curs gastro ix plesa
TRANSCRIPT
![Page 1: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/1.jpg)
Curs gastro IXCurs gastro IX
![Page 2: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/2.jpg)
LITIAZA BILIARĂLITIAZA BILIARĂ prezenţa calculilor în VB sau căiprezenţa calculilor în VB sau căile le
biliarebiliare clinic sdr. dispeptic biliar sau colici clinic sdr. dispeptic biliar sau colici
biliarebiliare EpidemiologieEpidemiologie
- incidenţa ↑cu vârsta- incidenţa ↑cu vârsta- 35% F, 20% B după 70 ani- 35% F, 20% B după 70 ani- fact. ereditari predispozanţi, - fact. ereditari predispozanţi, apoproteina Eapoproteina E- F >2B, multipare, anticoncepţionale- F >2B, multipare, anticoncepţionale- obezitate, CH, DZ- obezitate, CH, DZ- diete, post prelungit- diete, post prelungit
![Page 3: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/3.jpg)
EtiopatogenieEtiopatogenie factori favorizanţi în formarea calc. colest.factori favorizanţi în formarea calc. colest.- suprassaturarea bilei în colesterol cu ↑acidului suprassaturarea bilei în colesterol cu ↑acidului
deoxicolic (litogen) deoxicolic (litogen)- ↓↓aacidului chenodeoxicolic (antilitogen)cidului chenodeoxicolic (antilitogen)- nucleerea cristalelor de colesterol → calculinucleerea cristalelor de colesterol → calculi- infecţiile bacteriene → rol miniminfecţiile bacteriene → rol minimMorfopatologieMorfopatologie calculi biliari de colesterol (80%) calculi biliari de colesterol (80%) – – colesterol → cristale cu nucleu, Rx opaci 15%, colesterol → cristale cu nucleu, Rx opaci 15%,
mici, multipli, faţetaţi; obezi, DZ, hep. cr.mici, multipli, faţetaţi; obezi, DZ, hep. cr. calculi pigmentari negricalculi pigmentari negri- bilirubină, duri, Rx opaci 60%, mici, multipli, bilirubină, duri, Rx opaci 60%, mici, multipli,
aspri, neregulaţi; CH, hemolizăaspri, neregulaţi; CH, hemoliză calculi brunicalculi bruni- bilirubinat Ca → mici, friabili; obstrucţie biliară - bilirubinat Ca → mici, friabili; obstrucţie biliară
cronicăcronică
![Page 4: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/4.jpg)
Morfopatologie Morfopatologie peretele veziculei biliareperetele veziculei biliare
- leziuni tip acut catarale- leziuni tip acut catarale
flegmonoaseflegmonoase
- cronice → VB scleroatrofică- cronice → VB scleroatrofică
![Page 5: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/5.jpg)
LITIAZA BILIARĂ VEZICULARĂLITIAZA BILIARĂ VEZICULARĂ timpul între formarea calculilor şi apariţia simptomelor timpul între formarea calculilor şi apariţia simptomelor
= 12 ani= 12 aniClinicClinic asimptomatică → dg. întâmplător → nu necesită asimptomatică → dg. întâmplător → nu necesită
tratamenttratament sindrom dispeptic biliarsindrom dispeptic biliar
- dureri hipocondru drept, balonări postprandiale- dureri hipocondru drept, balonări postprandiale- gust amar, tulburări tranzit- gust amar, tulburări tranzit- “migrenă biliară”- “migrenă biliară”
colici biliarecolici biliare- migrare calcul- migrare calcul- colecistită acută simptomatică (colică 15min- - colecistită acută simptomatică (colică 15min-
24h)24h)- colecistită cronică → inflamaţie cronică- colecistită cronică → inflamaţie cronică
- disconfort abdominal, saţietate - disconfort abdominal, saţietate precoceprecoce
- intoleranţă grăsimi- intoleranţă grăsimi- litiaza coledociană → eliminare duoden- litiaza coledociană → eliminare duoden
→ → pancreatită acutăpancreatită acută → → colangită, abcese hepaticecolangită, abcese hepatice
![Page 6: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/6.jpg)
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial
colică renală dreaptăcolică renală dreaptă apendicită acutăapendicită acută cancer colon dreptcancer colon drept colon iritabilcolon iritabil colici pancreatice → durere epigastru colici pancreatice → durere epigastru
“ în bar㔓 în bară” ulcer duodenal, ulcer gastriculcer duodenal, ulcer gastric pleurezie diafragmatică dreaptăpleurezie diafragmatică dreaptă pneumonie dreaptăpneumonie dreaptă IM anterior, posterior → ecgIM anterior, posterior → ecg
![Page 7: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/7.jpg)
ParaclinicParaclinic
sânge → ↑colesterol, ↑bilirubină, sânge → ↑colesterol, ↑bilirubină, ↑calciu↑calciu
Rx. pe gol → calculi radioopaci 20-Rx. pe gol → calculi radioopaci 20-30%30%
colecistografie oralăcolecistografie orală ecografieecografie
- ieftin, rapid, disponibil- ieftin, rapid, disponibil- imagine hiperreflectogenă, - imagine hiperreflectogenă,
con umbră post.con umbră post. CT → pentru disoluţieCT → pentru disoluţie
![Page 8: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/8.jpg)
Complicaţii Complicaţii InfecţioaseInfecţioase1. Colecistita acută1. Colecistita acută- obstrucţia cistic de calculobstrucţia cistic de calcul- inflam. bilei apoi invazie bacterianăinflam. bilei apoi invazie bacteriană- clinicclinic
- paraclinicparaclinic
- F>40 ani, obeză- durere intensă epigastru, noaptea, iradiere- poziţie antalgică, transpiraţii- greţuri, vărsături, tahicardie, febră- Murphy pozitiv → palpare VB destinsă, dureroasă
- leucocitoză, neutrofilie- echo →perete>5mm
![Page 9: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/9.jpg)
2. Empiemul colecistic (abcesul 2. Empiemul colecistic (abcesul colecistic)colecistic)
frecvent ERCPfrecvent ERCP febră, frisoane, dureri, apărare muscularăfebră, frisoane, dureri, apărare musculară3. Perforaţia colecistului3. Perforaţia colecistului peritonită acută biliarăperitonită acută biliară abces pericolecisticabces pericolecistic perforaţie cronică cu fistulă digestivă perforaţie cronică cu fistulă digestivă
