UNIVERSITATEA SPIRU HARETFACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORTSPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

KINETOTERAPIE IN AFECTIUNINEUROLOGICEProf. univ. dr. Sidenco Elena LuminitaP L A N D E L E C T I E – Evaluarea clinica complexaa pacientului neurologicOBIECTIVELE LECTIEI:Evaluarea clinica complexa a pacientului neurologic – principalele sindroame cliniceneurologice si particularitatile lorRolul kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei în recuperarea neurologicaCUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologicaNOTITE DE CURS - P L A N D E L E C T I E :TEHNICA EXAMENULUI NEUROLOGIC1. Atitudini particulareÎn timpul inspectiei, examinatorul va observa pozitiile particulare ale corpului pacientului, înpat sau în ortostatiune, iar aceste atitudini sunt particulare unor afectiuni neurologice, dupa cumurmeaza :

În boala Parkinson, daca pacientul se afla în ortostatism, corpul are aspectul unui “semn de întrebare”, cu corpul anteflectat usor iar faciesul este inexpresiv.

În hemiplegia spastica, bolnavul tine membrul superior cu bratul usor addus, cuantebratul flectat pe brat si în usoara pronatie, iar degetele sunt flectate peste police. Membrulinferior al bolnavului este în extensie, cu piciorul în flexie plantara si rotatie interna, degeteleflectate, iar halucele poate fi în extensie spontana.

În paraplegia spastica, membrele inferioare ale pacientului sunt în extensie puternica.2. Semnele meningealeCel mai important semn meningeal este redoarea de ceafa. Acesta defineste rigiditatea sispasmul musculaturii cefei, însotite de durere la încercarile de mobilizare voluntara sau pasiva acefei. Bolnavul este examinat în decubit dorsal si având membrele inferioare în extensie.Examinatorul imprima miscari de flexie a capului pe torace, iar barbia pacientului nu poate atingetoracele din cauza unei rezistente întâmpinate la flexia pasiva. Redoarea de ceafa apare în diverseafectiuni, cum ar fi : meningite, hemoragii subarahnoidiene, iritatia chimica a meningelor prininjectarea intratecala de medicamente, invazia neoplazica a meningelor sau a radacinilor nervoase,tumora cerebrala angajata, rigiditate de decerebrare.3. Nervii cranieniExamenul nervului olfactiv

Examenul olfactiei se face astfel : bolnavul sta cu ochii închisi, iar examinatorul aplica diversiexcitanti olfactivi, întâi pe partea presupusa bolnava si apoi pe cea sanatoasa. Tulburari existentepot fi de tipul hiposmie ( diminuare olfactiva ), anosmie ( pierdere olfactiva ), hiperosmie (accentuare olfactiva ), parosmie ( confunda mirosurile ), cacosmie ( percepe mirosuri dezagreabile).Examinarea nervului opticAcest examen presupune cercetarea acuitatii vizuale, a câmpului vizual si a fundului de ochi.Acuitatea vizuala este cercetata cu ajutorul optotipului, iar modificarile patologice care pot fidepistate sunt ambliopia ( diminuarea acuitatii vizuale ) sau amauroza, cecitatea ( pierdereaacuitatii vizuale ).Examenul câmpului vizual se cerceteaza cu ajutorul campimetrului Foerster. Modificarilepatologice care pot apare sunt hemianopsiile ( lipsa perceptiei unui sector din câmpul vizual ),scotoamele ( pete oarbe ).Examenul fundului de ochi se realizeaza cu ajutorul oftalmoscopului si ne arata starea papileioptice precum si aspectul vaselor retiniene.Examenul nervilor oculomotoriÎn cadrul acestui examen examinam pozitia si miscarea globilor oculari, pupila si miscarileconjugate.Modificarile patologice de pozitie ale globilor oculari sunt exoftalmia si enoftalmia. Exoftalmiapoate fi reala ( boala Basedow ) sau poate fi o pseudoexoftamie, când la celalalt ochi existasindromul Claude-Bernard-Horner sau o atrofie oculara posttraumatica. Enoftalmia se întâlneste însindromul Claude-Bernard-Horner, cicatrici traumatice, colaps cerebral.Examinarea miscarilor globilor oculari se face prin urmarirea cu ochii a degetului examinatorului.Se poate constata daca pacientul are ptoza palpebrala si daca este în strabism divergent ( e afectatnervul III ) sau convergent ( e afectat nervul VI ); datorita strabisbului apare diplopia.Examinarea pupilei poate releva mioza ( micsorarea diametrului pupilei ) sau midriaza ( marireadiametrului pupilei ). Mioza poate fi întâlnita în urmatoarele cazuri : hemoragie protuberantiala,sindromul Claude-Bernard-Horner, sindrom Wallenberg. Midriaza poate fi întâlnita în : paraliziede oculomotor comun ( unilaterala ), intoxicatii cu atropina, botulism ( bilaterala ).Testarea reflexului fotomotor ( micsorarea diametrului pupilei la lumina si marirea la întuneric ) sia reflexului de acomodare ( mioza la apropierea unui obiect si midriaza la departarea lui ) setesteaza pentru fiecare ochi. Daca reflexul fotomotor este pierdut, iar reflexul de acomodare esteprezent, ne putem afla în fata unui lues sau a unei leziuni de substana cenusie periapeductala.Examenul nervului trigemen

Nervul trigemen este examinat din punct de vedere senzitiv si motor. Functia senzitiva intereseazateritoriul cutanat si mucos facial, iar afectarea nervului trigemen poate determina hipoestezie,anestezie. Functia motorie va fi examinata inspectând fosele temporale si maseterine, unde poateapare atrofie musculara pentru muschii maseter si temporal.Reflexul cornean în care se produce un clipit la atingerea corneii este abolit sau diminuat înleziunile de trigemen. Reflexul maseterin consta în contractia muschiului maseterin la percutiamandibulei si poate fi si el abolit sau diminuat.Examenul nervului facialAfectarea nervului facial va afecta urmatoarele functii :- Functia motorie – muschii mimicii fetei sunt paralizati de partea afectata, iar aceastase observa la miscari de tipul : ridicare sprâncene, încruntare, aratat dinti, umflatobraji, zâmbit, râs.- Functia senzitiva si senzoriala – dispare senzatia gustativa în 2/3 anterioare linguale,hipoestezie sau anestezie în zonele canal auditiv extern, timpan, retroauricular.- Functia vegetativa – sunt afectate secretia lacrimala si salivara.Examenul nervului acustico-vestibularExamenul acestui nerv urmareste testarea functiei auditive prin acumetrie fonica ( examinatorulrosteste cuvinte, cifre pe care pacientul trebuie sa le repete corect ), instrumentala sau audiometrie,precum si testarea functiei vestibulare. Obiectiv se cerceteaza echilibrul static, mersul cu ochiiînchisi sau deschisi, proba Romberg. În sindromul vestibular periferic, echilibrul static nu se poatepastra, sau pacientul deviaza spre partea afectata; la închiderea ochilor cade de partea afectata dupa20 de secunde.Examenul nervului glosofaringianExamenul acestui nerv consta în testarea urmatoarelor functii :- Functia motorie – este dificila deglutitia alimentelor solide;- Functia senzitiva – apare hipoestezie sau anestezie în 1/3 posterioara a limbii, lojaamigdaliana, peretele posterior al faringelui;- Functia vegetativa – secretia salivara a glandei parotidei este afectata;- Reflexul faringian este abolit de partea leziunii, iar de partea sanatoasa se observasemnul perdelei lui Vernet.Examenul nervului vagSe testeaza functiile somatice si vegetative :- Functia somatica motorie intereseaza valul palatului, deglutitia pentru lichide silaringele. În paraliziile unilaterale, valul palatin este cazut de o parte, lueta estedeviata de partea sanatoasa, apa înghitita de pacient reflueaza pe nas si vocea esteragusita. În paraliziile bilaterale, valul palatin este cazut de ambele parti, apaînghitita patrunde cu usurinta în trahee, reflexul tusei este absent, apare afonia,stridor.- Functia somatica senzitiva intereseaza sensibilitatea retroauriculara, 1/3 superioara apilierilor valului palatin, baza luetei, faringele.

- Functia vegetativa determina aparitia, în leziunile bilaterale, de crize de sufocare,tahicardie, bronhoplegie, paralizie intestinala.Examenul nervului spinalAfectarea unilaterala a ramurii interne determina voce bitonala, în timp ce afectarea bilateralaproduce afonie.Afectarea ramurii externe determina limitarea miscarilor realizate de muschiisternocleidomastoidian si trapez : flexia anterioara a capului, înclinarea capului de partea opusa,aplecarea capului posterior, ridicarea umarului.Examenul nervului hipoglosSe examineaza pozitia si miscarile limbii. În paralizia unilaterala de hipoglos se descrie deviatiavârfului limbii spre partea sanatoasa, iar în afara cavitatii bucale, limba deviaza spre partea lezata;se observa atrofia jumatatii linguale afectate. În paralizia bilaterala limba nu poate fi miscata siatrofia este bilaterala.SUBIECTE pentru EXAMEN:Elementele examenului neurologicExaminarea nervilor cranieniP L A N D E L E C T I E – Evaluarea clinica complexaa pacientului neurologic – Cursurile II-VIIIOBIECTIVELE LECTIEI:Evaluarea clinica complexa a pacientului neurologicSemiologie neurologica – explicarea termenilor si notiunilor cu care opereazakinetoterapia în neurologieRolul kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei în recuperarea neurologicaCUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologicaNOTITE DE CURS - P L A N D E L E C T I E :- Cursul II -4. MotilitateaInitial, se observa atitudinea pacientului în pat, pentru a gasi eventuale atitudini particulare :cocos de pusca ( meningita ), membrul inferior flectat din coapsa si genunchi ( sciatica ). În cadrulexaminarii motilitatii, se testeaza pacientul în ortostatism si în mers.În ortostatism, se observa pozitia corpului si a segmentelor sale, existenta unor eventualeasimetrii, cifoze, scolioze, lordoze. Se cere pacientului sa stea cu picioarele apropiate strâns, întâicu ochii deschisi, apoi cu ei închisi, notându-se deviatiile. De asemeni, se cere pacientului sa stea,pe rând, într-un picior, pe vârfuri, pe calcâie, cu un picior în fata celuilalt.Se cere pacientului sa stea cu picioarele apropiate strâns, întâi cu ochii deschisi, apoi cu eiînchisi, notându-se deviatiile:- pacientul cade lent, dupa închiderea ochilor ( semn Romberg vestibular ).Caderea este de partea leziunii, iar modificarile pozitiei capului duc la modificarea sensului caderii.

- închiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echilibru ( semn Rombergcerebelos ).- caderea pacientului apare imediat dupa închiderea ochilor ( semn Rombergtabetic ).Examinatorul încearca sa dezechilibreze pacientul, din ortostatism, si se observa reactiaacestuia.Se testeaza pacientul în mers, cu ochii deschisi si apoi închisi, dupa urmatoarele comenzi :o sa se plimbe înainte si înapoi;o sa mearga în jurul unui scaun;o sa mearga pe vârfuri si pe calcâie;o sa mearga de-a lungul unei linii de pe podea;o sa mearga punând un picior în fata celuilalt;o sa mearga înainte si sa se întoarca repede;o sa mearga 6 – 8 pasi înainte si înapoi cu ochii închisi;o sa alerge;o sa urce scari.Pentru a testa asimetria utilizarii membrelor se pot utiliza chestionarul din Edinburgh, pentruadulti, sau chestionarul lui Auzias, pentru copii. Chestionarul din Edinburgh presupune efectuareaurmatoarelor actiuni :- scris;- desen;- aruncarea unei pietre, a unei greutati;- periajul dintilor;- taierea cu un cutit, fara ajutorul furculitei;- utilizarea unei linguri;- maturatul, pentru a observa pozitia mâinilor pe mânerul maturei;- aprinderea unui chibrit;- taierea cu foarfeca;- deschiderea unei cutii.Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea urmatoarelor actiuni :- aprinderea unui chibrit;- introducerea unei tije într-o gaura;- stergerea cu o radiera;- pieptanat;- utilizarea unei linguri;- lustruirea pantofilor;- turnarea apei dintr-un recipient în altul;- folosirea unui picurator;- introducerea siretului la pantofi;- sunarea unui clopotel.DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI- Cursul III -5. CoordonareaModificarile aparute în coordonare au la baza afectarea cerebelului, structura nervoasa formatadin arhicerebel, paleocerebel si neocerebel.

Lezarea arhicerebelului se manifesta prin ataxia trunchiului ( imposibilitatea mentineriiortostatiunii cu tendinta de a cadea în fata sau înapoi ), mers ebrios si dizartrie. Dar, pacientul nuprezinta tulburari de tonus, tremor, sau nistagmus.Lezarea paleocerebelului se manifesta prin tulburari de coordonare si echilibru si accentuareareflexelor osteotendinoase.Lezarea neocerebelului se manifesta prin tulburari homolaterale, de tipul : dismetrie,dissinergie, disdiadocokinezie, hipotonie, tremor, reflexe osteotendinoase abolite, cadere de partealeziunii, imposibilitatea sprijinirii doar pe piciorul afectat, în mers deviaza spre partea afectata,extremitatile extinse deviaza spontan.La copil, examinarea coordonarii se face prin observarea realizarii unor activitati uzuale cum arfi :o Statul în pat, pe scaun sau în picioare;o Plimbarea;o Îmbracarea, dezbracarea;o Înodarea sireturilor;o Scrierea numelui.Sindromul cerebelos prezinta caracteristici observabile în repaus, în picioare si la mers.În repaus, pacientul prezinta tremuraturi ale capului. Daca se cere pacientului sa se ridice dindecubit dorsal, cu mâinile încrucisate pe piept, se observa ca membrul inferior de partea afectata seridica de pe planul patului, în loc sa se sprijine pe pat.În ortostatism, statiunea pacientului este posibila doar cu baza de sustinere largita si membrelesuperioare în abductie. De asemeni, pacientul prezinta laterodeviatie în leziunile emisferice, iarînchiderea ochilor nu accentueaza simptomele.Pentru a evalua corect coordonarea echilibrului, se mai pot face doua probe : proba Garcin siRademaker si proba Babinski. Proba Garcin si Rademaker se face în felul urmator : pacientul stacu un picior înaintea celuilalt, având picioarele departate, iar examinatorul aplica pe regiunealombara o împingere spre anterior. În mod normal, omul sanatos se echilibreaza facând un pasînainte cu piciorul posterior, dar, în sindromul cerebelos unilateral, pacientul paseste înainte cupiciorul sanatos, indiferent daca acesta a fost asezat înaintea sau înapoia celui bolnav. ProbaBabinski, presupune aplecarea pe spate a pacientului fara flectarea si genunchilor si cadere.Mersul pacientului cerebelos este cu baza largita, cu pasul hipermertic, ebrios ( în zig – zag ) sideviaza spre partea bolnava.Pentru a evalua coordonarea membrelor se efectueaza o serie de probe caracteristice. Astfel,pentru membrul superior se efectueaza urmatoarele tipuri de probe :

Probe de dismetrie :- Proba indice – nas presupune atingerea vârfului nasului cu indicele, pacientul

plecând din pozitia cu bratul întins orizontal. Aceasta proba se executa întâi încet, apoi rapid, cuochii deschisi si apoi închisi. La pacientul cu sindrom cerebelos se observa tremuratura intentionalala sfârsitul miscarii si depasirea tintei ( hipermetrie ).- Proba indice – indice urmareste întâlnirea vârfului indexilor, pe linia mediana,în fata privirii, plecând dintr-o pozitie cu ambele membre superioare departate la orizontala, iarpacientul nu o poate realiza corect.- Proba sticlei presupune introducerea indexului în interiorul gâtului unei sticle,iar pacientul nu o poate realiza corect.- Proba apucarii obiectelor urmareste posibilitatea pacientului de a apuca unobiect, dar mâna acestuia se deschide prea mult.

Probe de disdiadocokinezie :- Proba marionetelor – i se cere pacientului sa execute miscari rapide de pronatiesi supinatie ale mâinilor si se observa o succesiune prea lenta a miscarilor, ce sunt hipermetrice sisacadate.- Proba închiderii si deschiderii alternative a mâinii;

Probe pentru a evidentia întârzierea si oprirea miscarilor :- Se cere pacientului sa apuce o bara asezata în fata sa cu ambele mâini, simultansi se observa o întârziere a miscarii de partea afectata.- Proba Holmes presupune strângerea mâinilor examinatorului de catre pacient,dar se observa o întârziere a miscarii de partea afectata.

Probe de scris si desen :- Se cere pacientului sa scrie o propozitie si se observa ca literele sunt mari siinegale.- Proba liniilor orizontale presupune unirea de catre pacient prin linii orizontale adoua linii verticale, dar pacientul nu porneste de la prima linie si o depaseste pe a doua.Pentru a evalua coordonarea membrelor inferioare se efectueaza urmatoarele tipuri de probe :

Probe de dismetrie :- Proba calcâi – genunchi presupune aplicarea calcâiului pe genunchiulcontralateral, pacientul fiind în decubit dorsal. În sindromul cerebelos calcâiul ezita sau depasestetinta.- Proba calcâi – creasta tibiei presupune plimbarea calcâiului pe creasta tibiei, dela rotula pâna la haluce, iar în sindromul cerebelos aluneca de pe relieful osos.

Probe de asinergie :- Proba haluce – index presupune atingerea indexului examinatorului, tinut la 60cm deasupra planului patului, cu halucele pacientului.- Proba calcâi – fesa presupune atingerea fesei cu ajutorul calcâiului, pacientulfiind în decubit dorsal.

Probe de disdiadocokinezie : flexia plantara si dorsiflexia labei picioruluiDISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI- Cursul IV -6. ReflexivitateaSe testeaza mai multe tipuri de reflexe :

Reflexele osteotendinoase :

La membrele superioare sunt mai importante reflexele bicipital, tricipital, stilo-radial si cubitopronator.Reflexul bicipital se obtine prin lovirea tendonului bicepsului, de catre examinator, cu ajutorulciocanelului de reflexe. Bratul pacientului este relaxat, cotul sprijinit de examinator, iar antebratul însemiflexie si usoara pronatie. Se obtine contactia bicepsului, cu flexia antebratului si usoara supinatie.Reflexul bicipital este asigurat prin inervatie de la nivelul C5 – C6.Reflexul tricipital se obtine prin percutia tricepsului, imediat deasupra olecranului. Se obtineextensia antebratului, si patologic se realizeaza flexia antebratului ( în leziuni medulare de C7 – C8 ).Reflexul tricipital este asigurat prin inervatie de la nivelul C6 – C8.Reflexul stilo – radial se obtine prin percutia apofizei stiloide radiale. Prin contractia lunguluisupinator si a bicepsului se obtine flexia antebratului si supinatie. Reflexul stilo – radial este asiguratprin inervatie de la nivelul C5 – C6.Reflexul cubito – pronator se obtine prin percutia apofizei stiloide cubitale. Prin contractiarotundului pronator si patratului pronator se obtine pronatia antebratului. Reflexul cubito - pronatoreste asigurat prin inervatie de la nivelul C6 – C8.La membrele inferioare sunt mai importante reflexele rotulian, ahilian, medio – plantar.Reflexul rotulian se obtine prin percutia tendonului rotulian, sub marginea inferioara a rotulei.Astfel, se realizeaza extensia genunchiului. Reflexul se cerceteaza bilateral si se observa viteza siamplitudinea raspunsului. Reflexul rotulian este asigurat prin inervatie de la L2 – L4.Reflexul ahilian se obtine prin percutia tendonului ahilian, deasupra insertiei pe calcaneu. Princontractia muschilor gastrocnemian, solear si plantar se obtine flexia plantara a piciorului. Reflexulahilian este asigurat prin inervatie de la L5 – S2.Reflexul medio – plantar se obtine prin percutia regiunii plantare, în regiunea mijlocie. Caraspuns, apare flexia plantara a piciorului. Reflexul medio - plantar este asigurat prin inervatie de la L5– S2.

