PLAN DE NURSING Neoplasm gastric CULEGEREA DE DATEI. DATE CULESE DE LA PACIENT(PRIN INTERVIU),DE LA APARTINATORI,ECHIPA DE INGRIJIRE,DOCUMENTE MEDICALEDate relativ stabile: INFORMATII GENERALE: -nume:Ceoarec -prenume:Simion -sex:M -varsta:56 ani -ocupatie:somer -rligie:ortodoxa -nationalitate:romana -stare civila:casatorit -domiciliu:Teaca,jud.B-NData internarii:02.03.2015Diagnosticul la internare:tumori maligne la stomac,boala alcoolicaMotivele internarii:dureri poliarticulareAntecedente personale fiziologice si patologicePacientul a fost operat de hernie ombilicala in urma cu 10 aniConditii de viata si de munca -locuieste la tara -momentan nu lucreaza,dar a muncit la o fabrica in ReghinComportament:-pacientul consuma alcool regulat -pacientul este fumator de peste 30 de aniMedicatie de fond administrata in interior:-cu capecitabina (chimioterapic)Istoricul bolii-pacientul este cunoscut cu neoplasm gastric cu tratament metronomic (in fiecare luna fara pauza)Pacientul se interneaza pentru evaluare.Examen obiectivStare generala buna,stare de nutritie buna,stare de constiinta pastrata,facies usor palid.Tegumente si mucoase normal colorate,fanere normale.Tesut subcutanat normal.Sistem ganglionar superficial,nu se palpeaza.Sistem muscular:raspunde la stimuliSistem osteo-articular:modificari artroziceSistem nervos,endocrin,organe de simt:normaleAparat cardio-vascularFrecventa cardiaca:78 p/min,TA 130/76mmHgSoc apexiam:spatiul 5 intercostalAria motivitatii cardiace normalaZgomote cardiace ritmicePulsuri periferice prezenteAparat respiratorTorace normal conformatFreamat pectoralSonoritate pulmonaraMurmuri veziculariAparat digestivEsofag normalAbdomen:sonoritate uniform distribuitaTranzit intestinal normalFicat:in limite normaleCai biliare:in limite normaleSplina:in limite normaleAparat urogenitalLoje renale libereMictiuni:4-5/ziExamene radiologiceRadiografie a mainii.ANALIZE DE LABORATORHemograma (sange) 02.03.2015TestRezultatValori normale/unit.masWBC*15.54.3 10/*/LRBC*5.653.8 5.2/*106/LHGB*14.512.0 16.0/g/dlHCT*44.235.0 47.0/ %MCV*78.280.5 100.0/ fLMCH*25.726.4 34 pg.0/MCHC*32.831.4 36.3/ g/dl PLT*244140 440/ * 10/ LLYM%*20.420.5 51.1 /%MXD%*8.71.7 9.3 / %NEUT%*70.942.2 75.2 / %LYM*3.21.2 3.4 / *10/LMXD*1.30.1 -0.6/ *10/LNEUT*111.4 6.5/*10/LRDW*44.2RDW%*15.511.6 16.5 /%PDW*15.412.0 16.5 / %MPW*10.97.4 11.0/fLP-LCR%*35Biochimie (ser) 02.03.2015TestRezulatatValori normale/unit.mas.UREA*1110-50/MG/DLT-BIL*1.120-1/MG/DLD-BIL*0.490.0.25/MG/DLCHOL*2.55120-220/MG/DLGLUD*9170-125/MG/DLTGO*600-37//U/LTGP*1400-40//U/LACID URIC*5.982.6-6/mg/dLImunologie (ser) 02.03.2015TestRezultatValori normale/unit.mas.ANTI HAV-IgM*NealocataANTI HAVTNealocataCoagulograma (plasma) 02.03.2015TestRezultatValori normale/unit.mas.PT*18.914-19/secINR*1.180.9-1.5/INRIP* (%)74.480-100/%Examen urina (urina) SEDIMENT 02.03.2015Prezente leucocite si epitelii in placard, flora microbiana, frecvente saruri amorfe, mucus.Hemograma (sange) 09.03.2015TestRezultatValori normale/unit.mas,WBC*11.74.3 10/*/LRBC*5.653.8 5.2/*106/LHGB*14.512.0 16.0/g/dlHCT*44.435.0 47.0/ %MCV*78.680.5 100.0/ fLMCH*25.726.4 34 pg.0/MCHC*32.731.4 36.3/ g/dl PLT*228140 440/ * 10/ LLYM%*18.220.5 51.1 /%MXD%*6.91.7 9.3 / %NEUT%*74.942.2 75.2 / %LYM*2.11.2 3.4 / *10/LMXD*0.80.1 -0.6/ *10/LNEUT*8.81.4 6.5/*10/LRDW*45.2RDW%*1611.6 16.5 /%PDW*17.912.0 16.5 / %MPW*12.27.4 11.0/fLP-LCR%*44.4Biocimie (ser) 09.03.2015TestRezultatValori normale/unit.mas.AMYL*1260-100/L/LBiochimie (ser) 09.03.2015TestRezulatatValori normale/unit.mas.UREA*8.510-50/MG/DLCA*4.614.5-5.5/mEq/lT-BIL*0.850-1/MG/DLD-BIL*0.380.0.25/MG/DLCREATININA SERICA*0.750.6-1/MG/DLFOSFOR*3.22.5-4.8/mg/dlREZERVA ALCALINA1818-24/mEq/LMG*2.041.9-3/MG/DLPT*7.46.2-8/ /G/LFOSFATAZA ALCALINA*20398-279/U/LTGO*610-37//U/LTGP*1570-40//U/LCLOR98.398-107/mmol/LK3.63.6-5.5/MMOL/LNA137135-155/mmol/lTratamentFiole:Vitamine:B1 