SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 3, 2012, pag. 19

PARTICULARITĂŢILE COMUNICĂRII MEDIC-PACIENT. COMPARAREA REZULTATELOR UNEI EVALUĂRI DIN

ROMÂNIA CU DATE SIMILARE DIN JAPONIA ŞI STATELE UNITE ALE AMERICII

ANDREA ILDIKÓ GÁSPÁRIK1, Z. ÁBRÁM2, ENIKŐ ALBERT LŐRINCZ3, DANIELA EDITH

CEANĂ4

1Doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie Tg. Mureş, 2,4Universitatea de Medicină şi Farmacie Tg. Mureş, 3Universitatea “Babeş-Balyai” Cluj

Napoca

Cuvinte cheie: comunicare, relaţie medic-pacient, autoritatea pacientului, dominanţă

Rezumat: În ciuda dezvoltării spectaculoase a mijloacelor utilizate în diagnostic şi tratament, comunicarea directă dintre medic şi pacient rămâne un factor determinant în terapie. Studiul de faţă îşi propune confruntarea parametrilor măsurabili, a particularităţilor consultaţiilor desfăşurate în cabinetele din România cu valorile corespunzătoare ale întâlnirii medic-pacient în două culturi îndepărtate, japoneză şi americană.

Keywords: communication, doctor-patient relationship, patient authority, dominance

Abstract: Despite sophisticated technologies for medical diagnosis and treatment, direct communication between doctor and patient remains a basic element of healthcare. The present study compares the particularities and the parameters of communication-structure in the Romanian outpatient clinics with similar data obtained in two remote cultures, the Japanese and USA practices.

1Autor corespondent: Gáspárik Andrea Ildikó, Str. Pas. Pădurii, Nr. 12A, E-mail: gasparik@gasparik.ro, Tel: +40733 982409 Articol intrat în redacţie în 27.05.2012 şi acceptat spre publicare în 25.07.2012 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Septembrie 2012;2(3):19-20

INTRODUCERE Comportamentul medic-pacient s-a schimbat mult în

timpurile din urmă, mai ales în ultimele decenii. Dominanţa stilului medical tradiţional: paternalist a scăzut, a crescut autonomia pacientului, a devenit mai accentuat parteneriatul, participarea activă. Modelul modern constă în participare reciprocă, în care medicul îi oferă pacientului posibilitatea de a se ajuta singur şi facilitează transformarea în parteneriat a relaţiei dintre pacient şi medic. La acestea se asociază apariţia pacientului conştient şi informat, punerea în prim plan a abordării din perspectiva consumatorului, respectiv impunerea punctelor de vedere privind eficientizarea cheltuielilor furnizorului de servicii.

„Furnizorii de servicii medicale, companiile farmaceutice, precum şi societăţile de asigurare au bruscat relaţia -pe vremuri- intimă dintre medic şi pacient, schimbând o relaţie adevărată într-o simplă întâlnire”.(1) În ciuda tehnologiilor sofisticate utilizate în diagnostic şi tratament, comunicarea rămâne mijlocul de bază al schimbului de informaţii medicale, iar medicul, fără a ignora progresele tehnologice, trebuie să prevină o superioritate a mijloacelor asupra scopurilor actului medical.(2,3)

Eficienţa modului în care medicul „adună” informaţiile necesare pentru diagnostic, identifică îngrijorarea pacientului, discută, explică diagnosticul va avea efect asupra atitudinii pacientului pe tot parcursul procesului de tratament. Corelaţiile dintre calitatea comunicării şi senzaţia de confort şi mulţumire a pacientului, disponibilitatea de colaborare şi vindecare sunt demonstrate de studii.(4,5,6) Glicemia, durerea şi tensiunea arterială sunt indicatori de sănătate asupra cărora atitudinea liniştitoare a medicului -dovedit- are efect.(7,8) Pe de altă parte, nemulţumirea bolnavilor faţă de serviciile medicale nu se află în legătură cu pregătirea profesională a personalului, cu felul examinării sau al tratamentului, ci – e dovedit de multe duzini de cercetări – se leagă de comunicare. Deficienţele acesteia din

urmă s-au dovedit a fi cele mai importante obstacole ale actului medical reuşit.(9,10) Într-un sondaj anterior (11) am studiat particularităţile, structura relaţiei pacient-medic în 8 cabinete medicale din România. Rezultatele acestuia am fi vrut să le comparăm cu datele altor ţări.