Reflexele cutanate :Reflexele cutanate apar la ca raspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase, în diferitezone ale corpului.Reflexele cutanate abdominale se pot determina la nivel superior ( stimulare tegumentarasupraombilicala ), mijlociu ( stimulare tegumentara ombilicala ) sau inferior ( stimulare tegumentarasubombilicala ). Raspunsul normal este de deplasare a ombilicului spre stimul. Daca reflexele suntdiminuate sau absente, cel inferior este primul afectat. Abolirea reflexelor cutanate abdominalereprezinta un semn de leziune piramidala. Inervatia acestui reflex este asigurata de D7 – L1.Reflexul cremasterian se obtine prin stimularea tegumentului regiunii interne si superioare a

coapsei, având ca rezultat ridicarea homolaterala a testiculului. Abolirea reflexului reprezinta un semnde leziune piramidala. Inervatia acestui reflex este asigurata de L1 – L2.

Reflexele patologice :Exista foarte multe reflexe patologice, iar în continuare vor fi descrise câteva reflexe, care suntmai utilizate în practica medicala.1. Reflexul de apucare fortataReflexul de apucare fortata presupune flectarea degetelor mâinii la stimularea tegumentului depe fata palmara a mâinii de catre examinator. Reflexul de apucare poate fi : reflex de apucare simplu (pacientul strânge între police si index degetele examinatorului ), reflex de agatare si reflex deperseverare tonica ( reflexul de apucare este urmat de cresterea fortei de strângere ). Patologic, acestereflexe pot apare în leziuni contralaterale ale ariei premotorii.2. Semnul HoffmannExaminatorul apuca cu policele si indexul falanga distala a degetului mijlociu al pacientului, pecare o flecteaza puternic. Daca apar flexia indexului sau flexia si adductia policelui, semnul Hoffmanneste pozitiv si arata o leziune piramidala.3. Semnul Rossolimo la mânaExaminatorul percuta cu ciocanelul de reflexe partea palmara a articulatieimetacarpofalangiene. Daca se obtine flexia degetelor si supinatia antebratului, semnul Rossolimo lamâna este pozitiv si arata o leziune piramidala.4. Semnul Rossolimo la piciorExaminatorul percuta cu ciocanelul de reflexe suprafata plantara a degetelor. Daca se obtineflexia plantara a degetelor, semnul Rossolimo la picior este pozitiv.5. Reflexul palmo – mentonier ( Marinescu – Radovici )Reflexul palmo – mentonier apare când, la stimularea regiunii tenare a mâinii, se producecontractia ipsilaterala a muschilor mentonier si orbicular al gurii.6. Semnul BabinskiExaminatoul realizeaza o stimulare a regiuni plantare, de la calcâi, înspre articulatiilemetacarpofalangiene, si de la degetul mic spre haluce. Se obtine dorsiflexia halucelui si departareadegetelor în evantai. Pacientul trebuie sa fie în decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie sicalcâiele sprijinite pe pat. Raspunsul poate fi facilitat daca pacientul întoarce capul spre partea opusa sipoate fi abolit daca flecteaza genunchiul. Totusi, chiar lipsa de raspuns este considerata patologica sise numeste semnul Babinski echivoc. Semnul Babinski apare în leziuni piramidale, precum si la nounascuti,comatosi, în somnul profund, în timpul anesteziei si dupa criza convulsiva.7. Reflexul orbicularului buzelorExaminatorul percuta buza superioara a pacientului si determina o contractie a orbicularului

buzelor, determinând o protruzie a acestora. Acest reflex apare în sindromul pseudobulbar si înleziunile supranucleare bilaterale.8. Reflexele tonice ale gâtuluiÎn starea de decorticare, modificarea pozitiei capului în raport cu corpul, duce la modificari depostura dupa cum urmeaza :- daca capul este întors spre umar, creste tonusul tonusul extensorilor de acea parte sitonusul flexorilor de parte opusa;- daca se flecteaza capul si gâtul, apare flexia membrului superior si extensia celuiinferior;- daca se extind capul si gâtul, apare extensia membrului superior si flexia celui inferior;- daca se exercita presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor.9. Semnul ChwostekExaminatorul percuta la jumatatea distantei dintre comisura bucala si arcul zigomatic, si apareo contractie ipsilaterala a muschilor faciali superficiali. Patologic, poate apare în leziuni ale tractuluipiramidal.10. ClonusulClonusul poate apare în leziuni piramidale si poate fi testat la nivel patelar si la nivelulpiciorului. Pentru a pune în evidenta clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului întredegete si o deplaseaza brusc în jos; apar miscari ritmice ale rotulei, în sus si în jos. Pentru a pune înevidenta clonusul piciorului, examinatorul întinde brusc tricepsul sural si se observa miscari ritmice deflexie si extensie ale piciorului.11. Sincineziile care apar în leziunile piramidaleÎn leziunile piramidale pot apare urmatoarele sinecizii :- Semnul flexiei combinate a coapsei si trunchiului – daca pacientul încearca sa se ridicedin decubit dorsal în sezut, coapsa se flecteaza pe bazin si membrul inferior se ridica depe planul patului;- Semnul Neri – daca pacientul este în ortostatism, la aplecarea trunchiului înainte seflecteaza genunchiul sincinetic;- Semnul Strumpell – daca pacientul încearca sa flecteze gamba pe coapsa împotriva uneirezistente, se produce o flexie sincinetica a piciorului pe gamba;- Semnul Wartenberg – daca pacientul strânge în mâna paretica un obiect, apare adductia,flexia si opozitia policelui;- Reflexul extensor Brain – daca pacientul ia pozitie patrupeda, se produce extensiamembrului superior paretic.12. Reflexele patologice din leziunile medulareÎn leziunile medulare apare reflexul de tripla flexie a membrului inferior, la stimuli nociceptivi.De asemeni, mai pot apare reflexul de extensie încrucisat sau de extensie ipsilateral.

Reflexul idiomuscular : consta într-o contractie de scurta durata la percutia unuimuschi.DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI

- Cursul V -7. SensibilitateaÎn cadrul examinarii sensibilitatii se vor evalua sensibilitatea superificiala si sensibilitateaproprioceptiva.

Sensibilitatea superficiala cuprinde sensibilitatea tactila, termica si dureroasa.Sensibilitatea tactila se diferentiaza în sensibilitate tactila generala, discriminarea tactila,dermolexia, inatentia senzitiva, stereognozie, somatognozia.Sensibilitatea tactila generala se testeaza prin stimularea usoara cu o bucata de vata, iarpacientului i se cere sa precizeze daca simte stimularea si în ce zona.Discriminarea tactila se testeaza prin aprecierea distantei la care sunt perceputi doi stimuli, cuajutorul compasului Weber. În mod normal, la omul sanatos, distanta minima la care cei doi excitantisunt discriminati corect variaza în functie de regiunea corpului, astfel :- 1 mm la nivelul limbii;- 2 – 3 mm la nivelul pulpei degetelor;- 4 – 6 mm la nivelul dosului degetelor;- 20 mm la nivelul dosului mâinii;- 35 mm la nivelul coapsei.Dermolexia se testeaza prin recunoasterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele de catreexaminator. Lipsa recunoasterii lor se numeste graphanestezie.Inatentia senzitiva reprezinta pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor simultane, în douaregiuni identice ale corpului, de partea dreapta si stânga.Stereognozia reprezinta capacitatea de percepere a formei ( cerc, patrat, triunghi, cub, piramida,bila ) si marimii obiectelor prin pipait. Imposibilitatea identificarii lor se numeste astereognozie.Somatognozia presupune recunoasterea schemei corporale. Patologic, pacientul nu îsirecunoaste un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru în plus ( iluziikinestezice ).Sensibilitatea termica se testeaza folosind un recipient cu apa rece ( 10) si unul cu apa calda (40). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald ( termoanestezie ), percepe “caldut” orice fel destimul ( izotermognozia ) sau percepe recele ca si cald ( inversiunea termica ).Sensibilitatea dureroasa se testeaza folosind un ac cu gamalie . miscarea acului se face dinzona de hipoestezie spre zona sanatoasa. Situatiile patologice recunosc analgezia, hipoalgezia sihiperalgezia.

Sensibilitatea proprioceptiva cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetica, vibratorie,barognozia si sensibilitatea profunda.Sensibilitatea mio-artrokinetica recunoaste modificarile de pozitie ale diferitelor segmentecorporale. Examinatorul misca pasiv un deget al pacientului, în timp ce acesta are ochii închisi, si i secere sa precizeze directia si forta miscarii. Daca sensibilitatea mio-artrokinetica este pierduta la degete,se examineaza antebratul, gamba.

