1

LUCRARE PRACTI Ă NR. 1

Metodologia de cunoaştere a condiţiilor de muncă

Cunoaşterea condiţiilor de muncă dintr-o unitate economică, atelier, post de muncă sau profesie este necesară pentru a evidenţia şi a aprecia noxele profesionale şi influenţa acestora asupra sănătăţii lucrătorilor în timpul exercitării profesiei. Noxele profesionale pot fi:

- factori etiologici principali ai bolilor profesionale - factori etiologici secundari ai bolilor legate de profesie (boli cu largă

răspândire şi etiologie multifactorială: HTA, CI, br. cronică nespecifică, afecţ. musculo-scheletale

- factori de agravare ai unor afecţiuni preexistente - factori ce împiedică vindecarea unor afecţiuni cu largă răspândire. Pentru studiul condiţiilor de muncă se folosesc metode de cercetare

cunoscute precum: - metoda observaţiei directe - metode de laborator.

Se studiază: - organizarea procesului de producţie - mediul de muncă - relaţiile om-maşină - relaţiile psihosociale.

Cercetarea condiţiilor de muncă trebuie să respecte anumite cerinţe: - să aibă caracter complex, adică trebuie să participe medicul de MM,

medicul de întreprindere, toxicolog, medici de alte specialităţi, ingineri, responsabilii cu pretecţia muncii

- să aibă caracter de simultaneitate, adică să se studieze simultan şi condiţiile de muncă cu identificarea noxelor şi a corelaţiilor dintre noxe şi determinarea efectului acestor condiţii de muncă şi noxe profesionale asupra lucrătorilor

- să fie competentă prin utilizare celor mai noi metode de determinare: spectrofotometrie în absorbţie atomică, cromatografie în baze lichide, determinări biochimice şi hematologie în sistem automatizate, ecg cu memorie, etc.

- să fie sistematică, adică să se efectueze într-o anumită ordine şi periodicitate ce trebuie respectate

- să fie permanentă, adică să se desfăşoare pe toată durata existenţei acelui loc de muncă.

2

Rezultatele cercetării condiţiilor de muncă sunt cuprinse într-o fişă de întreprindere, secţie sau profesie. Aceste fişe se actualizează anual şi fac parte din fişa de obiectiv alături de autorizaţia sanitară de funcţionare din punct de vedere al medicinii muncii, buletine de analiză, recomandări de îmbunătăţire a condiţiilor de muncă, morbiditate profesională, etc. Fişa de obiectiv cuprinde:

A. Date generale privind întreprinderea. B. Caracterizarea fiecărei secţii pentru cunoaşterea noxelor profesionale. C. Caracterizarea profesiunilor pentru cunoaşterea solicitărilor profesionale şi a noxelor profesionale D. Date privind influenţa pe care o pot avea noxele de la locul de muncă

asupra stării de sănătate a salariaţilor. E. Concluzii şi formularea măsurilor de profilaxie.

A. Date generale privind întreprinderea (fişa unităţii economice) Trebuie menţionate următoarele: - numărul de secţii şi ateliere, numărul de lucrători pe vârstă, sex,

profesie, in special cei expuşi la noxe - suprafaţa întreprinderii, distanţa faţă de zonele de locuit şi de trasport,

căi de acces, direcţia vânturilor dominante, situaţia secţiilor, în special a celor nocive

- modalitatea de aprovizionare cu apă potabilă - natura, cantitatea şi modul de eliminare a reziduurilor şi posibilităţile

de contaminare a apei, solului sau aerului cu acele reziduuri - amplasarea şi funcţionarea anexelor alimentare şi sanitare - organizarea asistenţei medicale: personalul angajat şi orarul de

funcţionare B. Caracterizarea fiecărei secţii pentru cunoaşterea noxelor

profesionale. Se vor consemna date generale despre fiecare secţie: - profilul de activitate, angajaţii în funcţie de sex, vârstă, profesie - amplasarea faţă de alte secţii, cubajul secţiei (minim 12m3/salariat) - regimul de muncă, durata schimbului şi numărul de schimburi - descrierea procesului tehnologic, a utilajelor folosite şi uzura acestora - noxele existente, determinările acestor noxe şi lucrătorii expuşi - măsurile de protecţie colectivă şi individuală - caracteristicile iluminatului şi microclimatului în sezonul cald şi rece - anexele social-sanitare

3

C. Caracterizarea profesiunilor pentru cunoaşterea solicitărilor profesionale şi a noxelor profesionale (profesiograma) Profesiograma reprezintă înregistrarea în ordine cronologică a tuturor

operaţiilor tehnologice necesare pe care le efectuează lucrătorul respectiv, durata lor, a pauzelor (cronogramă) la care se adaugă elemente de fiziologia muncii.

Etape în întocmirea unei profesiograme: - cunoaşterea amănunţită a procesului tehnologic şi a condiţiilor de

muncă: operaţiile efectuate şi ordinea lor, durata muncii şi regimul de muncă

- înregistrarea primară a duratei operaţiilor tehnologice şi a pauzelor organizatorice, tehnice sau mascate (durată, amploare, condiţii)

- aprecierea elementelor de solicitare din cadrul condiţiilor de muncă: poziţia de lucru, felul activităţii (statică sau dinamică), intensitatea efortului fizic, solicitările neuropsihice şi senzoriale, ritmul de muncă, analiza ergonomică (relaţiile om-maşină), identificarea şi analiza noxelor profesionale (conioprofesiograma = analiza pulberilor, toxicograma sau exponograma = analiza substanţelor toxice), nivelul de zgomot, de vibraţii

- prelucrarea datelor obţinute. Efectuarea profesiogramei permite: - formularea unor măsuri tehnico-organizatorice cu caracter ergonomic şi igienic

- organizarea măsurilor medicale de prevenire a bolilor profesionale, a celor legate de profesie şi ganerale.

a. Date privind influenţa pe care o pot avea noxele de la locul de

muncă asupra stării de sănătate a salariaţilor. După întocmirea fişei de obiectiv a unităţii, după efectuarea

profesiogramei şi identificarea factorilor de risc ale diferitelor profesii şi locuri de muncă din unitatea respectivă medicul de medicina muncii trebuie să supravegheze starea de sănătate a lucrătorilor recomandând examinări medicale specifice.

Astfel, medicul de medicina muncii va trebui să: - studieze morbiditatea profesională şi neprofesională prin utilizarea

datelor statistice şi să coreleze aceste date cu factorii de risc de la locul de muncă şi/sau profesie şi cu incidenţa acestor boli în anii trecuţi la acelaşi loc de muncă sau în alte secţii cu acelaşi profil de activitate sau cu profil diferit

4

- în funcţie de factorii de risc profesionali şi de morbiditatea studiată, medicul de medicina muncii va face recomandări cu privire la examinările medicale clinice şi paraclinice la care vor fi supuşi lucrătorii în vederea menţinerii stării de sănătate şi a prevenirii bolilor profesionale şi a celor legate de profesie.

F. Concluzii şi formularea măsurilor de profilaxie. La concluzii sunt trecute: - riscurile profesionale din unitate - locurile de muncă cu condiţii deosebite şi riscuri profesionale - lucrătorii expuşi la noxe profesionale ce depăşesc limitele admise - eficacitatea măsurilor luate pentru combaterea riscurilor - proprunerile pentru diminuarea sau eliminarea noxelor profesionale

sau a suprasolicitărilor organismului muncitorilor expuşi Măsurile de profilaxie cuprind: 1. Măsuri tehnico-organizatorice. Sunt acele măsuri pe care angajatorul

le va întreprinde pentru: - combaterea riscurilor la sursă, - evaluarea riscurilor ce nu pot fi evitate, - adaptarea locurilor de muncă şi a utilajelor la om în vederea

respectării normelor ergonomice, - adaptarea la progresul tehnic pentru înlocuirea pericolelor cu

nonpericole - menţinerea noxelor în limitele admise. 2. Măsuri medicale ce sunt cuprinse în: - examenul medical la angajare - examenul medical în perioada de adaptare - examenul medical periodic - examenul medical la reluarea activităţii.

Monitorizarea stării de sănătate a lucrătorilor Monitorizarea medicală cuprinde: - examenul medical la angajare - examenul medical în perioada de adaptare - examenul medical periodic - examenul medical la reluarea activităţii.

1. Examenul medical la angajare are ca scopuri:

5

- să stabilească dacă starea de sănătate a persoanei ce se va angaja îi permite să lucreze în locul de muncă şi profesia pentru care solicită angajarea

- să depisteze afecţiunile ce constituie contraindicaţii pentru un loc de muncă sau profesie conform fişelor de noxe din HG nr. 355/2007

- dacă persoana ce se va angaja nu prezintă afecţiuni care pot pune în pericol sănătatea şi securitatea celorlalţi angajaţi sau pot pune în pericol securitatea unităţii sau sănătatea populaţiei căreia îi asigură servicii

- să facă propuneri pentru adaptarea locului de muncă la angajat conform normelor ergonomice

- îndrumarea persoanei către locul de muncă pentru care este aptă. Examenul medical la angajare se efectuează:

- la încadrarea în muncă - la schimbarea locului de muncă - la admiterea în şcoli profesionale, de ucenicie - înaintea diferitelor concursuri, examene, probe practice, etc.

Examenul medical la angajare se face: - tuturor celor care se urmează să fie angajaţi - celor transferaţi în alte locuri de muncă ce necesită îndeplinirea

anumitor condiţii sanitare - ucenicilor, elevilor, studenţilor sau lucrătorilor ce vor fi instruiţi în

anumite profesii - la reluarea activităţii după o întrerupere de 6-12 luni - celor care îşi schimbă profesia.

Examenul medical la angajare constă în: - menţionarea în dosarul medical a antecedentelor profesionale şi

neprofesionale, a rezultatelor examenului clinic general pe aparate şi sisteme, a examinărilor paraclinice conform HG nr. 355/2007

- completarea fişei de aptitudine.

Examenul medical la angajare poate fi efectuat şi de medicul de întreprindere sau de familie dar avizul de aptitudine poate fi dat numai de medicul specialist de medicina muncii. În fişa de aptitudine se trece apt, apt condiţionat, inapt temporar sau inapt în funcţie de concluziile examenului medical. Fişa de aptitudine se completează numai de

6

medicul specialist de medicina muncii în două exemplare, unul pentru angajat şi unul pentru angajator.

Absenţa oricărei contraindicaţii presupune acordarea diagnosticului de apt pentru angajare în locul de muncă solicitat.

Diagnosticul de apt condiţionat se acordă atunci când există o afecţiune ce impune anumite restricţii în desfăşurarea activităţii dar nu contraindică locul de muncă. De exemplu, o persoană ce prezintă diabet zaharat ce nu este compensat prin regim alimentar şi tratament medicamentos nu poate lucra în tura de noapte ci numai în tura de zi la acelaşi loc de muncă.

Diagnosticul de inapt temporar se acordă atunci când lucrătorul are o afecţiune acută până la vindecarea acesteia.

Diagnosticul de inapt se acordă acelor persoane ce prezintă contraindicaţii pentru o anumită profesie sau loc de muncă conform HG nr. 355/2007.

2.Examenul medical de adaptare este o metodă de supraveghere

activă ce se efectuează noilor angajaţi ce lucrează în anumite condiţii. Perioada de probă este de :

- cel mult 30 de zile calendaristice pentru cei ce ocupă funcţii de execuţie

- de cel mult 90 de zile pentru cei ce ocupă funcţii de conducere. Examenul medical de adaptare se efectuează, în special în primele 30 de zile, în două etape: - în primele 14 zile se vizitează locul de muncă şi se efectuează

controlul stării de sănătate la locul de muncă a celui nou încadrat - între a 20-30-a zi de la încadrare controlul stării de sănătate se

efectuează la cabinetul medical Persoanele cărora li se afectuează examenul medical de adaptare sunt: - persoanele angajate în locuri de muncă cu suprasolicitări fizice şi

neuropsihosenzoriale - persoanelor expuse la noxe profesionale - celor care şi-au schimbat profesia - celor depensionaţi - tinerilor şi vârstnicilor.

Examenul medical de adaptare se efectuează de medicul specialist de medicina muncii şi cuprinde: - evidenţierea şi notarea simptomatologiei subiective, cu accent pe cea

astenovegetativă

7

- rezultatele probelor funcţionale cardiovasculare ce sunt indicatori ai sistemului nervos vegetativ (proba Teslenko, Crampton, Brouha, etc.)

- măsurarea TA, a greutăţii corporale - urmărirea anumitori indicatori de producţie personali.

Toate aceste valori se vor compara cu valorile iniţiale consemnate la examenul medical la angajare. Atunci când aceste valori sunt modificate ele semnifică neadaptarea persoanei la noul loc de muncă şi se caută şi se încearcă înlăturarea cauzelor.

Există anumite categorii de persoane care prezintă indicaţii specifice pentru examenul medical de adaptare. Acestea sunt: a. Lucrătorii expuşi la zgomot profesional. Acestora, examenul medical

de adaptare li se va face după următoarea schemă: - între a 14-30-a zi de la angajare se va efectua examen clinic general şi

audiometrie - la sfârşitul lunii a 3-a se va face examen clinic general, examen de

specialitate ORL şi audiometrie. În funcţie de rezultate se va da apt pentru locul de muncă respectiv sau, în cazul în care apare un deficit auditiv, se va da inapt şi se va recomanda schimbarea locului de muncă cu un loc de muncă fără expunere la zgomot. b. Lucrători expuşi la microclimat cald. La aceste persoane adaptarea la

cald, numită aclimatizare, apare după 7-9 zile de expunere la microclimat cald, se consolidează în 4-6 luni şi presupune următoarele:

- adaptarea transpiraţiei adică că, la persoanele aclimatizate transpiraţia începe la o temperatură internă mai joasă decât la cei neaclimatizaţi, transpiraţia creşte odată cu necesităţile organismului , este uniformă şi conţine o cantitate de sare mai mică, iar senzaţia de sete apare mai repede decât la cei neaclimatizaţi - adaptarea vasodilataţiei se realizaeză prin accentuarea vasodilataţiei periferice tegumentare ce va favoriza pierderea rapidă a căldurii. Următorii indicatori sugerează instalarea aclimatizării: - menţinerea sau îmbunătăţirea indicatorilor probelor funcţionale

cardiovasculare indică aclimatizarea; modificarea în sens negativ a acestora indică neaclimatizare

- creşterea volumului transpiraţiei cu scăderea cantităţii de NaCl din transpiraţie

- stabilizarea greutăţii corporale după scăderea iniţială - creşterea cantităţii de apă ingerată - scăderea 17-cetosteroizilo urinari şi a NaCl urinar - menţinerea TA în limite normale

8

- îmbunătăţirea indicatorilor de producţie. Pentru a depista precoce persoanele ce nu se vor aclimatiza se poate

face un test de toleranţă la cald şi anume: muncitorul ce urmează să fie angajat într-o secţie cu microclimat cald va sta în poziţie şezândă, în repau, la 400, timp de o oră. Dacă, după o oră pulsul este mai mare de 120/min şi temperatura orală peste 380C, acel muncitor nu va tolera căldura şi va trebui să fie urmărit cu atenţie în perioada de adaptare. Dacă aclimatizarea nu se va produce, se va recomanda schimbarea locului de muncă.