SCOP Obiectivul nostru a fost confruntarea parametrilor măsurabili, a particularităţilor consultaţiilor desfăşurate în cabinete din România cu valorile corespunzătoarea ale întâlnirii medic-pacient în două culturi îndepărtate, japoneză şi americană

MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU În propria noastră evaluare, am analizat consultarea a 93

de pacienţi de către 10 medici în ambulatorii de stat şi particulare din patru oraşe. Media de vârstă a pacienţilor a fost de 56 de ani, a medicilor de 46 de ani. Cei din urmă au fost medici specialişti: internişti, fizioterapeuţi, un neurochirurg, reumatolog, oftalmolog, ginecolog şi cardiolog. Majoritatea pacienţilor, în procent de 80%, erau orăşeni, 27% cu studii superioare, majoritatea cu boli cronice.

Am luat în considerare parametrii care se regăseau şi în evaluările celorlalte două ţări, şi acestea sunt: timpul total petrecut în cabinet cu un pacient, fragmentele de timp în care medicul, respectiv pacientul au dialogat, numărul de întrebări puse de cele două părţi, procentul reprezentat de anumite activităţi, precum: primirea pacientului/dialogul introductiv, anamneza, durata examinării (manuale şi instrumentale), administraţie, discuţie pe marginea diagnosticului-explicaţii, sfaturi legate de tratament/de schimbarea modului de viaţă, „discurs social”. Sursa informaţiilor comparative o reprezintă o anchetă-sondaj efectuată de S. şi T. Ohtaki în Japonia, respectiv Michael D. Fetters în Statele Unite, publicată în numărul 3 al volumului 20 al revistei de specialitate „Family Practice”. Acestea analizau câte 5 consultaţii efectuate de 5 respectiv 4

SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

AMT, vol II, nr. 3, 2012, pag. 20

medici în comunităţi rurale de 6000 de locuitori în Japonia, respectiv 20000 de locuitori în SUA. Medicii îşi desfăşurau activitatea în ambulatorii ce aparţineau de centre medicale universitare, efectuând consultaţii de medicina familiei (SUA) şi medicină internă (gastro-enterologie şi cardiologie) în Japonia.

REZULTATE ŞI DISCUŢII Timpul total petrecut cu pacientul a fost de 11,13 minute în SUA, 8,41 în Japonia, iar în România de 8 minute. Din

comparaţie reiese că timpul alocat întâlnirii cu un pacient este mai redus în ambulatoriile din ţară şi că o parte substanţială a acestuia este ocupat de activităţi administrative. Diferenţa cea mai mare se constată în durata conversaţiilor, adică la ascultarea pacientului, respectiv la explicaţiile referitoare la diagnostic şi tratament (tabel nr. 1). Durata examinării instrumentale nu se diminuează, dimpotrivă creşte în valori absolute faţă de cele constatate în celelalte două ţări (3,5 vs 1,3 şi 2,7 minute).

Tabel nr. 1. Durata etapelor consultaţiilor exprimate în procente în cele trei ţări Anamneză Examinare

instrumentală Indeletniciri

admi-nistrative

Explicaţii referitoare la

diagnostic

Dialog cu privire la tratament

Discuţii libere/nereferitoare

la boală România 15% 39% 27% 8% 11%

SUA 29% /3+26/ 12 % 12% 31% 17 % (5+12) Japonia 26 % 29 % 15% 16% 14% (9+5) Medie

SUA/Japonia 27,5 % 20,5% 13,5% 23,5% 15,5%

În consultaţiile din România, munca administrativă

ocupă în medie 27% din timp (înscrierea în registre, completarea reţetelor şi a biletelor de trimitere). În măsurătorile din cele două ţări de comparaţie, aceasta nu figurează deloc. Conversaţia liberă cu pacientul dezvăluie o discuţie nelegată de boală, amabilă şi cu aspect de şuetă, care în cabinetele din ţară apare foarte rar şi cu durată infimă. Raportul de întrebări – dintre medic şi pacient – în SUA a fost de 75/25%, adică medicii au avut de trei ori mai multe întrebări decât pacienţii. Acest procent este asemănător şi în Japonia: 78/22%. În România, pacienţii întreabă şi mai puţin de-atât: doar 7% din numărul total de întrebări rostite sunt formulate de pacienţi, practic revenind mai puţin de o întrebare pe pacient. Cele spuse de medic reprezentau 55%, respectiv 59% din conţinutul total al conversaţiilor, faţă de 85% în România. Deci în România pacienţii au contribuit la conversaţie cu numai 15% (în comparaţie cu prezenţa de 45, respectiv 41% în SUA şi Japonia).