Sensibilitatea vibratorie reprezinta capacitatea de a percepe vibratiile unui diapazon aplicat peproeminentele osoase. Se noteaza intensitatea stimulului si durata sa. Lipsa perceperii acesteisensibilitatii se numeste pallanestezie.Barognozia reprezinta capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a unor forte aplicate pepiele. Pacientul trebuie sa recunoasca intensitatea si localizarea presiunii.Durerea profunda se examineaza prin comprimarea cu putere a muschilor, tendoanelor sau anervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ).8. Sfinctere si functia genezicaPentru a examina functiile sfincteriene si functia genezica se testeaza urmatoarele reflexe :

Reflexul rectal ( de defecatie )Distensia rectului sau stimularea mucoasei rectale, este asigurata prin fibrele parasimpatice S2, S3,S4, si determina contractia musculaturii rectale.

Reflexul sfincterului anal internAcest reflex apare la introducerea unui deget în anus. În mod normal se contracta sfincterulanal intern, în cazul integritatii fibrelor postganglionare simpatice din nervul presacrat.

Reflexul vezicalDistensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determina contractia detrusorului sirelaxarea trigonului si a sfincterului intern, pri fibrele parasimpatice S2, S3, S4.

Reflexul scrotalSe testeaza contractia dartosului prin aplicarea unui obiect rece pe scrot, perineu, sau parteainterna a coapsei.

Reflexul bulbocavernosContractia muschiului bulbocavernos se testeaza întepând dorsul glandului si plasând un deget peperineu în spatele scrotului, comprimând usor portiunea portiunea membranoasa a uretrei.9. Tulburarile trofice si vasomotricitateaAfectiunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a tesutului subcutanat,precum si a celui muscular.

Leziuni întâlnite la nivel cutanat si subcutanatÎntreruperea cailor simpatice produce la nivelul pielii abolirea raspunsului pilomotor, anhidrozasi vasodilatatie. De asemeni, se mai pot întâlni tulburari trofice ale pielii, unghiilor, parului.În herpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule si bule cutanate înteritoriul de distributie a radacinii nervoase.Leziunile de tip escara de decubit apar în afectari neurologice ale maduvei spinarii, ale nervilorperiferici, si sunt mai frecvente în zonele sacrata, trohanteriana, calcâi.În siringomielie se pot întâlni arsuri nedureroase, edem, lividitate si raceala a mâinilor.În leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori estepruriginos.Se pot întâlni modificari de coloratie si pigmentatie ale tegumentului de tipul : paloare, roseata,cianoza, vitiligo. De asemeni, în poliradiculonevrite pielea este neteda, subtire, lucioasa.

Leziuni întâlnite la nivel muscular

Examinarea aparatului muscular urmareste inspectia întregului corp, palparea muschilor simasurarea circumferintei si lungimii membrelor.Astfel, se obtin informatii despre starea muschilor pe care îi putem gasi în diferite ipostaze :- Muschi normal : elastic, dupa comprimare revine imediat la forma initiala;- În miotonie : muschi ferm, tare;- Muschi degenerat, atrofic : muschi moale, cu volum scazut si marime micsorata, cumodificari de forma si contur;- Muschi pseudohipertrofiat : muschi cu o consistenta de cauciuc;- Muschi hipertrofiat : muschi cu volum crescut.DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI- Cursul VI -10. LimbajulPierderea capacitatii de a exprima sau întelege limbajul, datorita unei leziuni cerebrale, se numesteafazie. Exista mai multe tipuri de afazie :

Afazia expresiva ( deficit al expresiei prin vorbire sau scris )o Afazia expresiva oralaSe mai numeste afazia motorie Broca. Bolnavul stie ce vrea sa spuna, dar este incapabil saspuna, sau spune incorect. El aude si întelege, dar nu poate sa raspunda. Bolnavul este capabil sa scrie,iar vorbirea automata, emotionala este pastrata.o AgrafiaSe caracterizeaza prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mâna, de tipar, în absentaunei paralizii de membru superior.

Afazia receptivaBolnavul are afectata capacitatea de a întelege limbajul scris, verbal. Afazia receptiva poate fide tip vizual ( nu întelege cuvintele tiparite sau scrise ) sau de tip auditiv ( nu întelege semnificatiacuvintelor vorbite ).

AnomiaReprezinta dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, atât în scris cât si în vorbire.Vorbirea este ezitanta, dar corecta.

AmuziaReprezinta pierderea capacitatii de a aprecia muzica.Pentru testarea clinica a bolnavului, se fac urmatoarele :- Conversatia cu bolnavulEste o metoda simpla si ofera informatii despre : debitul verbal ( normal este de 100-150cuvinte/minut ), lungimea propozitiei, efortul de a vorbi si de a construi propozitii, corectitudineasintactica.- RepetitiaSe testeaza capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator. În mod normal, se pot repeta7 cuvinte.- Întelegerea vorbiriiSe testeaza daca pacientul poate executa comenzi simple date de examinator, sau daca poate saarate anumite obiecte.

- Gasirea cuvintelorSe cere pacientului sa numeasca obiecte pipaite sau vazute, sa numeasca sunete auzite.- Cititul si scrisulSe cere pacientului sa citeasca un articol mic si sa spuna întelesul lui, sau se cere sa recunoascacuvinte.DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI- Cursul VII -11. AgnoziaAgnozia se defineste ca dificultatea sau imposibilitatea de a recunoaste obiectele din jur, sipoate fi de mai multe feluri :

Agnozie auditiva :o Agnozie pentru sunete nelingvistice :Bolnavului i se cere sa recunoasca, cu ochii închisi, diverse zgomote, cum ar fi tic-tac-ulceasului, mototolirea unei hârtii, caderea unei monede. Bolnavul percepe vorbirea, dar nu sicomponentele neverbale ale acesteia.o Agnozie verbalaTestatorul cere bolnavului sa recunoasca diferite voci de persoane, deci sa recunoascapersoanele dupa voce. În cazul în care pacientul sufera de agnozie verbala, acest lucru nu esteposibil.o Tulburarea de localizare auditiva a sunetelorBolnavului i se cere sa localizeze spatial sursa zgomotelor.

Agnozie vizuala :o Agnozia vizuala pentru obiecteÎn acest caz bolnavul nu recunoaste obiectele pe care testatorul i le arata. Recunoasterea poatefi îngreunata daca un anume obiect este asezat într-o multime de alte obiecte, sau poate fi usuratadaca pacientului i se arata diferite forme ale aceluiasi obiect. Deci, bolnavul nu poate recunoastevizual un obiect, dar îl poate recunoaste palpator.o Agnozia vizuala pentru imaginiPacientul nu poate recunoaste forme geometrice ( patrat, cub, triunghi ), imagini simple (pisica, casa, câine ) si nu poate completa parti dintr-o schita desenata.o Agnozia vizuala pentru culoriPacientul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte, confunda culorile între ele si nupoate sorta culorile.o Agnozia vizuala pentru simbolul grafic ( alexia )Alexia poate fi de trei tipuri :- Alexie agnozica : pacientul poate scrie spontan sau dupa dictare, dar nu poateciti ce a scris;- Alexie agrafica : pacientul poate citi cuvintele daca fac parte dintr-opropozitie, dar nu poate citi litere;- Alexie afazica : pacientul întelege cuvintele, dar nu literele separate.

Agnozie tactilaAgnozia tactila, sau astereognozia, presupune ca bolnavul nu poate identifica cu ochii închisiun obiect tinut în mâna. Dupa Delay, exista 3 forme de astereognozie :- Amorfognozia : dificultatea de a recunoaste marimea si forma obiectului;

- Ahilognozie : dificultatea de a recunoaste carcteristicile materialului din careeste facut obiectul;- Asimbolia tactila : dificultatea de a recunoaste semnificatia simbolica aobiectului.

Agnozie spatialaAgnozia spatiala reprezinta incapacitatea pacientului de a recunoaste relatiile spatiale. Astfel,pacientul nu poate localiza obiectele în spatiu si nu poate compara marimea si dimensiuneaacestora. De asemeni, pacientul nu se poate orienta pe o harta, într-o cladire, si nu poate diferentiadreapta de stânga.

Agnozia imaginii corporalePacientul a pierdut imaginea spatiala pe care un om o are despre el însusi. Perceptia normala aacestei imagini spatiale se numeste somatognozie, iar din tulburarile acesteia amintim anozognoziapentru hemiplegie. aceasta tulburare poate fi verbala ( negarea verbala a hemiplegiei ) saucomportamentala ( tulburarea atentiei fata de jumatatea paralizata ).DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI- Cursul VIII -12. ApraxiaApraxia se defineste ca o tulburare a gesturilor si miscarilor necesare efectuarii unor actiunivoluntare, în absenta unor afectiuni de tip paralitic.În examinarea bolnavului apraxic urmarim punerea lui într-o situatie particulara, situatie test.Astfel, i se cere bolnavului sa execute miscari izolate, cum ar fi : sa faca un inel din police si inelar,sa faca miscari de pianotare, sa faca flexie-extensie, abductie-adductie cu degetele. De asemeni,putem testa bolnavul spunându-i sa ia un obiect de pe masa, sa se pieptene, sa descuie usa cu cheia.În cadrul formelor clinice, se disting urmatoarele tipuri de apraxie :

Apraxia melocineticaÎn acest caz se observa pierderea miscarilor fine, a armoniei secventei generale a miscarii.Bolnavul nu reuseste sa faca un gest izolat, care este grosolan, dar reuseste sa execute miscaricomplexe.Acest tip de apraxie se evidentiaza prin urmatoarele teste, în care cerem bolnavului :- Sa apese pe un anumit buton la comanda;- Sa dactilografieze;- Sa descrie cu piciorul o figura geometrica.

