patologia colonului -curs 10
TRANSCRIPT
Asist. Univ. Dr. Roberta Mânzat
Diverticuloza colonică
Diverticuloza colonică
Cadru nosologic Clasificarea diverticulilor Epidemiologie Etiopatogeneză Tablou clinic Explorări paraclinice Forme clinice ale bolii diverticulare Diagnostic pozitiv Diagnostic diferențial Prognostic Tratament Profilaxie
Diverticuloza colonică – Cadru nosologic
Diverticulii colonului Hernieri câștigate ale mucoasei și submucoasei, care
traverseaza împreuna stratul muscular al peretelui intestinal
Diverticuloza colonică Boala diverticulară asimptomatică sau necomplicată
Diverticulita (peridiverticulita) Forme complicate cu inflamație
Diverticuloza colonică – Clasificarea diverticulilor
Diverticuli câștigați - pseudodiverticuli Structură, număr
perete format numai din mucoasă și din musculara mucoasei;
multipli
Localizarea preferențială la nivelul sigmoidului (95% dintre cazuri) numai în 4-5 % din cazuri – alt segment
Diverticuli colici adevărați Perete format din toate straturile Entitate foarte rară, solitari, congenitali Situați pe fața anterioara a colonului dr,
deasupra VIC
Diverticuloza colonică - Epidemiologie
“boală a civilizației” Prevalența este de 35-50% din populație Incidența crește cu vârsta
- < 10% la cei sub 40 de ani
- 40% la cei peste 60 de ani
- majoritatea sunt asimptomatici
- 25% vor dezvolta un episod de diverticulita
- 15% complicații grave (abcese, fistule, perforații) Barbații și femeile au în egală măsură diverticuloză Frecvența > în țările vestice industrializate Afectarea colonului sigmoid > alte zone colon
Diverticuloza colonică - Epidemiologie
Studii efectuate pe emigranți în țările industrializate au dovedit că diferențele geografice țin mai mult de acțiunea factorilor de mediu Principalul factor incriminat – cantitatea de fibre vegetale din regimul alimentar,
abundentă la africani și orientali, scăzută la occidentali consumul crescut de carne și grăsimi la occidentali
Diverticuloza colonică - Etiopatogeneză
Organizarea musculaturii peretelui colonic zone parietale relativ neprotejate prin musculatură la nivelul rectului, unde stratul muscular
longitudinal cuprinde întreaga circumferință, diverticulii sunt foarte rar întâlniți
rezistența scăzută a peretelui colonic în locul de pătrundere a vaselor nutritive
Diverticuloza colonica - Etiopatogeneza
Tulburări de motilitate Contracția musculaturii pe anumite haustre determină colonul să nu se
mai comporte ca un tub continuu, ci asemănător unuia fragmentat, acest fenomen ducând la creșterea presiunii pe anumite segmente
P=T/r Sigmoidul are cel < diametru din întreg colonul, deci cel mai înalt regim
presional, ceea ce ar explica localizarea frecventă a diverticulilor la acest nivel
Regim sărac în fibre vegetale Cresc volumul bolului fecal, realizând distensia colonului Scăderea presiunii intraluminale Influențează favorabil motilitatea intestinală normală
Diverticuloza colonică - Tablou clinic
Simptomatologie complet asimptomatică simptomatică
Simptome : nespecifice Dureri nesistematizate în fosa iliacă stângă sau în regiunea
suprapubiană Balonări influențate favorabil de defecație Senzație de evacuare rectală incompletă Constipație sau diaree Evacuări de mucus
Examen fizic colon sigmoid contractat și sensibil la palpare – “coarda colică”
Diverticuloza colonică - Explorări paraclinice
Radiografie abdominala simplă Irigoscopia – irigografia (simplă sau cu dublu contrast) Colonografie - CT + contrast Ultrasonografia (US) Colonoscopia Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc Angiografia mezenterică selectivă
Diverticuloza colonică - Explorări paraclinice
Radiografie abdominală simplă Între 30-50% din cazurile de diverticulită acută –
