pcn pielonefrita acuta

8/9/2019 pcn pielonefrita acuta

1/52

Chiinu 2009

PIELONEFRITA ACUTLA ADULTProtocol clinic naional

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA


2/52


3/52

Protocol clinic naional Pielonefrita acut la adult, Chiinu 2009

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................5

PREFA ......................................................................................................................................................................5

A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................6A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................6A.2. Codul bolii (CIM 10): N10.................................................................................................................................6A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................7A.5. Data elaborrii protocolului: ianuarie 2009 .......................................................................................................7A.6. Data urmtoarei revizuiri: ianuarie 2011............................................................................................................7A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7A.8. De niiile, folosite n document .........................................................................................................................8A.9. Informaia epidemiologic ...............................................................................................................................10

B. PARTEA GENERAL ..........................................................................................................................................11B.1. Nivel de asisten medical primar .................................................................................................................11B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipe AMU generale) ..................................12B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (interniti, nefrologi, chirurgi, urologi) ...................13B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal, republican) .....................................................14

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................17C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu pielonefrit acut ..............................................................17C.1.2. Algoritmul pacientului cu pielonefrit acut em zematoas ........................................................................18

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................19C.2.1. Clasi carea clinic.........................................................................................................................................19C.2.2. Factorii de risc ...............................................................................................................................................20C.2.3. Pro laxia PNA ...............................................................................................................................................20C.2.4.Screening -ul PNA ..........................................................................................................................................21C.2.5. Conduita pacientului cu PNA ........................................................................................................................21

C.2.5.1. Anamneza ..............................................................................................................................................21C.2.5.2. Examenul clinic .....................................................................................................................................22C.2.5.3. Examenul paraclinic ..............................................................................................................................23C.2.5.4. Diagnosticul pozitiv ...............................................................................................................................26C.2.5.5. Diagnosticul diferenial .........................................................................................................................26C.2.5.6. Criteriile de spitalizare i de transfer .....................................................................................................27

C.2.5.7. Tratamentul ............................................................................................................................................27C.2.5.7.1. Tratamentul nemedicamentos ........................................................................................................27C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos ............................................................................................................28

C.2.5.8. Criteriile de externare i de transfer.......................................................................................................31C.2.5.9. Supravegherea pacienilor .....................................................................................................................32C.2.5.10. Evoluia pielonefritei acute ..................................................................................................................32

C.2.6. Strategiile terapeutice n condiii particulare .................................................................................................33C.2.6.1. Pielonefrita acut la vrstnici .................................................................................................................33C.2.6.2. Pielonefrita acut la pacienii cu diabet zaharat ....................................................................................33C.2.6.3. Pielonefrita acut la gravide ..................................................................................................................34C.2.6.4. Pielonefrita acut la pacienii imunodeprimai ......................................................................................34

C.2.6.5. Pielonefrita xantogranulomatoas .........................................................................................................35C.2.6.6. Pielonefrita acut em zematoas ..........................................................................................................36C.2.7. Complicaiile .................................................................................................................................................37


4/52


4

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................38

D.1. Instituiile de asisten medical primar .........................................................................................................38D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc ...................................................................38D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................38

D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii specializate (urologie, nefrologie) sau de pro lgeneral (raionale, municipale, republicane) .....................................................................................................39

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............ ...........................42

ANEXE.........................................................................................................................................................................43Anexa 1. Ghidul pacientului cu PNA .......................................................................................................................43Anexa 2. Formular cu obinerea de acord al pacientului .........................................................................................44Anexa 3. Fia de monitorizare a pacienilor formular de nregistrare a aciunilor ulterioare referitoare

la pacieni, efectuate n baza protocolului ................................................................................................46Anexa 4. Sala de operaii i instrumentele chirurgicale ...........................................................................................47Anexa 5. Dozele preparatelor antibacteriene n tratamentul ITU la adult ...............................................................48Anexa 6. Structura etiologic a infeciilor urinare ...................................................................................................48

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................49


5/52


5

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTAGS analiz general de snge, hemoleucogram desfuratAGU analiz general de urin, urinogram desfuratALT alaninaminotranferaz

anti-HBc anticorpi ctre AgHBcanti-HBs anticorpi ctre AgHBsanti-VHC anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatitei Canti-VHD anticorpi ctre spectrul de proteine ale virusului hepatitei DAMT asociaie medical teritorialAMU asisten medical de urgenBCR boal cronic de rinichiDS deviere standardDZ diabet zaharatFCC frecven a contraciilor cardiaceFR frecven respiratorieFG ltraie glomerularF.N.P. familia, numele, patronimiculAgHBs antigenul HBsHTA hipertensiune arterialIMSP Instituie Medico-Sanitar PublicIRA insu cien renal acutIRC insu cien renal cronicIRM imagistic prin rezonan magneticITU infecie a tractului urinar K/DOQI iniiativ de ameliorare a calitii n managementul pacienilor cu patologie renal

( Kidney Disease Outcome Quality Initiative )PNA pielonefrit acutPNC pielonefrit cronicRIR renogra e izotopicSATI secia anestezie i terapie intensivSIRS sindromul al rspunsului in amator de sistem(systemic in ammatory response

syndrome)TA tensiune arterialTC tomogra e computerizatTGI tract gastrointestinalUSG ultrasonogra e, ecogra e

c/v cmp de vederei.v. intravenoss.c. subcutanat

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii catedrei Urologie i Nefrologie Chirurgical aUniversitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i ai Centrului de Dializ iTransplant renal al IMSP Spitalul Clinic Republican (Chiinu, Republica Moldova).

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu sursele tiini ce contemporane privind conduita pacientului n pielonefrita acut. Recomandrile i algoritmii expui corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelorinstituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naional.


6/52


6

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul:Pielonefrita acutn diagnostic obligatoriu vor re ectate urmtoarele compartimente:

1. Entitatea nosologic de baz (pielonefrita acut).2. Caracterul uni- saubilateral al afectrii renale.3. Partea afectat (dreapt, stng).4. Caracterul primar (lipsesc factorii de risc caseta 2 ) sau secundar (factorii de risc sunt

prezeni caseta 2 ) al pielonefritei acute. Not: n caz de pielonefrit acut secundar se indic factorul/ factorii de risc.5. Complicaiile pielonefritei acute (tabelul 13 ).6. Microorganismul cauzal (dac a fost decelat).

Not: Se speci c originea intraspitaliceasc a infeciei.

Not: Poate speci cat calea presupus de infectare a parenchimului renal.7. Severitatea pielonefritei acute se apreciaz n funcie de severitatea sindromului de rspunsin amator de sistem (uoar, medie, sever) (SIRS lipsete; SIRS prezent; sepsis sever, ocseptic, oc septic refractar tabelele 1, 2, 3 ).

8. Interveniile urologice efectuate (denumirea, complicaiile operaiei, dac exist, dataefecturii).

9. Maladiile renale preexistente, cu indicarea stadiului BCR, conform clasi crii K/DOQI,2002.

10.Bolile asociate i complicaiile lor.

Exemple de diagnostice clinice: Pielonefrit acut primar pe dreapta, cauzat de Escherichia coli (ascendent), forma uoar.

Hepatit cronic viral B, faz de integrare. Colecistita cronic acalculoas, remisiune. Pielonefrit acut primar bilateral apostematoas, cauzat deStaphylococcus aureus

(hematogen), form sever. SIRS. Sepsis sever. oc septic. Infarcte renale bilaterale. Nefroscleroz bilateral. BCR, gradul II (K/DOQI, 2002). Bronit cronic simpl, remisiune.

Pielonefrit acut secundar (nefrolitiaz, diabet zaharat) pe stnga, cauzat de o asociere bacterian a Enterococcus faecalis cu Citrobacter (ascendent), form sever. Abces renal.SIRS. Sepsis sever. Nefrostomie deschis. Drenare a abcesului renal (26.06.2008). Hemoragiedin plaga postoperatorie (27.06.2008). Reviziune a plgii postoperatorii (27.06.2008).Paranefrit. Nefrectomie pe stnga (30.06.2008). Diabet zaharat, tipul II, insulinoindependent,

form medie. Nefropatie diabetic, stadiul II, a unicului rinichi chirurgical pe dreapta. BCR,gradul III (K/DOQI, 2002).

