PANCREATITA ACUTAPANCREATITA ACUTA

→ → ttablou clinic instalat brusc cu dureri ablou clinic instalat brusc cu dureri

abdominale +abdominale +↑ enzimelor pancreatice↑ enzimelor pancreatice

in sange si urina prin autodigestie in sange si urina prin autodigestie

pancreaticapancreatica 2 criterii definitorii: cresterea conc. 2 criterii definitorii: cresterea conc.

serice a enzimelor pancreatice (5x) + serice a enzimelor pancreatice (5x) + semne clinice, imagistice, chirurgicale, semne clinice, imagistice, chirurgicale, necroptice de pancreatita acutanecroptice de pancreatita acuta

incidenta de 10 – 29/100000 locuitori/anincidenta de 10 – 29/100000 locuitori/an mortalitate de 1-1,6/100000 locuitori/anmortalitate de 1-1,6/100000 locuitori/an

EtiopatogenezaEtiopatogenezafactori etiologici:factori etiologici:- litiaza biliara!litiaza biliara!- consum de alcool!consum de alcool!- factori mecanici (postoperator, post-CPRE, factori mecanici (postoperator, post-CPRE, traumatisme abdom.)traumatisme abdom.)- factori metabolici (hipertrigliceridemii, DZ, porfirie ac. factori metabolici (hipertrigliceridemii, DZ, porfirie ac.

intermitenta, ficat gras de sarcina, IRC in uremie)intermitenta, ficat gras de sarcina, IRC in uremie)- factori endocrini (hiperparatiroidism)factori endocrini (hiperparatiroidism)- infectii (parotidita, hepatita ac. virala, septicemii, ascaridoza)infectii (parotidita, hepatita ac. virala, septicemii, ascaridoza)- vasculite (LES, angeita necrozanta, purpura Schonlein-vasculite (LES, angeita necrozanta, purpura Schonlein-

Henoch)Henoch)- cauze medicamentoase (azatioprina, prednison, paracetamol, cauze medicamentoase (azatioprina, prednison, paracetamol,

furosemid, enalapril, tetraciclina, mesalazina, sulfasalazina furosemid, enalapril, tetraciclina, mesalazina, sulfasalazina s.a.)s.a.)

- procese patol. periampulare (BC, diverticuli duod., UD procese patol. periampulare (BC, diverticuli duod., UD penetrant)penetrant)

- malformatii pancr.malformatii pancr.- disfunctia sfincterului Oddi (stenoze, diskinezii)disfunctia sfincterului Oddi (stenoze, diskinezii)- cauze neprecizate!cauze neprecizate!

→→ in esenta, enzimele pancreatice, activarea carora in mod in esenta, enzimele pancreatice, activarea carora in mod normal este prevenita de o serie de mecanisme de protectie, normal este prevenita de o serie de mecanisme de protectie, devin active si autodigera tesutul pancreaticdevin active si autodigera tesutul pancreatic

→ → 2 teorii fiziopatologice:2 teorii fiziopatologice:1. Activarea enzimelor se produce prin staza intracanaliculara 1. Activarea enzimelor se produce prin staza intracanaliculara

(inclavare de calcul, reflux biliar) → disruptie canaliculara (inclavare de calcul, reflux biliar) → disruptie canaliculara → → extravazarea sucului pancreatic in parenchimul glandularextravazarea sucului pancreatic in parenchimul glandular

2. Activarea intracelulara a enzimelor: prin factori obstructivi, 2. Activarea intracelulara a enzimelor: prin factori obstructivi, ischemici, toxici, metabolici ischemici, toxici, metabolici →→ se produce o fuziune intre se produce o fuziune intre granulele de zimogen (precursori ai enzimeler pancreatice) si granulele de zimogen (precursori ai enzimeler pancreatice) si lizozomi, incat hidrolazele lizozomale activeaza zimogenii lizozomi, incat hidrolazele lizozomale activeaza zimogenii → → crinofagie; esentiala este activarea tripsinei, care declanseaza crinofagie; esentiala este activarea tripsinei, care declanseaza la randul ei o intreaga cascada enzimatica de autodigestie la randul ei o intreaga cascada enzimatica de autodigestie (chimotripsina, elastaza, fosfolipaza, sist. kalikreina-kinina ); se (chimotripsina, elastaza, fosfolipaza, sist. kalikreina-kinina ); se adauga activarea mediatorilor proinflamatori din PMN, RLO, adauga activarea mediatorilor proinflamatori din PMN, RLO, altelealtele

consecutiv autolizei pancreatice → o serie de efecte sistemice:consecutiv autolizei pancreatice → o serie de efecte sistemice:- prin varsaturi prin varsaturi → → deshidratare deshidratare → → soc, IRAsoc, IRA- prin tulburarile circulatorii prin tulburarile circulatorii → → encefalopatie pancreaticaencefalopatie pancreatica- prin eliberarea enzimelor pancreatice in circulatie prin eliberarea enzimelor pancreatice in circulatie → → CIDCID

MorfopatologieMorfopatologie- PA usoara- PA usoara: edem interstitial discret si : edem interstitial discret si

necroza grasoasa putin exprimata; absenta necroza grasoasa putin exprimata; absenta necrozei pancreaticenecrozei pancreatice

- PA severa: - PA severa: necroza grasoasa extensiva peri- necroza grasoasa extensiva peri- si intrapancreatica, necroza si intrapancreatica, necroza parenchimatoasa si hemoragiiparenchimatoasa si hemoragii

leziunile sunt localizate sau difuzeleziunile sunt localizate sau difuze detritusurile celulare, sucul pancreatic, detritusurile celulare, sucul pancreatic,

sangele, picaturile de grasime sangele, picaturile de grasime → se → se acumuleaza in arii confluente → acumuleaza in arii confluente → pseudochistepseudochiste

colectii in bursa omentala sau in marea colectii in bursa omentala sau in marea cavitate peritoneala → ascita pancreaticacavitate peritoneala → ascita pancreatica

Tablou clinicTablou clinic dureredurere → → in aproape toate cazurile, in in aproape toate cazurile, in

epigastru, cu iradiere in bara; debuteaza epigastru, cu iradiere in bara; debuteaza brutal, foarte intensa, persistenta; nu e brutal, foarte intensa, persistenta; nu e influentata de pozitii antialgiceinfluentata de pozitii antialgice

greata si varsaturi greata si varsaturi → persistente; sunt → persistente; sunt influentate prin aspiratie naso-gastrica; influentate prin aspiratie naso-gastrica; hematemeza → sugereaza complicatiihematemeza → sugereaza complicatii

circumstante de aparitie: alimentatie circumstante de aparitie: alimentatie abundenta cu grasimi si proteine, consum abundenta cu grasimi si proteine, consum excesiv de alcool, prezenta litiazei bil.excesiv de alcool, prezenta litiazei bil.