Ca măsuri de profilaxie, pentru cei ce lucrează în microclimat cald, se recomandă: - să consume apă cantităţi mici de apă, circa 15ml odată, iar apa să fie

la temperatura de 120 - se va consuma maxim 5 l apă pe schimb, carbogazoasă cu 1% NaCl - se interzice consumarea băuturilor alcoolice. c. Lucrători expuşi la substanţe iritante (pulberi, gaze). La această

categorie de lucrători trebuie să se urmărească: - dacă apar crize de bronhospasm la locul de muncă, crize ce dispar

după ce iese din mediul cu substanţe iritante. În această situaţie, lucrătorii se vor prezenta la cabinetul medical sau va veni medicul la locul de muncă

- în perioada de adaptare se vor efectua probe funcţionale respiratorii la începutul şi la sfârşitul zilei de muncă, în special la cei care prezintă crize de bronhospasm

d.Lucrătorii expuşi la substanţe alergice vor fi urmăriţi în perioada de adaptare astfel: - cei cu teren atopic vor fi selectaţi cu atenţie la angajare şi vor fi

urmăriţi pentru a putea obiectiva eventualele crize de bronhospasm sau rinite ce pot apare la locul de muncă după inhalarea substanţelor alergice

- crizele de bronhospasm şi rinite alergice apar la locul de muncă şi dispar după încetarea expunerii.

3. Examenul medical periodic se efectuează pentru: - a stabili diagnosticul de aptitudine în profesia sau locul de muncă

pentru care persoana a fost angajată - a depista primele semne de boală profesională, boală legată de

profesie sau boală cronică ce au apărut de la angajare - a depista boli neprofesionale ce pot fi agravate de factori de risc

prezenţi la locul de muncă

9

- a depista boli ce pot constitui risc pentru viaţa şi sănătatea celorlalţi angajaţi sau risc pentru securitatea unităţii sau pentru calitatea produselor sau pentru populaţia cu care angajatul vine în contact. Controlul medical periodic se face anual conform planificării

efectuate de persoane cu atribuţii în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă din cadrul unităţii, în conformitate cu HG 355/2007. Controlul medical periodic se efectuează următoarelor persoane: - cei care lucrează în condiţii de expunere la noxe profesionale - cei care lucrează în condiţii fără expunere fără expunere la noxe

profesionale - cei care lucrează în sectorul alimentar, zootehnic, instalaţii de

aprovizionare cu apă, în colectivităţi de copii, în unităţi sanitare, în unităţi de interes public. La controlul medical periodic se vor urmări şi se vor nota:

- antecedente personale şi heredocolaterale - anamneza profesională de la ultimul examen periodic - examen clinic pe aparate şi sisteme - examene de laborator şi paraclinice conform cu HG 355/2007 privind

supravegherea sănătăţii lucrătorilor - alte examene medicale recomandate de medicul de medicina muncii

în funcţie de factorii de risc profesionali prezenţi la locul de muncă sau de datele epidemiologice sau din literatura de specialitate aprobate de angajator. Examenul medical periodic se face de medicul specialist de medicina

muncii. Poate fi efectuat şi de medicul cu competenţă pe medicina de întreprindere. Examenele de specialitate se vor face de medicii specialişti ORL, oftalmologi, psihologi, internişti, cardiologi, etc.

Rezultatele acestui examen se vor trece în dosarul medical al angajatului şi se va formula avizul de aptitudine de către medicul specialist de medicina muncii. 4. Examenul medical la reluarea activităţii

În situaţia în care, un lucrător a avut o întrerupere a activităţii mai mare de 90 de zile din motive medicale sau mai mult de 6 luni din alte motive, i se va face examen medical la reluarea activităţii. Acest examen se va face în primele 7 zile de la începerea activităţii. Acest examen se efectuează de medicina muncii pentru a stabili următoarele: - aptitudinea lucrătorului pentru profesia anterioară sau pentru o nouă

profesie

10

- necesitatea aplicării unor măsuri de adaptare a lucrătorului la locul de muncă şi/sau profesie

- necesitatea reorientării lucrătorului către un alt loc de muncă ce nu va avea influenţă negativă asupra stării de sănătate a lucrătorului respectiv.

Dosarele medicale ale lucrătorilor se vor păstra la cabinetul de

medicina muncii care asigură asistenţa medicală pentru unitatea respectivă.

La transferul în altă unitate, lucrătorului i se va înmâna o copie a dosarului medical şi a fişei de expunere la riscuri.

11

DETERMINAREA ŞI APRECIEREA TOXICELOR PROFESIONALE LA UN LOC DE MUNC Ă

Toxicele profesionale sunt acele substanţe chimice utilizate sau

rezultate din procesul tehnologic cu care muncitorii vin în contact în timpul exercitării profesiei şi care, atunci când se cumulează sau când depăşesc valoarea admisă, au acţiune nocivă asupra organismului.

Pentru a putea aprecia riscul la care sunt supuşi lucrătorii expuşi la toxice trebuie să:

- determinăm toxicele profesionale la un loc de muncă - interpretăm rezultatele determinărilor. A. Determinarea toxicelor Determinarea toxicelor presupune parcurgerea a două etape: - etapa de recoltare a toxicelor - etapa de analiză a toxicelor recoltate. I. Etapa de recoltare a toxicelor profesionale Înainte de a începe recoltarea şi analiza toxicelor la un loc de munca,

trebuie să cunoaştem procesul tehnologic pentru a afla în care etapă se degajă toxice, tipul de toxice, numărul de lucrători expuşi şi durata expunerii, efortul profesional, microclimatul, mijloacele de protecţie (ventilaţia, absorbţia toxicelor şi echipamentul individual de protecţie).

1. Locurile (punctele) de recoltare: - locul de muncă unde se află permanent sau periodic muncitorii pentru îndeplinirea sau supravegherea procesului de producţie - în imediata apropiere a surselor generatoare de toxice şi din puncte aflate la diferite distanţe de sursă - din alte zone ale încăperii precum locurile de trecere.

Toxicele se recoltează de la nivelul respirator al muncitorilor adică de la aproximativ 1,5 m de la sol. De asemenea, se iau probe şi din alte zone ale încăperii în funcţie de densitatea vaporilor de toxic şi de gradul de dispersie a acestuia.

2. Momentele de recoltare : - dacă procesul tehnologic este uniform recoltarea de probe se face la începutul, la mijlocul şi la sfârşitul zilei de muncă - dacă procesul tehnologic are un caracter discontinuu şi cuprinde mai multe faze, fiecare cu operaţii diferite, se recoltează probe de toxic din timpul fiecărei faze a procesului tehnologic;

12

- recoltările de toxic se fac cel puţin o dată în anotimpul cald şi o dată în anotimpul rece. - se recoltează probe atât în timpul funcţionarii cât şi în timpul nefuncţionării ventilaţiei pentru a verifica eficienţa sistemului de ventilaţie mecanică.

3. Metode de recoltare: Sunt două metode: - metode de recoltare în dispozitive de reţinere;

- metode de recoltare în vase închise de capacitate cunoscută.

Metode de recoltare în dispozitive de reţinere. Aceste metode au ca principiu aspirarea aerului care conţine toxicul

într-un mediu absorbant, adsorbant sau filtrant capabil să-l reţină (fixeze). Mediul absorbant este un lichid (apă, reactiv chimic), mediul adsorbant poate fi gel (de siliciu, gel de aluminiu) sau cărbune şi se folosesc pentru recoltarea gazelor sau vaporilor toxici. Mediul filtrant este reprezentat de diferite filtre şi se foloseşte pentru recoltarea pulberilor toxice, solide.

Aparatura de recoltare este reprezentată de următoarele dispozitive: - dispozitive de aspiraţie a aerului (aspiratoare); - dispozitive de reţinere: absorbitoare, pâlnii, alonje; - dispozitive pentru măsurarea debitului sau volumului de aer: gazometru.

Metoda de recoltare în vase închise de capacitate cunoscută. Introducerea aerului în aceste vase se face prin trei procedee:

- recoltarea prin dislocuire de lichid; - recoltarea prin dislocuire de aer; - recoltarea în vase vidate.

II. Etapa de analiză a toxicelor profesionale Analiza toxicelor profesionale se realizează prin următoarele metode:

1. metode spectrofotometrice (colorimetrice, turbidimetrice, fluorimetrice) 2. metode volumetrice (titrimetrice); 3. metode cromatografice- în special cromatografia în fază gazoasă; 4. metode electrochimice (potenţiometrice, polarografice, etc.); 5. metode de determinare rapidă a toxicelor: orientative si automate. Cele orientative folosesc anumiţi reactivi chimici care îşi schimbă culoarea la contactul cu toxicul (aparatul Dräger), lungimea coloanei colorate fiind proporţională cu concentraţia de toxic. Cele automate folosesc un detector bazat pe un principiu fizic sau fizico-chimic şi are un sistem de avertizare sonoră şi luminoasă. Rezultatele analizei se exprimă în mg/m3

13

B. Interpretarea rezultatelor Pentru stabilirea gradului de risc de intoxicatie profesională la un loc

de muncă trebuie să compară rezultatele obţinute în etapa de determinare a toxicelor profesionale cu concentraţia maximă admisibilă (CMA) pe schimbul de lucru şi cu concentraţiade vârf (pe 15 minute). Aceste valori se găsesc în Normele Generale de Protecţia Muncii.

1. În situaţia în care, la locul de muncă este prezent un singur toxic, sau mai multe substanţe toxice dar care au cu efect independent una faţă de cealaltă, se va calcula concentraţia medie ponderată în timp (CMPT) folosind determinările din mai multe etape ale procesului tehnologic şi din mai multe momente ale zilei. CMPT se calculează după următoarea formulă:

CMPT =TnTTT

CnxTnxTCxTCxTC

.......321

........33221.1

++++++

C1, C2... Cn = concentratiile medii ale diferitelor faze specifice ale procesului tehnologic, exprimate în mg/m3 T1, T2... Tn = durata diferitelor faze specifice ale procesului tehnologic exprimate în minute CMPT obţinută se va compara cu CMA din Normele Generale de Protecţia Muncii. C1, C2... Cn se vor compara cu concentraţia admisibilă de vârf care nu trebuie depăşită în niciun moment al zilei de muncă. CMA pe schimbul de lucru este aceea concentraţie medie de toxic sub care nu se poate produce, cu excepţia cazurilor de hipersensibilitate, niciun simptom sau semn de boală care să poată fi pusă în evidenţă prin testele cele mai sensibile.

În situaţi în care, în urma determinărilor şi analizelor efectuate se constată depăşirea CMA de către CMPT, această depăşire se exprimă în două moduri:

- de câte ori este depăşită CMA - procentual ( %).

2. În situaţia în care, la locul de mucă unde se găsesc mai multe

substante toxice profesionale ce se pot influenţa reciproc, determinările se fac astfel:

- în situaţia în care nu există metode de determinare separată a toxicelor, se va determina substanţa cu cel mai mare grad de toxicitate

14

- în situaţia în care se pot determina separat toxicele, riscul de intoxicaţie se va aprecia în funcţie de efectul aditiv sau antagonic al substanţelor respective

- în situaţia în care toxicele au acţiune independentă unul faţă de celălalt, CMPT al fiecărei substanţe nu trebuie să depăşească CMA.

Efectele combinate ale toxicelor pot fi: - efect sinergic de adiţie A+B=AB (acţiunea mai multor acizi sau

baze asupra organismului) - efect sinergic de potenţare A+B<AB (oxizii de azot şi CO rezultate

din sudură al căror efect combinat este mai mare decât efectul fiecărei substanţe care ar acţiona separat asupra lucrătorului)

- efect antagonic A+B>AB (un acid şi o bază îşi diminuă reciproc efectele asupra organismului lucrătorului şi rezultă un efect mai mic decât al celor două substanţe luate separat).

În situaţia în care mai multe toxice au efect aditiv, riscul de intoxicaţie profesională se va aprecia după următoarea formulă:

1

1

CMA

CMPT + 2

2

CMA

CMPT +...........+ CMAn

CMPTn ≤ 1

CMPT1, CMPT2...CMPTn = CMPT determinate pentru fiecare substanţă în parte CMA1, CMA2 ... CMAn= concentratiile maxime admisibile pentru fiecare substanţă

Dacă valoarea calculată depăşeşte 1, depăşirea se exprimă în doua moduri:

- de câte ori - procentual. Pentru a putea aprecia corect riscul de intoxicaţie profesională trebuie

să ţinem cont de: - existenţa, funcţionalitatea şi eficienţa sistemelor de ventilaţie; - condiţiile de microclimat şi intensitatea efortului fizic; - acţiunea combinată sau antagonică a toxicelor.

În funcţie de potenţialul carcinogen al toxicelor, normele de medicina muncii atribuie substanţelor chimice anumite indicative: • P – substanţe ce pot pătrunde în organism şi prin tegumentele şi mucoasele intacte • pC - substantele toxice care sunt potenţial cancerigen • C – substanţe toxice care sunt cancerigene • Fp – substanţe “foarte periculoase”

15

DETERMINAREA ŞI APRECIEREA PULBERILOR PROFESIONALE LA UN

LOC DE MUNCĂ

Pulberile sunt reprezentate de particule mici solide care se formează în procesul de producţie, se răspândesc în aer şi se menţin în suspensie un timp mai mult sau mai puţin îndelungat şi care, inhalate pot avea acţiune nocivă asupra organismului.

Determinarea pulberilor profesionale presupune două etape: - etapa de determinare a pulberilor - etapa de interpretare a determinărilor. A. Etapa de determinare a pulberilor La fel ca şi la toxicele profesionale şi la pulberi trebuie să cunoaştem:

- procesul tehnologic pentru a identifica operaţiile tehnologice şi sursele generatoare de pulberi; - compozitia minerologica a materiei prime care va genera pulberi în timpul prelucrării şi aria de răspândire a pulberilor - efortul depus de muncitor - existenţa şi funcţionarea sistemelor de ventilaţie - echipamentul individual de protecţie.

1. Punctele de recoltare şi momentele de recoltare sunt aceleaşi ca şi la recoltarea substanţelor toxice. În plus se vor recolta pulberi din imediata vecinătate a sistemelor de ventilaţie şi de sub masca lucrătorului pentru a evidenţia eficienţa mijloacelor de protecţie. Se vor face mai multe recoltări pe parcursul zilei la fel ca şi la toxice.

Recoltarea pulberilor din aer se poate face prin următoarele metode: - filtrare: cu ajutorul filtrelor se reţin pulberile de anumite dimensiuni - impact (izbire şi umezire): particulele vor fi reţinute într-un lichid prin fenomenul de izbire - sedimentare: în funcţie de tipul şi dimensiunile particulelor acestea se vor depune pe o suprafaţă într-un anumit interval de timp - termoprecipitare: particulele se depun în funcţie de gradientul de temperatură -electroprecipitare: particulele se depun în funcţie de gradientul electric.

