CURS 1 NEUROLOGIE

SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR NEUROLOGICE

ATITUDINEA

- E determinata de : paralizii, hipertonii musculare, atrofii musculare, miscari involuntare,

dureri (atitudini antalgice)

Atitudini particulare

• în boala Parkinson - atitudine rigidă, corpul anteflectat, capul, antebraţele şi genunchii

uşor flectaţi (aspect de „semn de întrebare”), cu o mimică inexpresivă, privire fixă şi

clipitul foarte rar

• în meningită - poziţia de „cocoş de puşcă”

• în paralizia radialului – mână balantă, “în gât de lebădă”

Echilibrul static (staţiunea verticală)

- Este tulburat în leziuni ale sistemului vestibular, sistemului extrapiramidal (boala

Parkinson), în tabes şi polinevrite

• Proba Romberg

- Bolnavul, în poziţie verticală, cu picioarele apropiate, cu vârfurile şi călcâiele lipite, este rugat

să închidă ochii. În caz de leziuni vestibulare şi ale sensibilităţii profunde (tabes, polinevrite),

bolnavul nu poate menţine această poziţie (proba Romberg este pozitivă); la cerebeloşi, proba

Romberg este negativă.

Echilibrul dinamic (mersul)

Poate prezenta următoarele tulburări:

• „spasmodic” - mers rigid, greoi, târând picioarele (scleroza în plăci);

• “târât” - cu căutarea unui punct de sprijin pentru mâini şi după ce-l găseşte, bolnavul îşi

trage piciorul (isterie, parapareze);

• “cosit” - duce lateral membrul inferior bolnav, descriind un semicerc (hemipareza

spastică);

• „stepat” - piciorul cade balant, bolnavul flectează mult gamba pe coapsă şi coapsa pe

bazin pentru a nu atinge solul cu vârful degetelor (paralizia nervului sciatic popliteu

extern); „talonat” - bolnavul prezintă o dimensionare greşită a mişcărilor, ridică

membrul inferior mai sus şi-l fixează pe sol cu călcâiul (tabes);

• „ebrios” - „în zig-zag", nesigur, pe două cărări, parcă ar fi beat (sindrom cerebelos);

• „legănat” - „de raţă” sau „mersul salutând”, cu aplecarea pe spate la fiecare pas (luxaţie

unilaterală congenitală de şold).

• „rigid” - mers cu paşi mici, cu corpul aplecat înainte (boala Parkinson);

• „dansant”, ţopăit (coree);

Motilitatea voluntară (activă)

Se cercetează:

• mişcările spontane, prin simpla inspecţie a bolnavului;

• amplitudinea mişcărilor (cerem bolnavului să execute diferite mişcări în diverse

articulaţii), viteza (rapiditatea cu care se face mişcarea) şi forţa musculară (se cere

bolnavului să execute o mişcare în timp ce medicul se opune ei).

• Motilitatea activă poate prezenta un deficit parţial (pareză) sau total (paralizie).

Denumirea paraliziei este în raport cu segmentele afectate: monoplegie (paralizia unui

membru), hemiplegie (paralizia unei jumătăţi de corp cu membrele respective),

paraplegie (paralizia ambelor membre inferioare) şi tetraplegie (paralizia membrelor

superioare şi inferioare); în cazul parezei se folosesc termenii de monopareză,

hemipareză, parapareză şi tetrapareză.

• CEFALEEA

• Ca în orice tip de durere, în cefalee anamneza trebuie să precizeze sediul (difuz,

hemicranie, occipital, frontal etc.), intensitatea, caracterul (pulsatil, menghină, de

arsură etc.), durata, orarul (matinal, nocturn etc.), factori agravanţi (zgomot, lumină) şi

amelioranţi (repaus, întuneric, linişte, somn), simptomele de acompaniament (greţuri,

vărsături etc.).

CEFALEEA--Cauze

1) cauze vasculare:

• cefalee vasomotorie, întâlnită în surmenaj, alcoolism, tabagism;

• tulburări vasculare determinate de spasme de acomodare (presbiopie, astigmatism),

stază cerebrală şi hipercapnie (cord pulmonar cronic), edem cerebral;

• modificări ale tensiunii arteriale – HTA, hipotensiunea arterială;

2) cauze intracraniene : tumori cerebrale, encefalite, meningite, abces cerebral; hematom

cerebral;

3) cauze extracraniene: nevralgie de trigemen, spondiloză cervicală, otite, sinuzite.

MIGRENA – cefalee caracterizata prin hemicranie asociata cu manifestari oculare ce survin in

crize periodice; precedata de neliniste, tulburari de vedere, scotoame luminoase (aura), urmate

de instalarea unei hemicranii violente cu caracter pulsatil, insotita de tulburari vegetative,

congestia conjunctivelor, lacrimare, constipatie, greturi, varsaturi.

AMETEALA SI VERTIJUL

AMETEALA=senzaţie de falsă deplasare a persoanei în raport cu reperele de mediu, sau a

acestuia faţă de ea, senzaţie eronată de dezechilibru, de balansare, de pulsiune laterală,

verticală sau giratorie, de dezorientare statică

• CAUZE

- fiziologice ocazionale si patologice

• PARTICULARITATI

- Modalitate de debut,Factori declansatori ,Factori agravanti ,Evolutie ,Caracterul ,Durata

- Semne si simptome asociative

- VERTIJUL = ameţeală cu caracter rotator, de intensitate severă, violentă, brutală, cu

instalare paroxistică şi evoluţie recurentă (accese) şi care asociază deseori greţuri,

vărsături, transpiraţii şi o marcată stare de anxietate.