imagini de ocluzie În caz de perforație – imagini de pneumoperitoneu
Irigoscopia – irigografia (simplă sau cu dublu contrast) Existența, nr. și localizarea diverticulilor Formațiuni opace mici care ies din conturul intestinal
delimitat de coloana de bariu Nu este indicată în faza timpurie a unei diverticulite
acute, deoarece există riscul producerii perforației
Diverticuloza colonică - Explorări paraclinice
Irigografia cu Gastrografin
(substanță hidrosolubilă)
mai puțin riscantă; se pot pune în evidență traiecte de
extravazare ale substanței prin orificiul perforației sau deformarea peretelui colonic, secundar masei inflamatorii din vecinătate
Abces peridiverticular
Diverticuloza colonică - Explorări paraclinice
Computer-tomografia diagnosticul bolii diverticulare complicate
Colonografie -CT + contrast metoda de elecție pentru diagnosticul
complicațiilor diverticulare
Indicații Faza acută a diverticulitei acute Suspiciune de abces sau fistulă Supiciune diverticulită dreaptă Dg diferențial față de cc de colon
Diverticuloza colonică - Explorări paraclinice
Ultrasonografia Poate vizualiza segmentul de colon afectat Îngroșarea cu aspect hipoecogen a peretelui Inflamația pericolică apare cu un halou hiperecogen Identificarea abceselor locale sau la distanță, ceea ce permite drenaj percutan
Angiografia mezenterică selectivă La pacienți cu hemoragie digestivă masivă Precizează sediul hemoragiei Injectare intraarterială de vasopresină Embolizare arterială selectivă
Diverticuloza colonică - Explorări paraclinice
Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc Sediul unei hemoragii diverticulare
Colonoscopia Diverticuloza necomplicată Datorită riscului crescut de perforație, nu
este indicată în atacul acut de diverticulită
Diverticulita – utilizarea metodelor de diagnostic în practică și ierarhia aplicării acestora Rx. abdominal “pe gol”
este un pas inițial bun; poate arată semne de ileus, ocluzie, efect de masă, perforație
CT foarte utilă în complicații și evaluarea pentru alte boli trebuie luată în considerare în toate cazurile de diverticulită
asociate cu masă palpabilă sau când starea pacientului este gravă US
este non-invazivă și poate fi o examinare sigură pentru evaluarea diverticulitei acute
20% dintre examinări sunt sub-optimale datorită aerocoliei și este foarte operator-dependentă
Pieramici EJ, Freeman SR. Diverticulitis. McNally PR. GI/Liver Secrets. Elsevier 2006:422-30
Diverticulita – utilizarea metodelor de diagnostic în practică și ierarhia aplicării acestora
Irigografia cu contrast hidrosolubil în cazurile de severitate moderată, când diagnosticul este în dubiu,
examinarea este sigură și utilă; în cazurile de severitate se amână 6-8 săpt (dacă dg. nu a putut fi
stabilit prin alte metode) Colonoscopia
diverticulita acută este o contraindicație pentru endoscopie mai întâi trebuie exclusă perforația se aplică numai dacă diagnosticul nu a putut fi stabilit prin alte
metode, atunci când simptomele de apel sunt reprezentate de anemie, rectoragie, pentru excludere altor boli: colita ischemică, RCH, boala Crohn, CCR, etc
Pieramici EJ, Freeman SR. Diverticulitis. McNally PR. GI/Liver Secrets. Elsevier 2006:422-30
Diverticuloza colonică
Clasificarea clinică a bolii diverticulare Boală simptomatică necomplicată Boală simptomatică recurentă Boală complicată
- diverticulita acuta
- hemoragia diverticulară
- abcese peridiverticulare sau la distanță
- perforații
- peritonita purulentă sau fecaloidă
- stenoze
- fistule
Diverticuloza colonică – complicații
Diverticulita acută 10-25% din cazuri Cea mai frecventă complicație Debut brusc prin durere intensă în
fosa iliacă stângă, cu iradiere în cadranul superior stg sau în tot abdomenul
Tulburări de tranzit Febra este constantă Masă dureroasă la palpare sau
