OTOLOGIE. Curs 1 Anatomia clinic i fiziologia aparatului acustico-vestibular; corpii strini auriculari; traumatismele aparatului acustico- vestibular Anatomia clinic i fiziologia aparatului acustico-vestibular 1 Datorit structurii i mai ales funciilor sale, urechea trebuie denumit analizorul cochleo-vestibular Acesta se compune din dou mari poriuni distincte: periferic (care se submparte n urechea extern, medie i intern) i central (constituit din nervul acustico-vestibular, cile de conducere i nucleii din trunchiul cerebral i aria cortical auditiv). Embriologic, segmentul periferic ia natere din primele dou arcuri i fante branhiale, intern i extern. Urechea intern deriv din ectodermul tubului neural, la nivelul neuromerului 4 i 5. URECHEA EXTERNA Este format din pavilionul urechii i conductul auditiv extern. Pavilionul urechii este o plic tegumentar ce acoper un cartilaj fibroelastic. Plasat la partea inferioar a regiunii temporale, pavilionul este aderent la craniu n partea sa anterioar. Jumtatea posterioar, liber, face un unghi variabil cu regiunea mastoidian. Relieful accidentat al pavilionului este centrat de o depresiune numit concha, n a crei parte anterioar se deschide, prin meat, conductul auditiv extern. Lobulul este situat la partea inferioar a pavilionului i este lipsit de schelet cartilaginos. Tegumentul este foarte aderent de pericondrul feei externe a pavilionului. Circulaia arterial provine din artera temporal superficial i din auriculara posterioar; vasele sunt superficiale dar asigur o circulaie bogat. Limfaticele dreneaz spre ganglionii preauriculari (pretragieni), retroauriculari (mastoidieni) i subauriculari (parotidieni). Inervaia este asigurat de ramuri din plexul cervical superficial, nervul auriculo-temporal i de un ram senzitiv al nervului facial (VII). Conductul auditiv extern este lung de aproximativ 2,5 cm., are o orientare din afar-nuntru i puin nainte. El nu este rectiliniu, ci descrie forma literei S att n plan orizontal, ct i frontal. Raporturile sale superioare sunt cu endocraniul, cele posterioare cu apofiza mastoid. Anterior se nvecineaz cu articulaia temporo-mandibular, iar inferior cu loja glandei parotide. Scheletul conductului este cartilaginos pentru jumtatea sa extern i osos pentru cea intern (osul timpanal pentru pereii anterior, inferior i posterior i un fragment din osul scuamos pentru peretele superior). Conductul auditiv extern este cptuit cu un tegument foarte aderent la cartilaj. n jumtatea extern, conductul are foliculi piloi i glande care secret cerumen (sunt glande sebacee transformate). Vascularizaia este asemntoare pavilionului. Inervaia sa este surprinztor de bogat, ramurile provin din nervul auriculo-temporal (V), facial (VII), pneumogastric (X) i din plexul cervical URECHEA MEDIE Urechea medie se compune dintr-o cavitate central, denumit tympanum sau casa timpanului, i anexele acesteia: trompa lui Eustachio i apofiza mastoid. Casa timpanului are forma unei lentile biconcave, cu 6 perei. Peretele extern vine n raport cu conductul auditiv extern i are 2 poriuni: una superioar, osoas, denumit zidul atical i alta inferioar, membrana timpanului. Aceast membran nchide fundul conductului auditiv extern. Poziia ei este oblic de sus n jos i din afar-nuntru. La nou-nscut este practic orizontal, ea tinde s se verticalizeze odat cu creterea, ajungnd la un unghi de aproximativ 45 % cu verticala. Membrana timpanic nu este plan, ci conic-concav privit din exterior; poriunea central reprezint vrful conului i poart numele de umbo. Inseria membranei pe cadrul osos se face prin intermediul unui ligament (ligamentul lui Gerlach). n poriunea superioar acest ligament se desprinde de osul timpanal i se rsfrnge spre centrul membranei, pentru a se insera pe scurta apofiz a ciocanului. Se formeaz astfel dou ligamente timpano-maleare, anterior i posterior, care mpart membrana timpanic n dou regiuni inegale: cea superioar, situat deasupra ligamentelor i a scurtei apofize a ciocanului, este pars flacida sau membrana lui Shrapnell, ce cuprinde 1/5 din suprafa, i cea inferioar cu 4/5 din suprafa, care poart numele de pars tensa, fiind partea "n tensiune". Mnerul ciocanului coboar n pars tensa de sus n jos i dinainte-napoi, pn la umbo. De la ligamentul lui Gerlach pn la mnerul ciocanului se