1

Partea a II- a CURS 1- 13, 15 mai 2014

Planuri si protocoale de interventie pentru tipurile de ingrijiri la domiciliu

Plan de ingrijire pentru pacientul cu sonda nazofaringiana- diagnostic nursing, obiective,

interventii.

Protocoale de ingrijire pentru administrarea prin sonda nazogastrica si gastrostoma

Alimentatia pe sonda

Diagnostic nursing:

1. Altererea starii de nutritie 2. Deficit de volum de lichide 3. Alterarea functiei de eliminare intestinala(diaree) 4. Alterarea integritatii pielii, a tesuturilor 5. Risc crescut de infectii 6. Alterarea mucoasei cavitatii bucale 7. Alterarea confortului pacientului 8. Alterarea stimei de sine 9. Durere, durere cronica 10. Lipsa de cunostinte privind semnele si simptomele 11. Deficit de autoingrijire 12. Alterarea imaginii corporale 13. Lipsa de cunostinte privind necesitatile nutritionale 14. Lipsa de cunostinte privind ingrijirile la domiciliu 15. Suferinta spirituala 16. Lipsa de cunostinte privind semnele si simptomele complicatiilor

2

Obiective: Pacientul trebuie: Sa fie alimentat/hidratat optim Sa nu prezinte alterari ale integritatii pielii, tesuturilor Sa nu prezinte semne de infectie sau complicatii Sa nu prezinte dureri Sa fie echilibrat psihic Pacientul/ingrijitorul/familia sa inteleaga necesitatea alimentatiei artificiale, sa invete modul

de ingrijire, combaterea infectiilor si a complicatiilor, preluarea alimentatiei artificiale, prepararea solutiilor nutritionale, supravegherea stomei sau sondei nazogastrice de alimentatie

Protocoale de ingrijire

Alimentatia pe sonda:

A. sonda nazogastrica B. sonda de gastrostomie

A. Alimentatia pe sonda nazogastrica

Obiective de nursing: 1. Asigurarea alimentatiei pe sonda, de scurta durata 2. Administrarea de medicamente prin sonda

Echipamente si materiale:

1. Seringi strerile de 20,50-100 ml 2. Apa potabila intr-un vas mic 3. Substanta nutritiva indicata de medic 4. Vas rezervor de alimentatie 5. Trusa perfuzoare pentru substanta nutritiva 6. Stetoscop

7. Stativ de perfuzie 8. Comprese de tifon 10 x 10 cm 9. Un pahar cu apa potabila, batiste de hartie,

prosop 10. Banda adeziva hipoalergena 11. Manusi de cauciuc sterile, de unica

folosinta

3

De retinut!

Inainte de alimentatie verificam termenul de valabilitate a substantei nutritive Daca pacientul prezinta greturi, balonari sau dureri in timpul alimentatiei, oprim alimentatia

si anuntam medicul curant pentru indicatii La 24 de ore de la deschiderea recipientului cu solutie nutritiva acesta se arunca In caz de alimentatie continua, la 8 ore se arunca din vas solutia ramasa si se inlocuieste cu o

cantitate noua (nu se amesteca solutia veche cu una noua) Solutia nutritiva se administreaza la temperatura corpului Daca alimentatia este continua, instruim pacientul/ingrijitorulpentru a tine o evidenta exacta

a cantitatii de solutie nutritiva administrata, cum a suportat pacientul, cand si cum trebuie oprita alimentatia artificiala

Informam pacientul/ingrijitorul cand si unde trebuie sa ne anunte in caz de urgenta Respectam metodele de prevenire a infectiilor

Protocol de ingrijire

1. Explicam pacientului/ ingrijitorului importanta si modul de desfasurare ale interventiei 2. Pregatim echipamentul pt. a fi accesat cu usurinta 3. Oferim pacientului un pahar cu apa pt. clatirea cavitatii bucale 4. Asezam pacientul in pozitie semisezand, cu capul ridicat la 45o , pt prevenirea aspiratiei 5. Asezam un prosop pe pieptul pacientului 6. Ne spalam pe maini! 7. Imbracam manusi de cauciuc 8. Pe cale nazala, introducem sonda de alimentatie in stomac, o fixam de nasul si obrazul

pacientului, apoi verificam daca aceasta a ajuns in stomac astfel: a. Adaptam seringa la capatul exterior al sondei si extragem putin continut gastric, apoi il

introducem inapoi, in stomac, sau b. Introducem capatul liber al sondei sub apa. Daca se ridica bule de aer, inseamna ca sonda

nu e in stomac, sau c. Ascultam cu stetoscopul abdomenul pacientului. Daca auzim bulbucarea aerului in timpul

introducerii prin sonda cu o seringa a cca. 20 cm3 de aer, inseamna ca sonda este in stomac

9. Verificam cantitatea continutului gastric. Cand cantitatea depaseste 100 ml, amanam alimentatia cu 30-60 minute, apoi verificam iarasi. Vom introduce continutul gastric aspirat inapoi, in stomac. Daca acesta este in continuare prea abundant, anuntam medical curant pt. indicatii.

