CUPRINS

MOTTO Pentru a fi desvrite , arta i meteugul medicinii , trebuie

s izvorasc din dragoste

PARACESUS

MOTIVATIA LUCRARII

Mi-am ales aceasta tema, deoarece fracturile se intalnesc frecvent la toate varstele, dar mai ales la varste active, iar in ultimul timp numarul accidentelor de circulatie sunt in crestere.

Ca procentaj fracturile reprezinta 10 - 20% din totalul traumatismelor si sunt de 10 ori mai frecvente decat luxatiile.

Rolul asistententului medical in nursingul acestei afectiuni este extrem de important, incepand cu dirijarea bolnavilor care au suferit o fractura spre serviciul de specialitate cat si ingrijirile si nevoile de care trebuie sa beneficieze.

Nu este de neglijat nici componenta psihica a bolnavului in fracturi care de multe ori este imobilizat la pat, devenind mai irascibil si unde rolul asistentei medicale este de a-l incuraja si de a-l introduce in viata sociala cat mai rapid.

Educatia sanitara prin mediatizare, prin toate mijloacele pe care asistentul medical trebuie sa le faca vizavi de fracturile patologice la personae in varsta este tot de avengura asistentului medical.

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ANTEBRATULUI

Oasele antebratuluiAntebratul are doua oase paralele unul situate in prelungirea degetului mic , numit ulna , si altul situat in prelungirea policelui , numit radius. Aceste doua oase se articuleaza prin epifizele lor, ramanand insa distantate la nivelul cotului , iar radiusul in formarea articultiei radiocarpiene.( Fig.1).Fig.1 Radius si ulna

Diafizele celor doua oase sunt prismatice triunghiulare ; fiecare prezinta deci trei fete si trei margini. Orientarea acestor elemente descriptive, este usor de retinut , daca tinem seama de aceasta forma prismatic-triunghiulara a diafizelor, ce se privesc printr-una din marginile lor, numita margine interosoasa, care delimiteaza spatiul interosos.

Cubitusul ( ulna) prezinta , in plan sagital, o curbura foarte discreta si lina. Vazut din fata , el formeaza un S italic cu curburi putin accentuate; in cele 2/3 inferioare, diafiza este in cea mai mare parte rectilinie.

Radiusul prezinta o morfologie mai accidentata, prezentand doua particularitati fundamentale:

lungimea este cu 4 mm superioara segmentului comun din cubitus; aceasta diferenta este indispensabila infasurarii radiusului in jurul cubitusului;

curburile ,mai accentuate ca cele ale cubitusului.

In plan sagital, acest os prezinta si el o curbura lina cu o cavitate anterioara ,iar in plan frontal , se succeda doua curburi : una superioara , lunga de cativa centimetri , cu convexitate interna , avand varful pe tuberozitatea bicipitala, ( cotul supinator) , si o alta inferioara , care ocupa 4/5 din os, concave inauntru , mai accentuate decat cea superioara ( cotul pronator). Aceste doua curburi fac ca radiusul sa prezinte forma unei manivele , pe care o actioneaza muschii prosupinatori , pentru a asigura miscarile de rotatie ale antebratului.Muchii antebratului

Muchii antebraului sunt grupati n trei regiuni : anterioar, lateral i posterioar.

Regiunea anterioara:

Cuprinde opt muchi , dispui n patru planuri :

a) primul plan este format din patru muchi , care n succesiunea lateromedial sunt: muchii rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului;

b) planul al doilea este format de flexorul superficial al degetelor;

c) planul al treilea este format de muchii flexor profund al degetelor i flexor lung al policelui;

d) planul al patrulea este format de muchiul ptrat pronator.

Muchii regiunii au poriunile lor musculare spre partea proximal a antebraului , iar tendoanele spre partea distal. n grupul superficial, format de primele doua planuri , toti muschii iau nastere pe epicondilul medial, de unde si numele lor de epitrohleeni.Muschii grupului profund , format de urmatoarele doua planuri , au originea pe diafizele oaselor antebratului.

Regiunea posterioara:

Regiunea posterioara a antebratului este formata din opt muschi dispusi pe doua planuri .

a) planul superficial , care contine patru muschi: extensorul degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului si anconeul.

b) planul profund , este reprezentat tot de patru muschi : lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui si extensorul indexului.Ei formeaza la origine o masa musculara comuna , nedivizata , care apoi se imparte in cei patru muschi. Regiunea laterala

Regiunea laterala a antebratului cuprinde patru muschi , asezati pe doua planuri .

a) planul superficial, cu muschii brahioradial , lung extensor radial ala carpului si scurt extensor radial al carpului .

b) planul profund este reprezentat de un singur muschi , muschiul supinator.

Fiziologie

Axul de rotatie al antebratului difera de axul median al acestui segment. El trece sus prin cupusoara radiala, iar jos , prin capul cubital.

Pentru ca rotatia sa se efectueze in mod corect sunt obligatorii urmatoarele conditii:

sa fie pastrata inegalitatea relativa a lungimii celor doua oase; sa fie nealterate curburile normale ale radiusului si cubitusului si in special cotul pronator radial;

axul de rotatie antibrahial sa nu sufere nici o deviere;

punctele omologe sa fie conservate ; adica : daca , de exemplu, de pe urma unui calus vicios , epifiza inferioara radiala este in pronatie , atunci cand capul radiusului este in supinatie , este evident ca nu se va putea produce nici o miscare de rotatie.

Din toate acestea rezulta ca tratamentul acestor fracturi va fi conditionat de un rezultat anatomic care nu poate tolera nici o imperfectie.

CAPITOLUL II

TRAUMATISMELE

2.1. TRAUMATISMUL definete ansamblul tulburrilor de ordin local i general care se instaleaz consecutive aciunii asupra organismului a unei fore externe, denumit n general agent vulnerant.Exist o mare varietate a acetora , ca i a modului lor de aciune asupra organismului.Dupa tipul agenilor vulnerani traumatismele pot fi: mecanice, termice , chimice,electrice, de radiatie, psihice, s.a.Dupa caracterul lor trumele pot fi mparite n deschise i nchise.

n cele deschise sunt lezate tegumentele organismului, iar n cele nchise pielea i mucoasele rmn intacte.

Leziunile traumatice nchise ale esuturilor moi se mpart n contuzii, entorse i rupturi, comoii i compresiuni.

2.1.1.CONTUZIA se numete leziunea esuturilor i a organelor, fr s fie lezat pielea prin aciunea directa a unui act de violen surd.

Tabloul clinic al contuziei se caracterizeaz prin durere, echimoz, edematie,tulburri n funciile regiunilor lezate.

Tratamentul n prima perioada dupa contuzie este oprirea hemoragiei n esuturi , care se obine prin repaus, poziie ridicat i contractarea vaselor sanguine din regiunea contuzionat folosind local rece i pansament compresiv , se administreaza analgetice.

2.1.2.ENTORSA reprezint o leziune a esuturilor cu ruptur parial ns cu pstrarea integritatii lor anatomice. Cel mai frecvent exemplu din acest grup de traume este ntinderea ligamentelor din articulaie.

Tabloul clinic i tratamentul entorselor sunt asemntoare celor din contuzii.

2.1.3.FRACTURA denumete o ntrerupere total sau parial a continuitii unui os , aprut n urma unui trumatism.

Exist mai multe clasificri ale fracturilor:

Dupa provenien pot fi congenitale i dobndite. Acestea se submpart la rndul lor n fracturi deschise i nchise.

Deschise se numesc fracturile nsoite de distrugerea integritii tegumentelor, adica atunci cand pericolul infeciei este destul de pronunat.

nchise sunt fracurile osoase n care pielea i mucoasele sunt ntregi i servesc drept barier pentru factorii cauzatori de infecie din mediul nconjurtor.

Dup sediul lor fracturile se mpart n epifizare, metafizare i diafizare.

Dup direcia liniei lezrii fracturile se mpart n transversale,oblice, longitudinale, spirale, cu eschile.

Mai deosebim : fracturi complete i incomplete.

Complete sunt fracturile n care linia fracturii trece prin ntregul os.

Incomplete apar atunci cnd este trumatizat numai o poriune a osului.

Distingem fracturi simple , complexe, asociate.

Simple se numesc fracturile nchise fr complicaii agravate.

Complexe sunt fracturile care prezinta pericol de complicaii.

Asociate sunt fracturile cu deplasare si fara deplasare.

2.2.SIMPTOMATOLOGIA Fenomenele clinice ce se constat n fracturi pot fi mprite n locale i generale. Semnele locale se mpart n semne de probabilitate i semne de certitudine.

Semnele locale de probabilitate: durerea care apare in momentul fracturrii osului poate fi diferit ca durat i intensitate;

deformarea regiunii sunt determinate de caracterul deplasrii fragmentelor osoase;

dereglarea functiei sau impotena funcional.

Semnele locale de certitudine:mobilitate anormal, adica existena unei micri unde aceasta nu exist n mod normal;

crepidaie osoas se constat o dat cu provocarea mobilitaii anormale;

Provocarea cu scop diagnostic a crepidaiei osoase este interzis,aceasta fiind perceput doar n mod ntampltor.

ntreruperea continuitii unui os ( prin palpare).

De reinut c aceste semne uneori nu apar n mod evident dar nu trebuie s executm toate manevrele pentru a ne convinge asupra diagnosticului pentru c riscm a avea diferite complicaii. Numai examenul radiologic poate certifica fractura , oferind detalii asupra tipului fracturii.

Semnele clinice generale

Unele fracturi sunt nsoite de declanarea ocului traumatic.

Acesta reprezinta o reacie polietio patologic a organismului ca rspuns la trumatismul acut provocat de un agent traumatic. Factorii principali de declanare a ocului traumatic sunt:

Impulsul dureros acut din regiunea trumatizat;

Intoxicaia organismului cu produse de descompunere a esuturilor;

Pierderile de snge i plasm.

Apariia ocului poate fi favorizat de oboseal , insomnie, starea de nutriie, frig, cldura excesiv.

Deosebim: stadiul erectil sau compensat al ocului ce se instaleaza n timpul traumei i este de scurt durat. n aceast perioad se observ o excitaie psiho-motorie foarte pronunat. Acest stadiu trece n stadiul torpid prin deprimare , inhibiie a sistemului nervos i o slbire pronunat a tuturor funciilor vitale ale organismului.

Tabloul clinic al stadiului erectil al ocului a fost bine descris de vestitul chirurg N.J. Pirogov:

Dac auzim gemetele i plnsetele unui rnit, cu faa lungit , deformat spasmatic, schimonosit, palid, nvineit, cu pulsul dur i rapid, respiraie scurt i frecvent, trebuie s-i acordm urgent ajutorul medical.

La fel de just i amplu a descris N.J. Pirogov i tabloul clinic al stadiului torpid:Cu piciorul sau mna rupta st rnitul nemicat la punctul de prim ajutor. El nu strig sau nu plnge de nimic. Corpul este rece, faa este palid, privirea este fixat undeva n departare, pulsul filiform, abia perceptibil.El nu raspunde deloc la ntrebri, sau rspunde n oapt, respiraia se aude cu greu, plaga i pielea sunt insensibile.

Prin urmare faza torpid a ocului se caracterizeaza prin diminuarea pronunat a reaciilor la excitani, adinomie, apatie, hiporeflexie, inhibiia funciilor sistemului nervos central, dar n deplin cunotin.

Faza torpid a ocului se mparte n trei stadii, dup gradul de gravitate al manifestrilor clinice.

