Curs 1

Neurologie notiuni generale. Functionarea organismului depinde de functiile izolate ale diferitelor organe, coordonate, controlate si conduse de sistemul nervos. Acesta coordoneaza activitatea tuturor organelor, precum si relatiile organismului, ca intreg, cu mediul extern. Datorita coordonarii si reglarii nervoase mentionate, organismul se comporta ca o unitate functionala. Proprietatea sistemului nervos de a realiza aceasta coordonare se numeste functie integrativa. Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de integrare propriu-zisa, care subordoneaza si functiile celorlalte etaje, este scoarta cerebrala. Se deosebesc un sistem nervos vegetativ si un sistem nervos al vietii de relatie, alcatuit din sistemul nervos central si sistemul nervos periferic. Sistemul nervos vegetativ nu este - cum se credea in trecut - un sistem autonom, independent. Este o componenta a sistemului nervos, care isi poate desfasura activitatea si independent de vointa. Activitatea sa este reglata de segmentele superioare ale sistemului nervos central si in mod special de scoarta. Sistemul nervos vegetativ coordoneaza activitatea organelor interne: bataile inimii si presiunea sanguina distributia sangelui, frecventa miscarilor respiratorii, secretia etc. Cele doua componente ale sistemului nervos vegetativ - simpaticul si parasimpaticul - exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste: unul stimuleaza, celalalt inhiba. Excitatia simpatica, mareste catabolismul, deci creste caldura, glicemia, accelereaza bataile inimii, diminua circulatia periferica si creste circulatia centrala. Parasimpaticul are actiune antagonista: el creste anabolismul. Tesutul nervos este constituit din doua elemente esentiale: neuronul (celula nervoasa propriu-zisa) si nevroglia (tesutul de sustinere). Neuronul - unitatea ana-tomo-functionala a sistemului nervos - este alcatuit din corpul celular si prelungirile sale. Acestea sunt: axonul - prelungire de obicei unica si lunga, prin care influxul nervos pleaca de la celula dendritele - prelungiri scurte, prin care influxul vine la celula.

Fibra nervoasa este continuarea axonului si este constituita dintr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindrax, invelit sau nu de o teaca de mielina. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaza legatura intre doi neuroni, legatura care poarta denumirea de sinapsa.Circulatia influxului nervos la nivelul sinapsei se face intr-o singura directie, de la cilindrax, spre dendrite si corpul celular. Energia care circula de-a lungul fibrei nervoase se numeste influx nervos. Dupa sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie catre centru (calea senzitiva) - si un neuron eferent - care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie) Sistemul nervos periferic, alcatuit din fibre nervoase si organe terminale, deserveste informatia. La modificari corespunzatoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferiti, se produc excitatii (in organele terminale senzitive), transmise prin fibre nervoase spre centru. Excitatiile mediului extern si excitatiile pornite de la muschi, tendoane, articulatii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de relatie, iar excitatiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos vegetativ. Aceste senzatii sunt receptionate de organe specializate, numite receptori, care pot fi: exteroceptori , care culeg excitatiile pornite de la mediul extern, proprioceptori, care culeg excitatiile de la muschi, tendoane, articulatii etc. si interoceptori, care culeg excitatiile viscerale. Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori si vegetativi. Pe calea lor vin informatiile de la periferia corpului sau din organismele interne, care vor merge- prin intermediu] neuronului senzitiv - spre centru, influxul nervos retransmitandu-se spre organele efectoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. in general, nervii periferici sunt micsti, leziunea lor provocand tulburari clinice motorii si senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni, in numar de 12 perechi, si nervii rahidieni. Sistemul nervos central este alcatuit din encefal, care este format din cele doua emisfere cerebrale, formatiunile de la baza creierului, trunchiul cerebral, cerebel si din maduva spinarii. Emisferele cerebrale prezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprinde cate patru lobi: frontal, parietal, temporal si occipital. Acestia sunt impartiti prin santuri in circumvolutii. Encefalul este format din substanta cenusie si substanta alba. Substanta cenusie prezinta numeroase celule de diferite forme si dimensiuni, alcatuind la suprafata scoarta cerebrala, iar in profunzime nucleii centrali. in scoarta se gasesc 14 milioane de celule. Substanta alba a emisferelor cerebrale este formata din fibre nervoase care realizeaza

legatura intre diferite zone corticale (fibre de asociatie), legatura intre cele doua emisfere (fibre comisurale - corpul calos), si legatura intre diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de proiectie). Coordonand functionarea sistemului nervos, scoarta cerebrala controleaza intreaga activitate a organismului. Ea detine in primul rand functia de reprezentare si selectionare, de elaborare a ideilor - gandirea (rationamentul), denumita de Pavlov - activitate nervoasa superioara. Spre deosebire de reflexele neconditionate, care sunt innascute, reflexele conditionate sunt dobandite, aparand in cursul existentei individului, determinate de conditii diferite si variate ale mediului extern. La nivelul scoartei se realizeaza integrarea superioara, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbarile mediului extern, inregistrate cu finete si precizie, precum si legatura dintre diferite parti ale organismului. Lobul frontal, care corespunde circumvolutiei frontale ascendente, este sediul neuronului motor central, deci sediul miscarilor voluntare. Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii (paralizii), tulburari in articulatia vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburari de comportament. Lobul parietal este sediul cortical al analizorului sensibilitatii generale. La acest nivel se realizeaza sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor insoti deci de tulburari privind aprecierea volumului si a formei obiectelor (stewognozie), a greutatilor (barestezie), privind discriminarea tactila (aprecierea distantei dintre doua atingeri ale pielii) etc. Distrugerea totala duce la agnozie tactila, adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectului respectiv. Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate insoti de surditate verbala (bolnavul aude, dar nu intelege), halucinatii auditive, tulburari de echilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul (cecitate verbala), incapacitate de utilizare uzuala a obiectelor si de efectuare a gesturilor obisnuite (apraxie); uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris (afazie senzoriala) Lobul occipital este sediul capatului cortical al analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere (halucinatii vizuale) etc. Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striati. Diencefalul este alcatuit in principal din: talamus, statia cea mai importanta de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre scoarta cerebrala (leziunile talamusului producand

grave tulburari de sensibilitate), si hipotalamus, coordonatorul sistemului vegetativ si al sistemului endocrin. Corpii striati, formati dintr-un numar de nuclei de substanta cenusie, au un rol deosebit in realizarea miscarilor automate si a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generica de sindrom extrapiramidal. Trunchiul cerebral este prima portiune cuprinsa in cutia craniana, in prelungirea maduvei spinarii. Are un rol deosebit de important, aflandu-se la intersectia dintre emisferele cerebrale si cerebel. Este alcatuit de sus in jos din pedunculii cerebrali, protuberanta inelara si bulbul rahidian, care face legatura cu maduva spinarii. Tinand seama de importanta centrilor nervosi (respiratori, circulatori, de deglutitie), a cailor si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestari complexe, grave si adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care indeplinesc importante functii motorii si senzitive. in afara nucleilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative, in trunchiul cerebral se gasesc o serie de nuclei nespecifici, care alcatuiesc formatiunea reticulara, care joaca rol in transmiterea spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari extero- si interoreceptive, contribuind la edificarea starii de veghe (de constienta). Cerebelul, asezat in fosa posterioara a cutiei craniene, este alcatuit din doua emisfere laterale, cu rol in coordonarea motorie, si o regiune mediana, care contribuie in mod deosebit la mentinerea echilibrului, numita vermis. Este legat de nevrax prin pedunculii cerebelosi. Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si in coordonarea miscarilor. Maduva spinarii: ultima portiune a sistemului nervos central este adapostita in canalul rahidian si se prezinta sub forma unui cilindru de substanta nervoasa, care incepe de la bulb si se intinde pana la L2. Este impartita in doua jumatati simetrice, fiind formata din substanta alba si substanta cenusie (76). Substanta cenusie este situata central si imbraca aspectul literei H. Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au functii vegetative. Substanta alba este alcatuita din: cai motorii descendente si cai senzitive ascendente, in fiecare jumatate de maduva se disting trei cordoane de substanta alba, separate de emergentele radacinilor anterioare (motorii) si posterioare (senzitive). Cordonul anterior contine fasciculul piramidal direct. Cordonul posterior contine fascicule Goli si Burdach, care conduc spre centrii

superiori sensibilitatea tactila si profunda constienta.Cordonul lateral contine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informatii legate de sensibilitatea termica, dureroasa si profunda inconstienta. Tot la nivelul cordonului lateral coboara fasciculul piramidal incrucisat si caile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aflata in coarnele anterioare, de unde porneste calea motorie finala. Leziunile maduvei provoaca grave tulburari senzitive, motorii si vegetative. La nivelul maduvei, din cele doua radacini - anterioara (motorie) si posterioara (senzitiva) - se formeaza nervii rahidieni. Pe traiectul radacinii posterioare exista o umflatura, ganglionul spinal, care contine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici. Sistemul nervos central (encefalul si maduva spinarii) este acoperit si protejat de cele trei foite meningiene: duramater, o membrana fibroasa in contact cu osul, arahnoida, o foita subtire care captuseste fata interna a durei mater, pia mater, un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. Spatiul subarahnoidian cuprins intre pia mater si arahnoida contine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat in ventriculi de catre plexurile coroide si patrunde in spatiile subarahnoidiene prin orificiile lui Magendie si Luschka. In interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati - sistemul ventricular, in care se formeaza si circula L.C.R. In emisfere se afla ventriculii laterali si ventriculul III. Intre protuberanta si cerebel se afla ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV comunica cu spatiul arahnoidian prin orificiul Luschka si Magendie. L.C.R. se resoarbe din spatiul subarahnoidian, prin vilozitatile arahnoidiene. Pentru intelegerea simptomelor care apar in leziunea sistemului nervos, este necesara o sumara recapitulare a cailor motorii, senzitive si a reflexelor. Caile motorii. Sistemul motor cuprinde trei elemente: neuronul motor central, neuronul extrapiramidal si neuronul periferic. Neuronul motor central si cel extra-piramidal reprezinta cele doua cai motorii care merg de la encefal la maduva. La nivelul acesteia, calea motorie este unica, fiind reprezentata de neuronul motor periferic, numit de aceea si cale motorie finala comuna. Prin intermediul acesteia se transmit atat impulsurile venite pe calea neuronului motor central (calea piramidala), cat si cele venite pe caile extrapiramidale.