aparare musculară Evoluția poate fi remisivă spontan
sau sub tratament conservativ
Diverticuloza colonică – complicații
Abces peridiverticular (pericolic) Rezultatul evoluției spontane a unei perforații cu suprainfecție Datorită tratamentului antibiotic aplicat în faza de constituire,
supurația se poate resorbi sau ramâne circumscrisă Abcesul se poate deschide într-un organ cavitar din
vecinătate, la tegumente sau în cavitatea peritoneală Însămânțări la distanță
- pileflebita
- abces hepatic Diagnostic – CT sau/și US
Diverticuloza colonică – complicații
Perforația în peritoneul liber Peritonita secundară poate fi
- purulentă
- stercorală
Tablou clinic Durere brutală în fosa iliacă stg Stare de șoc și febră înaltă Contractura abdominală
- localizată
- generalizată Diminuarea zgomotelor hidroaerice Semne clinice de pneumoperitoneu, cu
dispariția matității hepatice
Diverticuloza colonică – complicații
Fistule spontane Pasajul de materii fecale și gaze Entero -
vezicale vaginale intestinale colice rectale ureterale cutanate venoase
CT sau Rx – aer în vezica urinară
Diverticuloza colonică – complicații
Hemoragia digestivă diverticulară 5% dintre pacienții cu diverticuloză
Origine arteriolară Secundar unor microtraumatisme
Tablou clinic frecvent masivă, însoțită de stare de șoc, poate
necesita transfuzie 80% din cazuri, se oprește spontan
Explorări angiografie și radioizotopi Colonoscopia dacă hemoragia s-a oprit
Evoluție are tendința de a se repeta recurența după primul episod survine la 22%
din pacienți, la 50% din aceștia repetându-se de > de 2x
Diverticuloza colonică – complicații
Ocluzia intestinală Survine la 2% din cazuri Precedată de episoade tranzitorii de subocluzie În faza acută este secundară compresiunii intestinale prin
masă inflamatorie În faza cronică este rezultatul stenozei colice realizate de
- modificările parietale sau
- aderențelor postinflamatorii
Diverticuloza colonică - Diagnostic pozitiv
Circumstanțe de diagnostic
Întâmplător - la persoanele supuse examinărilor medicale pt. screening-ul cancerului colorectal sau pentru depistarea unor pierderi oculte de sânge
Simptome colonice – durere în fosa iliaca stg, balonări, constipație, diaree, eliminare rectală de mucus
Apariția complicațiilor
Diverticuloza colonică - Diagnostic pozitiv
Boala diverticulară necomplicată Date oferite de irigografie, CT și/sau colonoscopie
Diverticulita acută Instalarea bruscă a unui sdr. algic în hemiabdomenul stg sau inf Febră, tulburări de tranzit Palparea unei mase sau apărare locală Creșterea VSH și leucocitoză Confirmare prin CT sau/și US
Fistule entero-vezicale, entero-vaginale Pneumaturie sau fecalurie Pasajul și eliminarea de materii fecale și gaze prin vagin
Diverticuloza colonică - Diagnostic pozitiv
Peritonita purulentă și stercorală Semne de iritație peritoneale difuză Creșterea marcată a VSH, leucocitoză Examen bacteriologic și citologic al lichidului peritioneal
Hemoragia digestivă diverticulară Caracter abrupt Originea și sediul precizat prin angiografie selectivă și/sau
explorare cu radioizotopi, colonoscopie (în cazul sângerărilor moderate sau oprite spontan)
Diverticuloza colonică - Diagnostic diferențial
Clinic Colonul iritabil Cancerul colorectal Colitele de iradiere și infecțioase Colita ischemică Boli inflamatorii intestinale Apendicita acută Angiodisplazii intestinale Afecțiuni anorectale
După investigațiile paraclinice Depinde de nivelul de disponibilitate
Diverticuloza colonică - Prognostic
Ad vitam în diverticuloza necomplicată – bun în complicații, prognosticul este influențat de:
- tipul acesteia
- vârsta și bolile asociate
- starea de imunodepresie
- precocitatea diagnosticului corect
- instituirea de urgență a unei terapii adecvate Mortalitatea