2-0-0 No-Spa 1-1-1 B6 2-0-0 Armetin 1-0-0 Dexametazona 2-0-0 Piafen 1-0-0 Aspatofort 2-0-0 Ketonal 1-0-0Tablete:Diazepam 0-0-1Glucoza 10% in care se introduc fiolele II. CULEGEREA DATELOR PRIN OBSERVATIE ASUPRA NEVOILOR FUNDAMENTALE Nr.crtNEVOIA FUNDAMENTALAMANIFESTARI DE INDEPENDENTAMANIFESTARI DE DEPENDENTASURSA DE DIFICULTATEPROBLEMA1A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIEA.Respiratia -frecventa respiratiei-22r/min -miscari respiratorii simetrice -tipul respiratiei: costal inferior -mucoasa respiratorie umedaB.Circulatia:-frecventa: 74p/min -coloratia tegumentelor:roz; tegumente calde -TA: 130/80 mmHgAnxietateDificultate de a respira2A BEA SI A MANCACavitatea bucala: - dentitie buna-mucoasa bucala roz si umeda -limba rozMasticatia:-usoaraReflex de deglutitie:prezentGust si valoare acordate mancarii:-isi alege alimentele de regim -se hraneste singurHidratare insuficienta cantitativ/calitativInapetentaIngestie de alimente care nu satisfac nevoile organismuluiVarsaturialimentare/GreturiHipersalivatieNeadaptarea alimentatiei la situatia actualaAlterarea apetituluiCrampe musculareAlterarea alimentatiei3A ELIMINAUrina:-cantitatea(1300ml-1500ml/24h) -frecventa mictiuni:4-5/zi-ritmul mictiunilor:2/3 ziua,1/2 noaptea-culoare:galben deschis spre inchis -aspect:clar,transparentScaun:-normal(de obicei dimineata)Transpiratia:fiziologica4A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURAPostura adecvata:-in picioare(ortostatism),sezand,culcat(clinostatism)Miscari adecvate:-abductie,adductie,flexie/extensie,rotatie,pronatie/supinatie,circumductieTA-se modifica in raport cu intensitatea efortuluiP-creste frecventa si amplitudinea in functie de intensitatea efortului5A DORMI SI A SE ODIHNISomn: 7-8 ore/noapteLipsa de energieSlabiciuneLipsa de cunostinte a mijloacelor de remediere a epuizariiAlterarea odihnei6A SE IMBRACA SI DEZBRACA-are capacitatea de a se imbraca si dezbraca-se imbraca in functie de temperatura de afara7A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE-isi pastreaza temperatura corporala constantaPielea:-temperatura calduta -transpiratie minima-senzatie placuta fata de frig/calduraTemperatura mediului ambiant:18-25 C8A FI CURAT,INGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELEPar:-lung ,ingrijitUrechi:configuratie normala,curateNas:mucoasa umeda,fose nazale libereCavitate bucala:mucoasa umeda si roz; dentitie bunaUnghii:curate,taiate scurt,culoare rozDeprinderi igienice: -baie,dus(o data la 2-3 zile) -spalarea dintilor(zilnic de 2/zi) -spalarea parului(2/sapt)9A EVITA PERICOLELESecuritatea fizica:-masuri de prevenire a:accidentelor, infectiilor, bolilorSecuritatea sociologica:mediu sanatos:salubru,temp.ambianta intre 18-25 C,mediu de sigurantaFricaTeamaNelinisteDurere la nivelul abdomenului, epigastru,Amenintarea integritatii fizice/psihice (posibilitatea aparitiei unor complicatii)AnxietateDurere10A COMUNICAManifestari de ordin biologic:-functionarea adecvata a organelor de simt:acuitate vizuala buna, sensibilitate tactila -debit verbal-usor,ritm moderat,limbaj clar,precis -expresie nonverbala:miscari,posturi si gesturi ale mainii,facies expresiv,privire semnificativaManifestari de ordin psihologic: -exprimare usoara si clara a:nevoilor,dorintelor,ideiloremotiilor-capacitatea de a angaja si a mentine o relatie stabila cu semenii-atitudine receptiva si de incredere in personalul medicalManifestari de ordin sociologic: -stabilirea de relatii armonioase in familie si in grupul de prieteni 11A REACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI,DE A PRACTICA RELIGIAReligie:ortodoxa -timp de rugaciune:ori de cate ori simte nevoia -are libertate deplina de actiune si sanatate mentala optima12A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARIIManifestari de bucurie si fericireApartenenta la o grupare sociala13A SE RECREAPrivirea unor filme sau emisiuni tv la televizorDificultatea/incapacitatea de a se concentra in timplul unor activitati recreativeNeadaptare la rolul de bolnavAlterarea confortului psihic14A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEACunostinte insuficiente asupra bolii, tratamentului, a satisfacerii nevoilor sale.Modificarea importanta a schemei corporaleDificultate de adaptare la noua situatie TABEL FUNCTIILE VITALE:Nr.crtDATATENSIUNE ARTERIALAPULSTEMPERATURARESPIRATIE114/10/13130/80mmHg74p/min36,419r/min215/10/13120/80mmHg71p/min36,519r/min316/10/13130/80mmHg72p/min36,418r/min417/10/13110/70mmHg70/ min36,319r/min518/10/13120/80mmHg73/ min36,418r/minEVOLUTIA: favorabilaIII. STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSINGNr.crtPROBLEMASURSA DE DIFICULTATEMANIFESTARI DE DEPENDENTADIAGNOSTIC DE NURSING1Dificultatea de a respireAnxietateIntoleranta la efortSenzatia de sufocareTaierea respiratieiDispnee2Alterarea alimentatieiAlterarea apetituluiCrampe musculareNeadaptarea alimentatiei la situatia actualaVarsaturi alimentare/GreturiHipersalivatieHidratare insuficienta cantitativ/calitativInapetentaIngestie de alimente care nu satisfac nevoile organismuluiGreturi si varsaturiAlimentatie insuficienta cantitativ/calitativ3Alterarea confortuluiGastritaCrampe musculareDureri la nivelul:abdomenului epigastrului Durerea4Anxietate moderataAmenintarea integritatii fizice/psihice (posibilitatea aparitiei unor complicatii)FricaTeamaNelinisteAnxietate5Alterarea odihneiLipsa de cunostinte a mijloacelor de remediere a epuizariiLipsa de energieSlabiciuneEpuizare6Alterarea confortului psihicNeadaptarea la rolul de bolnavDificultatea/incapacitatea de a se concentra in timplul unor activitati recreativeDificultatea de a indepliniactivitati recreative7Dificultatea de adaptare la noua situatieModificarea importanta a schemei corporaleCunostinte insuficiente asupra bolii, tratamentului, a satisfacerii nevoilor sale.Cunostinte insuficiente IV. ANALIZA, CLASIFICAREA, DEPARTAJAREA SI INTERPRETAREA DATELOR Nr.crtDIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE1DispneePacientul foloseste tehnici adecvate pentru o respiratie normala si sa-si reduca din anxietate.Interventii autonome: -am evaluat existenta unor antecedente in legatura cu deformari toracice, boli pulmonare, astm-am sfatuit pacientul sa-si mentina spatele drept (pentru o pozitie adecvata)-am sfatuit pacientul sa doarma cu toracele usor ridicat- am urmarit comportamentul pacientului, pe timpul spitalizarii, -am sfatuit pacientul sa foloseasca tehnici de relaxare (exercitii respiratorii, meditatie, meloterapie) pentru reducerea anxietatii-pacientul nu prezinta deformari toaracice, boli pulmonare, astm.-pacientul este de accord cu indicatiile date-pacientul intelege normalitatea situatiei si isi reduce din anxietate2.Greturi si varsaturiDiminuarea greturilor si varsaturilor Pacientul sa invete sa-si adapteze alimentatia la situatia actuala; Interventii autonome si delegate:-am evaluat frecventa greturilor si varsaturilor-am sfatuit pacientul, ca in timpul varsaturilor, sa se aseze in pozitie semisezanda, sezanda sau decubit dorsal, cu capul intr-o parte, aproape de marginea patului-am linistit pacientul din punct de vedere psihic-am ajutat pacientul in timpul varsaturii si am urmarit cantitatea si aspectul macroscopic al varsaturii-am oferit pacientului un pahar cu apa sa-ai clateasca gura dupa varsatura-la indicatia medicului am suprimat alimentatia orala si am alimentat pacientul parenteral, prin perfuzii cu Glucoza 5% si SF - am informat pacientul ca ii vom administra la indicatia medicului Metoclopramid fiola 2ml 4 fiole/24h in perfuzie pentru reducerea starii de greata si varsatura-am urmarit starea