Criteriile principale de determinare ale gravitii ocului sunt:

T.A., pulsul;

Tensiunea venoas central;

Diureza;

Caracteristica tegumentelor- temperature i culoarea lor:

n ocul de gradul I:

Starea general a bolnavului este satisfctoare; Paliditatea moderat a tegumentelor; Pulsaii 90 -100 / minut; T.A. maxim 90/100 minut; Tensiunea venoas central 90 -100 mm a coloanei de ap; Diureza mai mult de 30 ml /h;

n ocul de gradul II:

Starea bolnavului este de gravitate medie sau grav;

Tegumentele sunt palide, reci, uneori cianotice;

Pulsul 110-120/ minut;

T.A: 70-90 mm Hg;

Respiraia este artificial;

Tensiunea venoas central atinge 70-80 mm coloana de ap;

Diureza 25-30 ml/h.

n ocul de gradul III:

Starea bolnavului este foarte grav;

Tegumentele sunt reci, palide, cianotice;

Pulsul filiform : 120-140/ min;

T.A.:50-80 mm Hg;

Diureza mai puin de 20 ml/h

n toate cele trei stadii bolnavii i pstreaz starea de cunotin. Dac nu se acord primul ajutor medical, ocul trece n fazele terminale, care se mpart astfel:Preagonia starea bolnavului este foarte grav , fr cunotina, tegumentele cianotice, T.A. are mai putin de 50 mmHg, pulsul este slab, filiform, aproape nu se determina, iar respiraia este ritmic, superficial.

Agonia- starea bolnavului este foarte grav , cu respiraie aritmic, fr cunotin, cu T.A. nedeterminat, iar pulsul se palpeaz cu greu la arterele carotide.

Moartea clinic lipsesc toate caracteristicile vitale ale organismului.Moartea biologic- intervine dupa 5-6 minute de moarte clinica, dac nu se iau la timp msuri de reanimare a organismului i se caracterizeaz prin tulburri metabolice ireversibile. n asemenea cazuri sunt inutile metodele de reanimare.

Tratamentul ocului traumatic

Este important ca personalul mediu s tie ca n situaia n care au survenit unele agresiuni sau leziuni ce pot determina ocul dei faza de nceput poate fi asimptotic, tratamentul trebuie nceput n aceast faz.

Pretratamentul ocului se aplic imediat dup agresiune, cnd nu se manifest semne de gravitate, adesea reuindu-se prentampinarea decompensrii.

Pretratamentul ocului se va ncepe la locul accidentului i se va menine i pe timpul transportului.

Msuri de ordin general care trebuie ntreprinse:

nlaturarea factorului socogen;

aprecierea rapid a strii funciilor vitale;

evaluarea rapid a leziunilor, hemostaza provizorie, imobilizarea provizorie;

bolnavul va fi meninut n poziie orizontal cu membrele inferioare ridicate;

nu se administreaz accidentailor n oc, nimic pe gur pan la precizarea diagnosticului si internarea n spital;

Pretratamentul socului mai include:

puncionarea unei vene cu un ac de calibru mare pentru meninerea unei ci venoase libere, necesara viitoarelor tratamente;

refacerea volemiei constituie o indicaie obligatorie de prim ordin n cadrul masurilor de deocare sau presiuni rare, decompensri;

combaterea durerii prin administrare de analgezice;

dupa analgezie- sedare se completeaz pansamentele i imobilizarile provizorii ale focarelor de fractur;

n timpul transportului la spital se continu msurile deja instituite:perfuzia, terapia analgezic, urmarirea funciilor vitale, oxigenoterapia.

CAPITOLUL III

FRACTURILE OASELOR ANTEBRATULUI3.1. FRACTURILE DIAFIZARE LA ADULTFracturile diafizare la adult ( fig.2) sunt relativ rare in raport cu cele ale copilului .

Aceste fracturi pot fi cauzate prin lovituri directe , traiectul de fractura gasindu-se la nivelul punctului de impactare; in cazul loviturilor indirecte ( cadere pe mana), flectarea fortata a oaselor duce de obicei la fracturarea simultana a radiusului si cubitusului.

Anatomie patologica

Ca frecventa relative , repartizarea fracturilor este urmatoarea: ambele oase , 55%; radiusul izolat , 25%;cubitusul izolat , 20%,.

Ca nivel . cele mai multe fracturi ale ambelor oase se afla in treimea medie; fracturile radiusului izolat predomina in treimea inferioara , iar cele ale cubitusului in treimea superioara. Traiectul de fractura este , de cele mai multe ori , transversal ( 77%).

Fig.2 Fractura diafizara a

oaselor antebratului

Deplasarea fragmentelor este diferita. Cand este fracturat numai cubitusul, angularea se face de obicei cu varful in afara spre radius; cand este fracturat radiusul izolat , curbura lui pronatorie fie ca se mareste , fie ca se micsoreaza. Cand sunt fracturate ambele oase , se pot produce angulari , realizandu-se aspecte in X , in H, in K, deplasari in baioneta , deplasari dupa lungime ( ceea ce presupune o rupture mare de a ligamentului interosos) si, in sfarsit , cea mai importanta deplasare decalajul.

Leziunile vasculare si nervoase asociate sunt practic exceptionale. In schimb, trebuie insistat asupra posibilitatii lezarii partilor moi : dezlipiri periostice , ligamentare sau musculare , susceptibile de a fi gasite la originea calcifierilor membranei interosoase.

Fracturile deschise prezinta, de asemenea , o gama intinsa de leziuni.

Tabloul clinic In fracturile fara deplasare , tabloul clinic este sarac: durere, umflatura localizata si apoi difuza , impotenta functionala relativa. Diagnosticul se precizeaza exclusiv radiologic.

In fracturile complete , diagnosticul clinic este simplu : crepitatia si mobilitatea anormala sunt evidente , iar impotenta functionala este totala . Scurtarea si deformarea in baioneta a antebratului este si ea vizibila ,dar numai pana la aparitia edemului. Fractura unui singur os este , clinic mai greu de diagnosticat.Examenul clinic cuprinde si explorarea vasculonervoasa si a tegumentelor.

Radiografiile facute in cele doua incidente clasice, trebuie in mod obligatoriu , sa cuprina cele doua articulatii radiocubitale.Evolutie . Consolidarea fracturii de antebrat la adult necesita un minimum de 3 luni.

Complicatiile acestor fracturi sunt numeroase. Calusurile vicioase sunt relativ frecvente, distigand:

calusurile in baioneta , relative bine tolerate , daca sunt discrete si simetrice;

calusurilecu incalecare , care risca sa modifice inegalitatea relativa a celor doua oase;

calusurile angulate disimuleaza curbura pronatorie a radiusului;

calusurile cu decalaj sunt cel mai greu de evitat.Din punct de vedere functional, calusurile vicioase au o mare importanta , ele putand limita miscarile de rotatie ale antebratului.

Pseudoartrozele in imensa lor majoritate , au la baza o terapeutica gresita ( imobilizare insuficienta sau osteosinteza defectuoasa). De cele mai multe ori este vorba de pseudoartoze stranse , care intereseaza unul sau ambele oase.Cele ale radiusului sunt mai grave, jenand mult functia mainii si cu cat sunt mai joase , cu atat sunt mai grave.Pseudoartozele cubitusului , din contra , sunt mai putin grave.Tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor antebratului la adult este ortopedic si chirurgical.

Reducerea ortopedica , urmata de imobilizare gipsata, nu constituie deloc o manevra simpla si rapida. Reducerea nu se face de obicei prin manevre pur manuale. Pentru a se reusi , este necesar un dispozitiv de tractiune mecanica: bolnavul se afla in decubit dorsal, cu bratul in abductie de 90 , iar antebratul fracturat, la verticala. Contractia se exercita la nivelul bratului, iar tractiunea se realizeaza cu ajutorul unui dispozitiv care fixeaza degetele, tragandu-le la zenit.Se obtine astfel o tractiune blanda, progresiva, controlabila si variabila dupa caz;tractiunea se va mentine cam 10 minute inainte de a se incepe manevrele de reducere cu scopul de a relaxa muschii. Reducerea , realizata prin tractiune si presiune manual pe fragmente, va corecta diferitele deplasari.Cel mai greu se corecteaza decalajul fragmentelor. Compararea pozitiei tuberozitatii bicipitale cu cea de pe partea opusa precizeaza, cu exactitate, pozitia de supinatie a fragmentului radial superior.( Evans).

Contentia se face cu un aparat gipsat circulator care cuprinde treimea inferioara a bratului , cu cotul flectat in unghi drept, antebratul si pumnul pana la capul metacarpienelor , lasand degetele libere.

Supravegherea permanenta a aparatului gipsat si despicarea imediata in caz de edem , cianoza sau tulburari vasculare constituie un adevarat imperativ terapeutic. Indicatia aplicarii unui aparat gipsat se pune fie in cazuri usoare, fara deplasari , fie, din contra, in fracturi cominutive , in care osteosinteza este practic imposibila.

In ciuda unor rezultate imediate bune, cazurile cu sechele serioase( calusuri vicioase, pseudoartoze) , sunt inca destul de numeroase, ceea ce pledeaza pentru un tratament chirurgical aplicat de la inceput.

Avantajul teoretic al tratamentului chirurgical consta in posibilitatea unei perfecte reduceri anatomice.

Conditiile generale ale chirurgiei osoase trebuie sa fie respectate; pielea sa fie impecabila , operatia sa se faca sub anestezie generala si sub garou pneumatic.

Reducerea se face bland , dupa deperiostari minime , incepandu-se cu reducerea focarului celui mai stabil.

Mijloacele de contentie folosite sunt: osteosinteza prin cerclaj sau suruburi ( indicatii foarte rare ,intrucat fracturile oblice , cu bizou lung sunt si rare si atunci , in vederea unui montaj solid , se prefera placile metalice ); osteosinteza centromedulara este indicata numai la nivelul cubitusului; la nivelul radiusului , cu forma lui deturnata , introducerea unei tije foarte rigide , care sa realizeze un montaj solid determina redresarea curburilor osului ( pentru acest motiv aplicarea lor la radius este foarte restransa) ; reducerea simpla sangeranda si contentia gipsata sunt condamnabile , sub gips survenind frecvent deplasari secundare; osteosinteza prin tutore fixat cu suruburi pe corticala ramane mijlocul idel.

In ciuda montajului solid, se recomanda totusi , pentru 30-45 de zile , un aparat gipsat protector , care va imobiliza cele doua articulatii adiacente.

Tratamentul complicatiilor se refera la:

tratamentul pseudoartrozelor , care foloseste in linii mari ,acelasi material de sinteza , la care se va asocia grefa tibiala fixata cu suruburi; tratamentul calusurilor vicioase; in deformarile unghiulare importante ale antebratului , indicatia operatorie trebuie pusa cu toata circumspectia.

3.2. FRACTURILE LUXATII MONTEGGIA-STANCIULESCU

Ele constau intr-o leziune complexa: fractura cubitusului , de obicei de la unirea treimii proximale cu treimea medie, si luxatia de obicei anterioara a radiusului.

Fara a fi o raritate , acest tip de fractura nu este totusi prea frecvent.

Varsta cu incidenta maxima este intre 5 si 9 ani.( Fig.3)

Mecanism. Socul poate fi direct ( cadere pe antebrat sau o lovitura primita pe atebratul flectat , ridicat deasupra capului intr-un gest reflex de aparare ) sau indirect ( cadere pe podul palmei, cu antebratul in pronatie fortata).