Neuronul motor central formeaza calea piramidala. Fasciculul piramidal are somele celulare (corpurile celulare) situate in scoarta circumvolutiei frontale ascendente. Axonii lor alcatuiesc calea piramidala si se termina in coarnele anterioare ale maduvei, unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic, cu exceptia unor fibre scurte (fasciculul geniculat) care se termina in nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral. Fasciculul piramidal este format din fibre, care au deci o lungime si un traiect diferit: - fasciculul geniculat (cortico-nuclear) care se termina in nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral; - fasciculul piramidal incrucisat, care reprezinta cea mai mare parte a fasciculului piramidal si ale carui fibre se incruciseaza in partea inferioara a bulbului (de-cusatie), pentru a ajunge apoi in cordoanele medulare laterale si coarnele anterioare. Datorita incrucisarii bulbare a acestor fibre, se intelege de ce o leziune encefalica antreneaza o paralizie de partea opusa a corpului; - fasciculul piramidal direct, un fascicul foarte subtire, constituit din cateva fibre, care nu se incruciseaza la nivelul bulbului, ci mult mai jos, la nivelul maduvei, cu cateva segmente inainte de a se termina tot in coarnele anterioare ale maduvei. Fasciculul piramidal este de origine filogenetica mai noua. Prin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active (pentru miscarile voluntare) si impulsurile moderatoare ale scoartei pentru activitatea automat-reflexa a maduvei. Neuronii extrapiramidali formeaza calea extrapiramidala, care este o cale motorie indirecta. Corpurile celulare isi au originea in nucleii cenusii centrali (lenticular, caudat), nucleu rosu, locus niger. Toti acesti nuclei sunt legati intre ei prin fascicule scurte. Caile descendente se termina in coarnele anterioare ale maduvei prin diferite fascicule: rubro-spinal, olivo-spinal, tecto-spinal, vestibulo-spinal. De retinut ca scoarta cerebrala la nivelul lobului frontal are neuroni cu functie extrapiramidala. Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetica mai veche, joaca un rol in miscarile automate si in coordonarea si reglarea tonusului muscular. Neuronul motor periferic este portiunea terminala a caii motorii. Corpurile celulare se gasesc in coarnele anterioare ale maduvei, iar axonii trec prin radacina anterioara in nervii periferici, terminanduse in muschi. Legatura intre nerv si muschi se face la nivelul unei formatiuni de tip sinaptic, numita placa motorie. Transmiterea influxului la acest nivel, se face

cu ajutorul unui mediator chimic, numit acetilcolina. Neuronul motor periferic primeste excitatii atat pe calea neuronului motor central, cat si a neuronului extrapiramidal si a arcului reflex medular. De aceea se mai numeste si calea finala comuna. In leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de miscari. Caile sensibilitatii. Informarea sistemului nervos asupra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prin existenta la periferie a unor receptori specializati pentru toate tipurile de sensibilitate. in mare, se disting: o sensibilitate elementara si una sintetica. Sensibilitatea elementara cuprinde: -sensibilitatea superficiala sau cutanata, pentru tact, caldura si durere (termica, tactila si dureroasa); -sensibilitatea profunda sau proprioceptiva, care provine din muschi, tendoane, ligamente, oase si articulatii; -sensibilitatea viscerala (interoceptiva), sub controlul sistemului nervos vegetativ. Sensibilitatea sintetica cuprinde senzatii complexe, rezultate din diferentierea si combinarea senzatiilor elementare. Caile sensibilitatii, printr-o inlantuire de trei neuroni, alcatuiesc calea sensibilitatii termo-algice, a sensibilitatii tactile, profunda constienta (mioartrokinetica, vibratorie si barestezica), profunda inconstienta (relatii despre tonus si echilibru). Caile senzitive cuprind trei neuroni. Primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului rahidian, in ganglionul spinal si in ganglionii anexati nervilor cranieni. El are o prelungire cu rol de dendrita, care alcatuieste fibra senzitiva a nervului periferic, si o prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva. Aceasta prelungire poate fi scurta, pentru sensibilitatea superficiala (care se termina in celulele coarnelor posterioare ale maduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea profunda inconstienta (care se termina 2 - 3 segmente medulare mai sus) si lunga, pentru sensibilitatea profunda constienta (care se termina in nucleii Goli si Burdach din bulb). Al doilea neuron transmite excitatia senzitiva la talamus - pentru sensibilitatea superficiala: prin fasciculul spino-talamic anterior, pentru sensibilitatea tactila, prin fasciculul spino-talamic posterior, pentru sensibilitatea termo-algica, iar pentru sensibilitatea profunda, fibrele care pornesc din nucleii Goli si Burdach - se incruciseaza in bulb, pe linia mediana si se termina in talamus.

Al treilea neuron este portiunea cailor senzitive cuprinsa intre talamus si circumvolutia parietala ascendenta. Reflectivitatea. Se intelege prin reflex, un raspuns motor, secretor sau vasomotor, obtinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca sa se produca un reflex este necesara continuitatea arcului reflex, intre nervul aferent si cel eferent, cu alte cuvinte, o suprafata receptoare (piele, muschi, tendoane), un nerv senzitiv, care constituie fibra aferenta, o celula intermediara situata in ganglionul spinal posterior, o celula motorie (in cornul anterior al maduvei) si o terminatie motorie in muschi . Se cunosc mai multe tipuri de reflexe. Reflexele osteo-tendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni - unul senzitiv, care receptioneaza excitatia de la nivelul tendonului excitat prin intindere, si unul motor (neuronul motor periferic), care executa raspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiune inhibitorie asupra acestor reflexe. Reflexele superficiale (cutanate si mucoase) sunt formate din inlantuirea mai multor neuroni. Excitatia unor zone cutanate mucoase determina contractia muschilor corespunzatori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare in leziunea fasciculului piramidal. Reflexele de postura au tot un arc reflex, alcatuit din doi neuroni, dar sunt reglate in special de sistemul extrapiramidal, care exercita asupra lor o influenta moderatoare. La subiectul normal, modificarea pasiva a pozitiei unei articulatii determina o stare de contractie a muschilor interesati. in leziunile extrapiramidale, aceste contractii sunt exagerate. In afara acestor reflexe pot aparea si alte reflexe patologice, care se ivesc numai in leziunile neuronului motor central (calea piramidala). In afara reflexelor somatice, maduva este si sediul unor reflexe vegetative (defecatie, mictiune, erectie, ejaculatie, vaso-motricitate).

Motilitatea I) Motilitatea voluntar (activ ): A. Sta iunea (ortosta iunea): integrare armonioas ntre sistemele motilit ii voluntare,

sistemele de coordonare i echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular.

Examinare: proba Romberg (dac sta iunea e posibil ). Pozitiv n: leziuni vestibulare >dezechilibrare dup cteva secunde leziuni proprioceptive > dezechilibrare imediat n leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la

nchiderea ochilor ci la mic orarea bazei de sus inere) sc derea for ei musculare tulbur ri ale coordon rii agoni ti/antagoni ti tulbur ri mari de sensibilitate diskinezii cu mi c ri ample i bru te

B. Mers, salt uniped, fuga: acte motorii complexe, necesitnd integrarea func iilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferen elor proprioceptive i a sistemului muscular. Mers, de urm rit: m rimea bazei de sus inere amplitudinea flexiei i extensiei m.i. mi c rile pendulare asociate ale m.s. m rimea pasului, modul aplic rii i desprinderii plantei (de) pe sol direc ia raportul dintre trunchi i membre i dintre cap i trunchi oprirea i ntoarcerea din mers

Tipuri particulare de mers: 1. Cosit: sdr. piramidal n faza spastic (sechelar ); datorat spasmului cu predominan pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (iner ial , nu activ ), ceea ce se compenseaz printr-o mi care de circumduc ie a membrului afectat. 2. Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului i aplicarea plantei pe sol ncepnd cu vrful. Poate exista i o nclinare compensatorie a bazinului de aceea i parte. 3. Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu dou crje, alternnd sprijinul pe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuat

4. Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate c lca dect pe vrfuri. 5. Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu baz larg de sus inere, m.s. dep rtate de corp, cu tendin de deviere n toate direc iile.

6. Dansant: n coree; mi c ri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului. 7. Leg nat (de ra ): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene, cu nclinarea trunchiului de partea opus la fiecare pas. 8. Din hemiplegia isteric (boal f r substrat organic): piciorul paralizat e avansat n extensie, pe linie dreapt (nu circular). 9. Talonat->st ri cu tulbur ri mari de sensibilitate profund ;pacientul ridic dezordonat picioarele azvrlindu-le nainte,calc pe c lci Se mai examineaz : ntoarcerea brusc , urcare- coborre pe sc ri, mers pe vrfuri, pe c lcie, l sarea pe vine, etc.

C. Mi c ri segmentare: ar trebui comandate toate mi c rile fiziologice din toate articula iile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen intit. Se urm resc: amplitudine vitez mod de execu ie simetrie (!) dreapta-stnga

D. For a muscular : examinatorul se opune mi c rilor comandate bolnavului. Examinare comparativ , simetric. Pentru flexorii degetelor minii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Exist o scal de gradare a intensit ii deficitului de for 0 deficit total (f r contrac ie) 1 contrac ie f r deplasarea segmentului 2 deplasare numai n plan orizontal 3 deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravita ia) muscular :

4 posibilitatea unei contrac ii mpotriva rezisten ei examinatorului 5 for muscular normal

Deficitul: a) paralizie (plegie) > deficit total, nu se poate face nici o mi care cu grupul muscular afectat. b) parez > deficit par ial, cu diminuarea n grade diferite a for ei de contrac ie

Probe de parez : M.i.: 1. Barr: pacient n decubit ventral; se flecteaz gambele la 50-60 de grade fa de

orizontal , iar pacientul ncearc s p streze pozi ia; gamba de partea deficitar tinde s cad . -leziune periferic ->gamba cade continuu (nu exist sensibilitate proprioceptiv ) -leziune piramidal ->gamba oscileaz i cade treptat

2. Mingazzini: pacient n decubit dorsal; coapsele i gambele flectate la 90 de grade, m.i. dep rtate la 5-10 cm; gamba de partea deficitar cade. 3. Grasset: pacient n decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele n extensie, m.i. dep rtate; membrul de partea afectat cade. 4. Vasilescu: pacient n decubit dorsal; flectarea rapid a coapselor i gambelor, f r alipirea picioarelor i f r desprinderea c cielor de pe pat. M.i. cu deficit r mne n urm . M.s.: Proba bra elor ntinse (Barr-Rohmer): ridicarea la orizontal a bra elor n extensie, pn la nivelul umerilor, cu minile n supina ie; bra ul cu deficit cade i/sau face prona ia minii. Altele: mers pe vrfuri, pe c lcie, salt uniped, genuflexiuni. Teritoriul afectat: - Hemiparez /hemiplegie: corp, n sens longitudinal. Monoparez /monoplegie: un singur membru (brahial dreapt /stng sau crural dreapt /stng )

-

Paraparez /paraplegie: dou membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regul diparez /diplegie) pt. m.i., pt. cele superioare utilizndu-se cei de

-

Tetraparez /tetraplegie: afectarea tuturor membrelor Hemipareza/hemiplegia cruciat : deficit pe m.s. de aceea i parte i pe m.i. de partea opus

II)

Motilitatea pasiv (tonusul muscular): Tonus= o stare permanent (incusiv n repaus) de tensiune a mu chiului striat, datorat unei

contrac ii u oare, involuntare. Mecanisme de control: Spinal->arc reflex medular Structuri reglatoare superioare n: - trunchi - cerebel - nuclei bazali;scoar -fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen -elemente receptoare->fusurile neuromusculare i organele tendinoase Golgi -cornul anterior medular->motoneuroni -motoneuroni -motoneuroni -neuroni Renshaw -structuri corectoare: -forma iuni spinale->bucla -forma iuni supraspinale -facilitatoare->forma iunea reticulat activatoare -cerebel -neostriat -inhibitoare->sistemul piramidal i extrapiramidal i circuitul Renshaw mari->mi c ri fazice mici->fibre musculare ro ii

