curs 07 gastro
DESCRIPTION
gastroTRANSCRIPT
CONSTIPATIA CRONICA
CONSTIPATIA CRONICA
Definitie
Constipatia = sindrom caracterizat prin senzatii subiective si obiective care apar ca urmare a:
incetinirii tranzitului intestinal si/sau
dificultatilor de defecatie
Componenta subiectiva:
senzatia de evacuare incompleta,
necesitatea efectuarii unui efort semnificativ pentru realizarea defecatiei si
durerea abdominala in timpul scaunului.
Componenta obiectiva:
numar redus de scaune (< 2 / saptamana)
materii fecale cu continut foarte scazut de apa, de consistenta foarte mare
durata defecatiei depaseste cu > 25% durata normala
Epidemiologie
Prevalenta = 1.2 2%, creste cu varsta:
4 - 5% la grupa de varsta 65-74 ani
6 - 7% la populatia > 75 ani.
Este de 3 x mai frecventa la femei > barbati.
Motiv frecvent de consultatie
Motiv rar de internare
Fiziopatologie si patogenie
1. Incetinirea tranzitului colonic
2. Tulburarea defecatiei1. Incetinirea tranzitului colonic
Miscarile colonului:
Miscarile propulsive realizeaza progresiunea continutului colonic:
Miscari haustrale si multihaustrale: mobilizeaza continutul din colonul ascendent catre transvers
Miscari peristaltice: incep la nivelul transversului si mobilizeaza continutul fecal spre sigmoid, sunt cele mai eficiente miscari propulsive, se produc de 2-3 x pe zi, in momentul ingestiei de alimente.
Miscarile nonpropulsive
Contractii inelare ale ale musculaturii circulare colonice intre care se gasesc segmente dilatate; scop: amestecul continutului colonic pentru absorbtia apei si electrolitilor.
Constipatia apare cand se produce o diminuare a miscarilor propulsive ( accentuarea miscarilor non-propulsive.
Miscarile propulsive sunt rezultatul:
actiunii fb mm netede longitudinale si circulare ale colonului
activitatea musculara este coordonata de SN enteral (plexul mienteric Auerbach si submucos Meissner) (creierul intestinal)
receptorii mecanici, chimici si termici transmit semnale catre SNC dar si catre SN enteral.
activitatea este reglata de SN vegetativ simpatic si parasimpatic.
Constipatia este rezultatul tulburarilor care apar la orice nivel al acestui sistem complex: fibre mm, SN enteral, SN vegetativ, SNC.
Mecanismele incetinirii tranzitului colonic:
Tulburarea activitatii miogene
Miopatii viscerale familiale sau sporadice, primitive (Pseudoobstructia intestinala cronica)
Miopatii secundare: sclerodermie, polimiozita, distrofia miotonica, distrofia mm progresiva, amiloidoza
Tulburari functionale ale SN Enteral
Sunt cauzate de unele defecte functionale ale mediatorilor de mai jos:
Ach, 5-HT sau serotonina, tahikinine (subst P, neurokinina A, neurokinina B) = mediatori eliberati de neuronii motori excitatori ai mm intestinale
VIP, ATP, NE (norepinefrina) = mediatori eliberati de neuronii motori inhibitori ai mm intestinale
Clasificare:
Leziuni congenitale: B Hirschsprung sau megacolonul congenital, Pseudoobstructia intestinala cronica (forma neuropatica), Displazia neuronilor intestinali
Leziuni castigate: inflamatorii (B Chagas provocata de Tripanosoma cruzi, BC, RCUH, Megacolonul secundar), toxine (laxative antrachinonice sau difenolice, citostatice vincristina, tranchilizante si antidepresive), endocrine metabolice (diabet, mixedem)
Leziunile SNV simpatic si parasimpatic
Neuropatia diabetica
Leziuni degenerative (Sd Shy-Drager)
Tulburari ale SNC
AVC
Mecanisme multiple, concomitente
Boli endocrine metabolice: hipotiroidism (mecanism miogen si SNC), hiperparatiroidism (hipercalcemie ce actioneaza mm si pe SNV), panhipopituitarism, feocromocitom (catecolaminele constipa).