ntind fibre conjunctive ce ofer pars tensei rezisten i posibiliti vibratorii. La nivelul membranei lui Shrapnell, stratul conjunctiv este slab reprezentat. La exterior, membrana timpanic este acoperit cu tegument foarte subire, pe faa ei intern se ntinde epiteliul casei timpanului. timpanul Peretele superior al casei este subire, deseori dehiscent (dehiscen osoas la nivelul suturii petro-scuamoase) i vine n raport cu fosa cerebral mijlocie, lobul temporal. Aceste raporturi explica posibilitatea apariiei complicaiilor endocraniene n cazul supuraiilor urechii mijlocii. Peretele inferior se nvecineaz cu golful venei jugulare. Peretele posterior corespunde apofizei mastoide i prezint orificiul de comunicare cu cavitile aerate ale mastoidei (aditus ad antrum). Peretele anterior prezint n partea sa superioar orificiul timpanic al trompei lui Eustachio. Acest perete vine n raporturi cu articulaia temporo-mandibular i cu canalul carotidian. Peretele intern vine n raport cu urechea intern i cu nervul facial. El prezint o proeminen central denumit promontorium. Deasupra acestuia se gsete un orificiu ovalar, fenestra vestibuli sau fereastra oval (obturat de talpa scriei), iar dedesubtul ei un alt orificiu, fenestra cochleae sau fereastra rotund (obstruat de o membran conjunctiv). CASA TIMPANULUI Coninutul casei timpanului este reprezentat de cele trei osioare: ciocanul (maleus), nicovala (incus) i scria (stapes), aezate din afar-nuntru n ordinea descris. Osioarele se articuleaz ntre ele. Ciocanul are un mner inserat n stratul conjunctiv al membranei timpanice, un col (pe care se inser tendonul muchiului tensor tympani) i un cap cu care se articuleaz nicovala. Nicovala are forma unui molar cu 2 rdcini, una se sprijin pentru a realiza axul ei de rotaie (scurta apofiz a nicovalei), iar cealalt se articuleaz cu capul scriei (apofiza lung sau descendent a nicovalei). Scria are forma unei scri de a, prezentnd un cap articular, un col ce servete la inseria muchiului scriei, dou brae care ajung la talpa ei (numit i platina scriei). Casa timpanului este strbtut de nervul coarda timpanului. Se disting dou compartimente distincte, cu rol important n patologia infecioas a urechii medii: un spaiu superior, denumit atica sau epitympanum i altul inferior, atrium sau mezotympanum. Inervaia senzitiv a casei se face de ctre o ramur a nervului glosofaringian (perechea IX), iar vascularizaia este asigurat de ramuri ale arterelor maxilar intern, meningee mijlocie, carotid intern i auricular posterioar. Trompa lui Eustachio sau tuba auditiv se ntinde de la casa timpanului pn la peretele lateral al rinofaringelui. Ea are o poriune osoas spre urechea medie i una cartilaginoas spre faringe. La unirea celor dou poriuni se gsete o ngustare, istmul. Trompa se deschide odat cu contracia muchiului peristafilin extern n timpul deglutiiei. Apofiza mastoid prezint o serie de caviti aerate, cptuite de o mucoas subire aplicat direct pe os, celulele mastoidiene. Toate celulele comunic ntre ele i n final cu antrul mastoidian, care este cea mai mare celul i care exist de la natere. Antrul comunic n partea sa anterioar cu casa timpanului. Apofiza mastoid vine n raport superior cu fosa cerebral mijlocie, intern cu urechea intern, cu sinusul venos sigmoidian (sau lateral) i cu fosa cerebeloas. n exterior este acoperit de tegumente, pe faa ei inferioar se inser muchii digastric i sterno-cleido-mastoidian. Anterior, mastoida vine n raporturi cu casa timpanului i nervul facial (perechea VII). URECHEA INTERNA Urechea intern este situat n stnca temporalului, n interiorul unor caviti spate n osul petros i care poart numele de labirint osos. Aceste caviti sunt umplute cu un lichid (perilimfa) n care plutesc nite vezicule i canale de structur membranoas, umplute cu endolimf i care poart numele de labirint membranos. Acest labirint membranos este purttorul organelor neuro-senzoriale acustice i vestibulare. Labirintul osos , este format dintr-o cavitate central denumit vestibul . Plasat intern ferestrei ovale, vestibulul comunica cu endocraniul printr-un canal numit apeductul vestibulului. Canalele semicirculare, avand o extremitate de deschidere in vestibul, mai larga ,numita ampula , sunt plasate in cele trei dimensiuni ale spatiului, frontal,sagital,orizontal : CSO CSF (VERTICAL