ATAXIA

=Tulburarea de coordonare a miscarilor

1. Ataxie cerebeloasa – apare in leziuni cerebeloase si se caracterizeaza prin:

• dismetrie cu hipermetrie pusa in evidenta prin proba index-nas (se cere bolnavului sa

duca degetul aratator pe varful nasului) si calcai-genunchi (bolnavul, in decubit dorsal,

este solicitat sa duca calcaiul pe genunchiul opus) ;in ambele probe, bolnavul nu atinge

tinta (dismetrie), ezita si chiar o depaseste (hipermetrie) ;

• asinergie - defect de coordonare a miscarilor simultane care participa la executarea unei

miscari complexe ;

• adiadococinezia - imposibilitatea de a executa miscari repezi, succesive si de sens

contrar- evidentiata prin proba inchiderii si deschiderii rapide a pumnului si prin proba

moristii

• tremuratura cerebeloasa statica (apare in timpul statiunii si mersului, dispare in

decubit) si kinetica (intentionala), in timpul miscarilor voluntare;

• tulburari de scris (neregulat, tremurat), de vorbire (sacadata, monotona, lenta) si de

mers (nesigur, in zig-zag).

2. Ataxia tabetica (în tabes) se caracterizeaza prin:

• mers talonat, cu baza largita;

• dismetrie cu hipermetrie, cand bolnavul inchide ochii;

• proba Romberg pozitiva; abolirea ROT (reflexe osteo-tendinoase).

Miscarile involuntare

I.Tremuraturile – miscari involuntare ritmice , egale si de amplitudine mica

Clasificare

• fiziologice – apar la frig, emotii

• patologice

- parkinsoniana – apare in repaus si dispare la miscarile voluntare si in somn- in boala

Parkinson

- basedowiana – ritm rapid de 8-10/sec.-in boala Basedow

- intentionala –in cursul miscarilor voluntare – in scleroza in placi, leziuni cerebrale

- alcoolica – tremuraturi mici,regulate , la degetele de la maini, mai accentuate dimineta pe

nemancate , diminua dupa ingestia de alcool

- senila – ritm rar, intereseaza mainile si capul – dupa 70 de ani

II.Convulsiile – contractii musculare bruste , neregulate si intermitente ce duc la deplasari

ale segmentelor

Clasificare

• dupa localizare :generalizate si partiale

• dupa durata :

- tonice – contractii care determina rigiditate si imobilitate a segmentelor interesate –in

tetanos, epilepsie , tetanie

- clonice – succesiune de miscari bruste , regulate , separate prin scurte intervale de

rezolutie musculara- in epilepsie

III.Fasciculatiile musculare – contractii limitate la fibra musculara, se manifesta prin miscari

ondulante ale muschiului

IV.Miscari coreice – dezordonate bruste , accentuate de miscarile voluntare , diminua in

repaus, dispar in somn

V.Miocloniile – contractii involuntare bruste , de scurta durata , localizate la un singur

muschi sau grup muscular , nu dispar in somn , nu produc miscari ale segmentelor

VI.Crampele functionale – contractii tonice , trecatoare , limitate la un grup muscular care

participa la un act profesional , intotdeauna acelasi – crampa scriitorului, crampa pianistului

VII.Ticurile – miscari bruste , cu caracter semiconstient , accentuate de emotii, diminuate de

vointa , dispar in somn

VIII.Trismusul – contractia muschilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii- in

tetanie, epilepsie, tetanos

Reflexele

=rãspunsul motor sau secretor la un excitant din mediul intern sau extern

1. Reflexele cutanate se cerceteaza excitand pielea cu un varf de ac:

a) reflexul palmo-mentonier - leziuni piramidale;

b) reflexele cutanate abdominale (superior, mijlociu si inferior) - diminuat sau abolit in

leziuni piramidale ;

c) reflexul cutanat plantar: excitatia marginii externe a plantei de la calcai spre degete

produce, normal, flexia degetelor; in leziuni piramidale, degetul mare face o miscare de

extensie (semnul lui Babinski), care poate fi insotita de desfacerea in evantai a celorlalte

degete.

2. Reflexele osteotendinoase (ROT) – cercetarea acestora se face cu ciocanele de reflexe,

percutand tendonul si obtinand contractia muschiului respectiv:

• reflexul rotulian

• reflexul achilian

- ROT pot fi: - scazute (abolite): in tabes, mielite

- exagerate: in leziuni piramidale

3. Reflexele pupilare:

• fotomotor (de acomodare la lumina): normal, pupilele se micsoreaza (mioza)

• de acomodare la distanta - pierderea reflexului fotomotor cu pastrarea celui de

acomodare la distanta se constata in sifilisul nervos (semnul lui Argyll-Robertson).

TONUSUL MUSCULAR

- clinic, se evidentiaza prin misc.pasive

- hipotonie – nevrite, polinevrite, miopatii, sdr. Cerebeloase

- hipertonie –piramidala –plegii spastice

-extrapiramidala-Parkinson

TROFICITATEA MUSCULARA

- mentinuta de celula neuronului motor periferic, a carui suferinta duce la atrofie

musculara(amiotrofie) – atrofie neuropatica

- atrofii prin leziuni primitive ale muschiului (miopatii primitive) – lordoza accentuata,

picioare departate, omoplati inaripati

• mâna în “grifã”, cu atrofii musculare

interosoase şi flexie fixã a degetelor, în

paralizia de nerv cubital

DISFONII

=tulburarea emisiunii cuvintelor, ca urmare a paraliziei unor elem.fonatorii

- afonia-imposibilitatea emiterii oricaror sunete

- Ex. : paralizie n. Recurent

DIZARTRII

- Tulburare ce perturba articularea cuvintelor, ritmul, modulatia, inflexiunile sau accentul

tonic al vorbirii

- Ex.: cerebeloasa, extrapiramidala (parkinsoniana)

- ESCARE

- = tulburari trofice : in paraplegii

- TULBURARI DE CONSTIENTA

- a) Torpoarea (somnolenţa) este asemănătoare fazei de inducere a somnului, având şi un

grad de dezorientare (surmenaj, boli febrile etc.).