2. Tulburarea defecatiei
Tulburarea senzitivitatii portiunii superioare a canalului anal
B Hirschsprung cu localizare rectala
Tulburarea timpului constient al defecatiei
Anism (Sd planseului pelvin spastic)
Sd perineului coborat (laxitatea planseului pelvin)
Rectocelul anterior
Tulburarea controlului nervos al defecatiei
Traumatisme ale SNC / MS
Tabes
Tumorile de coada de cal
Scleroza progresiva
Clasificarea etiologica a constipatiei
Constipatia cu etiopatogenie cunoscuta
Constipatia prin incetinirea tranzitului colonic
Leziuni ale fb mm netede
Leziuni ale SN Enteric
Leziuni ale SNV
Leziuni ale SNC
Constipatia prin tulburarea defecatiei
Imposibilitatea reflexului de defecatie
B Hirschsprung cu localizare anorectala
Leziuni medulare: scleroza progresiva, tabes, traumatisme, tumori de coadade cal
Lipsa coordonarii mm striate si netede (obstructia la iesire)
Anism
Sd planseului pelvin coborat
Rectocel anterior
Prolaps rectal intern
Sd perineului coborat
Constipatia idiopatica (habituala)
Simptomatologie
Cantitatea scaunului
Greu de apreciat
Depinde de tipul de alimentatie (bogata / saraca in fibre)
Normal = 35 225 g/zi
Consistenta scaunului
Continutul de apa normal = 70%
Patologic < 60%
Clinic acest criteriu nu are relevanta
Nr de scaune
Normal = intre 3/saptamana si 3/zi
Constipatia: 2 scaune sau mai putin / saptamana
Dificultatea evacuarii
Constipatie: efort sustinut in timpul defecatiei (> 25% din durata totala a defecatiei)
Senzatia de evacuare incompleta
Dg paraclinic
Metode care exploreaza permeabilitatea colonului si intestinului
sunt necesare pentru excluderea obstructiilor mecanice prin tumori benigne sau maligne, stenoze inflamatorii sau compresiuni extrinseci
Irigografia: este mai utila decat endoscopia deoarece evidentiaza nu numai obstacolele organice dar si diferite aspecte functionale (haustratie exagerata, hipotonie, B Hirschprung) si anatomice (megarect, megacolon, dolicosigmoid, dolicocolon)
Rectosigmoidoscopia cu aparat rigid: arata permeabilitatea segm distal, dg unor afectiuni anale (hemoroizi, fisuri, abcese)
Colonoscopia: are valoare inferioara irigografiei; se indica atunci cand irigografia sugereaza dar nu este concludenta pentru stenoze organice sau cand pacientul constipat elimina materii fecale cu produse patologice (sange, puroi, mucus), iar irigografia este normala sau neconcludenta.
Concluzie: explorarea permeabilitatii colonului trebuie sa inceapa cu rectosigmoidoscopia si irigografia.
Metode de explorare care atesta incetinirea tranzitului intestinal
Determinarea tranzitului colonic (metoda Metcalf)
Se folosesc markeri radioopaci; se fac radiografii abdominale succesive, mai multe zile.
Durata normala a tranzitului colonic = 36 ore
Daca durata inregistrata > 72 h, tranzitul se considera incetinit
Metoda permite diferentierea intre inertia colonica si obstructia la iesire
Determinarea tranzitului intestinal gura anus
Se folosesc capsule radioopace sau markeri izotopici
Scintigrafic: timpul gura cec = 18 h (normal), gura anus = 30 h.
Metode care exploreaza tulburarile de defecatie
Determinari manometrice ale presiunii canalului anal
Presiunea in repaus creste in B Hirschprung si in hemorizi
Determinarea reflexului inhibitor recto-anal
umflarea unui balon in rect trebuie sa duca la relaxarea sfincterului anal extern (SAE)
Persistenta contractiei este un test specific pentru B Hirschprung
Accentuarea contractiei SAE in timpul manevrei Valsalva este patognomonica pentru anism
Perineometria evalueaza perineul coborat in timpul manevrei Valsalva
Defecografia pune in evidenta deschiderea unghiului ano-rectal
Forme clinice de constipatie
CONSTIPATIA IDIOPATICA
Simptome continue de peste 1 an
Absenta obstructiei mecanice apreciata prin rectosigmoidoscopie si irigografie
Timp de tranzit prelungit, obiectivat printr-o metoda
Lipsa unei etiologii
Constipatia idiopatica la copii
Constipatia idiopatica la femei (preclimax / climax)
In antecedente au numeroase interventii ginecologice si chisturi ovariene
Profil psihologic asemanator bolnavilor cu colon iritabil
Asociaza alte tulburari functionale: dismotilitate esofagiana, tulburari mictionale.
Constipatia idiopatica la batrani
Diminuarea ingstiei de alimente bogate in fibre dietetice
Scaderea ingestiei de lichide
Lipsa activitatii fizice
CONSTIPATIA SIMPLA
Se datoreaza unei alimentatii sarace in fibre
Bolusul fecal este extrem de mic si nu mai poate declansa miscarile peristaltice deoarec nu se mai produce stimularea mecanoreceptorilor.
