CHIMIOTERAPIA CANCERELOR PANCREATICE LOCAL AVANSATE SI AVANSATESPITALUL CLINIC COLTEA DR MESINSCHI I DR MOISE G

IMPORTANTA PROBLEMEI80% din pacienti sunt diagnosticati cu boala avansata inoperabila 80% din pacientii care au fost operati recidiveaza Rata de vindecare este de numai 4-5 % Supravietuirea mediana pentru pacientii cu boala metastatica netratati (fara tratament) este de in medie de 3 luni.

BOALA AGRESIVA Fara

simptome precoce Invazie si metastazare rapida Chimio-rezistenta Simptome debilitante mediate de citokine

CHIMIOTERAPIAGemcitabina monoterapie ca prima linie de tratament urmata de derivati pirimidinici + oxaliplatin - ca linia a II a , ramane standardul de tratament Gemcitabina + Erlotinib aduce beneficii pentru un mic subset (RAS wild type) Combinatiile Gemcitabinei cu Cisplatin, Capecitabina, Axitinib, Paclitaxel pot aduce unele beneficii- data mai consistente existand pentru combinatiile cu Cisplatin si Capecitabina

CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANTAAvantaje: Evitarea chirurgiei in cazul pacientilor cu forme de boala rapid progresiva prin restadializare dupa tratamentul chimioterapic-

Aproximativ 25% sunt scutiti de tratament chirurgical.

Tratament precoce al bolii micrometastatice Creste posibilitatea efectuarii rezectiei chirurgicale in limite oncologice (marginea

retroperitoneala fara invazie)

TRATAMENT NEOADJUVANT ARGUMENTE

Vasculara tumorala intacta- radioterapia este mai eficienta pe celulele bine oxigenate - penetrare mai buna a chimioterapiei

Volume tinta de iradiere mai mici Reducerea perioadei efective de tratament Reducerea masei tumorale preoperator (raspuns histologic marker de prognostic) Mai putine anastomoze Mai putine intarzieri in inceperea tratamentului

EXPERIENTA NEOADJUVANTAREGIM Evan Gem/RT Nr . pacienti 86 Chimio-RT Laparatomi e 86 73 Rezectie 64

Varadhachary

Gem/cis &Gem/RT

90

79

62

52

Terapia neoadjuvanta Supravietuirea mediana Pacienti operati vs pacienti neoperatiToti pacientii Operati Neoperati

Evan Varadhachar y

22.7 (15.9-29.5) 34.0 (2.38-44.2)

7.1 (6.1-8.1)

17.4(14.5-20.3)

31.0(21.7-40.3)

10.5(9.9-11.2)

-----------

-----------

13.5 (10.9-20.2)

Ko

Supravietuirea Gemcitabina vs 5-FU

Regim

Gemcitabina

5-FU

Rata de raspuns Supravietuirea mediana

24% 5.6 luni

5% 4.3 luni

Supravietuirea la 1 an

18%

2%

Gemcitabina +......Nr pacien ti Bolus FU Inf FU (24) Pemetrexed Capecitabin a Capecitabin a Irinotecan Cisplatin 322 466 565 319 533 360 198 Gem+ ...

Vs GemcitabinaGem Val-P

6.7 5.9 6.2 8.4 7.4 6.3 7.6

5.4 6.2 6.3 7.3 6.0 6.6 6

0.11 0.68 0.85 0.31 0.014 0.78 0.12

Oxaliplatin

313

9.0

7.1

0.13

Corelatii moleculare Gemcitabina +/- Erlotinib

In functie de statusul mutational al K-rasGem +E K-ras mutant 6.0 Gem 7.4 HR 1.07 val-P 0.78

K-ras WT

6.1

4.5

0.66

0.34

Date statistice Clinica Oncologie Spit. ColteaLINIA I 68 pacienti2003-2009

Gem 38

Gem+ CDDP 23

Gem + E 7

RATA RASPUNS OBIECTIV RATA RASPUNS SIMPTOMATIC SUPRAVIETUIRE MEDIANA

24.7% 68.5% 6.3 23%

26% 72% 6.2 24.5%

26.1% 72.7% 7.4 24

SUPRAVIETUIRE LA 1 AN

LINIA I I 39 pacientiRATA RASPUNS OBIECTIV

Oxa+Cap12.4%

RATA RASPUNS SIMPTOMATICSUPRAVIETUIRE MEDIANA

36%3.7

CAZURI CLINICE

1

P.F. -63 ani nov 2006 Duodeno-pancreatectomie cefalica Whipple pt tumora cefalo-pancreatica de 3-4 cm intim aderenta la vena mezenterica superioara HP adenocarcinom pancreatic invaziv de tip ductal cu celule glandulare spumoase martie 2009 CT In regiunea corporeocaudala pancreatica restanta nodul dens 2.2 cm, cu priza slaba de contrast, cu contur regulat, fara sa infiltreze structurile vecine. Retroportal, in contact cu emergenta arterei mezenterice sup, nodul similar de 2 cm. Markerii tumorali CA199=292u/ml Din aprilie 2009 -6 serii Gemcitabina /Cisplatin In septembrie 2009 CA19-9=39 u/ml Noiembrie 2009 IRM abdomen+ pelvis - status post neo pancreatic op, cu aspect local de modif postop fibroase periportale Ianuarie 2010- PET-CT -zona cu activitate metabolica crescuta la nivelul lojei pancreatice cefalice 2.2 cm Februarie 2010 reinterventie chirurgicala ablatia formatiunii tumorale din loja hepatica Din martie 2010 3 serii XELOX apoi din iunie 2010 pana in prezent Erlotinib/ Capecitabina . In prezent ECOG 0.

CAZURI CLINICE

2

SD 58 ani octombrie.2006 ex. CT abdominal la nivelul capuli pancreasului formatiune tumorala cu zone de necroza de 4/5cm. Formatiunea vine in contact cu pachetul mezenteric, fata de care prezinta limita de demarcatie. Formatiunea determina dilatatie de cale biliara principala care ajunge la ~ 4/5cm si prezinta un traiect curbat, dilatatie de cai biliare intrahepatice si dilatatie moniliforma de Wirsung in tot parenchimul pancreatic. La nivelul cailor biliare in LHD zona spontan hipodensa (metastaza?/ mic colangiocarcinom?) octombrie.2006 - coledoco-duodeno-anastomoza tip Flken si gastroenteroanastomoza tip Stelles. Chimioterapie 12 serii Gemcitabina/Cisplatin octombrie.2007 - CT abdominal remisia pana aproape de disparitie a formatiunii descrise la examenul anterior Februarie 2008 - CT toraco- abdominal torace-normal; tesut pancreatic de mici dimensiuni, cu aspect infiltrativ lipomatos; fara cai biliare dilatate intra si extra hepatice Din aprilie 2008- reluare tratament (CA19-9=2640 u/ml ) Gemcitabina/Erlotinib 4 serii Apoi Gemcitabna monoterapie pana in noiembrie 2008 (25 luni)

CONCLUZIIChimioterapia in cancerele pancreatice local avansate si avansate dubleaza supravietuirea mediana (vs best supportive care) In cancerul pancreatic local avansat si avansat Gemcitabina permite obtinerea unor rate de raspuns (RC +RP) semnificative - cca 25%;beneficiul clinic (RC+RP+BS) ajungand la cca 50% Raspunsul simptomatic este de cca 70% Pacientii cu boala local avansata marginal operabila sau inoperabila , la care dupa chimioterapie se reuseste rezectia, devin supravietuitori de lunga durata