2. Analiza pulberilor profesionale recoltate Analizele care se pot efectua la fiecare probă de pulberi prelevată sunt

urmatoarele: a. analiza gravimetrică;

16

b. analiza coniometrică; c. determinarea gradului de dispersie (dispersometria); d. determinarea continutului de dioxid de siliciu liber cristalin prin metode:

- fizice; - chimice. a. Analiza gravimetrică Principiu: pulberea este reţinută după aspirare printr-un dispozitiv

filtrant. Dispozitivul este format din pâlnie de recoltare, portfiltru, filtru

nehigroscopic şi pompă de aspiraţie. Folosesc pentru determinarea pulberii totale (indiferent de dimensiunile particulelor componente ale pulberilor). Există dispozitive speciale care reţin pulberile cu dimensiuni de 3-5µm numite elutrioare sau cicloane.

Unitatea de măsură: filtrul este cântarit înainte şi după recoltarea pulberii şi, prin diferenţă, se află cantitatea de pulbere reţinută pe filtru. Această valoare se exprimă în mg/cm3 şi se raportează la volumul de aer aspirat.

b. Analiza coniometrică Principiu: aerul este aspirat şi reţinut într-un lichid prin izbire şi

umezire. Dispozitivul se numeşte impinger. Foloseşte la determinarea

concentraţiei pulberilor în aer indiferent de dimensiunile particulelor. Unitatea de măsură: particulele reţinute vor fi depuse pe celula de

numărat Bürker-Türk şi se vor număra la microscop. Valorile se vor exprima în mg/cm3 şi se raportează la volumul de aer aspirat. Fibrele minerale, naturale (azbest) sau artificiale (fibre de sticlă) se vor număra cu ajutorul microscopului cu contrast de fază, microscopului electronic de baleaj sau de transmisie. Rezultatul se va raporta la volumul de aer aspirat şi se va exprima în fibre/cm3.

c. Determinarea gradului de dispersie Principiu: determinarea gradului de dispersie a pulberilor în funcţie de

dimensiunile particulelor ne indică gradul de periculozitate a pulberii. Astfel, se poate evalua riscul silicogen al pulberilor şi eficienţa sistemelor de ventilaţie.

Riscul de îmbolnavire în pneumoconioze este determinat de dimensiunea particulelor, întrucât numai cele sub 5 µm pot ajunge în spaţiul alveolar şi de acolo în interstiţiul pulmonar fiind denumite fracţiunea respirabilă a pulberilor.

17

Dispozitivul se numeşte impinger, acelaşi ca şi la analiza coniometrică. Se mai poate folosi şi coniometrul Zeiss.

Unitatea de măsură. Se prelevează cu o pipetă 1-2 picaturi din lichidul din impinger, care se pun pe o lama de sticla curată şi se vor număra particulele la microscopul cu micrometru ocular. Se determină dimensiunea la 100 de particule, iar rezultatul se exprimă în procente, astfel:

- < 1 µm............................................... % - între 1,1-3 µm ....................................% - între 3,1-5 µm ....................................% - între 5,1-10 µm ..................................% - > 10,1 µm ...........................................%

d. Determinarea compozitiei chimice mineralogice a pulberilor si, în

special a dioxidului de siliciu liber cristalin Principiu: determinarea compoziţiei chimice a pulberilor şi a

procentului de dioxid de siliciu liber cristalin permite aprecierea gradului de agresivitate a unei pulberi şi compararea cu CMA în funcţie de procentul de dioxid de siliciu liber cristalin.

Dispozitiv: pulberile sunt recoltate prin sedimentare ca la metoda gravimetrică şi sunt analizate cu ajutorul spectrofotometrelor cu raze X sau infraroşu şi microscopul electronic de transmisie. Pulberile recoltate direct din aerul locului de muncă au o compoziţie diferită de cea a rocii din care provine.

Unitatea de măsură: se va determina procentual fracţiunea respirabilă ca în metoda anterioară şi se va compara cu CMA în funcţie de procentul de SiO2.

Determinarea dioxidului de siliciu liber cristalin se face prin metode chimice si fizice.

Metodele chimice se bazează pe atacul fracţionat asupra pulberii a unui reactiv chimic ce va dizolva silicaţii, dar nu va altera dioxidul de siliciu care va fi separat prin filtrare şi se va determina gravimetric sau spectrofotometric.

Metodele fizice sunt mai numeroase, cea mai folosită metodă fiind spectrografia cu raze X sau cu infraroşu. Determinarea tipurilor de azbest (amfiboli şi serpentine) se face cu microscopul electronic de transmisie.

B. Etapa de interpretare a determinărilor

În funcţie de conţinutul de SiO2 l.c. al pulberilor recoltate de la locul de muncă se vor compara rezultatele obţinute cu CMA din Normele Generale de Protecţia Muncii sau se calculează după formule standardizate.

18

1. Pulberi totale: a. cu SiO2 l.c. peste 10%, calculul concentratiei admisibile se face

conform formulei:

CMA =recoltatapulbereadinSiOde 2%

50 = mg/m3

b. cu SiO2 l.c. între 6-9% CMA= 6 mg/m3

c. cu SiO2 l.c. sub 5% CMA = 8 mg/m3

2. Pulberi respirabile: a. cu SiO2 l.c. peste 10%, calculul concentraţiei admisibile se face

conform formulei:

CMA =recoltatapulbereadinSiOde 2%

5 = mg/m3

b. cu SiO2 l.c. sub 10% CMA = 0,05 mg/m3

c. cuarţ pulbere, fracţiune respirabilă CMA = 0,1 mg/m3

cristobalit pulbere, fracţiune respirabilă CMA = 0,05 mg/m3

tridinit pulbere, fracţiune respirabilă CMA= 0,05 mg/m3

Pulberi fără conţinut de SiO2 l.c. (alumina, carbonat de calciu, sticla,

caolin, lemn, tutun, etc.) au valorile CMA trecute în norme. În cazul în care pulberile se găsesc în amestec ele se vor norma

separat, luându-se în consideraţie pulberea cu acţiunea cea mai nocivă. Concentraţia pulberilor determinate (CMPT) din aerul unui loc de

munca se va compara cu concentraţiile maxime admisibile (CMA) din normele şi se vor exprima:

- de câte ori este mai mare rezultatul faţă de CMA - procentual.

19

LUCRARE PRACTIC Ă NR. 3

Determinarea şi aprecierea efortul fizic profesional

În economie există numeroase profesiuni ce necesită efectuarea unui efort musculo-osteo-articular din partea lucrătorilor necesar activităţii profesionale dar şi pentru menţinerea posturii şi a poziţiei de lucru. Alături de efortul fizic, în desfăşurarea activităţii profesionale, intervine şi un efort neuropsihic şi senzorial necesar activităţii de control şi coordonare.

Medicul de medicina muncii trebuie să cunoască şi să determine intensitatea efortului fizic profesional pe care lucrătorul va trebui să îl efectueze pentru a putea să :

- identifice activităţile profesionale cu suprasolicitare fizică - să facă o bună selecţie şi orientare profesională în cadrul

examenului medical la angajare - urmărească adaptării lucrătorului în profesiunea în care a fost

încadrat şi stabilirea testelor funcţionale adecvate solicitărilor profesiunii

- efectueze examenul medical periodic care va cuprinde efectuarea testelor funcţionale stabilite în perioada de adaptare şi corelarea periodică a cerinţelor energetice ale postului cu posibilităţile anatomice şi fiziologice ale lucrătorului şi, acolo unde este cazul, să solicite schimbarea locului de muncă al lucrătorului

- să clasifice activităţile profesionale de la un loc de muncă îm funcţie de intensitatea efortului fizic şi să stabilească factorii de risc

- să consilieze angajatorii pentru realizarea măsurilor cele mai eficace pentru reducerea intensităţii efortului fizic profesional prin mecanizare, automatizare sau robotizare şi prin organizarea ergonomică a muncii.

Aprecierea intensităţii efortului fizic profesional

Pentru aprecierea efortului fizic profesional medicul de medicina

muncii trebuie să determine acest efort şi să interpreteze rezultatele determinărilor efectuate.

Metode de determinare a efortului fizic

1. Metoda calorimetriei indirecte (Haldane-Douglas);

20

2. Metoda de apreciere a intensităţii efortului fizic în funcţie de debitul respirator (expirator); 3. Metoda de determinare prin cunoaşterea unor indicatori fiziologici şi biochimici; 4. Metoda de determinare din tabele; 5. Metoda de estimare globală a cheltuielii de energie.

1. Metoda calorimetriei indirecte (Haldane-Douglas) Este cea mai precisă dintre metode şi se bazează pe relaţia direct

proporţională care există între intensitatea unui efort fizic şi cantitatea de căldură degajată în urma proceselor metabolice. Este o metodă indirectă deoarece determină cantitatea de căldură degajată într-un efort fizic prin determinarea schimburilor respiratorii din timpul efortului fizic respectiv ştiut fiind faptul că, cu cât un efort fizic este mai intens cu atât creşte şi consumul de oxigen necesar arderii cataboliţilor rezultaţi în timpul contracţiei musculare.

Etapele acestei metode sunt: - recoltarea unei probe de aer expirat. În timpul efortului fizic,

muncitorul va expira în saci etanşi de pânză cauciucată (saci Douglas) timp de 3 minute. Sacii sunt prevăzuţi cu un ventil cu două supape ce vor permite muncitorului să inspire aer atmosferic şi să expire în sacii Douglas.

- măsurarea aerului recoltat. Cu ajutorul unui gazometru se va măsura volumul de aer expirat de muncitor şi care a fost colectat în sacii de pânză. Se va face corecţia la condiţii standard de temperatură şi presiune STPD (00C şi 760 mm Hg) prin înmulţirea volumului de aer expirat cu factorul de corecţie din tabel.

- analiza aerului expirat. Se va folosi aparatul Haldane cu ajutorul căruia se va analiza compoziţia unui eşantion din aerul recoltat în sacii de pânză. Pentru aceasta se va barbota aerul, succesiv prin soluţie de hidroxid de potasiu, care va fixa CO2 şi apoi prin soluţie de pirogalol, care va fixa O2. Astfel se va cunoaşte exact compoziţia aerului expirat. Ştiind compoziţia aerului inspirat (20,95% O2 şi 0,03% CO2), prin diferenţă, putem calcula cantitatea de O2 consumată de organism şi cantitatea de CO2 eliminată în timpul efortului fizic efectuat.

- se calculează câtul respirator după formula CR = CO2 eliminat

O2 consumat - se stabileşte coeficientul caloric. În funcţie de câtul respirator se

caută în tabel coeficientul caloric al O2 care ne arată câte Kcal sunt eliberate

21

când se consumă un litru de O2 de către organism în timpul efortului efectuat.

- calculăm numărul de Kcal consumate în timpul efortului. Ştiind procentul de O2 din aerul expirat în trei minute şi folosind calculele matematice se determină cantitatea de O2 consumată în cele 3 minute exprimată în litri şi apoi calculăm cât s-a consumat într-un minut. Ştiind coeficientul caloric al unui litru de O2 şi ştiind cantitatea de O2 consumată într-un minut calculăm numărul de Kcal/min consumate de muncitor în timpul efortului fizic profesional. Consumul energetic se poate exprima şi în Kcal/oră prin înmulţirea Kcal/min cu 60 minute. Se poate exprima şi în Kcal/schimb de lucru (8 ore).

- se face transformarea Kcal/oră în W/1,8 m2 de suprafaţă corporală. Se face prin împărţirea numărului de Kcal/oră la 0,86 conform relaţiei de transformare 1W= 0,86 Kcal.

- se stabileşte clasa de metabolism prin introducerea Kcal calculate anterior în tabel. Astfel putem stabili dacă activitatea fizică depusă este uşoară, medie, grea sau foarte grea.

Activitate / Clasa de metabolism

Metabolism energetic, M Raportat la unitatea

de suprafaţă cutanată (W/m2)

Pentru o suprafaţă de 1,8

m2 (W) Repaus (0) M ≤ 65 M ≤ 117

Activitate cu efort fizic mic (metabolism redus) (1)

65 < M ≤ 130 117 < M ≤ 234

Activitate cu efort fizic mediu (metabolism mediu) (2)

130 < M ≤ 200 234 < M ≤ 360

Activitate cu efort fizic mare (metabolism intens) (3)

200 < M ≤ 260 360 < M ≤ 468

Activitate cu efort fizic foarte mare (metabolism foarte

intens) (4) M > 260 M > 468

În practică, cea mai corectă apreciere a efortului fizic profesional se face prin calcularea degajării de căldură pe întregul schimb de lucru. Pentru aceasta se întocmeşte profesiograma şi se determină cheltuiala de energie pentru fiecare operaţie în parte. Astfel, medicul de medicina muncii poate să facă şi o apreciere globală a cheltuielii energetice şi o apreciere analitică ce îi permite să stabilească care din operaţiile procesului tehnologic presupune o activitate fizică mare sau foarte mare.

22

2. Metoda de apreciere a intensităţii efortului fizic în funcţie de debitul respirator (expirator)

Această metodă presupune aprecierea cheltuielii energetice prin determinarea debitului respirator. Se bazează pe faptul că, o dată cu creşterea intensităţii efortului fizic creşte direct proporţional şi consumul de oxigen şi debitul ventilator. Pentru aceasta se va recolta aerul expirat prin metoda Haldane-Douglas şi se va măsura volumul de gaz în l/min. Apoi, se va înmulţi această valoare cu 0,20 şi se determină numărul de Kcal/min.

În continuare se va aprecia cheltuiala de energie pe oră sau pe schimbul de lucru în Kcal, care se vor transforma în W/1,8 m2 aşa cum s-a calculat la metoda anterioară.

În final se va încadra rezultatul obţinut în tabelul cu clasele de metabolism.

3. Metoda de determinare prin cunoaşterea unor indicatori fiziologici şi biochimici

În timpul realizării sarcinilor de serviciu, în special în timpul efortului fizic profesional, se produc modificări fiziologice sau biochimice la nivelul organismului muncitorului. În funcţie de unii dintre aceşti indicatori precum: frecvenţa cardiacă, frecvenţa respiratorie, temperatura centrală şi periferică, volumul respirator, coeficientul respirator, lactaţii din sânge, etc. şi folosindu-se tabelele se poate clasifica activitatea profesională în foarte uşoară, uşoară, medie, grea şi foarte grea. Această metodă este mai uşor de realizat în practică dar este mai puţin precisă decât metoda calorimetriei indirecte.

4. Metoda de determinare din tabele Pentru această metodă este necesar să se întocmească cronograma profesională. Durata fiecărei operaţii se va stabili în minute. În tabele se vor identifica operaţii identice sau aproape identice cu cele pe care muncitorul la face şi se notează la fiecare consumul energetic în Kcal/min. Pentru fiecare operaţie din cronogramă, în funcţie de durata ei, se vor calcula Kcal consumate.

În final se vor însuma toate valorile şi se va determina consumul energetic pe întregul schimb de lucru. Valorile obţinute în Kcal se vor transforma în W/1,8 m2 şi se va încadra activitatea profesională în funcţie de clasa de metabolism din tabelul de mai sus.

