11

Patologia regiunii ano-perianalePatologia regiunii ano-perianale

- Chirurgie Colţea -

22

Noţiuni de anatomieNoţiuni de anatomie

Canalul anal ≈ 4 cm – linia pectinată: 2/3 superior; 1/3 inferior;

Aparatul sfincterian: Intern (neted); Extern (striat).

Circulaţia venoasă: Plex hemoroidal intern, superior de pecten →v.portă, VCI; Plex hemoroidal extern → VCI.

Vascularizaţia arterială: A.rectală superioară – r.a.mezenterică inferioară; A.rectală medie – r.a.iliacă internă; A.rectală inferioară – r.a.ruşinoasă.

Elemente de susţinere plexul hemoroidal superior: Ţesut fibroelastic; Ligamentul Parks; Musculara mucoasei anale (m.Treitz).

Faldurile semilunaremucoase-distal-criptele Morgagni

33

44

Boala hemoroidalăBoala hemoroidală

25% din consultaţiile gastroenterologice;

Hemoroizii: structură histologică complexă; lacuri sanguine, şunturi a-v, fante vasculare cu aspect de corp cavernos, fibre colagene, celule cu funcţie vasomotorie.

Hemoroizi: Interni – deasupra liniei pectinee, corespunzătoare sfincterului anal

intern; Externi – sub linia pectinee.

55

FiziopatologieFiziopatologie

TEORIA VASCULARĂ: şunturi a-v de tip capilar, - rolul HP;

TEORIA MECANICĂ: alterarea ţesutului conjunctiv, lig.Parks;

FACTORI FAVORIZANŢI: sedentarismul, sarcina, constipaţia cronică, etc;

FACTORI DECLANŞATORI:• Insuficienţa cardiacă globală, BPOC, tumori pelvine, etc;

• Inflamaţia locală (criptite, anorectite, etc).

66

ClasificareClasificare

Topografică:• Externi;• Interni;• Micşti.

Etiologică:• Idiopatici (primitivi);• Simptomatici (asociaţi cu HP).

Clinică:• Sângerânzi, • Dureroşi,• Prolabaţi (procidenţi), etc.

77

Anatomie patologicăAnatomie patologică

Macroscopic: dilataţii venoase de diverse forme ± tromboze, ulceraţii, leziuni inflamatorii, etc.

Microscopic: dezorganizarea ţesutului elastic, ţes.fibros, inflamaţie acută şi cronică.

ClinicaClinica

Externi:• asimptomatici, prurit, jenă uşoară, etc;• zgomotoasă → complicaţii – tromboză.

Interni:• Hemoragie, dureri, prolaps hemoroidal, prurit, scurgeri sero-muco-purulente.

88

ComplicaţiiComplicaţii

Hemoragiile (repetate → anemie feriprivă); Tromboza (externă, internă); Supuraţii anale şi perianale; Polipi şi pseudopolipi; Tulburări de tranzit; Complicaţii prostato-urinare; Tulburări psihice (anxietate, tulburări nevrotice).

Dg & Dg ≠: Anamneza, semne clinice Examen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.

99

TratamentTratament

Medical (conservator):• Hemoroizi necomplicaţi, interni (gr. I şi II);• Simptomatici.

Regim igienodietetic;

Igienă locală;

Combaterea constipaţiei;

Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu oxid de Zn, cicatrizante , anestezice locale, etc);

Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).

1010

Tratamentul sclerozantTratamentul sclerozant

Ligaturi elastice succesive; Injecţii sclerozante în submucoasă (glucoză 30-50%, salicilat de Na

30%, etc).

Dezavantaje: Disconfort local; Complicaţii: necroze; ulceraţii, abcese submucoase, etc.

Avantaje: Tratament ambulator.

1111

Hemoroizi - Ligaturi elastice

1212

Tratament chirurgical (I)Tratament chirurgical (I)

Spitalizare; Investigare corectă; Anestezie adecvată; Tehnică adaptată stadiului; Programare:

În afara puseelor inflamatorii; Între crizele congestiv-trombotice;

Indicaţie corectă: Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV Cu complicaţii repetate.