internăinternă4. Colecistită emfizematoasă4. Colecistită emfizematoasă streptococ, anaerobi, E.colistreptococ, anaerobi, E.coli5. Colecistita cronică litiazică5. Colecistita cronică litiazică meteorism, greaţă, vărsăturimeteorism, greaţă, vărsături dureri hipocondru dreptdureri hipocondru drept echo → diagnosticecho → diagnostic
![Page 10: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/10.jpg)
Complicaţiile mecaniceComplicaţiile mecanice Litiaza coledociană Litiaza coledociană – – colangita acută → triada Charcotcolangita acută → triada Charcot
Colangita acută cu icterColangita acută cu icter- icter colestatic moderaticter colestatic moderat- scaune acolice, urini hipercromescaune acolice, urini hipercrome- dureri colicative → greţuri, vărsăturidureri colicative → greţuri, vărsături- febră, frisoanefebră, frisoane- ↑ → ↑ → GGT, FA, Bd, transaminaze, GGT, FA, Bd, transaminaze,
amilazeamilaze- echo → coledoc>7mm, CBIH dilatateecho → coledoc>7mm, CBIH dilatate- ERCPERCP
ICTERDURERE
FEBRĂ, FRISON
![Page 11: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/11.jpg)
Colangita acută supurativăColangita acută supurativă - - febrăfebră
- icter- icter
- durere- durere
- hipotensiune- hipotensiune
- confuzie- confuzie
Sindromul MirriziSindromul Mirrizi- calcul inclavat în cistic sau istm colecist → calcul inclavat în cistic sau istm colecist →
comprimă coledoccomprimă coledoc- hidrops vezicularhidrops vezicular
Caracterizat prin 5 elemente (comitetul Reynold)
IR + trombocitoză →CID
![Page 12: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/12.jpg)
Pancreatita acută biliarăPancreatita acută biliară
- migrare calcul prin papila Vater - migrare calcul prin papila Vater → inclavat→ inclavat
- ↑amilaze - ↑amilaze ++ transaminaze, echo, transaminaze, echo, ERCPERCP
- sfincterotomie- sfincterotomie
Complicaţii neoplaziceComplicaţii neoplazice
- cancerul veziculei- cancerul veziculei biliarebiliare
![Page 13: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/13.jpg)
Tratamentul litiazei biliareTratamentul litiazei biliare tratament medicaltratament medical
- ursofalk 6-8mg/kgc/zi → dizolvare - ursofalk 6-8mg/kgc/zi → dizolvare 40-60%40-60%
- dizolvare directă calculi - dizolvare directă calculi
cateter transcutan → metilterţ-cateter transcutan → metilterţ-butil eterbutil eter
- litotripsie extracorporeală- litotripsie extracorporeală
undă de şoc → 20-25%undă de şoc → 20-25% tratament chirurgicaltratament chirurgical
- laparoscopic- laparoscopic
- colecistectomie- colecistectomie
![Page 14: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/14.jpg)
Colecistita acutăColecistita acută dietă hidrică, antispasticedietă hidrică, antispastice antibioticeantibiotice- - cefalosporinăcefalosporină
- piperacilină (2g x 3-4/zi) - piperacilină (2g x 3-4/zi) ++ aminoglicozid (genta 3- aminoglicozid (genta 3-5mg/kgc/zi)5mg/kgc/zi)
tratament chirurgical → tratament chirurgical → colecistectomiecolecistectomie
Colecistita cronică litiazicăColecistita cronică litiazică dietă săracă în grăsimidietă săracă în grăsimi litotripsie extracorporealălitotripsie extracorporeală colecistectomiecolecistectomie
![Page 15: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/15.jpg)
Litiaza coledocianăLitiaza coledociană antibioticeantibiotice extragere calcul endoscopicextragere calcul endoscopic
Colangita acută supuratăColangita acută supurată antibioterapieantibioterapie ERCP cu sfincterotomie şi ERCP cu sfincterotomie şi
extracţie calculextracţie calculsausau
drenaj biliar percutandrenaj biliar percutan chirurgicalchirurgical
![Page 16: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/16.jpg)
TUMORI HEPATICE BENIGNETUMORI HEPATICE BENIGNE
ClasificareClasificare: : tumori hepatocitaretumori hepatocitare
adenomadenom hiperplazie nodulară focalăhiperplazie nodulară focală hiperplazie nodulară regenerativăhiperplazie nodulară regenerativă
tumori epiteliale biliaretumori epiteliale biliare adenom biliaradenom biliar hamartom biliarhamartom biliar papilomatoză biliarăpapilomatoză biliară
![Page 17: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/17.jpg)
tumori mezenchimaletumori mezenchimale hemangiom hepatichemangiom hepatic hamartom mezenchimalhamartom mezenchimal lipomlipom pelioză hepaticăpelioză hepatică
chisturi hepaticechisturi hepatice chist hepatic simpluchist hepatic simplu boală polichistică hepaticăboală polichistică hepatică chistadenom hepatobiliarchistadenom hepatobiliar chist de coledocchist de coledoc
![Page 18: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/18.jpg)
Adenomul hepaticAdenomul hepatic
tumoră benignă rarătumoră benignă rară mare 8 - 15 cm mare 8 - 15 cm → manifest clinic→ manifest clinic 4 x F 4 x F >> B B mmorfologicorfologic →→ bine delimitat, subcapsular drept, bine delimitat, subcapsular drept,
înconjurat de pseudocapsulăînconjurat de pseudocapsulă
ClinicClinic
- asimptomatic - asimptomatic → → diagnostic întâmplătordiagnostic întâmplător- simptomatic → hemoragie, hemoperitoneu- simptomatic → hemoragie, hemoperitoneu
![Page 19: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/19.jpg)
ExplorăriExplorări:: ecografieecografie
→ → formaţiune rotundă, heterogenă, formaţiune rotundă, heterogenă, înconjrată înconjrată de halou de halou
→ → lichid centrallichid central
→ → valoare micăvaloare mică sscintigrafiecintigrafie
→ → diferenţiază AH de HCCdiferenţiază AH de HCC