- b) Obnubilarea - bolnavul răspunde cu greu la întrebări, dă impresia de “om rătăcit”

(stări toxice, boli infecţioase).

c) Stupoarea reprezintă o accentuare a obnubilării, bolnavul prezentând tulburări de

memorie şi dezorientare temporo-spaţială (schizofrenie, tumori cerebrale, boli infecţioase).

d) Pierderea conştienţei:

• Sincopa

• Coma

- Se caracterizează prin pierderea totală a stării de conştienţă şi a vieţii de relaţie, cu

păstrarea funcţiilor vitale vegetative.

GRADE

• uşoară (precomă, subcomă), cu reacţie la excitanţi;

• vigilă, în care este păstrată sensibilitatea dureroasă;

• profundă („carus”), cu pierderea totală a conştienţei şi reflectivităţii la excitanţii externi,

însoţită de alterarea gravă a funcţiilor vegetative (cardiorespiratorii); acest tip de comă

este obişnuit ireversibilă.

Cauzele comelor:

• centrale (hemoragie, embolie, encefalită, meningită, tumori, traumatisme);

• endogene (diabetică - hiper- şi hipoglicemică, uremică, hepatică, mixedematoasă,

addisoniană);

• exogene (intoxicaţii cu morfină, CO, somnifere etc.).

EPILEPSIILE - sunt denumite şi comiţialităţi

• = apariţia unor crize intermitente de durată diferită rezultate dintr-un sdr. organic

cerebral

• - criza = apariţia unor evenimente complexe cu debut şi sfârşit brusc

• - criza are ca şi mecanism patogenetic o descărcare paroxistică hipersincronă excesivă a

unei populaţii cerebrale

• - durata crizei variază de la câteva secunde la 3-5 minute (cel mai frecvent); excepţional

poate dura ore, zile sau săptămâni

• - poate exista şi o simptomatologie intercritică

• - în funcţie de localizarea focarului, criza poate prezenta fenomene motorii, senzitive,

senzoriale, vegetative, psihice, cu sau fără pierderea conştienţei

• - corespondentul acestor manifestări se evidenţiază prin înregistrarea EEG

Etiologie :

• factori determinanţi

- factorul genetic

- factorul organic->prezenţa focarului epileptic (cicatricea realizată de orice insult

anterior) - pt.ca o sechelă să fie epileptogenă trebuie să existe neuroni lezaţi anatomic

sau funcţional; zonele care nu au neuroni nu sunt epileptogene

• factori precipitanţi ai crizei->!!! fără prezenţa acestora criza nu se produce

- febră, foame, stress , somnul, lipsa de somn, insomnia

- ciclul menstrual (epilepsie catamenială)->tratamentul este diuretic

- stimularea luminoasă intermitentă (televizor, calculator)

- stimuli sonori specifici individual, lectura ,- calculul matematic ,- alcoolul

- atingeri tactile ale anumitor zone, specifice individual

Clinica crizelor epileptogene:

• epilepsii generalizate

- epilepsii neconvulsivante = absenţe epileptice (petit mal) - întrerupere a

activităţii,absenţă din mediu - pt.câteva secunde devine inconştient, nu aude, nu vede,

nu simte, nu ştie ce s-a întâmplat cu el dar rămâne în picioare, frecvenţa poate fi de

100/zi şi determină manifestări psihice; pacientul are ochii ficşi şi priveşte în gol,

paloare/eritem facial, mici mioclonii la nivel palpebral şi la nivelul buzei superioare, nu

răspunde la stimulii din mediu; aceste crize sunt foarte sensibile la tahipnee ca şi

modalitate de provocare

- apar între 3 şi 15 ani, rar la adult

- la adolescenţă se pot transforma în epilepsii convulsivante

- epilepsii convulsivante = crize tonico-clonice generalizate (grand mal) - mioclonii

(fracţiuni de secundă->secunde), pacientul emite brusc un sunet anormal determinat de

contracţia diafragmului însoţit de eliminarea bruscă a aerului, devine inconştient şi se

prăbuşeşte; intră în contracţie tonică generală, iniţial în flexie,ulterior în extensie,cu

durata de 30-40 secunde, bolnavul fiind şi în apnee; urmează faza clonică în care apar

clonisme generalizate care includ şi musculatura feţei; durează 20-30-40 secunde,

pacientul este cianotic,↑ TA,tahicardie,↑ secreţiile salivare şi bronşice cu scurgerea

prin gură a unui lichid aerat cu sau fără sânge (rezultat din muşcătura obrajilor, buzei,

limbii sau prin sufuziuni sanguine prin stază); pot aparea peteşii la nivelul feţei, ochilor;

