Pelviperitonite

Definiţie

• Pelviperitonitele reprezintă inflamaţia perito-neului pelvin.

• Adesea se constituie ca o stare de tranziţie între boala inflamatorie pelvină localizată la nivelul aparatului genital intern netratată corespunzător şi cea care cuprinde întreaga cavitate peritoneală.

• Evoluţia poate să dureze de la câteva ore până la săptămâni.

Pelviperitonite

Etiologie

• Germenii implicaţi sunt cei care determină boala inflamatorie pelvină, cu o menţiune specială pentru germenii anaerobi care sunt implicaţi într-un procent crescut.

Patogenie

• Cea mai frecventă pato-genie este determinată de progresia infecţiei localizate la uter sau anexe către peritoneul pelvin.

• Rare sunt cazurile care au punct de plecare la nivelul altor organe pelvine.

Pelviperitonite Anatomie patologică

• Infecţia rămâne localizată în micul bazin pentru că organele adiacente, mai ales marele epiploon, sigmoidul şi ansele intestinale se alipesc aparatului genital pentru a limita extinderea infecţiei.

• Sunt descrise câteva forme anatomo-patologice, mai mult cu interes didactic, fără o implicare directă în conduită (edematoasă, exudativă, fibrinoasă, abcedată).

Pelviperitonite Diagnostic clinic

• Semnele locale şi generale sunt mai importante decât în caz de salpingită.

• Anamneza decelează eventuale situaţii favorizante.

• Debutul este de obicei brusc însoţit de tulburări vezicale şi/sau tulburări rectale datorită iritaţiei peritoneale de vecinătate.

• Dintre semnele generale se impun: febră, frison, transpiraţii, puls ridicat, stare generală influenţată

• Examenul local constată apărare în regiunea hipogastrică, uneori contractură. Regiunea supraombilicală este suplă, depresibilă.

• Tuşeul vaginal şi cel rectal sunt foarte dureroase. Pun în evidenţă un uter imobil cuprins într-o masă pelvină cu contururi greu de precizat cu extensie latero şi retro-uterină. Rareori se pot observa zone de fluctuenţă.

Pelviperitonite Diagnostic paraclinic

• Semnele obişnuite de inflamaţie sunt pozitive, hemocultura este şi ea adesea pozitivă.

• Echografia confirmă prezenţa unei colecţii pelvine, cu acolarea anselor intestinale, prezenţa unor mase pelvine heterogene.

• Laparoscopia este încă discutată ca indicaţie - se poate preleva o probă pentru cultură şi antibiogramă.

Pelviperitonite Diagnostic diferenţial

• Se face cu totalitatea situaţiilor care determină abdomen acut.

• - hemoragie intraperitoneală cu origine genitală sau extragenitală,

• - boli care aparţin de domeniul medicii interne şi care se manifestă cu durere abdominală în etajul inferior,

• - peritonita generalizată care impune o inter-venţie chirurgicală de urgenţă.

Pelviperitonite Evoluţie şi complicaţii în afara tratamentului

• Evoluţia poate fi spre vindecare, spre fistulizare externă sau internă, foarte rar către caşexie.

• Colecţia purulentă pelvină se poate rupe în marea cavitate peritoneală determinând peritonita generalizată.

• Se poate complica cu septicopioemia.

Pelviperitonite Tratament

• Poate fi medical sau chirurgical.

• Tratamentul medical, de primă intenţie, se referă la repaus la pat, antibiotice parenteral în multiplă asociere, de preferat conform unei antibiograme, antiinflamatoare nesteroidiene, reechilibrare hidroelectrolitică şi monitorizare continuă a funcţiilor vitale.

• Tratamentul chirurgical se instituie în caz de lipsă de răspuns faţă de tratamentul medical sau în caz de menţinere a unei cauze care întreţine procesul infecţios.

• Calea de abord poate fi abdominală sau prin colpotomie. Intervenţia se

referă la excizia organelor implicate, lavaj peritoneal şi drenaj larg.

Peritonite generalizate

• Definiţie: Peritonitele sunt inflamaţii ale peritoneului datorate iritaţiei chimice sau invaziei bacteriene. Alte tipuri de clasificare sunt în: primitive 5% sau secundare şi generalizate sau localizate.

