Elaborarea planului de ngrijire:Prezentarea cazuluiCULEGEREA DATELORSursa de date:

- Pacienta;

- Echipamedical;

- Foaia de observaie.Date relativ stabile:

- Numele i prenumele: Alexandru Maria- Vrsta: 46 ani

- Sex: Feminin

- Stare civil: Cstorit- Domiciliu: Judeul Neam- Ocupaie: Casnic- Naionalitate: Romn- Religie: Ortodox

- Condiii de via i munc: - Stres, Oboseal-Obiceiuri: - fumtoare, Medicaie dministrat naintea internrii:

Elementefizice: Rh = negativ Grupa sanguin = AB IVDate antropometrice:

Greutate = 78 kg nalime = 177 cmElementebiografice legate de sntate:

A.H.C.: Nu prezint chisturi A.P.F.: - menarha la 12 ani, ciclu menstrual regulat la 28- 30zile, durata 4-5 zile, flux menstrual moderat

sarcini= 3, nateri = 2 , avorturi= 1 A.P.P.: Infecii urinare, Abuz de analgetice (HTA Renoparenchimatoas)Motivele internrii (semne i simptome):

Sngerri menstruale abundente (metroragie) Menstruaii prelungite 7 zile sau mai mult

Urinare frecvent

Dificultate n golirea vezici urinare

Senzaie de durere pelvian

Istoricul bolii:

A aparut dupa a 2-a natere Se amelioreaz la caldur si se agraveaz la frig

Diagnostic medical la internare:

Fibrom uterin

Diabet

HTA

Diagnostic la externare:

Diabet HTADurata internrii: - 7 zileANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNDAMENTALE

NEVOIA

FUNDA-MENTALAMANIFESTRI

SURSA DE DIFICULTATE

DE INDEPENDENTDE DEPENDEN

1. A respira si a avea o bun circulaie -ritmul respiraiei e modificat (plipnee)

-pacienta prezint dificultate la respiraie

2. A bea i a mnca-restricii alimentare -pacienta prezint dificultate la alimentare

3. A elimina-metroragie,

-infecie urinar

-pacienta pierde sange vaginal,-urina nu este corespunztoare din punct de vedete calitativ

4. A se mica si a avea o bun postur-restricii ale mobilitii-nu poate efectua micri active

5.A dormi, a se odihni-anxietate, stres, strare de disconfort, impancientare-pacienta nu poate s doarm, are nevoie de pastile pentru a se liniti

6. A se imbrca i dezbrca-imobilitate-6 ore de la intervenie pacienta nu se poate mbrca singur

7.A menine temperatura corpului in limite normale- temperatura 38,7 grade C

-pacienta nu poate s i menin temperature n limite normale

8.A fi curat, ngrijit-edere n pat, constrngeri fizice-pacienta nu poate s i fac igiena corporala singur

9. A evita pericolele-risc de crestere a TA, ameteli, cefalee, -plaga operatorie, anxietate-pacienta are ameeli cnd se ridic din pat-pacienta se teme de complicaii

10. A comunica-debit verbal bun-pacienta vorbete fara dificultate

11. A practica religia-credincioasa-pacienta se roaga ori de cte ori are ocazia

12. A se realiza-anxietate-pacienta se teme ca nu se va face snatoas

13. A se recrea-imobilizare la pat -pacienta nu are voie s se deplaseze

14. A inva-atenie sporit la ce se vorbete n jur-pacienta urmeaz fiecare sfat primit

PROBLEME ACTUALEPROBLEME POTENIALE

- alterarea strii de bine i a confortului- aport insuficient de oxigen din cauza dureri in piept- alterarea eliminrilor din cauza eliminri incomplete de urin- dificultate in meninerea igienei- dificultate n a se imbrca i dezbrca