23

5. Metoda de estimare globală a cheltuielii de energie Este tot o metodă orientativă de apreciere a intensităţii efortului fizic

profesional. Pentru aceasta este necesară observarea, consemnarea şi cronometrarea duratei diferitelor tipuri de mişcări şi a poziţiei de lucru. Se va căuta în tabele numărul de Kcal corespunzător şi se vor exprima valorile în Kcal/oră.

Pentru apecierea cheltuielii de energie prin această metodă se vor aduna 3 valori A, B şi C.

Valoarea A reprezintă consumul de energie necesar menţinerii poziţiei de lucru. Există următoarele valori:

� şezând – 20 Kcal/oră � în ortostatism- 40 Kcal/oră � mergând – 120 Kcal/oră � urcând – 250 Kcal/oră. Valoarea B reprezintă consumul de energie necesar realizării

activităţii profesionale. Există următoarele valori: � munca cu mâinile: - uşoară – 25 Kcal/oră � munca cu braţele: - uşoară – 75 Kcal/oră - grea- 175 Kcal/oră � munca cu întregul corp: - uşoară – 200 Kcal/oră - medie – 300 Kcal/oră

- grea – 400 Kcal/oră. Valoarea C reprezintă valoarea consumului energetic de repaus. Are

valoare de 1,2 Kcal/min. Se va calcula în Kcal/oră şi pe întregul schimb de 8 ore.

Pentru a putea calcula consumul energetic pe întregul schimb de lucru se vor însuma cele trei valori A, B şi C. Valoarea obţinută va fi exprimată în Kcal/schimb şi va trebui să fie transformată în Kcal/oră şi apoi, în W/1,8 m2.

Valoarea obţinută se va compara cu valorile din tabel şi se va încadra activitatea profesională în funcţie de clasa de metabolism.

Indiferent de metoda folosită pentru determinarea consumului energetic, în cazul unui efort fizic mare, medicul de medicina muncii va trebui să facă recomandări privind raţionalizarea muncii pentru reducerea efortului şi respectarea raportului dintre timpul de muncă şi odihnă în funcţie de intensitatea efortului fizic profesional.

24

Deternimarea şi aprecierea iluminatului la locul de muncă

Pentru aprecierea iluminatului la locul de muncă trebuie să cunoaştem cerinţele calitative şi cantitative ale iluminatului igienic cu care se va compara iluminatul de la locul de muncă respectiv.

Scopurile asigurării unui iluminat fiziologic sunt: - stimularea proceselor nervoase superioare - creşterea capacităţii de muncă - prevenirea unor boli profesionale, a accidentelor şi a oboselii

cronice - evitarea suprasolicitării analizatorului vizual. Pentru ca iluminatul sa fie fie considerat fiziologic, raţional trebuie

indeplinite anumite cerinţe cantitative şi calitative. Cerinţele calitative sunt: - să aibă o compoziţie spectrală cât mai apropiată de lumina naturală - să fie corect dirijat ca să permită obţinerea unei imagini clare a

obiectelor fără să producă umbre în câmpul vizual - să fie uniform repartizat respectând normele de medicina muncii - să evite producerea strălucirii directe sau reflectate în câmpul

vizual - să nu prezinte pericol de incendiu sau electrocutare. Cerinţele cantitative sunt ca iluminatul să fie cel puţin egal cu valorile

din norme. În normele de medicina muncii sunt trecute valorile minime ale iluminatului fiziologic.

Nivelul de iluminare se exprimă în lucşi. Luxul reprezintă iluminarea pe care un flux luminos de 1 lumen o determină pe o suprafaţă de 1 m2.

Determinarea şi aprecierea iluminatului Pentru a determina şi aprecia iluminatul la un loc de muncă trebuie să

se parcurgă următoarele etape: - alegerea aparaturii - stabilirea locurilor de determinare - stabilirea momentelor de determinare - tehnica de determinare - interpretarea rezultatelor. 1. Aparatura necesară este reprezentată de luxmetru al cărui

galvanometru este gradat în lucşi.

25

2. Stabilirea locurilor de determinare se face astfel: - la nivelul suprafeţei de lucru în planul orizontal sau vertical pe care

trebuie să îl privescă lucrătorul - pentru iluminatul general determinarea se face la 85 cm de podea - pe căile de circulaţie determinarea se face la nivelul solului - pentru determinarea coeficientului de uniformitate determinările se

fac la diferite distanţe de locul de muncă - determinările se fac după curăţirea ferestrelor şi a corpurilor de

iluminat - se va avea în vedere degajarea de praf, fum sau vapori de apă sau

obiecte voluminoase sau înalte în încăpere, ceea ce are repercursiuni asupra iluminării locului de muncă

- se va ţine cont de existenţa efectelor orbitoare ale razelor solare ce pătrund până la locul de muncă, de posibilitatea formării umbrelor, de existenţa unui contrast mare de lumină între locul de muncă studiat şi restul secţiei

- se va ţine cont de tipul surselor pentru iluminatul artificial, de numărul lor şi de repartiţia lor

- se va avea în vedere prezenţa efectului stroboscopic al iluminatului luminiscent.

- se va observa dacă lumina are o acţiune orbitoare directă sau reflectată la nivelul ochiului.

3. Momentele de determinare sunt: - în timpul zilei: dimineaţa, la amiază, la lăsarea serii - în timpul nopţii - în momentele de solicitare maximă a ochiului. 4. Tehnica de determinare a iluminatului depinde de dimensiunea

detaliului. Detaliul este reprezentat de obiectul, părţile obiectelor sau reperele ce

trebuie distinse de către o persoană în timpul activităţii profesionale. Detaliul poate fi o literă, o cifră, firul de aţă, o diviziune a unui instrument de măsură, o piesă a unui microcircuit, etc.

a. În cazul detaliului mai mic sau egal cu 1,2 mm se vor parcurge următoarele etape:

- se va determina mărimea exactă a detaliului - se va determina nivelul de iluminare al fondului (suprafeţei de

lucru) adică, fluxul incident (FI) şi fluxul reflectat (FR). Fluxul incident se determină prin aşezarea luxmetrului pe suprafaţa de lucru cu fotocelula

26

orientată în sus. Pentru fluxul reflectat se va poziţiona luxmetrul la 5-7 cm deasupra suprafeţei de lucru şi înclinat la 450 şi se vor face 4 determinări pe axele N-S şi E-V. Media acestor determinări va reprezenta fluxul reflectat de către fond.

- se va calcula coeficientul de reflexie al fondului după formula CR= FR FI

- în funcţie de CR se va face aprecierea caracteristicii fondului fond întunecat atunci când CR < 0,2 fond mediu când CR= 0,2-0,4 fond luminos când CR > 0,4 - se va calcula coeficientul de reflexie al detaliului după aceeaşi

formulă ca la fond - se va calcula contrastul dintre fond şi detaliu după formula K= CR1-CR2 CR1 În această formulă CR1 este coeficientul de reflexie cel mai mare, fie

al fondului, fie al detaliului. Se consideră: contrast mic când K< 0,2, situaţie în care detaliul se distinge greu pe

fond contrast mediu când K= 0,2-0,5, adică detaliul se distinge bine pe fond contrast mare când K> 0,5, adică detaliul se distinge foarte bine pe

fond. b. În cazul detaliului mai mare de 1,2mm sau în cazul în care nu este

necesară observarea detaliilor nu se va mai calcula caracteristica fondului şi contrastul dintre detaliu şi fond, ci numai fluxul incident la locul de muncă sau la 85 cm de podea. Fluxul incident se va compara cu valorile minime din norme şi, unde este cazul, se va calcula diferenţa de iluminare în procente. c. În cazul iluminatului natural se va determina coeficientul de iluminare naturală prin determinarea simultană a nivelului de iluminare din interior şi din exterior şi aplicând formula: CIN= număr de lucşi din interior × 100 număr de lucşi din exterior 5. Interpretarea rezultatelor

a. În situaţia în care detaliul este mai mic de 1,2mm, în funcţie de dimensiunea detaliului, de caracteristica fondului, de contrastul dintre fond şi detaliu şi de categoria şi subcategoria în care se încadrează sarcinile vizuala se va căuta în norme valoarea minimă a nivelului de iluminare a acelui loc de muncă. Valoarea din norme se va compara cu fluxul incident

27

determinat anterior. Pentru un iluminat fiziologic, fluxul incident trebuie sa fie mai mare sau cel puţin egal cu valoarea din norme. În situaţia în care este mai mic se va calcula diferenţa de iluminare în procente.

b. În cazul în care detaliul este mai mare de 1,2mm, fluxul incident determinat anterior se va compara cu valorile minime din norme şi, unde este cazul, se va calcula diferenţa de iluminare în procente.

Pentru aprecierea corectă a iluminatului se va ţine cont de indicii luxmetrici şi de cei geometrici ai iluminatului.

Indicii luxmetrici sunt cei prezentaţi anterior: - fluxul incident - fluxul reflectat al fondului - fluxul reflectat al detaliului - coeficientul de reflexie al fondului - coeficientul de reflexie al detaliului - contrastul dintre fond şi detaliu - coeficientul de iluminare naturală.

Indicii geometrici sunt: - unghiul de incidenţă. Acesta este unghiul format de două drepte

ce unesc locul de muncă studiat cu marginea superioară şi marginea inferioară a ferestrei prin care pătrunde lumina ce ajunge la locul de muncă studiat. Pentru un iluminat fiziologic acest unghi trebuie să fie mai mare de 300.

- unghiul de deschidere. Este unghiul format din două drepte ce unesc locul de muncă studiat cu marginea superioară a ferestrei şi cu partea superioară a obstacolului cel mai apropiat din faţa ferestrei (de exemplu o clădire, un pom, un obiect voluminos depozitat în faţa ferestrei, etc.). Pentru un iluminat fiziologic acest unghi trebuie să fie mai mare de 50.

- coeficientul de lumină. Este reprezentat de valoarea raportului dintre suprafaţa totală de geam a luminatoarelor şi ferestrelor prin care pătrunde lumina în încăperea unde se află locul de muncă studiat şi suprafaţa podelei. Ambele valori se exprimă în m2. Valoarea raportului, adică a coeficientului de lumină, se exprimă sub formă de raport sau fracţie zecimală. Pentru un iluminat fiziologic această valoare trebuie să fie de 1/10 – 1/2 în funcţie de destinaţia încăperii şi nevoia de iluminare mai intensă sau mai redusă.

- alţi indici precum: distanţa de la locul de muncă la fereastră, distanţa de la marginea superioară a ferestrei la tavan, distanţa de la intervalul dintre ferestre şi colţul încăperii.

28

Pentru aprecierea corectă a nivelului de iluminare de la un loc de muncă trebuie să ţinem cont şi de următoarele:

- distanţa dintre ochi şi obiectul privit - durata neîntreruptă a efortului vizual - dacă obiectele privite sunt în mişcare - dacă există pericol de accidentare - dacă activitatea desfăşurată presupune un nivel de iluminare mai

mare - dacă iluminatul este distribuit uniform conform coeficienţilor de

uniformitate din norme - dacă iluminatul este corect dirijat astfel încât să se obţină o

imagine clară a obiectelor fără umbre pe suprafaţa de lucru - dacă există supravegherea continuă a instalaţiilor de iluminat astfel

încât acestea asigure nivelul de iluminare pentru care au fost proiectate.

Aprecierea iluminatului în practica medicinii muncii necesită şi studierea influenţei pe care iluminatul o are asupra organismului muncitorului. Pentru aceasta se vor urmări:

- manifestările subiective - gradul de solicitare al acomodaţiei ochiului - solicitarea convergenţei oculare - gradul de solicitare a acuităţii vizuale - solicitarea discriminării cromatice - solicitarea capacităţii de discriminare a diferenţelor de strălucire.

29

LUCRARE PRACTIC Ă NR.4

Determinarea şi aprecierea microclimatului profesional la un loc de muncă

Microclimatul la un loc de muncă reprezintă totalitatea factorilor fizici

ai aerului din spaţiul locului de muncă ce îşi exercită acţiunea asupra funcţiei de termoreglare a organismului uman.

Aceşti factori sunt: - temperatura aerului exprimată în grade Celsius - umiditatea relativă a aerului exprimată în procente - viteza curenţilor de aer exprimată în m/s - radiaţia calorică exprimată în cal/cm2/min - temperatura suprafeţelor de lucru exprimată în grade Celsius.

Aparatura necesară determinărilor de microclimat este următoarea:

a. pentru temperatură: - globtermometru - psihrometrul Assmann - psihrometrul digital - termografe

b. pentru umiditate: - psihrometrul Assmann - hidrografe - psihrometrul digital

c. pentru viteza curenţilor de aer: - anemometrul - anemometrul digital - catatermometrul Hill

d. pentru radiaţiile calorice: - globtermometrul

e. pentru temperatura suprafeţei de lucru: - termometre cu bulb plat.

Determinarea temperaturii

1. Globtermometrul se aşează pe suprafaţa de lucru şi va măsura temperatura de la locul de muncă respectiv.

2. Psihrometrul Assmann este un aparat compus din două termometre cu ajutorul cărora se măsoară temperatura uscată şi cea umedă. În timpul determinării, aparatul se ţine suspendat vertical pe un suport tijă.

30

Rezervoarele termometrelor se află în interiorul unor tuburi metalice care se reunesc într-un tub central, la extremitatea superioară a acestuia fiind montat un aspirator de aer. Unul din rezervoarele termometrelor este acoperit cu un manşon de bumbac, ce se va umezi cu ajutorul unei pipete şi va folosi pentru determinarea temperaturii umede. Celălalt rezervor nu se va umezi şi va folosi pentru determinarea temperaturii „uscate” a aerului.

Pentru determinarea temperaturii uscate şi umede, după poziţionarea aparatului şi umectarea manşonului de bumbac, se va porni mecanismul ce va aspira aer prin cele două tuburi în care se află rezervoarele cu mercur ale termometrelor. Citirea se face după 5-6 minute. Se determină mai întâi zecimalele, apoi gradele întregi, întâi la termometrul umed apoi la cel uscat. Datorită căldurii pierdute prin evaporarea apei de pe pânza care acoperă bulbul umed, în funcţie de deficitul de saturaţie al aerului pentru temperatura respectivă, termometrul cu rezervor umed va arăta o temperatură mai scăzută decât termometrul cu rezervor uscat. În cazul temperaturilor scăzute, citirea la termometrul cu rezervor umed se va face în momentul în care manşonul de bumbac va fi acoperit de o peliculă de gheaţă.

3. Psihrometrul digital înlocuieşte psihrometrul Assmann şi arată şi temperatura uscată şi umiditatea relativă.

4. Termografele folosesc pentru înregistrarea continuă a temperaturii aerului timp de 24 ore.

Determinarea umidităţii 1. Psihrometrul Assmann. După determinarea temperaturii uscate şi

umede a aerului, cu ajutorul tabelului se determină umiditatea relativă. 2. Psihrometrul digital arată, în mod automat, umiditatea relativă. 3. Hidrografele folosesc pentru înregistrarea continuă, 24 de ore, a

umidităţii relative.