Ştim că în România timpul alocat – oficial – consultării unui pacient variază între 15-30 de minute, casa de asigurări plafonând astfel numărul de consultaţii zilnice ce se pot deconta. Însă majoritatea medicilor îi consultă, tratează – şi fără plată – pe toţi pacienţii ce se prezintă la cabinet. Astfel scade timpul optim ce-i revine unui pacient la consultaţiile rapide de 5-12 minute în care treburile administrative sunt – se pare – inevitabile, examinarea se face integral, însă pentru discuţii rămâne mult mai puţin timp (de 3-4 ori mai redus). Medicii din România rezolvă criza de timp – se presupune – printr-o comunicare dominantă, telegrafică şi unidirecţionată, la care se asociază şi pacientul, netulburând „graba” cu descrieri mai lungi ale suferinţelor, cu întrebări, nedumeriri. În cabinetele din ţară s-a putut observa scala extrem de largă a diversităţii culturale, de la pacienţi cu studii superioare, orăşeni, la oameni de la ţară, cu studii extrem de precare. Timpul petrecut cu pacienţii informaţi şi instruiţi a fost relativ mai lung, însă media lor a rămas şi aşa mică în comparaţie cu cea a investigaţiilor efectuate în aşezări rurale mici din străinătate.

CONCLUZII Deşi se poate evidenţia o mare asemănare în structura

consultaţiilor din cele trei ţări de pe trei continente, din confruntare reiese că timpul mai redus alocat unei consultaţii din ţară afectează mai ales discuţiile cu bolnavul, adică ascultarea şi informarea lui.

Timpul consacrat examinării instrumentale nu se scurtează, ba este chiar mai lung în valoare absolută în comparaţie cu valorile constatate în celelalte două ţări. La

întâlnirile medic-pacient din ţară, bolnavii sunt mai puţin activi, comunică şi întreabă mai puţin. În acelaşi timp, sunt mai accentuat prezente îndatoririle administrative. La noi abia sunt prezente dialogul social, care în celelalte două ţări ocupă 14, respectiv 17 procente din timpul afectat consultaţiilor. Diferenţele constatate semnalează o mai accentuată dominanţă a medicului, o autoritate limitată a pacientului în cabinetele din ţară. Pentru a clarifica dacă aceste abateri se pot pune în relaţie cu diferenţele culturale, cu nivelul de educaţie al pacienţilor sau se leagă, eventual, de alţi factori, ar fi necesară efectuarea altor studii.

REFERINŢE 1. Oprea L. Un studiu analitic asupra relaţiei medic-pacient,

Revista Română de Bioetică. 2009;7:3. 2. Kattel S. Doctor patient communication in health care service

delivery: a case of Tribhuvan University Teaching Hospital, Kathmandu; 2010.

3. Scripcaru G. Bioetica între ştiinţele vieţii şi drepturile omului. 2003;2.

4. Fong Ha J, Longnecker N. Doctor-patient communication: a review. Ochsner J. 2010 Spring;10(1):38-43

5. Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE. Assessing the effects of physician-patient interactions on the outcomes of chronic disease. Med Care. 1989;27:S1 10-27.

6. Headache Study Group of the University of Western Ontario. Predictors of outcome in headache patients presenting to family physicians-a one year prospective study. Headache J. 1986;26:285-94.

7. Stewart MA. Effective physician–patient communication and health outcomes: a review. Can Med Assoc J. 1995;152:1423-1430.

8. Wong YS, Lee A. Communication Skills and Doctor Patient Relationship. Medical Bulletin, Hong Kong. 2006;11(3):7-9.

9. Bhattacharyya T, Yeon H, Harris MB. The medical-legal aspects of informed consent in orthopaedic surgery. Bone Joint Surg AM. 2005;87:652-8.

10. Simpson M, Buckman R, Stewart M, et al. Doctor-patient communication: the Toronto consensus statement. BMJ. 1991 November 30;303(6814):1385-1387.

11. Gasparik A, Abram Z, Albert-Lőrincz E, Török K. Particularities of doctor-patient communication, assessed in 6 Romanian outpatient clinics, Acta Medica Marisiensis. 2012;58 Suppl 2.