NEURO CURS 1 19.02.2014

EXAMINAREA NEUROLOGICA

-examenul neurologic tre’ sa respecte:

-atitudinile particulare ale subiectului

-semnele meningeale

-aspecte legate de motilitate/coordonare/reflexivitate

A. ATITUDINILE PARTICULARE

- se evalueaza la primul contact cu pacientul(inspectie), in pat sau ortostatism

- atitudinea corecta a pacientului cu suferinta neurologica poate sugera de la inceput diagnosticul; poate sa orienteze organizarea intregului program de recuperare

-exemple de atit. particulare

Boala Parkinson – pac. in ortostatism are aspectul unui semn de intrebare, cu corpul anteflectat, cu facies inexpresiv

Hemiplegia spastica – pacinetul tine membrul superior paralizat cu bratul usor add, antebratul flectat pe brat in pronatie, degetele flectate peste police care este puternic add

- Membrul inferior in extensie, de obicei cu piciorul in flexie plantara si rotatie interna, degetele flectate(uneori cu exceptia halucelui care poate fi in extensie)

Discopatiile vertebrale – pacientul adopta atitudini antalgice care imprima coloanei o scolioza sau flexie ventrala cu inclinare laterala

Torticolis spasmodic – capul este inclinat lateral, fata rotata de partea opusa, barbia este ridicata

B. SEMNELE MENINGEALE

Redoarea de ceafa = rigiditatea si spasmul mulsculaturii cefei + durere la incercarea de mobilizare voluntara sau pasiva a cefei

-prezenta redorii se cerceteaza cu subiectul in dd, cu membrele inf in extensie; examinatorul imprima subiectului o miscare de flexie a capului pe torace si in acest caz barbia nu poate atinge toracele datorita rezistentei la flexia pasiva

1

- apare in : meningita, hemoragii subarahnoidiene, tumora cerebral angajata (ocupa o mare parte din cutia craniana => impingerea creierului ramas sanatos si, datorita presiunii pe care o exercita herniaza prin gaura occipitala, ajungand sa comprime bulbul si eventual maduva)

Semnele care evoca iritatia meningelui

-semnul trepiedului Amoss – la ridicarea in asezat pacientul are teninta sa-si plaseze mainile in spate presandu-le foarte puternic pentru a-si sustine corpul

-semnele Kernig – K1- cand examinatorul incearca sa faca flexie de coapsa pe sold (ridicand coapsa de pe planul patului), gamba fiind in extensie, apare flexia involuntara a genunchiului

- K2 – pacientul in dd, coapsa flectata la 90 la nivelul soldului, incercarea de a extinde gamba in prelungirea coapsei => durere + limitarea extensiei; se considera pozitiv daca extensia <135 grade

-semnele Brudzinski – B1 – examinatorul plaseaza o mana sub capul subiectului(dd, membr inf extinse), flecteaza capul pe pieptul pacientului in tp ce cu cealalta mana fixeaza sternul pentru a evita ridicarea toracelui => flexia genunchilor

- B2 – flexia pasiva a unei coapse pe abdomen, mai ales cu genunchiul extins provoaca flexia gambei si coapsei la nivelul celuilalt membru inferior

C.ASPECTE LEGATE DE MOTILITATE

a) Ortostatism

- se urmareste atitudinea pacientului incepand inca din pat

-apoi subiectul este invitat sa se ridice in ortostatism si se noteaza:

- pozitia corpului ca intreg

- pozitia diferitelor segmente ale corpului unele fata de altele

- prezenta tulburarilor de statica vertebrala (cifoze, scolioze, lordoze)

-eventualele asimetrii

-se cere subiectului sa stea in sprijin pe ambele membre inferioare, cu picioarele apropiate, intai cu ochii deschisi apoi inchisi si se noteaza eventualele deviatii ale corpului

2

-se cere subiectului sa stea intr-un picior, pe vf, pe calcaie, cu un picior in fata celuilalt

-I se da un impuls intr-o anumita directie pentru a-l dezechilibra, urmarind daca are tendinta sa cada pe partea opusa

