manevre pt semiologie

7/29/2019 Manevre Pt Semiologie

1/27

EXAMENUL CLINIC. MANEVRE OBLIGATORII

PENTRU STUDENTII ANULUI III

Toate manevrele din lista pt anul II semiologie..

Examenul tegumentelor si mucoaselor prin inspectie si palpare (tegumentesi mucoasa orala, conjuctivala). Masurarea temperaturii cutanate

Masurarea temperaturii cutanate:

Temperatura corpului uman are o valoare medie de 37 grade Celsius. Ea variaza in mod normalde la 36,5 grade Celsius (catre ora 3 dimineata) la 37,2 grade Celsius (catre ora 6 seara).

Febra la adult:

-peste 37,20 C, masurata axial (timp de 4-5 min)

-peste 37,50 C, masurata oral

-peste 380 C, masurata rectal

Pozitii si explicarea adoptarii lor

Pozitie antalgica:

-decubit ventral(ex in ulcerul penetrant in pancreas)

-decubit lateraldrept ( in pleurite stg, in pleurezii dr)

-decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse (in iritatiileperitoneale)

Pozitie functionala:

-ortopneea (pozitie sezanda) din insuficienta ventriculara stg

-pozitia genu-pectorala (a rugaciunii mahomedane) in pericardite cu cantitate mare de lichid.

Pozitii impuse de boala (meningite):

-opistotonus: corpul in decubit dorsal seamana cu un arc cu convexitatea privind in sus.

-pleurostotonus: corpul in decubit dorsalseaman cu un arc cu concavitatea privind in sus.

-emprostotonus: corpul in decubit lateral drept seaman cu un arc, punctele de sprijin fiind

umarul si glezna de partea respectiva.


2/27

Examenul mersului

-lapacienti cu hemipareza: scaderea fortei muscular de partea afectata.

-pareza de nerv sciatic popliteu extern: abolirea miscarilor de flexie dorsala a piciorului; mers

stepat, mersul pe calcai imposibil.

-boala Parkinson: pasi marunti , tarsindu-si picioarele, se inclina in fata din talie (pozitie

garbovita).

Faciesurile din

-paralizia de nerv facial:

Paralizia centrala: asimetria cuprinde numai etajul inferior al fetei (coltul gurii lasat in jos de parteaafectata).

Paraliziaperiferica(fenomenul Bell): in jumatatea afectata, bolnavul nu poate incretii fruntea si inchideochiul.

-boli pulmonare:

Facies vultuos (rosu, congestiv) in stari febrile.

In BPOC: pink puffers gafaitori roz (cand predomina emfizemul); blue bloaters cianoza se asociazafaciesului buhait (cand predomina bronsita cronica.

-boli cardio-vasculare:

Facies mitral(din stenoza mitrala): buze cianotice, paloare perioronazala, pometi rosii-cianotici.

Facies Shattuck(oliv) (din stenoza tricuspidiana) combinatie de culori, prin combinarea cianozei cuicterul.

-boli de colagen:

Faciesul din lupusul eritematos sistemic: eruptii eritemato-scoamoase in vespertilio (in fluture) pepiramida nazala si pometi.

Faciesul din sclerodermie: in icoana bizantina, cu tegumente infiltrate, intinse, cu buze si nas subtiri.

Faciesul din dermatomiozita: cu pleoape liliachii, tegumente ingrosate, buze subtiate si hipomimie.

-boli endocrine:

Facies din afectiuni hipofizare:

-Facies acromegalic: cresterea circumferintei capului, prognatism (mandibula in galos), crestereapiramidei nazale, ingrosarea buzelor, macroglosie, pliuri frontale ingrosate.

-Facies cushingoid:aspect de luna plina, cu pometi hiperemici, accentuarea pilozitatii la femei.


3/27

-Facies infanto-senescent(din nanismul hipofizar): aspect infantile dar cu multe riduri.

Facies in afectiuni tiroidiene:

-Facies in Basedow: exoftalmie (protruzia globilor ocular, spasmul muschiului ridicator al pleoapeisuperioare (semnul Dalrymple), tremor al pleoapei superioare (semnul Rosenbach), clipit rar (semnul

Stellwag), pigmentare perioculara (semnul Jellinek); tegumente subtiri, calde, umede.

-Faciesul in mixedem: inexpresiv, buhait, cu o privire inexpresiva, adormita, piele aspra, rugoasa, groasa,uscata, palida-ceroasa; nas trilobat, macroglosie, alopecie.

Recunoasterea principalelor tipuri constitutionale

-normolin: atletic

-brevilin: mic si indesat

-longilin: cu membre lungi si subtiri; stenic: cu musculature dezvoltata; astenic: cu musculature flasca.

Modificarea starii de nutritive

-determinarea IMC=greut (kg)/inalt2 (m2)

-valori normale: 18-25

-valori patologice: 25-29,9 supraponderali; peste 30 obezitate.

Palparea tiroidei

Palparea se face din spatele pacientului, cu ambele mini pe gtul acestuia; de obicei pacientul

este rugat s nghit n timpul palprii; se apreciaz dimensiunea i consistena glandei precumi prezena unor eventuali noduli.

Semnul Chwostek

-Semnul Chwostek: spasm muscular facial, localizat la buza superioara, dupa percutia nervului

facial.

Examenul sanilor

Palpare

Pacienta duce unul din brate la ceafa sau pe umarulexaminatorului, care palpeaza cu toata palma, sanulde partea bratului ridicat. Palparea se face in cercuri concentrice de la bazele sanilor pana la areolamamara inclusiv aceasta. Nu este gresit daca reveniti si insistati pe fiecare cadran in parte. Acelasi lucruse repeta si pentru celalalt san.

Examenul articulatiilor prin inspectie si palpare (deformari, cracmente)


4/27

Examenul clinic va determina daca acuzele musculoscheletale sunt: (1) de origine articulara saunearticulara, (2) de natura inflamatorie sau neinflamatorie, (3) acute sau cronice, (4) localizate,diseminate sau sistemice. Examenul fizic trebuie sa determine daca este vorba despre o tumefactiearticulara propriu-zisa cauzata de un revarsat lichidian sau o proliferare sinoviala, despre o afectarenonarticulara sau periarticulara, care de obicei se extinde dincolo de limitele articulatiei normale, saudespre o extindere globala a spatiului sinovial. Efuziunea sinoviala poate fi diferentiata de hipertrofiasinoviala sau de hipertrofia osoasa prin palpare si manevre specifice. De exemplu, efuziuni lichidienemici si moderate la nivelul genunchiului pot fi identificate prin prezenta socului rotulian\" sau semnulbalotarii rotulei\". Lichidul de la nivelul burselor (de ex. la nivelul bursei olecraniene sau prepatelare)acopera contururile osoase si este fluctuant, cu marginile bine definite. Stabilitatea articulara poate fideterminata prin palpare sau prin aplicarea manevrelor de stress. Subluxatia sau dislocarea, care pot fisecundare unor cauze traumatice, mecanice sau inflamatorii, pot fi identificate prin inspectie si palpare.Volumul articular poate fi pus in evidenta prin palpare. Distensia capsulei articulare se insoteste deobicei de durere. Pacientul va incerca sa diminue intensitatea durerii prin mentinerea articulatiei inpozitia de presiune intraarticulara minima cu volum maxim, reprezentata de obicei de semiflexie.

Clinic, distensia capsulei articulare poate fi evidentiata prin tumefactie evidenta, deformari in flexie,

voluntare sau fixe, limitarea gradului de mobilitate -in special a extensiei - miscare care scade volumularticular. Fiecare articulatie trebuie mobilizata pasiv prin toate tipurile de miscari posibile in articulatiarespectiva (incluzand in functie de caz flexia, extensia, rotatia, abductia, adductia, supinatia, pronatia,deviatia laterala sau mediala). Limitarea miscarilor este frecvent determinata de revarsat lichidian,durere, deformare sau contractura. Contracturile pot reflecta antecedente de inflamatie sinoviala sautraumatisme.

Crepitatiile articulare pot fi simtite in cursul palparii sau a manevrelor si pot fi importante in osteoartrita.

