MEDICINA ORALA LP

LP 2. MEDICINA ORALA AFECTIUNE VEZICULO-BULOASE

Afectiuni virale:

- infectii cu virus herpes simplex

infectii cu virus varicelo-zosterian

maladia mana-picior-gura

herpangina

rujeola

Afectiuni asociate cu disfunctii imunologice :

pemfigus vulgar

pemfigoid cicatricial

pemfigoid bulos

dermatita herpetiforma

maladia Ig A lineara

AFECTIUNI VIRALE

- exista 6 tipuri de virusuri din familia herpes virus care determina infectii: herpes simplex 1 si 2, varicela zoster, Epstein Barr, cytomegalovirus si herpes uman de tip 6, dar numai 4 determina infectii orale:

- herpes 1 determina aparitia de : - gingivostomatita herpetica primara

- herpes secundar sau recidivant

- herpes simplex 2: - herpes genital

- herpes oral (rar)

- virus varicelo-zosterian : - varicela

- herpes zoster

- virus Epstein-Barr : - mononucleoza

- leucoplazia paroasa (SIDA)

- limfomul Burkitt

- carcinomul nazo-faringean

- virusul coxackie A si B: - maladia mana-picior-gura

- faringita acuta limfonodulara

INFECTII CU HERPES SIMPLEX

1. GINGIVOSTOMATITA HERPETICA PRIMARA

- apare mai ales la copii si adulti tineri fiind determinata de herpes simplex 1

- perioada de incubatie 5-7 zile (poate varia intre 2-12 zile )

- la debut pacientul prezinta: - febra

- cefalee, - alterarea starii generale

- iritabilitate,

- parestezii bucale

- dupa 1-3 zile apare febra eruptiva; mucoasa este congentionata, edematiata, cu multe vezicule asezate in buchete (grupuri)

- veziculele se sparg in primele 24 ore si lasa in urma ulceratii superficiale, dureroase, acoperite cu pseudo-membrane cenusiu-deschis inconjurate de un halou eritematos

dupa 3-5 zile apar alte vezicule ; ulceratiile se cicatrizeazaza progresiv in 10-14 zile, fara cicatrici

pacientul prezinta adenopatie satelita bilaterala, dureroasa

veziculele sunt localizate pe fibromucoasa gingivala determinand o gingivita acuta marginala, dar se pot gasi si perioral

diagnostic pozitiv: se baza semnelor clinice dar confirmarea este paraclinica

exam paraclinice:

exam. histopatologic: veziculele contin lichid, celule inflamatorii si celule epiteliale cu incluzii virale intranucleare- identificarea virusului se face prin cultivare pe medii de cultura

- titrul anticorpilor

- teste imunologice

diagnostic diferential:

- ulceratii aftoase herpetiforme

- stomatita streptococica (gingivo-stomatita)

- eritem polimorf

- maladia mana-picior-gura

- herpangina

- gingivita acuta ulcero-necrotica

tratament:

sistemic se administreaza Acyclovir in primele 24-48 ore

in formele usoare se administreaza tratament simptomatic: antipiretice, dieta lichida si anestezice topice (Benadryl) la cei care au disfagie

igiena bucala riguroasa : clatiri orale cu ser fiziologic sau solutii antiseptice (Clorhexidina 0,4%) sau aplicatii locale cu violet de gentiana 2% sau albastru de metil 1%

nu se administreaza antibiotice sau corticosteroizi

2. STOMATITA HERPETICA SECUNDARA (RECIDIVANTA)

- apare prin reactivarea virusului herpes simplex 1 din ganglionii trigeminali

- difera de forma primara prin : lipsa semnelor generale,

dimensiune si localizare

apare frecvent la adulti

- factorii care reactiveaza virusul sunt: stresul, ciclul menstrual, starile febrile, expunerea la U,V, traumatisme cu instrumentar stomatologic, interventii chirurgicale, imunitate scazuta

semne clinice : vezicule numeroase grupate in buchete localizate pe palatul dur sau fibromucoasa gingivala fixa; cu 24 de ore inainte pacientul are senzatie de arsura de furnicatura

veziculele se sparg cu producerea unor ulceratii de 1-3mm diametrul care se vindeca in 7-10 zile, fara cicatrici

diagnostic diferential:

- afte recidivante (stomatita aftoasa recidivanta, herpetiforma)

- dermatita herpetiforma

- herpes zoster oral

- arsuri chimice

tratament : este symptomatic Acyclovir se administreaza pentru prevenirea recidivelor

3. HERPES LABIAL

- localizare : buza superioara sau inferioara

eruptia este precedata de senzatia de arsura, furnicatura, iritatii si dureri usoare

semne clinice : o discreta congestie si un edem al marginii vermionului si al pielii inconjuratoare, apoi apare eruptia in ciorchine

- fiecare vezicula are diametrul de 1-3mm, iar leziunea ajunge la 1-2 cm dar poate fi mai mare la persoanele cu imunodeficienta majora

- ulceratiile ce rezulta dupa spargerea veziculelor se acopa de cruste si se vindeca in 1-2 saptamani

diagnostic pozitiv: se pune pe baza examenului clinic

diagnostic diferential : - leziuni traumatice

- pustule din impetigo

tratament :

aplicatii topice cu Acyclovir 5% de 5 ori /zi in primele 24-48 ore (reduce durata de evolutie si previne recidivele)

- Vidarabina si Idoxuridina (unguent 3%) (efect redus)

- unguente pe baza de oxid de zinc si bioxid de titan pentru cei care se expun la U.V

4. PANARITIUL HERPETIC

infectie acuta primara sau secundara a degetelor cu herpes simplex

apare la personalul medical care vine in contact cu persoane infectate

eruptia este insotita de durere, congestie, tumefiere si adenopatie axilara

durata este de 4-6 saptamani

recidivele sunt posibile , cu aceeasi localizare

se poarta manusi pentru a preveni infectarea

INFECTIILE VARICELA ZOSTER ( VZV)

- este un virus care produce infectii primare sau secundare, ramanand latent in tesutul nervos

- produce 2 manifestari clinice : - varicela

- herpes -zoster

1. VARICELA

- este infectia primara care apare la primul contact cu virusul, in copilarie; apare foarte rar la adult

- apare frecvent iarna si primavara

transmiterea este pe cale aerogena, prin picaturi de secretie nazo-faringiana sau prin contact direct;

semne clinice :

dupa perioada de incubatie de 10-12 zile apare febra moderata, cefalee, mialgii, ras cutanat maculo-papular pe trunchi, fata si craniu, foarte pruriginoase

rasul se transforma in eruptie veziculara, apoi pustuloasa, in final leziunile acoperindu-se cu cruste

caracteristic : eruptiile apar la 2-4 zile, fiind in stadii diferite de evolutie

leziunile orale : apar inainte de leziunile tegumentare, la nivelul palatului si a buzelor; sunt de 3-4 mm diametru si se transforma rapid in eroziuni inconjurate de halou eritematos

INCLUDEPICTURE "http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/e/eb/Varicela_Aranzales.jpg/449px-Varicela_Aranzales.jpg" \* MERGEFORMATINET

diagnostic pozitiv : se face pe baza datelor epidemiologice si a manifestarilor clinice

diagnostic diferential : - maladia mana-picior-gura

- infectii cu virus herpes simplex

complicatii : pneumonii, encefalite, malformatii congenitale in perioada de sarcina, infectii secundare a leziunilor tegumentare pruriginoase, vindecarea facandu-se cu cicatrici

tratament:

- igiena corporala riguroasa

- se impiedica pruritul cu aplicatii de solutii cu alcool mentolat 1% sau talc mentolat

- antihistaminice

- antitermice

- nu se administreaza aspirina la copii sub 18 ani pentru ca duce la aparitia sindromului Reye (produce encefalopatie acuta si degenerescenta grasoasa hepatica)