A.2. Codul bolii (CIM 10):N10

A.3. Utilizatorii: O ciile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie). Echipele AMU (medicii i felcerii de urgen, asistentele medicale de urgen). Seciile/instituiile consultative (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeui). Asociaiile medicale teritoriale (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeui). Seciile de urologie, nefrologie, chirurgie, terapie, anestiziologie i terapie intensiv (SATI).

Not : Protocolul, la necesitate, poate utilizat i de ali specialiti.


7/52


7

A.4. Scopurile protocolului: Sporirea msurilor pro lactice pentru prevenirea dezvoltrii PNA, la pacienii din grupul de

risc, niveluri de asisten medical primar, specializat de ambulatoriu i spitaliceasc. Facilitarea diagnosticrii precoce a PNA. Sporirea de calitate a tratamentului acordat pacienilor cu PNA. Sporirea calitii n supravegherea pacienilor cu PNA. Reducerea letalitii prin PNA.

A.5. Data elaborrii protocolului:ianuarie 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri:ianuarie 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care auparticipat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinutDr. Adrian Tnase, doctor habilitatn medicin, profesor universitar

ef catedr Urologie i Nefrologie Chirurgical a USMFNicolae Testemianu; specialist principal n urologie,hemodializ i transplant renal al MS RM

Dr. Mihai Popov, doctor nmedicin, confereniar universitar

confereniar universitar, catedra Urologie i Nefrologiechirurgical a USMF Nicolae Testemianu

Dr. Petru Cepoida, doctor nmedicin

nefrolog, Centrul de Dializ i Transplant Renal, IMSPSpitalul Clinic Republican

Dr. Elena Maximenco, magistru nsntate public

expert local n sntate public, Programul Preliminar dear al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna

Guvernare

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituiei Persoana responsabil -semnturaCatedra Urologie i Nefrologie Chirurgical, USMFNicolae TestemianuSocietatea Urologilor din RM

Comisia tiini co-Metodic de Pro l ChirurgieAsociaia Medicilor de Familie din RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de Experi al MS RM

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin


8/52


8

A.8. De niiile, folosite n documentPielonefrit acut: proces infecios acut al parenchimului renal cu afectare preponderent

a esutului tubulointerstiial i a sistemului pielocaliceal [9, 19, 42]. Poate cauzat de bacterii(la majoritatea pacienilor), clamidii, micoplasme sau virusuri. Complicaiile purulente ale

pielonefritei se unesc sub denumirea depionefrit[43].Pielonefrita acut apostematoas (abcese renale corticale): prezen a focarelor micimultiple purulente plasate n stratul renal cortical [43, 46]. Pielonefrita acut apostematoas, deregul, totdeauna este cauzat de o septicopiemie sta lococic (mai frecvent) sau eneterococic.Abcesul renal (abces cortico-medular): focar purulent cert delimitat n parenchimul renal, care poate vizualizat macroscopic (arbitrar cu dimensiunile 0,5 cm) [42, 46]. Existena mai multorabcese renale cu tendin de con uare i de formare a cavitii comune este caracteristic pentrucarbunculul renal[19, 46]. n caz de predominare n parenchimul renal a proceselor necroticeasupra celor purulente se dezvoltpapilita necrotic[43, 46]. Necroza papilar este cauzatde dereglrile locale de circulaie sangvin, tromboze arteriale i venoase. Supuraia sistemului pielocaliceal cu transformare purulent a urinei n puroi este de nit capionefroz[19, 46].Expansiunea procesului in amator purulent n afara rinichiului se de nete caperinefrit [43].Paranefrita ( egmon perinefric): un proces purulent juxtapus rinichiului, fr o delimitare certde la esuturile adiacente [43]. Dac focarul supurativ perirenal secundar infeciei renale este binedelimitat de esuturile adiacente, atunci procesul patologic poart denumire deabces perirenal.Boala cronic de rinichi (BCR): prezen a semnelor clinice i paraclinice, caracteristice patologiei renale timp mai mult de 3 luni sau diminuarea susinut a ltraiei glomerulare sub60 ml/min / 1,73 m2, timp de mai mult de 3 luni (chiar n lipsa semnelor de patologie renal)[19]. Insu ciena renal cronic: BCR gradul III (cu FG 60 ml/min/ 1,73 m2) [10, 19].Hipertensiunea arterial (HTA): valorile TA sistolice 140 mm Hg i/ sau TA diastolice 90mm Hg.

Bacteriurie asimptomatic: prezena n urin a bacteriilor n titrul diagnostic n lipsasindromocomplexului clinic de infecie urinar [19]. Noiune detitrul diagnostic pentru unmicroorganism, depistat la nsemnare a urinei, este de nit prin intermediul cuanti criiunitilor formatoare de cultur (UFC). UFC reprezint o colonie bacterian n mediu decretere [19, 40]. Titrul diagnostic este calculat ca numr de UFC, nsemnate din 1 ml de material biologic colectat.Urocultura este consideratpozitiv (cu titrul diagnostic pozitiv) [19, 38,40, 46] dac germenul detectat este prezent cu concentraiaUFC 105 (indiferent de agentul patogen i de existena simptomatologiei clinice),UFC 104 (agentul patogenul cu ponderea 5% pentru mediul dezvoltrii infeciei i/sau triada clinic prezent, la brbai),UFC 103, n cazde microorganism patogen caracteristic i/ sau de simptomocomplex clinic complet, la pacienii

cu infecie urinar complicat, n caz de germeni cu cretere ncet i fungi. Noiunea deinfecieurinar complicat se refer la pacienii n prezena factorilor de risc, cele mai elocvente exempleind diabetul zaharat, sarcina, obstrucia infrarenal sau o anomalie congenital, cu dereglarea

urodinamicii, pielonefrit cronic a unicului rinichi n acutizare) [19, 43].Sepsisul: reacie sistemic in amatorie a macroorganismului la agent/ ageni infecioi

[5, 12].Bacteriemie: prezena agentului patogen n snge.Sindromul rspunsului in amator de sistem (SIRS): 2 semne (tabelul 1 ). SIRS +

prezena procesului infecios actualmente se percepe ca echivalent cu termenul sepsis [5, 12].Sepsis sever: SIRS + disfuncia cel puin a unui organ sau sistem (tabelul 2 ).

Sindromul insu cienei poliorganice (MODS): disfuncia a 2 sau a mai multe organe /sisteme [12, 41].


9/52


9

oc septic: sepsis sever + semnele de hipoperfuzie periferic (n primul semnele deinstabilitate hemodinamic), incorijabile la suplinire volemic adecvat [5, 12].

Instabilitate hemodinamic (hipotensiune arterial): TA sistolic < 90 mm Hg sau TAmedie < 70 mm Hg sau diminuarea TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2 D, conform vrstei, de lavalorile iniiale [5, 12].

oc septic refractar: oc septic, cu persistena hipotensiunii arteriale pe fundalul unorterapii vasoconstrictoare, inotrope i transfuzionale adecvate [5, 10, 12].