Examinare: a) Tonus de repaus: palparea consisten ei mu chiului, aprecierea extensibilit ii i rezisten ei la mobilizarea pasiv . b) Tonus postural: cercetarea reflexelor de postur . c) Tonus de ac iune: urm rirea tonusului n timpul execu iei mi c rilor voluntare. Tulbur ri: A) Hipotonia atonia muscular : sc derea pn la abolire a tonusului muscular; exagerat , flasc la

mi c rile pasive se fac foarte u or, senza ie de mobilitate articular rezisten palpare. n: 1. ntreruperea arcului reflex n orice punct -neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii -zona Zooster,tabes,poliomielita anterioar acut /subacut /cronic mic la mobilizare; relieful muscular pierdut, mas muscular

2. afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalen a structurilor inhibitorii -leziuni cerebeloase;coree;atetoz -leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc 3. afec iuni musculare care merg cu atrofii 4. afec iuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie) 5. intoxica ii medicamentoase 6. afec iuni congenitale -amiotonia Oppenheim -malforma ii cerebrale/spinale -hiperlaxit i congenitale -trisomia 21 B) Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; mu chi indura i, tendoane n tensiune, mi c ri pasive limitate. Tipuri de hipertonie: 1. Piramidal (contractura, spasticitatea piramidal ): -celulele Betz i exercit stimulii de motilitate activ asupra unit ilor motorii albe din mu chii ce efectueaz mai ales motilitatea voluntar

Ectromielic (predomin distal) Electiv (intereseaz predominant flexorii i pronatorii la m.s. i extensorii i adductorii la m.i.) Elastic (contractura poate fi nvins prin mobiliz ri pasive succesive; aceasta cedeaz cu fenomenul lamei de briceag) Hemiplegie->atitudine Wernicke-Mann Accentuat de frig, oboseal , emo ii,stricnin Atenuat n anestezie general , somn, barbiturice 2. Extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal ), carateristic sdr. hipertonicohipokinetic: Rizomielic (predomin proximal) Global (intereseaz flexorii i extensorii n aceea i m sur ) Plastic ,ceroas imprim ) Cedeaz sacadat: y Semnul ro ii din ate (Negro): senza ia de cedare n trepte la flexia/extensia pasiv a gtului minii (se poate ob ine i la alte articula ii) y Semnul Noica: mi c rile de ridicare coborre a membrului (segmentul de membru p streaz pozi ia care i se

superior contralateral sau a celui inferior homolateral produc o accentuare a fenomenului ro ii din ate la nivelul articula iei gtului minii Atenuat de mi c rile active, scopolamin , substan e de tip atropinic, dopaminergice; dispare n somn Accentuat de frig, emo ii 3. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comato i): apare n leziunile c ilor motorii i reticulate descendente ale calotei mezencefaloponto-bulbare . Se manifest prin criza de decerebrare: Antebra e i bra e n extensie, minile flectate i pronate

M.i. n extensie, adduc ie, rota ie intern Criza poate fi declan at de excita ii dureroase Capul se a eaz n hiperextensie 4. Rigiditatea de decorticare: Bra e n adduc ie, antebra e n flexie M.i. la fel ca la 3. 5. Hipertonia din miotonii->persisten a contrac iei ndelungate cu relaxare lent 6. Contractura reflex local ->artrite,irita ii meningeene,alte leziuni iritative

III)

Mi c rile automate: o serie de ac iuni motorii, ini ial con tiente i voluntare, care prin devin automate. Pot fi modificate prin interven ia voin ei i pot fi

repetare i obi nuin

con tientizate. Structurile implicate sunt mai ales extrapiramidale. Exemple: mers, vorbire, scris, clipit,fug ,rs,plns. Alter rile se produc n: -leziuni piramidale->dispare mi carea de balansare a membrelor superioare de aceea i parte -leziuni extrapiramidale->dispar mi c rile de balansare de ambele p r i -mers rigid -vorbire monoton

IV)

Mi c rile asociate patologic (sincineziile): mi c ri asociate anormal unor mi c ri

voluntare; pot fi i fiziologice (e.g. extensia minii la strngerea pumnului; la nchiderea pleoapelor globii oculari se ndreapt n afar i n sus). Apar n mod patologic la membrele

paralizate cu contractur piramidal , cnd la execu ia unei mi c ri a membrului s n tos, rezult mi c ri ale membrului contralateral, care nu pot apare n mod voluntar. Exemple: A) Sincinezia global : exagerarea contracturii piramidale la nivelul ntregii musculaturi din afectat , atunci cnd bolnavul face un efort voluntar sau reflex (tuse, str nut). B) Sincinezii de imita ie: membrele afectate imit mi carea membrelor simetrice

s n toase. Sunt importante n terapia de recuperare a bolnavului.

C) De coordina ie (de conjuga ie): solidaritate patologic a diferitelor segmente ale membrului bolnav; o mi care voluntar a unui anumit segment determin mi c ri ale altor segmente ale acelui membru.

V)

Motilitatea

involuntar

(diskineziile):

activit i

motorii

anormale,

spontane,

independente de voin a pacientului. Apar n general n afec iuni ale sistemului extrapiramidal. Exemple: A) Tremur turile: oscila ii ritmice, de aceea i amplitudine, ale extremit ilor sau ale ntregului organism. La membre, cele subtile se pot eviden ia prin extinderea i ridicarea bra elor la nivelul umerilor, cu palmele n jos; se poate pune o coal de hrtie pe mini. De urm rit:

Intensitate Ritm Distribu ie Mod de desf urare Influen ele pe care le au anumite st ri asupra lor Tremur tura: 1. Parkinsonian : amplitudine moderat frecven postural accentuat de emo ii atenuat de mi c rile active poate imita num rarea banilor, afirma ie/nega ie, pedalarea de 4-6 / secund

2. Cerebeloas : amplitudine mai mare frecven mai mic (3-5 / secund )

-

de ac iune (apare numai cu ocazia mi c rilor active), mai ales la sfr itul mi c rii

3. Senil : amplitudine mare frecven mic (2-3 / secund )

mai ales a capului, mandibulei, minilor

4. Alcoolic : amplitudine mic frecven postural mare (8-10 / secund ) i de ac iune

mai exprimat la degetele m.s. accentuat matinal atenuat de ingestia de alcool n delirium tremens este foarte ampl , asociat terifiante, agita ie psihomotorie. cu delir, halucina ii

5. Basedowian : fin , rapid (8-12 / secund ) mai evident la m.s.

6. Familial : fin mai ales la extremit ile m.s. dispare la ingestia de alcool datorat unei anomalii constitu ionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor) 7. Dento-rubric : n afec iuni cerebelo-extrapiramidale asociat cu 1. i 2., i cu spasm opozi ional (bolnavul pare c se opune chiar mi c rii pe care o ini iaz ) 8. Din nevroza astenic :

-

fin , la extremit ile membrelor atenuat de repaus

9. Isteric (pitiatic ): izolat de alte manifest ri ale vreunei afect ri neurologice poate imita orice tip

B) Mi c rile coreice: rapide, de amplitudine variabil , pe orice grup muscular, n repaus sau ac iune, dezordonate, bru te. La nivelul fe ei dau na tere la grimase. Produc mersul dansant. Apar n coreea Sydenheim (coree acut , coreea minor), coreea Huntington (cronic ), coreea senil , coreea gravidic . -dispar n somn i se intensific la emo ii -apar n leziuni ale neostriatului C) Mi c rile atetozice: apar n leziuni ale neostriatului amplitudine sc zut , lente, vermiculare, aritmice ectromielice, mai frecvente la m.s. se intensific la emo ii dispar n somn

D) Hemibalismul: mi care ampl , violent , brusc intereseaz un membru n ntregime; poate dezechilibra corpul rare, cu semifica ie grav se datoreaz leziunii corpului lui Louis

E) Miocloniile: bru te, de scurt durat , mobilizeaz segmentul interesat pe un (grup de) mu chi de regul sunt aritmice; forme ritmice se ntlnesc mai des la musculatura velo-palatin i diafragmatic (sughi )

apar n leziuni extrapiramidale,intoxica ii,epilepsia mioclonic

F) Fascicula iile: contrac ii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se pot eviden ia prin percu ia mu chiului,prin excita ii electrice,prin fric ionarea tegumentului. Nu dispar n somn Identificarea lor e important , pentru c pot denota o irita ie persistent a motoneuronilor coarnelor anterioare medulare. Apar n scleroza lateral amiotrofic ,siringomielie,poliomielit anterioar cronic G) Spasmele: contrac ii tonice, discontinue, relativ persistente interesnd un grup muscular; se reproduc n acela i loc. 1. Crampele: intereseaz grupe musculare func ionale; sunt nso ite de dureri (e.g. crampa scriitorului,croitorului,b rbierului) 2. Torticolisul spasmodic: diskinezie tonic ,clonic caracter intermitent, localizat sternocleidomastoidian i trapez 3. Spasmul de torsiune: intereseaz mu chii efectori i pe cei sinergici, pe m sura la mu chii gtului sau tonico-clonic cu i bine delimitate,

i cefei, mai ales la

suprapunndu-se peste mi c rile voluntare; se intensific desf ur rii acestor mi c ri.

H) Ticurile: mi c ri clonice; pot avea caracter semicon tient, dar de obicei survin brusc, incon tient; pot reproduce un gest sunt stereotipe (mereu acelea i), dar se pot modifica n timp unice/multiple atenuate n somn accentuate de emo ii pot fi pu in aparente: esofagiene, de fona ie etc. exist ntr-o mare varietate->tuse,str nut,ridic ri din umeri

I) Convulsiile: contrac ii musculare bru te, neregulate, intermitente i variate, ce pot produce deplas ri ale segmentelor de membre i ale trunchiului. Func ie de extindere, sunt localizate sau generalizate. Caracterizeaz patologia epileptic (primar sau

secundar ). Sub aspectul gravit ii, o convulsie tonic poate avea aceea i semnifica iei cu una tonico-clonic , iar o convulsie focal , localizat poate avea semnifica ia uneia generalizate. Func ie de caracter sunt: tonice: rigiditate muscular prin contrac ie prelungit ,violent clonice: secuse mai mult sau mai pu in intense sau regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezolu ie muscular tonico-clonice (mixte)

-pot apare i n st ri uremice,tumori cerebrale,encefalite,posttraumatic VI) Coordonarea mi c rilor: ini iere, oprirea, viteza, amplitudinea, direc ia etc. Sunt implicate

mecanisme centrale, periferice. Structuri coordinatorii: Cerebel Scoar a cerebral motorie Sistemul reticulat Aparatul vestibular C ile sensibilit ii etc. Ataxia= tulburare de coordonare; se pune n discu ie dup (!) excluderea: Ataxii: A) Tabetic (senzitiv , proprioceptiv , de fibre lungi): 1. Ataxie static : imposibilitatea men inerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii nchi i), datorit lipsei de informa ie proprioceptiv -se examineaz cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsal ridic membrul inferior pn la un anumit punct 2. Ataxie dinamic : eviden iat cu ocazia diverselor mi c ri -latent ->doar la anumite probe (probe Fournier) unui deficit motor tulbur rilor de tonus diskineziilor

-specific ,manifest ->pa i inegali ca amplitudine,picioare azvrlite B) Cerebeloas : vezi sdr. cerebelos C) Frontal : tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat leziunilor frontale, manifestat mai ales

printr-o tulburare a echilibrului trunchiului,f r

dismetrie,f r tulbur ri de coordona ie segmentar - lateropulsiuni de partea leziunii i retropulsiuni ce apar att n sta iune ct i n mers.