Fig.3 Fractura-Luxatia Monteggia-Stanciulescu

Anatomie patologica . In aceasta fractura-luxatie, distingem doua varietati:

varietate tipica ( fractura in extensie Watson-Jones) , cu fragmentul cubital proximal tras inainte de brahialul anterior, iar cel distal tras inapoi de muschii flexori si extensori. Uneori luxatia anterioara a capului radial rupe ligamentul inelar si capsula anterioara.Denuce considera totusi ca lezarea acestui ligament, pericapital nu este obligatorie, si intr-un asemenea caz ligamentul poate constitui chiar o cauza a ireductibilitatii ortopedice a capului radial; in varietatea cu luxatie posterioara ( fractura in flexie Watson-Jones) traiectul este foarte sus situat si cuprinde adeseori un al treilea fragment; capul radial luxat posterior prezinta de obicei o mica fractura parcelara a marginii sale anterioare.Studiu clinic. Forma tipica cand este recenta, permite diagnosticul cu usurinta.Membrul privit din profil mai ales,prezinta o deformatie caracteristica: existenta unei infundari pe fata postero-externa a antebratului, la cativa centimetri sub cot , si o proeminenta anterioara a cupusoarei radiale.Din fata, diametrul transversal al cotului pare micsorat, in schimb fiind largit cel antero-posterior.

La palpare se pot percepe crepitatiile diafizei cubitale, precum si vacuitatea regiunii supracondiliene , in timp ce cupusoara radiala ruleaza sub piele. Miscarile de pro-si supunatie sunt limitate prin dureri foarte mari.

Cand este vazut tardiv, edemul impiedica , sau in orice caz ingreuiaza acest diagnostic. Cel mai bine este sa se efectueze o radiografie a intregului antebrat , ceea ce de altfel trebuie facut in mod sistematic in fata oricarei fracturi de cubitus.

Complicatii. Exista posibila ivirea unor complicatii imediate: lezarea pielii, in special la nivelul luxatiei cupusoarei radiale, fracturile asociate ( dubla de cubitus, de col radial, de epitrohlee) si lezarea nervului radial.Evolutie.Prognostic.Bine redusa si imobilizata , fractura Monteggia-Stanciulescu are prognostic bun, desi poate lasa in urma o serioasa limitare a miscarilor de pro- si supinatie.La copil, recuperarea este de obicei completa.Totusi aceasta fractura, se bucura de o reputatie proasta si dificultatile tratamentului sau explica frecventa complicatiilor secundare:

pseudoartoza cubitusului contribuie la limitarea miscarilor;

persistenta luxatiei capului radial: la copil , aceasta luxatie este uneori bine suportata , pacientul acomodandu-se uimitor de bine; la adult, rezulta insa o jena functionala, cu limitarea miscarilor de rotatie si de flexie a cotului; consolidarea vicioasa a cubitusului accentueaza si mai mult perturbarile pro si supinatoare.

Se mai constata osificari periarticulare, sinostoze radiocubitale , subluxatii radiocubitale inferioare.

Tratamentul prezinta doua piedici principale: ireductibilitatea si incoercibilitatea luxatiei capului radial.

In varietatea rara , cu luxatie posterioara , se recomanda tractiunea in hipersupinatie , ceea ce permite reducerea fracturii si repunerea cupusoarei.Majoritatea autorilor prefera tratamentul chirurgical: osteosinteza cubitusului si repunerea cubusoarei radiale , care reuseste de obicei usor si definitiv.Uneori este necesara o plastie de ligament inelar. Postoperator, se aplica un aparat gipsat in unghi drept pentru 30-40 de zile. Rezectia capului radial nu pare necesara.

In varianta tipica, la copil, se obtin rezultate foarte bune prin tratament ortopedic: tractiunea pe antebrat efectuata de un ajutor si apasarea simultana pe cupusoara radiala dinainte inapoi , efectuata de catre chirurg reuseste adeseori repunerea luxatiei; se aplica un aparat gipsat pentru 45 de zile.La adult , de cele mai multe ori este necesara operatia: osteosinteza si repunerea capului radial dupa o prealabila toaleta a lojii sale; uneori este necesara sectionarea ligamentului inelar. Rezectia capului radial este indicata in cazuri exceptionale.3.3. FRACTURILE EXTREMITATII PROXIMALE A CUBITUSULUI

FRACTURA OLECRANULUI

Fractura olecranului ( fig.4) este rara la batrani si exceptionala la copil. Fiind superficiala , este nu rareori deschisa.

Fig.4 Fractura olecranului

Mecanism . Fracturile prin lovituri directe sunt rare , marea majoritate fiind cauzate prin soc indirect ( cadere pe mana cu antebratul in extensie sau cadere pe antebratul in flexie ,o data cu tauma actionand si contractia tricepsului).

Anatomie patologica. Fracturile incomplete sunt exceptionale . Traiectul este rareori regulat. Deplasarea fragmentelor este in functie de leziunile ligamentare asociate( aripioarele chirurgicale ale olecranului), de tractiunea tricepsului si marimea hematomului intrafracturar.Sediul fracturii poate fi la varf, la baza sau, cel mai frecvent , in partea mijlocie a olecranului. Fractura varfului olecranian se produce , mai ales , prin contractia tricipitala ; spre deosebire de celelalte , ea este o fractura extraarticulara.Dupa lovituri directe , pot rezulta fracturi cominutive.

Tabloul clinic .La inspectie cotul apare in ansamblu deformat si prezinta echimoze, care nu lipsesc aproape niciodata. La palpare , se va cauta un punct dureros maxim si daca, umflatura nu este prea mare , se va gasi o depresiune interfragmentara.

Este mai prudent si mai practic ca explorarea cotului sa se faca radiografic.

Evolutie. Dupa un tratament bine condus , recuperarea este de obicei integrala. Consolidarea dureaza 30 de zile.

Complicatii . Daca leziunile vasculare si nervoase sunt exceptionale , cele osteoarticulare asociate ( fractura apofizei coronoide) cu luxatia anterioara a cotului sunt mai frecvente.Tratament.Numai in cazuri fara deplasarea fragmentelor se recomanda, ca metoda ortopedica , imobilizarea in aparat gipsat brahio-antebrahial in extensie . In acest scop se imobilizeaza antebratul in extensie , iar fragmentul osos superior se impinge spre diafiza cubitusului si se fixeaza pe loc cu ajutorul unei benzi adezive. Consolidarea survine destul de repede, singurul inconvenient al metodei ramanand pozitia de extensie a cotului.Osteosinteza este astazi preferata si pentru a se devansa aparitia flictenelor, se opereaza de preferinta cat mai repede. Dupa incizia posterioara , mediana , longitudinala, contentia chirurgicala se realizeaza prin cerclaj sau prin introducerea transolecraniana a unui surub ( in mod obligatoriu trebuie sa prinda si compacta opusa).Imobilizarea postoperatorie se face cu un aparat gipsat mai usor, in unghi drept sau in jur de 100, care se mentine 4 saptamani ; dupa acesta , se reiau miscarile si in special, cele active.

3.4. FRACTURA APOFIZEI CORONOIDE

Se produce , de regula, printr-un mecanism indirect, fie prin hiperextensia antebratului pozitie in care atat brahialul anterior , cat si aparatul ligamentar intern in tensiune smulg varful acestei apofize - fie prin flexie, si atunci coronoida se rupe la baza ei.

Diagnosticul este foarte dificil. Cel de probabilitate este dat de o umflatura marcata pe fata anterioara a cotului si de aparitia timpurie a unei echimoze. Radiografia in doua planuri este hotaratoare. Evolutia este in genere favorabila. Exceptional survine interpozitia articulara a fragmentului. Dintre complicatii , o mentiune speciala merita osteomul brahialului.

Fracturile fara deplasare se trateaza prin imobilizare gipsata in unghi drept, timp de doua saptamani.Cele cu deplasare se imobilizeaza , de asemenea , intr-un aparat gipsat similar , dar durata imobilizarii este mai mare. In deplasari mari, se recomanda fixarea operatorie ( urub,bro).3.5. FRACTURILE EXTREMITATII PROXIMALE A

RADIUSULUI

RACTURA CUPUSOAREI RADIALE

Aceste fracturi apar in urma unei caderi in palma cu antebratul in extensie si abductie. In acest mod , codilul humeral percuta capul radial, cauzand fractura. Aceasta tamponare poate surveni, mai rar ce-i drept si cu antebratul in flexie.( fig.5)

Fig.5- Fracturile capului si colului osului radial

Anatomie patologica. Se disting fracturi complete ( eclatari parcelare), si incomplete ( fisuri) ; uneori se poate rupe si ligamentul inelar , fapt care nu trebuie bagatelizat, el putand compromite pro- si supinatia.

Simptome .La inspectie,cotul apare umflat in portiunea externa , prezentand de timpuriu echimoza. Limitarea supinatiei este semnul clinic cel mai fidel al fracturii de cap de radius. Palparea blanda constata integritatea codilului humeral, dar in acelasi timp , punctual dureros dedesubtul lui.

Evolutia este in ansamblu , destul de grava , pentru ca si in cazurile de fracturi fara deplasare rezulta adeseori artroza degenerative si osifieri periarticulare , care antreneaza redoarea cotului si duc la limitarea pro- si supinatiei. Aceste sechele sunt si mai pronuntate cand coexista si alte leziuni: fractura coronoidei, luxatia cotului,etc.

Tratament.Se vor preveni si combate in special sechelele.

In fracturi fara deplasare , dupa imobilizarea intr-o esarfa , se vor relua mai repede pro- si supinatia , si dupa 15 zile , flexia si extensia. In formele grave , se impune cel mai des operatia ( rezectia cupusoarei sau osteosinteza ei). Reeducarea , intotdeauna activa, se va incepe cam in a treia saptamana postoperatorie.

3.6.FRACTURA COLULUI RADIAL

Survin aproape exclusive la copil , intre 9 si 12 ani. Mecanismul este identic cu cel al fracturilor de cap radial la adult. De fapt, este vorba de o dezlipire epifizara. Traiectul este de obicei transversal, iar deplasarea este adeseori minima ( fractura in lemn verde).Aspectul asemanator cu cel al fracturii de cap radial, iar evolutia este in genere mai putin grava.

Prognosticul este in functie de buna calitate a reducerii si de precocitatea reeducarii active.

Tratament. Reducerea trebuie facuta anatomic, chiar daca initial exista o limitare a miscarilor cotului.Reducerea ortopedica este adeseori posibila , punandu-se cotul in extensie , antebratul in abductie si apasandu-se cu policele pe extremitatea superioara a radiusului. Gipsul se aplica cu antebratul in extensie.

Cand reducerea ortopedica nu se poate realiza cat mai perfect, se recurge la metoda sangeranda. Reducerea se face si in acest caz manual si , adeseori nici nu este necesara osteosinteza.Uneori , se poate aplica o brosa care trece prin condilul humeral si fixeaza fractura colului radial.Imobilizarea de data aceasta in flexie de 90 , este obligatorie timp de trei saptamani.

3.7. FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A RADIUSULUI

Pouteau le-a descries prima oara in 1783, iar Colles a reluat problema si a dezvoltat-o in 1814. Ele sunt cunoscute in literature sub unul sau mai ales sub ambele nume: Pouteau Colles.( fig.6).

Fractura Pouteau-Colles este fractura cea mai frecventa din traumatologie (1/10 din totalitatea fracturilor) mai ales la adult si batran.