Tabelul 1Criteriile SIRS (1992, cu modi cri din 2008) [1, 5, 10, 12, 41]

Variabile Simptome de bazAduli Copii

Temperaturacorpului

> 38,3oC sau < 36oC > 38,5oC sau < 35oC (rectal, cateter Foley) (criteriuobligatoriu la copii)

Tahicardia FCC 90/ min FCC > 2DS conform normei de vrst timp 30 min

(n absena medicaiei cu efect cronotrop pozitiv, adurerii); FCC < 10 procentile ale normei de vrstla nou-nscui timp 30 min (n absena stimulaieivagale, a medicaiei cronotrop negative)

Tahipneea FR 20/ min i/sau hiper-ventilaie cu hipocapniePaCO2 32 mm Hg

FR > 2DS conform normei de vrst sau necesitatean respiraie asistat (n absena unei suferinemusculare sau a anesteziei)

Formulaleucocitar

Leucocitoz 12 x 109/l sauleucopenie 4 x 109/l sauforme tinere > 10%

Leucocitoza sau leucopenie conform normelorvrstnice sau forme tinere ale neutro lelor > 10%

Tabelul 2.Criteriile SOFA (septic organ function alteration)(2000, revizuite n 2008) [1, 5, 12]SISTEM/ ORGAN CRITERII CLINICE I DE LABORATOR

Sistemul cardiovascular TA medie 70 mm Hg sau TA sistolic 90 mm Hg sau diminuareaTA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2DS conform vrstei de la valorileiniiale timp 1 or (VSC N)

Sistemul uropoetic DU 0,5 ml/kg/or sau Creatinin plasmatic 2N saucretereacreatininei cu 44,2 mol/l

Sistemul respirator Necesitatea RA sau In ltrate bilaterale pe radiogra a pulmonarsau IR (raportul PaO2/FiO2) 250

Afectarea TGI Transaminaze (ALT sau AST) 2N sau Bilirubin (total) 34mol/l (timp 2 zile) sau Ileus funcional Sistemul de hemostaz Trombocitopenie 100,000 x 109/l sau 50% iniiale ( 3 zile) sau

INR 1,5 sauTTPA 60 secDisfuncia metabolic i

modi crile in amatoare pH 7,3 sau BE 5,0 mmol/L sau creterea concentraiei lactatului 1,5 N sautegumentele n marmur (dereglrile perfuziei lanivelul capilarelor) sau hiperglicemie ( > 7,7 mmol/l) n absenadiabetului zaharat sau creterea PCR sau procalcitoninei 2 DS

Sistemul nervos central Scara Glasgow 15 (agitaie, confuzie, com)

Not : N n norm; IR insu cien respiratorie; RA respiraie asistat; VSC volumul sngelui

circulant; pH logaritmul zecimal luat cu semnul invers al concentraiei ionilor de hidrogen;BE exces de baze; DU debit urinar; PCR proteina C reactiv; TA tensiune arterial; INR raportul internaional normalizat; TTPA timpul de tromboplastin, parial activat.


10/52


10

Criteriile adugate conform revizuirii din 2008 sunt date n italice.Criteriile SOFA (2008) sunt considerate echivalente criteriilor SIRS (2008).

A.9. Informaia epidemiologicPielonefrita acut reprezint o patologie infecioas sever, cu un prognostic nefavorabil

la pacienii netratai sau n cazul unei adresri ntrziate [9, 10, 19]. n majoritatea cazurilor paci-enii cu pielonefrit acut necesit o spitalizare de urgen n seciile de urologie sau de nefrologie(numai variantele necomplicate de PNA), n lipsa seciilor specializate sau dac pacientul estenetransportabil n seciile de chirurgie sau terapie. Instalarea ocului toxicoseptic sau a compli-caiilor purulente poate necesita transfer n SATI sau o intervenie chirurgical de urgen.

PNA poate s se dezvolte la orice vrst. La nou-nscui PNA se nregistreaz de 1,5 orimai des la biei. n alte grupuri de vrst predomin sexul feminin cu un raport de 10 : 1 [16, 19].Dup vrsta de 65 de ani, incidena PNA la brbai i la femei se egaleaz [16]. Factorii principalide risc cuprind:anomaliile structurale ale rinichiului sauale tractului urinar , nefrolitiaza, ca -teterizarea tractului urinar, instalarea stendurilor sau adrenurilor, sarcina, diabetul zaharat,imunode citele primare i secundare, vezica neurogen [19, 43, 46]. Escherichia coli este celmai frecvent agent patogen incriminat, ind rspunztor pentru 75-95% din cazuri de ITU, apoieste urmat deStaphilococcus saprophyticus (5-20%), alte reprezentante ale familiei Enterobacte -riacea (n special, Klebsiella spp ., Proteus spp . i Pseudomonas aeruginosa , care sunt, de obicei,antibioticorezistente i predomin la pacienii cu infecie nosocomial) [9, 10, 19, 43]. La pacieniiimunodeprimai pot decelai germeni oportunistici sau fungi. La vrstnici i la diabetici se ates-t ora anaerob. Potenial majoritatea infeciilor virale acute cu viremie, pot cauza dezvoltareaPNA, incidena real, ns, ind sub 1%. n SUA, din 200,000 250,000 de spitalizri anuale nITU, majoritatea este efectuat pentru tratamentul PNA [16, 19, 42].

Bene ciile respectrii protocolului clinicRespectarea protocolului clinic naional va ameliora evaluarea i conduita pacienilorcu pielonefrit acut, optimiznd distribuirea resurselor umane i materiale i, n acelai timp,asigurnd acordarea ajutorului medical de nalt calitate.


11/52


11

B . P

A R T E A G E N E R A L

B . 1 . N i v e l d e a s i s t e n m e d i c a l p r i m a r

D e s c r

i e r e

( m s u r i )

M o t

i v e

( r e p e r e )

P a i

( m o d a l i t i i c o n d i i i d e r e a l i z a r e )

I

I I

I I I

1 . P r o

l a x i a p r

i m a r

C . 2 . 2 , C . 2 . 3

M i c o r a r e a r i s c u

l u i d e

d e z v o l

t a r e a

P N A

.

R e d u c e r e a n u m

r u l u i

t o t a l d e c a z u r

i d e

P N A

.

O b l i g a t o r

i u :

I d e n t i c a r e a p a c i e n

i l o r

d i n g r u p u l d e r i s c ( c a s e t a

2 ) , e v a

l u a r e a

l o r ( c a s e

t e l e 6 , 7 )

.

I m p l e m

e n t a r e a c o m p l e x u l u i

d e m

s u r i p r o

l a c t

i c e

( c a s e t a

3 ) .

2 . P r o

l a x i a s e c u n d a r

C . 2 . 2 , C . 2 . 3

P r e v e n i r e a

d e z v o l

t r i

i d e c o m p l i c a

i i a l e

P N A

.

S p i t a l i z a r e a

d e u r g e n

( t a b e l u l 7 ) .

T r a t a m e n

t u l

a m b u l a t o r i u

n P N A

u o a r

n e c o m p l

i c a t

( c a s e t e l e

1 1 , 1

4 , 1 5 ) , i m p l e m e n

t a r e a

m s u r

i l o r p r o

l a c

t i c e

( c a s e t a

4 ) .

3 . S c r e e n i n g - u l

C . 2 . 4

I d e n t

i c a r e a

f a c t o r

i l o r d e r i s c a i P

N A

.

E v a l u a r e a

i n c i

d e n e i

t r a u m a t

i s m u

l u i r e n a l e .

O b l i g a t o r

i u :

S c r e e n i n g - u l s e e f e c

t u e a z

n g r u p u r

i l e d e r i s c

( c a s e t e l e 2 , 5 )

.

4 . D i a g n o s t

i c u l

C . 2 . 5 . 1 - C . 2 . 5 . 5

A l g o r i t m u l C . 1 . 1

E v a l u a r e a p r e z u m p t

i v a s e v e r i t

i i P N A

.

D e t e r m

i n a r e a c l

i n i c a c o m p l

i c a i

i l o r P

N A

.

O b l i g a t o r

i u :

A n a m n e z a i e x a m e n u l c l

i n i c ( c a s e

t e l e 6 , 7 ;

t a b e l e l e 1 , 2 , 3 )

.

I n v e s t

i g a

i i l e p a r a c l

i n i c e

( t a b e l u l 4 ) .

C o n s u

l t a i a a l

t o r s p e c i a l

i t i ( l a n e c e s i

t a t e ) .

5 . S p i t a l

i z a r e a p a c i e n

t u l u i

C . 2 . 5 . 6

A s i g u r a r e a s p

i t a l i z r i i p r e c o c e ,

l a n e c e s i

t a t e

.

O b l i g a t o r

i u :

C r i t e r i

i l e d e s p

i t a l i z a r e (

t a b e l u l 7 ) .

6 . T r a t a m e n

t u l

C . 2 . 5 . 7

A l g o r i t m u l C . 1 . 1

P r e v e n i r e a

d e z v o l

t r i


i i a l e

P N A

.

A m e l

i o r a r e a s i m p t o m a t

i c a s t

r i i p a c i e n

t u l u i .

