FLORIN TUDOSE

CUVNT NAINTE In anii '80 existau n Romnia mai multe lucrari cu titlul de psihologie me dicala care reflectau cunostintele si conceptiile din acea vreme, n prezent nu ex ista o lucrare de referinta care sa tina pasul cu marile schimbari dintr-un dome niu cu precadere dinamic. Cartea scrisa de doctorul Florin Tudose vine sa mplinea sca tocmai acest gol, abordnd problematica psihologiei medicale ntr-un mod novator , fara insa a renunta la nimic din ceea ce traditional apartine acestui domeniu. Autorul incearca, si n opinia noastra reuseste ntr-un mod stralucit, sa stabileas ca un tip de prezentare a principalelor probleme care sa intereseze cititori de cele mai diferite nivele: studenti n medicina si psihologie, medici de familie, m edici de cele mai diverse specialitati si, n sfarsit, pe toti cei implicati n prob lemele serviciilor medicale sau doar interesati de ce se ntmpla n medicina moderna. Demersul introductiv stabileste locul si rolul psihologiei medicale ncercnd o mai clara delimitare a acesteia n rndul stiintelor medicale si sociale. Acest demers are si rolul de a descoperi posibilele valente functionale ale acesteia. Concepte precum normalitatea, vulnerabilitatea, mecanismele de apa rare si raportul lor cu stresul sunt tratate ca un continuum descifrat pertinent . De remarcat ca problema apararilor si a stresului, a evenimentelor de viata, n u este studiata distinct n facultatile de medicina sau psihologie desi este una c entrala n explicarea unor comportamente normale si patologice. Comunicarea medic-pacient, privita din unghiuri si ipostaze diverse prin tre care deosebit de interesanta ni s-a parut cea a medicului ca pacient si a pa tologiei profesionale de relatie, vine sa aduca noi perspective dar si utile dat e practice pentru depasirea unor dificultati inerente. ntr-o maniera asemanatoare este tratata si problema personalitatii si aici trebuie subliniat un mare merit al cartii, acela de a familiariza medicul nepsihiatru cu vastul capitol al tulb urarilor de personalitate. si aici sunt propuse solutii directe pentru situatiil e particulare pe care acest tip de bolnavi le creaza. Ca un memento pentru medic dar si ca un ghid pentru studentul medicinist sau pentru cel de la psihologie, prezentarea sintetica a tulburarilor psihopatologice dezvaluie n autor profesioni stul matur care filtreaza corect informatia operationala. Acelasi lucru este rel evat si de ultimele doua capitole care dezvolta corelatia strnsa si practica ce e xista ntre perspectiva psihologica antropologica si cea medicala. Psihosomatica s i domeniul tulburarilor somatoforme nu sunt tratate sistematic n nici una din uni versitatile de medicina din tara si lucrarea de fata gaseste calea pentru o buna dezvoltare a acestui capitol important de patologie. n sfarsit, psihiatria de legatura este pentru prima data reprezentata n Ro mnia si inca cu deosebita competenta ca un model pentru dezvoltarea unui domeniu de maxima actualitate si n Romnia. Din pacate doctorul Florin Tudose ramane pana n prezent singurul specialist al acestui domeniu din tara noastra, iar serviciul d ezvoltat la Spitalul Universitar este inca unul singular. n ansamblu, cartea este de o deosebita calitate stiintifica dar si didaca tica, aduce importante noutati si va fi un instrument de maxima utilitate pentru foarte multi specialisti. Acad. Prof. Dr. Mircea Lazarescu CAPITOLUL 1 PENTRU O PSIHOLOGIE medicala moderna sa nu fagaduiesti o vindecare sa nu afirmi ca un gest este lipsit de risc sa nu faci remarci asupra tratamentelor anterioare sa nu vorbesti mult si prea multe. Grafton Love Definitia, obiectul si continutul psihologiei medicale Prolegomene n aparitia psi hologiei medicale Raportul psihologie medicala si clinica - psihologie relatii c u domeniul stiintelor medicale si biologice

relatia cu psihiatria relatia cu psihopatologia relatia cu psihosomatica DEFINITIA, OBIECTUL SL CONTINUTUL PSIHOLOGIEI MEDICALE Istoria domeniului psihologiei medicale este una agitata si acesteia si se pot gasi radacini n chiar nceputurile artei si stiintei medicale. Psihologia me dicala a revenit n forta att n ceea ce priveste demersul practic ct si consideratiil e teoretice abia n secolul XX, ultimii 50 de ani transformnd radical att practica m edicala ct si interventia din directia psihologiei n actul medical. n fapt, domeniul psihologiei medicale si clinice a devenit zona centrala, de rezistenta a psihologiei, un domeniu n care isi desfasoara ntr-un fel sau altu l activitatea, cei mai multi din absolventii facultatilor de profil din tarile p uternic dezvoltate. n acelasi timp, importanta studiului psihologiei medicale pentru medici n u a ncetat sa se amplifice, o recenta recomandare a presedintelui Asociatiei Mond iale de Psihiatrie (Lopez-lbor Alinos J.J., 1999) preciznd ca: nu se va trece la studiul psihiatriei de catre studentii n medicina fara sa se pr ecizeze importanta patologiei psihiatrice n practica medicinii generale; prezenta rea psihologiei medicale va permite folosirea acesteia n practica medicala curent a; vor fi prezentate fundamentele stiintifice, tinand de domeniul neurostiintelor,s tiintelor sociale si psihologiei generale. O definitie comprehensiva a psihologiei medicale unanim acceptata nu exi sta, dar exista o serie de adevaruri incontestabile care pot conduce spre acoper irea ntregului spectru de activitate n care se pot recunoaste punctele de interes si aplicatie ale acesteia. Este vorba de un concept hibrid care a fost ntotdeauna greu de definit ntr-o maniera convenabila unde au fost alaturati doi termeni car e n mod cert nu se contrazic, dar care, de aceea, nu au n mod evident o legatura n aturala ntre ei. Exista chiar opinii cum este aceea a lui J. Tignol care situeazamedicina prin practica si prin obiectul sau la polul opus psihologiei, vazand-o ca pe o antipsihologie. El adauga ca ne situ?m actualmente n fata unei stiinte medicale r iguroase a carei antipsihologie fundamentala este fondatoare si perfect justific ata. Dimpotriva, aceeasi antipsiholo-gie aplicata n cazul solicitarii de ngrijiri, distincta fata de boala si definitorie dintot-deauna pentru conditia umana, est e nu numai antistiintifica ci si un esec. Chiar si americanii ncep sa scrie ca me dicina ar trebui sa aiba grija sa raspunda corect solicitarilor reale ale bolnav ilor, deoarece acestia ncep sa o evite ndreptnduse catre practici non-medicale (vin decatori, bioenergeticieni, vrajitori). Delahouse este frapat de faptul ca n spitalul general exista o inadecvare din ce n ce mai evidenta ntre extraordinarul perfectionism tehnic cu mpartirea sar cinilor si depersonalizarea intervenanailor pe care aceasta o impune si persiste nta unei miscari masive ce mpinge spre spital o masiva populatie heterogena care ridica probleme umane, sociale, psihice, care traieste momente de criza, care ut ilizeaza diferite registre de exprimare somatica a carei organicitate reprezinta doar un aspect si a carei luare n grija este total incompleta, aleatorie. daca, n conformitate cu definitia lui P. Popescu Neveanu - obiectul psihologiei g enerale trateaza procesele, sistemele si insusirile psihice integrnd si problemat ica generica a personalitatii, studiul psihologiei medicale se poate restrnge la domeniile relatiilor interpersonale si ale grupurilor mici (P. Golu) si are ca o biect de studiu psihologia bolnavului si a relatiilor sale cu ambianta, legaturi le sale subiective cu personalul medico-sanitar (n mod predominant cu medicul) si cu familia. Ea stidiaza si reactia psihica a bolnavului fata de agresiunea somatica si/sau psihica (posibila generatoare de boala) si mijloacele psihice de tratamen t. Cl. Veil adauga ca aparainstoare de continutul psihologiei medicale atitudine a n fata mortii, fenomenele de transfer si contratransfer, beneficiul secundar, r elatiile umane de la nivelul spitalului. Pot fi inserate, conform opiniei lui G. Besancon, n cadrul rubricii psiho

logie medicala, toate faptele din practica medicala unde intervine, ntr-un fel sa u altul, un factor psihologic, fie ca e vorba de un eveniment traumatizant din p unct de vedere afectiv (doliu, despartire), de determinarea sau evolutia unei af ectiuni somatice, sau de relatia medic-pacient n cursul elaborarii diagnosticului , al conducerii tratamentului sau de-a lungul evolutiei bolilor cronice. n opinia acestui autor psihologia medicala, adica spiritul sau, este sau ar trebui sa fi e prezenta n practica medicala cotidiana si obisnuita (medicina generala sau de f amilie) sau mai sofisticata (grefe, tratament complex al can-cerelor, cronicitat e, abordarea mortii etc.). V. sahleanu si A. Athanasiu adauga n sfera de preocupari a psihologiei me dicale si problematica psihologica a profesiunii medicale, separat de problemati ca relatiei interpersonale medic-pacient. Acesti autori considera ca psihologia medicala trebuie sa fie psihologia care are n centrul ei drama" persoanei umane pu nnd accentul att pe datele obiective, ct si pe cele subiective, n primul rnd introspe ctia bolnavului si intuitia medicala. Un raport al British Psychological Society atribuie studiului psihologiei medicale cinci subiecte majore: functiile psihic e elementare, psihologia sociala, psihologia dezvoltarii, diferentele individual e, psihologia n relatiile cu medicina (efectele psihologice ale bolii, relatiile medic-bolnav). ncercnd sa simplifice domeniul de definitie, W. Huber (1992) defineste psi hologia clinica aratnd ca este ramura psihologiei care are drept obiect problemel e si tulburarile psihice ca si componenta psihica a tulburarilor somatice. Este deci studiul problemelor psihice care se manifesta n conduitele normale si patolo gice si ale interventiei n aceste conduite. Aceasta definitie i permite autorului francez sa refere psihologia medicala nu doar la cele trei domenii deja clasice: situatia de a fi bolnav, relatia medic-pacient, psihologia profesiunii medicale , ci sa o extinda catre psihologia sanatatii si psihologia comunitara. Psihologia medicala prin specificitatea obiectivelor si mijloacelor sale de cercetare ofera posibilitatea unei mai bune precizari si aprecieri a tulbura rilor psihice din evolutia unui proces de mbolnavire, demers cu reverberatii att n diferentierea actului terapeutic, ct si a modalitatilor de asistenta medicala pro iectata competent si comprehensiunea fata de persoana bolnava, ambianta si facto ri de risc. Ea ofera n acest mod si investigarea posibilitatilor de preventiae sa u de minimalizare a consecintelor unor stari psihopatogene, avnd drept corolar pa strarea sanatatii. Aceasta extensie catre psihologia sanatatii este legata strns de notiunea de sanatate mintala, valoare fundamentala a societatii contemporane care a capa tat o pondere deosebita n interesul opiniei publice. De altfel, chiar sanatatea a fost redefinita de Organizatia Mondiala a sanatatii ca fiind nu doar absenta bo lii, ci existenta unei stari de bine si confort psihologic, somatic si social al individului. n ceea ce priveste alegerea ntre sintagmele psihologie medicala" si psiholog ie clinica" credem ca fara a fi similare, cele doua formulari acopera un cmp asem anator de preocupari, psihologia clinica putnd fi considerata un subdomeniu al ps ihologiei medicale. Cu siguranta ca termenul clinic nu se refera la asistarea bo lnavului imobilizat la pat (cf. gr. klinikos = de pat"), ci la observatia directe , imediata si nemijlocita pe care studiul de caz individual o presupune att n medi cina ct si n psihologie. Dictionarul LAROUSE defineste psihologia clinica drept metoda specifica d e ntelegere a conduitelor umane care urmareste sa determine simultan ceea ce este tipic si ceea ce este individual la un subiect considerat ca o fiinta care trai este o situatie definita." (N. Silamy, 1995). Pornind de la studiul de caz indiv idual, aceasta ar dori sa ajunga la o generalizare stiintifica valabil?. n opinia acestui autor ea utilizeaza datele furnizate de: ancheta sociala tehnici experimentale observare comportamentala convorbirea de la om la om date de biotipologie date psihanalitice.