pacientului dupa administrare-am indicat pacientului sa evite mancarurile grase si mirosuri-le care-i determina greata-la indicatia medicului, am sfatuit pacientului sa ia 50-100mg/zi de vitamina B6 dupa mese deoarece reduce starea de greata-am sfatuit pacientul sa manance dimineata la trezire iaurt, branza, sa bea sucuri sau lapte pentru a scadea starea de greata-am indicat pacientului sa manance 5 mese pe zi, in cantitati mici, bogate in proteine (branza, lapte, oua) si hidrocarbonate bine tolerate-am indicat pacientului sa consume alimente bogate in Fe (spanac, ficat, fasole verde, lapte de soia, broccoli etc) si vitamine(fructe si legume).-am sfatuit pacientul sa mentina o buna igiena a cavitatii bucale-pacientul prezinta zilnic greturi si varsaturi-pacientul varsa continut alimentar-pacientul accepta-pacientul tolereaza medicatia, nu prezinta reactii adverse-pacientul nu mai prezinta zilnic greturi si varsaturi.-pacientul sugereaza ca va urma sfaturile3.Alimentatie insuficienta cantitativ/ calitativPacientul sa fie echilibrat hidro-electrolitic pe timpul spitalizariiInterventii autonome si delegate:-am evaluat starea de nutritie a pacientului -la indicatia medicului am calculat necesarul caloric si hidric al pacientului/24h pentru instituirea alimentatiei parenterale-am informat pacientul ca la indicatia medicului o vom alimenta parenteral prin perfuzii cu Glucoza 5% 1000ml, 2 flacoane/24h, iar necesarul de lichide va fi completat de Ser fizilogic 1000ml 3 flacoane/24h. -am urmarit starea pacientului dupa administrare -am informat pacientul ca la indicatia medicului ii vom recolta sange pentru determinarea nivelului de Na, K, Clor, Mg, Ca-am verificat daca valorile electrolitice sunt in limite normale-am urmarit bilantul lichidelor -pacientul nu se alimenteaza oralca urmare a prezentei greturilor si varsaturilor-pacientul are nevoie de aproximativ 2000 cal./24h, si un aport hidric de 3000ml-pacientul este de acord-pacientul tolereaza medicatia,nuprezinta reactii adverse. -pacientul este de acord-valori normale dupa administrarea G5%: Na 137, K3.6, Clor 98.3, Mg 2.04, Ca 4.61-diureza= 2300ml/24h -pacientul este echilibrata hidro-electrolitic4.DurereaPacientul sa inteleaga modificarile care pot aparea la nivelul organismuluiPacientul sa fie constient ca prin modul sau de viata, de alimentatie poate preveni aparitia complicatiilor si sa i se diminueze disconfortul abdominal cauzat de durerea epigastricaInterventii autonome si delegate:-am informat pacientul cu privire la modificarile care apar )Interventii autonome si delegate:-am informat pacientului cu privire la dieta de protectie gastrica si care sunt alimentele care trebuie evitate avand in vedere afectiunea gastrica a pacientului-am supravegheat functiile vitale, apetitul, semnele de deshidratare,greutatea corporala-am informat pacientul ca ii vom administra la indicatia medicului, medicatie corespunzatoare nevoii sale:Atropina 1f/zi(scade secretia gastrica, antispastic)/perfuzieArnetin 1f/zi (actiune antisecretorie)/perfuzieNospa 3f/zi (antispastic) in perfuzie cu SFNexium (scade secretia gastrica), oral 3-am urmarit comportamentul pacientului dupa administrare;-am verificat daca disconfortul abdominal cauzat de durerea gastrica a fost diminuat -pacienta a luat la cunostinta modificarile care pot aparea (durere,intepaturi)-pacientul a inteles ca trebuie sa evite carnea grasa, cafeaua, ciocolata, sosurile cu prajeli etc.