10. Efectuam alimentatia in modul urmator: a. Alimentatia dozata- doza de solutie nutritiva prescrisa o introducem prin sonda cu

seringa, incet, pentru a nu provova greturi, varsaturi b. Alimentatia intermitenta sau continua- montam trusa cu picuratorul la punga de

alimentatie, inchidem prestubul. Turnam solutia nutritiva prescrisa in punga pe care o

4

agatam apoi in stativul de perfuzie, la o inaltime de 40 cm deasupra umarului pacientului. Umplem pe jumatate picuratorul cu solutie nutritive, prin usoara apasare. Eliminam aerul de pe tubul perfuzorului , pensam capatul liber al tubului si il racordam la sonda nazogastrica introdusa in stomacul pacientului. Scoatem pensa si dam drumul la scurgerea solutiei. Reglam viteza de scurgere a solutiei cu ajutorul picuratorului; 200-300 ml solutie vom administra in 20-30 minute.

11. Daca s-a indicat introducerea pe sonda si a unor medicamente nu le introducem impreuna cu solutia nutritive, ci separate; le pisam marunt, le amestecam cu 5 ml apa si le introducem cu seringa. Daca sunt indicate mai multe feluri de medicamente, acestea vor fi introduce separate.

12. Dupa alimentatie sau administrare de medicamente pe sonda sau dupa aspirare de continut gastric introducem pe sonda 50 ml apa calduta pt. a spala sonda. In caz de alimentatie continua, clatirea este necesara la fiecare 8 ore pt. a preveni colabarea sondei.

13. Inainte de a termina solutia nutritiva din seringa sau din punga, pensam sonda pt. a nu patrunde aer in stomac

14. Detasam seringa sau trusa de alimentatie de sonda pensata 15. Inchidem capatul liber al sondei si desfacem pensa de pe ea 16. Legam sonda adunata cu o panglica de cauciuc iar aceasta o fixam de camasa pacientului cu

un ac de siguranta pt. a nu trage de ea 17. Sfatuim pacientul sa ramana in pozitie semisezanda inca aprox. 1 ora, pt a preveni aspiratia 18. Asezam pacientul in pozitie de confort 19. Curatam echipamentul folosit si il asezam in trusa de ingrijire 20. Adunam materialele de unica folosinta in punga pentru reziduuri 21. Spalarea mainilor.

Indrumari pentru documentatie: In raportul de vizita inregistram urmatoarele: 1. Tipul interventiei si cum a fost suportata de client 2. Starea generala a pacientului, rezultatele examinarii reg. abdominale 3. Tipul, cantitatea, frecventa solutiei nutritive administrate 4. Informatiile si sfaturile date pacientului/ingrijitorului 5. Alte observatii legate de starea pacientului 6. In fisa de terapie medicamentoasa inregistram solutia nutritiva si medicamentele

administrate.

5

B. Alimentatia pe sonda de gastrostomie

Obiective de nursing:

1. Asigurarea alimentatiei de lunga durata 2. Reglarea dozei solutiilor nutritive pt. alimentatie dozata, continua sau intermitenta

Echipamente si materiale:

a. Seringi strerile de 20,50-100 ml b. Apa potabila intr-un vas de 100-150 ml c. Substanta nutritiva indicata de medic, la temperature camerei d. Comprese de tifon 10 x 10 cm e. Betisoare cu tampon de vata f. Clema de pensare pt. sonda de gastrostoma g. Lighean curat h. Sapun neutru, prosop i. Manusi de cauciuc sterile, de unica folosinta j. Recipient pt. colectarea reziduurilor