- faza de comă postcritică (1-2 minute)se caracterizează prin oprirea mişcărilor, relaxarea

sfincterelor şi respiraţie stertoroasă prin relaxarea musculaturii velo-palatine şi prin

hipersecreţii; faza postcritică este caracterizată prin revenirea treptată a conştienţei în

câteva minute după care urmează somnul postcritic care durează minute sau ore; la

trezire pacientul prezintă cefalee şi dureri musculare (stare de febră musculară); nu ştie

ce s-a întâmplat cu el dar poate recunoaşte faza postcritică anterioară

- epilepsii parţiale

- semiologia este legată de funcţia zonelor cerebrale afectate

- crize parţiale complexe cu focar temporal/frontal->importantă simptomatologie

psihică: fenomene deja vu/jamais vu, fenomen de stare de vis, gândire impusă,

modificări afective->iritaţie, depresie critică, euforie critică, halucinaţii

-simptomatologie de tipul automatismelor: automatisme psihomotorii, somnambulism

care poate fi epileptic, psihogen sau în cadrul disfuncţiilor legate de somn

Principii de tratament în epilepsie

- Epilepsii neconvulsivante – acid valproic

- Epilepsii convulsivante – fenobarbital, acid valproic, carbamazepina

- Epilepsii partiale – carbamazepina, lamotrigina

- terapie medicamentoasă de prevenire a recidivelor

-se alege medicamentul cel mai potrivit

-se începe cu o doză medie şi se ↑ până la doza maximă

-doza optimă asigură controlul crizelor şi nu determină efecte secundare

-dacă pacientul nu răspunde la primul medicament se introduce al 2-lea medicament cu

scoaterea progresivă a primului (sevrarea poate fi extrem de gravă pt.pacient)

-în cazuri excepţionale se asociază 2-3 medicamente

- tratamentul se face între 1 şi 5 ani de la ultima criză

- medicul de familie trebuie să urmărească hemograma, Ca, Mg, funcţia hepatică

- specialistul urmăreşte aspectul EEG al bolnavului,iniţial la 1 lună, apoi la 3 luni

-medicamentele se scot progresiv în luni de zile

-pacientul trebuie să facă şcoala de care mintea lui este capabilă

-este necesară o corectă îndrumare profesională

- consiliere psihologica

Statusul epileptic

- apare dacă criza este prelungită peste 30 minute sau dacă crizele sunt repetate la un

interval foarte scurt de timp şi bolnavul nu-şi mai recapătă conştienţa

- dacă nu este asistat bolnavul poate să moară

- tratament:

- protejarea bolnavului ca să nu se lovească

- bolnavul întors cu capul lateral pt.a elimina secreţiile şi vărsăturile

- eliberarea căilor nazale

- diazepam i.v./intrarectal + fenobarbital i.m.

- tratamentul edemului cerebral->manitol, dexametazonă

- după ce iese din status->medicamentul antiepileptic cel mai potrivit

CEFALEEA. NEVRALGIILE--PATOLOGIA VASCULARA ---TIPURI DE CEFALEE

Cefaleea din hipertensiunea intracraniana

- surda, continua, difuza, mai accentuata dimineata, accentuata de eforturi si decubit, se

asociaza cu varsaturi de tip cerebral, modificari ale fundului de ochi(staza papilara)

- Apare, de obicei, in neoformatiuni intracraniene: tumori cerebrale, hematoame

intracraniene, abces cerebral, AVC, encefalite pseudotumorale, tulb.in dinamica

LCR(hidrocefalie)

Cefaleea din hipotensiunea intracraniana

- Este frontala sau occipitala, asociata cu vertij, greturi, varsaturi, astenie; tulburarile se

accentueaza in ortostatism, diminua in decubit, la ingerare de lichide si compresiunea

jugularelor

- Poate aparea dupa traumatisme craniene sau ca o complicatie dupa punctia lombara

- Cefaleea din nevralgii

- - supraorbitare, suborbitare, suboccipitale – durerea este localizata pe traiectul nervului

respectiv si se accentueaza la presiunea punctelor de emergenta a acestor nervi

- NEVRALGIA

- = durere frecvent paroxistica, localizata pe traiectul unui nerv senzitiv sau in teritoriul de

inervatie al acestuia

- - ex.: nevralgia de trigemen, nevralgia intercostala, nevralgia crurala, nevralgia sciatica

NEVRALGIA TRIGEMINALA

- apare la pers. de varsta a doua, a treia

- afecteaza mai frecvent femeile

- episoade scurte de durere faciala lancinanta, cu aparitie brusca, de obicei in zona

comisurilor bucale, dupa care iradiaza instantaneu catre ureche, ochi sau narina

ipsilaterala

- durerea poate fi declansata sau precipitata de anumiti factori, cum ar fi stimularea tactila,

mimica si masticatia

- Pot aparea remisiuni spontane

- Cu timpul, episoadele dureroase devin mai frecvente, perioadele de remisiune mai

scurte si mai rare; poate persista o durere continua intre epis.de durere lancinanta;

simptomatologia ramane cantonata in terit.de distributie al n.trigemen, strict unilateral

- Cauze – idiopatica

- scleroza multipla, neoplasm

trunchi cerebral

- Tratament – carbamazepina, injectii cu alcool, sectionarea chirurgicala a radacinii nervului;

controlarea mimicii

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Caracteristici

- Deficit neurologic cu debut brusc

- Antecedente de HTA, DZ, valvulopatii, ATS

- Semne neurologice ce reflecta interesarea unei anumite regiuni cerebrale

Tipuri – infarcte (trombotice, embolice),- hemoragii

INFARCTUL CEREBRAL

Cauze – embolii: aritmii cardiace, trombi murali intracardiaci

- tromboze: ATS

Deficitul ce apare depinde de vasul care este implicat

Ocluzia arterei cerebrale medii

- Debut brusc, cu hemiplegie controlaterala, pierderea sensibilitatii la un hemicorp si

hemianopsie omonima (pierderea simetrica bilaterala a vederii in jumatate din campul

vizual), cu privirea deviata catre partea leziunii; daca e interesata emisfera dominanta –

afazie globala (ansamblul tulburarilor capacitatii de comunicare prin intermediul vorbirii,

scisului sau semnelor, ca urmare a unor leziuni cerebrale)

Investigatii paraclinice – Rx toracica (cardiomegalii, calcificari valvulare), CT (pt. excluderea

hemoragiei), HLG, glicemie, lipide serice, EKG (aritmii cardiace)