Determinarea vitezei curenţilor de aer 1. Anemometrul cu cupe sau cu palete foloseşte pentru determinarea

vitezei curenţilor de aer mai mare de 0,1m/sec. Viteza se citeşte direct pe ecranul anemometrului.

2. Anemometrul digital se poziţionează la locul de determinare şi va arăta pe ecran şi umiditatea relativă.

3. Catatermometrul Hill este format dintr-un termometru cu două rezervoare, unul mai mare în partea de jos şi unul mai mic în partea de sus. Catatermometrul Hill conţine alcool colorat . Pe tubul ce uneşte rezervoarele sunt inscripţionate două diviziuni de 350C şi 380C, precum şi catafactorul F specific fiecărui aparat. Determinarea vitezei

31

curenţilor de aer se bazează pe “puterea de răcire sau de încălzire” a aerului. Se procedează astfel: - se poziţionează catatermometrul în punctul de determinare - se notează timpul în care coloana de lichid urcă sau coboară între

cele două repere (350C şi 380C). Se fac 3 măsurători în fiecare punct de determinare şi se face media aritmetică dintre cele 3 măsurători.

- se calculează catavaloarea H ce reprezintă puterea de răcire a

aerului după formula H=t

F , unde F este catafactorul

anemometrului, iar t este timpul de coborâre (media aritmetrică) - se calculează diferenţa dintre temperatura medie a

catatermometrului şi temperatura aerului măsurată cu termometrul obişnuit. Temperatura medie a catatermometrului este media aritmetică dintre cele două valori (350C şi 380C) înscrise pe catatermometru.

- Se face raportul între catavaloare şi diferenţa de temperatură. În funcţie de rezultat se caută în tabele sau se folosesc nomograme pentru a afla viteza curenţilor de aer exprimată în m/sec.

Determinarea radiaţiilor calorice

Radiaţiile calorice se determină cu ajutorul globtermometrului care este format dintr-o sferă metalică vopsită în negru. În interiorul sferei se află un termometru cu mercur. Se poziţionează globtermometrul şi se citeşte temperatura indicată de termometru. Această temperatură reprezintă temperatura medie de radiaţie a ambianţei.

În locurile unde există energie radiantă globtermometrul indică intensitatea fluxului radiant, iar în locurile unde nu există energie radiantă globtermometrul indică temperatura aerului.

Temperatura suprafeţelor

Temperatura suprafeţelor de lucru se măsoară cu ajutorul termometrelor cu bulb plat.

Stabilirea punctelor de determinare

Punctele de determinare a microclimatului se stabilesc după studierea

locului de muncă, atât pe orizontală cât şi pe verticală: 1. pe orizontală determinarea microclimatului se face în:

32

- locurile cu maximă degajare a căldurii sau aerului rece ( în faţa cuptorului, lângă cazanele de abur, perdele de aer etc.) - locurile de muncă unde sunt grupaţi cei mai mulţi muncitori; - la nivelul deschiderilor încăperii (în dreptul uşilor, a ferestrelor);

2. pe verticală: - la nivelul de 0,5 m, 1,0 m şi 1,5 m pentru a putea aprecia diferenţele de încălzire sau răcire dintre diversele zone ale spaţiului de lucru; - în cazul locurilor de muncă ce necesită microclimat de confort (temperatura operativă) determinările se vor face la înălţimea de 0,1m şi 1,1m, ceea ce corespunde gleznelor şi regiunii cervicale a unui muncitor ce lucrează în poziţia aşezat pe scaun.

Stabilirea momentelor de determinare Determinările de microclimat trebuie să se facă: - în dinamică pe parcursul întregii zile de muncă (început, mijloc, sfârşit). - în perioadele de vârf ale procesului tehnologic; - atât în anotimpul cald cât şi în cel rece; - în timpul şi în absenţa funcţionării sistemului de ventilaţie.

Interpretarea rezultatelor Pentru aprecierea corectă a microclimatului profesional trebuie să se ţină cont de :

- intensitatea efortului fizic al lucrătorului (clasele de metabolism) - cantitatea degajărilor de căldură (radiantă, de convecţie, etc.) şi

umiditate de la locul de muncă studiat. Limitele termice minime şi maxime admise la locurile de muncă sunt

prevăzute în tabele. Limitele termice minime admise conform N.G.P.M.2002

Clasa de metabolism (W)

Temperatura la globtermometru (oC)

Viteza curenţilor de aer (m/sec)

M ≤ 117 18 ≤ 0,2 117 < M ≤ 234 16 ≤ 0,3 234 < M ≤ 360 15 ≤ 0,4

M ≥ 360 12 ≤ 0,5

33

Limitele maxime admise conform N.G.P.M.2002

Clasa de metabolism (W)

Indicele WBGT (0C) Persoană aclimatizată la căldură Persoană neaclimatizată la căldură

Repaus (0) 33 32 Metabolism redus

30 29

Metabolism mediu

28 26

Metabolism intens

Fără mişcare perceptibilă a aerului

25

Cu mişcare perceptibilă a aerului

26

Fără mişcare perceptibilă a aerului

22

Cu mişcare perceptibilă a aerului

23 Metabolism foarte intens

23 25 18 20

Aşa cum reiese din tabele, pentru stabilirea valorilor normative

necesare aprecierii microclimatului rece şi cald trebuie să ia în considerare şi anumite variabile. Astfel, pentru microclimatul rece se vor utilizarea limitelor termice minime din tabele având ca variabile următoarele: - clasa de metabolism (intensitatea efortului fizic sau degajarea de căldură); - viteza curenţilor de aer.

Pentru aprecierea microclimatului cald se vor folosi limitele termice maxime din tabele şi se utilizează ca variabile: - clasa de metabolism (intensitatea efortului fizic sau degajarea de căldură); - existenţa curenţilor de aer (mobilităţii aerului); - calitatea de aclimatizat sau neaclimatizat a lucrătorului; - situarea locului de muncă cu sau fără expunere la soare.

În urma măsurătorilor efectuate se calculează indicele WBGT (wet bulb globe temperature), indice care este folosit pentru aprecierea temperaturilor maxime. Valoarea calculată a acestui indice se compară cu tabelul. Formulele de calcul pentru WBGT sunt:

- pentru locuri de muncă din interior sau exterior dar fără expunere la soare WBGT = 0,7 x Tun + 0,3 x Tg

- pentru activităţi în exterior cu expunere solară

34

WBGT = 0,7 x Tun + 0,2 x Tg + 0,1 x Ta Ta este temperatura uscată a aerului, °C; Tg este temperatura de globtermometru, °C; Tun este temperatura umedă naturală, °C.

Valoarea WBGT nu trebuie să depăşească limitele termice maxime admise prezentate în tabel.

Microclimatul de confort În cazul locurilor de muncă unde desfăşurarea activităţii profesionale necesită confort termic, precum birouri, camere de comandă, încăperi cu videoterminale, încăperi socialculturale, cabinete, săli de curs etc., trebuie să se asigure următoarele condiţii: a) în perioada de vară: - temperatura operativă între 23 - 26°C; - diferenţa pe verticală a valorilor temperaturii aerului la 1,1 m şi 0,1 m deasupra solului (nivelul capului şi al gleznelor) mai mică de 3°C; - umiditatea relativă a aerului între 30 - 70%; - viteza medie a curenţilor de aer între 0,1 - 0,3 m/s. b) în perioada de iarnă: - temperatura operativă între 20 - 24°C; - diferenţa pe verticală a valorilor temperaturii aerului la 1,1 m şi 0,1 m deasupra solului (nivelul capului şi al gleznelor) mai mică de 3°C; - umiditatea relativă a aerului între 30 - 70%; - viteza medie a curenţilor de aer între 0,1 - 0,3 m/s; - diferenţe mai mici de 10°C între temperatura de radiaţie a ferestrelor sau a altor suprafeţe verticale şi temperatura de radiaţie a obiectelor din încăpere.

Temperatura operativă (To) se calculează cu formula: To= A Ta + (1 - A) Tr

Ta este temperatura uscată a aerului, °C; Tr este temperatura medie de radiaţie, °C; A este un coeficient ale cărui valori sunt: - 0,5 dacă viteza curenţilor de aer este <0,2 m/s; - 0,6 dacă viteza curenţilor de aer este între 0,2-0,6 m/s; - 0,7 dacă viteza curenţilor de aer este între 0,7-1 m/s.

În cazul expuneri profesionale a muncitorilor la microclimat cald (temperatura la locul de muncă constant peste 30°C) trebuie întreprinse următoarele măsuri profilactice: - se va asigura apă carbogazoasă salină (1g NaCl/l), în cantitate de 2-4 l/persoană/schimb, distribuită la temperatura de 16-18oC;

35

- regim de muncă adecvat ce va presupune existenţa unor pauze pentru refacerea capacităţii de termoreglare, a căror durată şi frecvenţă se stabilesc în funcţie de intensitatea efortului şi de valorile componentelor microclimatului; - îmbrăcăminte să fie larg croită, din materiale absorbante (in, bumbac), pentru a permite efectuarea schimburilor de aer prin înlocuirea aerului cald din jurul corpului uman şi a se putea realiza absorbţia transpiraţiei; - încăperi de odihnă cu microclimat de confort. (vezi mai sus)

În cazul expuneri profesionale a muncitorilor la microclimat rece (temperatura la locul de muncă constant sub 5°C) se vor lua următoarele măsuri profilactice: - muncitorilor li se se va asigura ceai fierbinte în cantitate de 0,5-1 litru/persoană/schimb; - regim de muncă adecvat, astfel încât să se poată recupera parţial capacitatea de muncă în timpul pauzelor; - îmbrăcăminte groasă; - încăperi de odihnă cu microclimat de confort.

Audiometria liminar ă tonală în medicina muncii

Audiometria liminară tonală reprezintă tehnica de bază ce se utilizează pentru investigarea stării analizatorului auditiv, în condiţiile de expunere profesională la zgomot de peste limita maximă admisă - 87 dB(A).

Se numeşte liminară deoarece urmăreşte determinarea limitei inferioare de audibilitate, adică a posibilităţii de a auzi sunetele cu cea mai mică intensitate sonoră.

Se numeşte tonală deoarece sunetele pe care trebuie să le audă cel investigat sunt tonuri pure şi nu un complex de sunete sau vocea omenească. Aparatura necesară este reprezentată de audiometru, care se compune dintr-un generator de tonuri pure, cu frecvenţe diferite de 125-500-1000-2000-4000-8000 Hz, dintr-un sistem de transmitere a tonurilor pure la urechea persoanei investigate reprezentat de căşti microfonice care se plasează pe pavilionul urechii pentru calea aeriană de transmitere a sunetelor şi dintr-un vibrator care se plasează pe mastoidă pentru calea osoasă de transmitere a sunetelor.

Tehnica de lucru Pentru efectuarea corectă a unei audiometrii liminare tonale trebuie

îndeplinite anumite condiţii: - persoana supusă investigării trebuie să aibă un repaus auditiv de cel puţin 14-16 ore (adică să nu mai lucreze în mediul cu zgomot), incluzând şi

36

odihna de noapte. În acest mod se elimină "oboseala auditivă" care este fenomen fiziologic reversibil, şi se permite astfel, înregistrarea numai a pierderii auditive permanente, fenomen patologic ireversibil; - încăperea în care se efectuează audiometria trebuie să fie izolată fonic de zgomotele din interior şi exterior; - persoana trebuie să fie în aşa fel poziţionată încât să nu poată urmări indicaţiile aparatului; - conductul auditiv să fie liber. Pentru aceasta poate fi necesar un control ORL pentru a depista afecţiuni ale conductului auditiv extern, pentru a depista şi elimina eventuale obstacole de la acest nivel (dop de cerumen, corpi străini etc.); - nu trebuie să se interpună fire de păr între ureche şi cască; - căştile trebuie ajustate astfel încât să nu fie nevoie să se susţină cu mâna; - vibratorul pe mastoidă trebuie plasat în punctul de maximă percepţie a sunetelor; - nu trebuie să se interpună păr între vibrator şi mastoidă; - persoana este instruită ca, în momentul în care aude zgomotul în cască să apese pe butonul de semnalare.

Testarea se efectuează mai întâi pentru calea aeriană (CA) apoi pentru calea osoasă (CO). De asemenea, se va testa mai întâi urechea dreaptă, sau, după caz, urechea sănătoasă.

Pentru ambele căi de transmitere şi pentru ambele urechi se va începe testarea cu frecvenţa de 1000Hz, se continuă cu frecvenţele superioare 2000-3000-4000-6000-8000 Hz şi se încheie cu frecvenţele inferioare 500-250-125 Hz.

Înregistrarea rezultatelor audiometriei pentru fiecare ureche în parte atât pentru conducerea aeriană (CA) cât şi pentru conducerea osoasă (CO), pe un grafic standardizat se numeşte audiogramă.

Conducerea aeriană se înregistrează cu o linie continuă, iar conducerea osoasă se înregistrează cu o linie întreruptă sau se pot folosi diferite culori. Interpretarea rezultatelor

O audiogramă ne oferă informaţii cu privire la: - frecvenţele la care apar deficitele auditive corespunzătoare pe audiogramă liniilor verticale cu indicativele 125-250-500-1000-2000-4000-8000 Hz); - intensitatea pierderii (deficitului) auditive corespunzătoare liniilor orizontale: 0-nici un deficit auditiv, 10-20... 90, etc., arată pierderi auditive; - modul de comportament al celor două conduceri: CA faţă de CO.

37

Audiogramă de aspect normal

În funcţie de modul de comportament al celor două conducerii se

poate diagnostica tipul de surditate şi anume: - surditate de percepţie prin lezarea urechii interne; - surditate de transmisie prin existenţa unui obstacol sau leziuni pe căile de transmisie, în special urechea medie; - surditate mixtă ce presupune surditate şi de percepţie şi de transmisie.

Surditatea de tip percepţie se caracterizează prin următorul aspect pe audiogramă: - curbele CA şi CO fără diferenţe şi normale pe frecvenţele joase; - curbele CA şi CO evoluează în paralel dar înregistrând amândouă o cădere pe frecvenţele înalte.

Audiogramă cu aspect de surditate de percepţie

38

Surditatea de transmisie se caracterizează prin următorul aspect pe audiogramă: - diferenţe între CA şi CO pe frecvenţele joase; CA situată sub CO care apare normală; - curbele CA şi CO se apropie prin revenire la normal a CA, pentru frecvenţele înalte.

Audiogramă cu aspect de surditate de transmisie

Surditatea de tip mixt se caracterizează prin următorul aspect pe audiogramă: - diferenţă între CA şi CO (CA situată sub CO) pe frecvenţele joase (componentă de transmisie); - curbele CA şi CO fără diferenţe dar înregistrând amândouă cădere pe frecvenţele înalte (componenta de percepţie).

39

Audiogramă cu aspect de surditate de tip mixt Hipoacuzia şi surditatea profesională prin expunere profesională la zgomot, implică obligatoriu afectarea componentei de percepţie.

Pentru interpretarea corectă a unei audiograme trebuie efectuate corecţiile de prezbiacuzie, adică pierderea fiziologică a auzului datorată vârstei. Pentru aceasta se foloseşte tabelul.