Examen obiectivExamen obiectiv stare generala alterata, anxietate, deshidratare, stare generala alterata, anxietate, deshidratare,

dispnee cu polipnee, tahicardie, hTA dispnee cu polipnee, tahicardie, hTA → soc → soc evt. febra evt. febra evt. senzoriul alterat → comaevt. senzoriul alterat → coma evt. icter → pancreatita biliaraevt. icter → pancreatita biliara evt. xantoame eruptive → hipertrigliceridemieevt. xantoame eruptive → hipertrigliceridemie evt. hemoragie retroperitoneala: semnul Grey-evt. hemoragie retroperitoneala: semnul Grey-

Turner (echimoze in flancuri), semnul Cullen Turner (echimoze in flancuri), semnul Cullen (periombilical)(periombilical)

hiperexcitabilitate neuro-muscularahiperexcitabilitate neuro-musculara ex. aparat respirator: dispnee, cianoza, colectie ex. aparat respirator: dispnee, cianoza, colectie

pleurala stg. sau bilaterala, atelectazie bazala, pleurala stg. sau bilaterala, atelectazie bazala, chiar EPA si sindr. de detresa resp. a adultuluichiar EPA si sindr. de detresa resp. a adultului

ex. aparat cardio-vasc: tahicardie, hTA, socex. aparat cardio-vasc: tahicardie, hTA, soc IRA IRA tulb de coagulare tulb de coagulare →→ CID CID

Examen local:Examen local: abdomen destins, meteorism cu diminuarea abdomen destins, meteorism cu diminuarea

sau absenta zgomotelor intestinalesau absenta zgomotelor intestinale sensibilitate la palpare in epigastru, cu lipsa sensibilitate la palpare in epigastru, cu lipsa

apararii si rigiditatii, in contrast cu apararii si rigiditatii, in contrast cu simptomatologia dramaticasimptomatologia dramatica

evt. masa profunda palpabila in regiunea evt. masa profunda palpabila in regiunea epigastrica, ascitaepigastrica, ascita

DiagnosticDiagnosticclinic:clinic: triada Dieulafoy (durere, varsaturi, stare de soc)triada Dieulafoy (durere, varsaturi, stare de soc)biologic:biologic: enzimele pancreatice: amilaza, lipaza, tripsina, enzimele pancreatice: amilaza, lipaza, tripsina,

elastazaelastazaAmilazemia creste in primele 2-12 ore si persista 3-5 Amilazemia creste in primele 2-12 ore si persista 3-5

zile; amilazuria 7-10 zile; amilazurie > 10 zile zile; amilazuria 7-10 zile; amilazurie > 10 zile → → complicatii (pseudochist, ascita pancreatica)complicatii (pseudochist, ascita pancreatica)

Izoamilaza pancreatica creste in: pancreatita ac., cr. Izoamilaza pancreatica creste in: pancreatita ac., cr. in puseu acut, cancer, pseudochist pancreatic, in puseu acut, cancer, pseudochist pancreatic, perforarea organelor cavitare abdominale, post-perforarea organelor cavitare abdominale, post-CPRE, dupa opiacee (spre deosebire de izoamilaza CPRE, dupa opiacee (spre deosebire de izoamilaza salivara)salivara)

Lipaza, elastaza → valoare dg. crescutaLipaza, elastaza → valoare dg. crescuta

L L ↑, hemoconcentratie (prin deshidratare), apoi ↑, hemoconcentratie (prin deshidratare), apoi evt.↓ Ht dupa corectia volemiei → sangerareevt.↓ Ht dupa corectia volemiei → sangerare

explorarea coagulariiexplorarea coagularii explorarea functiei hepatice: citoliza, Br, ↑ explorarea functiei hepatice: citoliza, Br, ↑

enzimele de colestazaenzimele de colestaza explorarea functiei renale: uree, creatinina, explorarea functiei renale: uree, creatinina,

electrolitielectroliti explorare metabolica: ↑ glicemiei tranzitorie sau de explorare metabolica: ↑ glicemiei tranzitorie sau de

durata;↑ trigliceridele; ↓ Cadurata;↑ trigliceridele; ↓ Ca echilibrul acido-bazic si gazometria sanguina: echilibrul acido-bazic si gazometria sanguina:

acidoza, insuf. respiratorieacidoza, insuf. respiratorie methemalbuminemia → pancreatita hemoragicamethemalbuminemia → pancreatita hemoragica paracenteza abdominala diagnostica → evt.lichid paracenteza abdominala diagnostica → evt.lichid

hemoragichemoragic orice colectie pleurala trebuie punctionata ( se orice colectie pleurala trebuie punctionata ( se

determina enzimele pancreatice in lichidul pleural)determina enzimele pancreatice in lichidul pleural)

imagistic:imagistic: Examenul radiologic abdominal Examenul radiologic abdominal → → ssemne pozitive: emne pozitive:

ileus localizat sau generalizat; modif. la colon – ileus localizat sau generalizat; modif. la colon – semnul amputarii, distensia colonului transvers; semnul amputarii, distensia colonului transvers; ↑distanta retrogastrica, largirea cadrului duodenal, ↑distanta retrogastrica, largirea cadrului duodenal, calcificari pancreaticecalcificari pancreatice

semne negative: lipsa pneumoperitoneu sau a modif. semne negative: lipsa pneumoperitoneu sau a modif. sugestive pt. ischemia intestinalasugestive pt. ischemia intestinala

Rx toracic: pleurezie, infiltrat pulmonar interstitialRx toracic: pleurezie, infiltrat pulmonar interstitial Ecografia: valoare limitataEcografia: valoare limitata CT: edem pancreatic, exsudatie extrapancreatica (dg. CT: edem pancreatic, exsudatie extrapancreatica (dg.

complicatiilor)complicatiilor) Explorare radioizotopica a arborelui biliarExplorare radioizotopica a arborelui biliar CPRECPRE Colangiopancreatografia Colangiopancreatografia - - RMNRMN Laparoscopie diagnosticaLaparoscopie diagnostica (abdomen acut, dg. incert)(abdomen acut, dg. incert)

Diagnostic de severitate:Diagnostic de severitate:

PCR PCR > 150 mg/l> 150 mg/l

IL-6 > 140 U/lIL-6 > 140 U/l

↑ ↑ peptidei de activare a tripsinogenului peptidei de activare a tripsinogenului in urinain urina

↑ ↑ elastazei PMN neutrofileelastazei PMN neutrofile

ascitaascita

Forme cliniceForme clinice PA biliara: litiaza bil., PA biliara: litiaza bil.,

hepatocitoliza, colestazahepatocitoliza, colestaza PA etilica: AP, frecvent + hepatita PA etilica: AP, frecvent + hepatita

etilicaetilica PA medicamentoasaPA medicamentoasa PA metabolicaPA metabolica PA idiopatica (doar dupa PA idiopatica (doar dupa

efectuarea CPRE)efectuarea CPRE)

EvolutieEvolutie

depinde de forma anatomo-clinica;depinde de forma anatomo-clinica;

PA usoara: evolutie autolimitata, cu PA usoara: evolutie autolimitata, cu sindr. biol. moderat, fara suferinte sindr. biol. moderat, fara suferinte sistemice, fara complicatiisistemice, fara complicatii

PA severa: cu suferinta multisistemica, PA severa: cu suferinta multisistemica, cu complicatiicu complicatii

PA hemoragica

ComplicatiiComplicatii- - pancreatice:pancreatice:1. Colectie lichidiana acuta 1. Colectie lichidiana acuta →→ colectie in interiorul sau in colectie in interiorul sau in

apropierea pancreasului, precoce, fara pereti proprii; poate apropierea pancreasului, precoce, fara pereti proprii; poate precede pseudochistul sau abcesulprecede pseudochistul sau abcesul

2. Pseudochist acut 2. Pseudochist acut → → colectie lichidiana cu pereti fibrosi; colectie lichidiana cu pereti fibrosi; continut steril; dupa 4 saptamani; produce compresiuni in continut steril; dupa 4 saptamani; produce compresiuni in jur, ruptura, ascita pancreatica, infectii.jur, ruptura, ascita pancreatica, infectii.