- solutii antiseptice pentru leziunile orale

- Acyclovir, Vidarabina sau Interferon ( numai la cei cu imunodepresie)

- Preventie : vaccin varicelic viu atenuat care ofera protectie 100%

2. HERPES ZOSTER

- este determinat de reactivarea virusului varicela-zosterian- apare la persoanele in varsta cu imunitate scazuta fiind favovorizate de prezenta unor boli cum ar fi : maladia Hodgkin, leucemii limfocitare, cancere, SIDA; apare si la cei care fac radioterapie, medicatie citotoxica, imunosupresiva sau corticosteroida, la cei cu transplant de organe

- localizare frecventa : regiunea cervicala (C5)

regiunea toracica (T5)

regiunea lombara (L1-2) daca intereseaza nervul facial apare sindromul Ramsay-Hunt care se manifesta prin pareza de facial, eruptie veziculoasa la nivelul urechii externe, surditate temporara, vertij

inainte de eruptie pacientul prezinta: stare generala alterata, oboseala, febra, cefalee, anorexie; pe traiectul dermatomului apare o senzatie de arsura, parestezie si durere intensa, brutala

la 2-4 zile dupa semnele generale se produce eruptia sub forma maculo-papuloasa, pe fond eritematos, leziunile transformandu-se rapid in vezicule, iar dupa 2-3 zile in pustule; dupa 5-10 zile apar crustele; vindecarea se face in 2-3 saptamani

afectiunea evolueaza in crize

localizarea este strict unilaterala ( semn de certitudine in herpes zoster)

manifestari orale :

leziunile sunt localizate numai pe o parte a fetei

eruptia intraorala este foarte dureroasa (seamana cu o pulpita)

veziculele sunt grupate in buchete, localizate unilateral, se sparg dupa 2-3 zile iar in loc raman ulceratii circumscrise de o zona eritematoasa

vindecarea se face fara cicatrici in 2-3 saptamani

complicatia cea mai frecventa este nevralgia reziduala de trigemen care poate persista saptamani sau luni

la persoanele cu imunodepresie leziunile sunt mai mari, se cronicizeaza si pot produce necroze osoase si expulzii dentare

diagnosticul pozitiv: se face pe baza semnelor clinice

diagnostic diferential: stomatita herpetica secundara (se face examen citologic sau teste imunologice)

tratament : se face pentru scurtarea perioadei de boala, prevenirea nevralgiei post-herpetice, previne diseminarile la cei imunodeprimati

- se administreaza : - analgetice si sedative pentru combaterea durerii

- Acyclovir 800mg de 4x/zi, 7-10 zile

- Capsaicina (solutie sau unguent)

- infiltratii cu xilina sau novocaina pe traseul nervului

- in formele severe de administreaza Acyclovir, Vidarabina sau Interferon in doze mari

MALADIA MANA-PICIOR-GURA

este determinat de virusul Coxsakie A 16 si uneori de A5, A9, A16, B2 si B6

este contagioasa si apare la copii si adulti in epidemii sau cazuri izolate

transmiterea se face pe cale aerogena sau fecal-orala

perioada de incubatie este scurta; virursul se manifesta in cavitatea orala, fata dorsala si laterala a degetelor de la mana si picior

manifestari clinice: vezicule mici (cam 5-10) care se sparg repede lasand in urma ulceratii de 2-6 mm diametru, inconjurate de halou eritematos

- localizare: limba, palat , mucoasa jugala, buze

semne clinice generale: febra tranzitorie, alterarea starii generale, adenopatie

in acelasi timp sau putin dupa aparitia manifestarilor orale apar si cele cutanate

afectiunea se vindeca in 2-3 saptamani

diagnostic pozitiv: pe baza datelor clinice

diagnostic diferential: - stomatita herpetica primara

- herpangina

- varicela

- ulceratii aftoase minore sau herpetiforme

- se fac culturi ale virusului sau detectia anticorpilor circulanti in formele atipice ale maladiei

tratament : este simtomatic cu antipiretice sau anestezice topice

HERPANGINA

este data de virusul Coxsacki A 1-6,A8, A10, A22 si B3

transmisia se face prin saliva sau pe cale fecal-orala

apare frecvent la copii, adulti si adolescenti, vara si toamna

clinic: febra 38-40 grade, cefalee, anorexie, disfagie, iar dupa 24-48 ore se produce un eritem difuz al mucoasei si eruptia veziculara