Manevra Lasegue=Manevra de elongatie a nervului sciatic.

Manevra Lasegue: flexia coapsei pe sold cu genunchiul intins (miscarea este efectuata de catre medic, la

pacient) provoaca dureri pe traiectul nervului sciatic.

Reflexe osteotendinoase

Reflexul rotulian: percutia sub rotuliana a tendonului, bolnavul stand pe scaun, cu picioarele necontractate.

Reflexul ahilian: pacientul sta in genunchi pe scaun, la percutia tendonului ahilian, normal apareextensia labei piciorului.

Reflexul cutanat plantar: normal, excitarea marginii externe a platei produce o flexie a halucelui si acelorlalte degete ale piciorului; patologic, degetul mare va face extensie (semnul Babinski).

Manevra Romberg

Pacientul, in pozitie verticala, cu picioarele apropiate, cu varfurile si calcaiele lipite, este rugat sa inchida

ochii; in caz de leziuni vestibulare si ale sensibilitatii profunde, bolnavul nu poate mentine aceasta

pozitie.

Proba indice nas:


5/27

Proba deget-nas:in ataxia cerebeloasa. La solicitarea de a-si duce indexul la varful nasului,bolnavul se opreste inainte de tinta sau trece dincolo de ea, izbindu-si degetele de obraz, fruntesau nas.

Proba adiadocokineziei:

In ataxia cerebeloasa, apare incapacitatea de a executa miscari alternative successive. Evidentiata

prin:proba marionetelor, proba flexiei si extensiei degetelor mainilor, proba baterii tobelor, proba flexiei

plantare si dorsale a picioarelor.

Aparatul respirator

1.Inspectia toracelui

Modificri globale.

Toracele emfizematos (cilindric, n butoi) se caracterizeaz prin creterea diametrului antero -

posterior avnd tendin de egalizare cu cel transvers. Fosele supraclaviculare se terg, gtul parescurtat, unghiul epigastric devine obtuz. Toracele pare n inspir permanent, ampliaiile respiratorii sereduc simetric.

Toracele conoid se caracterizeaz prin lrgirea aperturii inferioare. Se ntlnete n ascitevoluminoase.

Toracele paralitic se caracterizeaz prin reducerea diametrului antero-posterior cu aplatizareaacestuia. Nu are semnificaie patologic.

Toracele globulos se caracterizeaz prin deschiderea mai accentuat a aperturii superioare. A fostdescris la tineri cu tuse iritativ cronic, n adenopatie tuberculoas intertraheobronic.

Toracele infundibuliform caracterizat prin deprimarea accentuat a regiuni sternale inferioare i ascrobiculum cordis. Fr semnificaie patologic.

Toracele cifoscoliotic, n general consecina unui morb Pott toracic, cu cifoz i scolioz angular acoloanei toracice n care reperele anatomice devin mult modificate. Prin tulburrile cronice de ventilaiepe care le produce predispune la dezvoltarea unui cord pulmonar cronic.

Modificri localizate:

Sunt reprezentate fie de retracii, fie de bombri ale unei anumite regiuni toracice.Astfel, retracia regiunii supra- i subclaviculare se poate remarca n atelectazia lobului superior,

n pahipleurite apicale, lobite scleroase. Retracia regiunii bazale poate fi ntlnit n simfize pleurale

ntinse. Retracia poate interesa uneorintreg hemitoracelen fibrotorax sau n atelectazia masiv a unuiplmn. Bombri ale bazei se pot ntlni n revrsate pleurale masive. Se pot observ a bombri aleregiunii precordiale la copii cu cardiomegalie. Tumefieri localizate ale peretelui toracic pot fi ntlnite nempiemul de necesitate (pleurezie cu tendin de fistularizare), fracturi costale cu hematom, metastaze.n sindromul Tietze (condrita costosternal) se poate produce tumefierea dureroas localizat acartilajului respectiv. Retracia bilateral a regiunilor subpectoralecu formarea unor adevrate anuri(anurile Harrison) pot fi sechelele unui rahitism, aa cum pot fi i tumefierile prin hiperostoz alearticulaiilor costocondrale (mtniile costale).


6/27

Explorarea dinamicii respiratorii prin inspecie permite observarea tipului respirator, costalsuperior la femei i costodiafragmatic la brbai. Inversarea tipului poate sugera afectri ale aparatuluirespirator sau cardiovascular. Se poate aprecia frecvena respiratorie, participarea eventual amusculaturii respiratorii accesorii la actul respirator.

Ampliaia respiratoriemaxim se poate examina att prin inspecie ct i prin palpare.Circulatia colaterala toracala poate fi determinata de:

-Compresia pe vena cava superioara, din afectiuni mediastinale

-Anevrismul aortei ascendente poate comprima vena cava superioara, generand cianoza injumatatea superioara a corpului, circulatie venoasa colaterala a trunchiului si edem in pelerina.

2.Palparea

-transmiterii vibratiilor vocale;

Explorarea prin palpare a vibraiei vocale furnizeaz informaii asupra modificrii densitiiparenchimului pulmonar i /sau a unei eventuale modificri structurale ce mpiedic transmiterea

acesteia la peretele toracic.

Se recomand urmtoarea tehnic: bolnavul pronun cu voce tare, trgnat, cu aceeaiintensitate, cuvinte cu dentale multe (treizeci i trei etc.); cu palma aceleiai mini se exploreazvibraia vocal n regiuni simetrice (vrfuri, baze, axile, regiuni pectorale). Intensitatea vibrai ei vocalepoate fi sczut cnd stratul subcutanat este ngroat ca n obezitate i poate fi mai accentuat cndperetele toracic este subire (la bolnavi emaciai). Fiziologic vibraia vocal se transmite mai accentuat labaza dreapt, datorit lumenului mai mare i verticalitii bronhiei primitive drepte. Pentru delimitateamai exact a limitei diminurii sau dispariiei vibraiei locale n regiunea bazal se poate folosi margineacubital a minii (manevra Eichorst).

-Palparea amplitudinii miscarilor respiratorii, sau ampliatia:

-Ampliatia varfurilor: examinatorul sta in spatele sau lateral de bolnav, cu mainile pe umeriiacestuia si degetele in fosele supraclaviculare; bolnavul este rugat sa respire profund si se urmaresteexpansiunea inspiratorie a varfurilor in fosele supraclaviculare.

-Ampliatia bazelor: examinatorul sta in spatele bolnavului, isi aseaza mainile pe parteaposterioara a bazelor toracelui, cu degetele II-V perpendicular pe directia coastelor. Se fixeaza podulpalmei pe torace si, cu varful degetelor indoite se agata un spatiu intercostals. In inspire profund sesimte ruland o coasta sub degete.

3.Percutia toracelui

-sonoritatea normala:

Toracele trebuie percutat in intregime, anterior, lateral si posterior. La bolnavul asezat, atat fataanterioara cat si posterioara se percuta mai comod stand lateral dreapta fata de torace. Axila se percutape linia axilara medie, bolnavul stand cu membrul superior ridicat , cu mana pe cap. La bolnavul indecubit dorsal, se percuta usor fata anterioara a toracelui.

Se percuta simetric fiecare regiune.


7/27

Percutia fetei posterioare a toracelui incepe cu percutia zonelor supraspinoase, incepand de la bazagatului spre exterior. Se delimiteaza astfel doua benzi de sonoritate de aproximativ 5 cm latime (benzileKronig), corespunzatoare varfurilor pulmonare.

Se percuta apoi zonele interscapulo-vertebrale si apoi bazele pulmonare, intern si extern.

Nu se percuta zona scapulara.

Axilele se percuta de la varf pana la baza, pe linia axilara medie.

Percutia fetei anterioare incepe cu percutia foselor supraclaviculare; se continua cu percutia in fiecarespatiu intercostal, pe linia medioclaviculara. In partea dreapta, la nivelul aproximativ al coastei a 6 a seintalneste matitatea hepatica; in partea stanga, la nivelul coastei a 7 a-a 8 a se intalneste pe liniamedioclaviculara spatiul lui Traube timpanic. In stanga se delimiteaza matitatea cardiaca.

