CURS 6 PEDIATRIE SI PUERICULTURAAM III

AFECTIUNI CARDIOVASCULARE: CARDIOPATII CONGENITALE, PERICARDITA INSUFICIENTA CARDIACA, COLAPSUL VASCULAR

I. CARDIOPATII CONGENITALE Cardiopatiile congenitale sunt anomalii ale cordului si ale marilor vase care apar pe parcursul vietii intrauterine in procesul de formare a organelor ( organogeneza). Ele pot fi izolate sau pot fi asociate cu malformatii ale altor organe asa cum se intampla de pilda in anomaliie cromozomiale ( de exemplu in sindromul Down sau trisomia 21). Etiologia lor este plurifactoriala - genetica, virala, substante toxice, etc.Exista un mare numar de boli cardiace congenitale de complexitate si severitate variabila. Unele necesita corectie imediata in primele ore sau zile de la aparitie, in timp ce altele pot fi asimptomatice pana la varsta adulta.

O categorie importanta de cardiopatii congenitale sunt cele care determina un sunt stanga - dreapta. Este vorba despre o comunicare anormala, la diferite niveluri, intre circulatia sanguina sistemica (stanga) si cea pulmonara (dreapta) Pentru ca presiunea in circulatia sistemica este mai mare decat in cea pulmonara, directia suntului este dinspre stanga spre dreapta.

Cele mai frecvente cardiopatii congenitale cu sunt stanga - dreapta sunt :

- Defectul septal interatrial (DSA)- Defectul septal interventricular (DSV)- Persistenta de canal arterial (PCA)

1. DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA) Defectul septal interatrial este un orificiu in peretele care separa cele doua atrii, perete numit sept interatrial. Exista mai multe tipuri de defecte septale interatriale, in functie de localizarea lor, dar cel mai frecvent este defectul septal interatrial tip ostium secundum situat in portiunea mijlocie a septului. Este o anomalie usor de corectat chirugical. Are grade diferite de severitate in functie de marimea orificiului. Cu cat defectul este mai mare, cu atat suntul stanga - dreapta este mai mare si consecintele functionale apar mai rapid. Defectele mici sunt compatibile cu o supravietuire normala. Defectele mari necesita corectie chirurgicala, de obicei inainte de varsta scolara. Simptomele apar tardiv si de aceea este necesar ca diagnosticul sa fie facut la timp.Diagnostic Suspiciunea de DSA este data insa de auscultatie, modificari electrocardiografice, ecografice si radiologice . Diagnosticul defectului septal interatrial si al severitatii sale se face prin- ecocardiografie - Examen clinic- Electrocardiograma

Complicatii In formele necorectate la timp se instaleaza insuficienta cardiaca dreapta si sindromul Eisenmenger. De asemenea DSA favorizeaza aparitia aritmiilor supraventriculare : flutter atrial, fibrilatie atriala.

2. DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR

Este un orificiu in septul interventricular, peretele care separa ventriculul stang de ventriculul drept. Defectul septal ventricular mic este foarte "zgomotos" - determina un suflu sistolic de intensitate foarte mare, usor de auscultat cu stetoscopul, dar are consecinte hemodinamice mici si nu necesita corectie chirurgicala. Defectul septal ventricular mare este tacut, dar are consecinte hemodinamice importante, producand sindrom Eisenmenger si insuficienta cardiaca. Tratamentul este chirurgical.

Precautii

Pacientii cu un asemenea defect au insa risc de endocardita infectioasa si trebuie avertizati sa faca profilaxia acestei boli redutabile la manevrele cu risc ( extractii dentare, interventii chirurgicale).

3. PERSISTENTA DE CANAL ARTERIAL

Este vorba de persistenta dupa nastere a unui vas care in viata intrauterina, cand plamanii nu functioneaza, leaga aorta de artera pulmonara. In mod normal acest vas se inchide dupa nastere si se transforma intr-un ligament fibros. Persistenta lui dupa nastere este patologica si determina un sunt stanga-dreapta de aceasta data extracardiac, intre aorta si artera pulmonara. Are aceleasi consecinte ca si celelalte boli cu sunt stanga - dreapta si trebuie operat in copilarie. Interventia chirurgicala consta in ligatura si/sau rezectia canalului si este o interventie usoara.