6

Protocol de ingrijire a. Alimentatia dozata

1. Explicam pacientului/ ingrijitorului importanta si modul de desfasurare ale interventiei 2. Pregatim echipamentul pt. a fi accesat cu usurinta 3. Asezam pacientul in pozitie semisezand, ridicat la 45o , pt prevenirea aspiratiei in timpul

alimentatiei; mentinem aceasta pozitie inca o ora dupa alimentatie 4. Verificam tegumentele din jurul stomei 5. Verificam pozitia sondei 6. Verificam permeabilitatea sondei aspirand cu o seringa sterila de 100 ml continutul gastric 7. Evaluam cantitatea de continut gastric- sa nu depaseasca 100 ml 8. Aspiram in seringa 100 ml solutie nutritiva indicata(doza uzuala este de 200-300 ml) si

introducem prin sonda pe durata de 10-15 minute. La finalul introducerii solutiei, splam sonda prin introducerea a 50 ml apa calduta din vasul pregatit

9. Inainte de a introduce toata apa din seringa, pensam sonda apoi detasam seringa de sonda. 10. Curatam zonele din jurul stomei cu sapun neutru si apa, le clatim cu apa curate, tamponam

zona sa fie uscata si aplicam pansament steril pe stoma 11. Asezam pacientul in pozitie de confort 12. Curatam echipamentul folosit si il asezam in trusa de ingrijire 13. Adunam materialele de unica folosinta in punga pentru reziduuri 14. Spalarea mainilor.

b. Alimentatia continua sau intermitenta

1-7. vezi alimentatia dozata 8. Introducem solutia nutritiva prin metoda gravitatiei astfel:

a. Punga cu solutia nutritiva prescrisa o agatam in stativul de perfuzie, la o inaltime de 40 cm deasupra umarului pacientului

b. Reglam viteza de scurgere a solutiei la ritmul indicat de medic cu ajutorul picuratorului 9. In caz de alimentatie continua, recipientul trebuie umplut din nou inainte de a se termina

cantitatea anterioara, pentru a nu patrunde aer in stomac 10. La finalul alimentatiei, spalam sonda prin introducerea a 50 ml apa calduta din vasul pregatit 11. Inainte de a introduce toata apa din seringa, pensam sonda apoi detasam seringa de sonda. 12. Curatam zonele din jurul stomei cu sapun neutru si apa, le clatim cu apa curata, tamponam

zona sa fie uscata; zonele care nu pot fi usor atinse din jurul stomei le curatam cu betisoare cu tampon, apoi aplicam pansament steril pe stoma

13. Spalam recipientul de alimentare cu apa si sapun, il clatim si il uscam pe compresa curate. Se poate refolosi de 3-4 ori

14. Curatam echipamentul folosit si il asezam in trusa de ingrijire 15. Adunam materialele de unica folosinta in punga pentru reziduuri 16. Spalarea mainilor

7

De retinut!

Inainte de alimentatie verificam termenul de valabilitate a substantei nutritive La 24 de ore de la deschiderea recipientului cu solutie nutritiva acesta se arunca In caz de alimentatie continua, la 8 ore se arunca din vas solutia ramasa si se inlocuieste cu o

cantitate noua (nu se amesteca solutia veche cu una noua) Solutia nutritiva se administreaza la temperatura camerei In timpul administrarii, daca pacientul nu prezinta zgomote intestinale, daca prezinta diaree,

meteorism, dureri abdominale, intrerupem alimentatia si anuntam medical curant pt. indicatii Daca alimentatia este continua, instruim pacientul/ingrijitorulpentru a tine o evidenta exacta

a cantitatii de solutie nutritiva administrata, cum a suportat pacientul, cand si cum trebuie oprita alimentatia artificiala

Informam pacientul/ingrijitorul cand si unde trebuie sa ne anunte in caz de urgenta Dupa terminarea alimentatiei sfatuim pacientul sa ramana in pozitie semisezanda inca aprox.

1 ora, pt a preveni aspiratia Respectam metodele de prevenire a infectiilor

Indrumari pentru documentatie: In raportul de vizita inregistram urmatoarele:

3. Tipul interventiei si cum a fost suportata de client 4. Starea generala a pacientului, starea reg. abdominale 5. Starea stomei si a sondei de gastrostomie 6. Tipul, cantitatea, frecventa solutiei nutritive administrate 7. Informatiile si sfaturile date pacientului/ingrijitorului 8. Alte observatii legate de starea pacientului 9. In fisa de terapie medicamentoasa inregistram solutia nutritiva si medicamentele

administrate.

Protocoale de ingrijire pentru administrarea prin sonda nazogastrica si gastrostoma