Se adauga ignorarea chemarii la scaun si tocirea sensibilitatii rectale.
CONSTIPATIA PRIN OBSTRUCTIE LA IESIRE (OUTLET OBSTRUCTION) Cuprinde toate conditiile asociate cu tulburari ale defecatiei, fara o incetinire a tranzitului colonic
Simptome:
Dificultate in initierea defecatiei, desi exista senzatia de defecare
Desi frecventa scaunelor este normala, prezinta senzatie de evacuare incompleta
Senzatie de corp strain in rect
Senzatie de obstructie in momentul fortarii
Evacuare digitala
Dureri in timpul defecatiei
Dupa prima evacuare, o noua nevoie de defecare cu eliminare de materii
fecale in cantitate mica
Forme clinice:
Boala Hirschsprung anorectala (SAI aganglionic, in permanenta contractat)
Anismul / sd planseului pelvin (SAE se contracta in timpul defecatiei, in loc sa se relaxeze)
Rectocel: dg prin defecografie
Prolaps rectal intern
Sd perineului coborat
Complicatii
Complicatii colonice:
Pseudoobstructia colonica acuta (Sd Ogilvie)
Aparitia unui sd de ocluzie intestinala la un pacient cu constipatie cronica
Distensie abdominala, timpanism, absenta zg intestinale, diminuarea miscarilor respiratorii cu tahipnee, imposibilitatea ingestiei de alimente
Rx abd pe gol: colon destins cu diam > 9 cm
Apare la pacienti in vrsta, imobilizti la pat dupa operatii, fracturi etc., eventual favorizatde medicamentele asociate (narcotice, antiritmice, benzodiazepine)
Dg d: ocluzia intestinala acuta, infarctul mezenteric, megacolonul toxic din RCUH si BC.
Trat: initial conservator (echilibrare hd-electrolitica, aspiratie nazo-g, decompresiune endoscopica cu plasarea unei sonde in colon); trat chirurgical daca nu se obtin rezuultate cu cel medical in 48-72 h si daca distensia cecala > 10-12cm (se practica cecostomie).
Impactul fecal: ulcere rectale
Prolapsul rectal
Hemoroizii: sangerari rectale
Diverticuloza colonica
Complicatii extracolonice:
Infectii de cai urinare inferioare
Prostatoree
Hernie inghinala prin cresterea presiunii intraabdominale
HH si RGE
Strategia dg constipatiei
Dg corect de constipatie.
Constipatie = mai putin de 2 scaune / saptamana etc.
Cronic = durata de peste 6 luni
Diferentierea constipatiei primare de cea secundara.
Primara = fara cauza
Secundara = boli neurologice, endocrine (hipotiroidism), diabet, hipercalcemie, hipoK-emie, porfirie, intox cu Pb etc
Inventarierea modului de viata, a obiceiurilor alimentare si medicatiei utilizate.
Sedentarism, fibrele alimentare, medicamente
Investigatia paraclinica.
Tratament
Masuri generale
Informarea pacientului
Schimbarea modului de viata si a habitusului alimentar
Inlocuirea sedentarismului cu miscari active, plimbari etc.
Reeducarea pacientului pentru a da un orar fix defecatiei, pentru a crea un reflex conditionat, fara amanari.
Regimul dietetic
Cantitate crescuta de fibre vegetale: componente vegetale nedigerate de enzimele digestive umane (celuloza, hemiceluloza, lignina, pectine etc). Ajunse in cec, absorb o cantitate mare de apa; se realizeaza un reziduu crescut care stimuleaza miscarile propulsive si accelereaza tranzitul intestinal.
15 20 g/zi de fibre (tarate de grau)
Tratamentul medicamentos
Se indica in constipatia grava, la care masurile generale si dieta nu au dat rezultate.
Laxative care maresc bolul fecal:
Ispagula (Psillium, Metamucil)
Dizaharide hidrosolubile: efect osmotic
Lactuloza: 15 ml sirop x 2/zi; efectul apare in 3-4 zile
Lactitol: indicat la diabetici.
Sorbitol
Laxative antranoide:
senna, aloe, cascara, frangula (stimuleza motilitatea si secretia de apa si electroliti); produc melanosis coli.
Compusii polifenolici:
fenolftaleina, bisacodil (1-2 tb seara) se folosesc in tratamente de scurta durata.