Consideram ca despartirea artificiala psihologie clinica - psihologie me dicala nu poate fi facuta, psihologia medicala avnd drept instrument de lucru met oda clinica. De asemenea, despartirea psihologiei medicale de psihologia medicin ii ni se pare un demers inutil care ar crea artificial un domeniu care nu ar ave a unelte specifice. Psihologia medicala se refera la atitudinea fata de bolnav s i boala, fata de sistemele de ngrijire a sanatatii, att ale individului bolnav ct s i ale celui sanstos, acest lucru incluznd logic si atitudinea medicului si a celo r ce lucreaza n domeniul medical fata de propria profesiune. De asemenea nu vom f i niciodata n acord cu cei ce vorbesc despre o medicint psihologica, pentru ca as a cum am aratat anterior, obiectul medicinii este individul uman care nu poate f i dezatribuit niciodata de dimensiunea sa psihologica n nici una din ipostazele s ale. PROLEGOMENE N APARITIA PSIHOLOGIEI MEDICALE Se poate spune ca este imposibil de separat momentul aparitiei psihologi ei medicale de cel al aparitiei medicinii. Acest lucru tine de o problema fundamentala a medicinii si anume aceea a unitatii functionale soma-psyche. Problema este aparuta de la nceputurile medici nii ca arta si stiinta n spatiul cultural european, respectiv odata cu nceputul fi losofiei antice grecesti. Orict ar parea de paradoxal, dificultati conceptuale ca si de abordare psihopatologica, intelegerea unei simptomatologii si integrarea ei ntr-un model psihopatologic isi gasesc explicatii si, uneori, chiar sensibile raspunsuri n felul n care o abordare sau alta a transpus n timp, mai mult sau mai p utin complex, un mod filosofic de a da perspectiva demersului logic. Nasterea medicinii a fost simultana cu cea a filosofiei, iar miracolul h ipocratic nu poate fi n nici un fel separat de miracolul civilizatiei grecesti. A cest lucru a fost inspirat sintetizat de J.B. Cayol care spunea: n ziua pe care o planuise pentru a da o forma artei medicale, Dumnezeu a facut sa se nasca un om provenit dintr-o veche familie de medici, la mare cinste n Grecia. L-a facut sa s e nasca n secolul cel mai luminat al antichitati, astfel ca a fost contemporan cu Socrate si maestru al lui Platon." nrudirea dintre formularile operelor hipocratice si ideile dezvoltate n di ferite fragmente filosofice este indubitabila ntreaga Colectie hipocratica este le gata printr-o multime de fire cu ntreaga filosofie presocratica si socratica". (A . Dies, 1927) Nu poate fi o coincidenta ca cele mai importante scoli medicale, cele de la Knidos si Kos, s-au dezvoltat si au atins maxima nflorire n apropierea Miletul ui, unul din principalele centre comerciale, metropola a sute de asezari si patr ie a unor personalitati proeminente ale filosofiei presocratice: Thales, Anaxime ne, Anaximandru. Precednd presocraticii, Homer, care nu poate fi considerat un filosof n se nsul obisnuit al cuvntului, pune n poemele sale problema raportului dintre psyche (suflul vietii care continua sa traiasca si dupa moarte ntr-o forma atenuata) si soma (cadavru nemiscat, ceea ce ramane din agregatul mobil de madulare din care a disparut psyche). Homer este cel care face prima legatura dintre cap si suflet afirmnd ca sufletul eroilor iese pe gura, dar desparte pyche de timos-spiritul, care ar fi localizat n diafragma (phrenes) cu care omul gndeste si simte. Thales este reprezentantul cel mai important al scolii din Milet. El afi rma ca substanta care sta la baza tuturor lucrurilor si se transforma n toate luc rurile este apa. El si scoala ionica vor afirma derivarea lumii dintr-un princip iu unic material. n acelasi sens, Heraclit din Efes va gndi ca element primordial focul n permanenta schimbare, asemeni ntregului Univers n care nimic nu ramane imob il: Lumea a existat ntotdeauna, ea este si va fi mereu un foc viu". n acord cu J. H ersch, important este nu ca acesti gnditori au ales o solutie sau alta pentru pro blemele la care ncercau sa-si raspunda, ci faptul ca au stabilit o directie spre ceva mereu n miscare capabil sa la chipul tuturor lucrurilor fara a se anihila. Scoala eleata, al carui principal reprezentant a fost Parmenide, afirma cu vigoare principiul identitatii pe care l instaleaza n fiinta insusi. Fiinta est e, dupa Parmenide, ceva profund divin, fara nici o personificare. Fiinta este un tot perfect. Aceasta conceptie despre fiinta va fi unul din filoanele care se v a regasi de-a lungul ntregii istorii a gndirii occidentale. Lumea sensibila percep

uta prin intermediul simturilor este considerata doar aparenta, iar lumea aparen telor ar fi condusa de o divinitate situata n centrul ei careia i aparain timpul s i spatiul. n opozitie cu eleatii, atomittii (Democrit, Leucip, Anaxagora) propun o r eprezentare a fiintei printr-o multitudine de mici unitati indivizibile, imuabil e, indestructibile, care constituie fondul permanent al realului, care se alatur a unul altuia n mii de feluri provizorii pentru a alcatui lumea schimbarii. Atomi stii au facut o ncercare serioasa de a distinge ntre psyche si nous att ca functie, ct si ca localizare. Nousul, inteligenta, intelectul, spiritul fiinteaza separat de masa asupra careia actioneaza. Interactiunea corp-suflet, soma-psyche a fost obiectul unor constante re flexii dupa ce Anaxagoras a operat distinctia psyche-soma. n viziunea lui Democri t, atomii corpului si sufletului sunt juxtapusi, dar Lucretius considera ca acea sta asertiune este imposibil de susainut. Diogenes din Apolonia considera ca legatura psyche-aer este evidenta pen tru ca de acesta din urma depinde viata. n secolul al Vl-lea psyche ajunge sa abs oarba functiile thimosului homeric si termenul va fi folosit pentru totalitatea psihica a omului, n timp ce n paralel, agregatul fizic al madularelor si partilor corporale va ceda locul lui soma, care nu mai inseamna acum cadavrul, ci unitate a fizica corelata cu ceea ce psihic este psyche. O important aparte a avut scoala pitagoreica, Pitagora fiind primul gndit or grec care a cautat n structurile corporale suportul material al fenomenelor ps ihice, realiznd la nivelul cunostintelor epocii si n cadrul conceptiei cosmologice proprii interrelatia suflet-corp. El a considerat sufletul (neuma) o forma mate riala care se misca prin corp si este constituit dintr-un principiu cosmic - ete rul. El reia modelul orfic privitor la suflet, dar l extinde escatologic susainnd natura cosmica a sufletului care se ntoarce n spatiile siderale dupa moartea care l elibereaza din corp. Am insistat asupra ideilor pitagoreice deoarece unii istorici ai medicin ii atribuie exceptionalului gnditor din Samos paternitatea unor idei ale corpusul ui hipocratic. Aceasta cu att mai mult cu ct Alcmenon din Crotona discipol al lui Pitagora a fost o proeminenta personalitate medicala a timpului. El va fi cel ca re spune: Omul ntelege n timp ce animalele celelalte percep, dar nu nteleg ... Toate perceptiile ajung la creier si aici se pun de acord." n contrast cu ideile epocii, medicul filosof din Crotona incearca sa desc opere relatia sanatate-boala si sa explice aceste stari fundamentale prin prezen ta unor factori naturali de origine interna sau externa. Izonomia fortelor umed, uscat, rece, cald, amar, dulce, este nascatoare de sanatate, pe cnd monarhia lor provoaca boala; ntr-adevar, monarhia oricareia este un lucru primejdios". Opera lui Socrate este greu de separat de cea a lui Platon, ea fiind tra nsmisa n mare parte prin continutul dialogurilor platoniciene. Originile delfice ale gndirii sale l vor ndemna spre cunoasterea de sine, s pre o ntelegere profunda a naturii umane sub toate aspectele; nu a scris nimic si nu a lasat nici o marturie personala despre el insusi. Opera platoniciana n totalitatea ei si n devenirea ei temporala poate fi d efinita ca una n care fiinta umana este prezenta absolut?, ca un discurs filosofi c care isi asuma omul ca element esential. Circumscrisa orizonturilor filosofiei grecesti referitoare la om si la destinul sau, ea se defineste ca originala n pa rticularizarea ideii de necesitate a cunoasterii vietii umane si a conserv?rii a cesteia prin forma care o singularizeaza (Gh. Al. Cazan, 1994). conceptia lui Pl aton, care vedea omul ca structura duala, n acelasi timp trup si suflet, relevata n toate dialogurile referitoare la om, va marca ntreaga cultura ulterioara (antic a, medievala si moderna). n opera lui Platon, problematica corpului si a sufletului, care este inseparabil? , constituie un fel de linie de creasta n continuitatea avnd pe de-o parte context ul arhaic n care filosofia a luat nastere, iar de cealalta tot ceea ce i va succed e de la Aristotel la epicurieni. Platon ne propune deci o maniera absolut remarcabila de a gndi articulare a corpusului mitologic si corpusului ritualurilor religioase. Nebunia sfnta este cea a carei inspiratie divina permite convertirea problemelor dureroase n problem