Curs 2 Motilitatea.Sistemul piramidal. Paralizia central i periferic .

MotilitateaMotilitatea voluntar (activ ): A. Sta iunea (ortosta iunea): integrare armonioas ntre sistemele motilit ii voluntare, sistemele de coordonare i echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular. Examinare: proba Romberg (dac sta iunea e posibil ). Pozitiv n: leziuni vestibulare >dezechilibrare dup cteva secunde leziuni proprioceptive > dezechilibrare imediat n leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la nchiderea ochilor ci la mic orarea bazei de sus inere) - sc derea for ei musculare - tulbur ri ale coordon rii agoni ti/antagoni ti - tulbur ri mari de sensibilitate - diskinezii cu mi c ri ample i bru te B. Mers, salt uniped, fuga: acte motorii complexe, necesitnd integrarea func iilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferen elor proprioceptive i a sistemului muscular. Mers, de urm rit: m rimea bazei de sus inere amplitudinea flexiei i extensiei m.i. mi c rile pendulare asociate ale m.s. m rimea pasului, modul aplic rii i desprinderii plantei (de) pe sol VII)

- direc ia - raportul dintre trunchi i membre i dintre cap i trunchi - oprirea i ntoarcerea din mers Tipuri particulare de mers: 10. Cosit: sdr. piramidal n faza spastic (sechelar ); datorat spasmului cu predominan pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (iner ial , nu activ ), ceea ce se compenseaz printr-o mi care de circumduc ie a membrului afectat. 11. Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului i aplicarea plantei pe sol ncepnd cu vrful. Poate exista i o nclinare compensatorie a bazinului de aceea i parte. 12. Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu dou crje, alternnd sprijinul pe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuat 13. Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate c lca dect pe vrfuri. 14. Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu baz larg de sus inere, m.s. dep rtate de corp, cu tendin de deviere n toate direc iile. 15. Dansant: n coree; mi c ri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului. 16. Leg nat (de ra ): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene, cu nclinarea trunchiului de partea opus la fiecare pas. 17. Din hemiplegia isteric (boal f r substrat organic): piciorul paralizat e avansat n extensie, pe linie dreapt (nu circular). 18. Talonat->st ri cu tulbur ri mari de sensibilitate profund ;pacientul ridic dezordonat picioarele azvrlindu-le nainte,calc pe c lci Se mai examineaz : ntoarcerea brusc , urcare- coborre pe sc ri, mers pe vrfuri, pe c lcie, l sarea pe vine, etc. C. Mi c ri segmentare: ar trebui comandate toate mi c rile fiziologice din toate articula iile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen intit. Se urm resc: - amplitudine - vitez - mod de execu ie - simetrie (!) dreapta-stnga D. For a muscular : examinatorul se opune mi c rilor comandate bolnavului. Examinare comparativ , simetric. Pentru flexorii degetelor minii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Exist o scal de gradare a intensit ii deficitului de for muscular : 0 deficit total (f r contrac ie) 1 contrac ie f r deplasarea segmentului 2 deplasare numai n plan orizontal 3 deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravita ia)

4 posibilitatea unei contrac ii mpotriva rezisten ei examinatorului

5 for muscular normal Deficitul: c) paralizie (plegie) > deficit total, nu se poate face nici o mi care cu grupul muscular afectat. d) parez > deficit par ial, cu diminuarea n grade diferite a for ei de contrac ie Probe de parez : M.i.: 7. Barr: pacient n decubit ventral; se flecteaz gambele la 50-60 de grade fa de orizontal , iar pacientul ncearc s p streze pozi ia; gamba de partea deficitar tinde s cad . -leziune periferic ->gamba cade continuu (nu exist sensibilitate proprioceptiv ) -leziune piramidal ->gamba oscileaz i cade treptat

8. Mingazzini: pacient n decubit dorsal; coapsele i gambele flectate la 90 de grade, m.i. dep rtate la 5-10 cm; gamba de partea deficitar cade. 9. Grasset: pacient n decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele n extensie, m.i. dep rtate; membrul de partea afectat cade. 10. Vasilescu: pacient n decubit dorsal; flectarea rapid a coapselor i gambelor, f r alipirea picioarelor i f r desprinderea c cielor de pe pat. M.i. cu deficit r mne n urm . M.s.: Proba bra elor ntinse (Barr-Rohmer): ridicarea la orizontal a bra elor n extensie, pn la nivelul umerilor, cu minile n supina ie; bra ul cu deficit cade i/sau face prona ia minii. Altele: mers pe vrfuri, pe c lcie, salt uniped, genuflexiuni. Teritoriul afectat: Hemiparez /hemiplegie: corp, n sens longitudinal. Monoparez /monoplegie: un singur membru (brahial dreapt /stng sau crural dreapt /stng ) Paraparez /paraplegie: dou membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regul pt. m.i., pt. cele superioare utilizndu-se cei de diparez /diplegie) Tetraparez /tetraplegie: afectarea tuturor membrelor Hemipareza/hemiplegia cruciat : deficit pe m.s. de aceea i parte i pe m.i. de partea opus

VIII) Motilitatea pasiv (tonusul muscular):

Tonus= o stare 24egmental (incusiv n repaus) de tensiune a mu chiului striat, datorat unei contrac ii u oare, involuntare. Mecanisme de control: Spinal->arc reflex medular Structuri reglatoare superioare n: - trunchi - cerebel - nuclei bazali;scoar -fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen -elemente receptoare->fusurile neuromusculare i organele tendinoase Golgi -cornul anterior medular->motoneuroni mari->mi c ri fazice -motoneuroni mici->fibre musculare ro ii -motoneuroni -neuroni Renshaw -structuri corectoare: -forma iuni spinale->bucla -forma iuni supraspinale -facilitatoare->forma iunea reticulat activatoare -cerebel -neostriat -inhibitoare->sistemul piramidal i extrapiramidal Examinare: d) Tonus de repaus: palparea consisten ei mu chiului, aprecierea extensibilit ii i rezisten ei la mobilizarea pasiv . e) Tonus postural: cercetarea reflexelor de postur . f) Tonus de ac iune: urm rirea tonusului n timpul execu iei mi c rilor voluntare. Tulbur ri: C) Hipotonia atonia 24egmenta: sc derea pn la abolire a tonusului muscular; mi c rile pasive se fac foarte u or, senza ie de mobilitate articular exagerat , rezisten mic la mobilizare; relieful muscular pierdut, mas muscular flasc la palpare. n: 7. ntreruperea arcului reflex n orice punct -neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii i circuitul Renshaw

-zona Zooster,tabes,poliomielita anterioar acut /subacut /cronic 8. afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalen a structurilor inhibitorii -leziuni cerebeloase;coree;atetoz -leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc 9. afec iuni 25egmenta care merg cu atrofii 10. afec iuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie) 11. intoxica ii medicamentoase 12. afec iuni congenitale -amiotonia Oppenheim -malforma ii cerebrale/spinale -hiperlaxit i congenitale D) Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; mu chi indura i, tendoane n tensiune, mi c ri pasive limitate. Tipuri de hipertonie: 1.Piramidal (segmentale, spasticitatea piramidal ): -celulele Betz i exercit 25 segmente de motilitate activ asupra unit ilor motorii albe din mu chii ce efectueaz mai ales motilitatea voluntar Ectromielic (predomin distal) Electiv (intereseaz predominant flexorii i pronatorii la m.s. i extensorii i adductorii la m.i.) Elastic (contractura poate fi nvins prin mobiliz ri pasive succesive; aceasta cedeaz cu fenomenul lamei de briceag) Hemiplegie->atitudine Wernicke-Mann Accentuat de frig, oboseal , emo ii,stricnin Atenuat n anestezie general , somn, barbiturice 2.Extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal ), carateristic sdr. hipertonicohipokinetic: Rizomielic (predomin proximal) Global (intereseaz flexorii i extensorii n aceea i m sur ) Plastic ,ceroas (25egmental de membru p streaz pozi ia care i se imprim ) Cedeaz sacadat: y Semnul ro ii din ate (Negro): senza ia de cedare n trepte la flexia/extensia pasiv a gtului minii (se poate ob ine i la alte articula ii) y Semnul Noica: mi c rile de ridicare coborre a membrului superior contralateral sau a celui inferior homolateral produc o accentuare a fenomenului ro ii din ate la nivelul articula iei gtului minii

Atenuat de mi c rile active, scopolamin , substan e de tip atropinic, dopaminergice; dispare n somn Accentuat de frig, emo ii 5. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comato i): apare n leziunile c ilor motorii i reticulate descendente ale calotei mezencefaloponto-bulbare . Se manifest prin criza de decerebrare: Antebra e i bra e n extensie, minile flectate i pronate M.i. n extensie, adduc ie, rota ie intern Criza poate fi declan at de excita ii dureroase Capul se a eaz n hiperextensie 2.Rigiditatea de decorticare: Bra e n adduc ie, antebra e n flexie M.i. la fel ca la 3. 11. Hipertonia din miotonii->persisten a contrac iei ndelungate cu relaxare lent 12. Contractura reflex local ->artrite,irita ii meningeene,alte leziuni iritative IX) Mi c rile automate: o serie de ac iuni motorii, ini ial con tiente i voluntare, care prin repetare i obi nuin devin automate. Pot fi modificate prin interven ia voin ei i pot fi con tientizate. Structurile implicate sunt mai ales extrapiramidale. Exemple: mers, vorbire, scris, clipit,fug ,rs,plns. Alter rile se produc n: -leziuni piramidale->dispare mi carea de balansare a membrelor superioare de aceea i parte -leziuni extrapiramidale->dispar mi c rile de balansare de ambele p r i -mers rigid -vorbire monoton

X) Mi c rile asociate patologic (sincineziile): mi c ri asociate anormal unor mi c ri voluntare; pot fi i fiziologice (e.g. extensia minii la strngerea pumnului; la nchiderea pleoapelor globii oculari se ndreapt n afar i n sus). Apar n mod patologic la membrele paralizate cu contractur piramidal , cnd la execu ia unei mi c ri a membrului s n tos, rezult mi c ri ale membrului contralateral, care nu pot apare n mod voluntar. Exemple: J) Sincinezia global : exagerarea contracturii piramidale la nivelul ntregii musculaturi din afectat , atunci cnd bolnavul face un efort voluntar sau reflex (tuse, str nut). K) Sincinezii de imita ie: membrele afectate imit mi carea membrelor simetrice s n toase. Sunt importante n terapia de recuperare a bolnavului. L) De coordina ie (de conjuga ie): solidaritate patologic a diferitelor segmente ale membrului bolnav; o mi care voluntar a unui anumit segment determin mi c ri ale altor segmente ale acelui membru.