Laxative osmotice: saruri de Mg
Supozitoare si clisme: glicerina, bisacodil
Tratamentul chirurgical: trebuie evitat
SD DE INTESTIN IRITABILDefinitie
O combinatie de simptome GI, cronice sau recurente,
neexplicabile prin anomalii structurale sau biochimice,
atribuite intestinului:
durere abdominala,
tulburari de tranzit intestinal si/sau
balonare si distensie
Epidemiologie
Prevalenta in populatie = 20%
Incidenta = 1% pe an
De 2 x mai frecvent la F > B
Majoritatea F, 30 50 ani
Numai 30% din pacienti se adreseaza medicului
Reprezinta 40% din totalul bolilor functionale digestie
Fiziopatologie
Tulburari de motilitate intestinala
Unii pacienti cu diaree au tranzit accelerat
Unii pacienti cu constipatie au tranzit incetinit
Motilitatea intestinala creste dupa anumiti factori exogeni (stress, anumite alimente) sau intraluminali (particule rezultate din digestie, antigene alimentare)
Sensibilitate viscerala crescuta
La distensia cu balonas a intestinului
La contractiile fiziologice ale intestinului
Anomalii in inervatia extrinseca a intestinului
Disfunctia vagala se asociaza cu constipatie
Disfunctia simpatica se asociaza cu diaree
Axul entero cerebral poate fi alterat la orice nivel
Alterarea sensibilitatii receptorilor
Alterarea cailor de transmisie aferente
Hiperexcitabilitatea neuronilor din coarnele post ale MS
Alterarea modularii exercitate de centrii superiori ai SNC (stress-ul intervine prin afectarea activitatii SNC)
Tablou clinic
Durere abdominala
Tulburari de tranzit
Distensie abdominala
Borborisme
Criteriile Roma pt dg SII:
Simptome continue sau recurente cel putin 3 luni de:
Durere continua sau discomfort care cedeaza la defecatie
si / sau asociata cu modificari in frecventa scaunului
si / sau asociata cu modificari in consistenta scaunului
Si doua sau mai multe din urmatoarele, pentru cel putin un sfert din ocazii sau zile:
Frecventa scaunului modificata (> 3 emisii de scaun / zi sau < 3 / sapt)
Forma scaunului alterata (cu scibale, moale, apos)
Pierderi de mucus
Balonari sau senzatie de distensia abdominala.
Prezenta rectoragiei presupune existenta unei afectiuni organice primare sau asociate SII si necesita explorari adecvate (colonoscopie, irigografie, eventual angiografie)
Durerea functionala nu trezeste niciodata bolnavul din somn
Debutul recent, starea generala alterata, varsta > 50 ani presupun existenta unei boli organice
Femeile si tinerii sunt mai frecvent afectati de boli functionale
Tulburarile psihice sunt frecvent asociate (50%); predomina anxietatea si depresia.
Ex fizic = normal
Forme clinice
SII cu predominenta constipatiei
SII cu predominenta diareei
SII cu predominenta balonarilor si a distensiei abdominale si durerilor
Diagnostic
Dg de excludere
Pasi de urmat:
Evaluarea datelor clinice dupa criteriile Roma
Efectuarea unui set limitat de investigatii biologice: hematologie, biochimie, ex coproparazitologic
Rectosigmoidoscopie
Peste 50 ani irigografie si/sau colonoscopie
Alte investigatii:
Manometria ano-rectala
Determinarea timpului de tranzit
Defecografie
Teste biochimice de malabsorbtie
Enteroclisma
Biopsie jejunala, colnica
Radiorespirometrie
SUBGRUPE SIMPTOMATICEConstipatie
- Test tranzit colonic
- Manometrie anala
- Masurarea unghiului rectoanal
- Defecografie
Masuri:
- Se cresc fibrele in alimentatie
- Laxative osmoticeDiaree
- Osmolaritatea scaunului
- Aspirat jejunal
- Tranzitul intetsinal
- Sensibilitatea recatala
- Respirometrie H2-lactoza
Masuri:
- Loperamid
Durere/gaz/balonare
- Rx abdominal
- Respirometrie
- Manometrie GI
- Test de distensie cu balon
Masuri:- Antispastice
Boli asociate
Dispepsia cronica
Dispepsia de reflux
Dismenoree
Tulburari urinare
Fibromialgia
Sd de astenie cronica
Evolutie
Suferinta cronica care poate sa dureze ani de zile
Mare fluctuatie a simptomelor
Simptomele alarmante care necesita explorari:
Schimbarea caracterului durerii sau a tranzitului intestinal
Anemie
Scadere ponderala
HDI
Tratament
Masuri generale:
Relatia de incredere medic pacient
Recunoasterea si evitarea factorilor declansatori: factori alimentari, psihici, efort fizic
Regim alimentar:
In caz de diaree se evita grasimile, alimentele bogate in celuloza, dulciurle concentrate, alimentele care fermenteaza, alcoolul, cafeaua si lactatele
La cei cu constipatie se recomanda consumul de tarate de grau (2 linguri fierte in apa, lapte sau supa), paine graham sau integrala
Medicamente:
Durere:
Anticolinergice: atropina, scobutil
Mebeverine (coospasmin, duspataline)
Balonare:
Prokinetice (metoclopramid, motilium)
Constipatie:
Prokinetice
Laxative osmotice
Diaree:
Loperamid (Imodium) 2-4 mg de 3-4 ori / zi
Medicatie psihotropa:
Antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina)
Inhibitori ai serotoninei (fluoxetine, sertraline, paroxetine)
benzodiazepine
Tratamentul psihologic (hipnoza, psihoterapie de grup)
NEOPLASMUL COLORECTALGeneralitati Dupa frecventa cancerelor, ocupa:
al 3-lea loc la brbai
al 4-lea loc la femei
Prevalena = 25/100.000 locuitori.