e de rezolvat si de aici n probleme care solicita rezolvari foarte precise. Calea de rezolvare a conflictului este, asa cum o indica Platon, boala, care poate to t att de bine sa fie corporala, excesul de probleme cu care individul se confrunt a evidentiind de o maniera mai generala un destin nefast sau malefic. Platon considera sufletul uman si divin deopotriva, lund n seama nruririle si faptele ce i sunt proprii". Sufletul este definit ca nemuritor prin faptul ca se misca de la sine si este sursa si principiu al miscarii pentru toate cte se misc a. Iar acest principiu este el insusi nenascut. miscarea este conceputa att n sens de miscare, ct si n sens de schimbare. Sufletul ne apare asemenea unei puteri ce p rinde laolalta, din fire ngemanati si nzestrati cu aripi, atelaj naripat si pe vizi tiul sau. Este semnificativa aceasta conceptie a corpului ca miscare auto-motori e si auto-mobila, conducnd mai degraba la o separare a corpului de suflet, dect la o integrare a acestora. Cnd sufletul isi pierde aripile la chip de fiinta p?mntea sca ce pare ca se misca de la sine cnd de fapt pricina miscarii este puterea sufl eteasca. Influenta conceptiilor orfico-pitagoreice este evidenta: psyche o unitat e nemuritoare supusa renasterii ciclice ntr-un corp care este sursa tuturor relel or. Scopul vietii devenea astfel purificarea (catharsis) pregatirea pentru moart e si revenirea sufletului n mediul sau natural - cosmosul. Din aceleasi surse pro vine si doctrina reamintirii: nu ne reamintim detalii dintr-o viata anterioar?, ci doar recunoasterea formelor (eide); psyche este facultatea prin care cunoaste m eidele pentru ca sufletul este nrudit cu ele fiind nemurilor, invizibil si imat erial. Platon va reveni asupra acestor idei admi?nd ca anumite functii somatice a parain si ele sufletului (care n Phaidon era considerat ca actionnd independent de simturi). n Republica, Platon reintroduce tripartitia sufletului: parte relation ala (logisticon), parte pasionala (thymoeidesis) si parte apetenta, toate cu vir tuti si pathe. n Phaidros, Platon va arata legatura dintre corp si suflet la nive lul senzatiei, n care sunt antrenate n mod egal; placerea se propaga de la corp la suflet. n Timaios, Platon va face distinctia ntre miscari primare care sunt propr ii sufletului si miscari primare care isi au originea n corp si ajung la suflet. senzatia este un fel de scurtatura (seismon) prezentndu-se ntr-un fel corpului si altfel sufletului, desi le este comuna. Aristotel, fiu al unui important medic al vremii, elev si dizident al sc olii platoniciene, considerat al doilea parinte al filosofiei, a abordat ntr-o ma niera complet diferita problema sufletului si a corpului n partea a doua a tratat ului despre suflet (Peri psyches). Aristotel considera corpurile vii realitati ca re se hranesc, cresc si dispar prin sine nsa?i", compuse din materie si din forma . El rupe dualismul metafizic corp-suflet afirmnd ca realitatea formala a corpulu i nu este altceva dect sufletul entelechia". desi n cursul perioadei platoniciene t ratase sufletul ca pe o substanta completa care nu are nevoie de corp, n De Anima" el precizeaza: Corpul viu si nsufletit (soma empsychon) este compus din hyle (pri ncipiul material) si eidos (principiul formal)". Studiind partile sufletului el alege calea functionala numindu-le facultati (dynameis) si porneste de la cea fu ndamentala, cea nutritiva, pana la facultatea distinctiva, noetika. Definind tre i grade ale sufletului vegetativ, senzitiv si intelectiv, ca trei forme ale unei unitati indisolubile, Aristotel neaga teza despre imortalitatea sufletului, sufl etul fiind cauza finala si formala a unui corp, nu poate supravie?ui desfacerii unitatii acelui corp". Pe de alta parte, unele consideratii ale lui Aristotel de spre suflet se extind n domeniul psihologiei, att n ceea ce priveste functiile perc eptive, ct si n cele cognitive. Pe lnga cele cinci simturi, el concepe si un organ de simt comun care deosebeste ntre perceptiile unor simturi diferite. Aristotel v orbeste despre imaginatie ca producatoare de imagini independente de simturi si despre opinii care sunt produse ale imaginatiei supuse controlului intelectual. El considera pneuma drept materie imediata a activitatilor psihice, fara sa o co nsidere si un principiu vital. De asemenea, considera ca manifestarile sufletest i de ordin emotional si afectiv sunt posibile numai la nivelul cordului care est e si sediul catre care converg informatiile de la nivelul receptorilor. De remar cat ca datorita prestigiului extraordinar de care s-a bucurat Aristotel (biseric a catolica l considera precursor Christi in rebus naturalibus") modelele propuse d e el au rezistat mai bine de doua milenii. Aristotel va fi considerat cea mai pr

estigioasa personalitate stiintifica n tot Evul Mediu. Odata cu aparitia filosofilor stoici, viziunea asupra raportului sufletcorp se modifica radical. Stoicismul, materialism si monism n acelasi timp, afirm a ca totul este corporal cu exceptia gndirii logice, vidului care nconjoara lumea, timpului si spatiului. Sufletul (psyche) este un corp (soma). Lumea insasi este un corp si o fiinta pe care un divin corporal o strabate pana n cele mai mici di ntre bucatile sale ntr-o maniera fizica. Natura este deci divina, putere demiurgi ca dar anonima, intim legata de corpul lumii tot asa cum corpul uman este intim legat de sufletul sau. De aici rezulta ca viata lumii este una, asa cum unica es te viata omului. Filozofia stoica este o filozofie a omului continuu ntr-o lume c ontinua. Nimic nu este mai puternic dect Natura, iar cel ntelept isi va realiza na tura sa. Accesul la ntelepciune era potrivit stoicilor conditionat de o adevarata cultura a corpului, mergnd de la exerci?ii de respiratie pana la reprimari dure l egate de un simbolism macabru, un soi de canibalism metaforic" (M. Daraki, 1993). Dorinta de stapanire perfecte a corpului este legata de conceptul de ataraxie absenta tulburarii, care ar conduce corpul la adevarata sa unitate cu sufletul, care la rndul lui, prin asceza, l poate face sa intre n unitate cu cosmosul. Adevarata ntelepciune consta n a accepta inevitabilul care, de altminteri, se nscrie n ordinea universala perfecte. Omul trebuie sa-si elimine din suflet or ice fel de pasiuni, patimi, pofte, dorinte, pentru a putea ramane astfel impasib il si tare n fata vicisitudinilor vietii. Stoicii spuneau ca omul care doreste ce ea ce nu depinde de el este un sclav. Scoala epicureana este, ca si stoicismul, un monism si un materialism, d ar foarte diferit de cel stoic. Aceasta scoala, ilustrata de Epicur si poetul la tin Lucretius, afirma ca sufletul este la fel ca si restul universului alcatuit din atomi, fiecare din acestia fiind inse-cabili, imuabili si inalterabili deoar ece sunt simpli, necompusi. Atomii sufletesti sunt ntr-o stare mai putin densa si deci sunt mai rapizi si mai liberi si sunt intim legati de corp pe care l nsatesc n toate fazele existentei sale, de la cresterea juvenila pana la mbatrnirea sa si, n final, n moarte. Sufletul va fi deci afectat de bolile corpului si n momentul mo rtii se va risipi n aer, se va dispersa. Sufletul cunoaste lumea exterioara prin simturile corporale carora le e martor sigur ntotdeauna. Din toate corpurile sunt emanate imagini sau simulacre de origine materiala, care vin si lovesc simturil e impre-sionndu-le. Toate problemele omului vin din faptul ca adesea noi interpre tam gretit, cu erori de judecata, iluziile noastre si visele. Omul trebuie sa tr aiasca pentru a evita necazurile, omul trebuie sa se elibereze de falsele temeri si sa se bucure n liniste de placerile vietii. Desi crestinismul nu este o doctrint filosofica, doctrina crestint poate fi luata n consideratie n ceea ce priveste subiectul care ne intereseaza deoarece ea a pus ntr-un mod cu totul neasteptat problema raportului corp-suflet vorbind despre ncarnare, adica de a deveni om al lui Dumnezeu, spirit n corp muritor. Isus sufera n corpul sau si prin corpul sau. ncarnarea lui Dumnezeu n Fiul sau uman sem nifica unitatea carnii ca unitate intima a sufletului si corpului. Mai mult, chi ar renvierea este nso?ita de disparitia corpului din mormntul sfnt, ea fiind o regen erare prin rencarnare, subliniindu-se faptul ca spiritul nu poate exista (coexist a) dect n si prin corp. asa cum o arata opera Sfntului Augustin, crestinismul a rep rezentat deschiderea spre o veritabila cultura a elaborarii inferioritatii umane . daca la greci sufletul pastra ceva fundamental impersonal, n crestinism sufletu l este esentialmente individual, centrat pe un sine care n virtutea ncarn?rii este chiar sinele divin. Caracterul sau ascuns si misterios face sa traiasca n profun zimi sinele individual care, atunci cnd ajunge sa se deschid?, ilumineaza si tran sfigureaza totul, inclusiv corpul. Sufletul este diferit de orice realitate mate riala, el nu mai este un fel de materie mai fluid? ca la epicurieni, ci altfel d e substana?, e o realitate de acelasi ordin ca si adevarul. Moartea sufletului ar nsemna separarea dintre el si adevar, lucru imposib il deoarece exista cosubstanaialitate. Dar adevarul este si Dumnezeu Eu sunt cale a, adevarul, ...". n felul acesta, Dumnezeu este n suflet. El este interior si nu exterior sufletului. Este interior intimo meo". Dumnezeu se afla astfel n adncurile sufletului.