3. Abces pancreatic 3. Abces pancreatic →→ colectie purulenta, circumscrisa in colectie purulenta, circumscrisa in vecinatatea pancreasului; dupa 4 saptamanivecinatatea pancreasului; dupa 4 saptamani

4. Necroza infectata: in 1-3 saptamani, pe fondul de necroza 4. Necroza infectata: in 1-3 saptamani, pe fondul de necroza pancreatica preexistentapancreatica preexistenta

5. Fistula - externa5. Fistula - externa - interna (in stomac, duoden, intestin subtire, colon, - interna (in stomac, duoden, intestin subtire, colon, cavitate pleurala)cavitate pleurala)

- extrapancreatice:extrapancreatice:1. neuro-psihice (encefalopatie pancreatica)1. neuro-psihice (encefalopatie pancreatica)2. cardio-vasculare (tromboze arteriale, pericardita,2. cardio-vasculare (tromboze arteriale, pericardita, soc)soc)3. pleuro-pulmonare (pleurezie, atelectazie, sindr.3. pleuro-pulmonare (pleurezie, atelectazie, sindr. de detresa respiratorie a adultului)de detresa respiratorie a adultului)4. digestive (ulceratii, hemoragii digestive, stenoze4. digestive (ulceratii, hemoragii digestive, stenoze colon)colon)5. hepatice si biliare (tromboza de v. porta,5. hepatice si biliare (tromboza de v. porta, hepatita, microabces hepatic, icter)hepatita, microabces hepatic, icter)6. renale (IRA prerenala sau prin necroza tubulara ac.)6. renale (IRA prerenala sau prin necroza tubulara ac.)7. splenice (tromoboza de v. splenica, infarct splenic,7. splenice (tromoboza de v. splenica, infarct splenic, ruptura splenica)ruptura splenica)8. ascita8. ascita9. steatonecroza sistemica9. steatonecroza sistemica

TratamentTratament Internare in serv. med. interna sau TIInternare in serv. med. interna sau TI1.1. Suprimarea durerii (socogena)Suprimarea durerii (socogena): petidina 100 mg : petidina 100 mg

im. la 3-4 ore sau buprenorfina 0,2-0,4 mg im. la 3-4 ore sau buprenorfina 0,2-0,4 mg sublingual la 6-8 ore; in formele hiperalgice sublingual la 6-8 ore; in formele hiperalgice →→ bupivacaina epiduralbupivacaina epidural

Se evita morfina si derivatii sai Se evita morfina si derivatii sai → spasm oddian→ spasm oddian2. Prevenirea si combaterea socului:2. Prevenirea si combaterea socului:- umplerea patului vascular (solutii cristaloide, umplerea patului vascular (solutii cristaloide,

plasma, albumina, in hemoragii si sange sau plasma, albumina, in hemoragii si sange sau masa eritrocitara)masa eritrocitara)

- corectarea hipoxiei ( O2 umidificat 2l/min)corectarea hipoxiei ( O2 umidificat 2l/min)- corectarea dezechilibrelor electroliticecorectarea dezechilibrelor electrolitice- corectarea acidozei metabolicecorectarea acidozei metabolice

3. Sustinerea functiilor cardio-pulmonare si 3. Sustinerea functiilor cardio-pulmonare si renale:renale:

hipoxia (hipoxia (PaO2 <60mmHgPaO2 <60mmHg): O): O22 40% pe sonda 40% pe sonda nazala, chiar nazala, chiar → intubatie si ventilatie → intubatie si ventilatie mecanicamecanica

insuficienta cardiaca: tratam digitalic, insuficienta cardiaca: tratam digitalic, diuretic, agenti inotropi pozitivi ( dopamina, diuretic, agenti inotropi pozitivi ( dopamina, dobutamina)dobutamina)

aritmiile si socul cardiogen: se trateaza aritmiile si socul cardiogen: se trateaza adecvatadecvat

oliguria (dupa corectarea volemiei) oliguria (dupa corectarea volemiei) → → manitol 20% 100 ml/30 min sau dopamina manitol 20% 100 ml/30 min sau dopamina 2-5 µg/kgc/min.2-5 µg/kgc/min.

4. Suport nutritional si metabolic:4. Suport nutritional si metabolic:- in PA usoarain PA usoara:: solutii glucozate administrate parenteral in primele solutii glucozate administrate parenteral in primele

zilezile alimentatie orala ( dupa ce dispare durerea si se alimentatie orala ( dupa ce dispare durerea si se

normalizeaza amilazele) cu mese fractionate si normalizeaza amilazele) cu mese fractionate si reduse in grasimi si proteinereduse in grasimi si proteine

- in PA severain PA severa:: nutritie parenterala totalanutritie parenterala totala

hipocalcemie hipocalcemie → se admin. albumina + Ca gluconic → se admin. albumina + Ca gluconic 2x10 ml in 10-15 min2x10 ml in 10-15 min

hipomagneziemie → MgSOhipomagneziemie → MgSO44 2-4 ml in 4-6 ore 2-4 ml in 4-6 ore hiperglicemie: la >250mg% se admin. insulinahiperglicemie: la >250mg% se admin. insulina la cei cu risc de tromboza si CID → heparina in doze la cei cu risc de tromboza si CID → heparina in doze

mici (daca nu exista risc de hemoragie pancreatica)mici (daca nu exista risc de hemoragie pancreatica)

5. Punerea in repaus a pancreasului 5. Punerea in repaus a pancreasului exocrin:exocrin:

- suprimarea alimentatiei oralesuprimarea alimentatiei orale- aspiratie naso-gastrica continuaaspiratie naso-gastrica continua- administrare de antiacide pe sonda administrare de antiacide pe sonda

(hidroxid de Al si Mg)(hidroxid de Al si Mg)- administrare iv.de blocanti de administrare iv.de blocanti de

receptori H2 (ranitidina 50 mg x2/zi receptori H2 (ranitidina 50 mg x2/zi sau famotidina 20 mg x2/zi)sau famotidina 20 mg x2/zi)

- inhibitori ai secretiei pancreatice inhibitori ai secretiei pancreatice (glucagon, calcitonina, somatostatina (glucagon, calcitonina, somatostatina sau octreotid, fluorouracil)sau octreotid, fluorouracil)