- 6% la cei cu peritonită purulentă
- 35% la cei cu peritonită stercorală
Ad sanationem – se poate vindeca prin tratament chirurgical
Ad laborem – capacitatea de muncă nu este afectată
Diverticuloza colonică - Tratament
Principii Inducerea remisiunii Prevenirea recurențelor și complicațiilor
Metode terapeutice Regim alimentar Tratament medicamentos Tratament endoscopic Tratament chirurgical
Tratamentul diferitelor forme clinice de boală
Diverticuloza colonică - Tratament
Diverticuloza asimptomatică Regim dietetic suplimentat cu fibre vegetale Tarâțele din cereale – 3-5g/zi cu creștere la 15-20g/zi
Diverticuloza simptomatică necomplicată Regim alimentar îmbogățit cu fibre vegetale Tratament cu antibiotice cu spectru larg, împotriva bacteriilor aerobe și
anaerobe G(+ ), G(-)
- Rifaximina - AB de elecție
- nu are efecte sistemice
- reduce simptomatologia
- menține remisiunea bolii diverticulare necomplicate
Diverticuloza colonică - Tratament
Diverticuloza simptomatică complicată
Diverticulita acută Punerea în repaus a colonului Influențarea simptomatologiei algice Combaterea procesului infecțios Reechilibrare hidroelectrolitică
Forme ușoare Ingestia de lichide hidrozaharate
Forme severe (vărsături repetate și sdr. subocluziv) Sonda de aspirație nazogastrică Pungă cu gheață local Administrarea necesarului hidroelectrolitic și caloric iv
Diverticuloza colonică - Tratament
Diverticulita acută Durerile colicative pot fi influențate favorabil cu analgezice opioide –
meperidina este preferată morfinei, deoarece aceasta determină spasme colonice și poate accentua hipersegmentarea colonului
Tratament antibiotic
- ampicilina, gentamicina, metronidazol, piperacilina, clindamicina, cefalosporine de generația a III-a (ceftazidim, cefotaxim si ceftriaxona) sau tazobactam
- la pacienții cu forme severe de boală, terapia antibiotică se administrează iv, 7-10 zile
Tratamentul medicamentos rezolvă primul episod de diverticulită la 70-100% din pacienți; 1/3 din acești pacienți vor dezvolta diverticulită recurentă într-un interval de un an de la primul episod.
Diverticuloza colonică - Tratament
Diverticulita cu realizare de abcese Se tratează chirurgical în doi timpi Dacă pacientul este stabil, fără semne de peritonită cu septicemie,
iar abcesul este abordabil, se preferă drenajul percutan CT sau ecoghidat, terapie AB și nutriție parenterală totală
Condiții pentru intervenție chirurgicală “la rece”, rezecția segmentului afectat, urmată de anastomoza intestinală
Peritonita acută generalizată (purulentă sau stercorală) Intervenție chirurgicală de urgență Lavaj peritoneal și procedeul Hartmann
Diverticuloza colonică - Tratament
Hemoragia diverticulară Corectarea parenterală a hipovolemiei și anemiei acute Deoarece hemoragia se oprește frecvent spontan, se
efectuează explorarea colonoscopică care precizează sediul și originea sângerării
Hemostaza in situ prin injectare de adrenalină Dacă hemoragia continua, se indică angiografia, cu
administrarea intraarterială de vasopresină cu efect vasoconstrictor hemostatic sau embolizarea cu Gelfoam
Dacă în pofida acestor măsuri hemoragia continuă este indicată colectomia segmentară
Diverticuloza colonică - Tratament
Indicațiile tratamentului chirurgical Perforația liberă cu
- peritonita stercorală
- peritonita purulentă secundară ruperii unui abces Abces abdominal sau pelvian Fistulele Ocluzia intestinală Diverticulita recurențială Imposibilitatea excluderii unui cancer de colon Indicație de elecție – pacienți < 40 ani, încă de la primul episod de
diverticulită
Diverticuloza colonică - Profilaxie
Îmbogățirea regimului alimentar cu fibre vegetale scade riscul spre o evoluție nefavorabilă la pacienții cu
diverticuloză simptomatică