Opera lui Toma D'Aquino, cel care pentru biserica catolica avea sa devin a Sfntul Toma, avea sa ncerce o sinteza majora ntre opera aristotelica si traditia crestint. Doctorul angelic" stabileste o ierarhie a formelor materiale si pure ntr e care incearca sa plaseze sufletul asa cum traieste el n fiinta umana. Sufletul omenesc este cea mai nalta dintre formele amestecate cu materia, fiind legat inde structibil de corp. n acelasi timp este cel mai de jos reprezentant al formelor p ure. Evul Mediu si perioada renascentista au fost dominate succesiv de gndirea aristoteliana si ulterior de cea platoniciana, neoplatonicismul aparnd ca o reac tie mpotriva scolasticii medievale dupa secolul XIII. n problema corp-suflet ar pu tea fi luata n considerare contribu?ia lui Muhammad ibn Rosd cunoscut ca Averroes , stea de prima marime, nu doar ntre arabi si nici doar n Evul Mediu (G. Vl?du?esc u, 1973). Averroes respinge ideea de miracol, ideea primordialitatii formei asup ra materiei, ideea nemuririi sufletului, precum si teoria creatiei lumii ex-nihi l. Medic, jurist si filosof, el spune despre destinul final al omului ca ar cons ta din eliberarea omului din nchisoarea existentei sale corporale si intrarea sa n tr-o stare de euforie intelectuala obtinuta prin conjunctia intelectului materia l sau posibil" cu intelectul activ" supraindividual. Aceasta conjunctie este un fel de perfectiune divina a omului, unul din darurile lui Dumnezeu facute acestuia" . Averroes, comentnd De Anima, afirma ca intelectul n stare potentiala, pe c are el n numeste intelect material", unic si incoruptibil, este o substana? separa ta, identica pentru toti oamenii - el este inteligenta speciei umane nemuritoare si eterna spre deosebire de indivizi si suflete. O viziune noua, care va revolutiona gndirea filosofica crend noi temelii i deilor filosofice, a reprezentat-o opera lui R. Descartes. n tratatul asupra pasi unilor, autorul incearca sa stabileasca explicatii fenomenelor sufletesti si cau ta o modalitate de a exprima legatura dintre corp si suflet care lucreaza unul a supra altuia. Legatura dintre corp si suflet, credea Descartes, se face prin gla nda pineala, glanda pe care, n ciuda a numeroase ncercari, nu a reusit sa o puna n evidenta. El este constient de faptul ca orice gndire a sufletului, adica orice a ct al sau, trebuie sa aiba un raspuns ntr-o miscare a corpului si invers, orice m iscare a corpului se repercuteaza ntr-un fel oarecare asupra sufletului. Aceasta nu inseamna ca fiecare nu ?i-ar avea natura proprie. n ceea ce priveste sufletul si sim?irile sale primitive el incearca sa faca o trecere n revista a acestora. F ilosofia lui Descartes este n mod categoric dualista: tot ce exista se reduce la doua realitati fundamentale ireductibile una la alta: ntinderea si gndirea, rex ex ten-sa si rex cogitans. Gndirea este activa, se pune singura n mod spontan n miscar e. Iar ntinderea e pasiva, fiecare miscare transmi?ndu-se din afar?. Pasiunile pri mitive erau dupa Descartes tristetea, bucuria, dorinta, ura si dragostea, admira tia. Pasiunile acestea nu sunt, n opinia lui Descartes, aparitii nefiresti n snul v ietii noastre. Ele nu sunt rele sau bune, ci doar ntrebuintarea pe care omul le-o da nu este ntotdeauna cea buna. n Medita?ii, R. Descartes accentueaza la maxim di hotomia corp-spirit, insistnd asupra faptului ca si corpul omenesc este de natura mecanica. Totuti, n dorinta deosebita de a-?i afirma existenta cugetatoare, Desc artes nu va reu?i sa nl?ture confuzia pe care fuziunea sufletului si corpului o p rovoaca n experienta intima a certitudinii factice de a exista (Marc Richir, 1993 ). Sistemul cartezian ar fi trebuit sa raspunda dublei cerinte - de a da o expli catie mecanicista pentru substanta ntinsa (corpul) si o responsabilitate absoluta substantei gnditoare (sufletul). Acest sistem salvgarda posibilitatea unui sufle t nemuritor, corpul aparainnd ntinderii se putea dizolva n ea. Sufletul, inte-riori tate pura a gndirii, isi pastra autonomia. Cu tot efortul pe care I-a facut, Desc artes nu a putut rezolva problema. Trebuie remarcat insa, ca n epoca, cerinta sa de a nu admite dect explicatii mecaniciste a avut un efect enorm asupra stiintei, nl?turnd balastul reprezentat de pretinsele explicatii medievale. Secolul XVII este dominat de figura lui T. Sydenham (1624-1689) care rei a si insista asupra rolului etiologiei psihogene n ntreaga patologie meritndu-si ntr u totul si din acest motiv supranumele de Hipocrate al Angliei. Doua nume de referinta marcheaza secolul al XVIII-lea: Ph. Pinel (1745-1 826) fondatorul psihiatriei franceze si cel al lui B. Rush - parintele psihiatri ei americane, personalitati care desi au actionat independent, au introdus conce

pte si metode cvasisimi-lare: o mai buna observare a bolnavilor, o atitudine mai umana fata de acestia si propunerea unui tratament moral. Secolul XIX deschide, prin ideile exprimate de Heinroth Johann Christian (1773-1843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858), I.B.Friedrich, Charcot Jean Martin (1825-1893), Lasegue Ernest-Charles (1816-1883), Lotze, Tuke Daniel Hack (18271895), Behtereev Vladimir (1857-1927), calea spre delimitarea conceptului de psi hologie medicala si chiar spre aplicarea n clinica a ideilor acesteia. Lor li se datoreaza termeni ca psihosomatica, psihologie medicala, somatopsihic, primele c arti si tratate n materie, aparitia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques . doua figuri n domeniul pe care l prezentam trebuie amintite cu deosebire, primul este Th. Ribot (1839-1916) care att prin studiile sale asupra memoriei, vointei si tulburarilor afective, ct si n lucrarile sale privind psihologia sentimentelor si problemele psihologiei afective deschide importante directii n studiul psiholo giei medicale. Cel de-al doilea, este W. Lightner (1867-1956), fondatorul n 1896 a primei clinici de psihologie din Statele Unite ale Americii si a revistei Psyc hological Clinic. El este primul care foloseste activitatea n echipa n examinarea, evaluarea si terapia psihologica a cazurilor. Secolul XX va fi influentat de lucrarile lui S. Freud si ale scolii de p sihanaliza dezvoltata pornind de la acestea care vor avea un impact profund asup ra medicinii si psihologiei. n 1913, n Tratatul sau de Psihopatologie, K. Jaspers introduce termenii de psihologie comprehensiva si de fenomenologie. Lucrarile de psihologie medicala lui P. Schilder si P. Janet vor schimba ntreaga perspectiva a primei jum?tati a secolului XX. Tot n aceasta perioada treb uie men?ionata opinia lui K.Ernst (1888-1964) dupa care psihologia medicala treb uie considerata ca o psihologie a nevrozelor, ca expresie a psihologiei sufletul ui omenesc n general. Cel care ntelege nevrozele cunoaste si fiinta umana si devin e mai bine format pentru alte exigente ale profesiunii medicale. Dupa 1950 psihologia clinica va redeveni obiect de studiu n Franta si n St atele Unite, numero?i psihiatri si psihologi de marca ndreptndu-si interesul spre acest domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre Sivadon, Philippe Jeammet, E. S ten, Daniel Lagache, Dolard si Miler, Eysenck H.S. Un loc aparte trebuie consacrat lucrarilor scolii de la Tavistok Clinic reprezen tata stralucit prin lucrarile lui M.Balint, care n lucrarea sa Medicul, bolnavul s i boala" ? propune descriptia procesului privind relatia medic-bolnav, cu efectele secundare neprev?zute sau nedorite de remediile medicale, descriptia semnelor d e diagnostic care sa permita recunoasterea n timp util a procesului patologic si modelul corespunzator de psihoterapie n cadrul acestor relatii complexe. El a sub liniat importanta transferului si a incarcaturii afective negative pe care medic ul n continua confruntare cu boala o capat?, nevoia acestuia de a se descarca de trairile de acest tip n tara noastra psihologia medicala este ilustrata de lucrarile si activit atea unor personalitati ca: Eduard Pamfil, Nicolae Margineanu, Ion Biberi, Victo r sahleanu, George lonescu, Mircea Lazarescu, Andrei Atanasiu, loan Bradu lamand escu, Virgil Enstescu, Tadeusz Pirozynski, Gavril Cornu?iu. Datele pe care le-am prezentat vin ?? confirme odata n plus asertiunea lui Ebbing haus conform careia psihologia are un lung trecut dar o scurta istorie asertiune care se potriveste cu att mai mult psihologiei medicale. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICALA SI CLINICA - PSIHOLOGIE Psihologia medicala se dezvolta azi din ntrepatrunderea cu alte domenii d e cunoastere si cercetare cum ar fi: psihopatologia, psihologia holistica si ant ropologia, psihanaliza si psihologia dinamica, cronobiologia, etologia, sociolog ia, psihologia experimentala si neurofiziologia. Cu fiecare din aceste domenii p sihologia medicala are legaturi biunivoce si face un schimb continuu de informat ii. Ea este legata de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate de comunicare, aspectele legate de psihologia dezvoltarii, aspectele legate de per sonalitate. De asemenea este legata de psihologia sociala n cele mai diverse moduri: de la relatia sociologica medic-pacient la impactul profesiunii medicale cu alte

profesiuni conexe - medici, farmaci?ti, biologi, chimi?ti, de la modelul biopsi hosocial al bolii la modelele terapeutice privind lumea medicamentului (psiholog ia reclamei, marketing), la calitatea vietii ca indicator modern de apreciere a interventiei terapeutice si a activitatii medicale, de la interrelatiile existen te n interiorul institutiilor de asistenta la atitudinea mas-mediei fata de boala si suferinta. De asemenea este legata de domeniul psihologiei diferentiale care folosi nd metodele psihometrice, testologia si psihodiagnoza se ncadreaza n principiile g enerale de evaluare, etalonare si diagnoz?. RELATII CU DOMENIUL STIINTELOR MEDICALE SI BIOLOGICE Relatia cu psihiatria este incontestabil cea mai profunda dintre cele st abilite cu disciplinele medicale att din punct de vedere istoric ct si metodologic si nu ntmpl?tor aproape toti cei care au fondat psihologia medicala au fost medic i psihiatri. Pentru Pirozynski (1988) domeniul de actiune, desi n mod diferit den umit, constituie totuti o zona comuna preocuparilor psihiatriei: nevrozele pentr u Krtschmer, medicina psihosomatica pentru Commonwealth Found., efectele secunda re neprev?zute si nedorite ale remediilor medicale pentru Balint, iar pentru tot i relatia medic-bolnav. Psihiatria reprezinta pentru psihologia clinica principa lul domeniu din care isi extrage informatiile dar si domeniul n care tehnicile psi hologice si datele obtinute" sunt utilizate plenar. De asemenea, zona comuna a p sihoterapiei ofera un amplu cmp de desfasurare psihologului clinician. Etiopatoge nia tulburarilor psihice constituie alt domeniu de electie n care psihologia medi cala aduce date care constituie fundamentul stiintific al psihiatriei (W. Huber, 1992). Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a factoril or sociali, economici si culturali n abordarea etiopatogeniei tratamentului si pr eventiaei tulburarilor este zona cea mai fertila de desfasurare a psihologiei me dicale. ntr-un mod care pentru unii poate fi considerat paradoxal psihologia medi cala interfera cu psihiatria biologica n cel putin doua domenii: psihoneurofiziol ogia - domeniu mereu n extensie n ultimii ani si psihofarmacologia. n psihofarmacol ogie validarea noilor substante terapeutice, a eficacitatii acestora ca si a cad rului optim nosologic n care se recomanda au beneficiat de aportul substanaial al metodelor de evaluare psihologica. n acest fel psihologia medicala a contribuit la remedicalizarea psihiatriei (G. lonescu, 1995). RELATIA CU PSIHOPATOLOGIA Ca si n cazul psihologiei medicale definirea notiunii de psihopatologie r amane inca supusa disputelor cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipu l patopsi-hologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinica. Astfel, dictionarul LAROUsE considera ca exista o sinonimie ntre psihopa tologie si psihologia patologica care ar fi disciplina avnd drept obiect studiul tulburarilor de comportament, de constiinta si de comunicare (N. Silamy, 1995). Ea este plasat?, n opinia acestui autor, la jum?tatea drumului dintre psihologie si psihiatrie si completeaza abordarea clinica prin metode experimentale, teste si statistica. Exista uneori chiar tendinta de a suprapune domeniul psihopatologiei pes te cel al psihologiei medicale si a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul la cuno?tinta de tulburarile psihice. Psihopatologia nu abordeaza simptomele dintr-o perspectiva organica ncercnd sa ras punda la ntrebarea de ce?" ci se refera la desfasurarea acestora n comportamente an ormale raspunznd la ntrebarea cum?". Ea isi propune sa patrunda n universul morbid a l subiectului (N. Silamy, 1965) pentru a cunoaste viata psihica anormala n realit atea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu (K. Jaspers, 1928). E. Minkowski (1966) precizeaza ca psihopatologia este n raport cu psiholo gia ceea ce patologia este n raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiat rica are statutul unei surori mai mici. Psihopatologia este un studiu sistematic al trairilor anormale, cunoaste rii si comportamentului; studiul manifestarilor tulburarilor mintale (A. Sims, 1 995). Acest autor subliniaza cele doua directii importante ale psihopatologiei: cea explicativa - aflata n raport cu constructiile teoretice si cea descriptiva -