→ → radiocoloizi captaţi specific de celulele radiocoloizi captaţi specific de celulele canceroase canceroase
CT, RMCT, RM
![Page 20: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/20.jpg)
DiagnosticDiagnostic → → CT, RM, clinic CT, RM, clinic → → consum de anticoncepţionaleconsum de anticoncepţionale→ → asociere hemocromatoză, tirozinemieasociere hemocromatoză, tirozinemie
TratamentTratament
→ → rezecţie şi întrerupere administrare rezecţie şi întrerupere administrare estrogeniestrogeni
EvoluţieEvoluţie → → benignă şi simptomaticăbenignă şi simptomatică→ → degenerare malignădegenerare malignă→ → ruptura şi hemoragia spontană sau ruptura şi hemoragia spontană sau traumatică traumatică
![Page 21: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/21.jpg)
Hiperplazia nodulară focalăHiperplazia nodulară focală
tumoră benignă tumoră benignă mai frecventămai frecventă 80 - 90% la F 30 – 40 ani80 - 90% la F 30 – 40 ani
EtiopatogenieEtiopatogenie
răspuns hiperplastic larăspuns hiperplastic la ↑↑ flux sg într-o malformaţieflux sg într-o malformaţie
arteriovenoasă intrahepaticăarteriovenoasă intrahepatică
MorfopatologieMorfopatologie tumoră solitară, lobulată, neîncapsulată, tumoră solitară, lobulată, neîncapsulată, ΦΦ 5 cm 5 cm subcapsularsubcapsular
ClinicClinic asimptomatic → descoperire întâmplătoare → asimptomatic → descoperire întâmplătoare →
imagisticăimagistică
Evoluţie Evoluţie → regresie, progresie, recidivă→ regresie, progresie, recidivă
![Page 22: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/22.jpg)
ExplorăriExplorări:: ecografieecografie→ → hipoecogenă sau izoecogenăhipoecogenă sau izoecogenă→ → hiperecogenă sau mixtăhiperecogenă sau mixtă→ → central cicatrice → 18%central cicatrice → 18%→ → Doppler → flux arterial centrifugDoppler → flux arterial centrifug
CT CT → → izo-hipodensăizo-hipodensă→ → cicatricea centrală este vizibilă clarcicatricea centrală este vizibilă clar
RM RM scintigrafie, arteriografiescintigrafie, arteriografie
TratamentTratament: nu se rezecă: nu se rezecă
![Page 23: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/23.jpg)
Hiperplazia nodulară regenerativăHiperplazia nodulară regenerativă
se dezvoltă după afecţiuni hepatice severe se dezvoltă după afecţiuni hepatice severe
acute sau croniceacute sau cronice 3 – 5 cm, bine demarcaţi sau noduli mici3 – 5 cm, bine demarcaţi sau noduli mici se dezvoltă din cauza tulburărilor circulatorii se dezvoltă din cauza tulburărilor circulatorii
hepatice:hepatice: regiunea slab perfuzată se atrofiazăregiunea slab perfuzată se atrofiază regiunile hiperperfuzate se hiperplaziază regiunile hiperperfuzate se hiperplaziază → nodulară→ nodulară
MorfopatologieMorfopatologie: multipli noduli diseminaţi în ficat 1 – 3 mm: multipli noduli diseminaţi în ficat 1 – 3 mm
ClinicClinic: → întâmplător, hepatosplenomegalie, : → întâmplător, hepatosplenomegalie, hipertensiune portalăhipertensiune portală
![Page 24: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/24.jpg)
ExplorăriExplorări:: ecografieecografie
→ → de ciroză hepatică → hepatomegalie, ecogenitate de ciroză hepatică → hepatomegalie, ecogenitate crescută, structură heterogenă micronodularăcrescută, structură heterogenă micronodulară
CT , RMCT , RM
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv → dificil → dificil
EvoluţieEvoluţie → gravă, complicaţii HTP → HDS→ gravă, complicaţii HTP → HDS
TratamentTratament →→ HTP – insuficienţă hepaticăHTP – insuficienţă hepatică
![Page 25: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/25.jpg)
Hemangiom hepaticHemangiom hepatic tumoră benignă frecventătumoră benignă frecventă format din vase sanguine atipice, neregulate ca mărime şi format din vase sanguine atipice, neregulate ca mărime şi
organizareorganizare
MorfopatologieMorfopatologie: solitar, localizare lob hepatic : solitar, localizare lob hepatic
drept drept>>, diam 3 cm, diam 3 cm
ClinicClinic:: asimptomaticasimptomatic tumori mari, multiple → manifesttumori mari, multiple → manifest
dureri în hipocondrul drept ( tromboză)dureri în hipocondrul drept ( tromboză) greţuri, vărsături, saţietate precocegreţuri, vărsături, saţietate precoce
![Page 26: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/26.jpg)
ExplorăriExplorări:: ecografieecografie
hiperecogen, omogen, margini nete, diam hiperecogen, omogen, margini nete, diam << 3 3 cmcm
întărire acustică posterioarăîntărire acustică posterioară Doppler → în interiorul tumorii nu este semnal Doppler → în interiorul tumorii nu este semnal
→ nu este flux sanguin din cauza trombozelor, → nu este flux sanguin din cauza trombozelor, vitezei foarte micivitezei foarte mici
CT CT → → substanţă de contrast → zonă centrală substanţă de contrast → zonă centrală hipodensă → după 30 – 60hipodensă → după 30 – 60’’ → hiperdensă → hiperdensă→ → captare inelară la periferiecaptare inelară la periferie
RM → diferenţiază de MTS, HCC (96% RM → diferenţiază de MTS, HCC (96% sensibilitate)sensibilitate)
![Page 27: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/27.jpg)
scintigrafia scintigrafia
→ → cu hematii marcate → metodă standard cu hematii marcate → metodă standard de diagnosticde diagnostic
laborator laborator ttrombopenirombopenie e (rezultat al sechestrării şi (rezultat al sechestrării şi
distrugerii trombocitelor la nivelul distrugerii trombocitelor la nivelul tumorii)tumorii)
hipofibrinogenemihipofibrinogenemiee → fibrinoliz → fibrinolizaa intratumoraleintratumorale
αα fetoproteina + CEA → N fetoproteina + CEA → N