-hipersonoritate: pe toata suprafata toracelui apare in emfizemul pulmona; localizatain cavern, abcespartial evacuate.

-timpanism: inlocuieste sonoritatea in caz de pneumotorax.

-matitatea si submatitatea inlocuieste sonoritatea in procese inflamatorii (pneumonie), in stazapulmonara, in pahipleurita (ingrosarea pleurei), in pleurezie.

-manevra Hirtz se foloseste in diferentierea matitatilor situate bazal. Bolnavul este percutat pe fataposterioara a toracelui in expir si apoi in inspir profund. Daca matitatea bazala se coboara in inspir,atunci ea este data de diafragm (organe subdiafragmatice) sau de lichid. Daca matitatea nu se coboara,atunci ea este datorata unui process in parenchimul pulmonar.

4.Auscultatia plamanului

Se face cu bolnavul in aceeasi pozitie ca si pentru palpare; bolnavul este rugat sa respire rar, cu gura

deschisa.

-murmur vesicular normal si patologic

Murmurul vesicular normalse asculta pe suprafata toracelui, pe toata zona de proiectie a plamanului;este un zgomot de mica intensitate, cu tonalitate joasa, timbru dulce si timpul inspirator de 2-3 ori mailung decat timpul expirator. La individual sanatos, murmurul veicular este mai intens posterior la bazedecat la varf (datorita ventilatiei fiziologice mai mari la acest nivel) si poate fi putin mai intens la bazadreapta.

Murmurul vesicular patologic poate fi:

-cu intensitate crescuta (pneumonii etc), scazuta (astm, bronsita cronica etc), abolit (pleurezii)

-cu timbru modificat (aspru) in procesele interstitial etc.

-zgomote patologice supraadaugate (raluri, sufluri, frecatura pleurala)

Modificari patolgice ale suflului laringotraheal:

n procesele de condensare ale parenchimului, cu pstrarea permeabilitii bronice, suflullaringotraheal ntlnete condiii propice de propagare n regiuni n care nu este fiziologic audibil.


8/27

Caracterele rmn neschimbate fiind denumit suflu tubar. Prezena suflului tubar este caracteristicpneumoniilor bacteriene, dar se poate decela i n alte procese de condensare: tumori, sclerozpulmonar etc. Respiraia suflantare o nuan intermediar de suflu tubar atenuat.

n prezena unei condensri parenchimatoase asociate cu un revrsat lichidian pleural, suflul tubari modific caracterele prin prezena lichidului pleural suflu pleuretic care se aude numai n

expiraie, dulce, de intensitate mic, ndeprtat. O variant este suflul tubo -pleuretic, n carecomponenta inspiratorie se pstreaz.

n prezena unei caviti cu condensare pericavitar, suflul tubar capt un timbru particular cutonalitate joas, gunos (se poate reproduce aproximativ suflnd n minile fcute cu, - suflu cavitar- .Producerea lui presupune bronhie permeabil.

Suflul amforic este un suflu tubar modificat cu caracter metalic, muzical, audibil n inspir i expir,caracteristic n pneumotorax. Modificarea caracterelor stetacustice se datoreaz cavitii pleural e carefuncioneaz ca o cutie de rezonan. Se poate ntlni i n caviti parenchimatoase mari, cu pereiregulai, cu diametru mai mare de 6 cm, evidri lobare etc.

Zgomote supraadaugate

Ralurile sunt zgomote cu substrat patologic ce apar n legtur cu circulaia aerului prin cilerespiratorii superioare, inferioare i alveole. Este vorba fie de fenomene turbionare, fie de un conflictntre coloana de aer i secreii.

Ralurile ronflantesunt zgomote cu tonalitate joas, uscate, care apar n inspir i expir(ronfler= a sfori). Originea lor este n lumenul bronhiilor mari. Mecanismul de producere este incert, douaspecte putnd fi luate n discuie: fie secreii bronice vscoase, mai mult sau mai puin aderente deperetele bronhiei, fie edem al acestuia cu neregulariti care ar putea crea turbioane n coloana de aer.n funcie de mecanismul de producere, pot fi modificate de tuse (eventual pot dispare) sau pot persistanemodificate. Se ntlnesc n sindromul bronic: bronite acute i cronice, broniectazii, mai rar n

neoplasmul bronic.Ralurile sibilantesunt muzicale, uscate, cu originea n bronhiile mici, prezente n inspir i expir,

uneori numai n expir. Mecanismul de producere este similar cu cel al ralurilor ronflante, edemul parietali ngustarea spastic a lumenului bronhiilor avnd ns o semnificaie preponderent. Se ntlnesccaracteristic n astm, bronite acute i cronice. Pot fi modificate de tuse.

Ralurile subcrepitante sunt umede fiind produse de conflictul ntre coloana de aer din lumenulbronhiilor i secreiile fluide de la acest nivel. Se aud n inspir i expir i se modific carasteristic cu tusea,care le poate modifica secvena, le poate intensifica, le poate face s dispar. Dup calibrul lumenuluibronic pot fi groase (raluri buloase) mijlocii sau fine. Se ntlnesc n bronitele acute i cronice,broniectazii, n faza cataral a accesului de astm bronic, bronhopneumonii,n plmnul de staz

cardiac, edemul pulmonar acut.

Cracmentul umedeste o variant a ralului subcrepitant cu un timbru particular, care apare duptuse, la sfritul inspirului. Se ntlnete caracteristic n sindromul cavitar (tuberculoz, abces pulmonar),broniectazii. Cracmentul uscatse ntlnete tot n sindromul cavitar. Dup tuse, apare caracteristic lasfritul inspirului, ntr-o secven rar (cteva raluri), inconstant. Timbrul se poate reproduce agndunghia policelui de marginea unui incisiv. Apare n regiunile apicale n tuberculoza ulcerativ.


9/27

Ralurile crepitante sunt raluri uscate, fine care se aud numai n inspir. Au o origine alveolar.Uneori nsoesc, coafeaz un suflu tubar. Se ntlnesc caracteristic n alveolitele exsudative fibrinoase,mecanismul posibil de producere fiind deslipirea fibrinei de pe pereii alveolei. Ralul crepitant fin, uscat,situat n a doua jumtate a inspirului ral crepitant de invazie este caracteristic debutuluipneumoniei bacteriene. n timpul evoluiei pneumoniei, odat cu fluidificarea exsudatului, ralul devinemai gros, mai umed i ocup tot inspirul ral crepitant de ntoarcere - . Se mai pot ntlni raluricrepitante n faza iniial de constituire a abcesului pulmonar, n bronhopneumonii. La bolnavi care aupstrat poziia de decubit un timp mai ndelungat, la primele respiraii ma i adnci, se pot ntlni nregiunile bazelor cteva raluri crepitante, care dispar repede, spontan sau dup tuse. S-ar datoradeplasrii alveolelor atelectatice, comprimate printr-un grad de ascensiune a diafragmului.

Frecturile pleurale sunt zgomote supraadugate uscate, superficiale, care apar n ambii timpi airespiraiei, neinfluenate de tuse. Uneori pot fi i palpate. Pot fi groase sau fine, cnd pot fi confundatecu ralurile crepitante. Se produc prin prezena exsudatului fibrinos la suprafaa ple urei, care devinerugos. Alunecarea, celor dou foie pleurale inflamate n timpul respiraiei produce frectura (bruit decuir neuf). Se ntlnesc caracteristic n corticopleurite, n pleurezia exsudativ la limita superioar alichidului pleural, n pahipleurite etc.

Aparatul cardio-vascular:

Cianoza: poate fi de tip

-hemiglobinic, datorita prezentei in sange a unor derivati anormali ai Hb (methemoglobinemie,sulfhemoglobinemie)

-hemoglobinic apare cand hemoglobina redusa depaseste concentratia de 5g%. Aceasta poate fi:

-generalizata: centrala si periferica

-localizata

Edemul= o crestere a volumului lichidului interstitial.