Apraxia facio-buco-lingualaPacientul are dificultati în a executa la cerere miscari ale fetei, gurii, limbii si însoteste de multeori faza initiala a unei afazii expresive.

Apraxia trunchiuluiÎn acest caz, bolnavii stiu ce miscari trebuie facute pentru a se culca în pat, dar nu reusesc sa leexecute.

Apraxia mersuluiAceasta se caracterizeaza prin pierderea initiativei si neîndemânare la mers, ca si tulburarea

controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu pasi mici, desprinde greu piciorul de pe lociar trunchiul ramâne în urma.

Apraxia ideo-motorieBolnavul stie planul actiunii, dar nu o poate realiza când doreste sau la comanda. Astfel, elrealizeaza o miscare când este automata ( se piaptana, se încalta ), dar nu poate face aceeasi miscare lacerere.

Apraxia ideatorieBolnavul poate executa miscari simple, izolate, dar nu le poate asocia într-o actiune complexa.De asemeni, bolnavul recunoaste diverse obiecte, dar nu stie sa le mânuiasca, sa le întrebuinteze.

Apraxia constructivaSe caracterizeaza prin dificultatea de a executa diverse constructii prin desen ( desenareafigurilor geometrice, a figurilor ) sau prin obiecte ( din cuburi, chibrituri, carton sa construiasca ).Pacientul realizeaza un desen cu contururi incomplete, partile desenului sunt izolate, sau desenul estesimplificat.

Apraxia de îmbracarePacientul nu poate, spontan sau la comanda, sa îsi îmbrace haina, pantalonii, sau sa se încalte.DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARISUBIECTE DE EXAMEN :Motilitatea – definire, modalitati de evaluare, modificari patologiceReflectivitatea – definire, modalitati de evaluare, modificari patologiceAgnozia – definire, evaluare, aspecte cliniceApraxia – definire, evaluare, aspecte cliniceP L A N D E L E C T I E – Leziunile neurologice periferice –principalele aspecte clinice în suferintele nervilor perifericiOBIECTIVELE LECTIEI:Evaluarea clinica complexa a pacientului cu leziuni neurologice perifericeFiziopatologia si aspectele clinice ale leziunilor neurologice perifericeRolul kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei în recuperarea neurologica perifericaCUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologicaNOTITE DE CURS - P L A N D E L E C T I E :- Curs IX -ATINGERILE NEUROLOGICE PERIFERICENotiuni anatomice, fiziopatologice, consideratii cliniceLeziunile nervilor periferice cu implicatii în functionalitatea mâinii apar reletiv frecvent, dindiverse cauze, existând multiple variante si /sau combinatii anatomopatologice si clinice. Analiza acestuicapitol parcurge, la început notiunile generale legate de leziunile nervos-periferice, în general, ulteriordezvoltând aspectele specifice mâinii si implicatiile caracteristice în programul recuperator, posibilitatile

reale de a-l imbunatati si adapta (29).1. Bazele fiziopatologice ale leziunilor de nervi perifericiezarea nervului periferic poate fi - din punctul de vedere al momentului producerii ei înraport cu momentul traumatismului - primara, secundara sau tardiva (37).Leziunile primare sunt cele care apar o data cu traumatismul - contuzii, plagi, compresii,elongatii rupturi - fiind determinate direct de agentul traumatizant.Leziunile secundare nu apar datorita traumatismului în sine, ci datorita manipularilor sautransportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin ghips, bandaj,hemetom, un fragment de os mobilizat, etc.Leziunile tardive apar prin prinderea nervului în cicatricea tesutului, în calus, manifestându-sela distanta (luni sau chiar ani de la traumatismul initial).Alti cercetatori propun o clasificare clinico-anatomopatologica a leziunilor nervului periferic;cae mai agreata este clasificarea lui Seddon care continua sa fie foloxita si astazi, cu singura corectie, ca,adeseori, în practica întâlnim forme mixte si nu atât d net demarcate ca în clasificarea lui Seddon. Celetrei tipuri lezionale recunoscute sunt:

Neurotmesis-ul este leziunea cea mai grava, reprezentând o sectiune totala a nervului, fara nicio sansa de vindecare spontana. Doar sutura chirurgicala cu /fara intercalare de grefon poate da, uneorirezultate favorabile. În neurotmesis, degenerescenta retrograda (asa-zisa “reactie axonala”) ca sidegenerescenta walleriana apar obligatoriu. Din capetele proximale ale axonilor sectionati apar muguride regenerare (dupa 2-3 zile) care progreseaza distal în teaca lor formata din endoneurium (teacafibroasa) si teaca Schwann. La nivelul sectiunii, proximal, se formeaza o cicatrice la care participatesutul conjunctiv din epineurium-ul sectionat; mugurii axonali care întâlnesc acest tesut cicatriceal, seLraspândesc dezorganizat, se încurbeaza, se împletesc ca într-un ghem, dând nastere nevromului. Capatulperiferic al nervului a suferit rapid degenerescenta walleriana, cu disparitia cilindraxului si mielinei, cuproliferarea celulelor Schwann (care formeaza “gliomul “capatului periferic). Între nevromul capatuluicentral si acest gliom se formeaza tesut cicatriceal, orice continuitate a nervului fiind astfel compromisa.Clinic, neurotmesis-ul se exteriorizeaza prin aparitia imediata a paraliziei complete a muschilordependenti de nervul respectiv, disparitia tonusului muscular, aparitia tulburarilor de sensibilitate siabolirea reflexului osteotendinos. Se instaleaza treptat tulburarile trofice si vasomotorii.

Axonotmesis-ul este o leziune intermediara din punctul de vedere al gravitatii; este

caracterizata prin distrugera axonului, dar tesutul conjunctiv al nervului ramâne intact. Aparedegenerarea walleriana, dar si regenerarea spontana, deoarece tecile (endoneurium si teaca Schwann) siaupastrat continuitatea, iar mugurii axonali sunt directionati corect, spre organul efector. De aceea,axonotmesis este considerat un tip lezional “ în continuitate”. La locul traumatismului, nervul aparetumefiat datorita “nevromului fuziform” sau “pseudonevromului de strivire”. Este posibil ca în nerv saexiste înca de la început fibre nervoase (axoni) care si-au pastrat integritatea morfo-functionala,permitând în continuare conductibilitatea influxului nervos. Clinic, axonotmesis este asemanator camanifestari cu neurotmesis, dar atrofia musculara este tardiva si moderata, iar tulburarile trofice suntminime sau nu apar deloc.

Neurapraxia este leziunea caracteristica în compresiile de nerv. Conducerea influxului nervoseste împiedicata, probabil de lezarea tecii de mielina. Vindecarea spontana este regula; fibrele groase alenervilor micsti sunt mai usor afectate de compresii si se vindeca mai greu decât fibrele subtiri.Neurapraxia este leziunea caracterizata de un blocaj trecator de conductibilitate a influxului nervos,fenomen doar functional si nu anatomic de distrugere a fibrei nervoase; degenerescenta walleriana nuapare. Neurapraxia sta la beza asa-numitelor “paralizii medicale de origine traumatica”, la caretratamentul este exclusiv conservator. Clinic, se instaleaza o pareza, care nu va duce la atrofii - ci doar lahipotrofii de neutilizare, care sunt total reversibile -, tulburarile senzitive sunt reprezentate prinparestezii, iar obiectiv, se pot constata hipoestezii partiale. Nu apar tulburari trofice sau vasomotorii. În2-3 saptamâni, începe retrocedarea fenomenelor, iar în 2-3 luni vindecarea este completa.DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI- Curs X -2. Aspecte clinice în leziunile de nervi perifericixistenta sau lipsa durerii este foarte valoroasa clinic. Este stiut faptul ca în leziunile maiimportante de nerv nu exista durere, a nu se confunda durerea cu tulburarile de sensibilitate (ex.paresteziile intense din axonotmesis, si mai ales din neurapraxie). Atunci când exista înneuropatiile posttraumatice, durerea este datorata :

unui proces iritativ de nevrita traumatica la nivelul leziunii sau de-a lungul nervului. Apare,de obicei, în leziuni anatomice mai putin grave (neurapraxie sau chiar axonotmesis). Intensitatea

durerilor este variabila (de obicei, este intensa), persistenta, exacerbata de presiunea pe nerv sau pemuschii tributari, uneori declansata la aplicatia de cald;

unui proces iritativ al fibrelor vegetative ale nervului, care determina sindromul cauzalgic -sindrom dureros penibil, însotit de tulburari vasomotorii si trofice, si al carui mecanism de producereeste incomplet elucidat, desi exista o serie de puncte de vedere bine stabilite în acest sens;

nevromului capatului proximal al nervului sectionat. De regula, acest nevrom da foarte rardurere spontana, de obicei doare la presiune directa. În special în cazul amputatilor, apare durerea denevrom care poate perpetua prin mecanism psihogen, sub aspectul durerilor în “membrul (sausegmentul) fantoma”;

alte cauze - durerea nefiind legata de leziunea de nerv propriu-zisa. De ex., un anevrismtraumatic, aparut în urma aceluiasi traumatism care a lezat nervul poate fi însotit de dureri intense, careînsa nu au localizare si iradiere pe teritoriul anatomic al nervului.EDeficitul motor (pareza sau paralizia) ramâne desigur, semnul major al leziunii nervului, atâtdin punct de vedere diagnostic, cât si terapeutic si prognostic. Este nevoie la început sa se precizezerealitatea paraliziei, excluzându-se posibila paralizie isterica sau sinistrozica. Paralizia posttraumaticaare caracterele leziunii de neuron motor periferic în teritoriul muscular de distributie al nervului afectat:

hipotonia musculara datorata întreruperii influxului nervos tonigen condus axonul neuronuluimotor periferic;

abolirea reflexului osteotendinos (atunci când este cazul) prin întrruperea caii aferente; reflexul de întindere musculara este abolit sau diminuat - uneori este normal, cu toate ca,

contractia voluntara este complet abolita. Reflexul de întindere poate reveni, dupa unii autori, pâna la60% din valoarea sa normala, dupa sutura nervului;

paralizia globala care presupune abolirea tuturor miscarilor, voluntare si automate,sinkinetice, ca si a celor reflexe;

atrofia musculaturii din teritoriul tributar nervului interesat, se instaleaza rapid în neurotmesissi axonotmesis, încet sau deloc în neurapraxie;

devierile posturale aparute prin neglijarea unei posturi corecte, care antreneaza supraîntindereamuschilor paralizati prin contractura antagonistilor sanatosi; apar posturi caracteristice nervului lezat sisegmentului de membru afectat.Tulburarile de sensibilitate nu sunt obligatorii în leziunile nervilor periferici. Senzatia dehipo- sau anestezie este o problema de intrepretare subiectiva, care tine de densitatea receptorilorperiferici ai zonei afectate, stiut fiind ca aceasta densitate este variabila dupa topografia regiunii afectate.