SUPERIOR), CSS (VERTICAL POSTERIOR) Melcul cu baza aplicata pe vestibul si varful inainte si in afara, este format dintr-un tub osos, rasucit de doua ori si jumatate in jurul unui ax numit columela, care la randul ei este strabatura de un canal central (de asemenea in spirala), numit canalul lui ROSENTHAL. Interiorul acestui tub osos este divizat incomplet in doua printr-o lama osoasa lama spirala care pleaca de la columela spre interiorul tubului si se continua pana la lama osoasa de contur cu o membrana fibroasa membrana bazilara - , astfel tubul esta impartit in doua rampe ; rampa vestibulara se deschide in vestibul rampa timpanica ajunge la fereastra ovala Canalele semicirculare Labirintul osos Transmiterea sunetului Urechea interna Labirintul membranos se subdivide in 3 segmente 1 segmentul median, reprezentat de un mic sac rotund numit sacula - situata in partea inferioara a vestibulului care se continua prin canalul endolimfatic (care strabate apeductul vestibulului) si ajunge in sacul endolimfatic care dubleaza dura mater. 2 segmentul posterior, situat in vestibul in partea superioara si posterioara, numit macula, in care se deschid canalele semicirculare membranoase ( continute in canalele semicirculare osoase) 3 segment anterior, format dintr-un tub membranos situat intre rampa timpanica si rampa vestibulara, numit canal cohlear Aceste diferite segmente sunt unite intre ele prin doua mici canalicule canalul utriculo-sacular si canalul de unire a lui Hansen ( canalul reuniens al lui Hansen) Epiteliul labirintului membranos se diferentiaza in anumite puncte devenind epiteliu senzorial (cu rol in culegerea impresiunilor de pozitie si deplasare, deci statice si dinamice) si care se numesc plaji otolitice pentru utricula si sacula si creste acustice pentru canalele semicirculare. In canalul cohlear elementele senzoriale formeaza organul lui Corti. Receptorii cai auditive se gasesc in canalul sau tunelul Corti, format dintr-un sir medial si unul lateral de celule ciliate. Cilii celulelor sunt presati de o alta membrana numita tectoria si de catre endolimfa din canalul Corti asa ca presiunea exercitata de membrana tectoria asupra cililor si fenomenelor vibratoriisunt transformate in influx nervoscare este transmis terminatiilor nervoase. Utricula Canal reuniens Hansen Canalul cohlear Este situat intre rampa timpanica si cea vestibulara.De la lama spirala osoasa din interiorul tubului cohlear,porneste o membrana fibroasa care completeaza separarea dintre cele doua rampe si care se numeste membrana bazilara. De asemenea de la extremitatea interna a lamei spirale, o alta membrana membrana lui Reissner impreuna cu lama bazilara si conturul osos al melcului, formeaza canalul cohlear. In interiorul canalulul cohlear pe membrana bazilara se gasesc celulele senzoriale ale lui Corti, plasate intre celule de sustinere cu care formeaza impreuna organul senzitiv al auditiei, organul Corti Structura cohleei cu organul lui Corti Aparatul vestibularCohleea si canalul spiral cu organul Corti Organul Corti Despre otoliti Celulele receptoare sunt prevazute la polul apical cu numerosi cili care proemina intr-o membrana reticulara gelatinoasa care acopera macula. In ochiurile acestei membrane se gasesc cristale microscopice de carbonat de calciu (otoliti). Membrana otolitica, fiind mai grea, exercita o anumita presiune asupra cililor celulelor receptoare. In jurul si la baza celulelor receptoare se gasesc fibre nervoase ale ramurii vestibulare a nervului vestibulo-cohlear, care se alatura celor provenite de la nivelul ampulelor. OTOLITI Miscarea otolitilor 10 URECHEA INTERNA Labirintul membranos(suspendat in perilimfa) Labirintul membranos Labirint osos si membranos