Fig.6 Fractura Colles

Etiologie .Mecanism. Fracturile de cauza directa sunt exceptionale; cauzele indirecte , in schimb , pot fi multiple.:

hiperextensia libera posterioara pune in extensie brutala pumnul, intinzand la maximum ligamentele radiocarpiene anterioare si laterale , care pot smulge , in masa sau partial , epifiza radiala inferioara;

caderea pe podul palmei: gestul reflex al fiecaui om care tinde sa cada este de a interpune mana intre el si sol;este deci cel mai frecvent mecanism. Solutia de continuitate survine de la jonctiunea diafizoepifizara,

cadere pe dosul mainii este mult mai rara , dar ea poate explica fractura prin flexie a radiusului;

fracturile prin returul manivelei erau mai frecventa la inceputurile automobilismului ( fractura soferilor). Astazi ele sunt mai rare si survin prin soc direct, manivela lansata adeseori prin compresiune lovind radiusul.3.8. FRACTURILE SUPRAARTICULARE

Anatomie patologica.In fracturile Pouteau-Colles traiectul , de obicei transversal, se afla cel mai frecvent la 15-25mm deasupra interliniei radiocarpiene , putand fi insa si mai sus sau mai aproape de articulatie.

Deplasarea survenita in fracturile complete , mai ales se face in trei sensuri:

deplasarea antero-posterioara : fragmentul inferior se basculeaza in jurul unui ax transversal astfel incat , in final suprafata articulara priveste posterior. Uneori are loc o adevarata translatie a fragmentului lober. Aceasta deplasare explica forma in dos de furculita a mainii;

deplasarea in sens proximal ( cu penetratie) se realizeaza prin patrunderea fragmentului diafizar in cel inferior ; miscarea explica ascensiunea stiloidei radiale;

deplasarea laterala este constatata si se face in afara , deviind axul mainii, dand acestuia fie o unghiulatie simpla , fie una in baioneta.Tabloul clinic. In cursul unei caderi , de obicei ranitul resimte o durere violenta la pumn si uneori un cracment.

Diagnosticul se impune prin simpla inspectie; echimoza palmara este liniara si discreta chiar in prima zi si se intinde ulterior spre antebrat.Deformarea este tipica: devierea mainii in afara. Axul prelungit al antebratului nu trece prin medius, ci mai intern prin degetele IV sau chiar V. Uneori survine o adevarata translatie in afara mainii si aceasta ia aspectul de baioneta cu proeminenta capului cubital . Aspectul din profil este tipic : dos de furculita.

Palparea comparativ constata un semn major: ascensionarea stiloidei radiale ( semnul Laugier). In felul acesta , linia oblica bistiloidiana devine orizontala. De asemenea, se palpeaza prezenta dorsala a fragmentului inferior , dur si dureros.

Crepitatia si mobilitatea osului sunt adeseori absente , din cauza angrenarii fragmentelor; de altfel , ele nici nu trebuie cautate. Miscarile pumnului sunt dureroase si limitate.

Diagnostic.Fractura fara deplasare se confunda cu entorsa sau contuzia simpla.

Evolutie .Prognostic.Consolidarea osoasa a fracturii Pouteau-Colles necesita 15-20 de zile , uneori mai mult , dar ea survine intotdeauna. Pseudoartroza la acest nivel este exceptionala.In schimb prognosticul functional al pumnului si al mainii este mai rezervat. Adeseori persista o limitare a flexiei-extensiei pumnului si o atingere functionala a mainii.Complicatiile sunt:

imediate ( deschiderea cutanata este rara ; complicatii arteriovenoase ; fracturile asociate ale extremitatii inferioare a cubitusului sunt frecventa : stiloida ( fractura Gerard Marchand) extremitatea inferioara a cubitusului , luxatia capului cubital ; leziunile carpului sunt rare);

cele tardive sunt frecvente , ceea ce face sa se insiste asupra falsei benignitati a acestor fracturi , care chiar bine reduse , sunt susceptibile de a se complica cu deplasari secundare si tulburari functionale grave.

Tratament. In fracturile de acest gen reducerea ortopedica trebuie facuta de urgenta.Cea mai buna metoda de reducere este cea preconizata de L. Bhler. Bolnavul este de obicei asezat , avand o analgezie locala. O chinga fixata de perete sau un ajutor imobilizeaza bratul. Chirurgul prinde cu una din maini policele bolnavului , iar cu a doua mana degetele II, III si IV ( exceptand degetul V) . Antebratul respectiv al bolnavului fiind in unghi drept , se exercita o tractiune lenta , dar persistenta asupra mainii , dandu-i o inclinatie cubitala.Dupa cateva minute se simte dezangrenarea fragmentelor si reducerea se face relativ usor.

Imobilizarea se practica printr-o atela gipsata de tip Hennequin , fie intr-un aparat circular , care, la nevoie , se despica pe marginea cubitala. Atitudinea ce trebuie imprimata pumnului a constituit subiectul multor discutii , fiind indicate inclinarea cubitala , cat si flexia sau rectitudinea palma- ambele pozitii avand avantaje si dezavantaje.

Durata medie de imobilizare este de 4-5 saptamani.

Cotul si articulatia metacarpofalangiene trebuie miscate imediat dupa uscarea gipsului.

Tratamentul operator este exceptional indicat: se aplica de obicei o brosa care imobilizeaza fragmentele reduse. Aparatul gipsat este insa indispensabil. Fracturile fara deplasare se imobilizeaza intr-un aparat gipsat amovibil, permitand reluarea precoce a mobilitatii.

Fractura Goyrand-Smith se reduce prin puternica extensie a pumnului si in aceasta atitudine se si imobilizeaza pumnul.

Tratamentul complicatiilor imediate nu prezinta nimic deosebit : toaleta unei fracture deschise , abordul unui nerv inclavat, o stiloida cubitala fracturata care se imobilizeaza o data cu fractura principala.

Complicatiile tardive si in special calusurile vicioase reclama osteoclazii ( care se pot face cu success uneori chiar dupa 4-5 saptamani) diverse osteotomii , sau simpla rezectie a extremitatii inferioare a cubitusului.

Sindromul Sudek-Leriche se combate prin injectii intraarticulare cu novocaina , infiltratii ale ganglionului stelat, simpatectomii preganglionare toracice.

3.9. FRACTURILE ARTICULARE

Anatomie patologica . Se deosebesc:

fracturi parcelare [ fracturi ale stiloidei radiale, fracture cuneene ( stiloida si un fragment mare din epifiza ), fracturi marginale ( anterioara: fractura Letenneur; posterioara : fractura Rhee-Barton)]; fracturi totale ( fracturi in V sau in Y; fracturi prin eclatare ).

Nu rareori aceste fracturi articulare sunt associate cu fracturi ale carpului , care pot scapa unei investigatii neatente.

Clinic, diagnosticul este dificil si necesita , intotdeauna , mai multa incidente radiografice.

Prognostic . In functie de sechele ( redoare si anchiloza a diferitelor articulatii ale pumnului) se face intreaga evolutie si se cristalizeza prognosticul.

Tratamentul consta intr-o reducere urgenta sub anestezie generala si control radiografic.Aparatul gipsat va fi acelasi ca in fractura Pouteau- Colles . Pozitia mainii depinde de nevoile reducerii. Dupa 3-4 saptamani se va incepe mobilizarea active si intense a pumnului .Fracturile simple ale oaselor carpului nu schimba conduita tratamentului; doar fracturile de scafoid necesita clasic, o imobilizare de lunga durata.

Luxatiile concomitente ale oaselor carpului reclama manevre speciale de reducere.

Anchilozele pumnului nu pot beneficia decat de interventia chirurgicala: fie rezectia atipica a carpului ( primul rand) , fie mai bine, artrodeza in pozitie buna.

3.10. FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A CUBITUSULUI

Fracturile extremitatii distale a cubitusului survin la 2 cm desupra interliniei articulare cubitocarpiene ; izolate sunt rare.

Se descriu fracturi ale stiloidei , ale capului si ale colului cubital.

Clinic, sunt tulburate in special miscarile de pro-supinatie.

Tratamentul consta intr-o mobilizare precoce, sau imobilizare gipsata pentru cel mult 2 saptamani. Calusurile vicioase beneficiaza de rezectia chirurgicala a acestei extremitati.3.11. SINDROMUL VOLKMANN

Prin sindromul Volkmann se intelege retractia muchilor flexori ai degetelor si ai pumnului , insotita secundar , de contractura si asociata cu paralizia muschilor mainii , a interososilor si ai eminentei tenare.Acest sindrom se intalneste in 90% din cazuri la copii si la adolescenti, dupa o fractura supracondiliana de humerus , mai rar dupa o fractura de antebrat. Adeseori este vorba de o fractura initial considerabil deplasata, a carei reducere si imobilizare au fost dificile si care a necesitat un aparat complex si insuficient supravegheat.

Etiologie. Daca frecventa sindromului Volkmann este destul de dificil de stabilit originea sa adeseori terapeutica neincurajand piblicatiile- un lucru pare sigur: acela ca boala devine din ce in ce mai rara.

Sexul masculine este atins cu o particulara predilectie , iar varsta cea mai elective este cea de 3-13 ani.

Terenul pare a juca un rol important; spasmofilia apare ca un factor favorizant.

Traumatismul este frecvent incriminat: 65% din cazuri apar dupa fracturi de paleta humerala , iar 25% dupa fracturi ale antebratului. Majoritatea autorilor recunosc ca sindromul Volkmann rezulta mai ales in urma unei erori terapeutice: o defectuoasa reducere sau imobilizare . Intr-adevar , manipularile abuzive asupra focarului de fractura sau incercarile repetate si brutale de reducere pot favoriza aparitia sindromului Volkmann; o alta cauza este compresiunea arterei humerale , asa cum se intampla in cazul aparatelor gipsate in unghi ascutit.

Patogenia sindromului Volkmann ramane inca obscura , in ciuda multiplelor teorii patogenice emise: vasculare [ leziuni arteriale pure sau mecanisme mai complexe arteriovenoase ( ischemia de staza, teoria garoului intern)];

nervoase [ se considera atingerea nervoasa ca primordiala ( Iselin) sau secundara ischemiei; potrivit altor puncte de vedere sindromul s-ar datora modificarilor de origine simpatica];

vasomotorii ( pentru Leriche elemental fundamental ramane leziunea vasculara , iar atingerea arteriala ar provoca dereglarea vasomotricitatii de ordin simpatic).

Anatomie patologica. Leziunile musculare macroscopice se prezinta , in faza de stare , sub forma de infiltratii serohematice si infarctizari , care mai tarziu se transforma in scleroza perimusculara, aponevrotica si celulara. In stadiul sechelelor , muschii lojii anterioare a antebratului sunt inlocuiti printr-o masa alba-cenusie sau galbuie , in care nu se poate izola nici cel mai mic element celular.

Leziunile microscopice arata la inceput extravazate de plasma si de elemente figurate( leucocite) , alterari de fibre musculare si insule de necroza. In a treia saptamana apare o scleroza densa , fara elemente inflamatorii.

In cazurile cele mai vechi , alaturi de zone destul de bine conservate, se observa insule de necroza , fara vreo reabilitare celulara.

Leziunile nervoase sunt adeseori ireversibile , nervul ( de cele mai multe ori medianul) fiind inglobat intr-o masa fibroasa si transformat intr-un filet degenerate ( fragmentarea neregulata a mielinei).

Leziunile vasculare sunt constante , constituind factorul esential ala bolii ( R. Leriche). De la ruptura , compresie si contuzie si pana la spasmul vascular exista o gama intreaga de leziuni , capabile de a cauza tulburarile musculare degenerative mai sus descries.