Situaţii particulare: vârstnici
evitarea AINS - cresc riscul perforației
pacienți cu transplant renal se prefera tratamentul imunosupresor cu ciclosporina față de corticoterapie,
mai puțin grevată de riscul aceleiași complicații
Intervenția chirurgicală - rezecţie segmentară electivă la pacienții tineri, cu episoade recurențiale de diverticulită
sau hemoragie digestivă
Alte boli ale colonului
Cadru nosologic Megacolon – congenital (Hirschsprung)
- dobândit (secundar) Angiodisplazia colonului Colita ischemică Colita medicamentoasă (abuz de laxative) Colita pseudomembranoasă (antibiotice) Colita radică Tuberculoza intestinală Ulcerații secundare - fecalom
Megacolon – congenital (b. Hirschsprung)
Definiţie clinică Boala Hirschprung sau megacolonul congenital (BH), este o anomalie
congenitală caracterizată printr-o obstrucţie funcţională parţială cauzată de absenţa celulelor ganglionare din plexul Auerbach şi Meissner
În aproximativ 90% aganglionoza se limitează la zona rectosigmoidului, în restul cauzelor zona aganglionară se poate extinde până la unghiul splenic
Frecvenţa bolii Incidenţa afecţiunii este în general 1 la 5.000 de noi născuţi vii Raportul pe sexe este de 4 la 1 în favoarea sexului masculin
Megacolon – congenital (b. Hirschsprung)
Etiopatogeneză Factori genetici - gene susceptibile
gena RET (localizată pe cromozomul 10q11.2) factorul neurotrofic glial gena receptorului endotelinei B
Factori de mediu – mai puțin documentat HTA gravidei factor infecțios – Trypanosoma Cruzi – a bolii Chagas compromiterea vascularizației arteriale a colonului
Megacolon – congenital (b. Hirschsprung)
Semne clinice
Simptomele variază în funcţie de: vârsta momentul diagnosticului dimensiunea intestinului gros afectat prezenţa concomitentă a complicaţiilor
Megacolon – congenital (b. Hirschsprung)
La nou născut în vârstă de 1 lună principalele semne şi simptome sunt: pasaj de meconiu întârziat constipaţie vărsături repetate refuzul alimentaţiei distensia abdominală
Între 1 lună şi un an pot fi observate următoarele simptome : întârziere în creştere constipaţie distensie abdominală episoade alternante de diaree şi vărsături repetate
La copiii cu vârsta mai mare de 1 an : constipaţie cu scaun subţire, urât mirositor distensie abdominală lipsa apetitului întârziere în creştere
Megacolon – congenital (b. Hirschsprung)
Diagnostic pozitiv caracteristici clinice + explorări paraclinice
Caracteristici clinice Istoric îndelungat Pasaj de meconiu întârziat Distensie abdominală Vărsături Întârziere în creştere Perioade alternante de constipaţie şi diaree Scaune explozive Antecedente heredo–colaterale pozitive
Megacolon – congenital (b. Hirschsprung)
Diagnostic pozitiv - explorări paraclinice Radiografie abdominală – metoda prin care
se poate observa absenţa materiilor fecale la nivelul colonului sau în apropierea anusului, precum şi porţiuni dilatate ale intestinului gros şi subţire
Clisma baritată – prin aceasta se pot pune în evidenţa porţiunile constricte, obstruate şi dilatate la nivelul intestinului gros
Manometria anorectală - se testează reflexe nervoase care în cazul pacienţilor cu BH sunt absente
Biopsia rectală – pune diagnosticul
Megacolon – congenital (b. Hirschsprung)
Complicații Digestive
Peritonita secundară perforării colonului Volvulus intestinal Enterocolita acută
Generale Retard de creștere ponderală și staturală Retard pubertar Anemia carențială
Megacolon – congenital (b. Hirschsprung)
Evoluţie şi prognostic Viitorul pacienţilor care suferă de această boală, depinde în mare parte de
gradul de afectare şi de asemenea de porţiunea de intestin care a fost excizată în tratamentul chirurgical
Tratament Chirurgical – colostomia+operația corectivă definitivă Cea mai cunoscută şi frecvent folosită tehnică - „pull-through”, în care
porţiunea funcţională a colonului este anastomozată de anus Procedeele conservative se adresează pacienţilor cu afectare limitată a
colonului, de obicei a porţiunii distale a rectului
Megacolon dobândit - etiologie
B. Parkinson Distrofia miotonică Neuropatia diabetică B. Chagas Pseudoobstrucția intestinală Disautonomia familială Gangliomatoza
Hipotiroidism Feocromocitom Porfiria Hipokaliemia
Boli neurologice Boli metabolice
Boli care interesează musculatura netedă intestinală
Sclerodermia
Amiloidoza
Alte colagenoze
Leziuni obstructiveMedicamente (opiacee, anticolinergice)Megacolon congenital
Megacolon dobândit
Diagnostic pozitiv – clinic+radiologic
Clinic Debutul constipaței după o perioadă de tranzit normal Absența aganglionozei sau a unei leziuni obstructive sau compresive Aspect normal al colonului la o examinare radiologică anterioară
Radiologic Irigografia – permite precizarea extinderii procesului
- diametrul de 6,5 cm poate ajunge până la 14-15 cm
Alte explorări Manometria anorectală – indică prezența răspunsului inhibitor recto-anal Biopsia rectală – ex histo arată prezența celulelor ganglionare din plexul
Auerbach și Meissner
Megacolon dobândit
Tratament Igieno-dietetic – conținut bogat în fibre
Medicamentos Laxative simple (saline) Clisme cu volum mare Evacuare manuală sub anestezie
Chirurgical - la pacienții la care tratamentul medicametos nu a fost eficient Ileostomie sau anastomoză ileo-anală Ileo-rectostomie
Megacolon dobândit
Evoluție și complicații Sunt variabile, în funcție de etiologie și de calitatea
tratamentului
Profilaxie Include profilaxia cauzelor acestuia și îndeosebi, a
constipației habituale
Angiodisplazia colonului
Definiție Ectazii vasculare sau malformații
arteriovenoase care apar la niv. colonului drept la vârstnici și pot cauza sângerare
Leziune degenerativă care constă din vase dilatate, sinuoase, cu pereții subțiri, căptușiți cu endoteliu vascular
Clinic Melenă sau hematochezie
Angiodisplazia colonului
Diagnostic Biologic – anemie feriprivă Colonoscopia Capsula endoscopică Arteriografia Scintigrafia cu Tc99
Tratament Endoscopic
Fotocoagulare laser Injectarea unui agent sclerozant
Chirurgical Hemicolectomia dreaptă
Medicamentos - rar
Angiodisplazia colonului
Complicații Anemia feriprivă Hemoragie digestivă inferioară Decesul
Prognostic Bun, în cazul în care s-a reușit controlul sângerării
Colita ischemică
Cea mai frecventă formă de colită la pacienții peste 50 ani, dar este de cele mai multe ori autolimitată
Etiologie Ocluzia arterelor sau venelor, dar și de reducerea nonobstructivă a
fluxului sangvin enteral Ocluzia intestinală complicată Pancreatita acută sau în alte afecțiuni inflamatorii ca apendicita,
diverticulita sau peritonita În șocul hemoragic, cardiogenic sau septic Traumatismele
Colita ischemică
Tablou clinic apariția bruscă a unei dureri colicative abdominale de
intensitate ușoară sau moderată diaree amestecată cu sânge rosu și, ocazional, melenă Examenul clinic:
meteorism abdominal cu zgomote intestinale prezente fără semne de iritație peritoneală
Colita ischemică
Explorări paraclinice leucocitoza, anemie, trombocitoza și alterări
electrolitice – în formele severe
Coprocultura Rgr abdominală simplă
Amprente digitale
Colonoscopia Ulcerații Friabiliatea mucoasei Hemoragie submucoasă
Angiografia mezenterica se suspectează o ischemie mezenterică acută
Colita ischemică
Forme clinice Colita ischemică acută fulminantă
Clinic: dureri intense abdom, rectoragie, hTA EDI: ulcerații, hemoragie submucoasă Tratament: conservator sau rezectie chirurgicală
Colita ischemică subacută Clinic: dureri de intensitate mai mică, rectoragie EDI: este afectat colonul stg, rectul fiind cruțat Tratament: conservator, majoritatea cazurilor se rezolvă în 2-4
săpt
Colita ischemică
Tratament
Igieno-dietetic – dieta săracă în reziduuri Reechilibrare hidroelectrolitică Antibioterapie – AB cu spectru larg Chirugical
Sângerare masivă Pancolită ischemică fulminantă Colopatie cu pierdere de proteine – colectomie segmentară
Colita medicamentoasă (abuz de laxative)
Definiție afecțiune determinată de abuzul de laxative secundar unor
tulburări psihice interesează aproape exclusiv sexul feminin
Etiologie Derivații de difenilmetan (fenoftaleină și bysacodil) Antrachinone Agenți surfactanți – rar Laxative saline - rar
Colita medicamentoasă (abuz de laxative)
Tablou clinic Pacientul neagă de cele mai multe ori simptomatologia,
astenic și anorexic, frecvent hipoponderal Dureri abdominale Diaree Tulburări neuro-musculare Tulburări cardiace Scădere ponderală
Colita medicamentoasă (abuz de laxative)
Explorări paraclinice Tulburări hidroeletrolitice
- hipoK
- hiperaldosteronism sec
Ex radiologic Colonoscopia
- melanosis coli
- biopsie
Colita medicamentoasă (abuz de laxative)
Tratament Oprirea laxativului Tratament psihiatric
Prognostic Rezervat, în special datorită dependenței pacientului de
laxativ
Colita pseudomembranoasă (Clostridium difficile)
Definiție Infecția cu CD determină o colită asociată antibioterapiei și răspunde de
25% din diareile nosocomiale Germenele este un bacil gram +, anaerob, sporulat care produce toxina A
și B, care mediază colita și diareea Antibioticele cele mai frecvent implicate:
- fluorochinolone
- clindamicina
- peniciline cu spectru larg
- cefalosporine cu spectru larg
Colita pseudomembranoasă
Factori de risc pt. infecția cu CD Utilizarea de antibiotice Spitalizarea Vârsta înaintată Pacienți imunocompromiși Alimentația enterală Chirurgia gastrointestinală Chimioterapia
Colita pseudomembranoasă
Forme clinice Purtători asimptomatici
Nu prezintă modificări patologice la ex fizic Coprocitograma și EDI sunt normale
Colita cu diaree asociată infecției cu CD Simptome: diaree, febră, dureri abdominale, grețuri Ex fizic: distensie abdominală, sensibilitate Coprocitograma: leucocite EDI: colită nespecifică difuza sau parcelară
Colita pseudomembranoasă
Forme clinice Colita pseudomembranoasă
Simptome: >3 scaune moi/zi cel puțin 2 zile, stare generală alterată, febră, dureri abdominale
Ex fizic: distensie abdominală marcată, sensibilitate vie
Ex de laborator: leucocitoză cu deviere la stânga, leucocite în coprocitogramă
EDI: pseudomembrane (plăci gălbui)
Colita pseudomembranoasă
Forme clinice Colita fulminantă (megacolon toxic)
Simptome: diaree severă sau ileus paralitic, febră letargie Ex fizic: semne peritoneale, tahicardie, hTA Ex de laborator: leucocitoză > 40 000/mm3, acidoză lactică EDI: se contraindică din cauza riscului de perforație Rx abdominal pe gol, ecografia abdominala, CT-abdominal:
- colon dilatat
- ileus dinamic
- ascită
Colita pseudomembranoasă
Diagnostic pozitiv
Clinic: > 3 scaune neformate/24 h de cel puțin 2 zile Test coprologic : pozitiv pt CD toxigenic și pozitivitate pt
toxina A sau toxina B EDI: pseudomembrane Uz recent de antibiotice
Colita pseudomembranoasă
Evoluție și complicații
Nediagnosticată și netratată, are o evoluție severă prin complicațiile sale - locale
Colită fulminantă Megacolon toxic Perforație Ascită neutrocitară
- sistemice Diselectrolitemia Acidoza metabolică Hipoproteinemia Anasarcă
Colita pseudomembranoasă
Tratament – Principii generale Oprirea antibioticului implicat Prevenirea răspândirii infecției
- izolarea pacientului
- igiena mâinilor
- spălarea suprafețelor și dezinfecția mediului Reechilibrarea hidroelectrolitică
Colita pseudomembranoasă
Tratamentul colitei cu CD – forme nonsevere Metronidazol p.o 3x500 mg/zi 10-14 zile sau Vancomicină p.o 4x125 mg/zi 10-14 zile