Incidena cancerului de colon stng > colon drept
> 50% din cancere au localizare sigmoidiana
Rolul varstei:
Incidena crete cu vrsta, devine semnificativ dup 45 ani i maxim spre 70 ani.
Incidenta este mai crescuta in tarile dezvoltate, la populatia favorizata din punct de vedere socio-economic, in mediul urban.
Rolul alimentatiei:
Incidenta cancerului la japonezi este redusa, dar cea a japonezilor imigranti in SUA este egala cu cea a americanilor.
In Japonia s-a constatat o crestere a incidentei prin occidentalizarea alimentatiei.EtiologieA. Factori alimentari
a) predispozani
consumul crescut de grsimi animale i de colesterol
se presupune c are loc creterea sintezei hepatice de colesterol i de acizi biliari (A.B.) ( creterea sterolului la nivelul colonului, unde bacteriile l converg spre A.B. secundari, metabolii de colesterol i ali metabolii toxici = substane cu aciune favorizant n apariia cancerelor (probabil i prin eliberarea de arahidonate i conversia acidului arahidonic n prostaglandine - de aceea AINS prin scderea sintezei de PG au un efect protector).
consumul redus de fibre vegetale
fibrele au un rol protector:
cresc volumului materiilor fecale
accelereaza tranzitul intestinal
reduc timpului de expunere al mucoasei colice la potenialii cancerigeni
celuloza scade concentraia bacteriilor ce produc enzime cu rol n carcinogenez
unele fibre leag compuii carcinogenetici
contribuie la scderea pH intraluminal (rol protectiv) prin fermentarea lor de ctre flora bacterian.
berea a fost incriminat ca factor predispozant.
fumatulb) protectivi
- alimentele bogate n caroten (Vitamina A), Vitamina C,
micronutrieni ce includ selenium, Vitamina E, sare.
- calciu:
leag acizii grai i acizii biliari formnd compui intraluminali insolubili.
- aspirina:
inhib acidul arahidonic.B. Patologia colic favorizant
Polipul adenomatos (tubular / vilos / tubulo-vilos)
este considerat ca stare precanceroas
iniial apare displazia epitelial ( adenocarcinom
Factori de risc legati de polipi:
talia > 2 cm - malignizare 30 - 40%
numr mare
baz de implantare larg
5% pentru cei tubulari i 20% pentru cei viloi sau tubulo-viloi. - Rectocolita ulcero-hemoragic:
risc de 15 ori > populaia general
risc proporional cu vechimea bolii (12% dupa 10 ani; 25% dupa 30 ani).
- Boala Crohn
risc de cancerizare dup 8 ani.
- Antecedentele de cancer colic
risc de 3 ori mai mare n primii 4 ani
- Anastomozele ureterosigmoidiene
inciden de 10% dup 15 - 30 ani de la intervenie
cancerul apare acolo unde mucoasa colic este expus la urin i la materii fecale.C. Factori genetici
- Polipozele colonice familiale
afeciuni ereditare cu transmitere autosomal dominant
Cancerele polipoide nonereditare
Referitor la ambele de mai sus:
mutaii n gena APC = gena adenomatozei polipozei colonice, situat pe braul lung al cromozomului 5 (5q 21)
n cancerele nonereditare, mutaia se face n nucleul colonocitelor, sub influena factorilor de mediu
n cancerele familiale, mutaia este prezent n celulele germinale.