Studiul clinic. Leziunea evolueaza in trei faze:1. Faza premonitore , de alarma: uneori la catva timp dupa aplicarea unui aparat gipsat brahioantebrahial, bolnavul se plange de dureri insuportabile, constand in senzatiile de usturime , arsura la nivlul antebratului , cu iradieri catre mana si brat; durerile sunt exacerbate de miscarile de extensie ale degetelor.

In cazuri rare , durerile sunt de intensitate redusa si constau mai mult in piscaturi , insotite de furnicaturi si amorteala a degetelor.

Examenul clinic arata o mana edematiata , cianozata , rece si in general , absenta pulsului radial. La nivelul degetelor exista importante tulburari sensitive.

Bolnavul tine degetele flectate, dar acestea se lasa inca destul de usor intinse.

Alteori , dupa o contuzie manifesta a arterei fie in mod direct, fie cu ocazia fracturii sau a luxatiei -, nu durerea este aceea care atrage atentia , ci mana alba , rece, complet inerta; este vorba de o veritabila paralizie musculara din domeniul medianului si cubitalului , cu abolirea sensibilitatii respective.

Pulsul radial este abolit , iar oscilatiile sunt diminuate sau chiar absente.Aceste doua modalitati sunt susceptibile de a se intrica intr-un unic tablou clinic. Intervalul de timp de la traumatism si pana la aparitia sindromului variaza de la cateva ore pana la cateva saptamani.

Evolutia acestor manifestari initiale este foarte variabila. Uneori survine vindecareaa definitiva , in timp ce alteori se instaleaza sindromul Volkmann tipic.

2. Faza de atitudine vicioasa ( de gheara) apare la intervale variabile datorita unei scurtari a muschilor antebrahiali si antreneaza o deformare tipica.

Atitudinea muschilor degetelor constituie elemental major, ceea ce provoaca:

hiperextensia articulatiilor metacarpofalangiene;

flexia articulatiilor interfalangiene digitale, variabila dupa gradul de retractie a flexorilor;

paralizia interososilor , ceea ce duce la imposibilitatea de extensie activa a ultimelor doua falange.

Atingerea muschilor policelui este inconstanta: cand ea este pozitiva , prima falanaga este in abductie , a doua in flexie.

Atingerea muschilor antebratului si ai pumnului se traduce prin:

flexia ireductibila a pumnului , orice incercare de extensie lovindu-se de retractia flexorilor;

retractia pronatorilor ( antebratul este fixat in pronatie completa sau in semipronatie ; aceasta pozitie se datoreste contracturii muschilor rotundul si patratul pronator; supinatia pasiva este imposibila).

Impotenta functionala este considerabila, orice tentativa de reducere a ghearei fiind inutila si dureroasa. Aceasta atitudine nu se poate corecta nici sub anestezie.Accentuandu-se insa flexia pumnului , degetele se lasa intinse.

Tulburarile circulatorii sunt nete ( edemul, cianoza, raceala, pulsul radial absent- toate pledeaza pentru aceasta).

Tulburarile trofice apar dupa putin timp: amiotrofia, subtierea pielii, uscarea si casabilitatea unghiilor, ulceratiile.

Electrodiagnosticul permite studiul complexitatii neuromuscular periferic; oscilometria arata diminuarea oscilatiilor; arteriografia poate furniza detalii privind lumenul vaselor.

La un mare numar de bolnavi , evolutia se face catre ameliorare: gheara se asupleaza progresiv, in timp ce muschii isi reiau forta si cursa lor. La alti bolnavi, din contra , se asista la o agravare progresiva , catre impotenta definitiva; este faza sechelelor.

3. Faza sechelelor. Daca la inceputul bolii, articulatiile metacarpofalangiene erau doar fixate in atitudini vicioase, aceste atitudini devin fixe , definitive, datorita retractiilor musculare si capsulare. Pumnul atinge adeseori o flexie de 90%. Treptat, apar tulburari distrofice si in special la copil, pot surveni chiar tulburari de crestere osoasa, ajungand la o scurate de 6-8 cm a celor doua oase.

In final atrofia musculara este globala, iar decalcifierea segmentului este foarte marcata.

Diagnosticul diferential se face cu : paraliziile diversilor nervi ( median, radial, cubital); retractile tendinoase dupa supuratii, tenosinovite si osteite ; boala Dupuytren.

Tratament. In vederea opririi evolutiei s-au recomandat: aponevrotomiile( Jorge, Mouchet), medicatiile antispastice ( novocaina), interventiile pe simpatico ( infiltratia ganglionului stelat, simpatectomia periarteriala humerala, arteriectomia).

In scopul tratarii unor defecte constituite se recomanda: alungurea progresiva a tendoanelor flexorilor prin aparate ortopedice, alungirea chirurgicala, dezinsertia flexorilor, excizia zonelor infarctizate, scurtarea celor doua oase ale antebratului , rezectia primului rand al oaselor carpului.

Combaterea leziunilor musculare se realizeaza prin tenodeze si transplantari; paraliziile se remediaza prin neuroliza si grefe nervoase; atitudinile vicioase , prin artrodeze radiocarpiene, capsulectomii laterale si artrodeze interfalangiene.

Tratamentul cel mai bun ramane insa cel profilactic.

CAPITOLUL IV4.1. NOTIUNI DESPRE NURSING

Definiie: este reprezentat de OMS si ICN i stabilete c :nursing-ul este o parte integral a sistemului de ngrijire a sntii cuprinznd:

promovarea sntii;

prevenirea bolii ngrijirea persoanelor bolnave ( fizic psihic) de toate vrstele , n toate unitile sanitare,aezrile comunitare i n toate formele de asisten social.

Virginia Henderson definete nursing-ul astfel: s ajui idividul fie acesta bolnav sau sntos , s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui individul fie bolnav sau sntos, s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca aceasta sa aib tria,voina sau cunoaterea, necesar pentru a o face, i s acioneze n aa fel nct acesta s-i poarte de grij singur ct mai curnd posibil.

Definiia curent precedat de I.C.N.

Nursing-ul ca o parte integrant a sistemului de asisten social, cuprinde ocrotirea sntii, prevenirea bolilor i ngrijirea bolnavilor psihic, fizic, ct i a celor infirmi ( handicapaii) de toate vrstele , n toate formele de asisten social, fenomenele ce privesc n special nursele, sunt reacii individuale, familiale i de grup , la problemele actuale sau poteniale de sntate.

Aceste reacii umane cuprind o sfer mai larg de reacii de restabilire a sntii, pn la o faz individual a bolii, a dezvoltrii politicii n promovarea pe o perioad ndelungat a sntii populaiei.

Din Dezvoltarea Nursei Generaliste( Raport la o reuniune O.M.S.,Copenhaga 1990).

Rolul nursei. Prezentm concepia Virginiei Henderson privind rolul esenial al asistentei medicale: Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas, s-i menin sau rectige sntatea( sau s-l asiste n ultimele sale clipe ) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut fora, voina sau cunostinele necesare.

Asistenta medicala trebuie sa ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil.

Virginia Henderson Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului.

O.M.S.-ul descrie de asemenea rolul nursei n societate n felul urmtor Rolul nursei n societate este s asiste indivizi, familii i grupuri, s optimizeze i s integreze funciile fizice,mentale i sociale, afectate semnificativ prin schimbri ale strii de sntate.

Aceasta implic personalul de nursing n activitile de asisten ce se refer la sanatate ct i la boal i care privesc ntreaga durat a vieii de la concepie la moarte.

Nursing-ul se ocup deci de aspectele psihomatice i psihosociale ale vieii , deoarece acestea afecteaz sntatea , boala i moartea.

Funciile nursei sunt de natur independent, dependent i interdependent.Funciile de natur independent presupun asistena pacientului din proprie initiativ- ngrijiri de confort , atunci cnd el nu i poate ndeplini independent anumite funcii.

Ajutorul este n funcie de vrst, de natura bolii, de alte dificulti fizice,psihice sau sociale.

stabilirea unor relaii de ncredere cu persoana ngrijita i cu aparintorii;

transmiterea de informaii, nvminte, ascultarea i susinerea pacientului;

este alturi de indivizi i colectivitate n vederea promovrii unor condiii mai bune de via i sntate.

Funciile de natur dependent presupun aplicarea metodelor de observaie, de tratament sau de readaptare, observare la pacient a modificrilor provocate de boal sau tratament i transmiterea acestora medicului.

Funciile de natur interdependent presupun c asistentul colaboreaz cu ali profesioniti din domeniul sanitar, social, educativ, administrativ, etc i practic activiti interdisciplinare ca de exemplu aciuni de educaie pentru sntate, aciuni de depistare a tulburrilor de ordin fizic, psihic sau social, aciuni de rezolvare a problemelor psihosociale, organizarea i gestionarea centrelor sau unitilor de ngrijire.

Exist i alte funcii specifice care sunt n statutul asistentei medicale i care se regsesc n cadrul funciilor de natur independent, dependent , interdependent.

funcia profesional se refer la rolul cel mai important al asistentei, acela de a se ocupa de pacient n scopul meninerii echilibrului sau de a face pentru el ceea ce el nsui nu poate

funcia educativ , de educare pentru sntate care presupune pe lng caliti psihologice i aptitudini pedagogice rolul educativ reieind din relaiile pacient asistent i din relaiile de munc cu personalul n subordine.

funcia economic, de gestionare ce se relizeaz prin corelare cu comportamentul etic.

4.2. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI CU FRACTURA A OASELOR ANTEBRATULUI

Tehnici de utilizare n acordarea ajutorului de urgen n fracturi

Tehnica pansamentului.

Materiale necesare:

flacoane sterile cu benzin, tinctur de iod, alcool, apa oxigenat, soluie de rivanol 1%;

cutie cu instrumentar steril: pense, foarfeci, sonde canelate sau butonate, ace de siguran;

casoleta cu comprese sterile de diferite mrimi;

tvi renal, alez, muama;

antalgice,sedative;

serigi sterile;

fee sterile, leucoplast pentru fixarea pansamentului

Tehnica de lucru:

se deschide cu mna stng cutia cu instrumente;

cu mna dreapt se ia o pens steril;

cu ajutorul acestei pense se preia o alt pens steril i apoi se nchide cutia; pensa din mna stang devine pensa de servit, iar pensa din mna dreapt va fi pensa de lucru;

se deschide capacul casoletei cu ultimele dou degete ale minii drepte i cu ajutorul pensei din mna stng se scoate un tampon;se deschide casoleta;

cu mna stang se cuprinde flaconul cu benzin i se toarn peste tamponul preluat n pensa din mna dreapt;

se degreseaz tegumentul din jurul plgii;

pentru dezinfecia tegumentului din jurul plgii se folosete un alt tampon steril mbibat cu tinctur de iod, apoi un alt tampon mbibat cu alcool ndeprteaz urmele de iod;

se schimb pensa de lucru steril din casolet;

se face toaleta plgii cu ap oxigenat n jet; se tamponeaz spuma cu ajutorul unui tampon de tifon steril; curarea se poate repeta turnnd ser fiziologic i tamponnd din nou; plaga trebuie s fie n cele din urm pe ct posibil curat , fr secreii i fr sfaceluri;

dup toaleta plgii se dezinfectez din nou tegumentul din jur cu tinctur de iod i alcool;

se acoper plaga cu pansament steril;

se fixeaz pansamentul fie prin nfare cu o fa steril , fie fixnd compresa cu leucoplast sau galifix.

Prepararea unei fee gipsate.

Materiale necesare:

faa lung de 5 m , lat de 10 cm;

gips.