care descrie si clasifica experientele anormale relatate de pacient sau observa te n comportamentul sau. Abord?rile domeniului psihopatologiei facute din aceste doua directii au condus la o multiplicare a unghiurilor de sub care domeniul a fost analizat. ntr -o lucrare recenta a lui ?. lonescu (1995) sunt inventariate nu mai putin de 14 perspective diferite. Acestea sunt n ordine alfabetica: abordarea ateoretica, beh aviorista, biologica, cognitivista, din perspectiva dezvoltarii, ecosistemica, e tnopsihologica, etologica, existentialista, experimentala, fenomenologica, psiha nalitica, sociala si structuralista. Este evidenta legatura psihopatologiei cu psihologia medicala careia i of era mijloacele de abordare ale unor situatii decurgnd din cunoasterea topografiei si dinamicii unor situatii patologice. notiuni de psihopatologie vor face ntotde auna parte structurala din corpul psihologiei medicale. Psihosomatica este o conceptie medicala care sta la baza diagnosticului si terapiei celui aflat n suferinta si care nglobeaza la un loc datele furnizate d e examenul medical obiectiv", constante biologice, date de examinare a corpului, explor?ri functionale, coroborate cu perspectiva psihologica si considerarea fac torilor psihosociologici n determinismul bolii. Termenul de psihosomatica a fost creat inca din 1830 de Heinroth, dar a fost introdus abia n anii 50 n discursul me dical de catre Alexander si scoala din Chicago. n fapt orientarea psihosomatica e ste de sorginte hipocratica si este opusa viziunii lui Galien care trata boli si organe bolnave, nu bolnavi. Unii autori considera psihosomatica o adevarata men talitate de abordare a pacientului I.B. lamandescu (1999). Acest autor considera ca urmatoarele caractere generale caracterizeaza conceptia psihosomatica n medic ina. conceptie holistica (integrativa) - unitatea dintre SOMA si PSIHIC. Bazata pe observatii clinice (confirmate de cercetari epidemiologice), date exp erimentale psiho-fiziologice, neuro-endocrinologice etc. Includerea influentei mediului social (mediata prin psihicul bolnavului) asuprab olii Reliefarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabilitati la stres: psihica de organ Impunerea stresului psihic ca factor de risc major n patogenez?: aparent exclusiv sumativ ncercnd sa dea cea mai simpla definitie bolilor psihosomatice M.Wirsching (1996) afirma ca acestea sunt acele boli fizice n care psihosocialul are o ponder e decisiva. Psihosomatica contemporana a investigat si a acceptat diferite mecanisme de sorg inte psihanalitica, cognitiva sau adaptativa ca generatoare ale suferintelor psi hosomatice. O mare varietate de acuze somatice care antreneaza convingerea pacientilor ca ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emotionale sa u psihosociale demonstrabile, raman n afara unei posibilitati de definire clare. Disconfortul somatic nu isi are explicatie sau are una partiala, n ciuda convinge rii cvasiunanime a pacientului ca suferintele lui isi au originea ntr-o boala def inibila care l determint sa ceara ajutor medical si care i determint incapacitatea si handicapul (Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kel ner, 1990). n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar . tulburarile somatoforme difera si de simptomele psihice consecutive unei afect iuni medicale prin aceea ca nu exista nici o situatie medicala care sa poata fi considerata ca pe deplin responsabila pentru simptomele somatice. Cei mai multi autori afirma ca acest concept, care grupeaza situatii diferite, are drept numit or comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psih ologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema co muna a unui numar mare de probleme medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxa l somatizarea este o problema majora de sanatate publica, simptomele functionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munca si incapacitate sociala. T

ot n sfera sanatatii publice intra si faptul ca pacientii cu simptome somatice ne explicate, recurente, sunt adesea investiga?i in extenso, spitalizati, supu?i un or proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazi a se mpleteste cu metode recuperatorii costisitoare si care creeaza boli iatrogen e adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme. O abordare din directia psiho-somatica permite dupa lamand escu (1998) realizarea urmatoarelor obiective: 7. Stabilirea ponderii factorului psihic n aparitia bolii psihosomatice (factor de risc asociat) n ritmarea evolutiei bolii psihosomatice (trigger-declantant) ierarhizarea participarii sale etiologice n contextul plurifactorial al bolii psi hosomatice 2. Impactul boala psihosomatica asupra psihicului bolnavului reculul somato-psihic generat de disconfortul simptomelor; afectarea indicilor de calitate a vietii si a insertiei socio-profesionale asteptarea anxioasa a recidivelor bolii 3. Personalitatea bolnavului - premorbida ( primara") (factor genetic + factori de risc biografici) secundara bolii tulburari neuro-psihice induse de boala psihosomatica (sau coexistente ori prece dnd boala psihosomatica) Psihoterapia bolii psihosomatice - obiective strategia de prevenire sau atenuare a stresului psihic (SP) modalitati de antrenament pentru confruntare cu SP influentarea efectiva a simptomelor bolii psihosomatice prioritatea pentru formule de relaxare si participare n grup 6. Asigurarea unei bune compliante terapeutice parteneriatul pentru sanatate dintre medic si pacient asigurarea monitorizarii tratamentului combaterea factorilor psihici perturbanai implicarea familiei personalului medico-sanitar auxiliar n echipa terapeutica (Lu ban Plozza) 7. Programe educationale si initiative organizatorice pentru diverse catego rii de pacienti (diabetici, cardiaci, reumatici etc.) CAPITOLUL 2 NORMALITATE, sanatatE, ANORMALITATE si boala PSIhica Omul este masura tuturor lucrurilor. Anaxagoras Despre conceptul de normalitate Normalitatea ca sanatate Normalitatea statistica (ca valoare medie) Normalitatea utopica (normalul ideal, valoric); conceptii psihanalitice despre n ormalitate Normalitatea ca proces Despre conceptul de sanatate Despre conceptul de anormalitate Despre comportamentele anormale Despre conceptul de boala psihica DESPRE CONCEPTUL DE NORMALITATE Ca si n alte domenii de studiu ale medicinii, pare complicat n primul rnd d e a defini normalul, la fel si sanatatea mintala, aici fiind mai adevarata ca or iunde n alta parte parerea ca acest atribut al omului nu se poate cuantifica prec is. Dictionarul de psihologie LAROUsE precizeaza ca normalitatea este o notiune relativa, variabila de la un mediu socio-cultural la altul si n plus face interes anta precizare ca n medicina exista tendinta de a se asimila omul normal individu lui perfect sanstos individ care la drept vorbind nu exista (N. Silamy, 1995). Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate a ideii de norm?, pare sa clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind n special n domeniul medicinii, o specialitate diacritica (H. Ey), pentru care diferenta normal/patol ogic reprezinta principalul obiect de lucru.

M. Lazarescu subliniaza ca se cere precizat ce se ntelege prin normalitat e (?i inclusiv sanatate), anormalitate, boala si defect. Problematica cuplului n ormalitate-anor-malitate este mai apropiata de generalitatea" normelor, a abord?r ii statistice, a regulilor si legilor, pe cnd problematica bolii" e mai legata de c oncretul" cazului dat, adica de cazuistica. Concepte mai largi dect cele de sanat ate si boala, normalitatea si anormalitatea sunt teme de reflexie si delimitare conceptuala si pentru alte domenii stiintifice care au n centrul preocuparilor lo r omul. Nu suntem de acord cu parerea unor autori care considera ca psihiatria e ste centrata pe anormalitate, aceasta imagine deformata fiind de fapt o rasturna re pesimista a perspectivei medicale, care ?i-a propus ntotdeauna o revenire n cad rul normalului; normalul nu pare o limita desi, din perspectiva bolii, el este u na. Patru perspective par sa nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice si/sa u teoretice care se refera la normalitate dar, desi acestea sunt unice, au domen ii de definitie si de descriere de fapt ele se completeaza una pe cealalta si nu mai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiata de real. Prima perspectiva, cea a normalitatii ca sanatate, este una traditionala, cei mai multi medici si p rintre acestia si psihiatri echivalnd normalitatea cu starea de sanatate careia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. daca toate comportamentele ar fi nscrise pe o scala, normalitatea ar trebui sa cuprinda por?iunea majoritara dint r-un continuum iar anormalitatea sa reprezinte mica por?iune ramasa. Normalitatea ca sanatate Normalitatea statistica (ca valoare medie) Normalitatea utopica (normalul ideal, valoric); conceptii psihanalitice despreno rmalitate Normalitatea ca proces Normalitatea ca sanatate. Normalitatea, adica sanatatea, n cazul nostru cea mintala pare a fi o vasta sinte z?, o rezultanta complexa a unei multimi de parametri ai vietii organice si soci ale, afla?i n echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existent ei individuale, nealterat functional si morfologic, n istoria sa vitala. Manifest area acestei stari de sanatate ar fi existenta unei judecati si a unei viziuni r ealist-logice asupra lumii, dublate de existenta unei discipline psihologice si sociale, pe fundalul bucuriei de a trai si al echilibrului introversie-extrovers ie. Desigur limita normal-patologic este extrem de complicata, interferentel e si imixtiunile celor doua domenii fiind un imprevizibil labirint. Nici un univ ers nu este mai greu de analizat dect psihismul si nici o nebuloasa mai complicat a dect individul, orice ncercare de standardizare, asa cum aratam, lovindu-se de u n previzibil esec. Ne aflam n prezenta unor nisipuri miscatoare pe care este schi ?ata fragila grani?? dintre doua sisteme, unul cautnd sa-si creasca, cel?lalt sasi scada n permanenta nivelul organizational sau poate entropia informationala. Asertiunea lui Karl Marx potrivit careia boala este "viata ngr?dita n libe rtatea ei", ntelegnd prin aceasta nu numai aspectele strict biologice, ci si pe ce le sociale si existentiale, isi gaseste o ilustratie particulara n psihiatrie mag istral formulata de Henri Ey care arata ca bolnavul mintal este privat att de lib ertatea exterioara ct si de cea interna. Orice boala nu este dect o greteala n organizarea terenului pe care se nscr ie textul vietii, n plus boala mintala dezorganizeaza individul n propria sa norma tivitate constrngndu-l la pierderea din aceasta cauza a directiei existentiale. Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plaga sau o anomalie biochimica, dar perceptia lui de catre specialist se va face dupa ace leasi reguli ale cunoasterii diferentiale, impunndu-se de asemenea, ca o tulburar e a organizarii, ca o descompunere. Boala psihica se obiectiveaza prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existente, conduite, idei, credinte, ce contrasteaza cu uniformitatea si con formismul celor ale comunitatii, aparnd si celorlalti, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcint de a alege pe cele aparainnd sferei psihiatriei. F?cndu-si descifrabile semnele de