-edemul cardiac:

-apare in insuficienta cardiaca dreapta; secundar stazei venoase;

-este generalizat, localizare predominant in zonele declive (este mai evident la membreleinferioare, pentru bolnavii care sunt mobilizati, sau stau pe scaun, si sacrat, la bolnavii ce stau la pat),cianotic, rece, nedureros. Staza prelungita duce la extravazari sg, cu depunere de hemosiderina, dermitaocre (coloratie bruna).

-edemul renal:

-este hipoproteinemic, este masiv, generalizat, cu aparitie intai la fata, palid, moale, cutemperatura normala

-edemul hepatic:

-din insuficientele hepatice, fiind hipoproteinemic, apare intai in zonele cu tesut lax (periorbital,fata, scrot), apoi se generalizeaza, este palid, moale, cu temperatura normala.


10/27

-edemul inflamator:

-apare datorita cresterii permeabilitatii capilare, este localizat, cald, rosu, dureros.

-edemul alergic:

-Apare datorita cresterii brutale a permeabilitatii capilare.

-Poate fi localizat strict dermic (papula urticariana), localizat la fata (edemul Quincke)

-Caracteristic: aparitia brutala a unui edem masiv, cu deformare importanta a regiunii dupaexpunere la un alergen cunoscut sau nu.

Dispneea reprezinta o constientizare a dificultatii de a respira, de catre pacient (acesta constientizeazaca are o dificultate de a respira, in conditiile in care ea nu apare pt un om sanatos), sau de catre medic(respiratia este perceputa de medic ca anormala din punctual de vedere al frecventei, ritmului sauduratei unuia dintre cei doi timpi respiratori).

Dispneea poate fi: fiziologica (efort, altitudine), psihologica (hiperventilatie), farmacologica, patologica

(obezitate, anemie, afectiuni cardiace si respiratorii).

1. Inspectia regiunii precordiale

-Bombarea regiunii precordiale (cardiomegalie etc).

-Socul apexian poate fi vizibil (la copii, subponderali etc).

-Prezenta unor pulsatii la nivelul sp intercostale stg II-IV, cu caracter de reptatie (in HT pulm)

-Prezenta unei formatiuni pulsatile situate fie parasternal drept, fie deasupra manubriului sternal(anevrism aortic).

-Prezenta pulsatiilor la nivelul furculitei sternale (aorta alungita, ectaziata, aterosclerotica).

-Prezenta pulsatiilor la nivelul apendiceluli xifoid sau substernal in hipertrofia/dilatarea ventricululuidrept.

-Prezenta pulsatiilor sistolice ale ficatului are semnificatia prezentei insuficientei tricuspidiene.

-Prezenta pulsatiilor epigastrice din insuficienta aortica, ectazie aortica.

2. Palparea regiunii precordiale

-soc apexian

Socul apexian (provocat de sistola ventriculului stg.) se palpeazan spatiul V intercostal stg. pe liniamedioclaviculara, pe o suprafatade cca. 2-3 cm2si dureaza cca. 1/3 din durata sistolei.

-palparea focarelor de auscultatie poate evidential uneori echivalentul palpator pentru:

Frecatura pericardica.

Galopul stg. la nivelul focarului mitral.


11/27

Galopul dr. la nivelul focarului tricuspidian.

Freamat catar sistolic sau diastolic.

-palparea aortei in furculita sternala

Se realizeaza cu indexul, sau cu indexul si mediusul, facute carlig, introduce inapoia furculitei sternale.

-palparea ventricului drept in epigastru

Este posibila doar atunci cand ventriculul dr este de dimensiuni crescute, cand se pot percepe pulsatiileperetelui inferior al ventriculului dr la nivelul epigastrului.

-semnul Harzer: socul dat de ventriculul drept se palpeaza in cazul hipertrofiei si dilatatiei acestuia,subxifoidian, in epigastru, ca o lovitura data de sus in jos

3. Percutia inimii

-matitatea cardiaca:

Matitatea cardiaca relativa normala are urmatoarele limite:

marginea dreapta a matitatii la marginea dreapta a sternului; ntre limita superioara a matitatiihepatice si marginea dreapta a matitatii cardiace este un unghi drept =unghiulcardio-hepatic.

marginea stnga a matitatii este marcata de socul apexian nscriindu-se ca un arc de cerc ce pornesteparasternal de la insertia coastei a-III-a.

4. Auscultatia inimii

-focarele de auscultatie

Focarele de auscultatie ale orificiilor valvulare reprezinta zone de 3-4 cm diametru si sunt localizate

astfel:

-focarul aorticn spatiul II intercostal drept.

-focarul pulmonarn spatiul II intercostal stng.

-focarul tricuspidiann spatiul IV parasternal drept sau la baza apendicelui xifoid.

-focarul mitraln locul unde se palpeazasocul apexian.

-zgomotele cardiace normale

Zgomotul I (Zg 1): componenta musculara, valvulara (nchiderea valvelor mitrala si tricuspida),

componenta vascularasi parieto-toracica. Zg. 1 are tonalitate mai joasa; daca se palpeaza concomitentpulsul, Zg.1 este urmat de unda pulsului.

Zgomotul II (Zg.2):componenta valvulara (nchiderea valvelor aortice si pulmonare), componentavasculara. Zg.2 are o tonalitate mai nalta.

ntre Zg1 si Zg2 este pauza sistolica, mai scurta, iarntre Zg2 si Zg1 este pauza diastolica mai lunga.

Zgomotul III (Zg.3):produs prin ascensionarea valvelor atrioventriculare si prin vibratiile pilierilor.


12/27

Zgomotul IV (Zg 4): este dat de contractia atrialasi nu se asculta.

-zgomote cardiace patologice (dedublari, clacmente, clicuri, ritm de galop)

Dedublarea zg I: o variant a normalului care se percepe numai in focarul parasternal stg; sau in bloc deramura dreapta, embolia pulmonara masiva.

Dedublarea zg II: in bloc de ramura dreapta, in HT pulmonara, in defect septal atrial etc.

Galop presistolic (zg 4 patologic): precede zg I, se asculta la varful cordului, in HTA, infarct miocardic etc.

Galop protodiastolic (zg 3 patologic), urmeaza la oarecare distant zg II; se asculta la varf, apare ininsuficienta cardiac.

Galop de sumatie apare la bolnavii cu tahicardie (peste 120b/min), apare la mijlocul diastole, semnificainsuficienta cardiac.

-sufluri patologice sistolice si diastolice

Suflurile cardiace sunt fenomene sonore supraadaugate zgomotelor cardiace. Suflurile iau nastere dincauza turbulentei fluxului sanguin determinat de:

-reducerea diametrului unui orificiu cardiac valvular sau reducerea lumenului aortei ori a artereipulmonare (sufluri de stenoza),

-cresterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente sau dilatarea aorteisau arterei pulmonare (sufluri de regurgitare),

-existenta unor orificii cardiace anormale,

-cresterea debitului cardiac si accelerarea vitezei de circulatie a sngelui care strabate orificiile

cardiace normale (suflurile din sindromul hiperkinetic).Stetacustic un suflu trebuie analizat din punct de vedere al intensitatii, timbrului, tonalitatii, caracteruluiascendent sau descendent, iradiere, influenta respiratiei sau schimbarii de pozitie a bolnavului, relatia cuefortul, efectul manevrei Valsalva, raspunsul la probe farmacologice cu substante vasoactive.

Examenul arterelor periferice

Examenul arterelorurmareste prezenta sau absenta pulsului, frecventa, ritmul si amplitudinea acestuia siapreciaza caracterul elastic sau rigid al peretelui arterial.

Locurile de electie pentru palparea pulsului:

-la extremitatea cefalica:

-pulsul arterei temporale decelabiln regiunea temporalasi preauricular pe arcada zigomatica;

- pulsul arterei faciale pe marginea anterioara a m. maseter si marginea inferioara a mandibulei.

-n regiunea cervicala:


13/27

- pulsul carotidei: retromandibular n regiunea sinusului; medial de sternocleidomastoidian peapofiza transversa a vertebrei cervicale VI.

- la membrul superior:

-pulsul axilareiprin compresia arterei pe humerus.

-pulsul brahialeiprin compresia arterei medial de insertia ulnara a bicepsului

-pulsul radialn santul radialei.