-pacientul este de acord-pacientul tolereaza medicatia, nu prezinta reactii adverse-pacientul prezinta confort fizic datorita diminuarii durerilor epigastrice.5.AnxietateaPacientul sa-si dimunueze semnele anxietatii si sa beneficieze de siguranta psihologica pt inlaturarea starii de anxietateInterventii autonome si delegate:-am identificat impreuna cu pacientul cauzele anxietatii si factorii declansatori-am informat pacientul ca o sa-i efectuam interventiile necesare pt diminuarea anxietatii-am asigurat conditiile de mediu adecvate (camera aerisita, temperatura adecvata,semiobscuritate, climat calm si securitate)-am incurajat pacienta sa comunice cu cei din jur, sa-si exprime frica,temerile,nelinistea-am furnizat explicatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate,am raspuns la intrebarile pacientului-am sfatuit pacientul sa ne ceara ajutorul ori de cate ori se gaseste in stare de neliniste-am incurajat pacientul la lectura, tehnici de relaxare, activitati pt a inlatura starea de anxietate-am asigurat legatura pacientului cu familia prin vizite frecvente-am informat pacientul ca la indicatia medicului vom administra Diazepam21f/zi in perfuzie-am urmarit comportamentul pacientului dupa administrare-am urmarit comportamentul pacientului dupa interventiile facute-cauzele anxietatii: mediul spitalicesc, teama de aparitiaposibilelor complicatii -pacientul ainteles si dorestesa-si diminueze semnele anxietatii-pacientul a inteles si multumestepentru intelegere-pacientul este de accord-pacientul tolereaza medicatia, nu prezinta reactii adverse-pacientul pare linistita, semnele anxietatii se reduc6.EpuizarePacientul sa demonstreze intelegerea corecta a cauzelor slabiciunii .Interventii autonome si delegate:-am evaluat alimentatia pentru depistarea lipsurilor care favorizeaza anemia sau insuficiente calorii-am indicat pacientului sa manance 5 mese pe zi, in cantitati mici, bogate in proteine (branza, lapte, oua) si hidrocarbonate bine tolerate-am indicat pacientei sa consume alimente bogate in Fe(ficat, fasole verde, broccoli, spanac lapte de soia etc) si vitamine (legume, fructe)-am sfatuit pacientul sa-si reduca din temeri, explicandu-i ca starea de oboseala/slabiciune este normala si trecatoare.-am sfatuit pacientul sa nu renunte la relatiile sociale, sa mentina legatura cu prietenii, sa participle in continuare la activitati pe care le prefer.-am verificat daca pacientul a inteles sfaturile recomandate-alimentatie superficiala(aport insuficient proeteine, vitamine, minerale)-pacientul intelege si este de accord cu noi-pacientul intelege si ne asigura ca se va folosi de toate sfaturile date, pentru a-si diminua slabiciunea.7.Dificultatea de a indeplini activitati recreativePacientul sa prezinte o stare de buna dispozitie si sa foloseasca mijloace proprii in vederea reducerii oboseliiInterventii autonome:-am identificat activitatile recreative care ii fac placere pacientului-am sfatuit pacientul sa-si procure carti si sa le citesca, lucru care o va ajuta sa se destinda-am recomandat pacientului sa nu renunte la relatiile sociale, sa mentina legatura cu prietenii si sa nu renunte la activitatile pe care le prefera-am informat pacienta ca starea de oboseala e normala, dar trecatoare-am evaluat starea pacientului dupa recomdarile facute-pacientul prefera sa-si petreacatimpul liber ascultand muzica si lecturand diverse carti-pacientul accepta si isi procura carti-pacientul intelege situatia si sustine ca o sa se adapteze nouluirol8.Cunostinte insuficientePacientul sa cunoasca modificarile organismului -am evaluat nivelul de cunostinte ale pacientului cu privire la modificarile organismului Modificari generale: fatigabilitate, anxietate, se modifica metabolismul fosfocalcic (scade concentratia de calciu si fosfor, dificultate in respiratie ,greturile si varsaturile, deshidratarea ca urmare a prezentei varsaturilor, scaderea poftei de mancare, dureri epigastrice sau arsuri retrosternale.-am constientizat pacientul de importanta tratamentului si necesitatea respectarii recomandarilor facute pentru o evolutie favorabila -pacientul detine cunostinteinsuficiente -pacientul intelege importantaortanta tratamentului