11 SEGMENTUL CENTRAL AL ANALIZORULUI COCHLEO-VESTIBULAR Ramura cochlear a nervului auditiv are ca prim neuron pe cel situat la nivelul ganglionului lui Corti. De aici fibrele ajung n conductul auditiv intern, strbat unghiul ponto-cerebelos i intr n trunchiul cerebral n nucleii auditivi (ventral i dorsal). Apoi cile auditive urc spre extremitatea central a analizorului, trecnd prin mai multe relee (oliva superioar, lemniscusul lateral, corpii geniculai interni, tuberculii quadrigemeni posteriori) pn la circumvoluiunea temporal a lui Heschl. Ramura vestibular are ca releu ganglionul lui Scarpa, situat la fundul conductului auditiv intern. mpreun cu cochlearul, ajunge n trunchiul cerebral, unde se distribuie la cei 4 nucleii vestibulari, extern, intern, inferior i superior. Aceti nucleii au conexiuni aferente i eferente cu cerebelul, cu nucleii oculo-motori, cu nucleul motor dorsal al vagului (X) i cu coarnele anterioare ale mduvei spinrii (fasciculul vestibulo-spinal). 12 FIZIOLOGIE Denumirea de analizor acustico-vestibular se datorete celor dou funcii pe care urechea le ndeplinete: auditiv i vestibular. Funcia auditiv este realizat de toate cele trei segmente ale urechii. Pavilionul i conductul auditiv extern concentreaz undele sonore i le conduc spre membrana timpanic, care vibreaz sub presiunea energiei sonore. Vibraiile sunt conduse pn la urechea intern prin lanul de osioare. Mecanismul delicat al urechii medii are rostul de a reduce pierderile enorme de energie care se produc la trecerea acesteia din mediul gazos (aerul) n mediul lichid (lichidul perilimfatic), de 999 sau, exprimat n uniti fiziologice, de 45 dB. Trompa lui Eustachio are menirea de a menine aerul din casa timpanului la acelai nivel de presiune cu cel din mediul extern, pentru ca membrana timpanic s-i pstreze poziia de echilibru i s poat vibra liber. Aerisirea urechii medii se face odat cu fiecare deglutiie, cnd trompa se deschide. Urechea intern primete undele de presiune prin fereastra oval. Aceste unde se transmit prin rampa vestibular, apoi prin cea timpanic pn la membrana care nchide fereastra rotund, care fiind elastic, permite deplasrile lichidului. Micrile se transmit i canalului cochlear i organului lui Corti, unde celulele auditive ciliate transform energia mecanic n impuls nervos, prin mecanisme bio-electrice. Impulsul strbate nervul cochlear i este condus pn la aria auditiv cortical. Att n cochlee ct i la nivelul scoarei exist o specializare pe frecvene a celulelor. Funcia aparatului vestibular concur la pstrarea echilibrului, alturi de sensibilitatea proprioceptiv i de vz. Funcionarea aparatului vestibular este subcontient, iar modalitatea sa de intervenie este reflex i are loc de obicei n etajele inferioare ale encefalului. Excitanii fiziologici sunt reprezentai de poziia sau micrile capului n spaiu, receptorii fiind astfel situai nct orice poziie sau micare a capului determin impresionarea unei zone senzoriale. Integrarea excitaiilor periferice se face la nivelul trunchiului cerebral, unde nucleii vestibulari au conexiuni multiple, fapt care explic complexitatea clinic a sindromului vestibular. n ultim instan, funcionarea aparatului vestibular se exercit asupra reflexelor de postur, prin intermediul modificrilor de tonus muscular, modificri care se manifest clinic doar atunci cnd excitaia este prea puternic sau cnd se produce un dezechilibru ntre cele dou vestibule. 13 SINDROAMELE OTOLOGICE HIPOACUZIA Hipoacuzia sau surditatea este scderea acuitii auditive la una sau ambele urechi. Cnd auzul este pierdut n totalitate, vorbim de anacuzie sau cofoz. Dup mecanismul de producere, hipoacuzia poate fi de trei feluri: de tip transmisie, cnd este afectat transmisia sunetului prin urechea extern sau medie, de tip neuro-senzorial (se mai numete hipoacuzie de tip percepie sau recepie) care este determinat de o defeciune n urechea intern, de o transmisie necorespunztoare a influxului nervos sau de o percepie cortical necorespunztoare, i mixt, cnd ambele mecanisme descrise, de transmisie i neuro-senzorial coexist la aceiai ureche. Iat o clasificare etio-patogenic a hipoacuziilor: 14 Hipoacuzia de tip transmisie Conductul auditiv extern obstruat prin: atrezie, stenoze corpi strini inflamaii (otite externe, furuncule, pericondrit) tumori benigne sau maligne. Membrana timpanic : perforaii, ca urmare a otitelor, a sechelelor otitelor sau a traumatismelor retracii sau imobilizri ale membranei timpanice (otite catarale sau fibroadezive) Lanul osicular: imobilizri ale osioarelor (otoscleroza, otita fibroadeziv, timpanoscleroza, malformaii) ntreruperi ale lanului osicular (post-traumatice, erodri n otite i sechelele lor) Modificri ale presiunii aerului n urechea medie: barotraumatisme disfuncia trompei lui Eustachio otita cataral (cnd aerul din urechea medie este nlocuit cu lichid). 