Sd. Lynch
transmiterea cancerului colic se face autosomal dominant
mutaie constitutionala n genele MSH1, MSH2 din cromosomii 3 i 4
Aceste gene, in mod normal, repara aberatiile ce apar in ADN-ul celular
Cnd apar mutaii n aceste gene repararea ADN nu se mai produce, apare lipsa de inhibare a proliferrii, cu apariie celulelor neoplazice. CLASIFICAREA CANCERELOR COLO-RECTALEI. Cancer colo-rectal nonpoliposA. Ereditar
a) Sindromul Lynch I
transmiterea AD
sunt cancere cu localizare proximal
metastazare rapid
localizare multicentric (sincron sau metacron)
apar n decada a -III-a de vrst
d frecvent carcinoame mucoide
apare la 50% din familie
b) Sindromul Lynch II (sindrom familial de cancere)
asociaz cancere de colon, cancere de sfer genital, stomac, pancreas
c) Sindromul Turcot tip II:
apariia demblee de cancere recto-colice i de glioblastoame
B. non-ereditare non-polipoase - cu apariie sporadic.II. Cancer colo-rectal poliposA. Ereditar:
a) Polipoz adenomatoas familial:
- transmitere AD (penetrant 80%)
- prezena de polipi foarte numeroi ce se malignizeaz dup vrsta de 30 de ani ( justific colectomia total precoce
b) Sindromul Gardner
- polipi gastro-intestinali numeroi, mari, obstructivi asociai cu osteoame ale mandibulei, craniului, oaselor lungi i cu tumori benigne ale prilor moi.
- degenereaz malign dup 35 de ani.
- se manifest clinic la 18 - 20 ani i d metastaze dup 40 ani.c) Polipoza adenomatoas atenuat:
- polipi gastro-intestinali mai puini de 100
- simptomatici la 35 ani
- degenereaz malign la 55 - 60 ani.
d) Sindromul Turcot tip I
- polipoz colic asociat cu tumori cerebrale maligne
- apare la persoane tinere
e) Polipoz adenomatoas cu polipi plai
- apare pe polipi sesili
- degenereaz malign dup 50 aniB. Cancere polipoase non-ereditare
- polipul apare dup 40 - 50 aniIII. Cancere pe afeciuni inflamatorii cronice Boala Crohn
RCUHANATOMIE PATOLOGICMicroscopic:
- 95% adenocarcinoame cu grade de difereniere
- bine difereniate20%
- puin difereniate20%
- slab difereniate20%
- anaplazice30%
- coloide
10 - 15%
- sarcoamele: rare - limfosarcoame
- leiomiosarcoame
- tumori endocrine (carcinoide).Extensia tumoral:
- local - cu extindere concentric n peretele colic
- la distan
- spre ganglionii limfatici: dup depirea muscularei mucosae.
- metastaze viscerale: hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale.STADIALIZARE. PROGNOSTICA) Dukes stadiul A - afectarea mucoasei si a submucoasei
- supravieuire la 5 ani = 90%
stadiul B - afectarea muscularei
- supravieuire la 5 ani = 70%
stadiul C - metastaze ganglionare regionale
- supravieuire la 5 ani = 30 - 60%
stadiul D - metastaze la distan
- supravieuire la 5 ani = 5%B) T.N.M. stadiul 0- carcinom in situ Tis No Mo
stadiul I- invadeaz submucoasa T1 No Mo
- invadeaz muscularis propria T2 No Mo
stadiul II- invadeaz pn la subseroas T3 No Mo - tumora perforeaza peritoneul visceral sau invadeaza alte organe sau structuri vecine T4 No Mo
stadiul III- orice grad de afectare al peretelui si metastaze ganglionare
N1 = 1 - 3 ganglioni pericolici sau perirectali
N2 = 4 ganglioni pericolici sau perirectali
N3 = Metastaze ganglionare la distan
orice T, N1, Mo
orice T, N2, N3, Mo
stadiul IV - metastaze: orice T, orice N, MCANCERE DE COLON STANGDefinitie
Cancerele de colon stng sunt, n general, stenozante, responsabile de constipaie sau sindroame subocluzive.Manifestri clinice1. Rectoragii cantitativ reduse
- hemoragii oculte (rar)
2. Tulburari de tranzit: diaree/constipatie, in special constipatie de aparitie recenta sau agravata recent.
3. Durerea
de obicei de intensitate redusa perceputa sub forma de jena dureroasa, intermitenta, in flancul stang;
uneori este inselatoare: fosa iliaca dreapta (prin distensie cecala secundara stenozei)
rareori intense, cu debacluu diareic.Examenul clinic palparea unei mase in fosa iliaca stanga;
alterarea starii generale;
tuseu rectal - este frecvent normal sau poate depista o tumora sigmoidiana prolabata in fundul de sac Douglas.
( hepatomegalie
Ascita
ganglioni TroisierExamene Paraclinice Radiografia cu substanta baritata poate indica:
imagini lacunare circumferentiale ce realizeaza o stenoza excentrica
ulceratii in lacuna;
lacune marginale cu baza de implantare larga;
rigiditate parietala. Colonoscopia evidentiaza formatiunea si permite efectuarea de biopsie.