zorganizarii vietii psihice, psihiatrul trebuie sa caute n paralel sa descopere g radul lor de semnificatie, profunzimea acestei dezorganizari. Mai mult, boala po ate apare ca o paradoxala organizare, n sensul dezorganizarii, o reorganizare la un nivel inferior a psihismului. Ansamblul acestor dezorganizari care proiecteaz a fiinta dincolo de limitele normalitatii sunt realitati obiective, ca oricare a lte "semne patologice". O fiinta desprinsa de real, invadata de imagini nelini?t itoare sau nsptimntatoare, lipsita de puterea de a discerne sau pr?bu?ita n abisul depresiei, lipsita de libertatea fundamentala si elementara a realitatii, reprez inta punctul n care conceptul devine realitate clinica. Normalitatea ca valoare medie este n mod obisnuit folosita n studiile normative de tratament si se bazeaza pe descrierea statistica a fenomenelor biologice, psiho logice si sociale conform repartitiei gausiene a curbei n forma de clopot. Aceast a abordare concepe por?iunea mediana drept corespunzatoare normalului, iar ambel e extreme, ca deviante. Conform acestei abord?ri un fenomen cu ct este mai frecvent cu att poate f i considerat mai normal", iar cu ct este mai rar, mai ndepartat de media statistica , cu att apare ca fiind mai anormal. desi acest tip de norma creeaza impresia ca este foarte obiectiv", nu este suficient de operant pentru medicina. Abordarea no rmativa bazata pe principiul statistic descrie fiecare individ n termenii evaluar ii generale si al unui scor total. n anumite contexte, fenomenele morbide po t fi frecvent nregistrate, chiar endemice" (de exemplu caria dentar?, unele infect ii etc.), fara ca prin aceasta ele sa poata fi considerate normale dupa cum, urmn d aceeasi regula a frecventelor, unele fenomene absolut normale pot capata aspec tul anormalitatii (de exemplu: persoanele care au grupa sangvina AB(IV), Rh nega tiv). Acceptarea normalitatii ca fenomen natural (?i nu este greu de admis ace st lucru, atta timp ct afirmam "cu tarie" ca boala este un astfel de "fenomen") ar e implicatii metodologice si functionale majore. rezulta deci ca acceptarea normalului mediu, notiune cu care opereaza ntreaga med icina, este logica si constructiva, nl?turnd n mare parte arbitrarul si "judecatile de valoare". Introducerea modelului normalitatii medii duce la posibilitatea co mparatiilor si implicit la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate ela bora un model aparent al bolii att timp ct nu exista un model al normalului. Normalul, ca norma statistica, nu pare totuti semnificativ dect partial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fata de cele calitative. Dificultatea sporeste atunci cnd anormalitatea, patologicul este reprezen tat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alcatuiesc un t ablou clinic distinct. Relatia se complica n plus atunci cnd intra n joc planuri diverse, legate p rin fire nev?zute, acolo unde sanatatea (normalitatea) psihica se integreaza cu cea fizica. O tulburare afectiva poate genera o afectiune pana nu demult conside rata pur somatica, asa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absenta unor fac tori biologici favorizanai preexistenti, deci pe terenul normalitatii fizice. Variabilitatea este descrisa doar n contextul grupului si nu n contextul u nui individ, n psihiatrie este totuti necesar sa se evidentieze modalitatile unor atitudini, expresive, reactive, comportamentale si convingerile cele mai frecve nte ntr-o socio-cultura istorica data, care reprezinta un cadru de referinta pent ru manifestarile psihice deviante. Cu toate ca aceasta abordare a fost utilizata mai mult n biologie si psihologie, ea ?i-a capatat prin extensia scalelor si tes telor o utilizare tot mai importanta n psihiatrie. Normalitatea ca utopie stabileste o norma ideala (valorica) stabilind un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct si comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale" pe care le descrie, le invoca si le promoveaza o anumita cultura si care se exprima n formulari normative, prescri ptive. Din perspectiva psihologica nu ne intereseaza numai felul cum sunt si cu m se manifesta mai frecvent oamenii unei socio-culturi date, ci si modul n care a cestia ar dori si ar spera sa fie n cazul ideal. Din aceasta perspectiva, normali tatea este perceputa ca o mbinare echilibrata, armonioasa si optimala a aparatulu i mintal avnd drept rezultanta o functionalitate optima.

S. Freud afirma despre normalitate un Ego normal este ca si normalitatea n general, o fictiune ideala. conceptii PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE S. FREUD Normalitatea este o fictiune ideala; fiecare ego este psihotic nt r-un anumit moment ntr-o masura mai mare sau mai mica; K. EISLER Normalitatea absoluta nu poate fi obtinuta, deoarece persoana no rmala trebuie sa fie pe deplin constienta de gndurile si sentimentele sale; M. KLEIN Normalitatea este caracterizata prin tarie de caracter, capacita tea de a face fata emotiilor conflictuale, capacitatea de a trai placerea fara a provoca conflicte si capacitatea de a iubi; KRAEPELINIANA, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime alaturi de ucigasii de copii, dintre care astazi doar ultimii mai pastreaza eticheta de anormali. Totusi, o astfel de perspectiva este absolut necesara atunci cnd psihiatr ii, psihanalistii sau alti psihoterapeuti, incearca sa discute criteriile de eva luare ale succesului unui tratament. Cea de-a patra perspectiva la n discutie normalitatea ca proces punnd acce ntul pe faptul ca un comportament normal este o rezultanta finala a subsistemelo r care inter-actioneaza ntre ele. Ea opereaza cu asa numita norma responsiva sau functionala (K. Kole) care reflecte masura n care un organism, o persoana, un sub iect isi mplineste rolul functional pentru care exista n economia sistemului supra iacent din care face parte. Lund n considerare aceasta definitie, schimbarile temporale devin esentiale pentru completa definitie a normalitatii. Cu alte cuvi nte, normalitatea - ca proces - considera esentiale schimbarile si procesele mai mult dect o definire transversala a nor-malitatii. Din pacate, desi aceasta norma pare sa fie cea care ne intereseaza, ea e ste fixista si determinista. Nu se poate raspunde la ntrebarea - care este rolul functional pentru care o persoana exista? Ba mai mult, n sistemele supraiacente d in care individul face parte, n cte trebuie sa fie eficient, pentru a fi considera t normala cercetatorii care subscriu acestei abord?ri pot fi recunoscu?i printre reprezent anaii tuturor stiintelor comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre concep tele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei n dezvoltarea personali tatii si cele opt stadii de dezvoltare esentiale n atingerea functionalitatii adu lte mature. DESPRE CONCEPTUL DE SANATATE Dupa W. Boehm, normalitatea (sanatatea mintala) este conditia de functio nalitate sociala, impusa si acceptata de societate n scopul realizarii personale. De aceea normalitatea ne pare mai bine definita n dinamica, n sensul adapt arii armonice n fiecare moment al existentei, n functie de mediul sau, istoria sa si a colectivitatii sale, ca o rezultanta a calitatii raportului personalitate/m ediu si nu ca o absenta a bolii sau a posibilitatii de "plutire" ntr-un cmp de for te contradictorii. Putem deci considera normalitatea drept posibilitatea unei istorii echil ibrate a subiectului, iar dimensiunile ei, drept totalitatea proceselor de adapt are la mediu conform modelului general al speciei (posibilitatilor de raspuns al marii majoritati a colectivitatii). Normalitatea trebuie sa ne apara ca o suma de ritmuri: biochimice, fizio logice afective, relationale, motivationale, adaptate armonic solicitarilor din mediu si concordante cu raspunsurile majoritatii membrilor comunitatii (conform modelului speciei). Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate si pentru a e vita construirea unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a postula existenta lui ca un dat al realitatii umane sau, mai corect spus, ca o dominanta a acesteia. Sanatatea umana poate fi considerata o stare nscrisa n perimetrul care def ineste normalitatea existentei individului semnificnd mentinerea echilibrului str uctural al persoanei (n plan corporal-biologic si psihic constient) att n perspecti va interna (a raportului reciproc al subsistemelor n conformitate cu sinteza ansa

mblului, a conformitatii starilor sistemului n raport cu normele generale ale spe ciei, ale vrstei, ale sexului), ct si n perspectiva externa, a echilibrului adaptat iv dintre individ si mediul sau ambiant concret. G. Cornutiu (1998) afirma ca un om sanstos psihic este acela care traies te si afirma o stare de confort psihic ntr-o coerenta si globalitate care nu este sesizata nici un moment n mod fragmentar si ntr-o continuitate care presupune o d ominanta a sentimentelor pozitive constructive si optimiste fata de cele negativ e. Omul sanstos psihic este activ si are placerea acestei activitati, o cauta, e ste voluntar, vrea sa se afirme, sa se mplineasca. El are un set de valori ierarh izate si voluntare pe care le promoveaza. Dupa M. Lazarescu (1995) sanatatea presupune o perspectiva dinamica prin care se precizeaza modalitatile normal-sanstoase de structurare si functionare a individului la diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independe ntizare, complexi-ficare, precum si capacitatea de a dep??i sintetic diversele s ituatii reactive si stresante. E. Fromm leaga conceptul realizarii individului n concordana? cu restul indivizilor din comunitatea respectiva, care este n continu a schimbare, n permanent progres, ntr-o permanenta cautare. Credem ca putem ad?uga ca problema normalit?fii trebuie corelata cu insasi dezvoltarea comunitatii res pective, tinand seama de particularitatile fiecarei etape pe care o parcurge. O alta corelatie trebuie facuta cu etapele de varsta ale subiectului: co pil?rie, adolescenta, adult, vrstnic, deoarece n fiecare etapa a dezvoltarii sale, subiectul poate avea o pozitie diferita fata de unul si acelasi eveniment. Krafft considera ca un individ reactioneaza n mod normal, daca n cursul de zvoltarii sale se arata a fi capabil de o adaptare flexibila fata de situatiile conflictuale, cnd este capabil sa suporte frustrarile si anxietatea care rezulta din ele. Pamfil vede normalitatea ca un echilibru ntre organism si factorii de med iu. Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optima fizica, intelectuala si emitionala a individului care sa-l faca asem?nstor cu ceilalti indivizi. n ultima perioada, accentul se pune pe adaptarea social-comunitara, speci ficitatea normalului capatnd nuante diferite n functie de nivelul economico-social si cultural al unei comunitati. Mead, Linton si Halowel au aratat dependenta co nceptului de caracteristicile transculturale. D. Lagache, sintetiznd datele expuse de Hartman si Murray, descrie urmato arele caracteristici principale ale sanatatii mintale: capacitatea de a produce si de a tolera tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr-o forma satisfacato are pentru individ; capacitatea de a organiza un plan de viata care sa permita s atisfacerea periodica si armonioasa a majoritatii nevoilor si progresul catre sc opurile cele mai ndepartate; capacitatea de adaptare a propriilor aspiratii la gr up; capacitatea de a-?i adapta conduita la diferite moduri de relatii cu ceilalt i indivizi; capacitatea de identificare att cu fortele conservatoare, ct si cu cel e creatoare ale societatii. DESPRE CONCEPTUL DE ANORMALITATE Anormalitatea este o ndepartare de norma al carei sens pozitiv sau negati v ramane indiferent n ceea ce priveste definirea n sine a zonei de definitie. Sens ul este important n perspectiva calitativa. Astfel, antropologic, n zona pozitiva se afla persoanele exceptionale, geniile, care joaca un rol creator n istoria ome nirii, n instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se refera la ndepartar ea de norma n sens negativ, spre minus, spre deficit functional si de performanta , spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. n opinia lui M. Lazarescu domeniul bolii "se ndeparteaza de norma ideala a comunitatii n sensul deficitului, al nemplinirii persoanei umane ce e?ueaza n zona dizarmoniei nefunctionale, necreatoare." Trecerea spre patologie a subiectului este nso?ita de disfunctionalitatea acestuia n sistemul n care este integrat. Majoritatea definitiilor si circumscrierilor normalitatii si anormalitat ii sunt vagi, insuficiente pentru a sta la baza unor definitii operationale rigu roase.