- deficit in hidratare- diminuarea ncrederii de sine

- risc de contactare a unei infecii nosocomiale dupa examinare vaginal

DIAGNOSTICE DE NURSING:1. Alterarea respiraiei cauzat de boala manifestat prin polipnee;2. Incapacitatea de deplasare cauzat de operaie manifestat prin edere in pat;3. Perturbarea strii de confort cauzat de mobilizarea la pat manifestat prin anxietate;4. Alterarea tranzitului cauzat de fibrom uterin manifestat prin eliminri incomplete de urina;5. Dificultate de deplasare cauzat de anxietate manifestat prin ameeli;6. Alterarea respiratiei cauzat de dureri la nivelul toracelui manifestat prin polipnee;7. Alterarea starii genelale cauzat de fibrom uterin manifestat prin hemoragie;8. Risc de infecie cauzat de examene pe cale vaginal manifestat prin durere;9. Alterarea eliminrilor cauzat de imobilizarea la pat manifestat prin retenie urinar;10. Incapacitatea de mentinere a igienei cauzata de intervenia chirurgicala manifestat prin stres.PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA NGRIJIRILORProblema/

Diagnostic de nursingObiectiveInterveniiEvaluare

AutonomeDelegate

1. Alterarea

respiraieidatorit durerilor la nivelul toraceluimanifestat prin polipnee- pacienta s nu mai prezinte durere la nivelul toracelui- refacerea funciei respiratorii

- am masurat funciile vitale T.A., Respitaie, Temperatur, Puls, i le-am notat n F.O.- am instruit pacienta sa fac exerciii de respiraie- am pregatit pacienta psihic i fizic- am supravegheat pacienta- am aerisit camera- am informat pacienta asupra necesitaii tratamentului- am recoltat snge pentru: Hb, VSH, Creatinin, Glicemie, Hct, WBC

- pregtesc pacienta pentru intervenia operatorie- am mbogit explicaia dat de medic i m-am asigurat c pacientei i sunt oferite rspunsuri la toate ntrebrile;

- obin consimmntul informal al pacientei pentru efectuarea prelevrilor

- administrez medicamente la indicaia medicului;

- servesc medicul cu instrumentarul necesare

- pacienta prezint o respiraie normal fr dureri in piept

2. Alterarea tranzitului cauzat de fibrom uterin manifestat prin eliminari incomplete

- pacienta sa poat prezenta eliminri complete ale vezicii - pacienta s nu prezinte senzaie de usturime sau durere n timpul miciunii

- am supravegheat pacienta pentru a nu prezenta stare de disconfort- am instruit pacienta cum s se relaxeze, pentru a facilita eliminarea urinii

- am schimbat lenjeria de pat si de corp- am administrat medicamente dupa prescripia medicala- am pus o sonda vezicala la indicaia medicului

- am masurat diureza- pacienta elimin toata urina din vezic i nu mai prezint dureri sau usturime

3. Alterarea mobilizri cauzat de boala manifestat prin imposibilitatea efectuarii de micari active

- pacienta s nu i piard mobilitatea- pacienta s nu i piard ncrederea de sine

- pacienta s nu fie agitat- am masat pari ale corpului pentru meninerea mobiliti- am ajutat pacienta s se relaxeze

- am invaat pacienta s gandeasc pozitiv

- am ajutat pacienta s i recapete increderea n propria for

- am ajutat pacienta la mobilizarea activa i o supraveghez- am ajutat pacienta s i recapete mobilitatea dupa intervenia chirurgical- am administrat medicamente dup prescripia medical

- am transmis pacientei toate indicaiile medicului

- am raspuns la toate ntrebrile pacientei pentru a o face s neleag ceea ce vrea s tie

- am informat pacienta de prescripia medical ce trebuie s o ia acas

- pacienta se deplaseaz fr ajutor

4. Incapacitatea meninerii igieni cauzat de intervenia chirurgical

- pacienta s stea linitit, relaxat- pacienta s aiba incredere in igiena oferit de asistente

- pacienta s neleag necesitatea igiene

- am schimbat lenjeria de corp i de pat- am curaat tegumentele cu apa i sapun

- am sftui pacienta cu privire la necesitatea igienei

- am masat tegumentele la indicaia medicului- am administrat medicamente dupa prescripia medicala

- am realizat toaleta locala, spalarea amnunit, dezinfectarea regiunilor abdominale i spalarea cavitilor vaginale cu soluii antiseptice- pacienta i efectueaz singur igiena corporala

5. Risc de infectoare

cauzat de examenele vaginale - pacienta s aib ncredere ctotul va decurge bine

- pacienta s stea relaxat - pacienta se neleag necesitatea recoltarii produselor biologice

- pacienta sa nu ia nicio infecie nozocomical- am asigurat confortul pacientei- am evaluat i msurat gradul de anxitate al pacientei- am nv pacienta tehnici de relaxare i destindere- am protejat pacienta de orice contaminare

- am asigurat intimitatea pacientei

- am informat pacienta despre recomandrile pe care le va primi la externare- am instruit pacienta cu privire la respectarea prescripiilor medicale i dup plecarea din spital- am informat pacienta care sunt semnele i simptomele la care trebuie s se adreseze imediat medicului.

- am informat pacienta de riscurile la care se supune dac nu se prezint la timp, la control- pacienta nu prezinta nicio infecie

ANALIZE DE LABORATOR

TestMod de recoltareValori normaleValori pacient

Hematologie

Hemoglobin

Hematocrit

Leucocite

Hematii

Trombocite

Gr.sg, Rh- 2 ml snge recoltat prin puncie venoas;

- vacutainer cu dop mov cu anticoagulant EDTA

- puncie capilar

- pe lam, cu ser test12-16 mg/dl36 46 %

5000 9000/mm33,5 5 milioane/mm3150000-400000/mm311,5 mg/dl48%

6000/mm34 milioane/mm3300000/mm

AB IV Negativ

Biochimie

TGP

TGO

Glicemie

Uree

Creatinin- 5 ml snge recoltat prin puncie venoas;

- vacutainer cu dop rou fr anticoagulant< 35 u/L

< 35 u/L

70 110 mg/dl

20 50 mg/dl

60 /120 mg/dl18 u/L

32 u/L

200 mg/dl

25 mg/dl

90 mg/dl

Urin

Sumar urin

- prima urin de diminea dup toalet riguroas;

- leucocite, glucoz, bilirubin, corpi cetonici, nitrii- absent- densitate=1002-1035

-pH= 4,5 -8

negativnegatv

absent

10255

MEDICAMENTE ADMINISTRATE

Denumire medicament

Doza de administrareForme de prezentareMod de administrareAciuneReacii adverse

- Indometacin 50 g - Clorocalcin 50 ml 12,2 %- Glubifer 100 mg

- Lizodon - spozitoare 50 g- soluie 50 ml 12,2 %- drajeuri 100 mg- spozitoare- intrarectal 1-4/zi- picturi orale 10 pic de 2/zi- adm. oral 3-6/zi- intrarectal 1-4/zi- antiinflama-tor - preparate din calciu- proteic cerebral, deficit de fier

- analeptic, anticovulsiv si sedativ- grea, varsturi, diaree-constipa-ie, durere epigastric,diaree-senzaie de vertij, bufeuri de caldur, grea, varsturi- nu prezint

Epicriza:

Pacient n vrst de 46

n urm cu 7 zile debuteaz cu Metroragie nsoite de durere i usturime la mictiune .

Se pune diagnosticul de Fibrom Uterin.

Primete tratament cu Indometacin, Clorocalcin, Glubifer, Lizodon, evoluia este favorabil, pacienta se externeaz.

Recomandri la externare: Odihn Diminuarea stresului

Igien riguroas

Tratamentul luat dup prescripia medical

Control periodic