O b l i g a t o r

i u :

A c o r d a r e a p r

i m u l u i a j u t o r i a

t r a t a m e n

t u l u i d e

u r g e n

l a e t a p a p r e s p i

t a l i c e a s c

( l a n e c e s i

t a t e )

( t a b e l u l 1 1 ; a n t i o c D

. 1 ) .


12/52


12

I

I I

I I I

R e c o m a n

d a b i l :

T r a t a m e n

t u l a m

b u l a t o r i u

n P N A u o a r

n e c o m p l

i -

c a t , d u p

c o n s u l

t a i a u r o l o g u l u i ( c a s e t e l e 1 1

, 1 4 ,

1 5 ) .

7 . S u p r a v e g h e r e a

C . 2 . 5 . 9

A l g o r i t m u l C . 1 . 1

P r e v e n i r e a

d e c o m p l

i c a

i i a l e

P N A .

A s i g u r a r e a

l a t i m p a c o n s u l

t a i e i l a

m e d

i c i i s p e c

i a l i t i .

O b l i g a t o r

i u :

S u p r a v e g

h e r e a s e e f e c

t u e a z c o n f o r m

a l g o r i

t m i l o r

s p e c i a

l i ( a l g o r

i t m u l

C . 1 . 1

; c a s e t e l e 1 7 , 1

8 ) .

8 . R e c u p e r a r e a

C . 2 . 5 . 7 . 1 , C . 2 . 5 . 1

0

A l g o r i t m u l C . 1 . 1

P r e v e n i r e a

d e z v o l

t r i

i d e

B C R

.

O b l i g a t o r

i u :

T r a t a m e n

t u l a m

b u l a t o r i u

( a l g o r i t m u l C

. 1 . 1

; c a s e t e -

l e 1 1 , 1 4 , 1 5 ) .

I m p l e m

e n t a r e a

s t r a

t e g i

i l o r

n e f r o p r o

t e c t o a r e

( t a b e l u l 1 2 )

.

B . 2 . N i v e l d e a s i s t e n m e d i c a l u r g e n t l a

e t a p a p r e s p i t a l i c e a s c ( e c h i p e A M U g e n e r a l e )

D e s c r

i e r e

( m s u r i )

M o t

i v e

( r e p e r e )

P a i


I

I I

I I I

1 . D i a g n o s t

i c u l

C . 2 . 5

A l g o r i t m u l C . 1 . 1


i v a s e v e r i t

i i P N A

.

D e p i s t a r e a c o m p l

i c a

i i l o r

P N A i e v a l u a r e a s t

r i l o r d e

u r g e n

.

O b l i g a t o r

i u :

A n a m n e z a

( c a s e t a 6 )

.

E x a m e n u

l c l i n i c ( c a s e t a 7 ; t a b e l e l e 1

, 2 , 3

) .

2 . T r a t a m e n

t u l

C . 2 . 5 . 7

P r e v e n i r e a

d e z v o l

t r i


i i a l e

P N A

.

A m e l


i c a s t

r i i p a c i e n

t u l u i .

O b l i g a t o r

i u :



t r a t a m e n

t u l u i d e

u r g e n


t a l i c e a s c

( l a n e c e s i

t a t e )

( t a b e l u l 1 1 ; a n t i o c D

. 1 ) .

3 . T r a n s p o r

t a r e a

n s t a

i o n a r

C . 2 . 5 . 6

T r a n s

f e r u

l n

i n s t

i t u i a m e d

i c o - s a n

i t a r .

O b l i g a t o r

i u :

A p r e c

i e r e a p o s i

b i l i t i l o r

d e t r a n s p o r

t a r e a p a c i e n -

t u l u i .


13/52


13

B . 3 . N i v e l d e a s i s t e n

m e d i c a l s p e c i a l i z a t d e a m b u l a t o r i u ( i n t e r n i t i , n e f r o l o g i , c

h i r u r g i , u r o l o g i )

D e s c r

i e r e

( m s u r i )

M o t

i v e

( r e p e r e )

P a i


I I

I

I I I

1 . P r o

l a x i a p r

i m a r

C . 2 . 2 , C . 2 . 3

M i c o r a r e a r i s c u

l u i d e

d e z v o l

t a r e a

P N A

.

R e d u c e r e a n u m

r u l u i

t o t a l d e c a z u r

i d e

P N A

.

O b l i g a t o r

i u :

I d e n t i c a r e a p a c i e n

i l o r

d i n g r u p u l d e r i s c ( c a s e t a

2 ) , e v a

l u a r e a

l o r ( c a s e

t e l e 6 , 7 )

.

I m p l e m


d e m

s u r i p r o

l a c t

i c e

( c a s e t a

3 ) .

2 . P r o

l a x i a s e c u n d a r

C . 2 . 2 , C . 2 . 3

P r e v e n i r e a

d e z v o l

t r i


i i a l e

P N A

.

O b l i g a t o r

i u :

S p i t a l i z a r e a

d e u r g e n

( t a b e l u l 7 ) .

T r a t a m e n

t u l

a m b u l a t o r i u

n P N A

u o a r

n e c o m p l

i c a t

( c a s e t e l e 1 1

, 1 4 , 1 5 ) , i m p l e m e n

t a r e a

m s u r

i l o r p r o

l a c

t i c e

( c a s e t a 4 )

.

3 . S c r e e n i n g - u l

C . 2 . 4

I d e n t

i c a r e a

f a c t o r

i l o r d e r i s c a i P

N A

.

E v a l u a r e a

i n c i

d e n e i

P N A

.

O b l i g a t o r

i u :

S c r e e n

i n g - u l s e e f e c

t u e a z

n g r u p u r

i l e d e r i s c

( c a s e t e

l e 2 , 5 )

.

4 . D i a g n o s t

i c u l

C . 2 . 5 . 1 - C . 2 . 5 . 5

A l g o r i t m u l C . 1 . 1


i v a s e v e r i t

i i t r a u m a t

i s m u l u i

r e n a l e .

D e p i s t a r e a

t r a u m a t

i s m u l u i a l

t o r o r g a n e i e v a l u a r e a

s t r i l o r

d e u r g e n

.

O b l i g a t o r

i u :

A n a m n e z a

( c a s e t a 6 )

.

E x a m e n u

l c l i n i c ( c a s e t a 7 , t a b e l e l e 1 , 2 , 3 )

.

I n v e s t

i g a

i i l e p a r a c l

i n i c e

( t a b e l u l 4 ) .

C o n s u

l t a i a a l

t o r s p e c i a l

i t i ( l a n e c e s i t a t e ) .

5 . S p i t a l

i z a r e a p a c i e n

t u l u i

C . 2 . 5 . 6

A s i g u r a r e a s p

i t a l i z r i i l a t i m p ,

l a n e c e s i

t a t e

.

O b l i g a t o r

i u :

E v a

l u a r e a c r

i t e r i i

l o r d e s p

i t a l i z a r e ( t a b e l u l 7 ) .


14/52


14

I I

I

I I I

6 . T r a t a m e n

t u l

C . 2 . 5 . 7

A l g o r i t m u l C . 1 . 1

P r e v e n i r e a

d e z v o l

t r i

i c o m p l

i c a i i

l o r P

N A

.

A m e l


i c a s t

r i i p a c i e n

t u l u i .

O b l i g a t o r

i u :



t r a t a m e n

t u l u i d e

u r g e n


t a l i c e a s c

( l a n e c e s i

t a t e )

( t a b e l u l 1 1 ; a n

t i o c

D . 1

) .

R e c o m a n

d a b i l :

T r a t a m e n

t u l a m

b u l a t o r i u

n P N A u o a r

n e c o m p l

i -

c a t , d u p

c o n s u l

t a i a u r o l o g u l u i

( c a s e

t e l e 1 1

, 1 4 ,

1 5 ; a l g o r

i t m u l

C . 1 . 1

) .


C 2 . 5 . 9

A l g o r i t m u l C . 1 . 1

P r e v e n i r e a c o m p l

i c a

i i l o r

P N A

.

A s i g u r a r e a


t a i e i l a

m e d

i c i i s p e c

i a l i t i .