Reactia biologica sub forma de stres este normala ntre anumite limite, la fel ca reactia psihica la spaime sau pierderi. Modificarile bio-psihice din eta pele critice ale dezvoltarii cum ar fi cele din pubertate sau climax pot fi pato logice daca se ntlnesc la alte vrste ?.a. n definirea starii de sanatate sau de boal a joaca un rol partial, dar foarte important, perspectiva subiectiva, felul n car e subiectul se resimte si se autoevalueaza. Totuti, nici acest criteriu nu este suficient: de obicei, omul bolnav nu se simte bine", are dureri, se autoapreciaza deformat, sufer?, dar uneori, n psihiatrie starea de bine subiectiv" poate fi con comitenta cu o stare de boala asa cum se ntmpla n sindromul maniacal. n patologia um ana joaca un rol important dimensiunea interpersonala, a capacitatii de iubire s i prietenie echilibrata, precum si perspectiva sociala, nivelul si modul de funct ionare sociala" a persoanei si opinia colectivitatii privitoare la normali-tatea si sanatatea psihica a unui individ, la faptul daca i se pot ncredinta responsab ilitati comunitare. Cu toate acestea si ultimile criterii sunt relative si insuf iciente. Ele depind de incidenta obiceiurilor, mentalitatilor, normelor si ideol ogiilor, a imaginii pe care sanatatea si boala o au ntr-o anumita civiliza?ie. Legatura anormalitatii comportamentale cu boala psihica si, implicit, cu psihiatria, a nso?it evolutia socio-culturala a umanitatii inca de la cele mai v echi atestari documentare cunoscute. Anormalitatea (abatere de la un model compo rtamental mediu, fie ca acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societati determinate n timp si spatiu) nu se identifica cu patologi cul, desi se poate suprapune cu acesta; este n esenta o notiune mult mai larg?, c are caracterizeaza o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar asteptaril or si normelor n vigoare. J. Delay si P. Pichot considera ca anormalul reprezinta o abatere calitativa si functionala de la valoarea si semnificatia generala a m odelului uman. Se poate observa cum domeniul anormalitatii se constituie ca o zo na de trecere ntre normal si patologic, reprezentnd un proces de continuitate ntre cei doi termeni. O analiza istorica poate justifica teza men?ionata mai sus, ara tnd ca sub raportul integrarii socio-profesionale, gradul de permisivitate al soc ietatii fata de abaterile individuale descreste odata cu trecerea timpului, fara ca acesta sa aiba o semnificatie asupra frecventei bolilor mintale. daca pentru un grup restrns de ocupatii (agricultori, osta?i, meste?ugari), selectia profesio nala" ncepea ex ovo" (breslele), iar numarul operatiilor si cunostintelor era limi tat, putnd compensa enorme deficiente caracteriale, intelectuale sau fizice (aces tea din urma ntr-o masura mult mai mica), n conditiile revolutiei tehnico-stiintif ice solicitarile socio-profesionale si ritmul de productie discrimineaza drept a normali o serie larga de indivizi, inapti pentru integrarea n diverse grupuri pro fesionale specifice, care nu sunt dect n mod potential si probabilistic candida?i la boala psihica. Astfel, daca lui Hercule (model acceptat ca normal, ba chiar d ivinizat pentru faptele sale de vitejie) majoritatea psihiatrilor i recunosc grav e tulburari de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor (crize grand mal, furror epilepticus), astazi simpla evocare anamnestica a crizei l-ar face inapt pentru serviciul militar pe orice subiect. daca regele Saul isi putea cond uce poporul n pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care fac obie ctul unor descrieri celebre, el suferind de psihoza afectiva bipolara, astazi no rmele care protejeaza societatea si implicit subiectul suferind, i refuza acordar ea dreptului de a conduce autovehicule etc. Aparenta crestere a exigentei normative fata de individ este generata, nt r-o mare masura de posibilitatile societatii contemporane care, prin multiplele ei canale de circula?ie a informatiei, poate oferi fiintei umane o pozitie mai c lar definibila si determinabila n cadrul universului uman. Se poate spune ca n epo ci mai vechi societatea umana a considerat ca normale tulburari comportamentale evidente, sesizabile de oricare dintre membrii comunitatii. Descrierile acestor comportamente nu au facut obiectul unor studii stiintifice, desi au fost adesea n registrate de fina caligrafie a istoricilor si scriitorilor. aparitia tardiv? a psihologiei si psihiatriei a facut posibila proliferarea acestui tip de descrier i empirice si nesistematice, care au generat o serie de conceptii gretite si de credinte cu larga circula?ie n rndul celor mai diverse categorii sociale. Credinta ca un comportament anormal trebuie sa fie cu necesitate si biza r este una dintre cele mai raspndite, genernd prin analogia anormal-boala psihica,

imaginea unui bolnav psihic care prezinta manifestari extrem de neobisnuite si net diferite de elementele comportamentului obisnuit. O alta prejudecata foarte apropiata de cea descrisa mai sus este aceea c a ntre normal si anormal s-ar putea face o neta delimitare, ba mai mult, ca aceas ta delimitare ar fi la ndemna oricui, dupa criterii individuale. Prezentarea anorm alului si a comportamentului sau ca eludnd regulile obisnuite ale moralei, frecve nta n literatura, a generat prejudecata ca anormalitatea este o ru?ine si o pedea psa, iar acest lucru a creat si opinia ca boala psihica, prin analogie, are acee asi semnificatie. Caracterul ereditar al anormalitatii, ca si teama exagerata de unele ano malii comportamentale personale, sunt alte prejudecati avnd aceeasi origine. Un e fect nedorit I-a avut si opinia ca o abatere extrema de la normal, indiferent de natura ei, este patologica. Urmarind acest rationament, Lombroso a lansat a dou a sa teza de trista celebritate (prima fiind cea a criminalului nnascut) - aceea a geniului ca nebunie. De fapt, ntre cei doi termeni nu poate exista dect aceeasi relatie posibila ntre orice nivel de inteligenta si boala psihica. DESPRE COMPORTAMENTELE ANORMALE Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se refera la comporta mente anormale ca: boala psihica, comportament neadecvat, tulburari emotionale, tulburari comportamentale, tulburari psihice- aratnd ca nici unul dintre acestia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament c are variaza n functide o serie de criterii si modele. n acest sens prezentam, n viz iunea conceptiilor care pun la baza explicarii modelului comportamental uman, ex plicatii diferite privind semnificatia comportamentului anormal. Modelul sanatatea mintala Comportament anormal psihiatric abilitatea de satisfacere a necesitatilor instinctuale n limitele impuse de socie tate dezvoltarea gretita sau exagerata a masurilor de aparare, nsotite de anxietate comportamentalist adaptare deschisa la stimulii din mediu adaptare ineficienta prin invatarea unor comportamente inadecvate si incapac itate de corectare umanistic mplinirea tendintelor naturale fata de orientarea si mplinirea de sine incapacitatea de dezvoltare pe deplin a personalitatii prin blocarea sau distors ionarea acestor tendinte catre automultumire existential libertatea de a decide constient incapacitatea realizarii identitatii adecvate de sine si a ntelegerii sensului vi etii interpersonal realizarea de relatii interpersonale rezistenta fata de relatii interpersonale si acomodare de tip patologic Dupa C. Enachescu, se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale: - comportamentul de tip criza biopsihologica de dezvoltare sau involutie (pubert ate, adolescenta, climax, andropauz?), cu caracter pasager si reversibil; comportamentul de tip carential (legat de stari de frustrare afectiva, carente e ducationale, disfunctii familiale si n modul de viata), ce creeaza dificultati de adaptare; comportamentul de tip sociopatic, constnd din conduite delictuale agresive, toxic omanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic; comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de natura exogena , endogena sau mixta, cu intensitati si forme variabile (stari reactive, nevroze , psihopatii, psihogenii, endogenii). Un model pluriaxial de definire a normalit?tii ar trebui sa cupr inda (dupa Purushtov):

criteriul existentei la individ a unor stari de insecuritate, teama, apatie, anx ietate; criteriul explicarii printr-o patologie fizica a comportamentului dezadaptativ; criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale existente la u n moment dat) n care se produce comportamentul; criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului. K. Schneider afirma ca orice persoana definita printr-o trasatura aparte de caracter trebuie considerata anormala (celebra sa definitie persoanele psihop atice sunt persoane anormale, anormalitate din cauza careia sufera si ei si soci etatea"); el accentua asupra comportamentului, spernd sa desprinda dintr-un grup imens, un subgrup care sa poata fi analizat. Acest demers s-a lovit de un penibil esec" (Kole), criteriul de anormalitate presupus de el fiind insasi diveristate a personalitatii umane. Cu att mai mult, aceste asertiuni sunt valabile n ceea ce priveste sanatat ea si boala mintala. n domeniul evaluarii sanatatii psihice a adultului au mai fo st folosite o serie de criterii care sa permita delimitarea de boala: capacitatea de autonomie, de independenta psiho-constienta a subiectului; o corecta si adecvata autoreceptie si autoapreciere; perceptia, reprezentarea si intelegerea corecta, adecvata comunitar, a realitatii; capacitatea de crestere si dezvoltare armonioasa a individului, n sensul unei r ealizari de sine n raport cu un model ideal personal articulat armonic si efi ci ent cu perspectiva socio-culturala; capacitatea de creatie. DESPRE CONCEPTUL DE BOALA PSIHICA Pentru intelegerea dinamicii raportului sanatate-boala, trebuie sa apel? m la notiunea de proces patologic. n acest sens, boala reprezinta o forma de existenta a materiei vii caracterizata prin aparitia procesului ce implica tulb urarea unitatii fortelor din organism (integritatea) si a organismului cu mediul (integrarea). Boala umana se caracterizeaza, n general, prin perturbarea la dive rse nivele si din variate incidente a structurilor functionale ale individului n perspectiva corporal-biologica sau psihic-constienta. Perturbarea indusa de boal a determint un minus si o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificult ati obiective si subiective n prezenta, adaptarea si eficienta n cadrul vietii soc iale, dezadaptarea, involutia, moartea nefireasca (prin accident) ori evolutia s pre constituirea defectualit?tii sau deteriorarii grave. Boala psihica trebuie considerata ca interesnd ntreaga fiinta umana n compl exitatea ei biologica, psihologica, axiologica si sociala. Apare deci evident, c a analiza normalitatii psihice, a psihismului v?zut ca un "multiplex", sa implic e nu numai corelatii biologice, ci si sociale, culturale, epistemologice si dina mice. Dupa M. Lazarescu, boala psihica consta ntr-o denivelare (simplificare), dezorgan izare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a vietii psihice constiente a persoanei. Psihismul subiectului se reorganizeaza la un nivel inferior, prezentn d manifestari care nu sunt evidente n starea normala. Aceasta disfunctionalitate se datoreaza fie absentei instantelor psihice superioare, fie efortului constitu it de ncercarea de reechilibrare, de reorganizare n situatia deficitara data. Ecosistemul uman n care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si nici static. continutul conceptului de sanatate mintala este determinat de cali tatea raportului personalitate-mediu. n conditiile vietii contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente si de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile dintre om si natura. Deci socialul nu poate fi sep arat, dar nici identificat cu naturalul. Nu putem sa nu retinem ca este caracter istic contemporaneitatii, faptul ca dezvoltarea tuturor laturilor vietii sociale a devenit tot mai dependenta de natura, de rezervele ei, de echilibrul ecologic . relatiile ecologice om-natura-societate, trebuie privite prin interactiunea lo r, cu evidentierea contradictiilor ce pot aparea n cadrul interactiunii dintre me diul social si individual. n opinia lui N. Margineanu (1973) sanatatea exprima ec