6. 6. Combaterea infectieiCombaterea infectiei:: antibiotice antibiotice → → inin colangita, infectii pancreatice, peripancreatice colangita, infectii pancreatice, peripancreatice

si sistemice si in formele severe de pancreatite; se admin. si sistemice si in formele severe de pancreatite; se admin. cefalosporine de generatia III: cefuroxim 1,5 g sau cefotaxim cefalosporine de generatia III: cefuroxim 1,5 g sau cefotaxim 1,2 g iv. la 8 ore + metronidazol sau imipenem 500 mg iv. tot 1,2 g iv. la 8 ore + metronidazol sau imipenem 500 mg iv. tot la 8 ore la 8 ore

in abces pancreatic in abces pancreatic →→ interv. chirurg. sau drenaj percutan interv. chirurg. sau drenaj percutan ghidat ecograficghidat ecografic

7. Inactivarea proteazelor si fosfolipazei:7. Inactivarea proteazelor si fosfolipazei: diferitii inhibitori enzimatici nu si-au dovedit eficientadiferitii inhibitori enzimatici nu si-au dovedit eficienta

8. Lavajul peritoneal, resp. drenajul canalului toracic:8. Lavajul peritoneal, resp. drenajul canalului toracic: → → pentru indepartarea enzimelor si toxinelor din lichidul pentru indepartarea enzimelor si toxinelor din lichidul

asciticascitic indicat in PA severa, cu ascita, deteriorarea rapida a starii indicat in PA severa, cu ascita, deteriorarea rapida a starii

generale datorita hipotensiunii refractare, cu insuficienta generale datorita hipotensiunii refractare, cu insuficienta respiratorie sau renala progresiva, comarespiratorie sau renala progresiva, coma

eficienta indoielnicaeficienta indoielnica

9. Ameliorarea irigatiei pancreasului si limitarea necrozei9. Ameliorarea irigatiei pancreasului si limitarea necrozei: : αα- (plegomazin, hidergin, droperidol) si - (plegomazin, hidergin, droperidol) si ββ--blocante (propranolol); de blocante (propranolol); de

regula droperidol 5 mg + propranolol 1 mg la 3-6 oreregula droperidol 5 mg + propranolol 1 mg la 3-6 ore

10. Tratament antiinflamator si antioxidant:10. Tratament antiinflamator si antioxidant: - - fenilbutazona, indometacin, PGE2fenilbutazona, indometacin, PGE2 - - preparate de SOD si catalazapreparate de SOD si catalaza

11. Tratament etiologic:11. Tratament etiologic: PA biliara PA biliara → CPRE cu papilotomie si indepartarea calculilor; sub → CPRE cu papilotomie si indepartarea calculilor; sub

protectie antibioticaprotectie antibiotica

12. Tratament simptomatic12. Tratament simptomatic:: pt. dureri si varsaturi (aspiratie naso-gastrica, antiemetice)pt. dureri si varsaturi (aspiratie naso-gastrica, antiemetice)

13. Tratament chirurgical:13. Tratament chirurgical: Indicatii operatorii:Indicatii operatorii: In faza precoce (1-7 zile): deteriorare rapida, fara raspuns la tratam. In faza precoce (1-7 zile): deteriorare rapida, fara raspuns la tratam.

medicamentos si in PA biliara cu colecistita ac. nestabilizata medical medicamentos si in PA biliara cu colecistita ac. nestabilizata medical sau colangita ( fara mijloace terapeutice endoscopice)sau colangita ( fara mijloace terapeutice endoscopice)

Pt. complicatii (7-14 zile): necroza, abces, pseudochist infectat si Pt. complicatii (7-14 zile): necroza, abces, pseudochist infectat si compresiv, hemoragii, tromboze, afectarea organelor vecinecompresiv, hemoragii, tromboze, afectarea organelor vecine

In faza tardiva: pt. pseudochiste, abcese, hemoragii, fistule interneIn faza tardiva: pt. pseudochiste, abcese, hemoragii, fistule interne

ProfilaxieProfilaxie prevenirea recurentelorprevenirea recurentelor

→ → identificarea si tratamentul identificarea si tratamentul conditiilor corectabile: litiaza biliara, conditiilor corectabile: litiaza biliara, hiperlipemie, alcoolism, hiperlipemie, alcoolism, hiperparatiroidism, pancreatita cr. cu hiperparatiroidism, pancreatita cr. cu stenoze canalare, cancer pancreatic stenoze canalare, cancer pancreatic sau periampular.sau periampular.

PANCREATITA PANCREATITA CRONICACRONICA

se caracterise caracterizeaza zeaza clinicclinic → dureri → dureri abdominale recurente si persistente (evt. abdominale recurente si persistente (evt. lipsa durerilor), cu aparitia in timp a lipsa durerilor), cu aparitia in timp a semnelor de insuficienta pancreatica semnelor de insuficienta pancreatica (steatoree, DZ)(steatoree, DZ)

morfopatologic morfopatologic → scleroza neregulata cu → scleroza neregulata cu distrugerea si pierderea permanenta a distrugerea si pierderea permanenta a parenchimului pancreatic exocrin (focal, parenchimului pancreatic exocrin (focal, segmentar, difuz)segmentar, difuz)

functional functional → deteriorarea functiei exo- si → deteriorarea functiei exo- si endocrineendocrine

- distributie geografica neuniforma:- distributie geografica neuniforma:

PC alcoolica mai frecventa in Vest, unde PC alcoolica mai frecventa in Vest, unde si alcoolismul mai raspanditsi alcoolismul mai raspandit

PC prin malnutritie mai frecventa in PC prin malnutritie mai frecventa in tarile tropicaletarile tropicale

- mai frecventa la barbati- mai frecventa la barbati

EtiopatogenezaEtiopatogeneza Alcool (38-85%) → consum constant de Alcool (38-85%) → consum constant de

peste 10 anipeste 10 ani Cauze biliare (pana la 24%) → mai ales Cauze biliare (pana la 24%) → mai ales

litiazalitiaza Cauze metabolice: hipercalcemie, Cauze metabolice: hipercalcemie,

hiperlipemie tip I, IV si V, insuficienta renalahiperlipemie tip I, IV si V, insuficienta renala Cauze ereditare Cauze ereditare Cauze congenitale (pancreas divisum)Cauze congenitale (pancreas divisum) Malnutritie (factori toxici)Malnutritie (factori toxici) Factori obstructivi: pancreatita postacuta Factori obstructivi: pancreatita postacuta

(10%), carcinom, chistadenom, traumatism, (10%), carcinom, chistadenom, traumatism, stenoza ampulara, polip duodenal, stenoza ampulara, polip duodenal, inflamatii duodenale (BC)inflamatii duodenale (BC)

Disfunctia sfincterului OddiDisfunctia sfincterului Oddi Cauze necunoscute Cauze necunoscute

Principala forma clinico-morfologica – PC calcificanta → Principala forma clinico-morfologica – PC calcificanta → prin precipitarea carbonatului de Ca din sucul prin precipitarea carbonatului de Ca din sucul pancreatic (3 etape):pancreatic (3 etape):