ALTE CARDIOPATII CONGENITALE

COARCTATIA DE AORTA

Este o ingustare a aortei descendente toracice. Se creaza astfel un obstacol in propagarea sangelui catre organele din abdomen si catre membrele inferioare, care vor fi irigate necorespunzator. In schimb presiunea sangelui la nivelul extremitatii cefalice si a membrelor superioare va fi crescuta. Coarctatia de aorta detemina suprasolicitarea si hipertrofia ventriculului stang. Coarctatia de aorta determina o forma particulara de hipertensiune arteriala : tensiunea arteriala este mult crescuta la nivelul membrelor superioare si este mica la nivelul membrelor inferioare. Boala are insa toate riscurile pe care le da HTA si in special risc de accident vascular cerebral, de dilatare si disectie a aortei ascendente.

Tratament

Tratamentul este chirurgical in primul rand si tratament adjuvant medicamentos, de scadere a tensiunii arteriale.Coarctatia de aorta se poate asocia si cu alte anomalii cardiace: bicuspidie aortica ( anomalie a valvei aortice care determina stenoza si/sau insuficienta aortica), defect septal interatrial,etc.

TETRALOGIA FALLOT

Este o anomalie complexa care asociaza:

- Defect septal interventricular- Aorta calare ( adica aorta, in loc sa porneasca numai din ventriculul stang, porneste din ambii ventriculi - este calare pe cei doi ventriculi)- Stenoza pulmonara- Hipertrofie de ventricul dreptBoala detemina cianoza, sincope, aritmii ventriculare, insuficienta cardiaca,etcEste o cardiopatie severa si trebuie operata in copilarie.

TRANSPOZITIA COMPLETA DE VASE MARI

Este o anomalie complexa in care se schimba conexiunile normale dintre ventriculi si vasele mari: aorta porneste din ventriculul drept si artera pulmonara din ventriculul stang. In acest fel nu ar mai exista nicio legatura intre circulatia sistemica si cea pulmonara si nu ar mai ajunge sange oxigenat la organe. Pentru a permite supravietuirea trebuie sa existe o astfel de comunicare. De aceea transpozitia de vase mari se asociaza cu una sau mai multe anomalii care dau sunt stanga-dreapta : DSA, DSV, PCA.