![Page 28: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/28.jpg)
ComplicaţiiComplicaţii:: ruptură spontană → hemoperitoneuruptură spontană → hemoperitoneu ictericter hemobiliehemobilie compresiune gastricăcompresiune gastrică
TratamentTratament:: mici, asimptomatice → se măsoară la 6 luni - 1 anmici, asimptomatice → se măsoară la 6 luni - 1 an marimari
rezecţie chirurgicală (dacă se complică) rezecţie chirurgicală (dacă se complică) >> 10 cm 10 cm transplant hepatictransplant hepatic embolizare arterialăembolizare arterială radioterapie şi ligatură vas centralradioterapie şi ligatură vas central
![Page 29: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/29.jpg)
CANCERUL HEPATICCANCERUL HEPATIC EpidemiologieEpidemiologie
- a 5-a cauză de cancer, a II-a localizare - a 5-a cauză de cancer, a II-a localizare digestivădigestivă
- a 3-a cauză de deces prin cancer din - a 3-a cauză de deces prin cancer din lumelume
- Extrem Orient – 36/100.000 B- Extrem Orient – 36/100.000 B
- Africa 48/100.000 locuitori- Africa 48/100.000 locuitori
- 76% în Asia- 76% în Asia
- incidenţă< Europa NE, America de Nord, - incidenţă< Europa NE, America de Nord, Australia, Noua ZeelandaAustralia, Noua Zeelanda
- factori predisp.: infecţii VHB, VHC, - factori predisp.: infecţii VHB, VHC, alimente contaminate cu aflatoxine, alcoolalimente contaminate cu aflatoxine, alcool
- ↑cu vârsta, >B:F/ 8:1- ↑cu vârsta, >B:F/ 8:1
![Page 30: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/30.jpg)
Factori de risc asociaţi cu Factori de risc asociaţi cu dezvoltarea HCCdezvoltarea HCC
Ciroza hepaticăCiroza hepatică - indiferent de etiologieindiferent de etiologie- cel mai puternic factor de risc cel mai puternic factor de risc
Infecţia VHBInfecţia VHB - risc de 100x > faţă de populaţia - risc de 100x > faţă de populaţia neinfectată, ↑în prezenţa CH neinfectată, ↑în prezenţa CH ++ aflatoxina B1aflatoxina B1
Infecţia VHCInfecţia VHC - incidenţa HCC la CH cu VHC este de - incidenţa HCC la CH cu VHC este de 1-4%/an1-4%/an
Alcoolul Alcoolul - incidenţa HCC la CH alcoolică este de - incidenţa HCC la CH alcoolică este de 3-5%/an, ↑riscul când coexistă infecţie 3-5%/an, ↑riscul când coexistă infecţie cu VHB sau VHCcu VHB sau VHC
Aflatoxina B1 Aflatoxina B1 (micotoxină)(micotoxină)
- ↑ ↑riscul malign al VHB de aprox 3 oririscul malign al VHB de aprox 3 ori
Hemosideroza/Hemosideroza/
HemocromatozHemocromatozaa
- 5% incidenţa HCC la hemocromatoza - 5% incidenţa HCC la hemocromatoza genetică, riscul de deces prin HCC genetică, riscul de deces prin HCC ajunge la 45%ajunge la 45%
Contraceptivele Contraceptivele oraleorale
- risc redus de apariţie a HCC- risc redus de apariţie a HCC
Vârsta Vârsta - incidenţa HCC ↑progresiv cu vârsta- incidenţa HCC ↑progresiv cu vârsta
Sexul masculinSexul masculin - B:F=8:1, indiferent de vârstă, rasă, - B:F=8:1, indiferent de vârstă, rasă, arie geograficăarie geografică
![Page 31: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/31.jpg)
Tumorile hepatice maligne Tumorile hepatice maligne primitiveprimitive
HepatocelularHepatocelulare e
- carcinomul hepatocelularcarcinomul hepatocelular- carcinomul fibrolamelarcarcinomul fibrolamelar- hepatoblastomulhepatoblastomul
BiliareBiliare - colangiocarcinomulcolangiocarcinomul- chistadenocarcinomulchistadenocarcinomul
MezenchimalMezenchimale e
- angiosarcomulangiosarcomul- hemangioendoteliomul hemangioendoteliomul epiteloidepiteloid- embriosarcomulembriosarcomul- leiomiosarcomulleiomiosarcomul- rabdomiosarcomulrabdomiosarcomul- limfomul hepatic primitivlimfomul hepatic primitiv
![Page 32: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/32.jpg)
Criteriile de diagnostic ale HCCCriteriile de diagnostic ale HCCCriterii cito-histologiceCriterii cito-histologice
Criterii non-invazive (aplicabile doar Criterii non-invazive (aplicabile doar la cei cu ciroză hep.)la cei cu ciroză hep.)
1. 1. Criterii imagistice combinateCriterii imagistice combinate
lez. focală intrahepatică>2cm, cu lez. focală intrahepatică>2cm, cu hipervasculatizaţie arterială, hipervasculatizaţie arterială, evidenţiată prin 2 tehnici (echo cu evidenţiată prin 2 tehnici (echo cu contrast, CT, RMN, arteriografie)contrast, CT, RMN, arteriografie)
2. Criterii imagistice şi biologice 2. Criterii imagistice şi biologice combinatecombinate
lez. focală intrahepatică>2cm, cu lez. focală intrahepatică>2cm, cu hipervasculatizaţie arterială, hipervasculatizaţie arterială, evidenţiată la CT/RMN evidenţiată la CT/RMN ++ AFP>400ng/mlAFP>400ng/ml
![Page 33: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/33.jpg)
ClinicClinic agravarea stării generale la un agravarea stării generale la un
pacient cu CHpacient cu CH masă tumorală palpabilă în masă tumorală palpabilă în
hipocondrul drepthipocondrul drept asimptomatic, descoperire asimptomatic, descoperire
screening screening ( imagistic, ( imagistic, ααfetoproteina)fetoproteina) tablou clinic dominat de tablou clinic dominat de
afcţiunea hepatică afcţiunea hepatică ++- icter- icter- hepatomegalie tumorală- hepatomegalie tumorală- - ↓↓ponderală, denutriţieponderală, denutriţie
![Page 34: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/34.jpg)
Complicaţii Complicaţii necroză în tumorănecroză în tumoră ruperea tumoriiruperea tumorii hemhemooperitoneuperitoneu
DiseminareaDiseminarea iniţial intrahepatic → caract. iniţial intrahepatic → caract.
multicentric (40%)multicentric (40%) meta extrahep. → gangl. meta extrahep. → gangl.