Modificarea biochimismului sucului pancreatic Modificarea biochimismului sucului pancreatic → → scaderea concentratiei PSP (proteina calculilor scaderea concentratiei PSP (proteina calculilor

pancreatici, determinata genetic, cu rol stabilizator, pancreatici, determinata genetic, cu rol stabilizator, antiprecipitant al sarurilor de Ca, prin blocarea antiprecipitant al sarurilor de Ca, prin blocarea cresterii cristalelor)cresterii cristalelor)

→ → cresterea concentratiei lactoferinei (produce cresterea concentratiei lactoferinei (produce agregarea si precipitarea proteinelor acidofile)agregarea si precipitarea proteinelor acidofile)

→ → scaderea pH (favorizeaza litogeneza)scaderea pH (favorizeaza litogeneza) Formarea precipitatelor proteice → prin Formarea precipitatelor proteice → prin

hiperconcentratie proteica si scaderea secretiei de hiperconcentratie proteica si scaderea secretiei de inhibitori ai tripsineiinhibitori ai tripsinei

Formarea calculilor → precipitatele proteice sunt Formarea calculilor → precipitatele proteice sunt centre de nucleere, pe care precipita cristalele de centre de nucleere, pe care precipita cristalele de carbonat Ca, fosfat Ca s.a.carbonat Ca, fosfat Ca s.a.

prin activarea celulelor stelate pancreatice prin prin activarea celulelor stelate pancreatice prin mediatori ai inflamatiei (PAF, citokine) si RLO → se mediatori ai inflamatiei (PAF, citokine) si RLO → se declanseaza un proces de fibrozadeclanseaza un proces de fibroza

MorfopatologieMorfopatologie→ → proces inflamator cr. sclerozant, progresiv, care proces inflamator cr. sclerozant, progresiv, care

duce la pierderea tesutului parenchimatos functionalduce la pierderea tesutului parenchimatos functional fibrofibrozaza peri- si intralobulara (atrofia lobulilor, peri- si intralobulara (atrofia lobulilor,

inlocuire cu tesut fibros)inlocuire cu tesut fibros) leziuni canalare: fibroza periductala, stenoze sau leziuni canalare: fibroza periductala, stenoze sau

obstructii, chiste, calculiobstructii, chiste, calculi leziuni nervoase leziuni nervoase modificari vascularemodificari vascularedupa tipul si topografia leziunilor dupa tipul si topografia leziunilor - PC cu necroza focala - PC cu necroza focala - PC cu fibroza segmentara sau difuza - PC cu fibroza segmentara sau difuza - PC cu calculi- PC cu calculi - PC obstructiva → dilatarea ductului proximal de - PC obstructiva → dilatarea ductului proximal de

ocluzie (alta cauza decat calculi), atrofie acinara, ocluzie (alta cauza decat calculi), atrofie acinara, fibroza difuza si uniformafibroza difuza si uniforma

Tablou clinicTablou clinic → → durere, SM, DZdurere, SM, DZDurereaDurerea:: in epigastru, hipocondrul stg., subombilicalin epigastru, hipocondrul stg., subombilical iradiere spre rebordul costal stg., iradiere spre rebordul costal stg.,

interscapulo-vertebral, lombar, posterior interscapulo-vertebral, lombar, posterior (D10-12)(D10-12)

continua, > 24 hcontinua, > 24 h intensitate mare, dar nu dramaticaintensitate mare, dar nu dramatica impune pozitii antialgiceimpune pozitii antialgice incepe la 12-48h de la intreruperea alcoolului incepe la 12-48h de la intreruperea alcoolului

sau postprandial tardivsau postprandial tardiv se explica prin ↑ presiunii intracanalarese explica prin ↑ presiunii intracanalare ↓ ↓ cu instalarea insuficientei exocrine cu instalarea insuficientei exocrine

pancreatice (↓ debitului secretor)pancreatice (↓ debitului secretor) absenta ei nu exclude boalaabsenta ei nu exclude boala

SMSM: : prin ↓ functiei exocrine pancreatice; prin ↓ functiei exocrine pancreatice;

manifestarile apar dupa reducerea a 90% manifestarile apar dupa reducerea a 90% a secretiei enzimatice (10 -20 ani) a secretiei enzimatice (10 -20 ani)

pierdere ponderala pierdere ponderala steatoreesteatoree malabsorbtie vitaminica: A, D, E, K, B12malabsorbtie vitaminica: A, D, E, K, B12

DZDZ: : ↓ ↓ rezervelor de insulina → ↓ tolerantei la rezervelor de insulina → ↓ tolerantei la

glucoza → DZ manifestglucoza → DZ manifest complicatie frecventa: hipoglicemiacomplicatie frecventa: hipoglicemia

Examen obiectiv:Examen obiectiv:

- deficit ponderal - deficit ponderal

- semne de carenta vitaminica - semne de carenta vitaminica

- spasmofilie - spasmofilie

- edeme hipoproteice - edeme hipoproteice

- sensibilitate in punctul Mallet-Guy - sensibilitate in punctul Mallet-Guy (coada pancreasului, sub rebordul (coada pancreasului, sub rebordul costal st.); in rest ex. abdominal costal st.); in rest ex. abdominal negativnegativ

DiagnosticDiagnostic

clinicclinicimagisticimagistic Ex. radiologic pe golEx. radiologic pe gol: calcificari pancreatice, : calcificari pancreatice, largirea spatiului retrogastric, largirea cadrului duodenallargirea spatiului retrogastric, largirea cadrului duodenal Ultrasonografia: inomogenitate ecografica, contur boselat, Ultrasonografia: inomogenitate ecografica, contur boselat,

neregulat, modif. dimensionale, calcificari, dilatari ale neregulat, modif. dimensionale, calcificari, dilatari ale canalului Wirsung, chistecanalului Wirsung, chiste

Ecoendoscopia: detalii de structuraEcoendoscopia: detalii de structura Ecografia intraoperatorie: localizarea precisa a chistelorEcografia intraoperatorie: localizarea precisa a chistelor CT: semne certe ( chiste, calcificari, litiaza), semne incerte CT: semne certe ( chiste, calcificari, litiaza), semne incerte (modificari de volum, forma, contur, structura)(modificari de volum, forma, contur, structura) CPRE: dilatari inegale de canal Wirsung, calcificari, chisteCPRE: dilatari inegale de canal Wirsung, calcificari, chiste Scintigrafia secventiala pancreatica cu 75Se-seleno-Scintigrafia secventiala pancreatica cu 75Se-seleno-

metionina: scaderea globala a captarii, imagini lacunare metionina: scaderea globala a captarii, imagini lacunare sau absentesau absente

Colangiopancreatografie prin RMN: modificari de ducte Colangiopancreatografie prin RMN: modificari de ducte principale si secundareprincipale si secundare

functionalfunctional

1. Pentru functia exocrina:1. Pentru functia exocrina:- Teste de evaluare a capacitatii secretoriiTeste de evaluare a capacitatii secretorii

a) Teste de stimulare hormonala: determinarea enzimatica a) Teste de stimulare hormonala: determinarea enzimatica (amilaza, lipaza, tripsina, chimotripsina) din sucul dd. dupa (amilaza, lipaza, tripsina, chimotripsina) din sucul dd. dupa stimulare secretagoga (secretina, CCK)stimulare secretagoga (secretina, CCK)

b) Teste radioizotopiceb) Teste radioizotopice

c) Markeri biochimici (lactoferina, PSP)c) Markeri biochimici (lactoferina, PSP)