Tratament – heparina, terapie trombolitica i.v., corticosteroizi, terapie fizicala (miscari

pasive pt.evitarea contracturilor, mobilizare precoce si recuperare activa), protezare in cazul

deficitelor motorii severe si persistente

HEMORAGIA INTRACEREBRALA

Cauze – anomalii vasculare(ex.anevrisme), - HTA

- tulburari hematologice si de coagulare (trombocitopenia, hemofilia)

- trat. Anticoagulant,- afectiuni hepatice

- tumori cerebrale primare/secundare

Clinic – pierderea/alterarea constientei, varsaturi, cefalee, simptome de focar in functie de

sediul hemoragiei; in h. Din HTA exista, de obicei, un deficit neurologic cu evolutie rapidasau

forma de hemiplegie sau hemipareza cu tulburare senzitiva unilaterala in cazul leziunilor

situate mai profund

Paraclinic – CT (confirmarea hemoragiei, determinarea sediului si marimii hematomului),

angiografie cerebrala, HLG, timp de sangerare, timp de protrombina, timp partial de

tromboplastina , teste hepatice

Tratament – conservator si suportiv

- decomprimare (in cazul compresiei si inceputului de herniere)

- trat. leziunilor organice/tulb. de coagulare

BOALA PARKINSON

DEFINITIE=afecţiune neurologică progresivă cauzată de degenerarea neuronilor

dopaminergici

ETIOPATOGENIE

- Scadere a dopaminei in locus niger si locus caeruleus/dezechilibru intre sist colinergic si

dopaminergic (prin cresterea tonusului sist. colinergic sau prin scaderea sist. dopaminergic)

– infectii (p.postencefalitic), proc. degenerative (p.aterosclerotic), intoxicatii (CO),

medicamente TABLOU CLINIC

• Debut insidios – tremor, rigiditate

- Tremorul – extremitatile mb., unilateral; cu timpul se generalizeaza; apare in repaus si

diminua in timpul miscarilor active; poate fi accentuat de stres

- Rigiditatea – rezistenta la misc. pasive – rigiditate plastica, dispusa omogen pe muschii

flexori si pe extensori

- Bradikinezie, dificultati de mentinere a pozitiei (neuroleptice – scad catecolaminele din

creier)

- La ex. clinic – facies imobil, cu fante palpebrale larg deschise, tremor perioral si al

buzelor, rigiditatea membrelor, dificultati de ridicare de pe scaun si de demarare a

mersului, care se face cu pasi mici, cu absenta balansului normal al bratelor, instabilitate

la miscarile de intoarcere si de oprire si tendinta la cadere

- Deteriorare intelectuala

- Incetinirea tranzitului intestinal, tulb.urinare, hipersudoratie

INVESTIGATII PARACLINICE

CT cerebral - atrofie cerebrala in evolutie

PRINCIPII DE TRATAMENT

• individualizat

• trebuie să ţină cont de profesie, vârstă, angrenare socială şi starea emoţională

• în principiu, terapia trebuie să fie ghidată de severitatea simptomelor şi de gradul de

dizabilitate funcţională

• să se controleze adecvat simptomele şi semnele

• să se evite cât mai bine efectele secundare

• să fie eficient un timp cât mai îndelungat

• Dieta: să fie bogată în legume, fructe; aminoacizii de origine animală, resorbiţi intestinal

în cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa

• Activitate fizică:adaptată posibilităţilor dar constantă

• Medicamentos

- Agenţi dopaminergici: L-Dopa , precursor dopaminic

- Agenţi nondopaminergici: anticolinergice, antihistaminice, antidepresive triciclice,

antipsihotice, miorelaxante

• Trat.chirurgical

• Psihoterapie

SINDROMUL DE NEURON MOTOR---CENTRAL SI PERIFERIC

SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC

- Neuron motor periferic=calea finala a actului motor

- Corpul n.m.p. – cornul ant. al maduvei pt. nervii rahidieni (spinali) si nucleii nervilor

motori cranieni din trunchiul cerebral

- Aici, n.m.p. primeste aferente motorii voluntare (prin fasciculul piramidal) sau

involuntare (prin cai extrapiramidale)

- Axonul n.m.p. rahidian paraseste maduva prin radacina anterioara, unindu-se cu

radacina senzitiva, alcatuind nv. radicular, ce se divide intr-un ram posterior (inerveaza

ms.paravertebrali) si un ram anterior (nv. spinal=intercostal)

- Fiecare n.m. inerveaza prin axonul sau un grup de fibre musc.=>unitatea motorie

- Leziunile n.m.p.=>paralizie

• Deficit motor – partial, limitat la un grup muscular, interesand toate componentele

activitatii motorii (voluntara,automata); paralizia e flasca, insotita de hipotonie

• Atrofii musculare

• ROT si reflexele cutanate abolite/diminuate

• Contractie ideomusculara pastrata/pierduta

• Ex.electric – modif. a excitabilitatii n.m.p=hipoexcitabilitate

• Electromiografia – modif. de tip neurogen= activitate bioelectrica spontana de tip

fasciculatii, fibrilatie electrica ; disparitia activitatii de activare

- sdr. de n.m.p. – pur/impur (se asociaza cu tulb. de sensibilitate sau vegetative)

SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

- n.m.c. – se intinde de la niv. scoartei cerebrale (frontala ascendenta, campul 4) pana la

niv. maduvei spinarii

- Calea piramidala – motilitatea voluntara

- Leziunile de-a lungul fasciculului piramidal=sdr.n.m.c.=> plegii

• Deficit motor mai intins, predominand pe musculatura cu actiune voluntara mai fina si

diferentiata, in special la extremitatile membrelor (extensori la mb.inf.si flexori la

mb.sup)