• Peritoneul are o suprafaţă de 2 m2 şi delimitează cavitatea peritoneală. Aceasta are o serie de spaţii recesuale iar în interiorul cavităţii se descrie o circulaţie a lichidului peritoneal. În condiţii normale lichidul poate ajunge la un volum de 75-100 ml cu 2000-2500 elemente/mm3.

• Sensibilitatea peritoneului este dată de concentraţia mare de corpusculi Meissner şi Pacini. Stimularea acestor receptori poate determina contractură abdominală prin interesarea reflexă a ultimelor 6 perechi de nervi intercostali.

Peritonite generalizate Etiologie

• Din punctul de vedere al specialităţii noastre, cauzele cele mai frecvente sunt: avort provocat, perforaţia uterină, piosalpinx, chist ovarian suprainfectat, sarcină extrauterină suprainfectată, investigaţii în condiţii septice, boala inflamatorie pelvină neglijată.

• Agenţii microbieni implicaţi sunt de obicei multipli, cu asociere frecventă a celor anaerobi.

Peritonite generalizate Diagnostic clinic

• Debutul este de obicei brusc cu durere abdominală, vărsături, febră şi frisoane. Durerea abdominală spontană este intensă cu localizare iniţială în apropiere de organul afectat şi apoi generalizată.

• Examenul obiectiv arată un facies peritoneal, abdomen care nu urmăreşte mişcările respiratorii, mers dificil sau poziţie antalgică. Tensiunea arterială poate fi scăzută, pulsul ridicat, diureza redusă.

• Palparea abdomenului este dificilă, apar fenomenele de apărare şi apoi de contractură, durerea se accentuează la orice manevre. Percuţia poate găsi semne de pneumoperitoneu, matitate, timpanism centroabdominal. Ascultaţia sesizează lipsa zgomotelor intestinale.

• Tuşeul rectal şi examenul vaginal digital sunt dificil de efectuat, foarte dureroase, pot să găsească o bombare a fundului de sac al lui Douglas.

• Examenul pe sisteme şi aparate evidenţiază modificările apărute în contextul implicării generate de agravarea bolii.

Peritonite generalizate Diagnostic paraclinic

• Radiografia abdominală simplă poate evidenţia un pneumoperitoneu, niveluri hidroaerice sau lichid liber intraperitoneal.

• Hemoglobina şi hematocritul pot fi scăzute. Formula sanguină arată leucocitoză, număr scăzut de trombocite. Glicemia poate avea valori mai mici, apar modificări ionice plasmatice şi ale echilibrului acido-bazic. În timp, ureea capătă valori crescute, apar unele modificări ale echilibrului fluido-coagulant. EKG poate reflecta modificările ionice.

• Ecografia este mai puţin performantă, poate găsi leziunea primară, sesiza imagini asemănătoare cu cele obţinute prin radiografie.

• Tomodensitometria computerizată este mai puţin folosită, indicaţia intervenţiei chirurgicale fiind de urgenţă.

• Prin puncţie peritoneală sau spălătură se pot evidenţia germenii cauzali.

• Hemocultura permite de asemenea izolarea microbiologică şi efectuarea unei antibiograme.

Peritonite generalizate Tratament

• Tratamentul peritonitelor este o urgenţă chirurgicală. Pacienta se internează, se monitorizează principalele funcţii, se instituie căi de abord venos şi cateter vezical, se prelevă analize şi se apelează la consulturi interdisciplinare în caz de dubiu.

• Obiectivele tratamentului sunt: tratamentul leziunii primare prin tratament antimicrobian şi tratament chirurgical şi tratamentul sindromului de reacţie şi a leziunilor consecutive pe sisteme şi aparate.

• Lawson Tait considera încă din 1887 că, în caz de dubiu, este preferat un drenaj inutil faţă de lipsa de atitudine chirurgicală.

• Tratamentul specific constă în controlul infecţiei cu antibiotice de obicei în asociere iniţial cu spectru larg apoi după antibiogramă. Tratamentul se instituie parenteral cu doze mari.

• În cazurile cu origine ginecologică a infecţiei se practică histerectomie totală cu anexectomie bilaterală, toaleta cavităţii şi drenaj multiplu.