- Teste de evaluare a capacitatii de digestie- Teste de evaluare a capacitatii de digestie

a) Testul pancreolauril (ester sintetic de dilaurat de fluoresceina, a) Testul pancreolauril (ester sintetic de dilaurat de fluoresceina, hidrolizat de catre colesterolesterhidrolaza pancreatica)hidrolizat de catre colesterolesterhidrolaza pancreatica)

b) Testul BT-PABA (acid benzoil-tirozil-paraaminobenzoic, scindat in b) Testul BT-PABA (acid benzoil-tirozil-paraaminobenzoic, scindat in duoden sub actiunea enzimelor pancreatice)duoden sub actiunea enzimelor pancreatice)

c) Explorarea utilizarii lipidice → steatoree > 7g/zi lac) Explorarea utilizarii lipidice → steatoree > 7g/zi la

ingestia de 100 g lipide/zi este patologicingestia de 100 g lipide/zi este patologic

→ → determinarea apo-B48 din invelisul determinarea apo-B48 din invelisul chilomicronilor, care oglindesc incorporarea grasimilor in chilomicronilor, care oglindesc incorporarea grasimilor in chilomicronichilomicroni

d) Determinarea enzimelor serice si fecaled) Determinarea enzimelor serice si fecale

2. Pentru functia endocrina: 2. Pentru functia endocrina: - TTOG TTOG - glicemie glicemie - glicozurie glicozurie - insulinemieinsulinemie

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential:: litiaza biliara litiaza biliara UGUG UDUD ateroscleroza mezenterica ateroscleroza mezenterica stenoze jejunale stenoze jejunale porfirie ac. intermitentaporfirie ac. intermitenta cancer pancreaticcancer pancreatic alte SM (EG, BC)alte SM (EG, BC)

Forme cliniceForme clinice

1.1. PC calcificanta (litogena): fibroza parenchimatoasa, calculi PC calcificanta (litogena): fibroza parenchimatoasa, calculi intraductali, leziuni ductale → PC alcoolica, ereditara intraductali, leziuni ductale → PC alcoolica, ereditara (transmitere autosomal-dominanta cu penetranta de 80% a (transmitere autosomal-dominanta cu penetranta de 80% a unei mutatii, care da nastere la o tripsina mutanta, care nu unei mutatii, care da nastere la o tripsina mutanta, care nu poate fi inhibata corespunzator de inhibitorul tripsinic poate fi inhibata corespunzator de inhibitorul tripsinic pancreatic, ramanand activa si declansand autodigestia pancreatic, ramanand activa si declansand autodigestia celulelor acinare), tropicala, idiopaticacelulelor acinare), tropicala, idiopatica

2.2. PC obstructiva: obstructia ductului pancreatic principal, PC obstructiva: obstructia ductului pancreatic principal, dilatare canalara uniforma, atrofie acinara, fibroza; prin alte dilatare canalara uniforma, atrofie acinara, fibroza; prin alte cauze decat calculi; se amelioreaza dupa indepartarea cauze decat calculi; se amelioreaza dupa indepartarea obstacoluluiobstacolului

3.3. PC autoimuna: infiltrat inflamator mononuclear, ↑ PC autoimuna: infiltrat inflamator mononuclear, ↑ γγ-globulinelor, IgG, prezenta autoanticorpi (anti-anhidraza -globulinelor, IgG, prezenta autoanticorpi (anti-anhidraza

carbonica II, anti-lactoferina, AAN, AMN, anti-factor carbonica II, anti-lactoferina, AAN, AMN, anti-factor reumatoid), reumatoid), atrofie, fibroza, absenta calcifierilor si chistelor; atrofie, fibroza, absenta calcifierilor si chistelor; boli asociate: sindr. Sjboli asociate: sindr. Sjögren, colangita sclerozanta primitiva, ögren, colangita sclerozanta primitiva, ciroza biliara primitiva; raspunde la tratament cortizonicciroza biliara primitiva; raspunde la tratament cortizonic

EvolutieEvolutie

cronica, progresiva, cu episoade de cronica, progresiva, cu episoade de acutizareacutizare

evolueaza in 3 stadii:evolueaza in 3 stadii:

1.1. subclinic: modificari histologice, evt. subclinic: modificari histologice, evt. functionalefunctionale

2.2. PC dureroasa, cu atacuri recurente PC dureroasa, cu atacuri recurente sau durere persistentasau durere persistenta

3.3. complicatii si insuficienta complicatii si insuficienta pancreaticapancreatica

ComplicatiiComplicatii- Pancreatice:- Pancreatice: DZDZ CalcificariCalcificari Cancer pancreaticCancer pancreatic Chiste si pseudochisteChiste si pseudochiste- Compresiuni si stenoze asupra organelor adiacente (coledoc,- Compresiuni si stenoze asupra organelor adiacente (coledoc, stomac, duoden, colon, aparat urinar)stomac, duoden, colon, aparat urinar)- Complicatii vasculare- Complicatii vasculare HTP HTP AnevrismeAnevrisme InfarcteInfarcte- Serozite enzimatice- Serozite enzimatice AscitaAscita PleureziePleurezie PericarditaPericardita- Necroza grasoasa metastatica- Necroza grasoasa metastatica

PrognosticPrognostic Rata mortalitatii dupa 7 ani: 70%Rata mortalitatii dupa 7 ani: 70% In PC alcoolica abstinenta dubleaza In PC alcoolica abstinenta dubleaza

speranta de viatasperanta de viata

TratamentTratament

etiologic:etiologic:

→ → excluderea factorilor cauzali: alcool, excluderea factorilor cauzali: alcool, indepartarea obstacolului cicatricial-indepartarea obstacolului cicatricial-stenozant, tumoral sau inflamator, stenozant, tumoral sau inflamator, tratam. litiazei biliare complicatetratam. litiazei biliare complicate

igieno-dietetic:igieno-dietetic:

alimentatie de 2500-3000 calorii; alimentatie de 2500-3000 calorii; restrictii pt alcool, alimente restrictii pt alcool, alimente netolerate, lipide, fumatulnetolerate, lipide, fumatul

patogenetic:patogenetic:Tratamentul insuficientei exocrine pancreaticeTratamentul insuficientei exocrine pancreatice Tratament substitutiv: preparate enzimatice Tratament substitutiv: preparate enzimatice

(Pancreatin, Zypan, Cotazym, Panteric, Festal, (Pancreatin, Zypan, Cotazym, Panteric, Festal, Metase, Nutrizym, Pancrease, Kreon, Nortase)→ in Metase, Nutrizym, Pancrease, Kreon, Nortase)→ in PC cu insuf. pancreatica exocrina (steatoree > PC cu insuf. pancreatica exocrina (steatoree > 15g/24h, diaree, manif. dispeptice); evt. asociate 15g/24h, diaree, manif. dispeptice); evt. asociate antiacide, IPP, blocanti de receptori H2antiacide, IPP, blocanti de receptori H2