• Hipertonie musculara cu caracter piramidal, elastica, “in lama de briceag” (pe flexori la

mb.sup., pe extensori la mb.inf.) ; cand leziunea se instaleaza brusc (AVC, traumatisme,

encefalite), paralizia e flasca, trecand ulterior (1-2 luni) in faza spastica; cand leziunea se

instaleaza lent (neoformatii, scleroza multipla), creste treptat tonusul muscular

• Troficitatea musculara e, in general, pastrata

• ROT exagerate; cand leziunea se instaleaza brusc, sunt abolite, apoi revin si se

exagereaza in faza spastica; sunt exagerate de la inceput cand leziunea se instaleaza lent

• Reflexele cutanate sunt diminuate/abolite; reflexul cutanat plantar e inversat

(s.Babinski +); sunt prezente reflexe patologice (ex.palmo-mentonier)

• Ex.electric clasic – modif.ale excitabilitatii neuro-musc.

PATOLOGIA NERVILOR PERIFERICI

Neuropatia periferica

=afectiune a sistemului nervos periferic

- asimetrica = mononeuropatie (deficit senzitiv, motor sau mixt limitat la terit.nervului afectat)

- simetrica = polineuropatie

POLINEVRITE

= neuropatie cu afectarea simultana a mai multor nervi periferici

- cauze: intoxicatii, alcoolism cronic, DZ, boli toxiinfectioase, congenitala, necunoscuta

- Deficit senzitiv si motor, bilateral si simetric

- Procesele patogene sunt rareori de origine inflamatorie pura => se prefera termenul de

polineuropatie

Paralizia de nerv radial

- teritoriul motor-> este nervul extensiei şi supinaţiei.

- teritoriul senzitiv: faţa posterioară a braţului, antebraţului, mâinii, suprapus peste teritoriul

senzitiv al nervilor vecini, astfel încât numai o mică arie, corespunzătoare tabacherei anatomice

îi aparţine în exclusivitate.

- Lezare:

• traumatisme (fracturi de humerus sau de radius, cu deplasare)

• compresiuni (adenopatii axilare, la nivel humeral prin calus vicios)

• procese locale (lipoame, inflamaţii ale burselor tendinoase, tumori ale nervului)

Clinic:

• Atitudine particulară: antebraţ în flexie, mâna atârnă în hiperflexie şi pronaţie (mâna

căzândă, în gât de lebădă),police în abducţie şi uşor flectat,ultimele 4 degete uşor

flectate

• Deficite motorii:

• imposibilitatea extensiei antebraţului si mainii

• imposibilitatea extensiei primelor falange, paralizia extensiei şi abducţiei policelui

• imposibilitatea supinaţiei şi abducţiei mâinii

• flexia antebraţului este diminuată ,diminuarea flexiei degetelor

• Abolirea ROT: tricipital şi stiloradial.

• Tulburări de sensibilitate: anestezie în tabachera anatomică, faţa dorsală a policelui,

primul spaţiu interosos.

• Tulburări trofice: diminuarea reliefului regiunii posterioare a braţului şi antebraţului.

Mâna prezintă cianoză şi edem.

Paralizia sciaticului popliteu extern

- teritoriul motor: muşchii lojii anteroexterne a gambei, asigurând dorsiflexia şi statica piciorului

- teritoriul senzitiv: 1/3 inferioară a feţei anteroexterne a gambei, faţa dorsală a piciorului,

haluce

- Lezare:

• fracturi ale colului peroneului

• compresiuni prelungite în poziţii vicioase (picior peste picior, ghemuit pe vine, în somn)

• injecţii greşite

Clinic:

• Picior în picătură, ca atitudine particulară. Abolirea flexiei dorsale a piciorului.

• Mers stepat. Imposibilitatea mersului pe călcâie.

• Imposibilitatea abducţiei şi rotaţiei externe a piciorului.

• Hipoestezie. Atrofia lojii anterolaterale a gambei.

• Nevralgia sciatică

• Etiopatogenie: urmare a unui conflict disco-radicular, cu compresiunea discului asupra

rădăcinii respective, care interesează fie discul L4-L5 şi rădăcina L5, fie discul L5-S1 şi

rădăcina S1.

• - efort/treptat pe fondul unei lombalgii cronice, expunere la frig, miscare brusca a

coloanei lombare

Clinic:

1.Durere:

• debut brusc

• precedată în aproximativ ½ din cazuri de lombalgie

• în afectarea rădăcinii L5, durerea interesează fesa, faţa posterioară a coapsei, faţa

externă a gambei, dosul piciorului şi halucele

• în afectarea rădăcinii S1, durerea cuprinde fesa, faţa posterioară a coapsei, faţa

posterioară a gambei,moletul, planta şi degetul V

• se intensifică la tuse,defecaţie sau la mişcări bruşte

• asociată cu parestezii

2.Atitudine antalgică: scolioza coloanei lombare.

3.Contractură pe musculatura paravertebrală.

4.Sensibilitate la presarea sau percuţia apofizei spinoase (semnul clopoţelului).

5.± Deficit motor.

6.Tulburări de sensibilitate: : în lezarea L5 apare hipoestezie pe faţa anteroexternă a gambei,

dosul piciorului, faţa dorsală a halucelui, în timp ce în lezarea S1 hipoestezia apare pe faţa

posterioară a gambei, plantă şi deget V.

7.Radiologic se evidenţiază triada :

• pensarea spaţiului intervertebral

• rectitudinea coloanei (dispariţia lordozei fiziologice)

• scolioză

Tratament:

• repaus la pat ,antialgice ,AINS (fenilbutazonă, indometacin, diclofenac, ibuprofen,

piroxicam)

• blocaje radiculare prin infiltraţii cu corticoizi ,miorelaxante ,fizioterapie ,chirurgie

PATOLOGIA MUSCULARA--PATOLOGIA SPINALA---PROCESE EXPANSIVE CEREBRALE

MIASTENIA GRAVIS

= afectiune a placii neuromusculare, cu caracter autoimun, susceptibilitate genetica,

debut insidios, rezultatul final fiind scaderea fortei musculare; initial, miscarile puternice

duc la o oboseala rapida; musc.extrinseca oculara si anumiti muschi cranieni, inclusiv

masticatori, faciali si faringieni sunt in mod special afectati, ca si musc.respiratorie si a

membrelor

• Caracteristici:

- Pareza fluctuanta a musculaturii voluntare folosita in mod frecvent, ce produce

simptome cum ar fi diplopia, ptoza palpebrala si dificultati de deglutitie

- Activitatea accentueaza pareza musculaturii afectate

- Anticolinesterazicele cu durata scurta de actiune amelioreaza tranzitoriu pareza

- Tendinta la recaderi si remisiuni

- Reflexele pupilare normale, ca si sensibilitatea; de obicei, nu exista nici un fel de

modificari ale reflexelor

- Investigatii de laborator: ex.electrofiziologice indica o perturbare a transmiterii

neuromusc.a influxului; nivele crescute de anticorpi circulanti antireceptor acetilcolinic

- Tratament: aminoglicozidele exacerbeaza boala; anticolinesterazicele aduc beneficii

simptomatice, dar nu influenteaza cursul bolii; se pot administra corticosteroizi celor cu

rasp.slab la anticolinesterazice; plasmafereza, imunoglobuline

MIOPATII

= Distrofii musculare si dermatomiozita/polimiozita

Distrofii musculare

- miopatii ereditare caracterizate prin slabiciune si atrofie musculara progresiva

- In d.m.Duchenne(defect genetic) pseudohipertrofia musc.se manifesta mai frecvent la

niv. mai multor sist.si aparate; retardul intelectual e frecvent; mai pot aparea deformari

ale scheletului, contracturi musculare si interesare cardiaca; niv.creatinfosfokinazei

serice e crescut; electromiografia – hipotonie de tip miopatic; ex.histopatologic; trat.nu

e specific – repausul prelungit la pat trebuie evitat; terapie fizicala, mijloace ortopedice

de corectie a deformarilor/contracturilor

Dermatomiozita/polimiozita

= afectiune sistemica de etiologie necunoscuta, caracterizata prin afectarea musulaturii

striate prin procese inflamatorii nesupurative

- Termenul de polimiozita se utilizeaza cand afectarea nu atinge si tegumentele; asocierea

rashului cutanat caracteristic defineste dermatomiozita

• Clinic

- Stare febrila prelungita

- Manifestari musculare: astenie musc.progresiva, ce cuprinde musculatura centurii

pelvine si a coapsei, ulterior ms.centurii scapulare, cefei, facand dificila ridicarea din

pozitia sezand si in genunchi, urcarea scarilor, pieptanatul, atrofii musc.cu zone indurate

tardiv, disfagie, disfonie, dizartrie prin afectarea ms.

faringelui si laringelui, diminuarea tardiva a ROT

- Manifestari cutanate: eritem liliachiu, periorbitar, pe nas si obraji, frunte gat, edem

periorbitar si uneori la nivelul fetei si membrelor, telangiectazii periunghiale

- Manifestari articulare: artrita acuta tranzitorie, artrita de tip reumatoid cu evolutie

cronica, deformanta

- Manifestari cardiovasculare: miocardite cu tulb.de ritm si de conducere, insuf.cardiaca

- Manifestari pulmonare: dispnee, prin afecarea ms.respiratori si fibroza pulmonara,

embolii pulm.

• Paraclinic

- VSH accelerat, leucocitoza, sdr. De miocitoliza(CPK,TGO,LDH),alterari electromiografice

- Biopsie musculara

• Tratament – antiinflamatoare(Corticoterapie, Imunodepresive citotoxice), Plasmafereza,

Repaus la pat in formele acute, Mobilizare progresiva, kineto si fizioterapie

PATOLOGIA SPINALA

Sdr.de sectiune totala

- cauze: mielite, procese vasculare, compresiuni medulare bruste in cadrul

traumatismelor vertebromedulare ->plegie

- Stadii: soc medular(plegie flasca, Babinski +, anestezie de la niv leziunii in jos, tulburari

sfincteriene – retentie de urina si materii fecale si incontinenta de urina prin preaplin,

tulb.vegetative ce duc la escare, infectii urinare), automatism medular, stadiul final, cu

disparitia oricarei activitati reflexe

- In faza de automatism – reaparitia activitatii reflexe medulare - reflexe vegetative

sfincteriene, misc.reflexe de mers, ROT; in lez.mai usoare se reinstaleaza motilitatea si

sensibilitatea, bolnavul ramanand cu o pareza spastica

- Cand leziunea e deasupra lui C5 -> tetraplegie

- Cand leziunea e sub D2 -> paraplegie

PROCESE EXPANSIVE CEREBRALE

- Tumori intracraniene primare

- Tumori intracraniene metastatice(cancer primar la nivel pulmonar, san, rinichi,tract

digestiv)