- I se da un impuls inainte si inapoi urmarind capacitatea lui de redresare

- se urmareste semnul Romberg cu variantele sale:

-varianta vestibulara – se instaleaza lent dupa inchiderea ochilor, subiectul are tendinta sa cada de partea leziunii; daca se modifica pozitia capului, se modifica si sensul caderii

- cerebelos – inchiderea ochilor nu influenteaza tulburarile de echilibru

- tabetic – apare imediat dupa inchiderea ochilor

b)Mersul

- se testeaza cu ochii deschisi/inchisi, cerandu-I pacientului sa mearga inainte/inapoi, in jurul unui scaun, pe vf apoi pe calcaie, de-a lungul unei linii pe podea, sa mearga tandem (calcaiul exact la vf piciorului din spate), sa mearga inainte si sa se intoarca rpd la comanda, sa mearga 6-8 pasi inainte apoi inapoi cu ochii inchisi, sa alerge, sa urce scarile

c) Dreptaci/stangaci

- asimetria utilizarii membrelor se exprima mai ales la nivelul membrelor superioare

-de obicei asimetria este constienta

-examinarea se face pe baza opiniei subiectului dar si pe baza unor chestionare standardizate:

Pentru adulti se foloseste chestionarul din Edinborough care cuprinde 10 activitati:scris, desen, aruncare, periajul dintilor, taierea cu un cutit(ex:taiatul painii) fara furculita, utilizarea unei linguri, maturat (pozitia mainilor pe manerul maturii), aprinderea unui chibrit, taierea cu foarfeca, deschiderea unei cutii.

Pentru copii se foloseste chestionarul Auzias: aprinderea unui chibrit, introducerea unei tije intr-o gaura, stergerea cu o radiera, pieptanat, utilizarea unei linguri, lustruirea pantofilor, turnarea apei dintr-un recipient in altul(transvazare), folosirea unui picurator, introducerea siretului la pantofi, actionarea unui clopotel

3

D. ASPECTE LEGATE DE COORDONARE- functia de coordonare se leaga de cerebel- dpdv al dezvoltarii cerebelul are 3 componente:

- arhicerebel – conexiuni cu caile si nuclei vestibulari- paleocerebel – conexiuni cu maduva- neocerebel – conexiuni corticale

Lezarea arhicerebelului:

-produce ataxia trunchiului =>imposibilitatea mentinerii ortostatismului si tendinta de a cadea in fata/inapoi

-mers titubant

-dizartrie(tulburari in exprimarea verbala)

-nu exista tulburari de tonus, tremor, nistagmus(miscari involuntare ale ochilor intr-o anumita directie)

Lezarea paleocerebelului-reflexe osteotendinoase exagerate-tulburari de coordonare/echilibru

Lezarea neocerebelului-presupune manifestari homolaterale, apendiculare, distal (intotdeauna tulburarile se inregistreaza de aceeasi parte cu leziunea, cu predilectie in periferie)-tablou clinic: dismetrie, dissinergie, disdiacokinezie, hipotonie, tremor, refleze osteotendinoase abolite, caderea spre partea leziunii, subiectul nu poate sta in sprijin numai pe membrul inf afectat, in mers deviaza pe partea afectata, deviatia spontana a extremitatilor extinse

EXAMINAREA COORDONARII

- incepe cu observarea subiectului; modul in care sta in pat, pe scaun sau in picioare, se plimba, se imbraca/dezbraca, isi incheie nasturii, isi inoada sireturile, isi scrie numele, bea un pahar cu apa

a) coordonarea echilibrului

- se evalueaza in repaus, ortostatism si mers

Caracteristicile sindromului cerebelos – in repaus, se cere subiectului sa se ridice din dd cu mainile incrucisate la piept => in loc sa se sprijine in pat pt a ajuta inceperea miscarii, membrul inferior pe partea afectata se ridica din planul patului