-n regiunea abdominala:

-pulsul aortein regiunea ombilicalan stnga coloanei vertebrale

- la membrul inferior:

-pulsul femoraleisub ligamentul inghinal la baza triunghiului Scarpa;

-pulsul popliteeiprin compresia arterei pe tibie cu gamba semiflectata pe coapsa

-pulsul tibialei posterioare retromaleolar intern;

- pulsul pedioaseila ncrucisarea tendonului extensorului propriu al halucelui cu cel de-al doileatendon al flexorului comun al degetelor.

Absenta pulsului la locurile de electie poate indica ntreruperea fluxului sanguin pe arterarespectiva.

Disparitia pulsului periferic n general cu mentinerea lui pe vasele mari (aorta, carotida,femurala) este caracteristica starilor de colaps.

Inspectia venelor jugulare

Se face cu bolnavul culcat, cu toracele si capul sprijinite pe perna.

Normal: meniscul de lichid (nivelul la care vena jugulara superficiala este plina) este situat la cel mult 2cm deasupra planului claviculei, aceasta corespunzand la o presiune in atriul drept de 10-12 cm H2O

Venele jugulare apar turgescente peste acest nivel in insuficienta cardiaca dreapta sau globala, incompresiunea (tumorala) pe traseul cervical sau in mediastinul superior (cand turgescenta poate fiasimetrica).

Masurarea tensiunii arteriale

Se foloseste tensiometrul cu manometrul aneroid, care trebuie sa aiba o manseta cu largimeconcordanta cu circumferinta bratului: 7 cm pt copii, 12 cm latimea obisnuita, 21 cm pt marii obezi.

Pe parcursul unei vizite se fac 3 determinari, la cel putin 5 min, luandu-se in considerare valoarea ceamai mica.

Manseta se aplica fest in 1/3 inferioara a bratului, astfel ca marginea inferioara a acesteia sa se afle la 2-3 cm de plica cotului.


14/27

Se pompeaza aer in manseta pana la capatul scalei cadranului manometrului (pentru evitarea gauriiauscultatorii, situate intre 200 si 250 mmHg); apoi se da drumul lent la aer, nu mai repede de o unitatepe secunda, mentinand portiunea auscultatorie a stetoscopului pe artera brahiala.

Primul zgomot auzit reprezinta valoarea TA sistolice; ultimul zgomot care se aude reprezinta valoarea TAdiastolice.

Examenul venelor

La inspectie si palpare se pot observa varice, flebite superficiale sau edem cu tulburari trofice.Tromboflebita profunda determina un edem asociat cu cianoza (flegmatia coerulae dolens), sau cupaloare (flegmatia alba dolens).

Aparatul digestiv

Inspectia cavitatii bucale

Examenul -buzelor:

- herpes labial manifestat prin erupia veziculoas cu coninut seros sau hemoragic, pe un fonderitematos; apare secundar n infecii generale cu ascensiune febril, pneumonie, meningit , indigestiietc.;- cheiloz (stomatic angular) const n ulceraii ale mucoasei comisurilor labiale, uneori cu formare decruste i fisuri. Se ntlnete n hipersalivaiile de orice cauz, n ariboflavinoz etc.;

-pete pigmentare mici, multiple, n sindromul Peutz-Jegher asociate cu polipoz intestinal i hemoragiidigestive repetate.-gingiilor:

--gingivoragiile pot avea o cauz local sau general: scorbut, sindrom hemoragipar de cauz variat,

intoxicaii cu metale: plumb, mercur;- hiperplaziile gingivale n cazul efectelor adverse ale unor medicamente (fenitoin, nifedipin etc.) saun leucoz;

- lizereul gingival o linie albstruie la cca 1 mm de marginea gingiei, n intoxicaiile cu plumb saubismut.-mucoasei cavitatii bucale:

-pete pigmentarepe mucoasa jugal, gingival i a palatului dur n boala Addison;

- culoarea subictericpe mucoasa subligual, frenul lingual i mucoasa palatului dur;

- semnul Koplikpete mici, albicioase, ca boabele de gri, situate vestibular inferior n dreptul celui de-al

doilea molar, n rujeol (preced cu 1-2 zile apariia erupiei caracteristice);

-Trimus contractura spastic a muchilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii. Poate aveacauze locale (artrit temporo-mandibular, abces dentar etc.) sau general (tetanos, rabie, intoxicaie custricnin etc.).

-gingivite

-stomatite


15/27

Examenul limbii:

- limba uscat,cu volum normal ntlnit cnd bolnavul respir pe gur, n sindromul Sjorgen-Gougerot(xerostomie) cu dispariia secreiei salivare;

- limba prjit, cu striaii longitudinale din cauza reducerii volumului, uneori galben-brun n

deshidratri (apare la cca 3 litri deficit de lichid extracelular);- limba fuliginoas, uscat, cu depozite brune, negricioase, n stri febrile prelungite, n boli infecioasegrave;

- limba saburalcu depozit difuz albicios, prin lips de alimentaie, cu nedepapilarea acesteia;

- macroglosiacu amprente dentare marginal; condiia poatefi congenital n mongolism sau dobnditn amiloidoz, mixedem, edem angioneurotic;

-tremor lingualcu amplitudine fin n hipertiroidie; cu amplitudine mare n alcoolism, stri de excitaienervoas etc.;

-deviaia lateral n paralizia de hipoglos;

-limba scrotal cu sulcul median accentuat; strii transverse profundefr semnificaia patologic;

-limba geografic, cu zone de depapilare circulare, de culoare roiatic, schimbtoare ca sediu de la o zila altafr semnificaie patologic;

-limba proas cu depuneri n cele 2/3 anterioare, asemntoare unor firioare de pr, uneorinegricioase; n aspergiloz sau candidioz, dup tratament ndelungat cu antibiotice cu aspectru largetc.;

-glosita atrofic Hunter:senzaie de gur uscat, cu arsuri i parestezii, cu suprafa lucioas, roz sau

roie, uneori dureroas, edemaiat, descris n anemia megaloblastic;-limba smeuriecu papilele roii edemaiate, ntlnit n scarlatin;

-aftele linguale sunt ulceraii roietice cu margine proeminent, albicioas, foarte dureroase, putndapare izolat sau n cadrul unei stomatite aftoase.

Examenul faringelui

Faringita acut

- virotic, cu mucoasa pilierilor anteriori i posteriori ca i a orofarix-ului eritematoas, edemaiat, cufebr moderat, disfagie modest, uneori complet asimptomatic; hiperplazie folicular cu aspectgranulomatos al mucoasei faringiene;

- bacterian, cu hiperemie intens, edem al pilierilor i luetei, hipertrofia amigdalian, cu criptepurulente, febr mare, disfagie important, adenit satelit; de regul de etiologie streptococic saustafilococic;

- angina necrotic cu mucoasa faringian eritematoas, cu ulceraii necrotice cu fund murdar, uneorisngernde, n leucoza acut.


16/27

Inspectia abdomenului: modificari patologice de forma; modificari patologice de dimensiune.

Pentru o localizare precis se poate mpri abdomenul n nou zone topograficeducnd dou liniiverticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou linii orizontale; una care trece sub rebordul costal ialta, care unete spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezult nou zone:

-superior: hipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i

fosa iliac dreapt i stng i hipogastrul.

Hipocondrul drept: lobul drept hepatic, vezicula biliar, unghiul drept al colonului, rinichiul drept.

Epigastrul: lobul stng hepatic, din stomac, hilul hepatic, poriunea I a duodenului, pancreasul,trunchiul celiac, plexul solar.

Hipocondrul stng: marea tuberozitate gastric, unghiul stng al colonului, splina, coadapancreasului, rinichiul stng.

Flancul drept: jejun, ileon, colon ascendent.

Mezogastru(regiunea ombilical): colonul transvers (poriunea mijlocie), marea mas a intestinuluisubire.

Flancul stng: colonul descendent.

Fosa iliac dreapt: cecul i apendicele.

Hipogastru: parte din intestinul subire, colon pelvin, vezica urinar, uter.

Fosa iliac stng: colon sigmoid.