Vârsta în ani Corecţia în dB pentru frecvenţele 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz 20-29 0 0 0 0 0 3 3 30-39 5 5 5 5 6 14 16 40-49 7 7 7 8 8 21 25 50-59 10 10 12 12 13 29 32 60-69 14 14 15 19 24 40 48 70-79 18 19 23 24 31 47 59 80 22 23 27 33 39 56 60

Hipoacuzia profesională reprezintă pierderea auditivă definitivă, în

general bilaterală şi simetrică de tip percepţie, de peste 30 dB, inclusiv, la frecvenţa de 4000 Hz, după corecţia de prezbiacuzie, de etiologie profesională.

Calculăm pierderea auditivă după formula: PA4000 Hz = D4000 Hz – Pz4000 Hz

40

D4000 Hz este pierderea auditivă determinată la frecvenţa 4000Hz (pe linia corespunzătoare CO)

Pz4000 Hz este prezbiacuzia la frecvenţa de 4000 Hz corespunzătoare vârstei subiectului investigat (din tabel).

Surditatea profesională reprezintă deficitul auditiv permanent, în

general bilateral şi simetric, de tip percepţie, de peste 25 dB, inclusiv în zona conversaţională (media aritmetică a deficitului auditiv la 500-1000-2000 Hz), după corecţia de prezbiacuzie, de etiologie profesională.

Pentru evidenţierea surdităţii profesionale se calculează pierderea auditivă medie (PAM) după formula:

PAM=3

)()()( 2000200010001000500500 PZDPZDPZD −+−+−

D500, D1000, D2000 – reprezintă deficitul auditiv determinat la frecvenţele respective si se calculează pe linia corespunzătoare CO PZ500, PZ1000, PZ2000 – reprezintă prezbiacuzia pentru frecvenţele corespunzătoare în funcţie de vârsta din tabelul de mai sus. Pentru a putea fi considerate profesionale, hipoacuzia şi surditatea implică, obligatoriu, afectarea componentei de percepţie.

41

Determinarea şi aprecierea zgomotului profesional

Zgomotul profesional este un complex de sunete cu intensităţi şi înălţimi diferite, cu caractere diferite (zgomot obişnuit, impulsiv, ciocănit, scârţâit, zbârnâit), ritmice sau aritmice, produse continuu sau discontinuu de aparate, maşini, instrumente, vocea omenească, mijloace de transport, etc. în timpul activităţii profesionale. Zgomotul se măsoară în decibeli. Decibelul este raportul dintre intensitatea acustică găsită în acel moment şi intensitatea acustică de referinţă exprimat în logaritm de 10. dB=10 · log10I/I 0

Determinarea zgomotului profesional Aparatura necesară este reprezentată de sonometru şi sonometrul cu integrator. Acestea sunt compuse din microfon şi aparat de măsură. Indicativul A al sonometrului arată că aparatul măsoară nivelul global al zgomotului dar cu atenuarea frecvenţelor joase din componenţa zgomotului, adică aparatul este adaptat percepţiei urechii umane care nu percepe frecvenţele joase. Sonometrul cu integrator este folosit pentru determinarea continuă pe tot parcursul zilei de lucru, pentru intensităţii zgomotului de peste 120 dB sau în cazul sunetelor cu durată mai mică de 3 secunde.

Stabilirea punctelor de determinare

- la 5-20 cm de pavilionul urechii, adică în zona auditivă a muncitorului

- în jurul sursei de zgomot concentric pentru realizarea hărţii de zgomot necesară aprecierii riscului profesional pentru toţi muncitorii dintr-o secţie şi pentru aprecierea măsurilor de combatere a zgomotului

Stabilirea momentelor de determinare a zgomotului profesional

Determinările trebuie făcute pe tot parcursul schimbului în momente ce corespund diferitelor procese, faze sau operaţii tehnologice. De asemenea determinările se fac în momente caracteristice ce corespund zgomotului impulsiv. În situaţia în care zgomotul este uniform se fac numai 2 determinări ce caracterizează zgomotul pe întreg schimbul.

Interpretarea rezultatelor

42

Pentru a interpreta corect rezultatele determinărilor efectuate cu sonometrul trebuie să stabilim gradul de solicitare a atenţiei în timpul activităţii profesionale. 1. La locurile de muncă cu solicitare neuropsihică şi senzorială redusă sau normală, intensitatea maximă a zgomotului este de 87dB (A). Această valoare nu trebuie depăşită. Se ştie că zgomotul are acţiune nocivă asupra urechii provocând hipoacuzie şi surditate începând de la 80 dB (A). Ca urmare, când zgomotul profesional are valori de 80-87dB (A) sunt necesare măsuri de protecţie auditivă pentru muncitor, iar valoarea de 87 dB (A) nu trebuie depăşită niciodată. În normele de protecţia muncii sunt menţionate următoarele valori:

- expunerea personală zilnică a unui lucrător reprezintă nivelul acustic echivalent continuu în dB (A) al unui zgomot constant şi care, acţionând pe toată durata zilei de muncă are un efect auditiv similar zgomotului variabil măsurat real la locul de muncă, inclusiv zgomotul impulsiv

- expunerea săptămânală la zgomot este media ponderată în timp a nivelurilor de expunere zilnică la zgomot într-o săptămână de 5 zile şi timp de lucru de 8 ore/zi.

În practica medicinii muncii se iau în considerare valorile limită de expunere şi valorile de expunere de la care se declanşează acţiunea angajatorului privind protecţia la zgomot a angajaţilor. Valorile limită de expunere se determină şi se calculează ţinându-se cont de atenuarea realizată de mijloacele individuale de protecţie. Valorile de expunere de la care se declanşează acţiunea angajatorului se determină şi se calculează fără a lua în considerare efectul mijloacele individuale de protecţie. Ca urmare, există două valori de la care se declanşează acţiunea de de protecţie a sănătăţii lucrătorilor: - valoarea superioară de expunere este de 85 dB (A) - valoarea inferioară de expunere este de 80 dB (A). Astfel, există două situaţii: - locuri de muncă cu nivel de expunere la zgomot între 80-85 dB (A) - locuri de muncă cu nivel de expunere la zgomot peste 85 dB (A). În prima situaţie normele de protecţia muncii prevăd următoarele măsuri: - angajatorul este obligat să asigure angajatului mijloace de protecţie

auditivă interne (antifoane) sau externe (căşti) - muncitorul nu este obligat să la poarte

43

- angajatului i se va efectua audiograma o dată la 5 ani cu ocazia examenului periodic.

În cea de-a doua situaţie normele de protecţia muncii prevăd următoarele măsuri: - angajatorul este obligat să asigure angajatului mijloace de protecţie

auditivă interne (antifoane) sau externe (căşti) - muncitorul este obligat să la poarte - angajatorul trebuie să marcheze zonele cu panouri care să arate că

purtarea echipamentului de protecţie este obligatorie - angajatului i se va efectua audiograma anual cu ocazia examenului

periodic. 2. La locurile de muncă cu solicitare crescută a atenţiei, intensitatea maximă admisă a zgomotului este de 50-75 dB (A) în funcţie de tipul activităţii desfăşurate. De exemplu: - în laboratoare de încercări, puncte vamale, cabine de supraveghere a proceselor tehnologice nivelul maxim admis este de 75 dB(A) - în studiourile RTV şi cinematografice, în cabinetele de comandă şi control a transportului rutier, naval sau feroviar, în sălile de tratament, în ghişeele de lucru cu publicul, în cabinetele medicale, sălile de lectură, amfiteatre nivelul maxim admis este de 60 dB(A) - în sălile de operaţie, atelierele de creaţie, sălile de dirijare a traficului aerian nivelul maxim admis este de 50 dB(A). O altă metodă de determinare a zgomotului profesional, în situaţia în care nu dispunem de sonometru, este metoda conversaţiei. Pentru aceasta este nevoie de două persoane care nu au fost expuse la zgomot anterior efectuării determinării. Este de preferat să fie cadre medicale. Nivelul de zgomot va fi exprimat în foni astfel: - dacă la distanţa de 1 m între cele două persoane, vocea obişnuită de conversaţie nu se aude, în acel loc de muncă intensitatea zgomotului este de 90 foni - dacă vocea de conversţie nu este inteligibilă de la distanţa de 20 cm, intensitatea zgomotului este de 100 foni - dacă zgomotul produce senzaţia de presiune dureroasă pe timpane, intensitatea zgomotului este mai mare de 115 foni - dacă senzaţia de presiune dureroasă pe timpane este însoţită de fenomene vegetative precum cefalee, greaţă, etc., intensitatea zgomotului este mai mare de 120 foni.

44

În situaţia în care se fac mai multe determinări ce corespund diferitelor perioade de expunere la zgomot, nivelul de zgomot se va calcula după următoarea formulă asemănător determinărilor de la toxice şi pulberi: C1 + C2 + ............. Cn ≤ 1 T1 T2 Tn

PROBE FUNCŢIONALE CARDIOVASCULARE

Probele funcţionale cardiovasculare sunt utile în practica medicinii

muncii ele oferind informaţii cu privire la: - aprecierea integrităţii anatomice şi funcţionale a aparatului cardiovascular al personalului lucrător atât la angajare cât şi pe parcursul activităţii profesionale -aprecierea stării funcţionale a sistemului nervos vegetativ, care controlează şi coordonează activitatea aparatului cardiovascular; -aprecierea capacităţii de efort fizic, a stării de adaptare şi antrenament precum şi a stării de oboseală -aprecierea influenţei diferiţilor factori de mediu asupra organismului şi în special asupra aparatului cardiovascular (regimul de muncă, efortul fizic sau neuropsihic, toxice, zgomot, vibraţii, stress, etc.) - depistarea precoce a bolilor cardiovasculare la personalul lucrător Principiul probelor este următorul: persoana investigată va efectua un exerciţiu determinat care va provoca o modificare a TA, a frecvenţei cardiace, a aspectului EKG faţă de valorile de repaus. Pentru fiecare probă în parte se va ţine cont de recomandările privind momentul efectuării probei, pregătirea persoanei, alimentaţia şi medicaţia persoanei, contraindicaţiile medicale ale probei (afecţiunile persoanei examinate). de asemenea, medicul va trebui să cunoască indicaţiile pentru oprirea probei (precordialgii, claudicaţie intermitentă, paloare, dispnee, aritmii cardiace, etc) Rezultatele vor fi interpretate individual sau pe grupe de lucrători în funcţie de valorile normale, de valorile anterioare şi de valorile grupelor profesionale corespondente.

PROBA TESLENKO

45

Este o probă cardiovasculară statică ce urmăreşte numai diferenţa de puls ce rezultă din trecerea subiectului de la poziţia şezândă la poziţia ortostatică.

Etapele efectuării probei: - subiectul se aşează pe un scaun; după 2 minute de repaus se stabileşte frecvenţa pulsului, astfel: se ia pulsul timp de 15 sec, se repetă de 2-4 ori la un interval de cîte 10-15 sec. până când, după repetare se constată aceeaşi frecvenţă. Apoi se calculează frecvenţa pulsului pe minut. - subiectul trece în poziţie ortostatică fără a se sprijini şi se măsoară frecvenţa pulsului după aproximativ 2 minute după ce pulsul s-a stabilizat; - diferenţa de puls dintre cele două poziţii se introduce în tabelul Teslenko şi se va afla indicele Teslenko. Există tabele diferite pentru bărbaţi şi femei.

Valorile obţinute se interpretează astfel: 0 - 4,5 = capacitate funcţională cardiovasculară slabă; 5 - 8 = capacitate funcţională cardiovasculară bună; peste 8 = capacitate funcţională cardiovasculară foarte bună.

PROBA CRAMPTON

Proba Crampton urmăreşte diferenţa de plus şi tensiunea arterială ce rezultă din trecerea subiectului din clinostatism în ortostatism.

Etapele efectuării probei: - subiectul stă în clinostatism pe o canapea şi, după 2 minute de repaus, se măsoară frecvenţa pulsului (P1) şi tensiunea arterială maximă (TA1); - subiectul trece în ortostatism, fără a se sprijini de nimic şi după 2 minute de stabilizare se determină frecvenţa pulsului (P2) şi tensiunea arterială maximă (TA2) - se calculează diferenţa de plus şi tensiune arterială dintre cele două poziţii - pe bază cifrelor obţinute se calculează indicele Crampton cu ajutorul formulei:

Indicele Crampton = 25( 3,15 ± ∆TA- ∆P/20) -∆TA este diferenţa de tensiune arterială maximă (TA2- TA1 exprimată în cm. Hg.); -∆P= diferenţa de frecvenţă a pulsului /min.( P2 - P1 )

Rezultatele obţinute se interpretează astfel: - sub 50 = insuficient; - 50-75 = slab; - 75-100 = bun; - peste 100 = excelent.

PROBA BROUHA

46

Proba costului cardiac (BROUHA) permite aprecierea răspunsului cardiovascular la efort. Această probă permite calcularea nivelului pulsului şi durata perioadei de recuperare.

Etape în efectuarea probei : - persoana efectuează efort profesional la locul său de muncă - se întrerupe efortul şi lucrătorul va sta în poziţie sezândă - timp de 3 minute, la intervale de 30 secunde, se va determina pulsul - se vor nota valorile pulsului în primul minut de revenire (p1), în al

doilea minut (p2) şi in al treilea minut (p3). Cu ajutorul acestor indicatori se va construi curba de revenire a

ritmului cardiac şi se va calcula costul cardiac. Pentru apecierea apariţia fenomenului de oboseală, a fenomenelor de

adaptare sau neadaptare, precum şi influenţa unor factori de muncă asupra organismului muncitorilor se vor efectua şi se vor comparara curbele de revenire în cursul zilei de muncă (la începutul şi sfârşitul zilei de lucru), în cursul diferitelor faze ale unui proces tehnologic precum şi la începutul şi sfârşitul săptămânii de lucru.

1. Există 3 tipuri de curbe de revenire: - curbe normale se obţin atunci când pulsul din minutul al treilea este cu cel puţin 10 bătăi mai mic decât pulsul din primul minut şi când frecvenţa pulsului din minutele 1,2,3, nu a depăşit la nici unul valoarea de 90 bătăi/ minut;

p1, p2, p3 < 90 p1 - p3 ≥ 10

- curbe de nerecuperare: când diferenţa dintre primul şi al treilea puls este mai mică de 10 bătăi/minut, iar pulsul din al treilea minut nu a revenit sub 90 de bătăi/min.

p3 > 90 p1 – p3 < 10

- curbe inverse de revenire (paradoxale): când pulsul din minutul al treilea depăşeşte 90 de bătăi/minut şi este crescut paradoxal cu 10 bătăi sau mai mult faţă de primul minut.

p3 > 90 p3 - p1 > 10 În situaţia în care există suprasolicitări ale organismului muncitorilor

de la un anumit loc de muncă, cu ocazia efectuării testelor cardiovasculare, se constată o frecvenţa mai mare a curbelor de nerecuperare sau a curbelor inverse de revenire la aceşti muncitori.

În situaţia în care valoarea medie a pulsului din primul minut de revenire (p1) se menţine în jur de 110 bătăi/min. şi dacă descreşterea

47

frecvenţei cardiace dintre primul şi al treilea minut (p1-p3) este de cel puţin 10 bătăi/minut, nu există o creştere a efortului cardiac în timpul zilei de muncă.