Operaţii: Rezecţii totale circumferenţiale; Rezecţii parţiale (segmentare).

1313

Rezecţii totale circumferenţiale: A mucoasei în bloc cu hemoroizii, apoi sutură cutaneo-mucoasă (Op.

Whitehead-Vercescu); Cu stapler circular –Op. De Longo.

Rezecţii parţiale segmentare: Operaţia Milligan-Morgan; Rezecţie de pachete hemoroidale.

Tromboza hemoroidală recentă (24-48 h) → trombectomia;

Prolapsul hemoroidal trombozat: Infiltrare sfincter cu xilină 1%; Reducere manuală; Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.

Tratament chirurgical (II)Tratament chirurgical (II)

1414Operaţia “de Longo” – hemoroizi interni

1515

Fisura analFisura analăă

Definiţie:• Soluţie de continuitate longitudinală muco-cutanată în 1/3 distală a canalului

anal;• 89-90% - comisura posterioară;• 10-14% anterior;• 1% alte etiologii: Crohn, SIDA, sifilis, herpes, gonoree, cancer, etc.

Etiopatogenie:• Slaba vascularizaţie a comisurii posterioare;• Staza venoasă (hemoroizi);• Inflamaţii;• Constipaţia, diareea;• Alimentaţia: condimente ↑, etc.

Anatomie patologică:• Acută: simplă, superficială;• Cronică:

Ulceraţie ovalar-triunghiulară; Bază, margini indurate; Hemoroid santinelă, papilită proximală; Fibroza sfincterului intern

1616

ClinicaClinica

Sd. Fisurar:• Durere: ↑ durata ... Ore... Permanentă – “frica de scaun”

• Sângerare;

• Ulceraţia;

• Spasm sfincterian.

Dg: TR-sfincterospasm (anestezie locală); Anuscopia – leziuni asociate – dg ≠; biopsia

1717

TratamentTratament

Medical: Igienă locală; Dietă; Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:

• Infiltraţii anestezice (xilină, bipuvacaină);• Pomezi cu anestezină;• Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de

glicerină);• Toxina botulinică tip A;• Cauterizare – nitrat de Ag.

Chirurgical: Dilataţia anală; Fisurectomia + sfincterotomie internă; Sfincterotomia internă (deschisă sau închisă, dar unică); Tratamentul afecţiunilor asociate (seriat sau în acelaşi timp).

1818

Fisură anală & sfincterotomie internă deschisă

1919

Leziuni ano-perianale (LAP) în bolile Leziuni ano-perianale (LAP) în bolile inflamatorii cronice intestinale (BICI)inflamatorii cronice intestinale (BICI)

BICI:• Rectocolita hemoragică (RCH);• Boala Crohn (BC).

Caracteristici comune:• Inflamaţie cronică nespecifică continuă (RCH) sau discontinuă (BC);• Mucoasa (RCH);• Perete intestinal (BC)• Evoluţie în pusee cu faze de acutizare şi remisiune.

Fiziopatologie:• Neclară;• Posibil: răspuns inflamator anormal determinat de flora intestinală şi

favorizat de factori de mediu şi genetici.

2020

Incidenţa LAPIncidenţa LAP

BC: 15-80%

Clasificarea Hugues-Cardiff (1992):• LAP primare (tip I): ulcere, fisuri;• LAP secundare (tip II) infecţiilor: leziuni de tip I;• LAP secundare mecanice (tip III): caracter cicatricial, stenozant.

Clasificarea AGA (american gastroenterological association):• Fistule simple: orificiu extern;• Fistule complexe: înalte cu 2 sau >2 orificii externe şi leziuni rectale şi

rectovaginale active.

2121

TratamentTratament

Medical: Controlul puseelor; Prevenirea recăderilor.

• Antiinflamatorii: derivaţi de salicilaţi, corticoizi;• Imunosupresoare: infliximab-IFX, azathioprine, methotrexate;• Imunomodulatoare: polidin, etc;• Antibiotice: ciprofloxacin, metronidazol, etc.

Chirurgical: RCH:

• Operaţia radicală: rectocolectomia totală;• Operaţii paleative: colectomii.