locoregionali, plămân, sistem locoregionali, plămân, sistem osos, SNCosos, SNC
![Page 35: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/35.jpg)
Manifestări paraneoplaziceManifestări paraneoplazice
HematologicHematologicee
- poliglobulie poliglobulie (eritrocitoză/policitemie)(eritrocitoză/policitemie)- hipereozinofiliehipereozinofilie
EndocrineEndocrine - hipoglicemiehipoglicemie- sdr. Cushing, hipertiroidismsdr. Cushing, hipertiroidism- hiperestrogenemie, sindrom hiperestrogenemie, sindrom carcinoidcarcinoid
MetaboliceMetabolice - porfirie, hipercalcemieporfirie, hipercalcemie- hiperfosfatemie, hiperfosfatemie, hipercolesterolemiehipercolesterolemie
Neurologice/Neurologice/
Musculo-Musculo-scheletalescheletale
- encefalo-mielită, demielinizare encefalo-mielită, demielinizare cronicăcronică- poliradiculoneuropatii, poliradiculoneuropatii, polimiozite, poliartritepolimiozite, poliartrite- leucoencefalopatie multifocală leucoencefalopatie multifocală necrotizantănecrotizantă
DermatologiDermatologicece
- dermatomiozită, ptiriazis, lichendermatomiozită, ptiriazis, lichen- semn Leser-Trelatsemn Leser-Trelat
CCardio-vasc.ardio-vasc. - HTA, tromboflebită migratorie- HTA, tromboflebită migratorie
![Page 36: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/36.jpg)
Teste laboratorTeste laborator
- - ↑progresivă transaminaze, FA, ↑progresivă transaminaze, FA, LDHLDH
- poliglobulie → prod. extrarenală de - poliglobulie → prod. extrarenală de eritropoetinăeritropoetină
- hipoglicemie → atrage atenţia !!!!- hipoglicemie → atrage atenţia !!!!- - αα feto proteina (AFP) feto proteina (AFP)
- glicoproteină cu G moleculară - glicoproteină cu G moleculară 72kD72kD- cant. mare viaţa intrauterină- cant. mare viaţa intrauterină- cant.- cant.↓↓ după naştere → <5mg/ml după naştere → <5mg/ml- ↑50-90% HCC- ↑50-90% HCC
![Page 37: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/37.jpg)
Metode imagisticeMetode imagistice
- val. limitată → în CH → prez. noduli - val. limitată → în CH → prez. noduli regenerareregenerare
→ → fibrozăfibroză
→ → modificări modificări vascularevasculare
- HCC se prezintă- HCC se prezintă
- masă solitară- masă solitară
- masă dominant înconjurată de - masă dominant înconjurată de noduli noduli regenerare regenerare
- noduli multifocali- noduli multifocali
- tumoră difuz infiltrativă- tumoră difuz infiltrativă
![Page 38: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/38.jpg)
EchografiaEchografia- >HCC <3cm, hipoechogen, omogen- >HCC <3cm, hipoechogen, omogen- lez mari - lez mari
– – hiperechogen, neomogen hiperechogen, neomogen (necroză, (necroză, hemoragie, fibroză) hemoragie, fibroză)
- tromboză VP, V hepatică, duct - tromboză VP, V hepatică, duct biliar, VCIbiliar, VCI
CT → subst de contrast; S=40-90%CT → subst de contrast; S=40-90% RM → S=80-95%RM → S=80-95% PETPET
- tomografia cu emisie de pozitroni; - tomografia cu emisie de pozitroni; S=50%S=50%- se bazează pe metab. aerob activ al - se bazează pe metab. aerob activ al glucozei la niv. cel maligneglucozei la niv. cel maligne
![Page 39: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/39.jpg)
ImagisticImagistic
- - aspect variabil al HCC (dimensiuni, aspect variabil al HCC (dimensiuni, histo, histo, diferenţiere tumorală)diferenţiere tumorală)
- dificultate dg. diferenţial nodul - dificultate dg. diferenţial nodul regenerareregenerare
- orice leziune localizată ficat CH ce nu - orice leziune localizată ficat CH ce nu este este chist sau hemangiom → posibil chist sau hemangiom → posibil HCCHCC
Examen histologicExamen histologic
MacroscopicMacroscopic- nodularnodular- masivmasiv- difuzdifuz
MicroscopicMicroscopic- trabeculartrabecular- pseudoglandularpseudoglandular- schirosschiros- solid solid - fibrolamelarfibrolamelar
![Page 40: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/40.jpg)
Stadializare Stadializare → → TNM, Okuda, Barcelona TNM, Okuda, Barcelona (pt. tratament)(pt. tratament)
Stadiul AStadiul A
(precoce)(precoce) <5cm<5cm fără HTP şi bil. fără HTP şi bil.
normalănormală
cu HTP şi bil. cu HTP şi bil. crescutăcrescută
Stadiul BStadiul B
(intermedi(intermediar)ar)
mare,mare,
multinodumultinodularlar
Child A-BChild A-B
Stadiul CStadiul C
(avansat)(avansat)
invazie invazie vasculară vasculară sau sau diseminardiseminare e extrahepatextrahepaticăică
Child A-BChild A-B
Stadiul DStadiul D
( terminal)( terminal)Child CChild C
![Page 41: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/41.jpg)
Screening şi supraveghereScreening şi supraveghere grupe de risc↑ grupe de risc↑
- CH virală, alcoolică- CH virală, alcoolică
- hemocromatoza- hemocromatoza includere screening cei ce pot fi trataţiincludere screening cei ce pot fi trataţi
- CH cls. Child-Pugh A- CH cls. Child-Pugh A
- CH cls. Child-Pugh B- CH cls. Child-Pugh B
- CH cls. Child-Pugh C → - CH cls. Child-Pugh C → transplant hepatictransplant hepatic
actual, metodologie screeningactual, metodologie screening
- determinarea - determinarea αα-fetoproteina-fetoproteina
- echografie hepatică- echografie hepatică la 6 lunila 6 luni
![Page 42: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/42.jpg)
Scăderea mortalităţii prin HCCScăderea mortalităţii prin HCC
reducerea infecţiei virale B, Creducerea infecţiei virale B, C vaccinarea împotriva VHBvaccinarea împotriva VHB ↓↓transfer VHC prin sânge şi transfer VHC prin sânge şi
produse sg., aceproduse sg., ace tratament VHC →IFN, RBVtratament VHC →IFN, RBV
![Page 43: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/43.jpg)
Tratamentul HCCTratamentul HCC
CuratCurativ iv
- rezecţie hepaticărezecţie hepatică- transplant hepatictransplant hepatic
PaleatPaleativ iv
- ablaţia tumorală locală ablaţia tumorală locală
PEI (injectare percutană de PEI (injectare percutană de etanol)etanol)
RFA (ablaţia prin RFA (ablaţia prin radiofrecvenţă)radiofrecvenţă)
coagularea termicăcoagularea termică- chemoembolizareachemoembolizarea- chimioterapia intraarterialăchimioterapia intraarterială- criochirurgiacriochirurgia- radioterapia (externă sau internă)radioterapia (externă sau internă)- chimioterapia sistemicăchimioterapia sistemică- terapia hormonală, imunoterapia, terapia hormonală, imunoterapia, terapia genicăterapia genică