2. Costul cardiac exprimă cheltuiala de efort a cordului. Pentru aceasta este necesar să se determine valorile pulsului din primele 2-3 minute de efort profesional. Costul cardiac se calculează astfel: - cost cardiac de efort, reprezentat de suma dintre diferenţa valorii pulsului din minutele de efort şi minutul de repaus anterior efortului (pr) (p1e-pr) + (p2e- pr) + (p3e- pr) - cost cardiac de recuperare, reprezentat de suma dintre diferenţa valorii pulsului din primele trei minute de recuperare şi minutul de repaus anterior efortului; (p1-pr) + (p2- pr) + (p3- pr) - costul cardiac total al unui efort, reprezentat de costul cardiac de efort, la care se adaugă costul cardiac de recuperare.

În procesele tehnologice uniforme, cu operaţiuni uşoare, costul cardiac total al fiecărui operaţiuni va rămâne relativ constant, în tot timpul zilei de muncă.

Costul cardiac se apreciază în dinamică, valorile costului cardiac determinat la examenele periodice se va compara cu valoarea iniţială determinată în prima zi de la angajare şi în prima zi după perioada de adaptare.

PROBE FUNŢIONALE RESPIRATORII

În practica medicinii muncii, pentru testarea funcţiei respiratorii se foloseşte spirometrul cu ajutorul căruia se vor determina: capacitatea vitală (CV), volumul expirator maxim pe secundă (VEMS-ul), calcularea indicelui de permeabilitate bronşică (IPB) (Tiffneau) şi a debitului expirator maxim la jumătatea de mijloc a capacităţii vitale.

Aparatura necesară este reprezentată de spirometre cu apă (tip expirograf Godart) sau uscate (tip Eutest). Rezultatele se exprimă în litri.

1. Capacitatea vitală (CV) Capacitatea vitală este volumul maxim de aer care poate fi eliminat

din plămâni în timpul unei expiraţii complete (forţate) care urmează unei inspiraţii maxime. Tehnica efectuării probelor ventilatorii cuprinde următoarele etape: - persoana de examinat se va aşeza pe scaun cât mai comod - îmbrăcămintea să fie cât mai lejeră

48

- să nu fumeze cu 1 oră înainte - să nu fie imediat după ce a servit masa - se va aplica pensa nazală şi se va explica persoanei să inspire profund şi să expire brusc, în aparat, cât mai mult din aerul inspirat. Se repetă de 2-3 ori până când efectuează corect. - se porneşte şi se setează aparatul şi se efectuează testul - se imprimă rezultatul pe hârtia spirometrului şi se notează rezultatele în dosarul medical al persoanei.

Pentru CV, din mai multe determinări ale CV se alege şi se înregistrează pe spirogramă valoarea cea mai mare, exprimată în litri. Această valoare se corectează BTPS (Body Temperature, Pressure, Saturated) în funcţie de temperatura încăperii în care s-a făcut determinarea şi se obţine valoarea corectată a CV. Această valoare se compară cu CV ideală sau teoretică, care variază în funcţie de sex, vârstă, înălţime. Pentru bărbaţi valorile ideale se calculează după tabelele C.E.C.O. (Comunitatea Europeană a Cărbunelui şi Oţelului), iar pentru femei se consideră valori ideale 90% din cele corespunzătoare pentru bărbaţi.

Rezultatele se exprimă şi în procente, calculându-se cât la sută reprezintă CV reală (corectată BTPS) din CV ideală (considerată 100%) folosind următoarea formulă de calcul: capacitatea vitală reală = valoarea corectată x 100 valoarea ideală (teoretică)

Se vor considera scăzute valorile care reprezintă mai puţin de 80% din valoarea teoretică.

2. Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS). VEMS-ul este volumul maxim de aer care poate fi eliminat din

plămâni în prima secundă a unei expiraţii for ţate ce urmează unei inspiraţii maxime.

Se foloseşte acelaşi spirometru şi aceeaşi tehnică folosite şi pentru determinarea CV, cu condiţia de a se cunoaşte exact viteza de derulare a curbei spirogramei într-o secundă. Se va exprima în litri/secundă.

Valoarea maximă înregistrată se corectează BTPS şi se compară cu valorile ideale după C.E.C.O.; la femei 90% din valorile pentru bărbaţi. Rezultatele se vor exprima tot în procente faţă de valoarea ideală.

Se consideră valori scăzute valorile care reprezintă mai puţin de 80% din valoarea teoretică.

Atunci când scad valorile CV şi VEMS se vorbeşte despre disfuncţie ventilatorie restrictiv ă.

49

În funcţie de valoarea VEMS există 4 grade de disfuncţie ventilatorie: - uşoară – VEMS 79-60% - medie – VEMS 59-40% - gravă – VEMS 39-35% - severă-VEMS < 35%.

3. Indicele de permeabilitate bronşică (IPB) Indică obstrucţia bronşică şi arătă cât la sută din CV reprezintă

VEMS-ul, respectiv cât la sută din capacitatea vitală poate fi expirat în prima secundă a unei expiraţii for ţate.

Se calculează după formula: VEMS x 100 CV

În tabel, în funcţie de vârstă sunt prevăzute limita inferioară şi valoarea medie a IPB. Se vor considera scăzute valorile mai mici decât limita inferioară prezentată în tabele.

Vârsta (ani)

IPB normal (medie)

Limita inferioară

Vârsta (ani)

IPB normal (medie)

Limita inferioară

18-19 82 % 71 % 40-44 75,5 % 66 % 20-29 80 % 70 % 45-49 74,5 % 65 % 30-34 78 % 68 % 50-54 73,5 % 64 % 35-39 77 % 67 % 55-59 72 % 63 % 60-64 70 % 61 %

În cazul în care valorile IPB şi VEMS sunt scăzute se vorbeşte de disfuncţie ventilatorie obstructivă. În cazul în care sunt scăzute valorile CV, VEMS şi IPB se vorbeşte de disfuncţie ventilatorie mixtă. Gradul fiecărei disfuncţii este dat de valoarea VEMS ca mai sus.

4. Debitul expirator maxim la jumătatea de mijloc a capacităţii vitale

Debitul expirator maxim la jumătatea de mijloc a capacităţii vitale (DEM 25-75%CV) este volumul maxim de aer expirat în cursul unei expiraţii for ţate şi complete, după ce a fost expulzat primul sfert al CV şi până la expulzarea completă a celui de-al treilea sfert.

Se foloseşte acelaşi spirometru ca şi pentru determinarea CV şi VEMS.

50

Se exprimă în l/sec (valoarea absolută) sau în procente din CV folosind regula de trei simplă:

CV (corectată BTPS) ----------------------100% DEM--------------------------------------------x Rezultatul exprimat în procente din CV se compară cu valorile IPB,

considerânduse scăzut dacă este mai mic decât valoarea medie a IPB.(vezi tabelul de mai sus).

Scăderea DEM ne indică existenţa unei obstrucţii la nivelul segmentului bronşic distal (căile aeriene mici) şi tulburări de permeabilitate, fiind de obicei întâlnită înainte de scăderea VEMS-ului.

Pentru evaluarea completă a funcţiei respiratorii este necesară şi determinarea volumului rezidual (VR), a timpului de mixică şi a presiunii parţiale a gazelor sanguine.

5. Volumul rezidual (VR) Volumul rezidual este reprezentat de volumul de aer conţinut în plămâni la sfârşitul unei expiraţii maxime. Deoarece nu poate fi eliminat din plămâni, VR nu poate fi calculat pe spirogramă. Determinarea VR se face de obicei prin diluţia intrapulmonară a unui gaz inert (de obicei heliu) adăugat volumului de aer inspirat într-un circuit închis.

Valorile determinate ale VR se compară cu valorile teoretice din tabelele CECO, în funcţie de vârstă şi înălţime. La femei se consideră normale 90% din valorile normale pentru bărbaţi.

Se consideră ca limită superioară normală valoarea 120%. Dacă VR creşte peste această valoare se vorbeşte de hiperinflaţie pulmonară (ca în emfizem). 6. Timpul de mixică

Timpul de mixică (sau timpul de amestec intrapulmonar al heliului) reprezintă timpul necesar pentru diluarea uniformă a unui gaz inert (heliu) în spaţiile alveolare.

Testul se efectuează în circuit închis, concomitent cu determinarea volumului rezidual, folosind aceeaşi aparatură.

Limitele normale pentru timpul de mixică sunt 180 ± 60 secunde. Valori ale timpului de mixică peste 240 secunde (4 minute) indică alterarea raportului ventilaţie /perfuzie.

7. Presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial (PaO2) Limita inferioară de normalitate de 70 mm Hg.

51

În cazul în care scade PaO2 în efort dar are valoare normală în repaus se vorbeşte de insuficienţă respiratorie latentă; dacă PaO2 scade şi în repaus se vorbeşte de insuficienţă respiratorie manifestă.

8. Presiunea parţială a dioxidului de carbon în sângele arterial (PaCO2)

Valorile normale ale PaCO2 se înscriu între 40 ± 6 mm Hg. Deoarece PaCO2 este invers proporţională cu ventilaţia pulmonară, creşterea PaCO2 peste 46 mm Hg indică hipercapnee prin hipoventilaţie alveolară. Aparatele moderne de determinare a funcţiei respiratorii determină automat mai mulţi parametri şi permit analiza şi interpretarea acestora şi înregistrarea rezultatelor obţinute.

EXAMENE PARACLINICE PENTRU AFIRMAREA PROFESIONALIT ĂŢII ASTMULUI

BRONŞIC Examenele de laborator şi paraclinice au ca scop precizarea profesionalităţii astmului bronşic şi a mecanismelor implicate. Există examene nespecifice şi specifice. Examene nespecifice:

- eozinofilia sanguină, în spută şi în secreţia nazală - spiralele Curshmann şi cristalele Charcot-Leyden în spută - examenul ORL - teste de provocare bronşică nespecifică cu substanţe

bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare. Examene specifice reprezentate de testele alergologice ce precizează tipul de reacţie: umorală tip I sau III şi celulară tip IV: - proba locului de muncă - testul bronhomotor specific - teste cutanate specifice: scratch test, prick test, IDR, patch test, testul

în picătură - teste epimucoase, conjunctivale şi endonazale - radioallergosorbant-test (RAST).

Testele cutanate se folosesc pentru testarea sensibilităţii de tip: - umoral: - cutireacţia prin scarificrare (scratch test) sau prin înţepare

(prick test) - intradermoreacţia (IDR)

52

- celular: - testul în picătură - epidermoreacţia (patch test).

Cutireacţia foloseşte alergenul suspect de la locul de muncă reprezentat de extract pur în diferite diluţii sau de alergenul ca atare. 1. Testul prin scarificare (scratch test) presupune executarea unor scarificări superficiale, nesângerânde, cu un ac de seringă pe tegumentul feţei anterioare a antebraţului, se aplică apoi alergenul purificat şi diluat pe suprafaţa scarificată.

Pe tegumentul feţei anterioare a celuilalt antebraţ, folosind ser fiziologic, se efectuează o scarificare martor.

Reacţia se citeşte după aproximativ 15-30 minute. Rezultatul este considerat pozitiv dacă apare o reacţie urticariană la locul scarificării numai la antebraţul unde s-a aplicat alergenul de la locul de muncă. Prezenţa reacţiei urticariene şi la scarificarea martor, demonstrează nespecificitatea reacţiei. Reacţia se citeşte la circa 15-30 minute.

2. Testul prin înţepătură (prick - test ). Pentru acest test se depune o picătură din soluţia de alergen pe tegumentul feţei anterioare a antebraţului şi apoi, cu un ac de seringă, se execută câteva înţepături superficiale prin picătura de alergen. După câteva minute, soluţia de alergen se îndepărtează cu o compresă sterilă. La antebraţul martor se foloseşte ser fiziologic.

Rezultatul se citeşte după aproximativ 10-30 de minute şi este considerat pozitiv dacă apare o reacţie urticariană la locul picăturii, dar numai la antebraţul unde s-a aplicat alergenul de la locul de muncă.

Testul prin înţepătură se efectuează în cazul unor pacienţi cunoscuţi ca foarte sensibilizaţi sau/şi în cazul unor alergeni puternici (penicilină, ricin, etc.).

Intradermoreacţia necesită soluţie din alergenul prezent la locul de muncă şi suspectat de declanşarea astmului alergic.

În tegumentul feţei anterioare a antebraţului se execută injectarea intradermică a unei cantităţi de 0,02 ml din soluţia de alergen. În celălalt antebraţ se execută injectarea de ser fiziologic. În ambele cazuri, injectarea trebuie să provoace apariţia unei papule albicioase.

Reacţie intradermică este considerată pozitivă atunci când se produce o papulă cu diametrul mai mare de 5 mm (mărimea diametrului papulei rezultă din diferenţa dintre diametrul papulei produsă de soluţia alergen şi cel al papulei produsă de martor).

53

Pentru alergia de tip imediat reacţia intradermică se citeşte la 10 -30 min., pentru cea de tip semiîntârziat 4-6 ore, iar pentru cea tip întârziat 24-48-72 ore, în funcţie de alergen şi de tipul de alergie.

Papula intradermică făcută cu o soluţie martor, dispare de obicei în 15-30 min.

2. Teste bronhomotorii sunt specifice şi nespecifice şi se utilizează

pentru evidenţierea hiperreactivităţii bronşice specifice şi nespecifice şi a intensităţii acesteia.

Testul bronhoconstrictor nespecific se efectuează cu o soluţie proaspătă de acetilcolină 1%.

Pentru aceasta se face examenul clinic pulmonar pentru a depista eventualele raluri sibilante, dispneea expiratorie sau wheezing-ul şi se determină CV şi VEMS.

Se administrează soluţia diluată de acetilcolină, sub formă de aerosoli, timp de 3 min., sub supraveghere medicală continuă pentru a întrerupe proba dacă apar tulburări respiratorii.

Imediat după aerosolizare se determină, repetat, CV şi VEMS şi se examinează bolnavul pentru a sesiza apariţia şi intensitatea semnelor clinice de bronhospasm.

Testul se consideră pozitiv dacă VEMS-ul a scăzut mai mult de 15% din valoarea lui iniţială şi, mai ales, dacă apar şi raluri sibilante.

Această probă nu se efectuează la: - edentaţi; - cei cu VEMS sub 1000 ml sau sub 50%; - bolnavii aflaţi în criză de astm; - cei cu afecţiuni cardiace.

Testul bronhodilatator nespecific Pentru acest test, ca şi pentru cel bronhoconstrictor, se administrează

substanţa bronhodilatatoare (de tipul Ventolin sau Alupent) sub formă de aerosoli după ce, iniţial, s-a efectuat examenul clinic pulmonar pentru depistarea eventualelor raluri sibilante, wheezing şi dispnee expiratorie şi s-a determinat CV şi VEMS.

După aproximativ 20 min. se determină CV şi VEMS şi se examinează clinic plămânul, pentru a decela eventuala dispariţie a ralurilor sibilante.