Tehnica:

pe un plan neted se desfoar faa pe o poriune de aproximativ 50 cm;

pe poriunea de fa desfurat se presar cu mna gips;

se ntinde uniform stratul de grhips cu marginea cubitala a minii stngi ( 1-2 mm grosime).

cu mna dreapt se nfoar nu prea strns faa ghipsat de la captul ei liber pn la poriunea nc negipsat;

se repet manevrele pan ce faa gipsat ajunge la un diametru de maximum 8-10 cm.

Astfel de fei gipsate se pot pstra timp de 2-3 luni ntr-o pung de nailon sau ntr-un alt recipient. Pot fi utilizate att pentru confecionarea aparatelor gipsate circulare ct i pentru confecionarea atelelor gipsate.

Confecionarea atelei gipsate: Atela gipsat se poate confeciona att din fee gipsate n prealabil , conform tehnicii descrise anterior, ct i din metraj de tifon pregtit pe dimensiuni diferite.

Tehnica:

se apreciaz lungimea i limea atelei n funcie de segmentul pentru care urmeaz s fie folosit;

se desfaoar faa pe lungimea necesar;

se presar stratul de gips , care se ntinde uniform;

se aeaz apoi a doua foaie de fa peste stratul de ghips;

se pune un alt strat de ghips peste care se desfoar iar faa negipsat;

menevra se repet , suprapunnd astfel 5-20 de straturi de fa.

Pregatirea postoperatorie

ngrijirea bolnavului nainte de intervenia chirurgical, n scopul pregtirii preoperatorii, variaz n raport cu motivul pentru care se face intervenia , de starea general a pacientului, precum i de timpul avut la dispoziie pn la momentul operaiei.

ntruct de pregtirea psihic a pacientului pe care o face asistenta medical depinde n bun parte desfurarea evoluiei postoperatorii , se va acorda acesteia o deosebit importan.

Pregatirea psihic a pacientului ncepe din momentul internrii.

Pacientul trebuie primit cu cuvinte de ncurajare, i se va explica necesitatea actului operator pentru obinerea vindecrii. Teama de durere, de actul operaieie se va combate eventual prin exemple.

Se va avea grij ca pacientul internat pentru operaie s fie aezat n saloane cu pacienii care au o evoluie postoperatorie bun.

Pentru efectuarea examenelor necesare oricrui pacient care va fi supus unei intervenii , internarea n spital se face cu cel puin 2-3 zile naintea operaiei , excepie fac numai bolnavii ce trebuie operai de urgen.

Examinarea bolnavilor n vederea acestui act se va face att clinic ct i prin probe de laborator, iar rezultatele vor fi trecute n foaia de oservaie.

Examenul clinic : se examineaz culoarea tegumentelor, mucoaselor, aspectul muchilor i oaselor. Dup aceea se face examinarea pe aparate.

Examenul aparatului respirator este foarte important , pentru c starea lui depinde n mare masur de indicaia anesteziei.

Examenul aparatului cardiovascular se face la toi bolnavii , cu precdere la cei vrstnici la care sunt presupuse boli cronice vasculare. Se va analiza pulsul cu caracterele sale , T.A. n mod special.

Examenul tubului digestiv se face ncepnd cu cavitatea bucal i terminnd cu anusul.

Cu 2-3 zile naintea operaiei se face ngrijirea cavitii bucale, n special la bolnavii care urmeaz a fi intubai i se pregtete tegumentul unde se va opera prin splare cu ap i spun, prin degresare i dezinfectare cu alcool. Dac regiunea pe care se efectuez intervenia chirurgical prezint piloziti acestea se vor rade. Regiunea astfel pregatit va fi protejat cu un pansament steril.

Alimentaia va fi format din alimente srace n reziduuri alimentare dar bogate n substane nutritive. n seara zilei dinaintea operaiei , bolnavii nu mai iau dect lichide , iar n ziua interveniei rmn nemncai pentru a preveni vrsturile. Dac intervenia trebuie facut de urgen i pacientul a mncat n ziua respectiv , netiind c va trebui s fie operat , atunci stomacul se va goli printr-o spltur stomacal.

Pregtirea intestinului gros se va face prin clisme evacuatoare sau splturi intestinale n seara zilei de dinaintea operaiei i n dimineaa operaiei. Purgativele , n special cele saline, deshidrateaz pacientul, i scad rezistena , produc congestia organelor intraabdominale i irit organismul.

nainte de intervenie pacientul i golete vezica urinar sau dac acest lucru nu este posibil va fi sondat de asistent. Indiferent de intervenia la care va fi supus , el va trebui mbiat cu o zi nainte de intervenie. Se va acorda o deosebit atenie ndeprtrii cu ajutorul unor tampoane a urmelor de murdrie din ombilicul pacientului, n special n preajma interveniilor pe abdomen.

Se va face testarea cu Xilina sau Novocain i n seara ce precede ziua operaiei i se administreaz 1-2 tablete de Luminal sau Fenobarbital 0,10 mg, iar n dimineaa operaiei se va administra ca preanestezie coninutul unei fiole de Mialgin i pentru combaterea vrsturilor o fiol de Atropin intramuscular.

Ingrijirea din ziua operaiei este bine ca bolnavul s nu fie trezit prea devreme n acea zi, mai ales dac este sub influena somniferului administrat cu o sear nainte. El trebuie trezit pentru preparativele imediate preoperatorii ce costau n :

efectuarea clismei;

femeile i vor scoate eventualele ace de pr ( care pot rni pielea capului n timpul manevrelor de anestezie) i i vor lega strns prul ntr-o basma. Pacienta nu va avea la gt lanuri cu padative i cu att mai puin obiecte de podoab strnse n jurul gtului;

este recomandabil s nu aib la mna inele, cu excepia verighetelor i nici chiar ceasul pe antebra;

unghiile vor fi tiate scurt i nu vor fi lcuite pentru a se putea observa capilarele extremitii degetelor.

Recoltarea anlizelor . n vederea interveniei chirurgicale se vor efectua analizele urmatoare:

- examene hematologice ( hemoleucograma, timp de sngerare, timp de coagulare, grup sanguin Rh). Pentru aceste analize se recolteaz snge capilar.

Pregtirea pacientului:

- pregtirea psihic : se anun s nu mnnce, i se explic necesitatea efecturii tehnicii ;

- pregtirea fizic : se aeaz n poziie seznd cu mna sprijinit.

Executie:

- se aseptizeaz pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 90

- se ateapt evaporarea alcoolului

- cu o micare brusc se neap pielea pulpei degetului n partea lateral a extremitii, perpendicular pe straturile cutante.

- se terge cu un tampon cu alcool.

Pregtirea produsului pentru laborator( efectuarea frotiului)

- la extremitatea unei lame se pune o pictur de snge cu diametrul de 3-4 mm.

- se aeaz o lamel cu marginile lefuite n unghi de 45cu lama

- lamela se trage ctre partea liber a lamei, pstrnd aceiai nclinaie i antrennd toat pictura fr s o fragmenteze

- se agit lama pentru uscare

- se eticheteaz i se trimite la laborator

Examene biochimice

Recoltarea sngelui pentru examenele biochimice se efectueaz prin puncie venoas, dimineaa , bolnavul fiind a jeune. Se recoltez 5-10 ml snge simplu pentru a determina:

- ureea sanguin- valori normale 0,2-0,4 g / 1000

- creatinina valori normale 0,6-1,2 mg%

ngrijirea n perioada postanestezic

n perioada postanestezic pna la revenirea complet a cunotinei , bolnavul va fi supravegheat.El nu poate fi lsat nici un minut singur, cci dup anestezie pot surveni complcaii : cderea napoi a limbii, tulburri de respiraie , circulaie, asfixie.

Cteodat pacientul prezint greuri i face eforturi pentru a voma.

Funciile scoarei cerebrale nefiind nc restabilite , bolnavul se poate ridica , poate intra n agitaie, poate ncerca s-i desfac pansamentul, etc.

Poziia bolnavului aflat sub influena anesteziei va fi cea orizontal , ori decubit dorsal fr pern.Acest poziie este favorabil n special pentru pacienii care au fost operai cu rahianestezie. Mai mult se poate ridica partea distal a patului, obinndu-se o uoar nclinare.

Pentru a preveni pericolul de asfixie, cderea napoi a limbii i aspirarea mucozitilor n trahee, dup anestezia general, dac felul operaiei o permite, se mai poate aeza bolnavul n timpul somnului n decubit lateral , fr pern cu faa spre lumin, sprijinit cu suluri.

Membrul inferior dinspre planul patului se flecteaz , iar cellalt rmne ntins pentru a da mai mult stabilitate acestei poziii. n acest fel se uureaza drenarea mucozitilor i eliminarea vrsturilor.Poziia n decubit dorsal fiind obositoare , dup trezirea bolnavului , el este aezat ntr-o poziie pe care o suport mai uor.

nc din seara zilei n care a fost operat , se recoman poziia Fowler.

Sub genunchi se fixeaz un sul sau o pern cilindric pentru ca bolnavul s-i poat menine membrele inferioare flectate, fr nici un efort muscular.

Partea distal a patului se poate ridica , mpiedicnd astfel tendina de alunecare a bolnavului. n felul acesta se asigur o poziie comod , muchii abdominali se pot relaxa, iar micrile respiratorii sunt mai libere.Supravegherea bolnavului n primele dou zile

dup intervenie

n perioada postoperatorie , asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor i aparatelor , de multe ori bolnavul nefiind n stare s semnaleze singur modificrile survenite n starea lui.

Aspectul general al bolnavului . Asistenta va urmri culoarea feei , a tegumentelor i a mucoaselor care indic de multe ori apariia unor complicaii postoperatorii.

Ea va supraveghea i va ntreine n perfect stare de curenie pielea, prin bi pariale , ferind ns regiunea pansat i va lua msurile necesare pentru a preveni apariia escarelor, suprimnd orice tensiune exercitat, asupra zonelor predispuse i activnd circulaia prin metodelecunoscute.

Temperatura se msoar cel puin de dou ori pe zi , iar la indicaia medicului i de mai multe ori . n primele zile dup intervenie se intlnesc des stri subfebrile cauzate de resorbia detrisurilor din plag; febra poate surveni i dup anestezia rahidian. Persistena febrei sau ridicarea ei treptat indic de cele mai multe ori o complicaie n evoluia postoperatorie( infecie, pneumonie, supuraia hematomului, etc).

Creterea temperaturii n aceste cazuri este nsoit de alte fenomene, care permit interpretarea just a cauzei ce o produce ( dureri, fenomene inflamatorii locale,tuse,etc.).

Aparatul cardiovascular . Asistenta va urmri pulsul de mai multe ori pe zi. Datorit pierderii de snge i anesteziei , frecvena pulsului crete i revine la normal.

Modificrile de puls pot semnala apariia complcaiilor: puls brahidicardic i amplu, puls filiform, hemoragie intern. Dup operaiile grele i la bolnavii slabii , revenirea pulsului la normal se face mai greu.

Aparatul respirator : se supravegheaza stabilind tipul, frecvena i amplitudinea respiraiei. Respiraia poate fi ngreunat de un pansament toracic prea strns. n caz de dispnee sau respiraie superficial , se anun medical i la indicaia lui se administreaz oxigen sau medicamente adecvate.

Aparatul excretor : in primele ore dup operaie , bolnavul n general nu urineaz. Dup 6-12 ore ns se va solicita bolnavului s-i goleasc vezica urinar. Urina din primele 24 de ore se colecteaz, notnd caracterele ei macroscopice. Se vor urmri mai departe , frecvena i caracterul miciunilor.