![Page 44: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/44.jpg)
Tratamentul HCC în raport cu Tratamentul HCC în raport cu stadiulstadiul
Precoce Precoce curaticurativv
- rezecţie, transplant, - rezecţie, transplant, ablaţieablaţie
IntermeIntermediar diar
paliatpaliativiv
- chemoembolizare - chemoembolizare transarterială (TACE)transarterială (TACE)
- RFA, PEI- RFA, PEI
- termoterapie laser (LITT)- termoterapie laser (LITT)
Avansat Avansat paliatpaliativiv
-TACETACE- RFA, PEI, LITTRFA, PEI, LITT- chimioterapie sistemică (!? chimioterapie sistemică (!? studii)studii)
Terminal Terminal paliatpaliativiv
- Tratament simptomatic- Tratament simptomatic
![Page 45: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/45.jpg)
ConcluziiConcluzii HCC →1 mil. caz. noi/anHCC →1 mil. caz. noi/an incidenţa este în ↑ în toată lumeaincidenţa este în ↑ în toată lumea a 5-a cauză de cancer, a 2-a localizare a 5-a cauză de cancer, a 2-a localizare
digestivă (după cancerul gastric)digestivă (după cancerul gastric) factori de risc >factori de risc >
- CH virală- CH virală
- consumul cronic de alcool- consumul cronic de alcool
- hemocromatoza ereditară- hemocromatoza ereditară simptome asociatesimptome asociate
- icter, hepatomegalie tumorală- icter, hepatomegalie tumorală
- scădere ponderală, denutriţie- scădere ponderală, denutriţie
![Page 46: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/46.jpg)
ConcluziiConcluzii
diagnostic citologic/histologicdiagnostic citologic/histologic criterii imagisticecriterii imagistice
- lez. intrahepatică >2cm, hipervascularizat- lez. intrahepatică >2cm, hipervascularizat- - αα-fetoproteina > 400ng/ml-fetoproteina > 400ng/ml- CH- CH
Tratament Tratament - rezecţie şi transplant hepatic → potenţial curativ, rata rezecţie şi transplant hepatic → potenţial curativ, rata
de de supravieţuire la 5 supravieţuire la 5 ani aprox.70%, recidivă >ani aprox.70%, recidivă >
- PEI → terapie standard pentru distrucţia tumorală PEI → terapie standard pentru distrucţia tumorală locală locală (tumori mici, solitare) (tumori mici, solitare)
- chemoembolizarea → alternativă în HCC nerezecabil, chemoembolizarea → alternativă în HCC nerezecabil, recomandată recomandată
- pacienţilor noneligibili pentru tratament - pacienţilor noneligibili pentru tratament chirurgicalchirurgical
- funcţia hepatică conservată- funcţia hepatică conservată- HCC multinodular asimptomatic- HCC multinodular asimptomatic- fără invazie vasculară- fără invazie vasculară- fără diseminări extrahepatice- fără diseminări extrahepatice
![Page 47: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/47.jpg)
BOLILE PERITONEULUIBOLILE PERITONEULUI
PeritoneulPeritoneul:: acoperă organele abdominale, peretele acoperă organele abdominale, peretele
abdominal, diafragmul → abdominal, diafragmul → suprafasuprafaţţă ă ~~ 2 m 2 m22
epiteliu plat (mezoteliu), celule unistratificate, epiteliu plat (mezoteliu), celule unistratificate, microvilimicrovili
peritoneu diafragmatic peritoneu diafragmatic → stomata (orificii între → stomata (orificii între celulele mezoteliale)celulele mezoteliale)
peritoneu parietal → bine inervat - fibre peritoneu parietal → bine inervat - fibre aferente somaticeaferente somatice
- fibre aferente - fibre aferente vegetativevegetative
peritoneu parietal ant peritoneu parietal ant > > inervatinervat peritoneu pelvin peritoneu pelvin < < inervatinervat
![Page 48: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/48.jpg)
peritoneu visceral peritoneu visceral →→ inervat de SNV, inervat de SNV, <<
sensibilsensibil
intestin subintestin subţţire → slab inervatire → slab inervat
peritoneu peritoneu → f membrană biologică→ f membrană biologică
normal peritoneul normal peritoneul conţine conţine
→ → << 100 ml lichid seros 100 ml lichid seros
→→ << 3 g% proteine 3 g% proteine
→→ << 3000 elemente/ml (50% limfocite, 3000 elemente/ml (50% limfocite,
40% macrofage, 10%40% macrofage, 10% mezoteliimezotelii))
![Page 49: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/49.jpg)
PeritonitelePeritoniteleFiziopatologie:Fiziopatologie: răspuns local la agresiunea bacterianărăspuns local la agresiunea bacteriană trei mecanisme de apărare antibacteriană a trei mecanisme de apărare antibacteriană a
seroasei peritonealeseroasei peritoneale absorbţia directă a bacteriilor prin “stomata”absorbţia directă a bacteriilor prin “stomata”
- prin limfaticele diafragmatice → mediastin prin limfaticele diafragmatice → mediastin anterior → duct toracic → circulaţie sistemică → anterior → duct toracic → circulaţie sistemică → sepsissepsis
fagocitoza bacteriilor (PMN, macrofage)fagocitoza bacteriilor (PMN, macrofage) limitare focar inflamator intraabdominal prinlimitare focar inflamator intraabdominal prin
- stimularea formării de fibrinăstimularea formării de fibrină- organizarea de abceseorganizarea de abcese
expunere peritoneu la ag → răspuns expunere peritoneu la ag → răspuns imunitar mediat de limfociteimunitar mediat de limfocite
![Page 50: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/50.jpg)
suc gastric → iritant prin conţinutul acid, suc gastric → iritant prin conţinutul acid, enzimaticenzimatic
→ → ulcer perforat → peritonita ulcer perforat → peritonita chimică, sterilăchimică, sterilă
suc pancreatic → saponificare grăsimi suc pancreatic → saponificare grăsimi epiploice (PA, traumatisme)epiploice (PA, traumatisme)
bilă → bilă → tolerattolerată bine (coleperitoneu)ă bine (coleperitoneu) urina sterilă → iritaţie chimică → urina sterilă → iritaţie chimică →
contaminare bacterianăcontaminare bacteriană sângesânge bariu → formă agresivă în asociere cu bariu → formă agresivă în asociere cu
materiile fecalemateriile fecale
Colonizare bacteriană a seroasei peritoneale Colonizare bacteriană a seroasei peritoneale
→ aderare bacterii → rezistenţă la lavaj → aderare bacterii → rezistenţă la lavaj
peritonealperitoneal
![Page 51: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/51.jpg)
→ → agresiune inf → agresiune inf → endotoxine endotoxine ↓ ↓mediatorimediatori
(în funcţie de agresiune) (în funcţie de agresiune) citokine (TNF citokine (TNF αα, IL, IFN, IL, IFN),Tx, PG, ROL, ),Tx, PG, ROL,
NO,histamină, NO,histamină, sisteme enzimatice, sisteme enzimatice, elastazăelastază