XI) Motilitatea involuntar (diskineziile): activit i motorii anormale, spontane, independente de voin a pacientului. Apar n general n afec iuni ale sistemului extrapiramidal. Exemple: D) Tremur turile: oscila ii ritmice, de aceea i amplitudine, ale extremit ilor sau ale ntregului organism. La membre, cele subtile se pot eviden ia prin extinderea i ridicarea bra elor la nivelul umerilor, cu palmele n jos; se poate pune o coal de hrtie pe mini. De urm rit: Intensitate Ritm Distribu ie Mod de desf urare Influen ele pe care le au anumite st ri asupra lor Tremur tura: Parkinsonian : - amplitudine moderat - frecven de 4-6 / secund - postural - accentuat de emo ii - atenuat de mi c rile active - poate imita num rarea banilor, afirma ie/nega ie, pedalarea Cerebeloas : Senil : - amplitudine mare - frecven mic (2-3 / secund ) - mai ales a capului, mandibulei, minilor Alcoolic : amplitudine mic frecven mare (8-10 / secund ) postural i de ac iune mai exprimat la degetele m.s. accentuat matinal atenuat de ingestia de alcool amplitudine mai mare frecven mai mic (3-5 / secund ) de ac iune (apare numai cu ocazia mi c rilor active), mai ales la sfr itul mi c rii

n delirium tremens este foarte ampl , asociat terifiante, agita ie psihomotorie. Basedowian : - fin , rapid (8-12 / secund ) - mai evident la m.s. Familial :

-

cu delir, halucina ii

fin mai ales la extremit ile m.s. dispare la ingestia de alcool datorat unei anomalii constitu ionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor) Dento-rubric : n afec iuni cerebelo-extrapiramidale asociat cu 1. i 2., i cu spasm opozi ional (bolnavul pare c se opune chiar mi c rii pe care o ini iaz ) Din nevroza astenic : - fin , la extremit ile membrelor - atenuat de repaus Isteric (pitiatic ): izolat de alte manifest ri ale vreunei afect ri neurologice poate imita orice tip -

-

E) Mi c rile coreice: rapide, de amplitudine variabil , pe orice grup muscular, n repaus sau ac iune, dezordonate, bru te. La nivelul fe ei dau na tere la grimase. Produc mersul dansant. Apar n coreea Sydenheim (coree acut , coreea minor), coreea Huntington (cronic ), coreea senil , coreea gravidic . -dispar n somn i se intensific la emo ii -apar n leziuni ale neostriatului C)Mi c rile atetozice:apar n leziuni ale neostriatului - amplitudine sc zut , lente, vermiculare, aritmice - ectromielice, mai frecvente la m.s. - se intensific la emo ii - dispar n somn D)Hemibalismul: - mi care ampl , violent , brusc - intereseaz un membru n ntregime; poate dezechilibra corpul - rare, cu semifica ie grav - se datoreaz leziunii corpului lui Louis E)Miocloniile: bru te, de scurt durat , mobilizeaz segmentul interesat

pe un (grup de) mu chi de regul sunt aritmice; forme ritmice se ntlnesc mai des la musculatura velo-palatin i diafragmatic (sughi ) - apar n leziuni extrapiramidale,intoxica ii,epilepsia mioclonic F)Fascicula iile: contrac ii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se pot eviden ia prin percu ia mu chiului,prin excita ii electrice,prin fric ionarea tegumentului. Nu dispar n somn Identificarea lor e important , pentru c pot denota o irita ie persistent a motoneuronilor coarnelor anterioare medulare. Apar n scleroza lateral amiotrofic ,siringomielie,poliomielit anterioar cronic G)Spasmele: contrac ii tonice, discontinue, relativ persistente i bine delimitate, interesnd un grup muscular; se reproduc n acela i loc. 4. Crampele: intereseaz grupe musculare func ionale; sunt nso ite de dureri (e.g. crampa scriitorului,croitorului,b rbierului) 5. Torticolisul spasmodic: diskinezie tonic ,clonic sau tonico-clonic cu caracter intermitent, localizat la mu chii gtului i cefei, mai ales la sternocleidomastoidian i trapez 6. Spasmul de torsiune: intereseaz mu chii efectori i pe cei sinergici, suprapunndu-se peste mi c rile voluntare; se intensific pe m sura desf ur rii acestor mi c ri. H)Ticurile: mi c ri clonice; pot avea caracter semicon tient, dar de obicei survin brusc, incon tient; - pot reproduce un gest - sunt stereotipe (mereu acelea i), dar se pot modifica n timp - unice/multiple - atenuate n somn - accentuate de emo ii - pot fi pu in aparente: esofagiene, de fona ie etc. - exist ntr-o mare varietate->tuse,str nut,ridic ri din umeri I)Convulsiile: contrac ii musculare bru te, neregulate, intermitente i variate, ce pot produce deplas ri ale segmentelor de membre i ale trunchiului. Func ie de extindere, sunt localizate sau generalizate. Caracterizeaz patologia epileptic (primar sau secundar ). Sub aspectul gravit ii, o convulsie tonic poate avea aceea i semnifica iei cu una tonico-clonic , iar o convulsie focal , localizat poate avea semnifica ia uneia generalizate. Func ie de caracter sunt: - tonice: rigiditate muscular prin contrac ie prelungit ,violent - clonice: secuse mai mult sau mai pu in intense sau regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezolu ie muscular - tonico-clonice (mixte) -pot apare i n st ri uremice,tumori cerebrale,encefalite,posttraumatic XII) Coordonarea mi c rilor: ini iere, oprirea, viteza, amplitudinea, direc ia etc. Sunt implicate mecanisme centrale, periferice.

-

Structuri coordinatorii: Cerebel Scoar a cerebral motorie Sistemul reticulat Aparatul vestibular C ile sensibilit ii etc. Ataxia= tulburare de coordonare; se pune n discu ie dup (!) excluderea: Ataxii: A)Tabetic (senzitiv , proprioceptiv , de fibre lungi): 3. Ataxie static : imposibilitatea men inerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii nchi i), datorit lipsei de informa ie proprioceptiv -se examineaz cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsal ridic membrul inferior pn la un anumit punct 4. Ataxie dinamic : eviden iat cu ocazia diverselor mi c ri -latent ->doar la anumite probe (probe Fournier) -specific ,manifest ->pa i inegali ca amplitudine,picioare azvrlite B)Cerebeloas : vezi sdr. Cerebelos C)Frontal : tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat mai ales leziunilor frontale, manifestat printr-o tulburare a echilibrului trunchiului,f r dismetrie,f r tulbur ri de coordona ie segmentar - lateropulsiuni de partea leziunii i retropulsiuni ce apar att n sta iune ct i n mers. unui deficit motor tulbur rilor de tonus diskineziilor

Curs 3SensibilitateaDate anatomo-func ionale: y Receptori: forma iuni specializate pe categorii de excitan i: 1. sim tactil-corpusculi Meissner -discuri Merkel -termina ii peripiloase 2. sim termic-corpusculi Ruffini-cald -corpusculi Krause-rece

3. sim dureros-termina ii nervoase libere 4. sensibilitatea visceral -baro,algo,chemo,termoreceptori Dup dispozi ia lor n organism, se descriu urm toarele tipuri de sensibilitate: A) Exteroceptiv (superficial ): tactil , termic , dureroas ->receptori cutana i B) Proprioceptiv (profund , mioartrokinetic ): receptori din mu chi, tendoane, suprafe e articulare- sim ul atitudinilor segmentare. -sensibilitatea con tient -cortex parietal -sensibilitatea incon tient -cerebel C) Interoceptiv (visceral ): receptori n viscere, arbore vascular.1.C i:

-

protoneuron: n ganglionii spinali (protoneuron senzitiv) prelungirea dendritic -receptor prelungirea axonic -r d cini posterioare r d cini posterioare fibre:

- lungi - cordoanele posterioare medulare, fasciculele Goll i Burdach, panglica Reil, nucelul latero-ventral thalamic, sensibilitatea discriminativ profund con tient i tactil epicritic -scurte-se termin n raport cu celulele senzitive din coarnele posterioare->fasciculul spinotalamic (sensibilitatea termic , dureroas ,tactil ,protopatic ) i fasciculul spinocerebelos ncruci at Gowers (sensibilitatea profund incon tient ) - mijlocii->fasciculul spinocerebelos direct Flechsig (sensibilitatea profund con tient )

Particularit i: -func ie eminamente subiectiv -se poate face referirea: sensibilitate subiectiv (provocat ) I)

(spontan ) sau sensibilitate obiectiv

Sensibilitatea subiectiv (spontan ): Parestezii, disestezii: amor eal ,furnic turi,crcei,cald, rece etc. n loc de senza iile corespunz toare stimulului-parestezii visceralecenestopatii Durerea-senza ie penibil ,nepl cut ,de intensitate mult mai mare dect paresteziile Se urm resc modul de debut,caracterul,durata,intensitatea,teritoriul,evolu ia 1. Nevralgia: durere cu localizare pe traiectul unui nerv (median, ulnar, sciatic etc.). -se datore te lez rii nervului periferic 2. Cauzalgia: senza ie dureroas resim it ca arsur continu ,insuportabil ; apare cnd sunt afectate i fibrele vegetative ale nervilor periferici

3. Dureri radiculare (radiculalgii): pe dermatomere,de-a lungul membrelor,n centur la nivelul trunchiului -caracter de s get tur /fulger tur -propagate de la proximal la distal -frecvent crize dureroase dar durerile pot fi continue cu exacerb ri paroxistice -accentuate de tuse,str nut,efort fizic -apar n inflama ii acute/subacute ale r d cinilor rahidiene -cauze de vecin tate->tumori medulare,arahnoidite,morb Pott,hernii de disc 4. Dureri cordonale: surde, imprecise, pe un teritoriu mare, de obicei asociate cu tulbur ri de sensibilitate obiectiv pe un hemicorp sau cu nivel la un anumit segment medular - datorate lez rii cordoanelor laterale sau posterioare ale m duvei esp.fasciculele spino-talamice 5. Durerea talamic : pe hemicorpul opus leziunii; mai ales la m.s. i fa ; asociat cu o puternic tonalitate afectiv negativ . Este asociat cu modific ri obiective, mai ales n privin a sensibilit ii proprioceptive. Aspecte: y Hiperalgezia: percep ie dureroas excesiv , pragului dureros astfel nct un stimul de intensitate nedureroas produce durere y Hiperpatia: hiperalgezie + tonalitate afectiv nepl cut + tulbur ri de sensibilitate obiectiv ; durerea e accentuat de st ri afective pl cute sau nepl cute6.Durerea visceral :

-durere legat de suferin a nemijlocit a forma iilor receptoare de la nivelul organelor -durere proiectat la nivelul tegumentelor->expresia trecerii excita iilor patologice de pe c ile vegetative pe c ile sensibilit ii somatice i proiectarea durerii viscerale pe dermatomul corespunz tor;aceste teritorii se numesc zone Head (pe aceast coresponden se bazeaz acupunctura) -crize gastrice tabetice->dureri violente epigastrice instalate brusc + v rs turi persistente,neritmate de alimenta ie -crize faringiene i esofagiene->spasme dureroase -crize testiculare,urinare,laringiene7.Cefaleea. 8.Migrena.