De multe ori n urma interveniilor chirurgicale se instaleza o retenie urinar. Dac bolnavul nu poate urina spontan la 12 ore , se provoac miciunea. n acest scop se poate aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe partea perineal, care prin vasodilataie local produs i aciunea antispastic, uureaz deschiderea sfincterului vezical. Se va avea grij ca termoforul s nu se pun n apropierea plgii operatorii, cldura putnd provoca o hemoragie.

Provocarea miciunii poate fi ncercat prin administrarea per os a 0,5 g metenamin. Dac toate acestea rmn fr efect se va face sondaj vezical , respectnd viguros toate normele asepsiei.

Aparatul digestiv: asistenta va supraveghea i ngriji bolnavul n timpul vrsturilor. Va urmri dac : bolnavul are sughiuri, semne de iritaie peritoneal, aspectullimbii i mucoaselor bucale, abdomenul bolnavului. Asistenta va urmri cu atenie restabilirea funciei tubului digestiv.

ntrzierea eliminrii provoac balonri i dureri abdominale. n aceste cazuri se introduce n rect tubul de gaze sterilizat prin fierbere i uns cu o substan lubrifiant ( vaselin boricat). n general funciile digesive se restabilesc n a doua zi dup intervenie i se manifest prin eliminarea spontan de gaze.

Primul scaun spontan are loc n general n a treia zi . Frecvena i caracterul scaunului se noteaz in foaia de temperatur a bolnavului. Dac bolnavul are suferine abdominale , dureri , greutate n regiunea epigastric, etc., se recomand provocarea scaunului prin clism evacuatoare, precedat de o clism uleioas.

Supravegherea pansamentului . Imediat ce bolvaul este dus n salon de la sala de operaie se examineaz pansamentul. Se controleaz de mai multe ori pe zi dac plaga sngereaz, dac pansamentul nu s-a udat cu puroi. Dac mai jos de regiunea lezat apar edeme sau cianoz , se va lrgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburrilor de circulaie. Dup operaiile aseptice dac pansamentul ramne uscat i bolnavul nu prezint dureri sau febr, el va fi desfcut numai dup 6-7 zile , cnd se scot firele de sutur.

Dac bolnavul are febr , se plnge de dureri locale, are hemoragii sau plag se desface, pansamentul pentru controlul plgii se schimb la intervalele fixate de medic.

Cnd exudaia scade, pansamentele se pot face la intervale mai mari.

Cu ocazia schimbrii pansamentelor se va lucra cu grij i cu blndee pentru a evita provocarea durerilor inutile.

Se examinez plaga, tegumentele din jir i secreiile existente.

Evoluia procesului de vindecare a plgii se noteaz pe foaia de observaie a bolnavului.

Combaterea durerilor postoperatorii : Datorit trumatismului operator, bolnavul sufer dureri postoperatorii . Durerile cele mai intense apar n primele 24 h dup operaie, ajungnd la intensitate maxim noaptea. Durerile se atenueaz treptat i dispar n decurs de 36-48 h.

n combaterea durerilor postoperatorii , un rol important l are repausul plgii operatorii, care se asigur printr-o poziie adecvat bolnavului n pat favoriznd circulaia n esuturi i evitnd compresiunea terminiilor nervoase.

Dintre agenii fizici , frigul aplicat local sub form de pung de ghea are o aciune bun asupra durerilor localizate. Punga cu ghea trebuie aplcat cu precauie, bine izolat de tegumente prin prosoape, i bine nchis , pentru a nu uda pansamentul.

Pe lng diminuarea durerii micoreaz prin vasoconstricie afluxul de snge spre plaga operatorie reducnd deci pericolul de hemoragie postoperatorie i formarea de hematom.

Pentru bolnavul care suport greu punga , regiunea operat fiind deosebit de sensibil , ea se poate fixa pe un suport.

n primele zile cnd durerea postoperatorie este mai lent, se poate administra pacientului , la indicaia medicului , mialgin,fortral, atropin.

Rehidratarea i alimentarea pacientului operat

Din cauza pierderii de lichide din timpul interveniei i restriciei de alimente , pacientul prezint o intens senzaie de sete.Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da pacientului lichide n cantitate suficient pe cale parenteral, pe cale rectal sau dac este posibil per os, dup indicaia medicului.

Calea fiziologic este cea bucal. Dac bolnavul nu vomit se poate administra ap, ap mineral, ceai cu lmie, zeam de fructe n cantiti mici i repetate , cte o nghiitur la 10-15 min.

Dac bolnavul prezint vrsturi nu este permis ingerarea lichidelor. Senzaia de sete va fi atenuat prin tergerea buzelor i a limbii cu un tifon umezit sau prin cltirea cavitii bucale cu ap.

Alimentaia pacientului n perioada postoperatoria va fi strict individualizat. Indiferent de felul operaiei se va evita regimul de foame prelungit. La ntocmirea dietei se va ine seama de felul operaiei , de starea general a bolnavului i de felul anesteziei.

n general, alimentarea se va ncepe cu lichide: ceai, zeam de fructe, limonad,lapte, apoi se continu cu supe strecurate.

ncepnd din ziua a treia , dac s-a stabilit funcia digestiv i tranzitul intestinal s-a normalizat, se pot da piureuri de cartofi, de legume i alte alimente semilichide: gri cu lapte, etc. Dup ziua a asea se poate trece la alimentaia normal. Cnd alimentarea bolnavului pe cale bucal nu este posibil , se vor face perfuzii intravenoase.

Mobilizarea pacientului operat: Mobilizarea trebuie fcut ct mai curnd. n urma micrilor, circulaia sanguin devine mai activ, peristaltismul intestinal i funcia excretoare se mbuntesc, schimburile nutritive sunt mai active , ventilaia pulmonar se intensific i se pune n micare ntreaga musculatur. Pe lng aceasta, pacienii devin mai ncreztori n forel proprii i n vindecarea lor. Mobilizarea se ncepe dim prima zi dup operaie dac intervenia a fost fr complicaii.

Dac bolnavul nu se poate ridica se ncepe mobilizarea lui la pat.

Bolnavul i va mica membrele inferioare,i va schimba poziia n pat i cu fereasta deschis va executa exerciii de respiraie.

Prin mobilizarea precoce se pot evita mai multe complicaii tardive ca: trombozele venoase , pneumoniile hipostatice, escarele.

4.3. TEHNICIInjecia intramuscular

Materiale necesare seringi de unic folosin n ambalaj original, intact;

dou ace de calibru diferit;

soluii de injectare;

trusa antioc;

lampa de spirt

Acele vor avea calibru diferit , n jur de 1 mm diametru n funcie de vscozitatea soluiei de injectat, dar cu lungimea de 6-8 cm. Acele au vrful ascuit i lung.

Locurile de elecie sunt regiunea superoextern a muchiului fesier i muchiul extern sau anterior al coapsei ; aceste mase musculare sunt destul de voluminoase pentru a cuprinde substanele injectate i sunt lipsite de trunchiuri importante de vase de snge prin care trece nervul sciatic.

Poziia bolnavului este n decubit ventral, lateral, eznd n picioare. Se alege locul prin unirea crestei iliace cu captul superior al anului interfesier. La mijlocul acestei linii se trage o vertical perpendicular pe ea. Se obin astfel 4 cadrane. Se alege cadranul superoextern.

n muchii laterali ai coapsei , injecia se face de la mijloc, dup dezinfectarea regiunii, neptura fiind fcut brusc , cu acul adaptat la ambou.

Se poate face i cu acul separat, seringa fiind adapatat dup ptrunderea n muchi a acului.

Acest gen de injecie se execut atunci cnd avem de introdus substane colorate.De exemplu pe baz de fier i datorit coloraturii acesteia nu putem observa chiar dac aspirm , c am ptruns ntr-un vas de snge.

Pe cnd , dac acul este detaat vom observa c sngele va refula n pavilionul acului i-l vom extrage din acea zon.

Incidente i accidente

durerea vie la atingerea nervului sciatic;

embolia, la ptrunderea substanei uleioase ntr-un vas de snge; bolnavul simte junghiul toracic retrosternal, tuse, dispnee, cianoz, se instalez ocul i poate muri cu uurin ; apelm n aceast situaie la trusa de urgen din dotare , chemm doctorul;

acul se poate rupe n muchi ; se extrage chirurgical;

flegmonul , abscesul se pot produce datorit nerespectrii regulilor de injectare aseptic;

injectitele- traduse prin neptur dureroas a zonei , mai ales la persoanele grase, cnd acele de injectat sunt scurte.

Pregtirea bolnavului pentru recoltri de snge pentru

efectuarea analizelor de laboratorCondiii generale de recoltare: recoltarea probelor se face, n general, dimineaa pe nemncate, cu excepia urgenelor medicochirurgicale.

Materiale necesare:

ace de puncie veno

as cu manoane sterile;

garou, vat i tampoane sterile;

seringi sterile de capaciti diferite;

substane dezinfectante i degresate sterile;

stativ cu eprubete sterile uscate;

muama, prosop pentru sprijinirea bratului i protejarea patului

trus antioc.

Tipuri de execuie:

se informez bolnavul privind necesitatea efecturii analizelor de laborator pentru stabilirea diagnosticului;

pregtirea materialelor i o msu acoperita cu cmp steril i aducerea la capul bolnavului;

splarea minilor cu ap i spun;

se fixeaz acul de pe amboul seringii cu ajutorul pensei;

se poziioneaza bolnavul n decubit dorsal;

se fixeaz garoul pe braul bolnavului;

se dezinfecteaz tegumentele la locul ales pentru puncia venoas;

acul se introduce n direcia fluxului sanguin, perforarea tegumentului fcndu-se n direcia oblic;

se aspir pentru verificarea poziiei acului n ven , se recolteaz sngele necesar pentru analizele cerute;

dup recoltare se extrage acul i se scoate garoul recoltndu-se mai nti analizele care necesit staz;

se comprim locul punciei cu un tampon de vat sau de tampon;

se spune bolnavului s nu flecteze braul dup scoaterea acului;

se noteaz eprubetele cu proba recoltat i se duc la laborator etichetele astfel: numele i prenumele pacientului, secia i salonul unde este internat, precum i analiza solicitat;

asistenta se spal pe mini;

se trece la reorganizarea locului de munc.

Hemoleucograma complet are ca valori normale urmtoarele:

Recoltarea sngelui pentru urmtoarele analize uzuale:

Hb = 11-14 g;

Ht = 40-43 % ;

H = 4,5-5,5 ml / mm3 ;

R = 0,5-18 % din valoarea hematiilor = r= 159-300 ml/ mm3 ;

L = 5-8000 ml / mm3 ;

Formula leucocital = Ns= 60 %;

NNs = 3%,

L = 27-30 %, F= 1-4%, B= 0-1%, M= 5-15%

VSH : se recolteaz cu seringa de 2 ml , n care s-a aspirat 0,4 ml citrat de sodiu 3,8% i 0,6 ml de snge.

Valori normale:

1h brbai: 5-8 mm

1h femei: 8-12 mm;

2h brbai : 10-14 mm;

2h femei: 12-20 mm.

Uree : se recoltez 5 ml snge fr anticoagulant, valoarea nominal 20-40 mg/cl

Glicemie: se recolteaz 2 ml snge pe fluorura de sodiu , iar valoarea normal variaz cu metoda de determinare n medie de 8- 120 ml.

Fibrinogenul : se recolteaz n sering de 5 ml snge, recoltnd 4,5 ml snge venos / 0,5 ml, fluorura de sodiu 3,8 % cu valoarea normal de 200-400 mg.