În cazul mâinii, tulburarile de sensibilitate se înregistreaza mult mai bine decât la celelalte nivele alemembrului superior.Tulburarile vasculare si trofice se manifesta în diverse forme. Dupa lezarea nervilorperiferici, în zone distala de inervare (mâna propriu-zisa si degetele) pielea devine rosiatica saucianotica, ca urmare a încetinirii circulatiei la nivelul vaselor mici, dilatate ale pielii. Tegumentul estemai rece, dar uneori poate deveni mai cald; dupa 2-3 saptamâni de la lezarea nervului, daca exista sidurere, si zona a fost protejata, zona denervata pastreaza mai mult caldura decât cea din jur. Uneori,tulburarile trofice pot cuprinde si tesuturile profunde - ligamente, muschi, os -, alteori apar ulcere sivezicule.La mâna, tulburarile vasculotrofice apar mai frecvent în paraliziile de median si cubital, sidevin aproape regula în leziunea mixta de median si cubital; apar cu totul exceptional în leziunearadialului. Neurotmesis atrage frecvent astfel de modificari trofice, în timp ce în neurapraxie sunt oexceptie. Exista, din punctul de vedere al evolutiei, o oarecare stadializare a acestor manifestarivasculotofice: imediat dupa traumatism apare o “faza calda”, în care mâna este calda, rosiatica si uscata,ca dupa cca. 3 saptamâni, trecând printr-o faza de instabilitate, sa se instaleze treptat racealategumentului si, în continuare, tulburarile trofice ale pielii, care se stabilizeaza în primele 6 luni de latraumatismul suferit de nerv.DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI- Curs XI -3. Paralizia nervului radial - implicatii în functionalitatea mâiniiervul radial se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial, având originea înradacinile C5-T1. Are raporturi anatomice cu capul humeral (în axila), cu fata posterioara aacestuia (în 1/3 superioara), apoi cu cea antero-posterioara (în 1/3 inferioara), de unde sedesface în ramurile terminale. La antebrat, intra în raport cu capul si gâtul osului radial, iardistal cu stiloida aceluiasi os. Toate aceste raporturi, alaturi de pozitia sa relativ superficiala, îl facvulnerabil în fracturile membrului superior, ca si în alte traumatisme. Radialul este nervul motor pentru :N

extensorii cotului - triceps, anconeu supinatorii antebratului - scurtul supinator, cel mai puternic supinator extensorii pumnului - primul si al doilea radial, si cubitalul posterior extensorii metacarpofalangieni - extensorul comun al degetelor, exensorul propriu al

indexului, extensorul propriu al degetului mic extensorii policelui - scurtul si lungul extensor al policelui participa la abductia policelui - prin lungul abductor al acestuia.

Ca nerv senzitiv, radialul asigura inervatia tegumentului fetei posterioare a bratului, antebratuluisi mâinii. Numai o mica portiune cutanata - în tabachera anatomica- este inervata exclusiv de radial(având si valoare diagnostica), restul zonelor se interfereaza cu teritoriile altor nervi (circumflex,musculo-cutanatul si cubitalul). Radialul contine fibre vegetative putine, tulburarile vasculonutritivefiind rare.Semiologia generala a paraliziei de nerv radial cuprinde:a. atitudini anormale :

antebratul în usoara flexie pe brat mâna în pronatie si atârna în flexie pe antebrat (mâna “în gât de lebada”), datorita

deficituluicelor doi extensori ai carpului

policele în adductie si usor flectat, datorita deficitului lungului abdictor si extensorilor propriiai policelui; ultimele patru degete sunt usor flectate,b. deficite motorii :

imposibilitatea extensiei antebratului pe brat (paralizia tricepsului si anconeului) imposibilitatea extensiei mâinii e antebrat (paralizia scurtului si lungului extensor radial al

carpului - primul si al doilea radial) imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor (paralizia extensorilor degetelor) imposibilitatea abductiei mâinii (paralizia lungului si scurtului extensor radial al carpului) imposibilitatea supinatiei mâinii (paralizia scurtului supinator, si adjuvant al lungului

supinator) limitarea adductiei mâinii (deficitul cubitalului posterior) diminuarea flexiei antebratului pe brat - absenta corzii lungului supinator (paralizia

brahioradialului) diminuarea abductiei policelui (deficitul functional al lungului abductor al policelui,

compensat partial de scurtul abductor al policelui inervat de nervul median) diminuarea flexiei degetelor, prin absenta contractiei antagoniste a extensorului, care

asigurafixarea mâinii (falsa paralizie de nerv median). Daca examinatorul fixeaza pasiv mâna, flexia degetelorse face la amplitudinea si cu forta segmentara normala;c. teste de obiectivare a deficitului motor :

testul lungului supinator - la flexia contra-rezistenta a antebratului pa brat nu se evidentiazacoarda lungului supinator

testul “salutului militar” - la ridicarea antebratului pentru salutul militar, mâna realizeazaaspectul de “gât de lebada”

testul juramântului - la ridicarea antebratului în pozitia de prestare a juramântulu, mânaramâne flectata, realizând aspectul de “mâna cazuta”

testul pronatiei în resort - mâna fixata în supinatie fortata de examinator revine în pronatie, caun resort, de îndata ce înceteaza actiunea imprimata de examinator

testul “pumnului strâns” (Pitres) - daca se solicita strângerea puternica a degetelor în pumn,mâna nu poate ramâne în extensie, ci cade în flexie

testul de încetinire a prehensiunii obiectelor în mâna - dificultatea apare, mai ales la obiectelemici, ea fiind datorata lipsei de fixare a mâinii din partea muschilor extensori, care limiteaza flexiadegetelor

testul reliefarii tendoanelor muschilor extensori ai degetelor - la solicitarea de rasfirare adegetelor, mâna fiind fixata pe masa, nu se reliefeaza tendoanele muschilor extensori ai degetelor.d. tulburari trofice :

diminuarea reliefului muschilor posteriori ai bratului si antebratului cianoza si edem de declivitate a mâinii paraliziile prelungite pot determina o sinovita hiperplazica a tendoanelor extensorilor,

realizând un fals aspect de “tumora dorsala a carpului”e. tulburari ale reflexelor osteotendinoase :

abolirea reflexelor tricipital si stiloradial (apar în mod obisnuit în paralizia nervului radial)f. tulburari de sensibilitate :

subiectiv - furnicaturi si parestezii pe fata posterioara a bratului, antebratului si mâinii obiectiv - anestezia fetei dorsale a policelui si primul spatiu interosos; pe fata interna a

bratuluisi postero-mijlocie a antebratului (care corespund teritoriului de distributie cutanata a nervului radial)tulburarile de sensibilitate obiectiva sunt absente sau de foarte mica intensitate, datorita supleanteiasigurata de nervii învecinati.Tipuri topografice si parcelare de paralizie a nervului radial :1. paralizia nervului radial în axila - în caz ca este totala determina tabloul clinic complet alacestui nerv, cu toate componentele sale motorii, senzitive si trofice2. paralizia nervului radial în santul de torsiune al humerusului - este cea mai frecventa forma,si este incompleta (fibrele lungii portiuni a tricepsului si vastului extern s-au desprins mai sus) extensiaantebratului pe brat se poate realiza, dar mai slab, iar reflexul tricipital este conservat3. paralizia nervului radial în treimea inferioara a bratului - lasa intacti tricepsul, anconeul silungul supinator, asa încât coarda acestuia se pastreaza4. paralizia nervului radial la nivelul capului radial - este frecventa la copil, luxatia acestuiaproducându-se când copilul este tras cu putere de mâna de însotitor : simptomatologia se reduce lamusculatura extensoare a degetelor (fibrele pentru triceps, anconeu, lungul supinator, extensoriicarpului, ca si ramul care asigura inervatia senzitiva a mâinii s-au desprins mai sus)5. sindromul de loja supinatoare - este un sindrom particular care intereseaza ramul profund(ramul interosos dorsal sau posterior) al nervului radial - aparut imediat deasupra capului radial, undenervul se împarte în doua ramuri terminale, superficiala si profunda -, tabloul clinic fiind exclusiv motor