II) Sensibilitatea obiectiv (provocat ): A.Sensibilitate superficial 1. sensibilitatea tactil -se aplic pe tegumente un stimul tactil (bucat de vat ) -normo/hiper/hipo/anestezie 2. sensibilitatea termic -se examineaz cu 2 eprubete (la 4 i 27 grade) -normo/hiper/hipo/anestezie termic -pervertirea sim ului termic 3. sensibilitatea dureroas -se n eap u or tegumentul cu ajutorul unui obiect ascu it -normo/hiper/hipo/analgezie B.Sensibilitate profund 1. sensibilitatea proprioceptiv (mioartrokinetic ,sim ul articulo-muscular,sim ul atitudinilor segmentare)

-mi c ri u oare ale diferitelor segmente de membre,bolnavul cu ochii nchi i trebuie s spun ce mi care i s-a imprimat sau s le reproduc cu membrul opus -sim ul poate fi diminuat sau abolit 2. sensibilitatea vibratorie (sim vibrator)->se aplic un diapazon pe proeminen ele osoase (creasta tibiei, rotula,maleole,creasta iliac ,clavicula,olecranul) -sim ul poate fi diminuat sau abolit 3. sensibilitatea barestezic ->obiecte de aceea i form ,m rime,cu greutate diferit Func ii senzitive complexe: -Topognozia: capacitatea de a localiza stimulii cu ochii nchi i. Imposibilitatea atopognozie. -Discriminarea tactil : posibilitatea de a deosebi doi excitan i similari aplica i pe tegumente simultan n locuri diferite, ct mai aproape. Variaz func ie de zona tegumentar (2-3 mm la pulpa degetelor,4-5 cm pe coaps ). n prezen a unor leziuni, distan ele de discriminare cresc. -Dermolexia: capacitatea de a recunoa te, innd ochii nchi i, cifre, litere, desene trasate pe piele de c tre examinator. Imposibilitatea dermoalexie. -Stereognozia: capacitatea de a recunoa te tactil, cu ochii nchi i, obiecte. Imposibilitatea astereognozie. -Somatognozia: sim ul schemei corporale; alter ri: -Asomatognozia: nerecunoa terea unei p r i a corpului. -Autotopoagnozie: imposibilitatea indic rii unei anumite p r i a corpului. -Anosognozie: nerecunoa terea unui deficit. -Anosodiaforie: negarea existen ei segmentului bolnav. Modific rile patologice (hiper-, hipo-, anestezia) pot fi: Globale (sunt interesate toate tipurile de sensibilitate) III)

- Disociate:Sindroame senzitiveSunt descrise func ie de distribu ia leziunilor: I) Sdr. tronculare-leziunile nervilor periferici -distribu ie topografic a tulbur rilor de sensibilitate obiectiv limitate la un anumit teritoriu cutanat specific nervului respectiv,zon n care apar i tulbur ri de sensibilitate Sdr. polineuropatice: sdr. pluritroncular, determinat de lezarea concomitent simetric a tuturor nervilor periferici. - global a tuturor tipurilor de sensibilitate,caracter ectromielic -dureri mari la presiunea maselor musculare -diminuarea/abolirea ROT i

II)

III) IV)

Sdr. radicular: dureri radiculare n teritoriul r d cinii afectate;distribu ie net radicular ,dermatomeric Sdr. senzitive medulare: A.Sdr. sec iunii totale: anestezie total sublezional; e important determinarea nivelului pn la care se p streaz sensibilitatea, pentru a stabili nivelul leziunii. B.Sdr. de hemisec iune (Brown-Sequard): paralizia m.i. de aceea i parte cu leziunea - band de anestezie global deasupra zonei de anestezie unilateral (interesarea concomitent a r d cinilor spinale respective la nivelul leziunii) -apare deoarece fibrele sensibilit ii profunde sunt directe iar ale sensibilit ii termoalgezice sunt ncruci ate -

V)

Sdr. senzitive encefalice: A) Sdr. senzitive de trunchi cerebral: 1. Leziuni bulbare sau protuberan iale inferioare, caracterizate de: - ntreruperea c ilor sensibilit ii trunchiului i membrelor dup ncruci are - ntreruperea c ilor sensibilit ii fe ei nainte de ncruci are, ceea ce d na tere sindroamelor alterne: tulbur ri de sensibilitate globale a fe ei de aceea i parte cu leziunea i hemianestezie pe trunchi i membre contralateral. 2. Leziuni protuberan iale superioare sau mezencefalice (pedunculare): dau na tere la tulbur ri de sensibilitate contralateral leziunii, att la fa ct i la trunchi i membre. B) Sdr. senzitive talamice-este afectat controlateral -durere de tip talamic, caracteristice fiind cauzalgia, hiperalgezia, hiperpatia. Este interesat mai ales sensibilitatea profund , cea superficial , avnd o reprezentare talamocortical bilateral , sufer mai pu in. C) Sdr. senzitiv cortical parietal: apar tulbur ri complexe, dominate de cele de sim al schemei corporale; leziunile iritative (nu distructive) pot determina crize jacksoniene (focale) senzitive: crize de parestezie (furnic turi, arsuri etc.), paroxistice (dureaz cteva secunde). D.Sdr. r spntiei hipotalamice: hemianestezie contralateral (predominant profund ) astereognozie hemiplegie contralateral hemisindrom cerebelos contralateral hemianopsie omonim contralateral

ReflexeleSunt ac iuni motorii, vasomotorii sau secretorii produse prin medierea sistemului nervos, ca r spuns la stimuli din mediul extern sau intern (actul reflex). Substratul anatomic este constituit de arcul reflex: receptor-cale aferent (centripet )-centru-cale eferent (centrifug )efector. Reflexele sunt necondi ionate (nn scute, prezente la to i membrii speciei) sau condi ionate, achizi ionate de fiecare individ sub influen a mediului. Func ie de arcul reflex, exist reflexe: 1. 2. 3. 4. Somato-somatice (aferen e i eferen e somatice) Somato-viscerale (aferen e somatice,eferen e vegetative) Viscero-somatice (aferen e vegetative,eferen e somatice) Viscero-viscerale (aferen e i eferen e vegetative)

Func ie de substratul morfo-func ional, se disting: I) Reflexe osteotendinoase (miotatice, profunde; abr. ROT): Arc reflex: fus neuromuscular, receptori Golgi > fibre groase proprioceptive,colaterale > neuroni somatomotori> axoni >sinaps neuromuscular > contrac ie. -pragul de stimulare al fusurilor neuromusculare este cobort-o ntindere mai mic de 0.25 mm declan eaz reflexul -percutarea tendonului mu chiului determin ntinderea fibrelor musculare-ROT -orice lezare duce la modificarea pn la abolire a reflexului ce poate indica localizarea procesului patologic Influen e: - spinale - supraspinale: y Piramidale: efect inhibitor pe motoneuronul spinal (periferic), deci ROT sunt exagerate, vii, n afec iunile sistemului piramidal. ROT pot fi inhibate voluntar, pe aceast cale. y Cerebeloase: efect facilitator pe motoneuronul periferic mic i arc reflex tonigen; leziunile determin hipotonie muscular , iar ROT devin pendulare. -tehnica de examinare: y y temperatura camerei de aprox.20 grade bolnav lini tit iar segmentul examinat relaxat

y y

zona percutat trebuie s aib integritate anatomic a esuturilor examinare simetric i sistematic

Exemple de ROT: -Bicipital (C5-C6): percutarea tendonului distal al bicepsului determin flexia antebra ului, precum i o u oar supina ie. -Tricipital (C6-C8): percutarea tendonului distal al tricepsului determin extensia antebra ului. -Deltoid (C5-C6): percu ia lateral a tendonului deltoidului (pe fa a lateral a bra ului) determin abduc ia bra ului. -Patelar (rotulian, L2-L4): percutarea tendonului cvadricepsului determin extensia gambei pe coaps -Achilean (L5-S2): percu ia tendonului achilean determin flexia plantar a piciorului prin contrac ia tricepsului sural -Medioplantar (L5-S2): percutarea regiunii medioplantare determin flexia plantar a piciorului. -Mandibular (maseterin; este trigemino-trigeminal): pacientul ine gura u or ntredeschis ; percu ia metonului (eventual indirect , prin aplicarea prealabil a unui deget la acest nivel) determin o mi care rapid de ridicare a mandibulei. Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice): Sunt declan ate prin stimulare direct a proprioceptorilor periostali i oso i. Exemple: Stiloradial (C5-C6): percu ia apofizei stiloide radiale provoac contrac ia mu chilor biceps, lung supinator, brahial anterior, cu flexia antebra ului pe bra Cubitopronator (C6-D1): percu ia apofizei stiloide ulnare determin contrac ia mu chilor rotund i p trat pronator, cu prona ia antebra ului. Scapular (C7-D1): percu ia marginii spinale a omoplatului provoac contrac ia pectoralului mare, sub- i supraspinosului, cu adduc ia bra ului, adesea nso it de rota ie intern . Modific ri ale ROT i ale reflexelor osteoperiostale: a) n intensitate: y diminuare/abolire: - leziuni ale arcului reflex-afec iuni ale nervilor periferici,leziuni radiculare, leziuni ale cordoanelor posterioare,leziuni ale centrilor reflec i

leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flasc ), datorit inhibi iei supraliminale pe care o sufer motoneuronii spinali sub influen a stimulilor inten i declan a i pe calea piramidal . y exagerare: leziuni piramidale constituite; este permanent ; se datoreaz eliber rii motoneuronilor spinali de sub influen a inhibitorie a neuronilor corticali. b) n caracter. reflexe inversate-efectul apar ine mu chiului sau grupului muscular antagonist. Apare dac calea efectorie a reflexului este lezat la nivel medular,aferen a senzitiv este intact iar stimulul senzitiv se orienteaz spre neuronii motori nvecina i (neuronii din nucleul antagonist) y reflexe controlaterale-efectul muscular determinat de mu chiul cu tendonul percutat + contrac ia unui grup muscular al membrului de partea opus y reflexe pendulare->oscila ii cu caracter de balansare care scad n amplitudine -apar n afectarea forma iunilor superioare cu rol facilitator esp.leziuni cerebeloase

-

Reflexe cutanate i mucoase: Se produc prin stimularea receptorilor din tegumente i mucoase. Arc reflex polisinaptic-num r mare de neuroni intermediari la diverse nivele encefalicec i aferente segmentare,fascicule ascendente,instan e senzitive cerebrale,c i descendente,neuron motor periferic,cale eferent motorie Exemple: A) Abdominale ( semn Rosenbach)->excitarea tegumentelor abdominale duce la contrac ia musculaturii subiacente i la deplasarea ombilicului a) Epigastric (D5-D7): stimularea marginii inferioare a sternului.->trac iunea musculaturii superioare a abdomenului b) Cutanat abdominal superior (D6-D7): stimulare latero-medial, sub rebordul costal, paralalel cu el-contrac ia p r ii superioare a dreptului abdominalombilic n sus i n afar c) Cutanat abdominal mijlociu (D8-D9): stimulare latero-medial, pe orizontala care trece prin ombilic-ombilic n afar d) Cutanat abdominal inferior (D10-D12): stimulare latero-medial, paralel cu arcada crural -ombilic n jos i n afar B) Cremasterian (L1-L2): stimularea fe ei interne a coapsei determin ascensionarea testiculului sau retrac ia labiei mari vaginale i u oar contrac ie a fibrelor inferioare ale mu chilor abdominali Modificarea reflexelor cutanate abdominale i cremasterian:

y abolire-leziunile arcurilor reflexe segmentare i leziuni piramidale y exagerare->nevroze anxioase,intoxica ii cu stricnin ,hipertiroidism C) Cutanat plantar (L5-S2): stimularea marginii externe a plantei, pn la nivelul halucelui, determin flexia plantar a degetelor prin contrac ia mu chilor plantari -abolire->leziuni tronculare,radiculare,medulare -indiferentism plantar->valoros dac este unilateral D) Anal intern i extern (S5): stimularea zonei de mucoas a orificiului anal determin contrac ia sfincterului anal extern sau intern E) Cornean (trigemino-facial): stimularea marginii laterale a corneei declan eaz clipitul bilateral (contrac ia orbicularului ocular) i retrac ia capului -calea aferent ->ramura oftalmic trigemen -calea eferent ->orbicularul pleoapelor (inervat de nervul facial) -centru->punte F) Conjunctival (trigemino-facial): stimularea conjunctivei globului ocular declan eaz clipitul. G) Velopalatin i faringian: atingerea palatului determin o contrac ie a mu chilor faringieni, nso it uneori de mi c ri de degluti ie; se poate declan a reflexul de vom . Aferen e: vag (pneumogastric), eferen e: vag, glosofaringian. Reflexele articulare: A) Mayer: ap sarea pe prima falang (flectarea ei) a degetului IV determin adduc ia i opozi ia policelui prin contrac ia mu chilor omonimi B) Leri: flexia energic a minii pe antebra determin flexia antebra ului pe bra -diminuare sau abolire->leziuni segmentare ale arcului reflex sau leziuni piramidale Reflexele de postur : prin apropierea capetelor de inser ie ale unui mu chi, se ob ine contrac ia sa. Sunt: A.Locale: 1. al gambierului anterior: flexia dorsal ferm ,pasiv ,persistent ,a piciorului, cu eliberare brusc este urmat n mod normal de revenire imediat . Revenirea prelungit caracterizeaz sdr. extrapiramidal cu hipertonie (afec iuni paleostriate) 2. al halucelui: flexia dorsal ferm ,pasiv ,persistent a halucelui cu eliberare brusc este urmat de revenire imediat dup eliberare 3. al semitendinosului: flexia brusc a gambei + revenire rapid 4. al bicepsului: flexia rapid a antebra ului + revenire rapid 5. Reflexul idiomuscular: stimularea mecanic a mu chiului determin contrac ie. Dispare precoce n bolile musculare (distrofii musculare progresive) i este exagerat n miotonii. B.Generale: se remarc n ortostatism, cu ochii nchi i. Se imprim mi c ri nainte, napoi, lateral. -mpingere spre napoi-contrac ia trenului anterior esp.gambierul anterior

-mpingere spre nainte-contrac ia trenului posterior cu accentuarea tensiunii tonice a tendonului lui Achile Reflexe patologice: A) (Semnul) Babinski (1850): excitarea fe ei externe a plantei, pn la nivelul halucelui, produce extensia halucelui i r sfirarea degetelor II-V (semnul evantaiului) +/- rotirea intern a piciorului cu contrac ia tensorului fasciei late -indic o leziune piramidal . -n leziunile periferice (paralizii ale sciaticului,popliteu extern) semnul Babinski nu se poate eviden ia -leziunile periferice pot determina Babinski periferic->imposibilitatea flexiei plantare determin flexia dorsal a halucelui B) Echivalen ele Babinski: apari ia semnului Babinski dup excitarea altor zone cutanate. -semnul Oppenheim: ap sarea cu deplasare cranio-caudal a fe ei anterioare a tibiei. -semnul Gordon: ap sarea musculaturii gambiere. -semnul Scheffer: ciupirea tendonului achilean. -semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului, submaleolar. -semnul Poussepp: excitarea externe a plantei produce r sfirarea n evantai a degetelor II-V. -semnul Gonda->flexia pasiv ferm i persistent a degetului IV de la picior ap snd pe prima falang -semnul Chiliman->flexia pasiv ferm i persistent a degetului V de la picior C) Reflexul de flexiune plantar a degetelor: mi care discret , clonic , de flexie plantar a primei falange de la degetele II-V de la picior, n urma: 1. percu iei bazei degetelor II-V cu ciocanul sau degetele examinatorului (semnul Rossolimo). 2. percu iei regiunii cuboidiene (semnul Mendel-Bechterew) (reflex cuboidian inversat). 3. percu iei c lciului (semn Weingrow) D) Reflexul de flexiune a policelui: 1. semnul Hoffman: la ciupirea falangei distale deget III. 2. semnul Rosner: percu ia cu degetele a ultimelor falange a degetelor II-V. 3. semnul Troemmer->percu ia bazei degetelor II-V D) Reflexul orbicular al buzelor Tolouse: se percut interlinia labial n por iunea mijlocie i se ob ine contrac ia orbicularului buzelor cu strngerea buzelor i proiec ia lor nainte -arcul reflex este trigemino-facial E) Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici): stimularea zonei mijlocii a fe ei anterioare a gtului minii la baza policelui produce contrac ia musculaturii mentoniere homosau bilaterale

-aferen ->C6-C7 -eferen ->nervul facial F) Reflexe de automatism medular->leziuni medulare grave ce determin interesare piramidal bilateral 1.Reflexul de tripl flexie: n eparea plantei determin flexia dorsal a piciorului pe gamb , flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin. Aceste mi c ri nu pot fi f cute voluntar. Are valoare n stabilirea limitei inferioare a leziunilor medulare,aceasta fiind precizat de teritoriul radicular pn la care stimularea cu acul declan eaz reflexul. 2.Reflexe de extensie ncruci at : n timpul producerii reflexului de tripl flexie, se observ contralateral mi c rile contrarii: extensia coapsei i gambei, cu flexia plantar a piciorului i flexia halucelui. Apare la provocarea reflexului de tripl flexie, n acelea i condi ii patologice. 3.Reflexul de mas :ciupirea tarsului sau n eparea plantei determin reflex de tripl flexie homolateral,reflex de extensie ncruci at ,mic iune,defeca ie,transpira ie 4.Reflexul homolateral de extensie (ipsilateral)->extensia coapsei,extensia gambei i coapsei,flexia plantar a degetelor i a piciorului la excitarea regiunii fesiere,perineului sau a triunghiului Scarpa 5.Reflexul de mers Sherrington->stimularea tegumentului de pe fa a intern a coapsei n decubit dorsal duce la mi c ri succesive de flexie i extensie asem n toare mersului 6.Clonusul rotulian: apari ia unor contrac ii i decontrac ii succesive i rapide ale cvadricepsului, cu deplasarea sus-jos a patelei, provocate de ap sarea energic a marginii superioare a patelei n sens distal (n jos), cu men inerea pozi iei acesteia. Este o manifestare a exager rii reflexelor miotatice ca urmare a leziunilor piramidale. Prezen a clonusului rotulian denot o leziune deasupra L2. 7.Clonusul plantar: flexia (pasiv ) dorsal energic a piciorului, care determin elongarea tendonului achilean, declan eaz un reflex miotatic de contrac ie i relaxare a tricepsului sural, n secuse succesive.

Curs 4 Sindromul de neuron motor central (sindromul piramidal)

Date anatomo-func ionale: y Neuronul motor central: Situat n scoar a cerebral . Celule piramidale mari (Betz) din stratul V

y y y y y -

-

Celule piramidale mici, n stratul III al ariei Brodman 4 (circumvolu ia frontal ascendent ) Fasciculul piramidal ia na tere i din aria 6 frontal i din ariile parietale 3,1,2,7. Somatotopie bine definit , de sus n jos: m.i. trunchi m.s. cap limb , faringe n fiecare emisfer exist o reprezentare predominant a opuse a corpului. Capul are i o important reprezentare homolateral . Nu exist o propor ionalitate ntre suprafa a cortical i volumul muscular inervat. Exist o propor ionalitate ntre reprezentarea cortical a unui segment i fine ea mi c rilor pe care acesta le poate realiza (func ie fin ->reprezentare mare). Calea piramidal : Scoar motorie->centrul oval->capsula alb intern (prin genunchi i bra posterior)>piciorul pedunculului cerebral->protuberan ->bulb Fasciculul geniculat (corticonuclear): fibre ce p r sesc la diferite nivele calea descendent i se termin n nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral Fasciculul piramidal propriu-zis (corticospinal): la nivelul 1/3 inferioare a bulbului, fibrele se ncruci eaz n propor ie de 75-80% (decusa ia piramidal ), rezultnd fasciculul piramidal ncruci at, care trece n cordoanele laterale medulare. Fibrele nencruci ate formeaz fasciculul piramidal direct, care trece n cordoanele medulare anterioare. Ambele se termin la nivelul coarnelor anterioare ale m duvei, prin sinapse cu neuronii motori periferici (calea final comun ) Pe traseu se amestec cu fibre de alt origine (nu este un fascicul pur), extrapiramidale n spe , fapt care justific folosirea termenului de sistem piramidal (corticospinal). Leziunile la orice nivel determin apari ia sindromului de neuron motor central (sindromului piramidal).

Manifest ri clinice:

I)

Tulbur ri de motilitate: A) Activ : deficit motor->pareze/paralizii, distribuite func ie de sediul lezional (hemipareze/hemiplegii, parapareze / paraplegii , dipareze / diplegii , tetrapareze / tetraplegii).Deficitul motor are urm toarele caracteristici: 1. Extins 2. Exprimat mai mult distal (ectromielic) 3. Electiv (conform legii Wernicke-Mann)->predomin pe extensori,supinatori i rotatori externi la m.s. i pe flexori,abductori i rotatorii externi ai coapsei la m.i.(invers fa de spasticitate)

4. Mai pu in exprimat pe musculatura axial ,esp.pe cea care ac ioneaz simultan bilateral (abdomen, torace,gt) 5. La fa se limiteaz la facialul inferior 6. Degluti ia i fona ia nu vor fi tulburate dect n leziunile bilaterale (sdr.pseudobulbar) (cele unilaterale sunt compensate de ncruci area par ial ) B) Pasiv (tonus): modific rile apar din momentul instal rii leziunii. Apare hipertonia (spasticitatea, contractura) piramidal : 1. Are extensia deficitului motor 2. Predomin distal 3. Electiv (predomin pe flexorii minii,degetelor,antebra ului,pronatori,adductori,rotatori interni la m.s. i pe extensori,adductori,rotatorii interni ai coapselor la m.i.) 4. Elastic (dup tentative de mobilizare cedeaz exprimnd fenomenul lamei de briceag, dup care revine) 5. Se nso e te de exagerarea reflexelor miotatice->spasticitate Observa ie: cnd leziunea se instaleaz brusc (AVC,traumatisme,encefalite,encefalomielite), apare ini ial hipotonie, datorit fenomenului de diaschizis (von Monakow), care const n inhibarea motoneuronilor periferici prin oc, timp de cteva s pt mni, situa ie tranzitorie i necaracteristic sindromului piramidal. C) Automat : m.s. afectat nu se balanseaz pe lng corp n mers. D) Mi c ri asociate patologic: sincinezii globale, de imita ie, de conjuga ie. II) Tulbur ri de reflexe: A) Reflexele osteotendinoase i osteoperiostale sunt exagerate,difuzate, chiar polikinetice,frecvent cu difuziune i controlateral prin eliberarea arcului reflex spinal de sub inhibi ia cortical (n diaschizis sunt diminuate/abolite->faza flasc a sdr.piramidal instalat brusc). B) Reflexele cutanate abdominale,cremasteriene sunt abolite. C) Reflexe articulare: diminuate/abolite. D) Reflexele de postur : diminuate. E) Apar reflexele patologice piramidale.