4

Tremurul capului in repaus – ortostatismul este posibil doar daca subiectul isi departeaza f mult picioarele si se pozitioneaza cu membrele sup in abd 90; in aceasta pozitie are tendinta sa cada inainte/inapoi sau se produce o latero deviatie pe partea leziunii OBS: INCHIDEREA OCHILOR NU ACCENTUEAZA SIMPTOMATOLOGIA

Proba Garcin Rademaker – pacientul sta cu un picior inaintea celuilalt, picioarele fiind departate; examinatorul aplica un impuls ianinte in regiunea lombara; in mod normal pacientul se echilibreaza facand un pas inainte cu piciorul posterior; in cazulsindromului cerebelos pacientul paseste ianinte cu piciorul sanatos indifferent daca acesta a fost asezat inainte sau inapoi

Proba Babinski – in mod normal la aplecareaa pe spate subiectul sanatos flecteaza progresiv soldurile si genunchii pt a evita caderea =>pacientul cerebelos se apleaca fara sa flecteze genunchii si cade ca un butuc

- in mers subiectul merge cu baza largita, cu pas hypermetric ( mai lung pe partea bolnava), in zig-zag si deviaza spre partea bolnava

b) coordonarea neechilibratorie

- se refera la miscarile membrelor

Membrul superior:

--probele de dismetrie:

Proba indice nas – membrele departate in plan orizontal, subiectul este rugat sa-si atinga vf nasului, repetand miscarea de mai multe ori cu fiecare mana, manevra facandu-se la inceput mai lent, apoi cu viteza mai mare; la inceput cu ochii deschisi apoi inchisi

- exista si variant executarii pe verticala

- la subiectul cerebelos => tremuratura intentional la sfarsitul miscarii+depasirea tintei (hipermetrie)

Proba indice indice – ambele member superioare departate la orizontala, subictul trebuie sa atinga pe linia mediana, in fata privirii vf celor doua degete

- la pacientul cerebelos unirea nu se poate produce

- daca leziunea este unilaterala => degetul de pe partea bolnava nu ajunge la linia mediana, deg de pe partea sanatoasa o depaseste, bratul de pe partea afectata cade usor => degetul de partea afectata ajunge sub degetul de pe partea sanatoasa

Proba sticlei – pacientul tine cu o mana o sticla si cauta sa introduca indexul mainii opuse pe gatul sticlei; manevra trebuie sa se faca de la o anumita distant si cu o anumita viteza

5

Proba apucarii obiectelor – daca ii cerem pacientului sa apuce un anumit obiect, mana acestuia se deschide exagerat de mult

-- probele de disdiacokinezie:

Proba marionetelor – I se cere subiectului sa faca miscari rapide si repetate de pronosupinatie; mainile sunt intinse iar coatele flectate la 90 => in cazul pacientilor cerebelosi succesiunea miscarilor este lenta, intre pron si sup este o mica pauza, miscarile sunt sacadate

Proba moristii – pacientul invaryeste mainile una in jurul celeilalte, in fata corpului din ce in ce mai repede

Inchiderea/deschiderea alternative a mainilor Proba baterii tactului pe o masa

--probe pt a evidential intarzierea si oprirea miscarilor

Se cere pacientului sa apuce o bara care se afla in fata sa, cu ambele maini simultan- varianta ( proba holmes)- examinatorul isi aseaza mainile in mainile pacientului iar pacientul trebuie sa le stranga cu putere, la comanda => mana de pe partea afectata ramane in urma

--probe de scris+desen

I se cere pacientului sa scrie o propozitie sau numele propriu => literele sunt mari si inegale

Proba liniilor orizontale – examinatorul figureaza 2 linii paralele, verticale si ii cere pacientului sa le uneasca prin linii orizontale => pacientul nu pleaca de la prima linie si o depaseste pe a doua

Membrul inferior

--probe de dismetrie

6

Proba calcai genunchi – pacientul in dd cu membrul inf usor abd, I se cere sa aplice calcaiul pe genunchiul opus => calcaiul ezita sau depaseste tinta iar la revenire gamba se extinde brusc si piciorul cade in planul patului

Proba calcai creasta tibiei – I se cere pacientului sa plimbe calcaiul de sus in jos pe creasta tibiei (rotula-haluce) => subiectul aluneca de o parte si de alta a reliefului osos

--probe de asinergie

Proba haluce index – subiectul e in dd, examinatorul mentine indexul cam la 60 cm deasupra patului, subiectul trebuie sa atinga indexul examinatorului cu halucele

Proba calcai fesa – pacientul in dd indoaie gen in asa fel incat calcaiul sa atinga fesa=> flexia coapsei pe bazin si subiectul ridica piciorul de pe planul patului, apoi flexia genunchiului

--probe de disdiacokinezie

Proba marionetelor la nivelul picioarelor – flexie dorsal/plantar alternative cu viteza din ce in ce mai mare

--probe de hipotonie

-amplitudinea miscarilor e exagerata

--vorbirea

-sacadata, lenta, uneori explosiva, alteori dizartrica(tulburari de pronuntie)

E.ASPECTE LEGATE DE REFLEXIVITATE

-REFLEXELE OSTEOTENDINOASE (ROT)

Membrul superior

Reflexul bicipital – C5, C6

- bratul este relaxat, cu cotul sprijinit in mana examinatorului, antebratul in semiflexie si usoara pronatie

-se loveste direct sau indirect prin intermediul degetului propriu tendonul m biceps => contractia m biceps => flexie si usoara supinatie

- inervatia - senzitiva = n.cervicali mijlocii

- motorize = n. musculocutanat C5, C6

7

Reflexul tricipital – C6, C7, C8- bratul este in abd antebratul atarnand in unghi de 90 sau in sprijin la 90 pe cot, sau in sprijin pe sold- se percuta tendonul m. triceps imediat deasupra olecranului => extensie- exista cateodata “raspunsul paradoxal” adica inversarea reflexului tricipital, adica la ac. manevra se produce flexia antebratului; acest raspuns apare in leziunile medulare C7, C8-inervatia senzitiva si motorize = n. radial

Reflexul stilo radial - C5, C6- antebratul este in semiflexie, semipronatie cu stiloida radiala in sus-se percuta stiloida radiala=> flexia antebratului si o usoara supinatie prin contractia lungului supinator(brahio radial) si a bicepsului

Reflexul cubito pronator-antebratul este semiflectat si semipronat-se percuta apofiza cubitala => pronatia antebratului prin contractia pronatorilor (patrat, rotund)-inervatia = n. median

Membrul inferior

Reflexul rotulian – L2, L3, L4-pacientul sta asezat pe scaun cu picioarele sprijinite pe podea in pozitie simetrica sau picior peste picior sau asezat la mg patului cu picioarele atarnate si cu genunchii in afara patului- se percuta tendonul rotulian sub marginea inferioara a rotulei => contractia m. cvadriceps =>extensia genunchiului- se testeaza intotdeauna bilateral urmarindu-se viteza cu care apare dupa percutia tendonului precum si amplitudinea extensiei-manevre de intarire:

-subiectul nu trebuie sa se concentreze pe reflex => este rugat sa-si apuce varfurile degetelor si sa traga in abd in momentul in care se da comanda

- subiectul apasa puternic cu calcaiele in planul patului Reflexul ahilian – L5, S2

-in genunchi pe un scaun cu membrele inferioare in afara sau in dl in pat, sau dd cu coapsele rotate si abduse si piciorul in usoara dorsiflexie-examinatorul impinge de vf in dorsiflexie(o accentueaza) apasand pe planta si percuta tendonul ahilian deasupra calcaneului => contractia m. gemeni si solear => flexie plantara

Reflexul medio plantar Guillain Barre-pacientul in dv cu genunchii flectati in unghi drept, se percuta partea mijlocie a talpii =>flexia piciorului

8

- REFLEXELE CUTANATE ( RC)

- apar ca raspuns la aplicarea unui stimul/impuls la nivel de piele/mucoasa

A. ABDOMINALE

-subiectul sta in dd, peretele ant. abdominal este relaxat datorita faptului ca pacientul sta cu coapsa flectata pe bazin, bratele pe langa corp si capul sprijinit pe perna

-in general stimularea se face cu un obiect bont ( bat de chibrit, gamalia unui ac) => in mod normal apare contractia musculaturii homolaterale a m. abdominali si devierea liniei albe si a ombilicului de partea spre aria stimulate

- exista 3 tipuri de RC abdominal:

Superior – excitatia se aplica asupra tegumentului din regiunea supraombilicala, de jos si in afara spre vf sternului

- a doua varianta – pe linia orizontala din exterior spre medial => in mod normal ombilicul trebuie sa se deplaseze in sus si in afara spre stimul

-inervatia: n. intercostali D7, D8

Mijlociu – se stimuleaza orizontal, tegumentul in dreptul ombilicului dinspre in afara spre medial => in mod normal ombilicul se deplaseaza in afara

- inervatia: n. intercostali T9, T10, T11

Inferior – se stimuleaza tegumentul, infraombilical, diagonal sau orizontal dinspre afara spre linia mediana => raspunsul normal este devierea ombilicului in jos si in afara

- inervatia: n. intercost, ilioinghinal, iliohipogastric

OBS : DACA REFLEXELE CUTANATE ABDOMINALE SUNT DIMINUATE SAU ABSENTE CEL INFERIOR ESTE PRIMUL AFECTAT; ABOLIREA REFLEX CUTANATE ABD SEMNIFICA O LEZIUNE PIRAMIDALA

B. CREMASTERIAN

- depinde de fibre din radacinile L1, L2

- se obtine atingand cu acul, de sus in jos tegumentul regiunii interne superioare a coapsei

- la barbate apare prin contractia m. cremaster, ridicarea homolaterala a testicolului

9

- acest reflex poate lipsi la batrani, la cei cu variocel, hidrocel ( acumulare seroasa de lichid in spatial virtual dintre membrane care acopera testicolul si glanda in sine), la persoane care au avut orhite (inflam. testicolului) sau epididimita si in leziuni piramidale

- depinde de n. ilioinghinal si genitofemural

-REFLEXE PATOLOGICE (RP)

A. RP DE APUCARE FORTATA

- pacinetul e in dl pe partea opusa celei de examinat; in momentul in care examinatorul stimuleaza tegumentul de pe fata palmara a degetelor se obtine o apucare cu degetele in flexie

- exista mai multe tipuri:

Simplu – la introducerea degetelor examinatorului in mana subiectului, intre police si index, apare o usoara flexie (pacientul are tendinta sa stranga degetele examinatorului dar la comanda el se poate relaxa

De agatare – daca subiectul e cu degetele in usoara flexie si examinatorul incearca sa extinda degetele, subiectul flecteaza din nou peste degetele examinatorului

De perseverenta tonica – daca incepem printr-un reflex de apucare fortata simplu dar examinatorul incearca sa scoata degetele, forta cu care subiectul strange este din ce in ce mai mare fara a se putea relaxa la comanda/voluntary

- toate aceste variante sunt normale in primele 2-4 luni dupa nastere si apare pathologic in leziunile contralaterale ale ariei premotorii

- semne asociate reflexului de apucare fortata:

- fenomenul de perseverare tonica – presupune perseverarea contractiei dupa ce s-a dat o comanda voluntara

-reflexul de formare a botului

-reflexul de apcare la picior – stimularea plantei la extemitatea anterioara a primului spatiu interosos determina flexia falangelor degetelor piciorului respective

- semne asociate reflexelor patologice:

Semnul Hoffman – examinatorul tine mana pacientului in usoara dorsiflxie din pumn, cu cealalta mana apuca intre police si index falanga distal a mediusului pacientului, pe care o flecteaza puternic, urmand o relaxare brusca, piscand-o practic de unghie

-semnul Hoffman este considerat pozitiv cand la aceasta manevra se produce flexia si add policelui eventual si flexia indexului

10

-semnul Hoffman arata o leziune piramidala, dar, uneori, poate fi semn de hiperexcitabilitate muscular la pacientii spasmofilici

Semnul Rossolimo la mana – se percuta cu degetul sau ciocanelul de reflexe partea palmara a articulatiei metacarpofalangiene => in cazul in care semnul este pozitiv se obtine o flexie a degetelor si eventual supinatia antebratului

- semnifica o leziune piramidala

B. REFLEXE DE EXTENSIE

Palmo mentonier ( Marinescu Radovici)- in cazul in care se stimuleaza regiunea tenara a mainii => o contractie de ac parte a muschiului mentonier (proiectia barbiei in fata) si a orbicularului gurii- clinic se observa o usoara retractie a comisurii gurii + incretirea barbiei

Reflexul Babinski- pacientul are membrele inferioare in extensie cu calcaiele in sprijin pe planul patului- reprezinta raspunsul plantar care apare la stimularea partii laterale a plantei si se manifesta prin dorsiflexia halucelui, semnul evantaiului( rasfirarea degetelor) cu sau fara flexia dorsala a piciorului, uneori flexia genunchiului si a coapsei-stimularea se face de la calcai spre articulatiile metatarsofalangiene, atat pe mg interna cat sip e cea externa; daca raspunsul nu apare, stimularea mg externe se continua cu stimularea degetelor pe fata plantara ( de la degetul mic spre haluce)- raspunsul este facilitat prin intoarcerea capului pacientului spre partea opusa sau prin aplicatie de caldura si este abolit cand genunchiul este flectat-raspunsul characteristic este dorsiflexia lenta, tonica a halucelui + departarea degetelor-apare in prmul rand la persoanele cu leziune piramidala-mai apare in: somn profund, coma, NN, in tp anesteziei sau dupa o criza epileptic- daca stimularea se repeat, semnul scade in intensitate si apoi dispare- exista si un raspuns pseudobabinski care apare la persoane hipersensibile (hiperextezie plantara) daca stimulul este prea puternic

C.REFLEXUL ORBICULARULUI BUZELOR

-percutia buzei superioare =>contractie a orbicularului buzelor=>proiectie inainte a buzelor (aspectul de a face bot)

-este evident in sindromul pseudobulbar

11

D.REFLEXE TONICE ALE GATULUI

-in starea de decorticare (legatura intre scoarta cerebrala si restul creierului este intrerupta), modificarea pozitiei capului in raport cu corpul da nastere unor modificari de tonus si de postura a membrelor astfel:

cand capul este intors spre un umar si flectat de partea respectiva se produce o crestere a tonusului pe extensori de partea in care se intoarce capul si o crestere a tonusului flexorilor pe partea opusa => membrul superior de partea cefei se contracta si este in flexie, iar cel de partea mentonului se extinde si devine rigid

flexie cap + gat => flexia membrului sup + ext membrului inferior extensie cap + gat => extensia membrului sup + flexia membrului inferior daca se exercita presiune pe vertebra C7 => relaxarea membrelor

E. SEMNUL CHWOSTEK

-se percuta un punct aflat la jumatatea distantei dintre unghiul gurii si arcul zigomatic; in mod normal nu se intampla nimic

-daca e pozitiv se produce o contractie a hemifetei, semn de tetanie (crize de contracturi musculare)

-uneori se poate testa si in fata urechii

F. CLONUS

-apare in leziunile piramidale

-este de 2 tipuri:

patelar – examinatorul prinde rotula intre index si police si o deplaseaza brusc in jos; gamba trebuie sa fie relaxata, sustinuta pe antebratul examinatorului => apar miscari ritmice ale rotulei (urca si coboara f rapid)

al piciorului – miscari ritmice ale piciorului (flexie/extensie) dupa intinderea brusca a tricepsului sural

- examinatorul sprijina gamba cu o mana plasata sub genunchi sau sub molet (partea posterioara a gambei) si cu cealalta face o dorsiflexie brusca, rapida mentinand mana pe talpa subiectului

-clonusul poate fi stopat printr-o miscare inversa; in pseudoclonus care apare in bolile psihogene, aceasta manevra nu stopeaza miscarea piciorului.

12

13