II. PERICARDITAGeneralitati Pericardul este membrana care inveleste inima si baza vaselor mari care pleaca de la inima. El este alcatuit din 2 foite: una fibroasa, care formeaza pericardul fibros, si alta seroasa, care formeaza pericardul seros. Intre aceste foite se gaseste in mod normal o cantitate de lichid (15-40 ml) care diminua frecarea dintre ele in cursul miscarilor inimii. Pericardul are roluri foarte importante, precum rol de fixare a cordului, de aparare fata de traumatisme si infectii, de distributie a fortei hidrostatice pe inima, de prevenire a dilatatiei acute, etc. Pericardita reprezinta inflamatia pericardului. Ea poate fi asociata si cu cresterea cantitatii de lichid gasit intre foitele acestuia.Cauze Principala cauza a pericarditei o reprezinta infectiile virale. Speciile de virusi incriminate cuprind virusii care provoaca gripa, poliomielita, si rujeola. La copii, inflamatia este determinata cel mai adesea de adenovirus si virusul coxsackie.Alte cauze ale pericarditei: traumatisme cardiace interventii chirurgicale atac de cord afectiuni inflamatorii, precum artrita reumatoida sau lupus eritematos sistemic bacterii, fungi, paraziti tuberculoza cancer insuficienta renala hipotiroidism disectie de aorta radioterapie la nivelul toracelui reactii secundare la anumite medicamente (ex. fenitoina, procainamida, hidralazina) Semne si simptomePericardita acuta. Pericardita acuta se prezinta sub doua forme, in functie de cantitatea de lichid acumulata in pericard: pericardita acuta fibrinoasa si pericardita acuta exudativa. Forma exudativa poate evolua cu sau fara tamponada cardiaca.Pericardita acuta fibrinoasa. Reprezinta inflamatia foitelor pericardului, insotita de aparitia unor depozite de fibrina, dar cu cantitate normala de lichid pericardic (sub 50 ml). Pacientul prezinta durere intensa la nivelul sternului, care poate iradia la gat, spate, umeri si brate, scurtarea respiratiei, febra, transpiratii si frisoane. Durerea se intensifica prin respiratie, tuse, inghitire, sau cand bolnavul sta intins. Simptomele se pot mentine in jur de 2-3 saptamani.Pericardita acuta exudativa fara tamponada cardiaca. In acesta forma, pericardul contine o cantitate variabila de lichid (sub 1500 ml), insa presiunea din interiorul pericardului nu se modifica. Boala poate fi asimptomatica daca volumul de lichid acumulat este mic sau daca lichidul se acumuleaza lent (ex. in pericardita tuberculoasa). Insa, daca lichidul se acumuleaza repede si este in cantitate mare, pericardita este asociata cu senzatie de opresiune toracica si dispnee de efort. De asemenea, pot sa apara disfagie, sughit, tuse, si disfonie.Pericardita acuta exudativa cu tamponada cardiaca. Se caracterizeaza prin acumularea unei cantitati crescute de lichid si cresterea presiunii din interiorul pericardului cu mult peste valorile normale. Astfel, inima este comprimata, scazand capacitatea sa de umplere cu sange si de pompare a acestuia in circulatie - tamponada cardiaca. Bolnavul poate prezenta hipotensiune arteriala, tahicardie, dispnee, agitatie sau apatie, transpiratii, puls slab.Pericardita cronica. Aceast tip apare atunci cand simptomele pericarditei acute se mentin o perioada mai indelungata de 12 luni.Pericardita constrictiva. Reprezinta o forma cea mai grava a pericarditelor cronice, in care pericardul devine fibrozat sau calcificat si strange inima ca intr-o "carapace", impiedicand umplerea corespunzatoare cu sange si pomparea normala a acestuia. Printre manifestarile prezente se numara durerea toracica, dispneea, umflarea picioarelor si gleznelor, tahicardia, oboseala si slabiciunea. Acest tip de pericardita conduce la insuficienta cardiaca, si poate pune viata in pericol daca nu este tratata.Pericardita adeziva. Este caracterizata prin prezenta unor adeziuni intre foitele pericardului sau intre pericard si peretele toracic. Nu este o tulburare grava, insa in absenta tratamentului poate cauza aparitia pericarditei constrictive.In functie de factorul cauzator pericarditele pot fi:Pericardita virala. Este o forma depericardita acuta ce rezulta in urma unei infectii virale pulmonare (ex. pneumonie virala) sau a tractului respirator superior. Simptomele obisnuite sunt durere toracica, febra, tuse seaca, mialgii, corioza. Manifestarile se mentin in jur de 1-3 saptamani.Pericardita bacteriana (purulenta). Survine la pacientii cu imunitate scazuta, tarati (ex. bolnavi de cancer, ciroza, diabet zaharat). Persoanele afectate se plang de dispnee, tahicardie, hipotensiune, transpiratii nocturne, tuse, febra, frisoane.Pericardita fungica. Indica prezenta unui alte afectiuni, precum endocardita, limfomul sau leucemia. Este o complicatie a unei infectii pulmonare sau a unei interventii chirurgicale cardiace. Simptomele prezente sunt aceleasi ca ale bolii de fond. Daca nu este tratata poate provoca pericardita constrictiva.Pericardita uremica. Este cauzata de insuficienta renala. Manifestarile caracteristice includ durere toracica si febra. Diagnostic In cadrul evaluarii initiale, medicul va cere informatii cu privire la istoricul medical si va evalua semnele si simptomele prezente. De asemenea, el va efectua un control fizic amanuntit si va asculta cu ajutorul stetoscopului sunetele cardiace. Stetoscopul este plasat pe piept, iar medicul cauta prezenta sunetelor caracteristice pericarditei, sunete produse prin frecarea celor 2 foite ale pericardului.Alte teste folosite in diagnosticul pericarditei includ:Electrocardiograma (EKG). In cadrul acestui test se plaseaza electrozi pe piele (in special la nivelul toracelui), pentru a obtine imagini grafice ale impulsurilor electrice generate de inima. Cu ajutorul EKG-ului se poate face diferenta intre pericardita si atacul de cord.Ecocardiograma. Acesta investigatie foloseste unde sonore de frecventa inalta pentru a obtine o imagine a inimii si a structurilor sale, inclusiv a fluidului acumulat in pericard. Imaginea este prezentata pe un monitor.Radiografie toracica. Cu ajutorul radiografiei toracice medicul poate examina marimea si forma inimii. Radiografia poate evidentia o inima marita daca s-a acumulat fluid in exces in pericard.Computer tomografia Rezonanta magnetica nucleara (RMN)Cateterizare cardiaca. Pericardiocenteza. Investigatie folosita pentru a determina prezenta virusilor, bacteriilor, fungilor, cancerului si tuberculozei. In cadrul pericardiocentezei bolnavul se aseaza culcat, ridicat la 60 de grade si este sedat daca devine agitat. Dupa aplicarea unui anestezic local, se va introduce un ac la nivelul pericardului. Lichidul in exces este aspirat cu seringa.Teste de sange. Aceste teste pot identifica prezenta unei infectii bacteriene sau a unui alt tip de infectie. Tratament Deoarece majoritatea cazurilor de pericardita sunt cauzate de infectii virale si sunt autolimitante (se vindeca de la sine), nu exista un tratament specific. Pericardita de origine virala se vindeca de regula intr-o perioada cuprinsa intre 2 saptamani si 2-3 luni. Tratamentul vizeaza reducerea manifestarilor si poate include administrarea de medicamente care reduc inflamatia, precum antiinflamatoare nesteroidiene (ex. ibuprogen, aspirina) si corticosteroizi (in special utili daca pericardita a fost cauzata de un atac de cord sau de lupus eritematos sistemic). De asemenea, se pot administra si antialgice (ex. acetaminofen). Daca boala recidiveaza, poate fi necesara indepartarea chirurgicala partiala sau totala a pericardului (pericardiectomie). In cazul pericarditei constrictive, pericardiectomia este efectuata pentru a indeparta portiunile fibroase sau calcifiate ale pericardului, care interfera cu functionarea inimii. In cazul in care este prezenta tamponada cardiaca, se indica drenajul excesului de fluid din pericard (pericardiocenteza). Pericardiocenteza este folosita atat ca test de diagnostic cat si ca metoda de tratament. Pentru majoritatea pacientilor, ca tratament, sunt suficiente odihna si medicamentele antiinflamatorii si antialgice. De asemenea pot fi folosite comprese calde pentru a reduce durerea. In unele cazuri este indicata si administrarea de diuretice.

III INSUFICIENTA CARDIACAClasificarea insuficientei cardiace-Insuficienta cardiaca sistolica: atunci cand inima este marita si functia de pompa (sistolica) scazuta. -Insuficienta cardiaca diastolica: se mai numeste insuficienta cardiaca cu functie sistolica prezervata. Functia de pompa este normala in repaus (FE>40%), dimensiunile inimii sunt normale. Apare cel mai frecvent (ca forma izolata) la pacientii cu hipertensiune arteriala netratata.

-Insuficienta cardiaca stanga: cand ventriculul stang este cel afectat. -Insuficienta cardiaca dreapta: cand ventriculul drept este afectat. -Insuficienta cardiaca cronica: atunci cand simptomele de insuficienta cardiaca nu evolueaza sau evolueaza lent in timp (se mai numeste insuficienta cardiaca compensata).

- Insuficienta cardiaca acuta: atunci cand simptomele de IC apar brusc sau intr-un timp scurt la un pacient aparent sanatos sau cu simptomatologie stabila. Cauze Cea mai frecventa cauza de insuficienta cardiaca in tarile dezvoltate este boala cardiaca ischemica, manifestata in principal prin infarctul miocardic (produce moartea unei parti a muschiului inimii ducand la scaderea functiei de pompa).Hipertensiune arteriala netratata duce in timp la ingrosarea muschiului cardiac si apoi la marirea inimii si scaderea fractiei de ejectie.

Simptome Cel mai frecvent, pacientii cu IC acuza dispnee (senzatia de respiratie grea) la efort sau in repaus cu sau fara ortopnee (dispnee in pozitia culcat care se amelioreaza cand se ridica in picioare).

Alte simptome sunt: astenia fizica si oboseala, durerea toracica (mai ales la cei cu cardiopatie ischemica), palpitatiile (perceperea batailor inimii), tusea (in special noaptea sau la efort) iar in formele grave si prelungite de insuficienta cardiaca apar scaderea in greutate, lipsa poftei de mancare, senzatie de greata (sunt cauzate de acumularea de lichide in intestine si ficat).Diagnostic Diagnosticul insuficientei cardiace este in primul rand unul clinic (prezenta simptomelor) iar confirmarea sa se face prin metode imagistice (in special ecografie cardiaca) si de laborator Investigatii radioimagistice si de laborator-hemograma completa, electroliti (sodiu, potasiu), functia renala (creatinina, uree): ne pot oferi indicii despre cauza IC si prognosticul ei (evolutia in timp).

-markeri de citoliza miocardic a(de distrugere a muschiului cardiac): Troponina, creatin kinaza (CK) si izoenzima MB (CK MB). Sunt utile in depistarea sindroamelor coronariene acute (cardiopatie ischemica), in special infarctului miocardic acut.- radiografia toracica: utila in depistarea cardiomegaliei (maririi inimii), edemului pulmonar acut si poate exclude alte cauze de dispnee date de boli pulmonare

-electrocardiograma: depisteaza aritmiile, infarctul miocardic acut, hipertrofia de ventricul stang; este modificata de cele mai multe ori in IC.

-ecografia cardiaca: foarte utila in depistarea anomaliilor de structura a muschiului cardiac, problemelor valvulare, evalueaza functia sistolica si cea diastolica.

- rezonanta magnetica nucleara (RMN): ofera informatii despre dimensiunile inimii si functia contractila (de pompa). Nu este disponibila la scara larga si are costuri mari.

- tomografia computerizata (CT): este utilaTratamentul medicamentos Are ca scop atat corectarea factorilor de risc (hipertensiune arteriala, tulburari de ritm, hipercolesterolemie) cat si ameliorarea simptomatologiei. Presupune folosirea mai multor clase de medicamente:- diuretice (furosemid, hidroclorotiazida, spironolactona, eplerenona).- beta blocante (metoprolol, carvedilol, nebivolol, bisoprolol).- inhibitori ai enzimei de conversie (captopril, monopril, enalapril, ramipril, perindopril, zofenopril).- antagonisti de receptori de angiotensina (valsartan, telmisartan, candesartan, irbesartan).- inotrop pozitive (digoxin, dobutamina, dopamina ultimele doua in formele acute si severe si doar in spital).- antiaritmice (amiodarona) la pacientii cu tulburari de ritm.- antiagregante plachetare (aspirina, clopidogrel): la pacientii cu boala cardiaca ischemica.-anticoagulate (acenocumarol, warfarina) la pacientii cu fibrilatie atriala, la cei cu trombi in ventriculul stang sau anevrisme mari de VS.-hipolipemiante (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina): scad nivelul colesterolului prevenind infarctul miocardic.-nitrati (isosorbit mononitrat, isosorbit dinitrat): utili mai ales in IC cauzata de boala cardiaca ischemica (dilata arterele coronare).Recomandari privind stilul de viataModificarea stilului de viata presupune:- restrictia consumului de sare: sarea in exces (in special sodiul din sare) retine apa in organism, suprasolicitant muschiul cardiac si agravand simptomatologia. Pacientii cu insuficienta cardiaca trebuia sa reduca consumul de sare la aproximativ doua grame/zi.- renuntarea la fumat: scade riscul de infarct miocardic.- reducerea consumului de etanol: alcoolul in exces are efect toxic asupra muschiului cardiac. La pacientii cu disfunctie sistolica severa de VS (FE scazuta) este bine sa se evite de tot consumul de alcool chiar daca in cantitati mici alcoolul are efecte benefice asupra tensiunii arteriale.- monitorizarea greutatii: cresterea brusca in greutate apare de regula prin acumulare de lichide si presupune o agravare a insuficientei cardiace.- scaderea in greutate: greutatea in exces creste tensiunea arteriala, colesterolul seric si frecventa cardiaca (numarul de batai pe minut) suprasolicitand functia de pompa.- activitatea fizica: pacientii cu insuficienta cardiaca au nevoie de repaus doar in formele acute de IC, in rest trebuia sa desfasoare activitate fizica aerobica (mers pe jos, gimnastica, alergat usor) in functie de toleranta la efort.- calatoriile: trebuie evitate calatoriile lungi mai ales in zone cu altitudine mare (schimbarea presiunii atmosferice si rarefierea aerului pot decompensa insuficienta cardiaca cronica). Poate fi de folos in astfel de cazuri stationare pentru cateva zile la un punt intermediar(de altitudine mai joasa) pentru adaptare.Evolutie, complicatii Evolutia insuficientei cardiace este spre agravare, cu scaderea calitatii vietii si mortalitate mare pe termen mediu si lung. Corectarea factorilor de risc (fumat, hipertensiune arteriala, diabet zaharat, dislipidemie), preventia bolilor cardiovasculare (in special infarctul miocardic) si metodele moderne de tratament, au dus in ultimii ani la o imbunatatire a supravetuirii a pacientilor cu IC. Insuficienta cardiaca este o afectiune cronica care necesita tratament permanent. Pacientii cu IC sunt urmariti in serviciul de cardiologie la intervale regulate de timp, stabilite in functie de gravitatea bolii. Pacientii cu afectiuni valvulare care se preteaza la protezare, necesita consult de chirugie cardiaca. Pentru pacientii cu IC care prezinta factori agravanti(anemie, hipertiroidie), este necesar uneori consult interdisciplinar, in functie de decizia medicului cardiolog.

IV. COLAPSUL VASCULAR Colapsul cardiovascular este o stare grav a organismului provocat de o scdere brusc a volumului de snge care circul n vasele periferice i a tensiunii arteriale. Astfel, sngele nu mai ajunge la inim n cantitate suficient, batnd oarecum n gol i ajungndu-se la o scdere considerabil a debitului cardiac. Colapsul cardiovascular se traduce prin scderea brusc a circulaie sanguine la creier i alte organe, cauzeaz alterarea statusului mintal i hipotensiune. Colapsul cardiovascular este determinat de stri precum oc anafilactic, oc cardiogenic, sincop vasovagal sau hipotensiune postural.Semnele colapsului cardiovascular Colapsul cardiovascular presupune rcirea extremitilor, transpiraie rece, cianoza, puls rapid i imperceptibil, scderea tensiunii arteriale sistolice sub 80 mmHg, oligurie i anurie. Colapsul cardiovascular poate fi determinat de o dilatare vascular, pierdere important de lichide din circulaie (hemoragii, deshidratare prin diaree sau transpiraii abundente), paralizia arteriolelor i a capilarelor provocat de intoxicaii sau de toxinele eliminate de germenii bolilor infecioase (septicemie, febr tifoid, scarlatin etc).Starea de colaps cardiovascular necesit intervenia urgent a medicului.Tratamentul colapsului cardiovascular urmrete combaterea dilataiei vasculare i nlocuirea masei de lichid.