O b l i g a t o r

i u :

S u p r a v e g



a l g o r i

t m i l o r

s p e c i a

l i ( a l g o r

i t m u l

C . 1 . 1 ; c a s e t e l e 1 7 , 1

8 ) .

8 . R e c u p e r a r e a

C . 2 . 5 . 7 . 1 , C . 2 . 5 . 1

0

A l g o r i t m u l C . 1 . 1

P r e v e n i r e a

d e z v o l

t r i

i B C R

.

O b l i g a t o r

i u :

T r a t a m e n

t u l a m

b u l a t o r i u

( a l g o r i t m u l C

. 1 . 1

; c a s e t e -

l e 1 1 , 1 4 , 1 5 ) .

I m p l e m

e n t a r e a

s t r a

t e g i

i l o r

n e f r o p r o

t e c t o a r e

( t a b e l u l 1 2 )

.

B . 4 . N i v e l d e a s i s t e n m e d i c a l s p i t a l i c e a s c ( r a i o n a l , m u n i c i p a l , r e p u b l i c a n )

D e s c r

i e r e

( m s u r i )

M o t

i v e

( r e p e r e )

P a i


I

I I

I I I

1 . P r o

l a x

i a s e c u n d a r

C . 2 . 2 , C . 2 . 3

P r e v e n i r e a

d e z v o l

t r i


i i a l e

P N A

.

R e s p e c t a r e a u n u i s e

t d e m

s u r

i d e

d i a g n o s t

i c

d i f e r e n

i a l i p o z

i t i v

( a l g o r i t m u l C . 1 . 1 ; t a b e l e l e 3 ,

4 , 5 , 6 ; c a s e t a 8 )

.

I m p l e m


d e m

s u r i d e p r o

l a x i e

s e c u n d a r

( c a s e t a

4 ) .

A c o r d a r e a

t r a t a m e n

t u l u i a d e c v a

t ( c a s e t e l e

9 - 1 5 ;

t a b e l e l e 9 - 1 1 ) .


15/52


15

I

I I

I I I

2 . S p i t a l

i z a r e a i

t r a n s f e r u l

C . 2 . 5 . 5 , C . 2 . 5 . 7

P r e c i z a r e

d i a g n o s t

i c u l u i ,

e f e c

t u a r e a

d i a g n o s t

i c u l u i

d i f e r e n

i a l .

I m p l e m e n

t a r e a m

s u r

i l o r

d e p r o

l a x i e , s e c u n d a r

i

t e r i a r .

O p t i m i z a r e a

t e r a p i e i i a s

i g u r a r e a

v o l u m u l u i a d e c v a

t

d e t r a t a m e n

t , i n c l u s

i v a l c e

l u i c h i r u r g i c a

l .

O b l i g a t o r

i u :

N e c e s

i t a t e a i

d i r e c

i a s p

i t a l i z r i i s e e f e c

t u e a z

c o n f o r m c r

i t e r i

i l o r d e s p

i t a l i z a r e (

t a b e l u l 7 ) .

E v a

l u a r e a c r

i t e r i

i l o r d e

t r a n s

f e r n

S A T I ( t a b e l u l 8 ) .

E v a

l u a r e a c r

i t e r i

i l o r d e

t r a n s f e r

n a l t e s e c

i i ( c a s e t a

1 6 ) .

4 . D i a g n o s t

i c u l

C . 2 . 5 . 1 - C . 2 . 5 . 5 , C . 2 . 7

A l g o r i t m i i C . 1 . 1 - C . 1 . 2

D e t e r m

i n a r e a p r e z e n

e i P N A

.

D e p i s t a r e a s e v e r i

t i i P N A

.

S t a b i l i r e a p r e z e n

e i c o m p l

i c a

i i l o r a c u t e i c r o n

i c e a l e

P N A ( t a b e l u l 1 3 )

.

O b l i g a t o r

i u :

A n a m n e z a

( c a s e t a

6 ) .

E x a m e n c l

i n i c ( c a s e t a

7 ) .

I n v e s t

i g a

i i l e p a r a c l

i n i c e o b

l i g a t o r

i i ( t a b e l u l

4 ) .

E v a

l u a r e a s e v e r i t

i i S I R S ( t a b e l e l e 1

, 2 , 3

) .

S t a b i l i r e a

d i a g n o s t

i c u l u i p o z i

t i v ,

a d i a g n o s t

i c u l u i

d i f e r e n

i a l i a s e v e r i t

i i P N A ( c a s e t e l e 1 , 8 ;

t a b e l e l e 3 , 5 , 6 )

, a c o m p l

i c a

i i l o r

P N A

( t a b e l u l 1 3 )

,

i n c l u s

i v n c o n d

i i i p a r

t i c u l a r e

( c a s e t e l e 2 0

- 3 0 )

.

R e c o m a n

d a b i l :

I n v e s t

i g a

i i l e p a r a c l

i n i c e r e c o m a n

d a b i l e ( t a b e l u l 4 ) .

C o n s u

l t a i a a l

t o r s p e c i a l

i t i ( l a n e c e s i t a t e ) .

4 . T r a t a m e n

t u l

C . 2 . 5 . 7 , C . 2 . 7

A l g o r i t m i i C . 1 . 1 - C . 1 . 2

P r e v e n i r e a

d e z v o l

t r i


i i a c u t e a l e

P N A

. O b l i g a t o r

i u :

C o n

t i n u a r e a

t r a t a m e n

t u l u i d e u r g e n

,

i n i i a t

l a

e t a p a p r e s p i

t a l i c e a s c

( l a n e c e s i

t a t e ) ( t a b e l u l 1 1 ;

a n t i o c

- D . 1

) .

M o d i c a r e

d e r e g i m

( t a b e l u l 1 0 ) i t r a t a m e n

t u l

n e m e d

i c a m e n

t o s

( t a b e l u l 9 ) .

T r a t a m e n

t u l c o n s e r v a t o r

( c a s e t e l e 9 - 1

5 ; t a b e l u l 1 1 )

.

T r a t a m e n

t u l c h i r u r g

i c a l

( c a s e t a 1 0 ) .

P a r t i c u

l a r i

t i l e

t r a t a m e n

t u l u i : l a c o p

i i , l a v r s

t n i c i

( c a s e t a

2 0 ) ; l a d i a b e t

i c i ( c a s e t a 2 1 ) ; l a g r a v

i d e

( c a s e t a

2 2 ) ; l a p a c i e n

i i i m u n o d e p r

i m a

i ( c a s e t a

2 3 ) .


16/52


16

I

I I

I I I

P a r t i c u

l a r i

t i l e

t r a t a m e n

t u l u i p i e l o n e f r i

t e i x a n t o -

g r a n u l o m a t o a s e i

P N A e m

z e m a t o a s e

( c a s e t e l e

2 4 - 2 9 ; a l g o r i

t m u l

C . 1 . 2

) .

E v a

l u a r e a n e c e s i

t i i d e s u

b s t i t u

i e a f u n c

i e i r e n a l e .


C . 2 . 5 . 9

A l g o r i t m u l C . 1 . 1

P r e v e n i r e a c o m p l

i c a

i i l o r

P N A

.

A s i g u r a r e a


t a i e i l a

m e d

i c i i s p e c

i a l i t i .

O b l i g a t o r

i u :

S u p r a v e g



a l g o r i

t m i l o r

s p e c i a

l i ( a l g o r

i t m i i C

. 1 . 1

; c a s e t e l e 1 7 , 1

8 ) .

6 . E x t e r n a r e a s a u

t r a n s f e r u l

C . 2 . 5 . 8 .

R e v e n i r e a p a c i e n

t u l u i n c m p u

l d e m u n c .

A s i g u r a r e a

n c o n t

i n u a r e a c o n d i

i i l o r

d e r e c u p e r a r e

e c i e n

t .

O b l i g a t o r

i u :

E v a

l u a r e a c r

i t e r i

i l o r

d e e x

t e r n a r e

i d e t r a n s f e r

( c a s e t a

1 6 ) .


17/52


17

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu pielonefrit acut

Da

Da

Da

Da

Nu

Nu

Lipsesc Prezente

Nu

Nu

Evaluarea prezen ei SIRS (tabelele 1, 2 ) ini ial; n dina-mic (apari ie sau agravare, ambulatoriu / n sta ionar

terapeutic consulta ia urologului); caracterului primar sausecundar al PNA ( caseta 2 ); al dezvolt rii de complica ii

(tabelul 13 )

Strile de urgen (tabelele 8, 11 )

Necesitateainterven iei chirurgicale

(caseta 10 )

Tratamentulstrilor de urgen

(tabelele 8, 11 ),la necesitate

transfer n SATI

Tratamentulchirurgical(caseta 10 )

Sindromul algicTratamentul sindromului algic(casetele 12, 13 )

Tratamentulantibacterian(caseta 11 )

Tratamentele de dezintoxicarei antiagregant, tratamentul

patologiilor asociate

Criteriile de externare i detransfer (ambulatoriu

finalizarea tratamentului

Evaluarea repetat la 3 luni (caseta 18 ): patologiile renale asociate i secundare PNA, boala cronic de rinichi

Pacientulrelativ s ntos Conduit conform patologiei renale depistatesau conform protocolului na ional BCR

Tratamentele antiagregant, fitoterapeutic, vasoprotector, nefroprotector n condi ii de ambulatoriu (casetele 14, 15; tabelul 12 )

Medic de familie, medic-

specilaist, medic de urgen Suspectarea PNA

Sindromul clinic

(casetele 6, 7 )(tabelul 4 )

Prezen a

factorilor de risc(caseta 2 )

Sta ionarul terapeuticSta ionarul chirurgical

Evaluareastrilor de urgen ,

consulta ia urologului

Tratamentulambulatoriu la medicul

de familie/ terapeut/nefrolog/ urolog

PNA primar uoar

PNA primar mediePNA secundar uoar

PNA primar sever ;PNA secundar medie /sever


18/52


18

C.1.2. Algoritmul pacientului cu pielonefrit acut em zematoas

PNA la pacientuldin grupul de risc (caseta 27 )

cu evoluie sever , f r r spunsla antibioticotera ie tim de 3 zile

PNA emfizematoas localizat ( stadiile I-II, Hung-Tseng )

Tomografiacomputerizat de urgen

(caseta 28, stadializareaconform Hung-Tseng )

PNA emfizematoas extensiv ( stadiile III-IV, Hung-Tseng )

Insuficien aunui organ sau a unuisistem (tabelele 1, 2, 3 )

Insuficien apoliorganic

(tabelul 2 )

Neferectomia +antibioticoterapia(casetele 11, 29 )

Agravareaclinic

Drenajul percutanat +antibioticoterapie(casetele 11, 29 )

Ameliorareaclinic

Continuarea drenajului percutanat +

antibioticoterapie + TC de control(casetele 11, 27, 29; tabelul 4 )

Algoritmul este elaborat conform [21, 22, 25].

Not: Simultan cu tratamentele chirurgical i antibacterian expuse n acest algoritm, se efectueazcompensarea diabetului zaharat, resuscitarea funciilor vitale, se administreaz suport volemici alt tratament antioc. n caz de suspecie la ora gram-pozitiv, n loc de cefalosporine dingeneraia a III-a se recomand Amoxicilina sau Vancomicina (coci rezisteni la Meticilin).

Intervenia chirurgical se efectueaz dup o stabilizare cardiorespiratorie.


19/52


19

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasi carea clinicCaseta 1.Clasi carea pielonefritei acute [9, 10, 19, 39, 40, 42, 46, 50, 54] Prezena factorilor de risc:

PNA primar(fr SIRS este echivalent cu noiune de ITU superioar necomplicat).PNA secundar (caseta 2 ) (PNA secundar i PNA primar asociat cu SIRS suntechivalente cu noiune de ITU superioar complicat).

Calea de infectare:Ascendent.Hematogen.Mult mai rar se nregistreaz cile limfogen i direct (iatrogen, n timpul intervenieichirurgicale sau al manoperelor diagnostice pe sistemul uropoietic, sau posttraumatic).

Substratul morfologic: PNA seroas (necomplicat); PNA purulent:- Abcese corticale (termen echivalent cu PNA apostematoas).- Abces corticomedular (termen echivalent cu abcesul renal).- Carbuncul renal.- Abces perinefric.- Flegmon perinefric (termen echivalent cu paranefrita).

PNA necrotic:- Papilita necrotic.- PNA em zematoas.

- PNA sau PNC xantogranulomatoas. Severitatea PNA(tabelul 3 ):U oar.

Medie. Sever.

Caracterul agentului infecios: PNA bacterian:- Gram-negativ ( Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter etc.).- Gram-pozitiv (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp .).- Anaerob.

PNA fungic. PNA viral. PNA clamidian i micoplasmatic.

Circumstanele contractrii infeciei: Extraspitaliceasc (comunitar): se dezvolt n afara spitalului sau n primele 48 de oredup internare n spital.

Intraspitaliceasc (nosocomial): apare peste 48 de ore dup internarea n spital.


20/52


20

Tabelul 3.Clasi carea riscului letal din cauza complicaiilor infecioase [5, 12, 14, 41]Indice/ Risc Risc sczut Risc moderat Risc sporit

SIRS Lipsa SIRS SIRS + proces infecios( = sepsis)

sepsis sever, oc septic,insu cien poliorganic

Echivalent pentru PNA Forma uoar Forma medie Forma sever

Not: Prezena complicaiilor purulente sau necrotice ale PNA imediat o clasi c ca form sever,indiferent de severitatea manifestrilor SIRS.

C.2.2. Factorii de riscCaseta 2.Factorii principali de risc n dezvoltarea PNA [9, 10, 19, 38, 40, 42, 46, 50, 54] Bacteriuria asimptomatic nu indic geneza primar sau secundar a PNA, dar este un

factor modi cabil de risc; Malformaiile congenitale ale rinichilor i ale cilor urinare (stricturile, dedublarea

incomplet a sistemului calice, re uxul vezicoureteral, valva posterioar a uretrei etc.). Dereglrile dobndite ale pasajului urinar(postoperatorii, posttraumatice, nefrolitiaz,

vezic neurogen, nefroptoz, sarcin). Patologiile ereditare: polichistoza renal autosomal dominant, sindromul Alport etc.; Strile de imunode cien congenital. Strile de imunode cien dobndit (infecia HIV/SIDA, chimioterapie anticanceroas,

imunodepresia n cadrul tratamentului maladiilor de sistem sau transplantului de organe). Patologiile somatice severe: diabet zaharat, hemoblastoze etc.

C.2.3. Pro laxia PNACaseta 3. Pro laxia primar a PNA [9, 10, 19, 39, 40, 47, 54] Identi carea pacienilor din grupurile de risc i informarea lor despre pericolul PNA. Tratamentul bacteriuriei asimptomatice (anexele 5 i 6; caseta 11 ). Corecia chirurgical (conform indicaiilor clinice) a anomaliilor congenitale ale sistemului

uropoietic, a dereglrilor posttraumatice, postchirurgicale sau de alt natur (ex., nefrolitiaz)ale tranzitului urinar.

Tratamentul vezicii urinare neurogene i al altor dereglri funcionale ale tranzitului urinar. Limitarea maxim a interveniilor i a manoperelor chirurgicale pe tractul urinar, precum i a

administrrii medicamentelor potenial nefrotoxice. Utilizarea bine argumentat a medicamentelor cu efect imunodepresiv. Compensarea adecvat a maladiilor somatice severe (ex., diabet zaharat). Tratamentele toterapeutic i dezagregant la pacienii din grupurile de risc (casetele 14, 15 ).


21/52


21

Caseta 4. Pro laxia secundar a PNA [9, 10, 19, 38, 54] Adresare timpurie (algoritmul C.1.1 ) dup consultaia nefrologului / urologului pentru

e cientizarea tratamentului. Tratament antibacterian adecvat, iniial empiric (caseta 11 ), apoi modi cat conform

rezultatelor antibioticosensibilitii germenului decelat. Tratament chirurgical de corecie a anomaliilor organice i funcionale ale tranzitului urinar,

a complicaiilor purulente ale PNA (de urgen i de plan) (tabelul 10 ). Fitoterapie i administrarea dezagregantelor dup controlul episodului PNA (casetele 14-15 ). Utilizare a tehnicilor nefroprotectorii dup controlul puseului de PNA (tabelul 12 ).