hilibrul dinamic dintre fiinta si lume, iar boala rezulta din dezechilibrul fiin tei cu lumea, din lupta lor asimetrica si dizarmonioasa ce contrazice nu numai l ogosul n evolutie al fiintei, ci si pe cel al lumii si al societatii. daca n confl ictul dintre fiinta si mediu individul reuseste sa nvinga starea de tensiune care izvor??te din golul de adaptare pe care acesta l reprezinta, atunci isi va pastr a sanatatea. n caz contrar, el va ajunge la boala. Capacitatea subiectului de a se autoadministra rational, diminua si pert urb? libertatea lui interioar?. Comunicarea interpersonala, intersubiectivitatea , capacitatea de integrare a persoanei n plan socio-cultural sunt de asemenea gra v afectate, iar n formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiinta ali enat?", nstrainata de viata comunitara socio-spirituala, desprinsa de insasi exis tenta umana. Boala psihica anuleaza capacitatea de autodep??ire si de creatie a subiectului si poate conduce la diverse forme si intensitati de defect psihic (M . Lazarescu, 1995). Boala se refera, n genere, la o stare anormala cu o cauzalitate determina t?, cu un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai putin favora bil aparitiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumita tendinta evolutiva si un raspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din momentul n care nu-?i mai este suficient siesi f?cnd eforturi pentru a se acc epta ori neacceptndu-se, neaccep-tndu-i nici pe altii, acordnd o atentie si o preoc upare crescuta pentru propriul corp, propria persoana, interognd fara a-?i gasi r aspunsul si linistea n propriile valori, ori lipsindu-se de valori (G. Cornu?iu, 1998). Boala psihica este si va ramane o dimensiune (poate cea mai tragica) a fiintei u mane si prin aceasta ea va cuprinde ntotdeauna tot ceea ce alcatuieste umanul din noi. Dar ea va fi si absenta liberta?ii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios n mijlocul colectivitatii si imposibilitatea de a creea pentru semeni, prin si cu ei. n acest sens, boala va dezorganiza esenta umana n to t ce are ea definitoriu.

CAPITOLUL 3 ADAPTARE, STRES SI MECANISME DE APARARE "Dupa piedici si nfrngeri, oamenii se dezvolta cu mai multa modestie si ntelepciune 0. Benjamin Franklin Conceptul de adaptare Starea de sanatate Conceptul de stres Trasaturi de personalitate n determinarea bolilor Mecanisme de aparare Resurse sociale DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE Extraordinarul progres facut n stiintele care au ca obiect starea de sana tate sunt urmarea unei revolutii n teorie si practica, constituind premize ale un ei schimbari radicale ale notiunilor traditionale despre natura umana a starii d e sanatate si boala. n centrul acestei revolutii se afla comportamentul uman, determintrile sa le din cadrul social si existenta unor criterii diferite pentru intelegerea etio logiei, tratamentului si prevenirii multor tulburari medicale atribuite numai su bstraturilor biologice. Aceasta revolutie incurajeaza dezvoltarea si cresterea m ultor noi specialitati subdisciplinare incluznd psihologia starii de sanatate, ps ihologia medicala, comportamentul medical. Dintre categoriile de comportamente umane care sunt cercetate cu atentie speciala de cercetatorii si practicienii care privesc starea de sanatate sub ac est unghi, considerat de multi revolutionar, adaptarea a aparut ca una dintre ce

le mai importante teme de investiga?ie. Prezenta la orice forma de psihism, adaptarea este implicata n toate tipu rile de reactii ntlnite la om, dupa cum poate fi identificata chiar si n secventele constitutive ale unor subsisteme psihice ale personalitatii. n acest sens, este cazul sa consemn?m opinia marelui psiholog J. Piaget, pentru care legile fundame ntale dupa care functioneaza psihicul uman sunt asimilarea si acomodarea, ambele cu evidente implicatii adaptative. Pentru Piaget adaptarea este un echilibr u ntre asimilare si acomodare, cu alte cuvinte un echilibru al schimburilor dintr e subiect si obiecte". Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit la reducerea stresorilor si stresului asociat unei boli. ntr-o scurta perioada de timp conceptul va fi folosit ca un important determinant al sanatatii si bolii comunitatilor umane si profesionale si, de asemenea, se va vorbi despre manageme ntul stresului si reducerea stresului prin adaptare eficienta. Dupa introducerea sa (Lazarus, 1966), termenul de adaptare a fost folosi t prioritar de cercet?tori iar raspndirea lui nu a fost spectaculoasa. De fapt, n cinci ani, ntre 1968 si 1973, mai putin de douazeci?icinci de a paritii au putut fi listate ntr-o mare revista de psihologie. Abia anul 1973 este cel al consacrarii conceptului de adaptare ca teorie importanta a stiintei si c ercetarii medicale (Schener, 1987). Este de consemnat de asemenea ca lucrarea: "Manualul de statistica si diagnostic a tulburarilor mintale" (DSM-III) a Asociatiei Americane de Psihiatrie, publica ta n 1980, a inclus functiile adaptative, sau adaptarea, ca Axa 5 a clasificarii sale multiaxiale. Dar initial, aceasta ax? nu a primit prea mare atentie n litera tura de cercetare psihiatrica. Ultimele doua decenii au nsemnat o crestere logaritmica a publicatiilor d espre adaptare ceea ce demonstreaza interesul pentru aceasta tem?. Popularitatea acestui concept sugereaza ca a devenit una dintre cele mai puternice constructe din psihologia contemporana. Aceste aparitii s-au semnalat nu numai n Statele Un ite si Canada, dar si n Europa si Australia (Kebler, Brom, Defares, 1992). Schener (1987), trece n revista mai mult de 100 de articole privind adaptarea ca rezolvare a problemelor specifice discutate n literatura de specialitate (adaptar ea la cancer, viol, alcool, stres, divor?, boli incurabile etc.). Importanta adaptarii eficiente si ingenioase la stres prin mecanisme de adaptare mature, ca o cheie a supravietuirii este recunoscuta de G. Vilant (1987 ) care scrie "Hans Selye a gresit! Nu stresul este cel care ne ucide, dar adapta rea eficienta la stres ne permite sa traim". Conceptul de adaptare a facut posibil pentru cercet?tori si practicieni sa vorbeasca mai mult de capacitati dect de incapacitati, de realizare dect de ese c, despre sanatate dect despre starea de boala. n multe cercetari adaptarea a devenit baza unor noi orientari ca ntelegere si preocupare pentru sanatate, tratament si prevenirea bolilor. Termenul din limba engleza - coping (adaptare) "a face fata unei situati i" isi afla originea n vechiul grecesc "kolaphos", care inseamna "a lovi". La ncep ut, acesta nsemna "a se ntlni", "a se ciocni de", "a se lovi de". Azi, ntelesurile i nitiale au evoluat ntr-o definitie care implica sensul primar, dar la care se ada uga noi conota?ii. (Ex.: "Dictionarul Webster" - 1979 defineste copingul ca "a l upta cu succes, a face tot posibilul" sau n termeni echivalen?i a fi mai mult dect" .) Credem ca este utila trecerea n revista exhaustiva a sensurilor care s-au atribuit adaptarii (coping in) de catre principalii autori anglo-saxoni care au acreditat si dezvoltat conceptul: a. "Adaptarea include ntlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost ntlnit: ntln rea unei situatii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adaptarea include el ementul mijloc-scop n procesul activitatii." (Murphy, 1962). b. "Adaptarea reprezinta toate activitatile cognitive si motorii pe care o persoana suferinda le foloseste pentru a-?i mentine functionalitatea fizica, int egritatea psihica, pentru a-?i redobndi echilibrul functional si a compensa la li mita posibilului pierderile ireversibile" (Lipowski, 1970). c. "Adaptarea este o unitate de acoperire si un pattern clar de comportamen

t prin care organismul poate preveni activ, u?ura sau raspunde la circumstantele care induc stresul" (McGath, 1970). d. "Comportamentul adaptativ este o cale constienta si inconstienta folosit a de oameni pentru a se acomoda la cerintele mediului nconjurator, fara sa le sch imbe scopurile si obiectivele" (Coly, 1973). e. "Adaptarea se refera la orice raspuns sau la orice provocare externa car e serveste la prevenirea, evitarea sau controlul perturb?rilor emotionale" (Pear lin si Schooler, 1978). f. "raspunsurile de adaptare reprezinta unele lucruri pe care oamenii le fa c, si anume, eforturile lor concrete de a rezolva provocarile externe, asumndu-si diverse roluri" (Pearlin si Schooler, 1978). g. "Adaptarea este efortul mpreuna cu actiunea orientata si actiunea psihica de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerintele interne si externe si confl ictele care apar odata cu aceste cerinte si care scad sau epuizeaza resursele persoanei (Lazarus si Launier, 1978). h. "Adaptarea este definita ca un efort cognitiv si comportamental, facut pentru a stapani, tolera sau reduce cerintele interne si externe, si conflictele care apar odata cu aceste cerinte (Folkman si Lazarus, 1980). i. "Adaptarea se refera la comportamentul care protejeaza oamenii de neplacerile experientelor dificile prin care sunt nevoiti sa treaca" (Rodin, 1980). j. "Adaptarea este ncercarea de a nvinge dificultatile. Este o ciocnire la care oa menii odata ajun?i folosesc resursele interne si externe pentru a reu?i sa echil ibreze impactul produs de dificultati" (Han, 1982). k. "Adaptarea este o permanenta schimbare a eforturilor cognitive si comportamen tale care organizeaza specific cerintele interne pentru a administra cererile ex terne si/sau interne pentru a preveni scaderea sau epuizarea resurselor persoane i" (Folkman si Lazarus, 1984). I. "Adaptarea reprezinta acele comportamente si gnduri care sunt constient utiliz ate de catre individ pentru a conduce sau controla efectele anticiparii sau trai rii unor situatii stresante (Stone si Neale, 1984). m. "Adaptarea reprezinta orice ef