Inspecia abdomenuluise face de regul cu bolnavul relaxat, n decubit dorsal, cu capul sprijinitpe pern, eventual coapsele semiflectate; n acest fel se obine o relaxare a musculaturii parietale, sepot observa modificrile de form, participarea la micrile respiratorii.

A. Forma abdomenului:

Poate diferi n funcie de vrst i de sex. La copii, abdomenul este globulos, la aduli este supluiar la vrstnici volumul crete; la multipare, abdomenul este de obicei mrit de volum.

Din punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau escavri generale sausegmentare.

1.Bombarea abdomenului n totalitate

a. la obezi prin depunerea grsimii n peretele abdominal, mezenter i epiplon

b. n revrsate peritoneale (ascit) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum;

c. n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuricu circulaie colateral i tergerea cicatricei ombilicale;

d. n ascitele cu cantitate mic, acesta este uor destins pe flancuri n decubit dorsal;ascita poate apare n caz de ciroz hepatic cu hipertensiune portal, anasarc


17/27

(insuficien cardiac decompensat, sindrom nefrotic, sindrom carenial major),

peritonit

e. n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic; n perforaiile unororgane cavitare (intestin, stomac)

f. n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol

g. n chist ovarian gigant

h. sarcin

2.Bombarea regional a abdomenului

Determin asimetria acestuia astfel:

la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodular n caz de cancer hepatic

primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroz,

hepatomegalie de staz, hidrops vezicular (n icter mecanic, semnul Courvoisier-

Terrier)

la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului, stenoz piloric, tumori gastrice,

pancreatice sau ale lobului hepatic stng

la nivelul hipocondrului stng: splenomegalie gigant (leucemii, limfoame, tumor

splenic, abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze)

la nivelul mezogastrului: hernie ombilical, eventraii postoperatorii

la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi

polichistic, hidropionefroz, ptoz renal

la nivelul hipogastrului: sarcin, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical,

tumori vezicale (rar), tumori de prostat

Examinarea n ortostatism

a. Poate evidenia bombarea abdomenului inferior(abdomen n desag): la persoane slabe cuvisceroptoz, femei multipare, ascit n cantitate mic.

b. Escavarea abdomenului n totalitatedetermin aspectul de abdomen scafoid i apare n: stri dedenutriie excesiv (stenoz esofagian sau piloric avansate, inaniie, neoplasme n stadiul final);peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura muscular).

c Escavarea pariala abdomenului apare la femeile multipare i la persoanele cu visceroptoz.

B.Aspectul tegumentelor abdominale

Inspecia abdomenului poate reliefa:

culoarea tegumentelor, care poate fi subictericsau icteric n ciroze hepatice,

hepatite acute i cronice, insuficiene cardiace globale


18/27

prezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i musculare din derm la

femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roietic)

circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus pe flancuri) sau porto-cav

(cap de meduz, dispus periombilical i mezogastru) n ciroze hepatice

erupii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) n

pancreatita acut, hemoperitoneu i echimoze periombilicale

prezena cicatricilor postoperatorii

3.Aspectul cicatricei ombilicale

- absena ei n caz de excizie chirurgical

cicatrice ombilical nfundat n anasarc, ascite

bombarea cicatricei ombilicale n caz de ascit voluminoas

4.Pulsaiile la nivelul abdomenului

pulsaiile aortei abdominale: la persoane slabe, n hipertiroidism, n insuficiena

aortic, anevrism de aort

pulsaiile ficatului: insuficiena tricuspidian, insuficiena aortic

pulsaiile n epigastru: semnul Harzer (hipertrofia ventriculara dr)

Inspecia dinamic a abdomenului

Micrile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde ninspir. Acestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit, meteorism, peritonit.

Micrile peristalticepot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste micri suntamplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient, stenoz piloric, stenoze intestinale (sindromulKenig).

Percutia abdomenului

Percuia completeaz ceeace examinatorul a decelat prin inspecie i palpare, stabilinddimensiunea, consistena organelor abdominale, prezena de lichid sau aer n abdomen, prezena deformaiuni tumorale.

In urma percuiei se pot obine zone de timpanism, la nivelul stomacului i anselor intestinale i

zone de matitate, la nivelul organelor i a formaiunilor tumorale, precum i n caz de lichid liber nabdomen (ascit).

Percuia n ascit se face cu pacientul n clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctulcel mai nalt, pe linii imaginare, ca i razele de soare, decelnd locul de separare ntre timpanismi matitate. Linia care unete punctele gsite este o linie cu concavitatea n sus.


19/27

Pentru a demonstra prezena lichidului liber n cavitatea abdominal, care e deplasabil, se punepacientul pe o parte i se repet manevra de percuie n acelai mod. Se obine o linie dedemarcaie ntre timpanism i matitate, dar dreapt.

Manevra clapotajuluieste utilizat dimineaa, pe nemncate, la bolnavii cu suspiciunea destenoz piloric. Aceasta const n efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul

epigastrului, care n caz de stenoz pun n eviden, prezena de zgomote hidroaerice.

Palparea abdomenului

Este metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz

modificri ale peretelui, ale coninutului abdominal i modificri ale durerii provocate.

Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uor flectate i

examinatorul plasat n dreapta pacientului.

Palparea se poate face monomanual sau bimanual.

Palparea superficialse face pentru aprecierea calitii tegumentelor, a cldurii, sensibilitii

precum i calitii esutului celular subcutanat, muchilor, peritoneului parietal.

Palparea profundse realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, crend presiune

progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit sau palpare prin alunecare, n care se

ptrunde iniial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s

inspire lent i adnc, mna examinatorului alunecnd n profunzime, odat cu micarea

peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze

cu blndee i s se nceap din zona ct mai ndeprtat de regiunea dureroas. Ea se poate

executa ordonat n sens orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng

urmrind succesiv zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru, hipocondrul

drept, flanc i fosa iliac dreapt, hipogastru, mezogastru.

Palparea esutului celular subcutanatpoate pune n eviden lipoame, formaiuni tumorale,

procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu

reacie superficial).

Hiperestezia cutanateste un semn important n decelarea iritaiei peritoneale n fazele

incipiente ale peritonitei acute prin inflamaia unui organ abdominal (apendicit acut,

colecistit, ulcer perforat). Punerea ei n eviden se face plimbnd degetele foarte fin la

suprafaa tegumentelor.

Palparea musculaturii pereteluiapreciaz gradul ei de dezvoltare, prezena de puncte herniare

sau tumori. In cazul prezenei de hiperestezie se poate constata i contractura muscular

concomitent, semn denumit aprare muscular ce apare n peritonite. In cazul n carecontractura muscular este generalizat, peretele abdominal este rigid ca o scndur i poart

denumirea de abdomen de lemn.

Palparea profundurmrete trei obiective:

Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile

Delimitarea unor formaiuni tumorale


20/27

Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase

In cazul prezenei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare:

Semnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a unei mini la nivelul unui flanc, iar cu

degetele celeilalte mini execut percuii ritmice n cellalt flanc; unda de percuie transmis

prin intermediul lichidului de ascit va fi simit sub form de und sau val n partea opus(pentru a diferenia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete

abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor s plaseze marginea cubital a

unei mini pe linia median, exercitnd o uoar presiune)

Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se palpeaz o formaiune tumoral ntr -

un abdomen destins prin prezena de ascit. Manevra se efectueaz prin presiune brusc pe

formaiunea tumoral (ficat, splin) care se cufund n lichid, revenind imediat n poziia

iniial - semnul cubului de ghea ntr-un butoi cu ap.