- leziunile intereseaza : valul palatin, lueta, amigdalele, pilieri anteriori, peretele posterior al faringelui

- veziculele sunt mici, numeroase, dupa spargere lasand in urma ulceratiii dureroase, superficiale, care se vindeca in 7-12 zile

diagnostic pozitiv: pe baza semnelor clinice

diagnostic diferential : - stomatita herpetica primara

- varicela

- maladia mana-picior-gura

- ulceratii aftoase herpetiforma

- faringita acuta limfonodulara

tratament : simptomatic

RUJEOLA

afectiune infecto-contagioasa puternic imunizanta, determinata de un paramixovirus specific; apare iarna si primavara

virusul intra in mucoasa farinciana si conjunctivala dupa care ajunge in tesutul limfatic; perioada de incubatie 8-12 zile

manifestari clinice : in primele 3-4 zile pacientul prezinta : febra 38-39 grade, indispozitie, cefalee, catar ocluzo-nazal ( facies de copil plans) dureri faringiene, tuse

in ziua 3 sau 4 apare semnul Koplik care este un enantem bucal caracteristic : pe mucoasa jugala in dreptul ultimilor molari apar 10-20 formatiuni izolate sau grupate, mici cat bobul de grau, usor reliefate de culoare alb-albastruie, inconjurate de o aureola rosu-intens; aceste formatiuni dispar repede lasand pe mucoasa puncte hemoragice

ras cutanat : apare la 3-4 zile dupa perioada prodromala sub forma de eruptie maculo-papulara retroauriculara si frontala care se extind descendent si centrifug pe restul fetei, gat,torace, extremitati (maini) complicatii: encefalite, otite medii, pneumonie, enterite, conjunctivite purulente; la femeile insarcinate in primul trimestru rujeola determina malformatii ale fatului

diagnostic pozitiv : se baza semnelor clinice

diagnostic diferential: - cu viroze respiratorii ( in prima parte)

- varicela si mononucleoza ( cand apar eruptiile)

- testele serologice si cultivarea virusului se fac in formele atipice ale bolii

tratament: - regim igieno-dietetic

- antipiretice si antialgice

- calmante ale tusei

- antibiotice se dau cand exista complicatii

PEMFIGUS

exista 4 feluri de pemfigus: - pemfigus vulgar

- pemfigus vegetant

- pemfigus foliaceu

- pemfigus eritematos

etiologia este autoimuna; bulele se formeaza in stratul malpighian, suprabazal si are ca substrat patogenic acantoliza (este determinata de actiunea anticorpilor asupra complexelor desmozomi-tonofilamente)

mucoasa orala este interesata in pemfigusul vulgar si cel vegetant

PEMFIGUSUL VULGAR

este cea mai frecventa forma si debuteaza in cele mai multe cazuri cu manifestari orale

clinic : bule sau vezicule care se sparg repede lasand locul unor eroziuni dureroase cu tendinta la extindere apar atat pe mucoasa cat si pe tegument; eruptiile apar in pusee

leziunile tegumentare se gasesc pe trunchi, fata, regiunea ombilicala si pliurile de flexie

semn caracteristic: daca se face presiune pe bula aceasta se mareste ca volum si se extinde in suprafata aparent normala (in pemfigusul vulgar)

semnul Nicolski apar leziuni noi cand se face presiune pe tegument sau mucoasa aparent sanatoasa

dupa ce se sparg veziculele in urma raman ulceratii superficiale inconjurate de franjuri epiteliali

localizari : valul palatin, mucoasa jugala, buza inferioara si planseul bucal si uneori pe gingie, cu producerea gingivitei descuamative

examene paraclinice :

exam. de laborator : sunt obligatorii pentru stabilirea diagnosticului

exam. citologic : indica prezenta celulor acantolitice tipice celulele Tzanck cu nuclei mari, hipercromatici exam. histopatologic prin biopsie arata integritatea stratului bazal si acantoliza din stratul spinos imunofluorescenta directa : arata prezenta Ig G in stratul spinos imunofluorescenta indirecta : arata prezenta Ig G si a complementului C3 diagnostic diferential : - pemfigoid cicatricial si bulos