C.2.4. Screening -ul PNACaseta 5. Screening-ul PNA [9, 10, 19, 39, 40, 54] Identi carea grupurilor de risc (caseta 2 ).

Evaluarea prezenei, actuale sau anamnestice, a tabloului infeciei urinare (disurie, piurie ). n grupurile de risc, cu prezena anamnestic sau actual a sindromocomplexului sugestiv pentru PNA (casetele 6, 7 ), depistate la nivelul medicului de familie, se efectueaz obligatoriuurmtoarele investigaii: analiza general de urin, analiza general de snge, creatinin.

La nivelul AMT (nivelul consultativ-specializat) sau n staionar, n baza datelor anamnesticei clinice (casetele 6, 7 ) se efectueaz analiza general de snge, analiza general de urin,creatinina i ecogra a renovezical i abdominal.

C.2.5. Conduita pacientului cu PNA

C.2.5.1. AnamnezaCaseta 6. Anamneza n PNA [9, 10, 19, 38, 42, 50, 54]Anamnesticul: Prezena factorilor de risc (caseta 2 ). Infecia urinar inferioar recent (disurie, piurie, polakiurie, miciuni imperative, dureri

pubiene, n special asociate sau agravate de actul micional ). Activitile, ce majoreaz riscul infeciei urinare ascendente (ex., act sexual, n special, la

femei) sau dup manopere chirurgicale / diagnostice pe sistemul uropoietic. Suprarcire sau aciunea altor factori, care diminueaz activitatea imunitii nespeci ce.Acuzele: Sindromul in amaiei locale (durerea lombar surd sau colicativ, eventual cu iradiere pe

traiectul ureterelor). Durerea lombar, de obicei, este unilateral sau evident mai pronunatdintr-o parte.

Sindromul in amaiei generale (febr, frisoane, hipertranspiraii, cefalee, mialgii, osalgii,stare de ru, astenie, fatigabilitate sporit, diminuare a capacitii de munc, dereglri alesomnului) (SIRS tabelele 1, 2 ).

Simptomele infeciei urinare inferioare (disurie, piurie, polakiurie, miciuni imperative,dureri pubiene, n special asociate sau agravate de actul micional ).

Combinarea acestor simptome cristalizeaztriada clinic clasic n PNA: febra, lombalgia( de obicei, unilateral ) i modi crile sedimentului urinar sub form de piurie / bacteriurie .

Acuzele legate de complicaiile PNA: complicaiile locale necrotice i septicopurulente(tabelul 3 ), complicaiile infecioase sistemice (sepsis sever i oc septic (tabelele 1, 2 ),sindromul insu cienei poliorganice.


22/52


23/52


23

C . 2 . 5 .

3 . E x a m e n u l p a r a c l

i n i c

T a b e l u l 4

. I n v e s t i g a i i i n s t r u m e n t a l e i d e l a b o r a t o r n P N A [ 2

, 8 , 9 ,

1 0 , 1

9 , 2 4

, 2 6 , 2 9

, 4 5 , 3 8

, 4 0 , 4 4

, 4 5 , 4 6

, 5 4 ]

E x a m e n u l

d e l a b o r a

t o r

s a u

i n s t r u m e n

t a l

M a n

i f e s

t a r e a

n p i e

l o n e

f r i t a c u t

N i v e l u l

d e a c o r d a r e

a a s

i s t e n e i m e

d i c a

l e

M F

A M T s t a

i o n a r s t a

i o n a r

s p e c

i a l i z a t

A n a

l i z a g e n e r a

l d e

u r i n I , R S , U

L e u c o c

i t u r i e

( 5 n c / v , l a b r b a i , 8 n

c / v , l a f e m e i ) ; m

i c r o

h e m a t u r i e

( m a i

d e s

n n e f r o l

i t i a z

) ;

l e u c o c

i t u r i a p r e d o m

i n h e m a t u r

i a n P N A

, c u e x c e p

i a

i n f a r c

t u l u i r e n a

l s a u

f o r m a r e a

f o c a r e

l o r p u r u l e n

t e n r i n i c h

i ; m a c r o

h e m a t u r

i e

( p a p

i l i t n e c r o t

i c , e r u p

i a a b e s u l u i

/ c a r

b u n c u l u i r e n a

l n c

i l e u r i n a r e

) ;

e p i t e l i u l r e n a l

( p r o c e s i n a m a t o r s e v e r n p a r e n c h

i m u l r e n a

l ) ; c

i l i n d r i i g r a n u

l o i

i l e u c o c

i t a r i

( i n d i c u n p r o c e s p a

t o l o g i c

i n a m a t o r r e n a

l a v a n s a t

) ; c r i s

t a l u r i a

( p o a

t e a s o c i a t

n e

f r o l i t i a z e

i s a u m

i c r o n e f r o

l i t i a z e

i ) ; c o r p i

i c e t o n

i c i , g l u c o z u r

i a

( d i a b e t u l z a h a r a

t )

R

O

O

O

P r o b a N

e c i p o r e n

k o I , R S , U

C u a n t

i c a r e a e r

i t r o c

i t e l o r , a

l e u c o c

i t e l o r

i a c i

l i n d r i l o r

n u r

i n . E s t e m a i

s p e c

i c i m a i s e n s

i b i l c a a n a l

i z a g e n e r a

l d e u r

i n

R

R

O

O

L e u c o f o r m u l a u r

i n e i

I , R p

N e u

t r o

l u r i e ( > 8 0 % ) e s

t e c a r a c t e r

i s t i c p e n t r u o

I T U

, a c u

t s a u

n a c u

t i z a r e .

P r e d o m

i n a r e a

l i m f o c i

t e l o r s a u e o z i n o

l u r i a ( 5 % ) e s

t e c a r a c t e r

i s t i c p e n t r u

a l t e m a l a d i

i

-

-

R

O

P r o b a

c u 3 p a h a r e

I

P e n t r u o i n f e c

i e u r

i n a r

s u p e r i o a r

i n c l u s i v p i e l o n e f r i

t e s

t e c a r a c t e r i s t

i c

p r e z e n

a p i u r

i e i n

t o a t e

3 p r o b e

O

O

O

P r o t e i n u r

i a n i c t e m

i r a l I

E s t e c a r a c t e r

i s t i c p r o t e i n u r i a

< 1 g / z i ,

c a r e c o r e

l e a z

c u g r a d u l

B C R i

c u l e u c o c i

t u r i a .

E s t e n e c e s a r m a i m u l

t p e n t r u

d i a g n o s t

i c u l

d i f e r e n

i a l c u

g l o m e r u l o n e f r i t

c r o n

i c

-

-

R

O

F G I , R S

G r a

d u l d e a f e c

t a r e a

f u n c

i e i d e l t r a

i e ( n p r e z e n

a d i u r e z e i n i c t e m

i r a l e c e

l

p u i n 5 0 0 m l )

-

-

O

O

P r o b a Z

i m n i

k i

E v a l u a r e a c a p a c

i t i i r e n a

l e d e c o n c e n

t r a i e

-

-

O

O

A n a

l i z a g e n e r a

l d e

s n g e I ,

R Z , U

L e u c o c

i t o z a , n e u t r o

l o z

, d e v i e r e s p r e s t n g i c r e

t e r e a

V S H - u

l u i c a r e a c

i a l a

l e z i u n

i l e i n a m a t o r

i i C e l u l e l e p l a s m a t

i c e , g r a n u l a

i a t o x i c i a n e m

i e p r o g r e s i v

( g r a

d u l s p o r i

t d e

i n t o x i c a

i e )

