CAZ CLINIC nr.1

1. Informatii generale

-Nume/ Prenume: M. C.-Varsta: 74 ani-Copii: 2 copii-Profesie: penssionar-Localitate: Iasi-Diagnostic la internare: neoplasm pancreatic-Data internarii: 15.04.2014

2. Obisnuinte de viata

-Consumator de alcool, cafea si tutun :neaga consumul-Dieta- regim alimentar: regim hiposodat fara grasimi-Alergii cunoscute: nu are

3.Probleme de sanatate

-Antecedente medicale personale: nu a suferit de boli cornice de-a lungul vietii-Antecedente heredocolaterale: nu sunt alte cazuri de cancer in familie-Motivele internarii actuale: dureri abdominale, greturi, varsaturi, stare generala alterata

4. Examen clinic general

-Tegumente si mucoase: cu aspect normal-Greutate: 55 kg-Inaltime: 167 cm-Tesut celular subcutanat: normal reprezentat-Aparat locomotor: integru, mobil-Aparat respirator: torace normal conformat, fara probleme respiratorii-Aparat cardiovascular: AMC in limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA: 110-130/ 60-80 mmHg-Aparat digestiv: modificari la nivelul pancreasului datorate prezentei neoplasmului, proces digestiv alterat, modificari ale ritmului eliminarilor, alternanta diaree, constipatie-Aparat uro-genital: mictiuni spontane, nu sunt semnalate modificari sau anomalii-Sistem nervos si organe de simt: normale, nu sunt probleme sau modificari la acest nivel

5.Investigatii-Eamenul sangelui-Examenul urinii-Alte examene de specialitate

6. TratamentTratament recomandat: chimioterapie

PLAN DE INGRIJIREZiua Problema de

dependenţăObiective Intervenţii

autonome+ delegate

Evaluare

1. -tulburări ale somnului (insomnie) cauzate de schimbările provocate de intervenţia chirurgicală

-pacientul să fie liniştit şi să aibă un somn adecvat de 8 ore pe noapte

-i se va explica pacientului cum trebuie să procedeze pentru a depăşi mai uşor modificarile cauzate de intervenţie;-se vor încuraja şi alţi membri ai familiei să participle la procesul de îngrijire;-administrarea la indicaţia medicului a unui sedativ care să ajute pacientul în vederea unui somn neântrerupt

-diminuarea stării de anxietate legată de evoluţia bolii sale şi a procesului de îngrijire necesar pe viitor-pacientul prezintă un somn adecvat calitativ şi cantitativ;-P-72p/min;T-36,4-36,8˚C;R- 18resp/min;TA: 130/60mmHg

-alterarea stării de nutriţie, pierderea poftei de mâncare

-stimularea poftei de mancare, pacientul să se alimenteze normal

-se va alege cu atenţie locul în care pacientul va mânca;-meniul va fi variat şi se va ţine cont de preferinţele pacientului dar şi de restricţiile medicului curant;

-ameliorarea stării de nutriţie

-se vor alege alimente uşor de consumat;-pacientul nu va fuma înainte de masă deoarece diminuează pofta de mâncare

2. -alterarea senzorului gustativ datorită chimioterapiei

-ameliorarea modificării senzaţiei de gust

-dacă alimentele par fără gust se vor consuma alimente gătite cu mirodenii, sosuri;-dacă alimentele par acide se prepară legumele cu sos, fructele cu frişcă;-dacă alimentele par prea dulci se vor alege deserturi fără zahăr, fructe proaspete;-dacă alimentele par a avea un gust metalic se vor prefera produse lactate, cartofi, orez

-ameliorarea modificării senzaţiei de gust;-funcţii vitale: T-36,2-36,8˚C;R-18resp/min;TA:120/70 mmHg;P-84puls/min

-dificultate de a înghiţi datorită mucozitei provocată de tratamentul chimioterapic

-pacientul să nu mai prezinte dificultăţi de înghiţire

-pentru a facilita deglutiţia se vor consuma prânzuri semilichide (cu adaos de creme, lapte, sucuri), preparate mărunţite sau mixate;-pentru a calma durerea provocată de mucozită se vor propune alimente reci sau îngheţate-pentru a conferi o senzaţie placută gustului se vor prefera sucurile de lamiae îndulcite, acestea vor diminua saliva

-pacientul nu mai prezintă dificultăţi la înghiţire

3. -alterarea alimentaţiei- constipaţia

-pacientul să prezinte eliminări în limite normale

-se vor bea lichide 1,5-2l pe zi;-se vor efectua exerciţii fizice;-alimentaţia va conţine legume verzi fierte, fructe;-la indicaţia medicului se administrează medicamente

-pacientul prezintă eliminări în limite normale;T- 36,4-36,8˚C;R- 17resp/min

laxative sau se efectuează clismă evacuatoare

-deshidratare cauzată de greţuri şi vărsături

-pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic

-se vor evita factorii care declanşeaza vărsăturile;-se administrează antiemetice;-administrarea soluţiilor perfuzabile de electroliţi;-va linişti pacientul iar dacă este posibil, va fi mutat într-o cameră separate

-pacientul nu mai prezintă vărsături

4. -durere abdominala cauzată de prezenţa colicilor

-pacinetul să nu mai prezinte durere

-monitorizarea funcţiilor vitale;-găsirea împreună cu pacientul a unei poziţii antalgice;-administrarea de calmante la indicaţia medicului;-asigurarea confortului pacientului, liniştirea acestuia în vederea

-pacientul prezintă o diminuare a durerilor după aplicarea tratamentului;-T- 36,2-36,8˚C; TA- 130/80mmHg;R- 18resp/min;P- 80p/min

diminuării stării de anxietate provocată de durere;

7.Epicriza si recomandari la externareUrmarea unui tratament cu gemcitabina, renuntarea definitiva la consumul de alcool si tutun, regim de crutare digestive, consumul de alimente prin care sa evite aparitia constipatiei sau a diareei. La fiecare ciclu de chimioterapie se va urmari toxicitatea tratamentului, iar raspunsul la tratament se va evalua la fiecare 2 luni. Se recomanda efectuarea testului imagistic CT pentru a exclude prezenta metastazelor.