Testul se consideră pozitiv dacă VEMS-ul a crescut cu mai mult de 15% din valoarea lui iniţială şi, mai ales dacă dispar ralurile sibilante.

Această probă nu are contraindicaţii, ea putând fi folosită şi ca tratament.

54

Teste bronhomotorii specifice Aceste teste folosesc alergeni specifici locului de muncă sub formă de

aerosoli sau pulverizare. Modalitatea de efectuare a acestui test este asemănătoare cu cea de la testul bronhoconstrictor cu acetilcolină 1% cu menţiunea că alergenul de la locul de muncă (sau extract alergenic) sub formă de aerosoli sau pulverizare se administrează timp de 5 min.

Imediat după administrare sau după o oră se poate întâmpla ca proba să fie negativă dar, dacă în după amiaza, seara sau noaptea zilei în care s-a efectuat proba apare o criză de astm bronşic (fenomene clinice de bronhospasm), proba trebuie considerată pozitivă.

3. Proba locului de muncă Această probă presupune ca pacientul să întrerupă contactul cu

substanţele suspecte ca fiind alergeni de la locul de muncă timp de 3 - 5 zile (concediu medical, transfer la alt loc de muncă, etc.). După această pauză se efectuează examenul clinic pulmonar, apoi se determină CV şi VEMS. Apoi, pacientul va reintra la locul său de muncă obişnuit. După 5 - 6 ore de lucru în mediu de muncă se repetă aceleaşi examene.

Proba se consideră pozitivă dacă se constată scăderi marcate ale VEMS-ului sau/şi apariţia unor raluri sibilante ceea ce indică existenţa unor factori bronhoconstrictori de origine profesională. Apariţia unei crize de astm bronşic are de asemenea semnificaţia unui rezultat pozitiv.

Valoare diagnostică (dar şi terapeutică) are şi întreruperea expunerii profesionale ce duce la dispariţia crizelor de astm.

55

SEMNALAREA, DECLARAREA, CERCETAREA ŞI EVIDEN ŢA BOLILOR PROFESIONALE

Bolile profesionale sunt boli cauzate de factori nocivi fizici, chimici sau biologici caracteristici locului de muncă, precum şi de suprasolicitarea organismului în timpul procesului de muncă. Deci, bolile profesionale sunt afecţiuni ce se produc ca urmare a exercitării unei profesii sau meserii.

Declararea bolilor profesionale este nelimitată, în sensul că se pot declara atât boli acute, subacute, şi cronice cât şi consecinţele acestora.

Scopul studierii bolilor profesionale este de a atrage atenţia asupra acestor afecţiuni pentru a fi luate toate măsurile tehnico-organizatorice şi medicale pentru prevenirea lor.

Se declară, se cercetează şi se iau în evidenţă toate bolile profesionale, indiferent dacă sunt sau nu urmate de incapacitate temporară de muncă (ITM).

Intoxicaţiile profesionale acute pot fi cercetate, declarate şi luate în evidenţă, fie ca boli profesionale, fie ca accidente de muncă (dacă a produs ITM de cel puţin 3 zile).

Se declară boală profesională şi acea afecţiune ce apare la un nou loc de muncă după ce a fost contactată anterior şi care a fost vindecată. Exemplu: o intoxicaţie profesională cu plumb declarată vindecată şi care reapare după un anumit interval de timp.

Bolile transmisibile (infecţioase şi parazitare) profesionale se declară, se cercetează şi se înregistrează, atât ca boli profesionale, cât şi ca boli transmisibile .

Îmbolnăvirile de cancer de la locurile de muncă cu noxe potenţial cancerigene se declară obligatoriu şi ca boli profesionale.

Accidentele de muncă se declară, se cercetează şi se iau în evidenţă numai dacă au fost urmate de incapacitate temporară de muncă (I.T.M.) de cel puţin 3 zile, deci dacă au primit certificat medical. Accidentul de muncă reprezintă vătămarea violentă a organismului produsă în timpul şi ca urmare a exercitării unei profesii sau meserii, survenit atât în timpul şi pe traseul normal de la domiciliu la serviciu şi invers cât şi în timpul programului de lucru, precum şi accidentele suferite de elevi, ucenici şi studenţi în timpul efectuării practicii profesionale. Accidentele de muncă se clasifică astfel: - accident de muncă ce a produs I.T.M. de cel puţin 3 zile - accident cu ivaliditate prin pierderea funcţiei unui organ sau sistem, - accidente colective ce presupun accidentarea a cel puţin trei victime din aceeaşi cauză,

56

- accidente mortale când moartea surveni imediat sau în timp ca urmare a accidentului respectiv. Bolile profesionale se declară, se cercetează şi se iau în evidenţă chiar dacă o persoană contractează aceeaşi boală declarată anterior şi vindecată: Exemplu: o intoxicaţie profesională cu plumb.

Semnalarea bolilor profesionale este obligatorie pentru orice medic, indiferent de specialitate.

Cercetarea şi declararea bolilor profesionale este de competenţa medicului specialist de medicina muncii.

Etape în declararea bolilor profesionale: - semnalarea cazului de boală profesională, care se face prin completarea formularului tip BP1; - declararea cazului de boală profesională se face prin completarea formularului BP2;

Orice medic, indiferent de specialitate şi loc de muncă, care a depistat un caz de boală profesională cu ocazia unei consultaţii sau cercetări, completează imediat fişa BP1 de semnalare a bolilor profesionale şi o transmite medicului de medicina muncii de la ASP.

Medicul specialist se poate găsi în două situaţii practice: a. Să aibă posibilitatea de a pune un diagnostic cert al bolii

profesionale. În această situaţie medicul completează fişa BP1 şi o expediază în 24 de ore la Compartimentul de Prevenire şi Control al Bolilor profesionale din Directia de Sănătate Publică Judeţeană (DSP).

După primirea fişei de semnalizare BP1, medicul de specialitate de medicina muncii din DSP va forma o comisie ce va cerceta cazul semnalizat pentru a confirma sau infirma caracterul profesional al îmbolnăvirii respective, deci diagnosticul de profesionalitate al îmbolnăvirii.

Concluziile acestei cercetări se vor consemna într-un proces verbal, semnat de toţi cei care au luat parte la cercetare, în care se vor menţiona cauzele îmbolnăvirii, persoanele responsabile şi măsurile tehnice şi organizatorice necesare pentru prevenirea unor îmbolnăviri similare.

Procesul verbal se încheie în 3 exemplare; unul se înmânează conducerii întreprinderii, unul medicului care a semnalat îmbolnăvirea, iar un exemplar este luat de medicul de medicina muncii.

În urma confirmării caracterului profesional al îmbolnăvirii, medicul de medicina muncii din DSP declară cazul de îmbolnăvire profesională princompletarea fişei de declarare BP2, care va fi înaintată DSP-ului judeţean. Cazul de îmbilnăvire profesională va fi trecut într-un registru de

57

evidenţă al bolilor profesionale. Periodic, DSP-ul va face raportări către Centrul de Calcul şi Statistică din Ministerul Sănătăţii, iar acesta va informa OMS despre incidenţa bolilor profesionale din ţară.

b. În situaţia în care, un medic specialist suspectează existenţa unei boli profesionale, pentru a cărei confirmare îi sunt necesare o serie de examene paraclinice sau de specialitate, pe care nu le poate el efectua va trimite bolnavul cu fişa de semnalare BP1, la Clinica de Medicina Muncii cea mai apropiată care are posibilitatea de a preciza diagnosticul clinic de boală profesională.

Clinica de Medicina Muncii care a stabilit diagnosticul clinic de boală profesională completează diagnosticul final pe verso-ul fişei de semnalare BP1 şi o trimite la ASP Judeţean.

După primirea fişei BP1, medicul de medicina muncii din ASP vor proceda la fel ca în primul caz.

În situaţia în care factorul etiologic principal nu este depistat la actualul loc de muncă, cercetarea şi declararea bolii profesionale se face la ultimul loc de muncă unde a fost prezent factorul etiologic.

SEMNALAREA, DECLARAREA ŞI CERCETAREA

PNEUMOCONIOZELOR Pneumoconioza cea mai gravă şi reprezentativă pentru grupa pneumoconiozelor este silicoza.

Diagnosticul clinic de silicoză se stabileşte numai de către comisiile de pneumoconioze din Clinicile de Medicina Muncii.

Pentru diagnosticul de silicoză, alături de ruta profesională, de buletinele de analiză care atestă concentraţii de SiO2 ce depăşesc CMA, de modificările clinice ale pacientului, cele mai importante şi care confirmă diagnosticul sunt modificările radiologice. Acestea indică stadiile de silicoză astfel :

- fibroză pulmonară de urmărit codificată radiologic 1 p,q,r fără ca pacientul să fi efectuat o radiografie anterioară. În asemenea situaţii, medicul va completa fişa de semnalizare BP1 dar nu se va proceda la cercetarea şi declararea cazului. Până atunci muncitorii cu acest diagnostic vor fi dispensarizaţi şi se vor lua măsuri individuale privind continuarea sau nu a muncii în mediu cu pulberi silicogene.

- cercetarea şi declararea cazului se va face numai dacă se stabileşte diagnosticul de silicoză adică în următoarele situaţii: - silicoză std. I la un pacient la care avem o radiografie anterioară şi, la un consult ulterior găsim pe RPS (radiografie pulmonară standard) modificări de tipul 1 p,q,r

- silicoză stadiul I/II cu modificări de tipul 2 p,q,r

58

- silicoză stadiul II cu modificări de tipul 3 p,q,r - silicoză stadiul II/III cu opacităţi rotunde de diferite profunzimi dar

există şi modificare ax - silicoză stadiul III cu opacităţi de tipul A,B,C.

CERCETAREA BOLILOR LEGATE DE PROFESIE Bolile legate de profesie sunt boli cu determinare multifactorială,

factorii profesionali având o contribuţie semnificativă de minim 20 %. La aceste afecţiuni, factor etiologic prezent în mediul de muncă este

factor favorizatavorizant. Aceste boli nu se declară ca boli profesionale. OMS şi BIM (Biroul Internaţional al Muncii) au stabilit două criterii

necesare pentru confirmarea bolilor legate de profesie: - 1. Riscul relativ (RR) să fie > 1

RR = martorlotulinboliiincidenta

laprofesionauneredeconditiiinincidenta exp

- 2. Fracţiunea etiologică profesională (FEP) ≥ 20%

FEP = RR

RR 1− × 100

Pentru aceste criterii este nevoie de un lot de muncitori expuşi la factorul profesional studiat şi de un lot martor format din muncitori neexpuşi profesional la acel factor.

De asemenea, pentru a putea evalua corect relaţia cauzală dintre factorii de risc profesional şi bolile studiate trebuie să se ţină cont de studiile retrospective sau prospective.

Datorită incidenţei mai mari şi numărului mai mare de zile cu ITM ale bolilor legate de profesie, acestea ar trebui să fie mai bine cunoscute, tratate şi prevenite.

PROBLEME DE PRACTIC Ă A MEDICINII MUNCII ÎN ACTIVITATEA FEMEILOR

Femeile încadrate în muncă, conform Codului Muncii beneficiază de o serie de măsuri legislative speciale de ocrotire a sănătăţii lor, precum şi de condiţiile necesare îngrijirii şi educării copiilor.

59

Atunci când o salariată este însărcinată, aceasta va înştiinţa, în scris, angajatorul pentru a putea beneficia de aceste măsuri speciale de ocrotire.

Astfel, femeia gravidă nu poate lucra în condiţii de muncă deosebite, precum: - locuri de muncă grele (ridicare şi/sau purtare de greutăţi mari) - locuri de muncă cu condiţii vătămătoare (în sensul expunerii la noxe profesionale peste concentraţia sau limita maximă admisă), - locuri de muncă periculoase (cu risc de cădere de la înălţime, lovire sau explozie). De asemenea, o femeie gravidă nu are voie să lucreze în: - activităţile din domeniul nuclear în primele 3 luni ale sarcinii în cazul iradierii externe şi pe toată durata sarcinii şi lăuziei pentru expunerea internă - tură de noapte atât femeile gravide cât şi lăuzele şi cele care alăptează - locuri de muncă contraindicate medical nu vor lucra femeile gravide şi cele care alăptează - locuri de muncă ce necesită ore suplimentare.

În cazul locurilor de muncă enumerate mai sus, angajatorul este obligat să îi modifice femeii gravide, lăuzei sau celei care alăptează condiţiile şi/sau orarul de muncă. Dacă acest lucru nu este posibil, femeia respectivă va fi repartizată la alt loc de muncă fără riscuri pentru sănătatea sau securitatea sa, conform recomandării medicului de medicina muncii, cu menţinerea veniturilor salariale.

Dacă angajatorul, din motive justificate în mod obiectiv, nu poate să îndeplinească condiţiile de mai sus, salariatele au dreptul la concediu de risc maternal.

În situaţia în care, în baza recomandării medicului de familie, salariata gravidă care nu poate îndeplini durata normală de muncă din motive de sănătate, a sa sau a fătului său, are dreptul la reducerea cu o pătrime a duratei normale de muncă, cu menţinerea veniturilor salariale. Se interzice concedierea femeilor gravide, lăuze sau care alăpteaza, aceasta reprezentând o încălcare a drepturilor femeilor.

Femeia gravidă are dreptul la concediu de maternitate (sarcină si lehuzie) cu o durată de 126 zile, împărţite între prenatal si postnatal, minim 42 zile postnatal. Concediile pentru sarcină si lăuzie au durată egală sau diferită şi se compensează între ele, în funcţie de recomandarea medicului şi de opţiunea persoanei beneficiare.

Femeile au dreptul la concediu pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi, în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea vârstei de 3 ani.

60

Femeile pot beneficia de indemnizaţie pentru îngrijirea copilului bolnav în vârstă de până la 7 ani, iar în cazul copilului cu handicap, pentru afecţiunile intercurente, până la împlinirea vârstei de 18 ani.

Toate aceste condedii sunt prevăzute în lege şi angajatorul este obligat să la acorde.

PROBLEME DE PRACTIC Ă A MEDICINII MUNCII

LEGATE DE MUNCA ADOLESCEN ŢILOR

Adolescenţii sunt tineri cu vârsta între 16 şi 18 ani. Datorită particularităţilor morfo-fiziologice ale adolescenţilor s-a

impus aplicarea de măsuri de profilaxie a îmbolnăvirilor profesionale în rândul acestora. Astfel, în Codul Muncii sunt trecute următoarele măsuri legislative: - adolescenţii încadraţi în muncă nu pot fi repartizaţi în activităţi cu condiţii vătămătoare, grele sau periculoase, sau în activităţi în domeniul nuclear; - tinerii, sub 18 ani, nu pot fi folosiţi în munca de noapte (fără nici o excepţie) sau în munca peste durata legală a zilei de lucru; - adolescenţii au durata timpului de lucru de 6 ore zilnic fără scăderea retribuţiei; - tinerii, sub 18 ani, au durata concediului de odihnă mai mare decât cea corespunzătoare vechimii lor. - de la 15 ani tinerii pot lucra numai cu acordul părinţilor şi cu respectarea măsurilor legislative.