Stimularea secretiei exocrine si a regenerarii Stimularea secretiei exocrine si a regenerarii pancreasului: acid folic, acid aspartic, hormoni pancreasului: acid folic, acid aspartic, hormoni anabolizantianabolizanti

Disolutia calculilor pancreatici: litotripsie Disolutia calculilor pancreatici: litotripsie extracorporealaextracorporeala

Tratament decompresiv: in PC obstructiva (pe Tratament decompresiv: in PC obstructiva (pe cale endoscopica sau chirurgicala) cale endoscopica sau chirurgicala)

Tratamentul insuficientei endocrine pancreaticeTratamentul insuficientei endocrine pancreatice Se suprapune cu tratam. DZSe suprapune cu tratam. DZ

simptomatic:simptomatic:corectia malabsorbtiei vitaminice si tratamentul corectia malabsorbtiei vitaminice si tratamentul

dureriidureriitratamentul complicatiilortratamentul complicatiilor: : pseudochiste, obstructia CBP, pseudochiste, obstructia CBP, complicatii hemoragicecomplicatii hemoragice

ProfilaxieProfilaxie1.1. primara: corectarea si combaterea factorilor de primara: corectarea si combaterea factorilor de

risc (alcoolism, litiaza bil., cauze metabolice)risc (alcoolism, litiaza bil., cauze metabolice)2.2. secundara: masuri pt prevenirea puseelor ac., a secundara: masuri pt prevenirea puseelor ac., a

agravarii bolii si a instalarii complicatiiloragravarii bolii si a instalarii complicatiilor3.3. tertiara: detectarea si tratam. complicatiilortertiara: detectarea si tratam. complicatiilor

CANCERUL CANCERUL PANCREATICPANCREATIC

→ → tumora maligna a capului, corpului sau cozii pancreasuluitumora maligna a capului, corpului sau cozii pancreasului

ClasificareClasificare

dupa tesutul de origine:dupa tesutul de origine:

ductalductal: adenocarcinom, carcinom cu celule gigante, carcinom: adenocarcinom, carcinom cu celule gigante, carcinom

adenoscuamos s.a.adenoscuamos s.a.

acinaracinar: carcinom acinar: carcinom acinar

mixtmixt: celule ductale, acinare si insulare: celule ductale, acinare si insulare

tesut de sustineretesut de sustinere: leiomiosarcom, fibrosarcom s.a.: leiomiosarcom, fibrosarcom s.a.

EpidemiologieEpidemiologie

incidenta mare in SUA, Australia, Canada, Europa incidenta mare in SUA, Australia, Canada, Europa OccidentalaOccidentala

atat incidenta, cat si mortalitatea sunt in crestereatat incidenta, cat si mortalitatea sunt in crestere

EtiopatogenezaEtiopatogenezaFactori de risc:Factori de risc: Varsta (60-80 ani)Varsta (60-80 ani) Sex (♂ )Sex (♂ ) Rasa (negri americani)Rasa (negri americani) Factori genetici (agregare familiala)Factori genetici (agregare familiala) Alimentatie (exces de grasimi, deficit de vitamine A si C)Alimentatie (exces de grasimi, deficit de vitamine A si C) Alcool (2x)Alcool (2x) Fumat (2x)Fumat (2x) Factori socio-economici si profesionali (urban, pauperitate; Factori socio-economici si profesionali (urban, pauperitate;

industria metalelor, a lemnului, hartiei, petrochimie, industria metalelor, a lemnului, hartiei, petrochimie, industria vopselelor, detergentilor, insecticide, crescatorii de industria vopselelor, detergentilor, insecticide, crescatorii de animale)animale)

RadiatiiRadiatii Boli cu risc crescut (PC ereditara, DZ, gastrectomie, Boli cu risc crescut (PC ereditara, DZ, gastrectomie,

hipovitaminoza A, C, E)hipovitaminoza A, C, E)

MorfopatologieMorfopatologie 90% → origine ductala, 80% → adenocarcinoame 90% → origine ductala, 80% → adenocarcinoame

ductale, 70% → adenocarcinoame ductale de capductale, 70% → adenocarcinoame ductale de cap 10% sunt rezecabile (<2,5 cm)10% sunt rezecabile (<2,5 cm) macroscopic: tu. unica, pe suprafata pancreasului, macroscopic: tu. unica, pe suprafata pancreasului,

proeminenta sau retractata, ovoida, bine delimitata, proeminenta sau retractata, ovoida, bine delimitata, de culoare alb-galbuie sau gri, evt. cu zone de culoare alb-galbuie sau gri, evt. cu zone necrotice, hemoragice sau microchisticenecrotice, hemoragice sau microchistice

microscopic: bine diferentiat sau nediferentiat, cu microscopic: bine diferentiat sau nediferentiat, cu stroma fibroasa abundentastroma fibroasa abundenta

extensia: invazie locala in structuri vasculare, in extensia: invazie locala in structuri vasculare, in duoden, stomac, ficat, VB, splina, peritoneuduoden, stomac, ficat, VB, splina, peritoneu

metastazare: in ggl. locali, ficat, peritoneu, plamanimetastazare: in ggl. locali, ficat, peritoneu, plamani

Tablou clinicTablou clinic Debut insidios cu dureri abdominale / lombosacrate, Debut insidios cu dureri abdominale / lombosacrate,

↓ G, ↓ poftei de mancare, astenie, icter, prurit, ↓ G, ↓ poftei de mancare, astenie, icter, prurit, subfebrilitati, greata, tulburari de tranzit, adenopatie subfebrilitati, greata, tulburari de tranzit, adenopatie laterocervicalalaterocervicala

Cancerul cefalicCancerul cefalic: icter colestatic (prurit, colurie, : icter colestatic (prurit, colurie, scaune decolorate), diaree cu steatoree, dureri scaune decolorate), diaree cu steatoree, dureri abdominale, semne de grataj, VB palpabila, abdominale, semne de grataj, VB palpabila, nedureroasa, hepatomegalienedureroasa, hepatomegalie

Cancerul de corpCancerul de corp : sindr. pancreatico-solar : sindr. pancreatico-solar (dureri epigastrice + lombare) continuu sau in crize, (dureri epigastrice + lombare) continuu sau in crize,

↓ G, HDS, splenomegalie, ascita, icter, edeme, ↓ G, HDS, splenomegalie, ascita, icter, edeme, hepatomegaliehepatomegalie

Cancerul de coadaCancerul de coada: dureri in flanc si hipoc. stg., : dureri in flanc si hipoc. stg., constipatie, anorexie, ↓ G, DZ, tromboflebita constipatie, anorexie, ↓ G, DZ, tromboflebita migrantamigranta

DiagnosticDiagnostic

3 etape3 etape

1. Recunoasterea suferintei de organ 1. Recunoasterea suferintei de organ (pancreatopatie) prin ecografie si/ sau CT(pancreatopatie) prin ecografie si/ sau CT