R

O

O

O


24/52


24

E x a m e n u l

d e l a b o r a

t o r

s a u

i n s t r u m e n

t a l

M a n

i f e s

t a r e a

n p i e

l o n e

f r i t a c u t

N i v e l u l

d e a c o r d a r e

a a s

i s t e n e i m e

d i c a

l e

M F

A M T s t a

i o n a r s t a

i o n a r

s p e c

i a l i z a t

E x a m i n r i

b i o c

h i m

i c e

d e

b a z a s n g e l u i

I , R Z , U

C r e a t

i n i n a ,

u r e e a

( s e v e r

i t a t e a a f e c

t r i i

f u n c

i e i r e n a

l e ) , g l

i c e m

i a ( d i a b e t

z a h a r a

t ) , A

L T ( m o d

i c r i

l e h e p a

t i c e

t o x i c e ) ,

b i l i r u b

i n a

( d i r e c t

, i n d i r e c t

i

t o t a l g r a

d u l d e

h e m o l

i z t o x i c i

h e p a t

i t t o x i c

) , s o

d i u l , p

o t a s

i u l

R

O

O

O

A l t e a n a l

i z e

b i o c

h i m

i c e

a s n g e

l u i I

, R S

C a l c i u l

( t o t a l i

i o n i z a

t ) , f o s f o r u l ,

m a g n e z

i u l , c l o r u l

( g r a

d u l d i s e c h i l i

b r u l u i

e l e c

t r o l i t i c ,

c a u z a t

d e I R A )

, f o s

f a t a z a a

l c a l

i n ( s i n d r o m u l

i c t e r i c a s o c

i a t )

,

a m i l a z a , l i p

a z a ( p a n c r e a t

i t t o x i c

)

-

-

O

O

E x a m i n r i l e

i m u n o l o g

i c e

d e b a z I , R p

A g H

B s , a n t

i - H B s , a n

t i - V H C

, a n t

i - H B c I g G

+ M

, a n t

i - V H D ( p a t o l o g

i a h e p a t

i c )

,

a n a l

i z a

H I V , r e a c

i a M R S ; R h i g r u p u

l s a n g v i n i c

( t r a n s f u z

i i l e

d e s n g e

) ;

p r o t e i n o g r a m a

d e s f

u r a t

( s e v e r i t a t e a i c a r a c t e r u l p r o c e s u l u i i n a m a t o r )

-

-

O

O

E c h

i l i b r u

l a c i

d o - b a z

i c I , U

N e c e s

i t i l e

d e c o m p e n s a r e a d e r e g l r i l o r m e t a b o l i c e n I R A s e v e r

-

-

R

O

O x i g e n a r e a i

l a c t a t u l

I , U

E v a l u a r e a o

b i e c

t i v a s e v e r i t

i i i a e v o l u

i e i o c u l u i

t o x i c o s e p t

i c

-

-

R

O

E x a m i n r i l e c u

l t u r a

l e d e

b a z

I , R

S , R p

U r o c u

l t u r a ,

h e m o c u l

t u r a ,

n s e m n a r e a d i n a l t e e s u t u r i i l i c h i d e b i o l o g i c e

( s e p s

i s , p o s t o p e r a t o r

i u ) . S e e f e c

t u e a z

c u o

d e t e r m

i n a r e o b

l i g a t o r i e a

a n t i b i o t i c o s e n s i

b i l i t i i

-

-

O

O

A l t e e x a m

i n r i

c u l t u r a

l e I , R p

H e l m

i n i i n

m a s e

f e c a

l e , B

K p r

i n o t a i e i p r

i n P C R

D u p

c o n s u

l t a i a s p e c

i a l i t i l o r r e s p e c

t i v i

-

-

R

O

E C G I , R S , U

P r e z e n

a h i p e r p o t a s

i e m

i e i ( I R A )

R

O

O

O

U S G r e n a

l i a c

i l o r

u r i n a r e

I , R S , U

D i m e n s i u n

i l e r e n a

l e s u n t n o r m a l e s a u m r i t e , p a r e n c

h i m u l r e n a

l a r e o g r o s i m e

n o r m a l

s a u m

r i t

, s e t e r g e g r a n

i a c o r

t i c o m e d u l a r

, c r e

t e e c o g e n i

t a t e a

p a r e n c

h i m u

l u i , n P N A s e c u n d a r

s e

d e t e r m

i n d i l a t a r e p i e l o c a l

i c e a l ,

b l o c

r e n a

l ( c a l c u

l i , c h e a g u r i

d e s n g e ,

t u m o a r e , s t r i c t u r a e t c .

) , z o n e

h i p o e c o g e n e

i n t r a -

i p e r

i r e n a

l e i s e c h e s

t r e s u n t c a r a c t e r i s t

i c e p e n t r u c o m p l

i c a

i i l e p u r u l e n

t e ,

d e f o r m a r e a

s i s t e m u l u i c a

l i c e -

b a z i n e

t i

b r o z a p i e l o c a l

i c e a

l e x c l u d

P N A

,

c o n r m

n d d i a g n o s t

i c u l

d e P N C

R

O

O

O

R a d

i o g r a

a / M R F

t o r a c i c

I , R S , U

C o m p l

i c a i

i l e c a r d

i o r e s p

i r a t o r

i i ( e x . , p e r

i c a r d

i t a , p

l e u r e z

i a , p n e u m o n

i a a s o c i a t e )

-

R

O

O


25/52


25

E x a m e n u l

d e l a b o r a

t o r

s a u

i n s t r u m e n

t a l

M a n

i f e s

t a r e a

n p i e

l o n e

f r i t a c u t

N i v e l u l

d e a c o r d a r e

a a s

i s t e n e i m e

d i c a

l e

M F

A M T s t a

i o n a r s t a

i o n a r

s p e c

i a l i z a t

E c o

C G I , U

P r e z e n

a c o m p l

i c a

i i l o r c a r d

i o v a s c u l a r e ( e n

d o c a r d

i t a i n f e c

i o a s

, p e r i c a r

d i t a

u r e m

i c )

-

R

R

O

S c i n t i g r a

a r e n a

l

d i n a m i c , R

I R I , R p

F u n c

i a i p o z i

i a r e n a

l ,

a c u m u l

r i l e d e p r e p a r a t r a

d i o f a r m a c e u

t i c d i n c a u z a

d e r e g l

r i l o r d e t r a n z

i t u r

i n a r , p

r e z e n a r e

u x u

l u i v e z

i c o u r e

t e r a

l . A f e c t a r e a r e n a

l

e s t e a s

i m e t r i c . u

r o g r a a i . v

. , s u p l

i m e n

t a r :

n e

f r o l

i t i a z

, d i l a t a r e a

/ d e f o r m a r e a

s i s t e m u l u i p i e l o c a l

i c e a

l . A m b e l e i n v e s t

i g a i i a u a p

l i c a r e

l i m i t a t l a p a c i e n

i c u

P N A ( d e r e g

l r i

l e f u n c

i e i r e n a l e

d i s t o r s i o n e a z r e z u

l t a t u l c e r c e

t r i

i i m a g i s t

i c e ) .

U r o g r a a i . v . e s

t e i m p o r t a n

t p e n t r u c o n r m a r e a s a u

i n r m a r e a

d i a g n o s

t i c u l u i

d e P N C

-

-

R

O

U r o g r a

a i . v

.

-

-

R

O

T C i / s a u

I R M

e v e n t u a

l

c u c o n

t r a s

t I , R p

S u n t

i m p o r

t a n t e p e n t r u

d e p i s t a r e p r e c o c e a c o m p l

i c a

i i l o r p u r u

l e n t e i n e c r o

t i c e

a l e

P N A

, c a r e s e r v e s c

d r e p

t i n d

i c a

i i p e n t r u

i n t e r v e n

i e c h

i r u r g i c a

l .

-

-

R

O

M o d e l u l m o n i t o r i z r i i : I

e v a

l u a r e

i n i i a l

; R S r e p e

t a t o d a t p e s p t

m n p e p a r c u r s u

l p e r

i o a d e i o l

i g o a n u r i c e ; R

Z r e p e t a t o

d a t p e r

z i p e p a r c u r s u

l p e r

i o a d e i o l

i g o a n u r i c e ;

R p r e p e

t a t , l a n e c e s i t a t e ;

U u r g e n t .

C a r a c t e r u l i m p l e m e n t r i i m e t o d e i d i a g n o s t i c e :

O o b

l i g a t o r i u ;

R r e c o

pcn pielonefrita acuta

Documents