↓ ↓Efecte clinice Efecte clinice – sdr de disfuncţie organică – sdr de disfuncţie organică multiplămultiplă
MODS MODS → → sdr caracterizat prin dezvoltarea sdr caracterizat prin dezvoltarea progresivă şi potenţial reversibilă a disfuncţiei progresivă şi potenţial reversibilă a disfuncţiei a două sau a două sau >> organe sau sisteme de organe → organe sau sisteme de organe → consecinţa – tulburarea acută a homeostazieiconsecinţa – tulburarea acută a homeostaziei
Factor Factor declansator declansator al sepsisuluial sepsisului
![Page 52: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/52.jpg)
Răspuns chimic la agresiunea Răspuns chimic la agresiunea bacteriană în peritonităbacteriană în peritonită
→ → eliberarea a numeroase sisteme de eliberarea a numeroase sisteme de
mediatori de către gazdămediatori de către gazdă↓↓
eliberaţi necontrolat → eliberaţi necontrolat →
autoagresiuneautoagresiune↓ ↓ clinicclinic
afectarea funcţiilor vitale → afectarea funcţiilor vitale → şoc → decesşoc → deces
![Page 53: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/53.jpg)
Afectare cardio-vascularăAfectare cardio-vasculară ↑↑ FC şi debit cardiacFC şi debit cardiac
fază hiperdinamică →fază hipodinamică a şocului fază hiperdinamică →fază hipodinamică a şocului septicseptic
hipoperfuzie tisularăhipoperfuzie tisulară
Tulburări respiratoriiTulburări respiratorii Sdr de detresă respiratorieSdr de detresă respiratorie
tahipneetahipnee hipoxie (Pa O2 hipoxie (Pa O2 << 60 mmHg) 60 mmHg)
↑ ↑ permeabilitate capilar pulmonar → edem permeabilitate capilar pulmonar → edem alveolaralveolar
Tulburări de hemostazăTulburări de hemostază trombocitopenietrombocitopenie CID (coagulopatie de consum)CID (coagulopatie de consum)
![Page 54: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/54.jpg)
Tulburări ale funcţiei renaleTulburări ale funcţiei renale IRAIRA tulburări echilibru fluido-coagulanttulburări echilibru fluido-coagulant
endotoxineendotoxine↓↓
tromboxan A2, prostaglandine F2, endotelină, tromboxan A2, prostaglandine F2, endotelină, leucotrieneleucotriene
↓↓vasoconstricţievasoconstricţie
afectare metabolică şi endocrinăafectare metabolică şi endocrină
Alterare metabolică complexăAlterare metabolică complexă
Afectare hepatică, tub digestivAfectare hepatică, tub digestiv hipoxiehipoxie leziuni celulare directeleziuni celulare directe
![Page 55: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/55.jpg)
ClinicClinic durere → localizată → generalizată → durere → localizată → generalizată →
abdomen imobil cu mişcările respiratoriiabdomen imobil cu mişcările respiratorii → → palpare → semn de iritaţie palpare → semn de iritaţie
peritonealăperitoneală durere la decompresiune bruscă → semn durere la decompresiune bruscă → semn
BlumbergBlumberg apărare musculară → contractură → apărare musculară → contractură →
abdomen de lemnabdomen de lemn semnul tuseisemnul tusei semnul clopoţelului (la percuţie)semnul clopoţelului (la percuţie)
sensibilitate fund de sac Douglas (la tuşeu sensibilitate fund de sac Douglas (la tuşeu rectal, vaginal)rectal, vaginal)
pareze tub digestiv → întrerupere tranzitpareze tub digestiv → întrerupere tranzit bolnav → febril, tahicardic, polipneicbolnav → febril, tahicardic, polipneic forme atipice → copii, vârstnici, forme atipice → copii, vârstnici,
imunodeprimaţi, postoperator, analgezice, imunodeprimaţi, postoperator, analgezice, antibioticeantibiotice
![Page 56: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/56.jpg)
Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic perforaţie tract digestivperforaţie tract digestiv
stomac, duodenstomac, duoden apendiceapendice colon, rectcolon, rect intestin subţireintestin subţire ficat, cai biliareficat, cai biliare urogenitalurogenital
postoperatorpostoperator
LaboratorLaborator leucocitoză + PMNleucocitoză + PMN uree, creatinină ↑uree, creatinină ↑
![Page 57: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/57.jpg)
Explorări imagisticeExplorări imagistice radiografia abdominală simplăradiografia abdominală simplă
pneumoperitoneupneumoperitoneu distensie anse → ileus dinamicdistensie anse → ileus dinamic
ecografie → lichid în cavitatea peritonealăecografie → lichid în cavitatea peritoneală CT, RM → colecţiiCT, RM → colecţii
Puncţie abdominalăPuncţie abdominalăLaparoscopie diagnosticăLaparoscopie diagnostică
Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial IMA (posteroinferior)IMA (posteroinferior) porfirie acută intermitentă → porfobilinogen în urinăporfirie acută intermitentă → porfobilinogen în urină colică saturninăcolică saturnină crize tabetice, hiperlipemiecrize tabetice, hiperlipemie colică biliară, UD puseu acut, colică renalăcolică biliară, UD puseu acut, colică renală
![Page 58: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/58.jpg)
TratamentTratament măsuri terapie intensivămăsuri terapie intensivă
echilibrare hidro-electroliticăechilibrare hidro-electrolitică administrare O2administrare O2 suport ventilatorsuport ventilator aspiraţie naso-gastricăaspiraţie naso-gastrică
antibioterapieantibioterapie cefalosporine (E. coli) + clindamicină cefalosporine (E. coli) + clindamicină
(Bacteroides)(Bacteroides) metronidazol, imipenemmetronidazol, imipenem
tratament chirurgicaltratament chirurgical rezolvare focar septicrezolvare focar septic
ulcer duodenal → suturăulcer duodenal → sutură fistule digestive înaltefistule digestive înalte
curăţare cavitate peritonealăcurăţare cavitate peritoneală lavaj intraoperatorlavaj intraoperator aspiraţieaspiraţie drenaj multipludrenaj multiplu închidere cavitate abdominalăînchidere cavitate abdominală
![Page 59: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/59.jpg)
Peritonite acute localizate Peritonite acute localizate (abcese)(abcese)
abcese subfreniceabcese subfrenice interhepatodiafragmaticeinterhepatodiafragmatice subfrenice stângisubfrenice stângi
abcese subhepaticeabcese subhepatice abcese bursă omentală (pancreatita abcese bursă omentală (pancreatita
acută )acută ) abcese submezocoliceabcese submezocolice abcese fosa iliacă dreaptăabcese fosa iliacă dreaptă abcese fosa iliacă stângă (diverticul)abcese fosa iliacă stângă (diverticul) abcese pelvisabcese pelvis
![Page 60: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/60.jpg)