- dermatita herpetiforma

- eritem polimorf

- lichen plan bulos sau eroziv

- gingivostomatita herpetica

- stomatitele aftoase

tratament :

corticosteroizi in doze mari ( atentie la efectele secundare )

Prednison in alternanta cu imunosupresoare (Azatioprina, Methotrexat, Cyclophosphamida ) saruri de aur, etretinat, dapsone si plasmafereza ( la pacientii refractari la corticoterapie) igiena locala rigoroasa, spalaturi cu solutii antiseptice, analgeticePEMFIGUS VEGETANT

este forma benigna a pemfigusului vulgar

particularitati clinice : se gaseste la nivelul plicilor sub forma de granulatii sau vegetatii hipertrofice pe suprafata leziunilor erozive post-buloase

eruptia cutanata initiala este identica cu cea din pemfigusul vulgar leziunile vegetante sunt la nivelul vermillom si comisuri

in formele recente prin biopsie se evidentiaza acantoliza suprabazala, iar in cele cronice hipercheratoza si hiperplazie pseudo-epiteliomatoasa se fac aceleasi teste de imunofluorescenta ca la Pemfigusul Vulgar tratament : acelasi ca la pemfigus vulgarPEMFIGOIDUL CICATRICEAL

este o leziune veziculo-buloasa cronica de origine autoimuna la nivelul mucoaselor, care determina atrofie epiteliala si cicatrici.

vezicula se formeaza intre epiteliu si corion

aceasta boala se manifesta la nivelul mucoasei cavitatii orale, mai ales la nivelul gingiei avand aspectul unei gingivite descuamative

leziunile orale : apar sub forma de eroziuni si vezicule intacte

alte localizari : mucoasa conjunctiva, laringiana, esofagiana, faringiana, ano-genitala

leziunile oculare: apar simblefaroane, opacifieri corneene si chiar orbire

leziunile faringiene si laringiene produc dificultati de deglutitie, respiratie si fonatie

leziuni cutanate: la nivelul capului, fetei si gatului

semnul Nikolski este pozitiv

exam. complementare : histopatologic si imunofluorescenta directa unde se observa prezenta infiltratului cu limfocite, neutrofile si eozinofile dar si prezenta Ig A si G si a complementului C3

diagnostic diferential : -pemfigus vulgar

- pemfigoid bulos

- lichen plan, bulos sau eroziv

tratament :

tratament sistemic cu corticosteroizi (atentie la efectele secundare)

tratament topic cu steroizi (Clobetazol, Fluocinonid) sub forma de unguent, paste sau injectii

in cazuri severe corticosteroizi + imunosupresoare

MALADIA IgA LINEARA

afectiune rara autoimuna cu eruptii spontane buloase pe tegument si mucoase si depozite de Ig A

clinic : unii pacienti pot prezenta semnele unei dermatitei herpetiforme iar altii ale pemfigoidului bulos; apar frecvent leziuni oculare

manifestari orale : eruptii buloase urmate de ulceratii superficiale

diagnostic pozitiv : pe baza examenelor paraclinice

exam histopatologic: nu permite diferentierea de pemfigoidul bulos sau cicatricial

imunofluorescenta directa : depozite liniare de IgA la nivelul membranei bazale

diagnostic diferential: - pemfigoid cicatricial

- dermatita herpetiforma

- pemfigoid bulos

tratament : sulfone, corticoterapie pe cale generala

118