Alte examene:
- radiografia toracica (metastaze)
- dozarea antigenului carcinoembrionar
- determinarea antigenului CA 19 - 9
- bilantul functional hepatic (FA, gama GT)
- echografie hepatica.
- urografie
- cistoscopieDiagnostic DiferenialSunt luate in discutie urmatoarele afectiuni:
1. Sigmoidita diverticulara este exclusa prin colonoscopie, eventual biopsie.
2. Tumorile benigne - prin colonoscopie si biopsie.
3. Tumori ale organelor din vecinatate - radiografie, colonoscopie, echografie abdominala.
4. Boli inflamatorii cronice: RCUH, Boala Crohn-colonoscopie cu biopsie.Tratamentul Tratamentul este de principiu chirurgical, interventiile fiind:
1. radicale a. rezectii segmentare
b. hemicolectomie stanga cu restabilirea
continuitatii colo-colice
2. paleative a. colostomie in amonte de tumora
b. anastomoza latero-laterala cu scurtcircuitarea
tumorii.CANCERELE DE COLON DREPTManifestari clinice
- tulburari de tranzit - diaree;
- hemoragii digestive joase;
- dureri in fosa iliaca sau in flancul drept.Examenul fizic: perceperea unei mase in fosa iliaca dreapta sensibila, putin mobila.
meteorismDiagnostic paraclinic 1. Radiografia cu substanta de contrast poate indica:
- imagine lacunara, iregularitatea cecului, umplere cecala deficitara
- stenoza neregulata pe ascendent;
- imagine lacunara burjeonata.
2. Colonoscopia ce evidentiaza formatiunea tumorala si permite efectuarea de biopsii.
3. Echografia poate sa evidentieze tumorile cecale.
4. Bilantul extensiei tumorale: radiografie pulmonara, ecografie ficat, ACE, UIV, cistoscopieDiagnostic diferential1. Mase in fosa iliaca dreapta.
- apendicita forma pseudotumorala.
- abces apendicular
- formatiune retroperitoneala
- complicatie diverticulara
- tuberculoza ileo-cecala: radiologic aspect biloculat al cecului cu stenoze ileale
2. Sindrom dureros febril
- ileo-colita Crohn
- infectia diverticulului Meckel
- abces apendicular.
- tumori benigne: lipoamePrincipii de tratament chirurgicalInterventiile chirurgicale pot fi:
- radicale: hemicolectomie dreapta cu cotinuitate ileocolica
- paleative: anastomoza ileo-transversa latero-laterala
scurtcircuitand tumora.Contraindicatii :
- Metastaze multiple
- Stare generala alterataIndicatii:
daca tumora este extirpabila, fara metastaze: hemicolectomie dreapta curativa.
- daca sunt metastaze hepatice:
superficiale - hepatectomie in acelasi timp operator;
metastaza unica profunda - hepatectomie la 3 - 4 luni dupa interventie;
metastaze multiple - lobectomie.CANCERUL DE COLON TRANSVERS
- reprezinta 15% din localizarile cancerului de colon;
- la examenul obiectiv se poate palpa o formatiune peri sau subombilicala
- poate invada prin contiguitate marea curbura gastrica si pancreasul
- invadarea limfatica este precoce, prognosticul fiind rezervat;
- la nivelul colonului transvers scaunele devin semisolide, tumorile de la acest nivel putand determina sindrom ocluziv si perforatii.Tratamentul chirurgical este diferentiat in functie de localizarea tumorii astfel:
pentru cele situate in treimea dreapta se practica hemicolectomie dreapta;
pentru cele situate in treimea stanga se practica rezectie segmentara a unghiului stang si a transversului stang, urmata de anastomoza transverso-iliaca sau sigmoidiana.
In localizarile mediene se practica rezectii segmentare.CANCERELE CU LOCALIZARE RECTAL - PARTICULARITI se manifesta prin rectoragii, tenesme, scaune de aspect creionat, alterarea tranzitului, diaree/constipatie;
dureri cu iradiere in pelvis, perineu, coapse;
se poate complica cu fistule recto-vezicale sau recto-vaginale.- tratamentul chirurgical comporta:
* interventii mutilante cu colostomie
a. amputatie abdomino-perineala, cu doua cai de abord;
b. interventia tip Hartman care consta in: exereza tumorii pe cale abdominala si cu inchiderea restului rectal;
* interventii conservatoare:
a. rezectia anterioara cu restabilirea continuitatii;
b. amputatie abdomino-transanala cu conservarea sfincterului anal.In tumorile accesibile prin tuseu rectal se practica:
- chirurgia mutilanta (amputatia abdomino-perineala)
- radioterapie pre si post operatorie.
