FOAIA DE OBSERVATIE

Document medical ce cuprinde:

I. DATELE GENERALE

II. ANAMNEZA

III. STAREA PREZENTĂ

IV. INVESTIGATII, EVOLUTIE, TRATAMENT

V. EPICRIZA

I. DATELE GENERALE:

numele şi prenumele copilului, vârsta (în ani, luni şi zile), data naşterii, sexul;

numele şi prenumele părinţilor, ocupaţia, locul lor de muncă, domiciliul stabil al copilului şi

al părinţilor;

data internării, unitatea sanitară care trimite copilul, motivele trimiterii, diagnosticul de

trimitere.

II. ANAMNEZA va fi luată de la mamă, alţi aparţinători sau persoanele care îngrijesc copilul.

Întrebările vor fi scurte, simple, formulate într-un limbaj adaptat nivelului cultural al

aparţinătorului.

Anamneza cuprinde:

MOTIVELE INTERNĂRII: principalele semne şi simptome care au determinat solicitarea

asistenţei medicale.

ISTORICUL BOLII - toate datele privitoare la:

momentul şi caracterul debutului bolii;

succesiunea apariţiei simptomelor cu caracterul, intensitatea şi evoluţia fiecăruia;

regimul dietetic şi tratamentul medicamentos administrat copilului (doze, ritm, cale de

administrare, durată, toleranţă faţă de medicamente şi influenţa acestora asupra evoluţiei

bolii);

internările în spital pentru alte boli anterioare cât şi pentru boala în cauză;

data contactului infectant, în cazul bolilor contagioase.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE (A.H.C.):

Mama:

112

vârsta mamei (vârsta maternă - factor favorizant pentru sindromul Down);

numărul de sarcini şi de naşteri, avorturi provocate sau spontane, la ce vârstă a sarcinii s-au

produs, naşteri premature, sarcini gemelare, naşteri de feţi morţi (semne prezumtive de lues);

boli acute în timpul sarcinii (hepatita virală, gripa, rubeola, parotidita epidemică), cu un

ridicat potential malformativ (TORCH);

boli cronice (lues, T.B.C., diabet, malarie);

intoxicaţii

- exogene (alcoolism, tabagism);

- endogene (uremia din cadrul insuficienţei renale);

disgravidiile mamei;

existenţa de transfuzii în antecedente;

alimentaţia în timpul sarcinei;

traumatismele fizice sau psihice din timpul sarcinei.

Tata:

vârsta (vârsta paternă - factor favorizant pentru acondroplazie);

boli cronice (T.B.C., lues);

intoxicaţii (tabagism, alcoolism).

Ceilalţi copii:

vârsta şi starea de sănătate;

pentru copiii decedaţi - cauza decesului şi vârsta la care s-a produs.

Anamneza se extinde la toate persoanele care au venit în contact cu copilul, în cazul

unei suspiciuni de tuberculoză.

Se investighează toţi membrii familiei şi ascendenţii în cazul unor boli ereditare sau

malformaţii congenitale.

ANTECEDENTELE PERSONALE:

Antecedente personale fiziologice:

Date în legatura cu naşterea :

- durata gestaţiei,

- locul naşterii (maternitate, case de naşteri sau domiciliu),

- asistenţa la naştere,

- felul naşterii (naturala, cezariana),

- durata travaliului şi a expulziei,

- prezentaţia,

- manevre obstreticale de extractie.

Starea copilului la naştere:

- dacă a ţipat şi a respirat imediat după naştere,

21

- scorul Apgar,

- manevre de reanimare şi durata lor,

- stări de asfixie albastră sau albă,

- circulară de cordon,

- malformatii observate la naştere,

- Gn, Tn, PCn, PTn.

Perioada de nou-născut:

- cand a primit primul pranz de lapte ? (ideal in primele 4 – 6 ore de viata)

- fenomene fiziologice ale perioadei de nou-născut: scăderea fiziologică în greutate;

icterul fiziologic.