Puncte dureroase:

punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil n afeciuni ale cardiei,esofagului inferior, fornixului gastric;

punctul epigastric, n treimea superioar a acestei linii, sensibil n afeciunile stomacului;

punctul solareste situat n treimea inferioar, pe lina median, xifo-ombilical, sensibil n boligastrice dar i n toate afeciunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen;

punctul colecistic, pe linia medio-clavicular, la locul de intersecie cu rebordul costal drept saula intersecia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil n afeciunile biliare;

punctul duodenal: situat imediat sub punctul cietic, pe verticala coborata din acesta. Estesensibil in ulcerul duodenal.

punctele apendicularesunt n numr de trei:

-punctul Mc Burney, localizat la jumatatea liniei care unete ombilicul cu spina antero-superioar dreapt;

-punctul Morris, localizat la unirea treimii interne cu cele 2/3 externe ale liniei care uneteombilicul cu spina antero-superioar dreapt;

-punctul Lanz, n treimea extern a liniei care unete cele dou spine antero-superioare.

punctele mezentericesau paraombilicale, situate la intersecia liniei ombilicale cu marginea

drepilor abdominali, sensibile n enterocolopatii, afeciuni ale mezenterului;

Zona pancreatico-coledociana:triunghiul realizat ntre linia median cu linia care uneteombilicul cu linia axilar anterior fiind locul de proiecie al colecistului i capului de pancreas(frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul luiCourvoisier)

Punctele tubo-ovariene: situate in cele doua fose iliace, pe linia unind ombilicul cu central pliciiinghinale.


21/27

Punctual uterin: situat imediat deasupra simfizei pubiene, pe linia mediana.

Manevrele de provocare

Manevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic nprofunzime, dup care este ridicat brusc (cu prevenirea pacientului n prealabil); n momentul

ridicrii se produce o durere vie determinat de iritaia peritoneal

Manevra Murphyconst n plasarea minii examinatorului n zona colecistocoledocian subrebordul costal pe linia medioclavicular; invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentulmpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie

Manevra ileopsoasului(Lapinski)-const n plasarea minii examinatorului n fosa iliac dreapt(zona cecoapendicular) pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la 90 fade planul trunchiului; n momentul ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul zoneiapendiculare

Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile:ficat, splina

Palparea splinei se face cu bolnavul n decubit dorsal sau lateral drept, cu genunchii flectai,medicul aflndu-se n dreapta bolnavului; mna dreapt a examinatorului se aaz n hipocondrul stng(cu degetele ndreptate spre umrul stng) i avanseaz, prin apsri succesive, ctre rebordul costal ntimp ce se cere bolnavului s fac respiraii profunde (splina coboar n inspir), iar mna stng ridicuor regiunea lombar. Alte procedee:

- prin acroare, cu ambele mini sau cu o singur mn (medicul aflndu-se n stnga bolnavului);- metoda policelui (ca la palparea rinichiului).

Normal, splina nu este palpabil; devine palpabil n caz de ptoz, procese patologice care coboarhemidiafragmul stng (afeciuni pleurale i pulmonare) i n splenomegalii de diferite cauze.

Percuiasplinei are valoare doar n cazul splenomegaliilor mici (care nu se pot palpa uor); poziiabolnavului este de decubit lateral drept, cu genunchii flectai i mna stng deasupra capului. Se face opercuie uoar, de sus n jos, pe liniile axilare anterioar, medie i posterioar: normal se poateevidenia (nu ns ntotdeauna) o zon de submatitate ntre coastele IX i XI, cu un diametru de 3-5 cm.Pentru a delimita marginea anterioar a splinei se percut dinspre spaiul lui Traube ctre axil;marginea posterioar a splinei nu poate fi determinat (masele musculare dorsale dau un sunet mat);diametrul longitudinal este de aproximativ 7 cm; depirea acestor repere denot prezenasplenomegaliei.

Ascultaia abdomenului

In mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden prezena unor

zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinal.

Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut, mergnd pn la dispariie n

ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal).

Intensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, faza iniial a ocluziei (semnul

Kenig).


22/27

Tot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona supraombilical, n caz de

anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n hipocondrul drept sau stng, n caz de

stenoz de arter renal.

Examenul ficatului

-diametrul prehepatic: pe linia medioclaviculara, intre marginea superioara si inferioara a ficatului,normal, este de 11 cm.

Marginea superioara matitii hepatice se determin prin percuie pe linia medioclavicular; estesituat, fiziologic, n spaiul V intercostal drept, sau marginea coastei a VI-a.

Marginea inferioarhepatic se determin prin palpare.

Palparea ficatului se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual i prin balotare.

Palparea monomanual, cu doctorul de partea dreapt a pacientului se palpeaz:

Se pornete cu mna dreapt din fosa iliac dreapt spre rebordul costal rugnd bolnavul s

stea relaxat i s inspire profund

Se acroeaz cu marginea cubital a minii drepte marginea inferioar a ficatului, n inspir

profund

Palparea bimanual: cu ambele mini, se pornetedin fosa iliac dreapt spre rebord, n

timpul inspirului, degetele alunecnd prin balans, pe abdomen.

Balotareasau semnul cubului de ghease efectueaz doar n caz de ascit. Se imprim presiunibrute asupra ficatului mrit de volum, care datorit prezenei lichidului va reveni n mnadoctorului, ca i cubul de ghea care plutete pe ap.

Caractere semiologice ale ficatului normal si patologic

Rezultatul palprii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mrime, consisten,sensibilitate, suprafa, margine inferioar i mobilitate.

In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stng.

Creterea lui:

Hepatomegalie difuz:

Boli hepatice: hepatite acute i cronice, ciroze

Boli cardio-vasculare: insuficiena cardiac dreapt i global, tromboza de ven cav

inferioar sau suprahepatice

Boli hematologice: leucemii acute i cronice, limfoame maligne

Boli generale i metabolice: colagenoze, amiloidoz, tezaurismoz

Hepatomegalie parial - n caz de tumori benigne sau maligne cu localizri hepatice: chist

hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.


23/27

Modificri ale suprafeei hepatice -

Normalaceasta este regulat, neted.

Patologic apar:

Hepatomegalii cu suprafa regulat: hepatite acute i cronice,steatoza hepatic,ficatul de staz, etc.

Hepatomegalii cu suprafaa neregulat, microgranular, greu de decelat limfoame,

ciroze hepatice

Hepatomegalii cu suprafa neregulat, macrogranular: chiste hepatice, abcese

hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom

La palparea suprafeei ficatului se adaug i manevra refluxului hepato-jugular care estepozitiv, cu apariia turgescenei jugularelor n hepatomegalia de staz din insuficiena cardiacdreapt sau global. Manevra pune n eviden caracterulreductibil al ficatului de staz subtratament, dnd acestuia denumirea de "ficat n acordeon".

Modificri ale consistenei ficatului

Normal, aceasta este moale, de organ.

Patologic:

Consisten moale: hepatita acut viral, steatoza hepatic

Consisten elastic: chiste mari hidatice sau abces hepatic

Consisten uor crescut: ficat de staz cronic, hepatite cronice

Consisten dur: ciroza hepatic

Consisten foarte dur: cancer hepatic

Modificri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust i neted. Patologic

apare:

Margine rotunjit: ficat de staz, hepatite cronice

Margine ascuit, dur: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic

Sensibilitatea:

Hepatomegalie nedureroas: steatoz hepatic, hepatite cronice, amiloidoza hepatic,

ciroza hepatic

Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de staz, abcesul hepatic, metastaze

sau cancer primar hepatic


24/27

Examenul colecistului

Inspecia:hidropsul vezicular i colecistul voluminos din cancerul de cap de pancreas pot produce uneorio bombare moderat la nivelul hipocondrului drept.Palpare: Obinuit se folosete procedeul monomanual: bolnavul n decubit dorsal i cu coapsele flectatepe bazin execut respiraii ample, n timp ce medicul, aflat n dreapta bolnavului, palpeaz zona

hipocondrului drept cu mna dreapt. Normal vezica biliar nu se palpeaz.Ea devine palpabil n:- obstrucia coledocului terminal prin cancer de cap de pancreas (vezicul biliar mare,

elastic,mobil i nedureroas, nsoit de icter semnul Curvoisier-terrier);- neoplasmul veziculei biliare (vezicul dur, neregulat, nedureroas); -- obstrucia cisticului prin calcul, care produce hidrocolecist (hidrops vezicular): vezicul mare,

ovalar, piriform, n limb de clopot, sensibil, mobil cu respiraia;- litiaza vezicular (vezicul puin voluminoas, dur, uor sensibil).Sensibilitatea colecistului se pune n eviden prin manevra Murphy: degetele de la mna dreapt seaplic sub rebordul costal (aproximativ la jumtatea acestuia) i se invit bolnavul s fac un inspiradnc; dac vezicula este sensibil, bolnavul i oprete brusc inspirul din cauza durerii.