Peritonita primară bacterianăPeritonita primară bacteriană
Peritonita spontanăPeritonita spontană contaminare pe cale hematogenă (CH)contaminare pe cale hematogenă (CH)
+ ascită, E. coli+ ascită, E. coli
paracenteză + citologie paracenteză + citologie >> 250 PMN/mmc 250 PMN/mmc ++
Peritonita la pacientul cu dializă peritoneală Peritonita la pacientul cu dializă peritoneală
continuăcontinuă IRCIRC
diagnosticdiagnostic
culturi pozitive din lichid dializăculturi pozitive din lichid dializă
lichid dializă tulburelichid dializă tulbure
semne clinice de peritonităsemne clinice de peritonită
tratament → antibiotice + heparină pe catetertratament → antibiotice + heparină pe cateter
![Page 61: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/61.jpg)
Forme rare de peritonităForme rare de peritonită
Peritonita produsă de talcPeritonita produsă de talc
de la mănuşi, câmpuri chirurgicalede la mănuşi, câmpuri chirurgicale
dezvoltă o peritonită granulomatoasădezvoltă o peritonită granulomatoasă
simptome la 3 săptămâni de la intervenţia simptome la 3 săptămâni de la intervenţia
chirurgicalăchirurgicală
Peritonita din boala periodicăPeritonita din boala periodică
Orient apropiatOrient apropiat
episoade recurente de dureri abdominale, episoade recurente de dureri abdominale,
febră, leucocitozăfebră, leucocitoză
răspunde la colchicinărăspunde la colchicină
![Page 62: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/62.jpg)
Peritonita TBCPeritonita TBC pacienţi imunodeprimaţipacienţi imunodeprimaţi reactivarea TBC peritoneală diseminată reactivarea TBC peritoneală diseminată
hematologichematologic IDR + IDR + debut insidios: febră, anorexie, astenie, scădere debut insidios: febră, anorexie, astenie, scădere
ponderală, dureri abdominale difuzeponderală, dureri abdominale difuze ascită în cantitate moderată → limfocitoză marcată, ascită în cantitate moderată → limfocitoză marcată,
proteine proteine >> 3g/dL , glucoză 3g/dL , glucoză<< 30 mg/dL 30 mg/dL diagnostic → biopsie peritonealădiagnostic → biopsie peritoneală laparoscopie → membrane de fibrină asemănătoare laparoscopie → membrane de fibrină asemănătoare
stalactitelorstalactitelor tratament tratament
antitbcantitbc izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă x 2/săptămână, 2 izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă x 2/săptămână, 2
– 3 luni– 3 luni apoi izoniazidă + rifampicină x 2/săpt, 4 – 6 luniapoi izoniazidă + rifampicină x 2/săpt, 4 – 6 luni
vindecare → aderenţe → cortizonvindecare → aderenţe → cortizon
![Page 63: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/63.jpg)
Tumorile peritonealeTumorile peritonealeMezoteliomulMezoteliomul 2% în peritoneu2% în peritoneu frecvenţă crescută → asociere cu expunere la frecvenţă crescută → asociere cu expunere la
azbest 50 – 87% → în 20 ani azbest 50 – 87% → în 20 ani clinic → nespecific, ascită în 90%clinic → nespecific, ascită în 90% diagnostic tardivdiagnostic tardiv
Metastaze peritonealeMetastaze peritoneale sediu MTS → toate tipurile tumorilor malignesediu MTS → toate tipurile tumorilor maligne mai frecvent → ovar, gastric, colorectal, mai frecvent → ovar, gastric, colorectal,
pancreatic, căi biliarepancreatic, căi biliare carcinomatoză peritonealăcarcinomatoză peritoneală ascităascită clinic: astenie, alterare stare generală, distensie clinic: astenie, alterare stare generală, distensie
progresivă a abdomenuluiprogresivă a abdomenului citologie lichid ascităcitologie lichid ascită
![Page 64: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/64.jpg)
Boala gelatinoasă a peritoneuluiBoala gelatinoasă a peritoneului
pseudomixoma peritoneipseudomixoma peritonei caract → glicoproteine asemănătoare gelatineicaract → glicoproteine asemănătoare gelatinei acumulare material vâscos → afecţiuni acumulare material vâscos → afecţiuni
ovariene, apendiculareovariene, apendiculare F F >> B 3/1 B 3/1 macroscopicmacroscopic
ascită gelatinoasă în cantitate mareascită gelatinoasă în cantitate mare celule benigne sau malignecelule benigne sau maligne
afecţiune recidivantăafecţiune recidivantă prognostic rezervatprognostic rezervat
![Page 65: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/65.jpg)
EndometriozaEndometrioza
20%20% leziuni albăstrui sau negricioase (ovare, peritoneu leziuni albăstrui sau negricioase (ovare, peritoneu
pelvin, trompe uterine)pelvin, trompe uterine) asimptomatic → dureri sever, dismenoree, asimptomatic → dureri sever, dismenoree,
dispreuniedispreunie cauză de infertilitatecauză de infertilitate cel mai frecvent → endometrioză de ovar → chist cel mai frecvent → endometrioză de ovar → chist
ciocolatiuciocolatiu diagnostic: anamneză + laparoscopiediagnostic: anamneză + laparoscopie tratament tratament
analgetice, CO → progestative → pseudomenopauzăanalgetice, CO → progestative → pseudomenopauză chirurgie chirurgie
![Page 66: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/66.jpg)
Chistul hidatic peritonealChistul hidatic peritoneal
secundar rupturii unui chist visceral în secundar rupturii unui chist visceral în
cavitatea peritoenalăcavitatea peritoenală
migrarea unui chist hidatic dezvoltat migrarea unui chist hidatic dezvoltat
superficialsuperficial
echinococoza difuză a peritoneuluiechinococoza difuză a peritoneului
clinic: peritonita generalizată + şoc anafilacticclinic: peritonita generalizată + şoc anafilactic
R Elisa pentru Echinococus → diagnosticR Elisa pentru Echinococus → diagnostic
tratament chirurgicaltratament chirurgical
![Page 67: Curs Gastro IX plesa](https://reader036.vdocumente.com/reader036/viewer/2022081721/557202104979599169a2e50c/html5/thumbnails/67.jpg)
Boala aderenţială a peritoneuluiBoala aderenţială a peritoneului
polimerizarea fibrinei → în inflamaţiile seroasei polimerizarea fibrinei → în inflamaţiile seroasei
peritonealeperitoneale
apare la 10 zile după injurie → dezvoltare apare la 10 zile după injurie → dezvoltare
maximă după 2 – 3 săptămânimaximă după 2 – 3 săptămâni
complicaţii → ocluzia intestinalăcomplicaţii → ocluzia intestinală
tratament chirurgicaltratament chirurgical
profilaxie → acurateţea actului chirurgicalprofilaxie → acurateţea actului chirurgical
manipulare atraumatică a anselormanipulare atraumatică a anselor
hemostază îngrijităhemostază îngrijită