- Abcese cerebrale – cefalee, ameteala, tulb.de atentie, confuzie convulsii, HIC, deficite

neurologice; CT, RMN, arteriografie; antibiotice i.v.+drenaj chirurgical, dexametazona

pt.reducerea edemului asociat

Tumori intracraniene primare

• Caracteristici

- Tulburari generalizate si/sau focale ale functiei cerebrale

- Hipertensiune intracraniana (HIC) la unii pacienti

- Evidentierea neuroradiologica a unor formatiuni inlocuitoare de spatiu

• Clinic

- Modificari de personalitate, declin intelectual, labilitate emotionala, convulsii, cefalee,

greata, stare generala alterata

- Procese herniare – midriaza, apnee, colaps circulator

- Leziuni lob frontal: depreciere intelectuala progresiva, lentoare a activitatii mentale,

anosmie, convulsii, deficite controlaterale de tip piramidal

- Leziuni lob temporal: convulsii cu halucinatii olfactive sau gustative, depersonalizare,

deficit de camp vizual, tulb.de comportament

- Leziuni lob parietal: tulburari senzitive controlaterale

- Leziuni lob occipital: deficite de camp vizual, pierderea perceptiei pt.culori,

imposibilitatea de a identifica un chip familiar

- Leziuni de trunchi cerebral si cerebel: paralizii de nv.cranieni, lipsa de coordonare,

deficite senzitivo-motorii de tip piramidal la niv.membrelor

• Paraclinic

- CT/RMN

- Arteriografie – tractiuni ale vaselor cerebrale de catre tumora sau/si existenta

vascularizatiei proprii tumorii

- EEG – functia cerebrala/activitati de focar

- Punctia lombara – rara, aduce date insuficiente si are riscul de a provoca un sdr.de

angajare

• Tratament

- Chirurgical – depinde de tipul si sediul tumorii si de starea pacientului ,Radioterapie

- Corticosteroizi, manitol – pt. Combaterea edemului cerebral,Anticonvulsivante

COME---NEUROINFECTII

• COMA – pierderea totala a starii de constienta si a vietii de relatie (motricitate si

sensibilitate ) cu pastrarea functiilor vitale vegetative (puls, TA, respiratie, temperatura)

Cauze de coma

• Centrale – hemoragie cerebrala, embolie, encefalita, meningita, tumori cerebrale,

traumatisme craniene,etc.

• Endogene – coma diabetica , uremica, hepatica , endocrina (mixedematoasa,

addisoniana ),etc.

• Exogene – intoxicatii cu morfina, cu CO, cu somnifere, cu alcool, etc.

GRADE

• uşoară (precomă, subcomă), cu reacţie la excitanţi;

• vigilă, în care este păstrată sensibilitatea dureroasă;

• profundă, cu pierderea totală a conştienţei şi reflectivităţii la excitanţii externi, însoţită

de alterarea gravă a funcţiilor vegetative (cardiorespiratorii); acest tip de comă este

obişnuit ireversibilă.

Ex.clinic al unui comatos – se cauta cele 3 urgente :

• Asfixia acuta – se asculta respiratia traheala si pulmonara

• Oprirea cardiocirculatorie – puls, TA

• Anoxia cerebrala – se examineaza pupilele

Se apreciaza starea de constienta - dupa SCALA GLASGOW, care monitorizeaza deschiderea

ochilor (se dau note de la 1 la 4 ) , raspunsul verbal ( se dau note de la 1 la 5 ), raspunsul

motor (se dau note de la 1 la 6 ) , se aduna notele si rezulta :

• SCOR NORMAL = 14 – 15

• COMA ≤ 7

TRATAMENT – etiologic,cu sustinerea functiilor vitale, combaterea edemului asociat cu

manitol, dexametazona

NEUROINFECTII

• Abcese cerebrale – cefalee, ameteala, tulb.de atentie, confuzie, convulsii, HIC, deficite

neurologice; CT, RMN, arteriografie; antibiotice i.v.+drenaj chirurgical, dexametazona

pt.reducerea edemului asociat

• Meningite, meningoencefalite – bacterii, virusuri, fungi, paraziti – infectia se realizeaza

pe cale hematogena (de la un focar infectios), prin contiguitate (de la un focar de

vecinatate – ex.otita), prin insamantare directa (traumatisme cranio-cerebrale)

- Simptome clinice: debut (brusc in meningitele bacteriene si virale, insidios in cele

tuberculoase) cu cefalee difuză, permanentă, exagerată de zgomot, lumină şi mişcare,

vărsături fără efort, febra, fotofobie

- Semne obiective:

• Contracturi cu:

- redoarea cefei (imposibilitatea flexiei anterioare a extremităţii cefalice prin limitarea algo-

contracturală)

- semnul Brudzinski (tentativa de flexie a cefei antrenează o triplă flexie a membrului

inferior)

- semnul Kernig (ridicând membrele inferioare complet întinse, se flectează gambele pe

coapse şi coapsele pe abdomen)

• Disociaţia puls-temperatură (pulsul mai puţin accentuat) la debut, ulterior, in perioada

de stare, tahicardie in concordanta cu temperatura

Atitudini caracteristice – in per.de stare

OPISTOTONUS – decubit dorsal , corpul face o extensie fortata descriind un arc de cerc ,

avand ca puncte de sprijin capul si calcaiele

“COCOS DE PUSCA” - decubit lateral , cu spatele la lumina , capul in hiperextensie ,

gambele flectate pe coapse si coapsele pe abdomen

Investigatii paraclinice

- Teste inflamatorii sangvine pozitive (VSH,CRP, fibrinogen crescute, leucocitoza in cazul

etiologiei bacteriene)

- Examenul lichidului cefalo-rahidian – macroscopic (aspect purulent in meningitele

bacteriene, lichid clar/xantocromic in cele virale)+microscopic+culturi

Tratament -> precoce!!!(urgenta medicala)

- Repaus la pat

- Simptomatic – antitermice, antiinflamatoare

- Etiologic - antibiotice (in cazul in care infectia e bacteriana) – initial conform suspiciunii

clinice, ulterior conform antibiogramei

- Sustinerea functiilor vitale

Semnul Brudzinski Semnul Kernig