15 Hipoacuzia neuro-senzorial este periferic sau central. Hipoacuzia neuro-senzorial periferic poate fi cochlear sau radicular. Hipoacuzia neuro-senzorial periferic cochlear apare n: tulburri vasculare sindromul Mnire labirintite ototoxicoze trauma sonor presbiacuzie degenerri cochleare n afeciunile urechii medii traumatisme mecanice ale urechii interne (comoie labirintic, fracturi labirintice) malformaii congenitale ale urechii interne. Hipoacuzia neuro-senzorial periferic radicular apare n: meningo-nevrite neuro-labirintite intoxicaii nervoase arahnoidit ponto-cerebeloas zona zoster a nervului acustico-vestibular tumori ale nervului VII (neurinomul de acustic) sau tumori de vecintate care produc compresiunea nervului acustico-vestibular. Hipoacuzia neuro-senzorial central: apare n afeciuni ale sistemului nervos central. Hipoacuzie tip perceptie (neuro-senzoriala) 16 Hipoacuzia de tip mixt presupune existenta la aceiai ureche a hipoacuziei de transmisie i a celei neuro-senzoriale. Din punct de vedere cantitativ, pierderea de auz se msoar n decibeli (dB), care reprezint unitatea fiziologic de msur a percepiei intensitii sunetelor. Cmpul auditiv normal al omului se ntinde de la 16 Hz la 20.000 Hz (frecvena) i ntre 1 i 120 dB (intensitate). Vorbim despre hipoacuzie uoar sau discret cnd pierderea de auz se situeaz ntre 15 i 30 dB, de pierdere moderat pn la 50 dB, de hipoacuzie accentuat pn la 70 dB i de hipoacuzie profund peste 70 dB. La diferite frecvene, pierderile de auz pot s difere. Hipoacuzia de transmisie nu poate determina o pierdere mai mare de 65 dB i vocea de conversaie este nc perceput. Hipoacuzia neuro-senzorial poate avea orice valori, inclusiv pierderea total a acuitii auditive (anacuzie). Hipoacuzie tip mixt Trauma acustica ACUFENELE Se mai numesc tinitus-uri i sunt sunete pe care bolnavul le aude, dar care nu provin din mediul exterior. Ele pot fi obiective, cnd pot fi auzite i de ctre medic, cu ajutorul unui stetoscop cruia i s-a ndeprtat capsula i extremitatea liber a tubului se introduce n conductul auditiv al urechii examinate. Aceste acufene obiective sunt sufluri vasculare cervicale sau endocraniene sau sunt provocate de contracii clonice ale musculaturii urechii (muchiul scriei, tensor tympani sau peristafilinul extern). Cele mai multe acufene sunt ns subiective, fiind auzite numai de ctre bolnav. Ele sunt determinate de o hiperactivitate a unor celule nervoase iritate, din urechea intern sau din cile de conducere nervoas auditiv OTALGIA Otalgia mai poart numele de otodinie. Ea este durerea otica i este provocat de inflamaii ale conductului auditiv extern (furuncul, otite externe, tumori), ale urechii medii (otite acute sau cronice acutizate, mastoidite, tumori). Deseori durerea pe care bolnavul o acuz la nivelul urechii i gsete etiologia prin suferina altui organ (ultimii molari, faringe, laringe, coloana vertebral cervical, articulaia temporo-mandibular, glandele parotide) i atunci vorbim de otalgie reflex. OTOREEA Otoreea reprezint scurgerea unui lichid din conductul auditiv extern. Ea poate avea diferite caractere: cerbero-spinal (otolicvoree dup traumatisme accidentale sau chirurgicale), seroas (eczeme ale conductului), mucoas (otite cronice supurate n faz linitit), muco-purulent (n otita cronic supurat simpl), purulent, fetid n otita colesteatomatoas), sanghinolent (n prezena polipilor auriculari sau a tumorilor). Cnd din conduct se scurge snge, vorbim de otoragie. Otoragia apare n traumatisme cu fractura bazei craniului, n leziunile conductului auditiv extern, n tumori sau n cazurile de ruptur a arterei carotide interne n canalul su (tuberculoza auricular). SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC19 Sindromul vestibular reunete un grup de manifestri clinice care traduc suferina periferic (sindrom vestibular periferic) sau central (sindrom vestibular central) din teritoriul aparatului vestibular. Sindromul vestibular periferic poate fi provocat de aciunea unui excitant fiziologic, dar de intensitate prea mare (cum este cazul kinetozelor, ca de exemplu rul de mare), sau cnd se produce un dezechilibru important ntre intensitatea informaiei plecate de la cele dou vestibule. Aceast din urm situaie apare ori prin excitarea patologic a unui vestibul, cnd apare un sindrom vestibular de tip iritativ (ca n cazul