2. Stabilirea dg. de cc. pancreatic (biopsie 2. Stabilirea dg. de cc. pancreatic (biopsie aspirativa dirijata ecogr. sau prin CPRE, aspirativa dirijata ecogr. sau prin CPRE, dozarea markerilor tumorali)dozarea markerilor tumorali)

3. Evaluarea extinderii tumorii ecografic, CT, 3. Evaluarea extinderii tumorii ecografic, CT, radiologic, ecoendoscopic, laparoscopicradiologic, ecoendoscopic, laparoscopic

biologic:biologic: amilaza serica, urinara, Br, FA, LDH, amilaza serica, urinara, Br, FA, LDH, γγGT, ASAT, ALAT, VSH, GT, ASAT, ALAT, VSH,

glicemie (nespecifice)glicemie (nespecifice)imagisticimagistic:: Ecografie: modificari de forma, volum, structura hipoecogena, Ecografie: modificari de forma, volum, structura hipoecogena,

cu zone ecodense in interior, cu contur neregulat, lipsa cu zone ecodense in interior, cu contur neregulat, lipsa delimitarii nete posterioare (semnul stergerii); modificarea delimitarii nete posterioare (semnul stergerii); modificarea organelor vecine prin compresie / extensia tumoriiorganelor vecine prin compresie / extensia tumorii

Ecoendoscopie → pentru tu. mici + biopsieEcoendoscopie → pentru tu. mici + biopsie CT→ se efectueaza cand nu e vizibil ecografic CT→ se efectueaza cand nu e vizibil ecografic CPRE: cefalic → semnul canalului dublu (stenoza canalului CPRE: cefalic → semnul canalului dublu (stenoza canalului

coledoc si pancreatic cu dilatare retrograda)coledoc si pancreatic cu dilatare retrograda) corp-coada → obstructia/stenoza unica a canalului pancr.corp-coada → obstructia/stenoza unica a canalului pancr. Arteriografie: pt. tu. < 1cm ( ≠ PC pseudotumorala)Arteriografie: pt. tu. < 1cm ( ≠ PC pseudotumorala) RMN: apreciaza indicatia de rezectie a tumoriiRMN: apreciaza indicatia de rezectie a tumorii Imunoscintigrafia pancreatica cu Aci monoclonali marcati Imunoscintigrafia pancreatica cu Aci monoclonali marcati

(131I-anti-CA-19.9): identifica recidivele(131I-anti-CA-19.9): identifica recidivele

imunologicimunologic: : markeri tumorali → CA-19.9, CEA, CA-50, CA-markeri tumorali → CA-19.9, CEA, CA-50, CA-

125, 125, αα-2-glicoproteina, -2-glicoproteina, ββ-2-microglobulina s.a.-2-microglobulina s.a.

morfologic:morfologic:citologia sucului pancr.citologia sucului pancr.biopsie percutana ghidata ecograficbiopsie percutana ghidata ecografic

geneticgenetic: : mutatia genelor K-ras, P-53mutatia genelor K-ras, P-53 laparoscopiclaparoscopic: : bursoscopie supragastricabursoscopie supragastrica

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential::

PA, PC, UG, UD, biliopatii, icter PA, PC, UG, UD, biliopatii, icter colestatic, rahialgii, sindr. febrile colestatic, rahialgii, sindr. febrile prelungite, sindr. hepato-prelungite, sindr. hepato-splenomegalic, HDSsplenomegalic, HDS

PC cefalica pseudotumorala (citologie, PC cefalica pseudotumorala (citologie, biopsie)biopsie)

ComplicatiiComplicatii Icter obstructivIcter obstructiv HDSHDS Stenoza duodenalaStenoza duodenala Complicatiile Complicatiile

metastazelormetastazelor

PrognosticPrognostic

evolutie 6-9 luni de la stabilirea dg.evolutie 6-9 luni de la stabilirea dg.

depinde de: marimea tu., gradul de depinde de: marimea tu., gradul de invazivitate, tipul histologic, gradul de invazivitate, tipul histologic, gradul de malignitate, localizarea tu., tratam. malignitate, localizarea tu., tratam. aplicat, complicatiile aparuteaplicat, complicatiile aparute

Tratament Tratament chirurgical:chirurgical: - in scop - in scop curativcurativ (<20%) → depistare tardiva (<20%) → depistare tardiva duodeno-pancreatectomie, pancreatectomie duodeno-pancreatectomie, pancreatectomie

totala, rezectie pancreatica stg.totala, rezectie pancreatica stg. rata de supravietuire la 5 ani: 10-20%rata de supravietuire la 5 ani: 10-20% CI: in cancer extins, alte boli graveCI: in cancer extins, alte boli grave- in scop in scop paliativ:paliativ: sindr. obstructiv biliar, duodenal sindr. obstructiv biliar, duodenal

sau la dureri care nu cedeaza la medicamentesau la dureri care nu cedeaza la medicamente → → derivatii bilio-digestive, gastro-jejunostomii;derivatii bilio-digestive, gastro-jejunostomii; asigura confort, nu ↑ supravietuireaasigura confort, nu ↑ supravietuirea se folosesc si proteze de drenaj aplicate se folosesc si proteze de drenaj aplicate

endoscopic (stenturi)endoscopic (stenturi)

chimioterapie:chimioterapie: → → in 30% are efectin 30% are efect 5-FU, doxorubicin, mitomycin C, semustine,5-FU, doxorubicin, mitomycin C, semustine,streptozotocin, ifosfamide, gemcitabinastreptozotocin, ifosfamide, gemcitabinaevt. asociat evt. asociat αα-IFN, ac. folinic-IFN, ac. folinic radioterapieradioterapie: : ↑ ↑ putin supravietuireaputin supravietuirea adenocarcinomul ductal: radiosensibiladenocarcinomul ductal: radiosensibil intraoperator/ postoperator externintraoperator/ postoperator extern

hormonoterapiehormonoterapie: : antiestrogeni (Tamoxifen), antiandrogeni (acetat de antiestrogeni (Tamoxifen), antiandrogeni (acetat de

cyproterone), inhibitori ai factorilor de crestere cyproterone), inhibitori ai factorilor de crestere (octreotid) → controversate(octreotid) → controversate

imunoterapieimunoterapie: : Levamisol, Polidin, vaccin BCGLevamisol, Polidin, vaccin BCGanticorpi monoclonali cu conjugati cu medicamente anticorpi monoclonali cu conjugati cu medicamente

sau toxinesau toxine

terapie genetica:terapie genetica:doar incercaridoar incercari

tratament simptomatictratament simptomatic::- combate durerea → antialgice, infiltratie peridurala- combate durerea → antialgice, infiltratie peridurala- corecteaza SM → preparate enzimatice- corecteaza SM → preparate enzimatice

ProfilaxieProfilaxie: evitarea factorilor de risc: fumat, : evitarea factorilor de risc: fumat, alimentatie bogata in colesterol, mediu toxic alimentatie bogata in colesterol, mediu toxic (metilnitrosouretan, benzidina, (metilnitrosouretan, benzidina, ββ-naftilamina)-naftilamina)