Examenul pancreasului

Pancreasul nu se palpeaza. Sensibilitatea dureroasa din punctual pancreatico-duodenal sau zonapancreatico-coledociana poate sugera o suferinta pancreatica.

Punctul pancreatic se afla la 5-6 cm deasupra ombilicului, pe o linie ce uneste varful axilei drepte cuombilicul.

Zona pancreatico-coledociana este delimitata prin linia xifo-ombilicala si bisectoarea unghiului formatde aceasta cu o linie orizontala ce trece prin ombilic.

Zona de hiperestezie cutanata este situata in stanga liniei mediane si se prelungeste pana inhipocondrul stg si posterior pana la vertebrele T11-T12.

Aparatul renal

Palparea rinichilor

-metoda Guyon (prin balotaj):

Cel mai folosit este procedeul bimanual (Guyon): bolnavul, n decubit dorsal, cu gambeleflectate pe coapse i acestea pe abdomen, iar examinatorul, aezat de partea rinichiului ce va fi palpat,are mna opus rinichiului (ultimele patru degete) n unghiul costo-vertebral, iar cealalt pe pereteleabdominal, la marginea extern a drepilor, cu degetele orientate n sus i vrful lor plasat sub rebordulcostal; n inspir profund, minile care palpeaz se apropie (mna plasat n regiunea lombar apas pemasele musculare sau execut manevre de balotare n scopul de a aduce rinichiul ct mai aproape demna plasat pe peretele abdominal i care, de fapt, este aceea care palpeaz). Dac rinichiul estepalpabil (deci poziie sau volum anormale), mna plasat pe abdomenva surprinde n timpul inspirului,sub rebordul costal sau mai jos, o mas globuloas, rotund i neted. Alt procedeu bimanual (Israel)folosete aceeai tehnic, numai c bolnavul se afl n decubit lateral pe partea sntoas, cu coapselesemiflecate. La sfritul inspirului, cnd rinichiul coboar, se prinde ntre cele dou mini.

La palpare, rinichii prezint dou caracteristici importante:


25/27

- pstreaz permanent un contact lombar;- particip la micrile respiratorii.

Palparea rinichiului furnizeaz informaii privind volumul, forma, mobilitatea, consistena, suprafaai sensibilitatea lor.

Mrirea de volum a rinichilor apare n hidronefroz, tumori renale, rinichi polichistic, flegmon

perinefritic.

Ptoza renal poate fi de gradul I (se palpeaz numai polul inferior), de gradul II (rinichiul se palpeazn ntregime) i de gradul III (rinichiul este palpat n flancul sau fosa iliac rinichiul flotant saumigrator ce poate fi readus, prin mpingere, n loja renal).

Suprafaa rinichiului este neted, regulat; devine neregulat n cancerul renal.

Consistena normal a rinichiului este relativ elastic, devine dur n cancerul renal i elastic nhidronefroz i rinichi polichistic.

Sensibilitatea: rinichiul este dureros la palpare n caz de pionefroz i flegmon perinefritic.

Determinarea punctelor dureroase:

Punctele dureroase posterioare:

- costo-vertebral(situat n unghiul format din ultima coast cu coloana vertebral);- costo-muscular(unghiul format de coasta a XII-a cu marginea extern a masei musculare lombare).Punctele dureroase anterioare:

- ureteral superior(la intersecia liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala care trece prinpunctul lui Mac Burney);

- ureteral mijlociu (la unirea 1/3 medii cu 1/3 extern a liniei ce unete spinele iliace antero -superioare);

- ureteral inferior(punctul uretero-vezical), corespunde poziiei terminale a ureterului i se cerceteaznumai prin tueu rectal sau vaginal.

Manevra Giordano: poate evidenia o sensibilitate dureroas la nivelul rinichiului dac se percut cumarginea cubital a minii (sau cu vrful degetelor) pe regiunea lombar.

Explicarea probei celor trei pahare (hematurie)

Proba celor trei pahare: este proba clasica de stabilire a locului de origine a hematuriei.

Bolnavul urineaza din acelasi act mictional, succesiv si fara sa intrerupa mictiunea, in 3 vase (pahare).

-Hematuria initiala, in prima parte a mictiunii (primul pahar): leziune uretrala.

-Hematurie terminala, in al treilea pahar: leziunea trigonului vezical si a uretrei posterioare.

-Hematuria totala, in toate trei paharele: leziuni renale, ureterale, vezicale.

Afectiuni hematologice

Recunoastera caracterelor semiologice ale ganglionilor


26/27

-Ganglionii normali palpabili sunt:

-Ganglionii occipitali: sunt situati pe linia de insertie occipitala a muschiilor paravertrebali

-Ganglionii retroauriculari se palpeaza pe baza apofizei mastoide

-Ganglionii preauriculari in fata helixului

-Ganglionii parotidieni sunt situati intre lobii glandei parotide

-Ganglionii lanturilor jugulare se palpeaza posterior de muschiul sternocleidomastoidian

-Ganglionii submandibulari continua lantul jugular, spre anterior, sub ramul orizontal al mandibulei.

-Ganglionii supraclaviculari in fosa supraclaviculara interna; Ganglionul Virchow-Troisier, localizatsupraclavicular stg este sugestiv pentru cancerul gastric.

-Ganglionii axilari, formeaza 5 grupe: apicali, centrali, pectoral, toracali si dorsali.

-Ganglionii supraepitrohleeni se palpeaza la 1-2 cm superior de epitrohleea humerala

-Ganglionii inghinali se palpeaza in triunghiul Scarpa

-Ganglionii poplitei, din fosa poplitee, sunt rar palpabili.

Ganglionii normali sunt palpabili la personae slabe; ei au o forma ovalara, aplatizata, cu dimensiuni sub 1cm, consistent elastic, sunt mobile pe planurile superficial si profunde si intre ei si sunt nedurerosi.

-Ganglionii patologicisunt mariti de volum, depasesc diametrul de 1 cm, nu sunt aplatizati, darpastreaza forma ovalara. Au o consistent variabila, de la moale sau fluctuenta in procesele supurative, ladura, lemnoasa in metastazele neoplazice. Pot fi aderenti intre ei, formand mase ganglionare, saudistincti, mobili sau aderenti de planurile profunde sau superficiale. Durerea spontana (rara) sau lapalpare sugereaza o adenopatie inflamatorie, in timp ce adenopatiile tumorale sau din bolile maligne alesistemului limfatic nu sunt dureroase.

Modificari patologice ale fanerelor

-hipertricoza: prezenta in exces a pilozitatii, dar in zone in care prezenta sa este normal (pentru sexul sivarsta respective)

-hipotricoza: diminuare sau oprire a dezvoltarii sistemului pilos, apare adesea in boli ereditare

-hirsutism: dezvoltarea exagerata a pilozitatii, cu depasirea ariei normale de distributie a acesteia

-degete hipocratice; curbarea unghiei si hipertrofierea ultimei falange 9in boli cr pulmonare,endocardita, ciroza hepatica etc)

-platonichia: unghii aplatizate, in insuficienta suprarenala, hipogonadism etc.

-coilonichia: unghia in lingurita, in anemia feripriva

-petesiile sunt extravazari sanguine punctiforme in tesuturile interstitiale


27/27

-echimoza: extravazari sanguine mai importante, la nivelul tesutului subcutanat.

-hematomul: reprezinta o extravazare sanguine destul de importanta incat sa determine proeminentategumentelor; poate avea si o localizare profunda, intramusculara.

Testul garoului (Rumpell-Leede)

Apariia leziunilor purpurice dup exercitarea unei presiuni venoase (5-10 minute) cu ajutorul garoului

sau manetei tensiometrului. Se pozitiveaz n purpure vasculare, trombocitopenie

manevre pt semiologie

Documents