CAPITOLUL V

CAZURI STUDIATE

In urmatoarele pagini am luat 3 cazuri cu diagnostic de fractura de antebrat internati pe sectia de ortopedie. Am realizat planul de ingrijire Nursing pentru fiecare pacient Am analizat principalele nevoi afectate ale fiecaruia si am prezentata ingrijirea Nursing pentru fiecare nevoie fundamentalaCAZUL 1DATE RELATIVE STABILE Informatii generale : Nume si prenume : L.I. Varsta : 49 ani

Sex : masculin

Caractere individuale :

Nationalitate : romana Limba vorbita : romana Religia : ortodox Ocupatie: inginer Adresa : com. Basarabi, Jud. Dolj

Gusturi personale si obiceiuri:

Alimentatia : normala

Ritmul de viata: normal Elemente biografice legate de sanatate

Boli anterioare: varicela Interventii chirurgicale: nu a suferit

Accidente anterioare: plagi taiate Elemente fizice si reactionale

Grup sangvin: A II Alergie: nu este alergic la medicamente

Reteaua de sustinere a pacientului:

Familia

Prietenii

DATE VARIABILE LEGATE DE STAREA FIZICA Temperatura : 37( C Tensiunea arteriala :120/80 mm Hg

Respiratia :17 respiratii/min , frecventa normala

Mictiuni : spontane

Tranzitul : prezent

Pulsul : 80puls./min

Miscari : active si coordonate

Intensitatea durerii : vie la nivelul antebratului stang

Greutatea : 74 kg

Inaltimea : 1,72 cm

DATE LEGATE DE STAREA PSIHICAPacientul L.I. este o fire linistita si comunicativa, dar se adapteaza mai greu la mediu spitalicesc.

Istoricul bolii :

Din discutiile purtate cu pacientul reiese ca nu a avut alte boli grave si nu a suferit alte interventii chirurgicale.

Motivele internarii actuale : In data de 02.03. 2015 pacientul aflandu-se in oras si din cauza neatentiei cade pe strada. In urma acestui incident, pacientul se deplaseaza la serviciul de urgenta a Spitalului Municipal Calafat. Pacientul acuza durere vie la nivelul antebratului stang, neliniste. La serviciu de urgenta este consultat, se face radiografie care confirma diagnosticul de : fractura de radius a antebratului stang cu deplasare, se face o imobilizare provizorie cu atela gipsata si este internat la sectia de ortopedie a Spitalului Municipal Calafat .

Anamneza asistentei medicale :Dupa accident pacientul simte o durere vie la nivelul membrului superior stang , durere care iradiaza spre umar si degetele de la mana . Din cauza durerii pacientul prezinta neliniste si este speriat.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELORNEVOIADIAGNOSTIC INFIRMIERMANIFESTARI DE DEPENDENTASURSE DE DIFICULTATE

1.Nevoia de a evita pericolele- Durere

- Anxietate - Plans

- Facies crispat

- Neliniste

- Spaima

- Agitatie - Fractura

-Evenimente amenintatoare (interventie chirurgicala)

-Mediu spitalicesc

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata- Dificultatea in a se alimenta si hidrata - Incapacitatea de a utiliza instrumentele, lipsa poftei de mancare - Durere

- Atela

- Anxietate

3. Nevoia de a se imbraca si dezbraca- stangacie in a se imbraca si dezbraca- Dificultate de a se imbraca si dezbraca- Durere

- Fractura

4. Nevoia de a dormi si a se odihni- Insomnii- Somn agitat

- Trezire frecventa- Durere

- Stare depresiva

5. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele- Dificultate in a-si acorda ingrijiri igienice- Neputinta de a-si acorda ingrijirile igiena corporala- Slabiciune

- Durere

- Fractura

6. Nevoia de a se recrea- Dificultate in a desasura activitati recreative- Izolare de personae semnificative- Absenta persoanelor semnificative

7.Nevoia de a respire si a avea o buna postura -pacientul are respiratia si functiile vitale in limitele normale- nu are dificultati

8.Nevoia de a elimina -mictiuni spontane-- nu are dificultati

9. Nevoia de a se misca sia avea o buna postura -imobilitate partial- Discomfort la miscare- fractura

10.Nevoia de a mentine temperature corpului in limitele normale -- nu are dificultati

11.Nevoia de a fi ocupat si se realiza-- nu are dificultati

12.Nevoia de a comunica-- nu are dificultati

13. Nevoia de a actiona propriilor credinte si valori-- nu are dificultati

14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatate-- nu are dificultati

Diagnostic de ingrijire :

Disconfort din cauza durerii la nivelul membrului superior stang.

Stare de neliniste

Imobilitate partiala.Diagnosticul medical :

Fracturi de radius a antebratului stang cu deplasare.

Stabilirea prioritatilor:

Combaterea durerii

Sa prezinte o stare de bine

Sa aiba alimentatie corespunzatoare

Sa prezinte un somn calitativ si cantitativ

Sa-si asigure ingrijirile de igiena necesare

Pregatire pentru interventie chirurgicala

PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR 02-04.03.2015PROBLEMEOBIECTIVEINTERVENTII AUTONOMEINTERVENTII DELEGATEEVALUARE

1.Durere la nivelul membrului stang-calmarea durerii in urmatoarele ore- stau de vorba cu paciantul si il incurajez

-administrez calmante, sa evite miscarea membrului afectat- Algocalmin F II i.m-dupa administrare de calmante durerea scade in intensitate

2. Stare de neliniste (anxietate)- sa fie echilibrat psihic- discut cu pacientul explicandu-i necisitatea interventiei

- ii prezint pacientului echipa de interventie conferandu-i in acelasi timp incredere in acestia

-incerc sa-i castig increderea si-i spun sa ma solicite la nevoie -distonocalm

1 tableta / zi-in urmatoarele nopti pacientul se odihneste mai bine

3. Insomnie sa beneficieze de un somn odihnitor- asigur un climat de liniste in salon,invatz pacientul tehnici de relaxare-diazepam

1 tableta/zi-pacientul prezinta tegumente curate si integre

4.Imposibilitatea de a-si acorda ingrijiri de igiena- sa prezinte tegumente curate si integre- efecutez toaleta partiala zilnic la pat

- schimb lenjeria de pat si de corp de cate ori este nevoiePacientul are o alimentatie si o hidratare echilibrata

5. Dificultatea in a se alimenta si hidrata- sa beneficieze de o alimentatie corespunzatoare Ajut pacientul sa se alimenteze si ii servesc alimentele la o temperatura moderata,la ore regulate si prezentate cat mai atragator

INTERVENTII SPECIFICE PREOPERATOR 04-05.03. 2015Pregatirea psihica :

Ii explic pacientului necesitatea interventiei , incerc sa-l linistesc, sa-l incurajez, ii prezint echipa care va efectua interventia conferandu-i increderea in acestia si-l asigur ca atunci cand va fi adus de la sala de operatie eu voi fi langa el si-l voi incuraja si sprijini.

Pregatirea fizica:

Supraveghez functiile vitale

Recoltarea de sange pentru examen de laborator:

Hemolucograma

VSH

Creatinina

Glicemie

TS

TC

Grupa sangvina si RH

Analiza de urina : examen sumar de urina

Se efectueaza EKG

Consult preanestezic Pregatirea alimentara :

Cu o zi inaintea interventiei chirurgicale pacientul va avea o alimentatie hidrica, iar in dimineata inerventiei nu va consuma nimic.

Pregatirea medicamentoasa :

In preziua interventiei , seara i se administreaza un calmant la indicatia medicului.

Pregatirea in dimineata interventiei:

Se face toaleta generala

operator

Ingrijiri post operatorii imediate :

Pregatirea salonului :

Salonul se aeriseste

Se schimba lenjeria de pat

La ora 12:00 pacientul este adus in salon

Se aseaza in decubit dorsal fara perna

Se urmaresc functiile vitale

Ii umezesc buzele pentru a inlatura senzatia de sete

Supraveghez in continuare starea pacientului

Stabilirea prioritatilor post operator:

Calmarea durerii

Sa linistesc pacientul

Sa-i acord ingrijirile igieno-sanitare

Sa aiba o alimentatie corespunzatoare

Sa aiba o pozitie corespunzatoare

Plaga sa evolueze favorabilPLAN DE INGRIJIRE POST-OPERATOR 05-06.03. 2015PROBLEMEOBIECTIVEINTERVETII

AUTONOMEINTERVENTII DELEGATEEVALUARE

1.Durere la nivelul plagii post-operator-ameliorarea durerii in urmatoarele 3 ore-asez pacientul comod in pat,administrez calmante-algocalmin

1fiola i.m. -durerea scade in intensitate dupa aproximativ 30 min dupa administrarea calmantului

2.Stare de neliniste (anxietate)-linistirea pacientului-discut cu pacientul si incerc sa-l linistesc si sa-i explic ca daca dupa interventie durerile sunt firesti, rabda si ca trebuie sa aiba rabdare si incredere in echipa de interventie- pacientul intelege si pare linistit

3. Imobilizarea impusa de rahianestezie- rahianestezie-asez pacientul in decubit dorsal si-i explic ca nu este voie sa se miste si ca trebuie sa stea fara perna 24 h-pacientul respecta indicatiile date

4.imposibili-tatea de a-si acorda ingrijiri de igiena - sa prezinte tegumente curate si integre-efectuez toaleta partiala la pat, schimb lenjeria de pat si de corp la nevoie-pacientul prezinta tegumente curate si integre

5.Insomnia-sa prezinte un somn calitativ si cantitativ-asigur un climat de liniste in salon, explic importanta unor ore suficiente de somn-diazepam

1 taleta seara-pacientul se odihneste mai bine in urmatoarele nopti

6.Inapetenta-sa beneficieze de o alimentatie corespunza-toare din punct de vedere calitativ si cantitativ-servesc pacientul cu alimente prezentate cat mai estetic si la temperatura moderata, de cate ori are nevoie -pacientul consuma intreaga cantitate de alimente

PLAN DE INGRIJIRE POST-OPERATOR 07-12.03. 2015PROBLEMEOBIECTIVEINTERVETII

AUTONOMEINTERVENTII DELEGATEEVALUARE

1.Dificultatea in as-i acorda ingrijiri igienice- sa prezinte tegumente curate si integre-efectuez zilnic toaleta la pat, schimb lenjeria de pat si de corp la nevoie- pacientul prezinta tegumente curate si integre

2.Dificultatea in a se alimenta- sa fie alimentat corespunzator-ajut pacientul zilnic sa se alimenteze , oferundu-i

alimente la o temperature moderata , la ore fixe si prezentate cat mai atragator-pacientul are o alimentatie echilibrata

3.Plaga post operatorie-sa evolueze favorabil- efectuez zilnic pansarea plagii, aplicatii reci, administrez aplicatia prescrisa de medic

- in data de 13.03.2015 la indicatia medicului scot firele.-penicilina

1.000.000 UI

- pansament cu alcool, punga cu gheata-plaga are o evolutie buna,iar in data de 13.03. 2015specialistul decide externarea

EVALUARE FINALA

Pacientul L.I. a fost internat pe Sectia Ortopedie a Spitalului Municipal Calafat din data de 02.03.2015. pana la data de 13.03. 2015 .La internare a prezentat urmatoarele probleme

Durere vie la nivelul membrului superior stang

Stare de neliniste

Spaima

Pre-operator mi-am propus urmatoarele obiective :

Se calmeaza durerea

Sa combat anxieta