Diagnostic topografic:

I) -

Sdr. piramidal cortical: apare hemiplegia cortical deficitul motor nu este egal i propor ional,predomin sau chiar este exclusiv la un membru ->monoplegie crural sau brahial

-

-

II) -

-

leziunile arterei cerebrale anterioare (vascularizeaz por iunea superioar a circumvolu iei frontale ascendente i lobul paracentral) determin manifest ri predominant crurale leziunile arterei sylviene (vascularizeaz por iunile mijlocie i inferioar ale frontalei ascendente) determin manifest ri predominant facio-brahiale este u or de recunoscut n prezen a unor simptome cu localizare cortical y crize jacksoniene y crize de afazie, apraxie, agnozie y reflexe patologice frontale->reflex de apucare for at unilateral Sdr. piramidal subcortical (capsular): hemiplegie capsular apare un deficit motor masiv,egal distribuit n cadrul hemiplegiei (hemiparezei),propor ional att la m.s.ct i la m.i. deoarece fibrele cortico-spinale sunt strnse ntr-un spa iu mic n bra ul posterior al capsulei interne tulbur ri de sensibilitate prin coafectarea talamusului dac leziunea se extinde i la nivelul talamusului i al bandeletei optice->tulbur ri de cmp vizual (hemianopsie)

III) IV) -

Sdr. piramidal de trunchi cerebral: apare hemipareza (hemiplegia altern ), constnd n deficit motor contralateral la trunchi i membre i deficit homolateral la nivelul unuia sau mai multor nervi cranieni mai pot apare tulbur ri de sensibilitate, tulbur ri cerebeloase, tulbur ri vestibulare leziuni masive de trunchi cerebral->tetrapareze/tetraplegii Sdr. piramidal medular: paraplegii->leziuni medulare prin afectarea bilateral a c ilor piramidale tetraplegii->lezarea bilateral a m duvei cervicale hemiplegii medulare->lezarea hemim duvei cervicale sdr.Brown-Seguard->hemisec iune medular - deficit motor la m.i. ipsilateral sec iunii - tulbur ri de sensibilitate profund con tient n segmentul sublezional - tulbur ri de sensibilitate termo-algezic de partea opus F) - Sindromul de neuron motor periferic -

Neuronul motor periferic e singurul releu comun de transmitere spre efectori a impulsurilor motilit ii, indiferent de etajul superior, fie el piramidal sau extrapiramidal.

-pericarionul->celulele mari din coarnele medulare anterioare i cele omoloage de la nivelul nucleilor motori ai nervilor cranieni (III,IV,V,VI,VII,IX,X,XI,XII), situa i n trunchi -axonii neuronilor motori->r d cina anterioar + nervi periferici sau r d cini i fibre motorii>organele efectoare (mu chi) Leziunile pot surveni la nivel:

-

pericarional neuronal radicular plexular troncular

Manifest ri clinice:

I) A)

B) C) D)

Tulbur ri de motilitate: Activ : deficite motorii (pareze/paralizii) limitate la teritoriul inervat de un nerv, r d cin ,plex, segment medular lezate sau la regiunile inervate de nervii cranieni interesa i, avnd un caracter segmentar - o unitate motorie este constituit dintr-un neuron i fibrele musculare pe care acesta le inerveaz , aflate n num r invers propor ional cu gradul de precizie al mi c rilor efectuate de c tre mu chiul respectiv (e.g. un neuron vagal inerveaz pn la 2000 de fibre, un axon din musculocutanat inerveaz cca. 200 fibre-la nivelul bicepsului, iar un motoneuron din nervii oculomotori inerveaz 2-4 fibre musculare). Un mu chi prime te inerva ie motorie din mai multe segmente medulare, iar un segment medular poate inerva mai mul i mu chi. Pasiv (tonus): hipotonie sau atonie, prin ntreruperea arcului reflex tonigen i unele forma iuni ale nevraxului (substan a reticulat ), numai pe teritoriul deficitului motor. Automat : disp rut , nu mai apar nici sincinezii Involuntar : fascicula ii->contrac ii mici ale unor fascicule din musculatura afectat , f r deplasarea segmentului. Se produc datorit desc rc rilor celulelor mari motorii din coarnele anterioare sau ale nucleilor motorii ai nervilor cranieni datorit unei st ri de hiperexcitabilitate indus de procesul lezional. -caracterizeaz leziunile pericarionale,rar leziunile radiculare sau tronculare

II)

Tulbur ri de reflexe: A) Osteotendinoase i osteoperiostale: abolite (sau diminuate) deaoarece arcul reflex miotatic este ntrerupt la nivelul componentei sale motorii B) Reflexul idiomuscular e p strat atta timp ct atrofia muscular nu e prea pronun at .

III)

IV)

Tulbur ri trofice: atrofie muscular , instalat rapid n acest tip de leziuni,este strict localizat la segmentul afectat i se datore te faptului c NMP este axul trofic al unit ii motorii Modific ri de excitabilitate electric : 1. examenul electric->diferite grade de reac ie de degenerescen par ial sau total >hipo / inexcitabilitate faradic i galvanic pe mu chi -degenerescen a wallerian apare usu.dup 2 s pt mni de la debutul bolii 2. cronaxia->are valori de pn la 10 ori mai mari dect normalul 3. modific ri EMG->configura ie caracteristic de tip neurogen->arat gravitatea leziunilor NMP suferin a i

-denervare total ->activitate bioelectric spontan de repaus,dispari ia oric rei activit i de activare

Diagnostic topografic:

I) II) III) IV)

Leziune pericarional : manifestare clinic de tipul celor din poliomielita anterioar acut , atrofia spinal progresiv , siringomielie, tumori intramedulare. Leziune radicular : n compresiuni radiculare, radiculite, poliradiculonevrite. Leziune plexular : sdr. de plex (cervical, brahial, lombar etc.). Leziune troncular (a axonului neuronului periferic): semne strict limitate sau generale: - Nevrit - Multinevrit - Polinevrit

curs 5

Sindromul extrapiramidal

Date anatomo-func ionale: y y Etajul cortical: scoar fronto-prefrontal (arii 4, 6, 8 Brodman) Etaj subcortical: nucleul lenticular: - globul palid (paleostriat) - putamen (neostriat)

y

nucleul caudat (neostriat) Etaj diencefalo-mezencefalic: Substan a neagr Soemmering (locus niger)->limita dintre piciorul i calota mezencefalic Nucleul ro u->regiunea de frontier diencefalo-mezencefalic Nucleul Luys->lentil biconvex situat n regiunea sublenticular ;prin lezare>hemibalism

Roluri: Asigur postura i tonusul de baz pe care i prin care se execut mi c rile voluntare. Asigur executarea mi c rilor automate->balansarea bra elor pe lng corp n timpul mersului,clipit, vorbire,rs - Inhib mi c rile involuntare Activitatea sa este asigurat de conexiuni cu: - Scoar a cerebral - Hipotalamusul - Substan a reticulat - Forma iuni mezencefalice - M duv Manifest rile clinice apar sub forma a trei mari sindroame: I) Sdr. hipertonico-hipokinetic (palido-nigric): caracterizeaz leziunile paleostriatului i forma iunilor subiacente (esp.substan a neagr ) i este manifestarea bolii Parkinson i a sindroamelor parkinsoniene.Apar: A) Tulbur ri ale staticii, atitudinii i dinamicii: 1. Atitudine rigid , sudat , statuificat 2. Trunchi nclinat anterior, bra ele lipite de trunchi, antebra e flectate 3. Mini n prona ie i u oar flexie 4. Membre inferioare u or flectate 5. Facies imobil, aspect fixat ntr-o atitudine fig , de masc . 6. Clipit absent sau rar 7. Mers ncetinit (bradikinetic), cu pa i mici,cu trunchiul nclinat 8. Mi c ri active ncetinite (bradi- sau akinezie) 9. Aceste modific ri se datoreaz hipertoniei i pierderii automatismului kinetic datorit proceselor inhibitorii care ac ioneaz asupra mecanismelor dopaminergice neostriate B) Tulbur ri ale tonusului muscular: apare rigiditatea (contractura, hipertonia extrapiramidal ): 1. Mai exprimat la trunchi i rizomielic,la mu chii cu ac iune antigravific (mu chii paravertebrali i ai cefei) 2. Global 3. Intereseaz egal agoni tii i antagoni tii ( nu este electiv ) 4. Cedeaz discontinuu la mobilizare: fenomenul ro ii din ate (v. semnul Negro, semnul Noica) -

5. Plastic ,ceroas ->membrul i p streaz pozi ia imprimat 6. Se accentueaz dac pacientul nchide ochii sau se plaseaz n situa ie critic de echilibru 7. Accentuat de frig, oboseal , mers,emo ii

8. Diminu la atropin , scopolamin , antiparkinsoniene 9. Se datoreaz sc derii ac iunii inhibitorii dopaminergice asupra reflexelor miotatice C)Tremur tura extrapiramidal : Oscila ii mai mult sau mai pu in regulate, cu frecven a de 4-8/secund Static i postural Diminu sau dispare n mi c rile active Mai accentuat distal (ectromielic) Extremitate cefalic ->mi c ri de afirma ie,nega ie;poate interesa buzele,limba,musculatura vestibulului 6. Se datoreaz bloc rii inhibi iei corticale la nivelul substan ei reticulate mezencefalice, ceea ce duce la deblocarea mecanismului de facilitare supraspinal ce ac ioneaz asupra neuronilor motori spinali. D)Tulbur ri de reflexe: exagerarea reflexelor de postur . E)Tulbur ri vegetative: hipersaliva ie, hipersudora ie,sialoree,bufeuri de c ldur ,exagerarea secre iei sebacee F)Tulbur ri de vorbire: vorbire lent , monoton ,ntrerupt de pauze (bradilalie), cu tendin de stingere, pn la mutism. 1. 2. 3. 4. 5.

II)

Sdr. hipotonico-hiperkinetic (sdr. de striat): apare n leziunile neostriatului A) Hipotonie muscular B) Mi c ri involuntare (diskinezii): hiperkinezii de tip coreic, atetozic, mioclonic, hemibalic. -apare n : -coreea acut Sydenham -coreea cronic Huntington -coreea senil

-atetoza dubl (sdr.Vogt)

III)

Sdr.strio-palidal: apare n leziuni mixte, manifest rile fiind o combina ie n propor ie variabil a celor de la I) i II). Este caracteristic bolii Wilson i bolii Wesphall-Strmpell, care merg ambele cu degenerescen hepatolenticular .

Boala Parkinson

Este o afec iune neurologic dopaminergici.

progresiv

cauzat

de degenerarea neuronilor

Epidemiologie: y y y y y y Cea mai frecvent afec iune neurologic dup bolile cerebrovasculare i epilepsie. Cea mai frecvent boal neuro-degenerativ dup boala Alzheimer. R spndit pe tot globul, n toate regiunile geografice, n toate popula iile. Prevalen : n popula ia general 1 ; peste 65 ani, 1%; peste 85 ani,2% Inciden : 20 / 100 000 de persoane Predominan : - rasa alb - b rba i - popula ia din regiunile nordice - mediul rural (pesticide?) Este o afec iune sporadic . Nu prezint n general tendin familial . Inciden a familial este de 1-2%. Formele familiale prezint caractere de transmitere de tip autosomal dominant i autosomal recesiv. Nu s-a identificat nici