Alimentaţia:

- alimentaţia naturală (cu lapte uman): durata, numărul de supturi/24 ore

- alimentaţia mixtă şi artificială: preparatul folosit, cantitatea la o masă şi în 24 de ore,

tehnica de administrare, modul de sterilizare şi păstrare

- alimentaţia diversificată: vârsta la care s-au introdus principalele alimente, vârsta şi

modul în care s-a efectuat înţărcarea.

Dezvoltarea somatică: greutatea şi talia la diferite vârste; apariţia dentiţiei.

Dezvoltarea psiho-motorie cu principalele etape:

- când a început să fixeze cu privirea şi să urmărească obiectele din jur (1 luna),

- vârsta la care copilul a ţinut capul (2 ½ - 3 luni),

- când a apărut complexul de înviorare în prezenta persoanei cunoscute (2 ½ - 3 luni),

- la ce vârstă a stat în şezut sprijinit (4 luni), apoi nesprijinit (6 luni),

- când a întins mâna după jucărie şi a apucat-o cu miscari coordonate (5 luni),

- la ce vârstă s-a ridicat la marginea patului (7 – 8 luni),

- a mers în jurul patului (9 – 10 luni),

- a mers independent cu punct de sprijin (12 luni),

- a pronunţat primele cuvinte (12 luni).

Profilaxia rahitismului: vitamina D - calea de administrare, dozele, ritmul; în ce mod

s-au folosit mijloacele naturale de stimulare (soare, aer, lumina).

Profilaxia prenatala:

- se administreaza la gravida, in ultimul trimestru de sarcina, cate 1000 – 2000 UI

Vitamina D/zi per os, zilnic si cate 1 – 2 g calciu/zi per os,10 zile/luna.

Nu se administreaza vitamina D injectabila – risc de stenoza aortica la fat!!

Profilaxia postnatala:

- se incepe in a 7 – a 10 a zi de viata si se administreaza zilnic pana la varsta de 24 luni,

cate 500 – 1000 UI vitamina D per os (Vigantol 1 – 2 picaturi/zi, per os)

312

- nu este necesara administrarea de calciu daca acel copil primeste minim 500 ml

lapte/zi

- la gemeni, prematuri si distrofici doza va fi crescuta cu 50 – 100% si se va asocia si

calciu (500mg/zi/an varsta per os,cate 10 zile/luna)

- dupa varsta de 2 ani, se poate administra vitamina D la recomandarea medicului, in

perioada neinsorita (lunile cu litera R ale anului) – 500 UI/zi per os.

Imunizările efectuate: se vor nota toate vaccinările, revaccinările şi rapelurile (data şi

dozele administrate)

Schema nationala de vaccinari obligatorii:

24 ore: AHB (doza I)

4 – 7 zile: BCG (toti nou nascutii cu G > 2500g, sanatosi, fara afectiuni dermatologice)

2 luni: DTPaPi + AHB (doza II)

4 luni: DTPaPi

6 luni: DTPaPi + AHB (doza III)

13 – 15 luni: DTPa + VPOT + ROR

4 ani: DTPa

7 ani: ROR

9 ani: VPOT

14 ani: DT tip adult, iar numai fetele – anti rubeolic

24 ani (rapel din 10 in 10 ani): DT tip adult

AHB - anti hepatita B

BCG – bacili Calmette Guerin

DTPaPi – diftero-tetano-pertusis acelular-polio injectabil

DTPa - diftero-tetano-pertusis acelular

VPOT – vaccin polio oral trivalent

ROR – rujeola-oreion-rubeola

DT – diftero-tetanic

Vaccinari optionale: anti Haemophilus influenzae tip B, anti pneumococica,

anti Rotavirus, anti varicela, anti hepatita A

Antecedente personale patologice:

- îmbolnăvirile copilului - se vor nota în ordinea apariţiei lor, precizându-se durata, tratamentul,

complicatiile sau sechele survenite,

- bolile transmisibile,

- contact infectios posibil in ultimele trei saptamani

CONDIŢIILE DE VIAŢĂ ŞI MEDIU ale copilului:

Mediul social: nivelul material (veniturile), cultural şi educativ-sanitar al familiei;

41

Mediul fizic:

- microclimatul: igiena camerei, a patului, igiena vestimentară;

- macroclimatul (factori naturali de călire a organismului): aer, apă, lumină şi soare.

512