BC:• Op. tratează doar complicaţiile locale;• Incizii, drenaj;• Fistulectomii;• Secţiuni lente (“în seton”);• Colostomii, ileostomie.

2222

RectiteleRectitele

Subiectiv: sd. Rectal:• Tenesme rectale;• Senzaţie falsă de scaun;• Glere sanguinolente;• Incontinenţă anală.

Obiectiv:• Mucoasă eritematoasă, fragilă, peteşii hemoragice spontane.

Clasificare:• Specifice (50%): iatrogene post RÖT, infecţioase, etc;• În cadrul RCH (30%);• Idiopatice (20%).

Dg.:• coprocultură;• Biopsii rectale;• Ex. Parazitologic, ex. Virologic;• Rectoscopie;• Biopsii ganglioni (inghinali).

2323

Rectita: Recidivantă (recădere precoce);

Refractară (rebelă) persistă la 2 luni de tratament.

Tratament (forme idiopatice): Dietă;

Antialgice;

Antiinflamatorii (salicilaţi, etc);

Epitelizante (vitamina A).

2424

Supuraţiile ano-perianaleSupuraţiile ano-perianale

Definiţie: procese inflamatorii nespecifice cu origine în intestinul terminal. Caracteristici evolutive cu trecerea de la f. acute la f. cronice şi invers.

Clasificare (Parks, 1976): Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase); Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii şi înalte); Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene); Abcese şi flegmoane ischiorectale.

Abcesul: perete (scleroză tisulară, septuri, bride), conţinut purulent.

Flegmonul: difuziunea supuraţiei în spaţiul conjunctiv al foselor ischiorectale; puroi + necroze = gravitate ↑↑↑

Abcese Fistule

2525

EtiopatogenieEtiopatogenie

Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi, proteus, anaerobi (clostridium P, bacteroides, fusobacterii);

Debut: criptele Morgagni (criptită), papile (papilita): Infecţia criptică → gl. Hermann şi Desfosses (ramificate în submucoasă

şi aparatul sfincterian); Infecţia directă → efracţii ale mucoasei canalului anal → submucoasă

(corpi străini, fecaloame, etc);

Infecţia – 3 stadii - : Colecţia septică primară; Extensie; Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)

2626

Anatomie patologicăAnatomie patologică

Anuscopia:• Criptita;• Papilita;• Fuzeul de constituire (traiect în stratul muscular);• Cavitatea abcesului;• Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, în “potcoavă”,

etc).

Clinica:• Febră 39-40 0C (sindrom septic general), frison;• Dureri vii cu caracter pulsatil;• Tenesme rectale, hipertonie algică sfincteriană;• Disurie.

Examen obiectiv:• Bombare lateroanală;• Hiperemie;• Edem loco-regional.

TR: împăstare profundă, dureroasă.

2727

Forme flegmon:• Ischiorectal unilateral;

• Bilateral în “potcoavă”;

• În “buton de cămaşă”;

• Cvadruplu;

• Forme intermediare.

Forme grave (urgenţe):• Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) → alterarea stării

generale → şoc toxico-septic;

• Supuraţiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectală);

• Gangrena Fournier → crepitaţii subtegumentare, secreţii fetide, necroză rapidă spre organele genitale şi baza coapsei → şoc toxico-septic. (anaerobii)

2828

TratamentTratament

Medical: Antibioterapie cu spectru larg, imediată şi agresivă; Tratamentul şocului toxico-septic; Reechilibrarea funcţională.

Chirurgical – individualizat – urgenţe: Incizii radiare; Incizii latero-anale, debridări, excizii, meşaj, drenaje; Sfincterotomii parţiale; Incizii bilaterale; Abord bipolar (prin rect şi fosa ischiorectală); Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj; Debridări succesive; Anus iliac (provizoriu).

Vindecare – per secundam – sechele.

2929

Fistulele perianaleFistulele perianale

Clasificare: După traiect:

• Fistule simple: 2 orificii 1 orificiu – oarbă

• Fistule complexe: >2 ramificaţii >2 orificii

După înălţime: Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase); Fistule anale joase (transsfincteriene joase); Fistule anale înalte (transsfincteriene înalte); Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).

După regula Goodsall: ½ anterioară (<4 cm de anus): fistule rectilinii ce se deschid pe peretele anterior; ½ posterioară: <4cm → f. Curbe; >4 cm → f curbe se deschid pe peretele anal

posterior.

Supuraţie perianală

- Tratament incorect;- Tratament tardiv

- Fistulă perianală

- Fără tratament-Maturare la 5-6 luni;- scleroză, ţesut de granulaţie

3030

ClinicaClinica

Scurgeri locale purulente, neregulate; Dureri locale; Tenesme; Mici hemoragii.

Examen obiectiv: Orificiul extern; TR; Injectarea cu albastru de metilen – anuscopie; Examen radiologic – fistulografia; Fistule complexe: examen RMN.

3131

TratamentTratament

Chirurgical: Fistulectomia (în bloc cu ţesutul sclero-lipomatos); Fistulotomia (plagă “a plat”); Sfincterotomia parţială, unilaterală; Operaţii seriate în fistulele complexe; Sfincterotomia lentă (Silvestri) procedeu Tournique.

Obiective: Evitarea complicaţiilor:

• Incontinenţă anală;• Cicatrici vicioase, etc.

3232

Tumori anale benigneTumori anale benigne

Pseudotumori inflamatorii Marisca hemoroidală (ciucure cutanat avascular, verucos –

hemoroid extern, trombozat, fibrozat);

Condilomul: hiperplazie dermoepidermică cu fen. inflamatorii;

Papilomul: origine veneriană (papiloma virus); unic →masă conopidiformă (“creastă de cocoş”) – electrorezecţie;

Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelială de suprafaţă cilindric-cubic-AP; benign);

Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.

3333

Condiloame

3434

Tumori anale maligneTumori anale maligne

√ : >60 ani;

Etiologia: Bolile cronice anale;

Factori genetici;

Factori de mediu;

Infecţii virale (HPV 16-18);

RÖT, etc.

3535

Anatomie patologicăAnatomie patologică

Tumori la marginea anusului: Carcinom bazocelular; Carcinom scuamos spinocelular; Sarcom Kaposi (în SIDA); Melanomul malign.

Tumorile canalului anal: Carcinomul scuamos (80%); Adenocarcinomul (8%) (forma

coloidă se asociază cu fistule perianale).

Clinica: Nespecifică; Anoragia, rectoragia; Jenă dureroasă, prurit, etc.

Local: ulceraţii, infiltraţie nodulară, stenoză, fistule, etc. Carcinom scuamos ulcerat

3636

DiagnosticDiagnostic

Examen clinic complet;

TR;

TV;

Rectoscopia + biopsie;

Ecografia cu transductor intraanal;

TC;

RMN.

3737

Dg. Stadial TNM-UICC 1997Dg. Stadial TNM-UICC 1997

Tx – tumora primară nu poate fi precizată

T0 – tumora primară nu este evidenţiată

Tis – carcinom “in situ”

T1 – T sub 2 cm

T2 – T între 2-5 cm

T3 – T >5 cm

T4 – T invadează organele vecine.

N – gg limfatici

Nx – invazia gg nu poate fi precizată

N0 – invazia gg absentă

N1 – meta în gg perirectali

N2 – meta în gg iliaci interni sau inghinali

N3 – meta în gg perirectali şi inghinali şi/sau gg iliaci interni bilaterali

M – metastază

Mx – nu se pot preciza

M0 – absenţa meta la distanţă

M1 – prezenţa meta la distanţă

3838

TratamentTratament

T. marginii anale: RÖT preoperatorie; Rezecţii tumorale limitate (tumori mici, sub ½ circumf.) – electrorezecţii,

radiofrecvenţă; PCT; Rezecţii radicale: amputaţie de rect – Op.Miles + anus iliac stg. definitiv.

Metahepatice: rezecţie (3-4) – criochirurgie, laser, argon, în aceeaşi şedinţă.

Stadii avansate: colostomie definitivă.