distal si reducandu-se la o pareza a extensorilor degetelor (deficit al extensorului comun, al lungului siscurtului extensor al policelui, al extensorului propriu al degetului mic si cel al indexului.Simptomatologia se instaleaza lent, progresiv, în luni si ani de zile, în unele cazuri începând cu deficitulmotor al degetului mic, în altele cu pareza extensorilor policelui si indexului.4. Paralizia nervului cubital - implicatii în functionalitatea mâiniiervul cubital are originea în ultimele doua radacini ale plexului brahial (C8-T1), respectiv întrunchiul inferior al acestuia. Cubitalul se desprinde din plex (din fascicolul median), sicoboarã ca nerv independent pe fata interna a bratului, profund, însotind vasele (pachetulvasculonervos). Strabate septul intermuscular si apare la nivelul cotului, în santul epitrohleoolecranian,unde poate fi lezat usor. La antebrat, alaturi de artera cubitala, coboara tot pe fata interna sistrabate canalul carpian (alta “zina periculoasa” pentru nerv), ajungând la mâna cam între degetele IV siV, unde se încurbeaza spre index formând o arcada. Cubitalul inerveaza doar muschii antebratului simâinii,astfel :

cubitalul anterior - participa la flexia pumnului (alaturi de marele palmar - inervat de nervulmedian)

cei doi lumbricali interni (cei doi externi sunt inervati de nervul median) interososii dorsali si interososii palmari - toti participând la flexia metacarpofalangienelor flexorul profund al degetelor - flexia falangelor distale degetele IV si V (pentru degetele II

siIII, flexorul profund este inervat de nervul median)

abductorii degetelor (rasfirarea degetelor) - interososii dorsali si scurtul abductor al degetuluimic

adductorii degetelor (mentinerea contactului între degete) - interososii palmari adductia policelui - adductorul policelui (ambele fascicole) opozantul degetului mic - care împreuna cu opozantul policelui (inervat de nervul median)

face miscarea de apropiere între vârfurile degetelor I si V.NCubitalul este considerat nervul care comanda miscarile fine ale mâinii, în timp ce radialul simedianul pe cele de forta. Paralizia cubitala imprima mâinii o atitudine caracteristica de “grifa cubitala”- extensia primelor falange si flexia ultimelor doua la nivelul ultimelor degete - prin preponderentaextensorului comun si a flexorului comun superficial; policele este îndepartat de index prin paraliziaadductorului; mâna, în totalitatea ei, apare mai subtire - diametrul transvers mai mic - cu eminentahipotenara aplatizata si spatiile interosoase atrofiate. Toate aceste aspecte apar tardiv si sunt apanajulleziunilor severe, atunci c-nd mâna este complet nefunctionala. Exista însa pareze usoare, care se potdiagnostica doar pe baza unui examen clinic foarte atent.

DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI- Curs XII -Semiologia generala a paraliziei de nerv cubital cuprinde mai multe aspecte:a. deficite motorii :

deficitul motor la mâna (pumn) este foarte redus - flexia mâinii (intervine cubitalul anterior)este compensata usor de muschii palmari (inervati de nervul median)

adductia mâinii este putin influentata - compensata de cubitalul posterior (inervat de nervulradial)

la degete, tulburarile sunt evidente si imprima atitudini particulare (grifa cubitala) la degetul mic - imobilitate completa, deget fixat în abductie permanenta imposibilitatea abductiei si adductiei ultimelor 4 degete (paralizia interososilor palmari si

dorsali) abolirea flexiei primei falange si extensiei celorlalte doua, pentru ultimele doua degete

(paralizia interososilor si a ultimilor lumbricali) - pentru degetele II si III, aceste actiuni sunt partialcompensate prin primii lumbricali (inervati de nervul median)

imposibilitatea adductiei policelui diminuarea flexiei ultimei falange a policelui

b. teste de obiectivare a paraliziei nervului cubital : testul evantaiului - cu mâna fixata pe un plan întins (masa) nu poate face rasfirarea

degetelorîn evantai (miscarea solicita în exclusivitate actiunea muschilor interososi); abductia-adductia degetelorpoate fi realizata pâna la o limita relativ redusa, concomitent cu miscarea de flexie (adductia) si extensie(abductia), fiind compensate partial de flexorii si extensorii degetelor; comparativ, prin asezareamâinilor fata în fata, abductia ramâne evident mai redusa de partea paralizata

testul foii de hârtie (Froment) - se cere pacientului sa strânga o foaie de hârtie, cu ambelemâini, între police si index (prin adductia policelui) si sa traga lateral de ea; de partea paralizata,bolnavul scapa foaia de hârtie (paralizia adductorului policelui)

testul gratajului - cu mâna fixata pe masa, gratajul prin flectarea ultimelor falange aledegetelor IV si V nu este posibil

testul buclei (testul pensei digitale police-auricular) - miscarea se schiteaza doar, si este foarteusor de desfacut de degetul examinatorului

testul corzii cubitalului anterior - în cursul flexiei mâinii contra-rezistenta nu se evidentiazatendonul cubitalului anterior

testul calicelui (Pitres) - cele cinci degete nu se pot grupa pentru a forma un calice datoritaimposibilitatii flectarii primei falange a degetelor IV si V

testul manunchiului - în actul motor de reunire a degetelor în manunchi, degetul mic si indexulnu pot participa (paralizia muschilor interososi si a fascicolelor interne ale flexorului comun profund)

c. tulburari trofice musculare : intereseaza totalitatea muschilor eminentei hipotenare + totalitatea muschilor interososi +

ultimii lumbricali + adductorul policelui + fascicolele interne ale flexxorului comun profund reducerea (pâna la aplatizare) a reliefului eminentei hipotenare adâncirea spatiilor interosoase - aspectul de “mâna scheletica” datorita atrofiilor si prevalentei tonusului muschilor ramasi indemni apare “grifa cubitala”

-flexia ultimelor doua falange, mai ales la degetele IV si V, în timp ce prima falanga a degetelor ramâneextinsa -; aceasta atitudine poate fi reductibila, dar se reinstaleaza o data cu relaxarea musculaturiid. tulburari de sensibilitate :

partea interna a fetei palmare a mâinii, partea interna a fetei palmare a inelerului si fatapalmara a degetului mic

pe fata dorsala a mâinii - fata interna a mâinii, partea interna a primei falange a mediusului,partea interna a ultimelor doua falange ale inelarului si fata dorsala a degetului micTipuri topografice si particulare de paralizie1. paralizia de nerv cubital la nivelul bratului - apare rar, realizeaza tabloul clinic integral alleziunii nervului cubital. În acest caz, grifa cubitala are mai mica importanta, datorita paralizieiflexorului comun profund, care daca este integru, participa la realizarea unei grife cubitale cu mult maisevere2. paralizia de nerv cubital la nivelul cotului -a. cel mai adesea prin luxatia nervului cubital în tunelul epitrohleo-olecranian; clinic, apar laînceput parestezii localizate pe partea interna a mâinii si a degetului V, care cresc progresiv (furnicaturi,amorteli, arsuri), uneori dureri fulgurante în teritoriu; dupa o evolutie lunga se instaleaza hipoesteziedurabila pe fata interna a mâinii si degetul V; apoi lent, apare amiotrofia primului spatiu interosos sieminenta hipotenara, deficitul motor la operatiile digitale de finete, si în final, “grifa cubitala”b. sindromul de tunel cubital - are aceeasi topografie dar alta etiologie, fiind produs prin“traumatizarea” cronica nu luxatia nervului, datorita miscarilor de flexie ale cotului, efectuate repetat sicu putere (profesional); clinic, apar dureri, parestezii în teritoriu, si lent, tardiv, poate apare atrofiamusculara, pareza si grifa, cu toate consecintele lor3. paralizia nervului cubital la nivelul articulatiilor mâinii -a. sindromul de ram dorsal cubital - acest ram senzitiv se desprinde din trunchiul cubital lanivele diferite, cel mai adesea în partea inferioara a antebratului, asigurând inervatia marginii interne amâinii; poate fi lezat izolat de un traumatism (adesea în fracturi antebrahiale deschise); simptomele aparrelativ tardiv : disestezii si tulburari de sensibilitate obiectiva în teritoriub. sindromul de ram terminal profund (sindromul Ramsay-Hunt) - este un tip clasic de

neuropatie canaliculara sau de încarcerare (“entrapment neuropathy”) - încarcerarea are loc la nivelulcanalului Guyon (tunel format de ligamentul transvers al carpului si fascia palmara a oaselor unciform sipisiform - la nivelul pisiformului se desprinde ramul senzitiv si ramul muscular profund destinatimuschilor mâinii inervati de cubital), prin care trece împreuna cu artera cubitala; clinic, sindromul estestrict motor : deficitul lumbricalilor 3 si 4, interososilor, adductorului policelui, muschilor emineneteihipotenare - imposibilitatea adductiei policelui, flexiei primei falange si extensia celorlalte doua,deficitul de adductie-abductie al degetelor; în forma sa completa este interesata si musculaturahipotenara - deficitul specific al miscarilor degetului V; dupa sediul si întinderea încarcerarii, exista treisubtipuri:

subtipul proximal - sunt interesati si muschii eminentei hipotenare subtipul mediu - sunt crutati muschii eminentei hipotenare, sunt afectati muschii palmari

scurti subtipul distal - sunt crutati atât muschii eminentei hipotenare cât si muschii palmari scurti

c. metacarpalgia - este produsa de iritatia (traumatica sau reumatica, la nivel osos sau periostal)a nervilor interdigitali din nervul median si cubital; clinic, apar dureri în spatiul 3 si 4 interosos, cuiradiere în degetele respectiveDISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI- Curs XIII -5. Paralizia nervului median - implicatii în functionalitatea mâiniiervul median are originea în radacinile C6-T1, desprintându-se din fascicolul lateral alplexului brahial (radacina superioara a nervului median) si din fascicolul median (radacinainferioara a nervului median). Cele doua radacini se unesc, coboara de-a lungul marginiiinterne a bratului, apoi pe fata anterioara a acestuia alaturi de artera humerala, pâna la plica cotului, însantul bicipital intern - în tot acest traiect nu da ramuri motorii. Pe fata anterioara a antebratului coboarasub flexorul superficial al degetelor si patrunde în mâna pe sub ligamentul anterior al carpului. Pe traseulantebrat-mâna, da ramuri motorii pentru :

rotundul si patratul pronator - pronatia antebratului marele palmar - flexia pumnului la care participa si cubitalul anterior (inervat de nervul

cubital) cei doi lumbricali externi - participa la flexia articulatiilor metacarpofalangiene flexorul comun superficial al degetelor - flexia falangei a2-a pe prima flexorul comun profund al degetelor fascicolele degetelor II si III - flexia falangei

terminale pea2-a

lungul flexor al policelui si capul extern al scurtului flexor al policelui - flexia articulatiei

metacarpofalangiene si interfalangiene a policelui scurtul abductor al policelui - abductia policelui alaturi de lungul abductor al policelui