In tumorile neaccesibile prin tuseu rectal este indicata:
- chirurgia conservatoare ( rezectia anterioara);
- radioterapia postoperatorie.In tumorile situate la 8 - 9 cm distanta de marginea anala se practica exereza cu anastomoza termino-terminala.
Tratamentul medical utilizeaza in special 5 fluorouracilul, cu raspunsuri partiale in 15 - 20% din cazuri.
Unii autori recomanda asocierea acestuia cu acid folinic.
In caz de matastaze hepatice se recomanda administrarea de 5 FU intra-arterial.
Radioterapia are rezultate modeste fiind recomandata postoperator.Supravegherea postoperatorie:
colonoscopie anual n primii 5 ani postoperator apoi la 2 - 3 ani
monitorizarea: ACE i A-CH 19-9Chimioterapie administrata:A. Pe cale sistemica
- adjuvant chirurgical se utilizeaza 5 FU in injectii saptamanale - 48 saptamani si Levamisol per oral la 15 zile sau Acid Folinic
B. Locoregionala
C. LocalaProfilaxie si supraveghere postoperatorie1. La pacientii cu risc mediu:
- TR anual la cei peste 40 de ani;
- Hemocult anual peste 40 de ani
- Rectosigmoidoscopie la 3 sau 5 ani
2. La pacientii cu risc inalt, cu antecedente de cancer de san sau genital sau cu istoric familial de cancer colonic:
- anual hemocult
- la 3 - 5 ani rectosigmoidoscopie3. Supraveghere postoperatorie
- colonoscopie la 6 luni, la un an
- colonoscopie anual timp de 2 ani
- colonoscopie la fiecare 2 ani
- hemocult anual
- ACE la 6 luni x 3, anual x 5.CANCERUL RECTALSe manifesta prin:
Rectoragii
Tenesme
Scaune de aspect creionat
Alterarea tranzitului: diaree/constipatie
Scaune muco-purulente;
Dureri cu iradiere in pelvis, perineu, coapse;
Se poate complica cu fistule recto-vezicale sau recto-vaginale.Diagnostic pozitiv: TR
Rectoscopie
Ecografie endorectala obiectiveaza infiltratia tumorala transparietorectala si pune in evidenta adenopatiile laterorectale
Clisma baritata
stenoza neregulata excentrica, fara lizereu de siguranta
lacuna
CT / RMN - extensia tumorala extrarectala
Cistoscopie
Dozarea ACE
Echografie hepaticaAnatomie patologicaA. Macroscopic:
a. ulcero-burjeonate
b. vegetante
c. infiltrante
B. Microscopic:
a. adenocarcinoame cu punct de plecare glandular, cu grade
variate de diferentiere
b. sarcoame: melanosarcoame, leiomiosarcoame
c. epidermoide la nivelul canalului analDiagnostic diferential:1. Tumori viloase rectale: tumori benigne cu potential evolutiv malign, mucosecretante.
2. Polipi adenomatosi
3. Tumori carcinoide: de dimensiuni reduse, situate in submucoasa - diagnosticul este histologic
4. Ulcerul benign de rect
5. Boala Crohn
6. Ulceratii veneriene
7. Stenoza radica
8. Stenoza ischemica pe teren ateromatosTRATAMENTA. Chirurgicala. rezectie tumorala, fara drenaj limfatic:
- pe cale transanala, in cazul in care tumora este situata sub 8 cm de marginea anala;
- pe cale transcoccigiana cu abordul fetei posterioare
b. rezectii segmentare rectale
- pe cale abdominala cu exereza rectului supratumoral si infratumoral cel putin 2 cm, cu anastomoza colorectala termino terminala sau termino laterala sau cu colostomie terminala.
c. amputatie abdominoperineala: cu exereza in totalitatea rectului, a ganglionilor perirectali si a sfincterului anal.
d. chirurgie paleativa: colostomie supratumorala.B. Distructii tumorale: electrocuagulare pe cale transanala
crioterapie cu protoxid de azot
fotocoagulare cu laserC. Radioterapie: rezervata contraindicatiilor interventiei chirurgicale
cu titru paleativ antalgicD. Chimioterapie pe calea. sistemica - adjuvanta interventiei chirurgicale cu 5 FU ( Acid folinic ( Levamisol
- in caz de metastaze hepatice.
b. intraportala - distrugerea celulelor canceroase mobilizate in cursul interventiei
c. intraarteriala in caz de metastaze hepatice.PAGE 21