAGMATICĂĂ

Pleureziile inchistateLichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat topografic:• scizura orizontala- imagine radiologica tipica in incidenta de profil (opacitate fusiforma sau rotunda proiectata in jumatatea anterioara a hemitoracelui)• marea scizura- imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara- imaginea radiologica de profil: imagine “in clepsidra” de la T4 la unghiul sternodiafragmatic• mediastinal- radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau tringhiulare infrahilare• diafragmatic (bazal)- radiologic: imagine care bombeaza portiunea medie a diafragmului• laterotoracic- inchistare situata pe peretele toracic• apical- inchistare situata la varf (opacitate in groapa supra/subclaviculara)

! punctiile pleureziilor inchistate se efectueaza sub control ecografic sau radiologic

opacitate fuziformă lipită de peretele toracic, contur net convex spre parenchimul pulmonar

pleurezie etajată, închistată

1 - pleurezie axilară2 - pleurezie închistată costal, jumatatea inf. a hemitoracelui drept

1

2

pleurezie paramediastinală jumatatea inferioară a hemitoracelui drept

- stabilirea apartenenţei unei opacităţi la plămâni sau la elementele învecinate, după aspectul unghiului de contact - opacităţile parenchimatoase fac unghi ascuţit cu zona de contact, iar opacităţile ce aparţin zonei de contact fac unghi obtuz

Semnul Bernou

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Confirmarea o vom avea prin Confirmarea o vom avea prin ecografia ecografia transonictransonicăă si transdiafragmatic si transdiafragmaticăă (localizarea si (localizarea si dirijarea puncdirijarea puncţţiilor pleurale), precum si iilor pleurale), precum si efectuarea efectuarea toracentezeitoracentezei( cu analiza lichidului ( cu analiza lichidului pleural)pleural)

CT CT aduce in plus informaaduce in plus informaţţii despre parenchimul ii despre parenchimul pulmonar opac radiologic( diagnosticul pulmonar opac radiologic( diagnosticul pleureziilor minime, caracterizarea revpleureziilor minime, caracterizarea revăărsatelor)rsatelor)

Techniques Techniques for the for the determination determination of pleural of pleural effusionseffusions

Technique Minimal amount [ml]

Percussion 300-400

Normal chest x-ray 200-300

Lateral decubitus x-ray < 200

Ultrasound < 100

CT/MRT < 100

Diagnostic approach to pleural effusions

follow-up

closed pleural biopsy

thoracentesis

etiology ?

medical thoracoscopy

etiology ?

surgicalbiopsy

etiology ?

CONCLUZIICONCLUZII

metodele radiologice nu permit diferenmetodele radiologice nu permit diferenţţierea ierea exsudatelor de transudateexsudatelor de transudate

este foarte dificil de estimat radiologic este foarte dificil de estimat radiologic cantitatea de lichidcantitatea de lichid

coleccolecţţiile pleurale sunt foarte frecvente dar iile pleurale sunt foarte frecvente dar diferendiferenţţierea exactierea exactăă se face prin alte metode se face prin alte metode

este prima investigaeste prima investigaţţie realizatie realizatăă obligatoriu la obligatoriu la cei cu suspiciune de pleurezie, inicei cu suspiciune de pleurezie, iniţţial incidenial incidenţţa a P-A ulterior profilul P-A ulterior profilul

REFERINŢEREFERINŢE

Bartter T, Santarelli R, Akers SM, Pratter MR: The evaluation of Bartter T, Santarelli R, Akers SM, Pratter MR: The evaluation of pleural effusion. Chest 1994 Oct; 106(4): 1209-14pleural effusion. Chest 1994 Oct; 106(4): 1209-14[Medline][Medline]. .

http://www.emedicine.com/radio/topic233.htm http://www.emedicine.com/radio/topic233.htm Fredrick M Fredrick M AbrahamianAbrahamian, DO, FACEP, DO, FACEP Thorax Pleural Effusion: Thorax Pleural Effusion:

Approach to the Patient with a Pleural Effusion From Approach to the Patient with a Pleural Effusion From ACS Surgery OnlineACS Surgery Online Posted 06/07/2006 Posted 06/07/2006

P.E.S. Palmer, W.P. Cackshott, V. Hegedus, E. Samuel, Atlas de P.E.S. Palmer, W.P. Cackshott, V. Hegedus, E. Samuel, Atlas de radiologie – Revarsate pleurale, 1999 p. 41 – 44 radiologie – Revarsate pleurale, 1999 p. 41 – 44

V. Botnaru, Semiologia radiologica a toracelui, Chisinau 2005, V. Botnaru, Semiologia radiologica a toracelui, Chisinau 2005, Afectiuni pleurale, p. 281 – 287Afectiuni pleurale, p. 281 – 287

T. Mihaescu, B. D. Grigoriu, C. Mitrofan, Patologia pleurala 2002 – T. Mihaescu, B. D. Grigoriu, C. Mitrofan, Patologia pleurala 2002 – Investigarea imagistica a pleurei p. 29 – 31Investigarea imagistica a pleurei p. 29 – 31

T. Mihaescu, C. Moldovanu, si colab, Patologia toracica – aspecte T. Mihaescu, C. Moldovanu, si colab, Patologia toracica – aspecte patologice principale 2003, Spitalul Clinic de Pneumologie Iasipatologice principale 2003, Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi

S. Lange, G. T. Verlag, Stuttgart, Radiology of Chest Disease 1990 S. Lange, G. T. Verlag, Stuttgart, Radiology of Chest Disease 1990

VĂ VĂ MULŢUMESC!MULŢUMESC!