labirintitei seroase sau n sindromul Mnire), ori prin distrugerea funcional sau anatomic a unui vestibul, cnd apare un sindrom vestibular de tip distructiv (fractura labirintic, labirintita supurat). Sindromul vestibular periferic are urmtoarele caractere: Vertijul (care este o senzaie ireal de micare, de deplasare) este rotator, de cele mai multe ori n plan orizontal i este nsoit de tulburri neurovegetative accentuate: greuri, vrsturi, tahicardie, paloare, transpiraii. El survine n crize i n mod obinuit evoluia sa este paroxistic. Tulburri de echilibru, pe care bolnavul le acuz la mers, la staiunea n picioare sau chiar eznd. Nistagmusul (ce reprezint o micare conjugat a globilor oculari, format dintr-o secus lent i una rapid de revenire) este unilateral sau predominant unilateral, are aspect orizontal-rotator (ca tergtoarele de parbriz ale autoturismelor) i dispare dac bolnavul privete mai mult timp n direcia sa de btaie (se epuizeaz). Deviaiile segmentare i tulburrile de echilibru (la probele vestibulare) sunt toate de o singur parte i anume de partea opus btii nistagmusului, ceea ce realizeaz un sindrom armonios, caracteristic sindromului vestibular periferic. De cele mai multe ori, sindromul vestibular periferic este nsoit de hipoacuzie neuro-senzorial. n sindromul vestibular periferic iritativ, nistagmusul bate spre urechea bolnav i deviaiile segmentare sunt de partea urechii sntoase. n sindromul vestibular periferic distructiv, nistagmusul bate spre partea sntoas, deviaiile segmentare se orienteaz de partea bolnav. CORPII STRINI AURICULARI n majoritatea cazurilor, corpii strini intereseaz conductul auditiv extern. Originea lor poate fi exogen, introdui accidental, mai rar voluntar: obiecte mici, cei de usturoi, insecte vii (acestea intr singure) sau larve. Mai des sunt ntlnii corpii strini endogeni, care sunt dopul de cerumen i dopul epidermic. Cerumenul este o producie local normal a tegumentului conductului, dar uneori se formeaz n cantiti excesive, care determin acumularea sa. Alteori dopul de cerumen devine obstrunt prin manevrele de autocurire a conductului, cu care ocazie o parte din cerumen este mpins n profunzime, de unde nu mai poate fi extras prin manevre personale. Corpii strini pot fi tolerai fr ca bolnavul s-i sesizeze (oameni vrstnici, neglijeni sau care au o hipoacuzie de alt cauz), dar semnul lor caracteristic este hipoacuzia de transmisie, care apare n momentul n care au devenit obstruani. Cnd sunt animai (cum este cazul insectelor). determin senzaii deosebit de neplcute. n cazul dopului de cerumen, hipoacuzia apare n momentul curirii conductului cu un obiect sau dup ptrunderea apei n ureche cu ocazia unui du, baie n mare etc. (cerumenul fiind hidrofil, i mrete dimensiunile n contact cu apa). La otoscopie se observ corpul strin. Dopul de cerumen are o culoare brun sau neagr, cel epidermic este albicios (este format din descuamri epiteliale). Tratamentul corpilor strini auriculari const n extragerea lor. Cea mai simpl metod de extragere, aflat la ndemna oricrui medic, este spltura auricular. Aceasta se efectueaz cu ap cald (35-37 C), injectat cu o siring mare (Guyon) de 150-250 ml., de metal sau de sticl. nainte de a efectua spltura auricular, trebuie s ne interesm de prezena unor contraindicaii ale acesteia: perforaii ale membranei timpanice, otite cronice supurate n antecedente, intervenie chirurgical pe ureche, inflamaii acute n curs de evoluie. Dop cerumen Corp strain animat MALFORMAIILE URECHII EXTERNE I MEDII Sunt produse de devieri de la dezvoltarea normal , arcurile branhiale I i II. Etiologia lor recunoate toate cauzele care duc la apariia malformaiilor: ereditate, infecii materne n timpul sarcinii (n special rubeola), utilizarea medicamentelor teratogene n primele luni de sarcin (Thalidomida), traumatisme, iradieri, factori mutageni necunoscui. MALFORMAIILE PAVILIONULUI AURICULAR Se ntlnesc mai frecvent: Urechea n ans (urechea decolat, urechea bleag), apare ori ca o implantare vicioas a pavilionului pe craniu (unghiul dintre pavilion i craniu fiind prea mare), ori antihelixul nu are un unghi suficient de ascuit. Se rezolv chirurgical cu rezultate bune. Microtia : pavilionul este de dimensiuni reduse. Se rezolv chirurgical. Macrotia: pavilion exagerat de mare. Soluia este chirurgical. Anotia: pavilionul este inexistent sau redus la nite muguri cartilaginoi. Coexist totdeauna cu atrezia conductului auditiv extern. Fistulele congenitale: (coloboma auris)cea mai frecvent fistul din aceast regiune este fistula preauricular sau pretragian, care apare ca un orificiu punctiform, uneori inflamat sau cu granulaii, situat naintea rdcinii helixului. Din fistul curge n permanen un lichid filant sau purulent. Soluia este chirurgical, de extirpare a fistulei. Malformaiile dobndite sunt urmarea traumatismelor sau a infeciilor pavilionului (traumatisme accidentale sau chirurgicale, pericondrit, degerturi sau arsuri etc.). Ele se rezolv chirurgical. Urechea in ansa microtia Fistula preauriculara(colectia Dr.Dinca) 23 MALFORMAIILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Atrezia conductului auditiv extern poate fi membranoas, dar cel mai frecvent este osoas i const n inexistena conductului osos. Tratamentul atreziilor este chirurgical, de forare a unui conduct, care se acoper cu gref liber de tegument. ntruct rareori intervenia poate restabili un auz normal, ea este indicat doar n cazurile cnd malformaia este bilateral. n conductul nou creat se poate aplica o protez auditiv. Stenozele conductului pot fi congenitale sau dobndite n urma unor traumatisme (fracturi, arsuri) sau inflamaii (otit extern, pericondrit). Tratamentul este chirurgical, cu rezultate bune. 24 MALFORMAIILE URECHII MEDII Ele pot s nsoeasc malformaiile conductului sau pot s fie izolate. Atunci cnd sunt izolate, vorbim de aplazia minor. Leziunile constau n osioare malformate, absente sau fixate, care nu-i pot ndeplini funcia de transmitere a vibraiei sonore. Examinrile audiometrice, impedansmetria i tomografia computerizat pot stabili diagnosticul. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu otita cataral cronic i sechelele ei, cu otoscleroza i cu hipoacuziile neuro-senzoriale. Tratamentul aplaziei minor este chirurgical, urmrind repararea osioarelor malformate. Cnd acest lucru nu este posibil se recomand protezare auditiv. 25 TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE.TRAUMATISMELE PAVILIONULUI Plgile pavilionului nu sunt rare, datorit poziiei acestuia. Se ntlnesc smulgeri, tieri, zdrobiri, mucturi (cnd lipsete tegumentul prii superioare iar cartilajul rmne descoperit). Bacilul piocianic are o condrofilie marcat pentru acest cartilaj, motiv pentru care, pe lng toaleta plgii, cartilajul descoperit trebuie acoperit cu piele. Repararea estetic se face mai trziu. Este necesar o protecie antibiotic activ contra piocianicului (Gentamicin, Amicacin) i profilaxia antitetanic (rapel cu ATPA). Othematomul este o colecie sero-sanghinolent ntre cartilaj i pericondru. El este localizat n jumtatea superioar a pavilionului, n foseta navicular i apare ca o proeminen emisferic ferm la palpare, uor sensibil. Othematomul se formeaz ca urmare a unor lovituri sau compresiuni ale pavilionului ntre craniu i corpul contondent (boxeri, cei ce duc greuti pe umr), sau prin mecanismul de frecare a pavilionului (cum se ntmpl la sportivii de la lupte, cnd pavilionul este frecat de saltea). Netratat othematomul se poate infecta, determinnd pericondrit, sau se poate organiza, aa cum se ntmpl la boxeri, aducnd prejudicii estetice. Tratamentul const n evacuarea coninutului su, prin puncie dac este recent i prin incizie dac este mai vechi, urmat de un pansament compresiv. Arsurile pavilionului nsoesc de obicei arsuri ale regiunilor nvecinate. Tratamentul este cel al arsurilor, cu efectuarea unui pansament compresiv al conductului, n scopul prevenirii stenozelor. Degerturile pavilionului. Dat fiind situaia superficial a arterelor pavilionului, sngele i pierde cu uurin cldura cu ocazia expunerilor la temperaturi foarte sczute. Aceast particularitate explic de ce pavilionul este primul care deger. Dac leziunile au produs congelarea esuturilor, apare necroza cu amputaia spontan a fragmentelor congelate. Accidentatul nu trebuie introdus n camer nclzit nainte de a-i proteja pavilioanele cu un pansament gros cu vat, sau fular, cciul etc. Pansamentul se scoate dup o or. Nu se recomand fricionarea pavilioanelor degerate. TRAUMATISMELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN26 Apar prin ptrunderea accidental a unor ageni vulnerani ascuii sau prin grataj cu scobitori, chibrituri, ace de pr etc. Tegumentul conductului este foarte fragil. Pericolul principal este infecia, care se previne prin instilaii sau pansamente cu dezinfectante (alcool 70% alcool boricat 4% etc.). Fractura peretelui anterior al conductului se produce prin cderea pe menton, cnd condilul mandibulei mpinge i fractureaz osul timpanal, un fragment din peretele anterior al conductului se prbuete n lumen i stenozeaz conductul. Accidentatul trebuie trimis la specialist dup ce a fost pansat compresiv n conduct cu tifon steril, iar bolnavul va menine maxilarele ntredeschise, eventual se leag mandibula dup introducerea unui obiect de cauciuc, lemn sau plastic ntre dini. Specialistul va ncerca meninerea fragmentului de os n poziie anatomic, iar dac nu reuete, fragmentul de os se extirp chirurgical. La nivelul conductului se pot produce i arsuri, mai frecvent chimice, prin instilarea accidental de lichide corosive. Membrana timpanic este i ea afectat. Pot rmne sechele importante (perforaii ale membranei, stenoz de conduct ). neptura de viespe sau albin provoac o durere sincopal. 27 TRAUMATISMELE URECHII MEDII Ruptura membranei timpanice se produce prin nepare cu obiecte ascuite sau, cel mai frecvent, prin creterea excesiv a presiunii aerului n conduct (palma peste ureche). Acest mecanism se ntlnete cel mai des la femei, la urechea stng, pentru c majoritatea brbailor sunt dreptaci. Accidentatul simte o durere vie, se instaleaz imediat o hipoacuzie, are acufene, uneori vertij. Obiectiv se constat cheaguri de snge n conduct, iar perforaia membranei timpanice apare liniar sau stelat, cel mai des n cadranul postero-inferior. Complicaia redutabil este infecia, otita supurat provocat prin inocularea direct a germenilor n urechea medie. Perforaiile foarte mici, cu diametrul sub 3 mm, au tendin de vindecare spontan. Primul ajutor const n izolarea conductului cu o me steril de tifon. Nu este permis instilarea nici unui fel de lichid n ureche. Se prescriu antibiotice (Amoxicilin) i bolnavul este trimis la specialist. Acesta va aplica peste perforaie o pelicul de celofan adeziv (scotch), steril, care servete drept mentor pentru refacerea membranei. Dac perforaia nu se nchide, se poate face reparaia ei chirurgical (miringoplastie), utiliznd grefe conjunctive de la acelai pacient. Dislocarea sau fractura lanului osicular apare cu sau fr ruptura membranei timpanice. Cel mai des ntlnim luxaia nicovalei (dup cderi, capul lovindu-se de corpuri dure), sau fracturi ale braelor scriei. Hipoacuzia se instaleaz n momentul accidentului i este de tip transmisie. Soluia terapeutic este chirurgical, de refacere a continuitii lanului osicular (timpanoplastie). Uneori scria este luxat nspre labirint, hipoacuzia este mixt i n acest caz intervenia chirurgical nu-i mai gsete rostul. Hemotimpanul const n colectarea sngelui n casa timpanului. Survine dup traumatisme sau dup un epistaxis tamponat, cnd sngele intr pe calea trompei. Se rezolv spontan, dar este necesar antibioterapie de protecie. hemotimpan othematom othematom Perforatie mezotimpan Perforatie mezotimpan Barotraumatismul apare n urma unor modificri importante i brute ale presiunii aerului din mediul ambiant, cnd trompa lui Eustachio nu mai poate s-i ndeplineasc rolul de a egaliza presiunea din urechea medie cu cea din exterior. Barotraumatismul se ntlnete mai frecvent la aviatori, nottori subacvatici, scafandri i chiar la cei care cltoresc cu avionul, dac acesta nu este presurizat. Accidentatul acuz otalgie, hipoacuzie, vertij, simptome care pot dura cteva ore sau zile. Datorit vertijului, aviatorii sau nottorii pot avea reacii necontrolate, generatoare de accidente. Obiectiv se poate constata o congestie a membranei timpanice, n cazuri grave o ruptur a acesteia. O hipoacuzie discret de tip transmisie sau mixt, ca i un sindrom vestibular frust, dispar fr urme n cteva zile. Profilaxia const n asigurarea unei bune funcionri a trompelor i deprinderea manevrei Valsalva de ctre persoanele expuse (efectuarea unei hiperpresiuni a aerului n fosele nazale prin obstruarea narinelor prin pensarea lor ntre degete, aerul ptrunde n acest fel, n mod forat, n urechea medie). Tratamentul se rezum la repaus, sedative, eventual antivertiginoase(Cyclizin, Acetil-leucin, Flunarizin sau Tietilperazin).