Tratamentul colitei cu CD – forme severe Vancomicină 4x125-500 mg/zi p.o 10-14 zile Stare critică în absența ileusului: Vancomicina p.o+Metronidazol i.v 3x500
mg/zi
Stare critică în prezența ileusului: - Metronidazol 3x500 mg/zi i.v
- Vancomicina i.r
Intervenție chirurgicală de urgență: semne peritoneale, ileus, megacolon toxic
Colita radică
Definiție
Survine ca urmare a iradierii în scop curativ pentru localizări neoplazice abdominale și în sfera genitală sau după iradiere corporeală totală, accidentală sau în scop terapeutic
Incidența – 2,5-25% Pt colon doza minimă/maximă de toleranță: 4.500-6.000 cGy
Colita radică
Tablou clinic
Faza acută – efecte tranzitorii și nespecifice În iradierile pe micul bazin:
Tenesme Diaree Rectoragii Evacuare de mucus
Colita radică
Tablou clinic
Faza subacută sau tardivă Afectarea rectosigmoidului:
Tenesme Scaune cu mucus și sânge Rectoragii (uneori masive) Apariția fistulelor (rectovaginală, rectovezicală) Modificarea calibrului scaunului (strictură sau recurență
tumorală)
Colita radică
Tablou clinic
Sechele tardive Ocluzia acută și subacută Ulcerațiile Hemoragia Fistulele Infarctul intestinal Perforația liberă intestinală Boli maligne: limfoame rectale, angiosarcoame, mezotelioame
maligne peritoneale
Colita radică
Explorări paraclinice Ex coprologic Ex endoscopic Irigografia CT Angiografia mezenterică Malabsorbția
Colita radică
Diagnostic diferențial Colita ischemică B. Crohn și RCUH Cancerul rectocolic Limfom intestinal
Complicații și evoluție Stenoze Fistule Hemoragii digestive Perforații intestinale Diaree cronică cu malabsorbție severă
Colita radică
Tratament Proctita
clisme cu corticoizi ± derivați 5-aminosalicilici i.r. sau po clisme cu sucralfat (2 g sucralfat dizolvat în 20 ml apă)
Rectoragii severe Corecție hematologică Fotocoagulare laser Intervenție chirurgicală – rar
Faza tardivă Nutriție parenterală – bolnavii cu stenoze, fistule, denutriție Chirurgical – complicațiile care amenință viața pacientului
Tuberculoza intestinală
Orice segment al tractului gastrointestinal poate fi afectat
Etiopatogeneză Infecție cu Mycobacterium tuberculosis Infecția se produce prin:
- ingerarea sputei cu însămânțare directă
- diseminare hematogenă
- ingestie de lapte infestat
Localizare Ileon terminal și cec
Tuberculoza intestinală
Tablou clinic Dureri abdominale Diaree Hematochezie Febră, scădere ponderală, transpirații Ex obiectiv:
palparea unei formațiuni abdominale Matitate la percuție (ascită)
Tuberculoza intestinală
Diagnostic pozitiv Hemoleucograma
- leucocitoza
- limfocitoza Ex. radiologic Ecografia abdominală Colonoscopie
- Biopsia mucoasei
- Cultura de țesut CT Laparoscopia +biopsie
Tuberculoza intestinală
Diagnosticul diferential limfoamele non-Hodgkin si Hodgkin boala Crohn Colita infecțioasă cu Yersinia
Complicații Hemoragie Perforație cu peritonită secundară Stenoze Ocluzie intestinală
Tuberculoza intestinală
Tratamentul medicamentos 4 preparate tuberculostatice: izoniazida, pirazinamida,
firampicina și etambutol sau streptomicina după 2 luni de terapie se oprește piranzinamida se continuă rifampicina cu izoniazida pentru încă 6 luni
Tratament chirurgical Ocluzia intestinală
Ulcerații secundare
Ulcerul stercoral la vârstnici cu staza fecală importantă la niv sigmoidului prin compresiune asupra mucoasei colonului se produce ischemie
și apoi necroză cu apariția ulcerului se poate complica cu perforație și peritonită fecaloidă Clinic – dureri in hemiabdomenul inferior
- semne de iritație peritoneală Radiologic – pneumoperitoneu Ecografic – masă ecogenă în fosa iliacă sau flancul stg Tratament – chirurgical – operația Hartman
- antibiotice cu spectru larg
VĂ MULȚUMESC