(nervulradial)

opozantul policelui - opozitia policelui miscarea esentiala a mâinii umane.Semiologia generala cuprinde :a. simptome motorii :

deficit major de flexie a mâinii pe antebrat (incapacitate functionala palmar mare si palmarmic) - anumita compensare prin cubitalul anterior

deficit total al pronatiei mâinii si deficit foarte important al pronatiei antebratului (paraliziarotundului si patratului pronator, care nu poate fi compensata)

imposibilitatea flexiei ultimelor doua falange ale indexului si mediusului - flexia primeifalange posibila (interososi), flexia inelarului si degetului V posibila (compensata partial prin nervulcubital)

deficit major de flexie a policelui (paralizia scurtului flexor al policelui) imposibilitatea opozitiei policelui (paralizia opozantului policelui) deficit al abductiei policelui (compensare partiala prin lungul abductor al policelui - nervul

radial)b. atitudini particulare : datorate dezechilibrului tonic muscular

antebratul în supinatie (deficitul pronatorilor & actiunea supinatorilor) policele în extensie (deficit relativ al scurtului flexor si total al opozantului policelui &

actiunea lungului si scurtului extensor al policelui - nervul radial)c. teste de punere în evidenta a deficitului motor :

proba de grataj - având mâna asezata pe masa cu degetul index întins, pacientul nu poateefectua actiunea de grataj prin flectarea ultimelor doua falange ale indexului

proba flectarii degetelor în pumn - indexul ramâne întins, mediusul face o flexie incompleta iarpolicele schiteaza o flexie a primei falange, fara însa a se putea aseza, prin opozitie, înaintea indexului

proba pensei digitale - falangele distale ale indexului nu pot fi flectate, policele nu poate fiactionat de opozant, deci nu se poate realiza pensa index-police

proba încrucisarii degetelor mâinii - în actiunea de interferare a degetelor celor doua mâini side flectare a degetelor încrucisate, indexul si mediusul de partea paralizata ramân extinsid. tulburari trofice :

atrofia musculara a lojei anterioare a antebratului si eminenta tenara, care îsi pierde volumul siforma bombata

apar frecvent tulburari vasomotorii (datorita numeroaselor fibre vegetative pe care îl continenervul median) - cianoza / eritem al degetelor, hipersudoratie, descuamatie, friabilitatea fanerelor etc.e. tulburari de reflexe :N

reflexul mediopalmar (prin percutia tendoanelor) este abolit

percutia regiunii tenare determina o reactie pseudomiotonica, cu raspuns lent si perseverentf. tulburari de sensibilitate :

hipo / anestezie partea externa a fetei palmare a mâinii, fata palmara a policelui, indexului,mediusului, si jumatatea externa a inelarului

pe fata dorsala : hipoestezia fetei dorsale falanga a2-a si a3-a a indexului si mediusului, sijumatatea externa a falangelor a2-a si a3-a a inelarului

cauzalgia reprezinta unul din tablourile majore ale suferintei nervului median (se va descrieseparat).Forme topografice si parcelare ale paraliziei nervului medianDupa unii autori, paraliziile de nerv median se pot împarti în superioare, mijlocii si inferioare,ultimele doua categorii cuprinzând o serie de forme particulare (56, 57).1. Paralizia superioara de nerv median : este produsa de orice factor etiologic, dintre cei descrisimai sus; duce la pierderea tuturor functiilor senzitive si motorii, atunci când lezarea nervilor estecompleta2. Paralizia mijlocie de nerv median : se descriu mai multe sindroamea. sindromul de canal epicondilian - este rar, datorat prezentei (la 1% dintre subiecti) la 6 cmdeasupra articulatiei cotului, a unui proces supracondilian, între proces si epicondilul median întinzânduseo banda fibroasa care da astfel nastere unui osteofibros inextensibil prin care trece nervul;încarcerarea si traumatizarea cronica a nervului în acest canal inextensibil duce la pareze incomplete sidisociateb. sindromul pronator - conditionat de faptul ca nervul median trece pe sub muschiul rotundpronator printr-un loc strâns; iritatia cronica suportata de nerv în acest canalicul muscular duce laaparitia, în special, de fenomene subiective (parestezii pe marginea radiala a mâinii si în teritoriuldigital) si rar, discret deficit motorc. sindromul de nerv interosos anterior (sindromul Kiloh-Nevin) - nervul interosos anterior estestrict motor - inerveaza lungul flexor al policelui, partea externa a lungului flexor comun profund aldegetelor si patratul pronator; sindromul apare dupa fracturi ale antebratului, prin compresiune, contuzie,sau profesional; clinic, apare o paralizie partiala a nervului median - deficit de flexie police, deficit deflexie falanga a3-a a primelor doua degete si un anumit deficit de pronatie, toate simptomele deintensitate moderata3. Paralizia inferioara de nerv median : si aceasta forma îmbraca mai multe aspecte sub formade sindroame distinctea, sindromul de tunel carpian - initial, apar tulburari de sensibilitate pur subiective, dar

persistente si durabile (brahialgia parestezica nocturna) - durerea adesea perceputa noaptea, însotita deparestezii puternice la degete si mâna, si redoare interfalangiana (fenomenele se usureaza daca pacientulmaseaza puternic, sau “scutura” mâna, dar dupa câteva ore de somn, simptomele se pot repeta); uneoridurerea are caracter paroxistic la primele trei degete, uneori putând iradia la mare distanta (caractersinestezalgic); la trezire mâna si primele degete pot fi înca dure si crispate, cu scaderea evidenta adexteritatii în gestica uzuala matinala; în timp apar tulburari trofice ale pielii si fanerelor; dupa multavreme, apr tulburari de sensibilitate obiectiva si oarecare deficit motor al musculaturii tenare; unii autori(Vasilescu, Stamatoiu & colab.)descriu o amoitrofie “în sant” a eminentei tenare. Testele de evidentierea sindromului :

semnul Tinel - compresiunea în regiunea tunelului produce o durere vie flexia fortata a mâinii pe antebrat exacerbeaza durerea (prin pensarea medianului) presiunea exercitata de examinator pe degetul medius accentueaza durerea si parestezia la aplicarea mansetei tensiometrului pe antebrat, la ridicarea presiunii se exacerbeaza toate

acuzele subiective (creste ischemia în canal)b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median : sunt mai rare, au caracter predominantocupational (spalatori, tâmplari, mulgatori, croitori, cizmari, dentisti etc.) - pareze discrete si limitate alemuschilor tenari, asociate cu tulburari de sensibilitate subiectiva, si eventual obiectiva4. Cauzalgia (sindromul Weir-Mitchell) reprezinta unul dintre cele mai dureroase sindroame dinpatologia umana. În cazul medianului, cauzalgia poate fi conditionata de doi factori etiologici :

leziunea sa fie limitata, sa nu sectioneze nervul, ci doar sa-l lizeze partial leziunea trebuie sa fie proximala, de regula la nivelul plicii cotului.

Prezenta contingentului bogat de fibre simpatice din nervul median este responsabila deproducerea cautalgiei (Babinski-Fromment). Multi autori cred ca este vorba de o efapsa între fibrelevegetative si cele somatosenzitive dim nervul median partial lezat : influxul aferent din fibrele simpaticese transmite în fibrele senzitive, unde se propaga atât ortodromic, cât si antidromic, producând durerea.S-a izolat si o substanta responsabila de producerea durerii, “neurokinina”, care produce durerea cucaracter de arsura, caracteristica cauzalgiei. Marele tablou algic este produs de vasodilatatia dureroasaprin supradistensia micilor vase cutanate. Clinic, cauzalgia se caracterizeaza prin durere cu caracter dearsura la nivelul mâinii, permanenta si persistenta, superficiala si exacerbata de caldura si calmata de

rece si umed, pe un fond dureros continuu existând exacerbari de mare intensitate. Durerea de originevegetativa are caracter sinestezalgic si repercusiv, depasind larg limitele anatomice ale teritoriuluinervului median. Tulburarile îmbraca doua tipuri:

tipul hiperemic - piele rosie, calda, cu batai arteriale ample tipul ischemic - piele palida, rece, uscata si cu pulsatii arteriale mici.

Tulburarile trofice ale fanerelor si pielii sunt importante, accentuate de umiditatea permanenta.Întreg acest tablou este înconjurat de o aura depresiva si preocupativa pronuntata, accentuata de lipsaperspectivelor terapeutice.DISCUTII – DEMONSTRATII - EXEMPLIFICARI- Curs XIV -ColocviuSUBIECTE DE EXAMEN :Aspecte fiziopatologice în leziunile de nerv perifericLeziunile de nerv radial – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelareLeziunile de nerv median – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelareLeziunile de nerv cubital – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare