Leziunile radioopace asimptomatice ale oaselor maxilare: un studiu radiografic utilizand tomografia computerizata cone-beam (CB-CT)Rezumat: Ortopantomografia si tomografia computerizata cone-beam (CT) au fost utilizate pentru a analiza leziuni radioopace asimptomatice localizate in oasele maxilare si pentru a determina relevanta diagnostica a leziunilor bazata pe relatiile lor cu dintii si situsul de origine. 100 de leziuni radioopace detectate intre 1998 si 2002 au fost examinate deopotriva prin ortopantomografie si cone-beam CT. Pe baza radiografiilor panoramice, regiunea a fost clasificata ca periapicala, apartinand corpului osului, sau edentata, iar situsul a fost clasificat ca molar sau premolar. Date de monitorizare din registrele medicale au fost disponibile doar pentru 36 dintre cazuri. Protocolul studiului pentru utilizarea simultana a cone-beam CT a fost aprobata de catre comisia de evaluare etica a institutiei noastre. Marea majoritate a leziunilor radioopace au fost observate in situsurile premolare si molare ale maxilarelor; 60% dintre leziuni erau periapicale, 24% se gaseau in corpul osului iar 16% apartineau regiunilor edentate. Un tip interesant de leziune radioopaca, pe care am denumit-o structura cochilie de perla (SCP), a fost observata pe cone-beam CT la 34 dintre 100 de leziuni. SCP e o structura distincta, si aceasta descoperire pe cone-beam CT reprezinta cel mai probabil inceputul formarii de os inainte de scleroza osoasa. INTRODUCERE

Majoritatea cazurilor de osteoscleroza idiopatica a oaselor maxilare sunt detectate accidental pe radiografiile panoramice. Datorita descoperirilor din studii privind caracteristicile acestei afectiuni, aspectele sale morfologice pot fi acum stabilite din imaginile radiologice si rezultatele histopatologice. Totusi, relatia dintre modificarile osteosclerotice interne si aspectul lor pe imaginile diagnostice ramane neelucidata.

Pacientii cu leziuni radioopace ale oaselor maxilare sunt deseori trimisi la clinica noastra pentru diagnosticare. Avand in vedere ca tomografia computerizata cone-beam (CT) nu s-a dezvoltat clinic inainte de 1997, diagnosticul acestor leziuni era mult mai dificil decat in prezent. Acum folosim cone-beam CT, atunci cand este necesar, in diagnosticarea leziunilor radioopace si am observat o structura interesanta in cateva dintre aceste leziuni, pe care am denumit-o structura cochilie de perla (SCP) datorita asemanarii sale radiografice cu o perla din scoica de margaritar japoneza Akoya. Structurile cochilie de perla pot fi observate pe cone-beam CT si, in unele cazuri, pe radiografii panoramice sau radiografii dentare (Fig. 1). Pe langa aceasta, diagnosticul diferential al leziunilor radioopace poate fi imbunatatit prin cunoasterea situsului lor de origine, in special cu privire la faptul daca originea lor este odontogenica sau non-odontogenica. Totusi, acesti factori sunt in afara scopului studiului prezent.

Acest studiu retrospectiv a folosit ortopantomografia si cone-beam CT pentru a analiza leziunile radioopace asimptomatice ale oaselor maxilare si pentru a determina relevanta diagnostica a structurii cochilie de perla (SCP), bazata pe situsul de origine al leziunilor si relatia lor cu dintii.

MATERIALE SI METODA:

Am examinat 100 de leziuni radioopace care au fost relevate de radiografiile panoramice (parametri de expunere 70-75 kVp, 7-10 mA), intre 1998 si 2002. Mai intai, am determinat caracteristicile leziunilor prin identificarea locatiei lor pe radiografiile panoramice. Apoi, am obtinut imagini ale leziunilor utilizand un dispozitiv cone-beam CT (3DX; Morita Corp, Kyoto, Japan; 85 kVp, 10 mA, si 17 s, cu o filtrare totala a 1.2 mm Cu). Toti pacientii au primit o explicatie detaliata asupra cone-beam CT. Protocolul studiului pentru utilizarea cone-beam CT a fost aprobat inainte de catre comisia de evaluare etica a institutiei noastre.

Radiografiile panoramice au fost intrebuintate pentru a clasifica regiunea leziunilor ca periapicala (in contact cu radacina dintelui), apartinand corpului osului, sau edentata (in osul alveolar edentat) (Fig. 2). Ulterior, cone-beam CT a fost folosit in toate cazurile pentru a analiza leziunile radioopace si continuturile lor. Pe imaginile cone-beam CT, o structura cochilie de perla (SCP) a fost definita drept o pata radioopaca mai intensa, de dimensiuni mici, in interiorul unei leziuni radioopace. Regiunile radioopace care erau asemenatoare cu o masa osteosclerotica au fost de asemenea incluse in prezentul studiu (Fig. 1). O structura cochilie de perla (SCP) reprezinta o mare varietate de leziuni posibile, dar trebuie sa fie observabila in cel putin 2 directii pe imaginile cone-beam CT, i.e., sectiuni paralele (Fig. 3a), transversale (Fig. 3 b) si orizontale (Fig. 3c). Doi medici radiologi cu experienta au evaluat imaginile cone-beam CT si au identificat structurile cochilie de perla (SCP) pe radiografii panoramice si imagini cone-beam CT selectate la intamplare.

Am evaluat registrele medicale ale pacientilor pentru care datele de monitorizare din registrele medicale erau disponibile (36 din 100 de cazuri). Pentru acesti pacienti, am investigat starea dintilor adiacenti, inclusiv nevoia de tratament stomatologic, vitalitatea pulpara, abrazia suprafetei ocluzale si prezenta durerii.

ANALIZA STATISTICA

Am folosit testul chi-patrat al independentei pentru a analiza localizarea leziunilor radioopace si situsul specific din cadrul acelei regiuni. Am utilizat acelasi test pentru a evalua relatia dintre situsul structurilor cochilie de perla (SCP) si locul de formare al leziunii radioopace. Testul probabilitatii exacte a lui Fisher a fost folosit pentru a evalua relatia dintre prezenta unei structuri cochilie de perla (SCP) si atritia dintilor. O valoare P < 0,05 a fost luata in considerare pentru a indica semnificatia statistica. REZULTATE

Cele 100 de leziuni au fost descoperite la 20 de barbati si 80 de femei. Varsta medie a pacientilor a fost de 41,9 ani (interval 10-82 ani; Tabel 1). In ceea ce priveste evaluarea radiografiilor panoramice, cele mai frecvente situsuri ale leziunilor radioopace au fost situsurile premolare si molare. Regiunea a fost clasificata drept periapicala in 60 de cazuri, apartinand corpului osului in 24 de cazuri si edentata in 16 cazuri (Tabel 2). Structura cochilie de perla (SCP) a fost gasita in 34 dintre cele 100 de cazuri (34%), iar varsta medie a acestor pacienti a fost de 36,9 ani. Structura cochilie de perla (SCP) a fost descoperita cel mai frecvent in situsurile premolare si molare, in special in interiorul leziunilor apartinand corpului osului mandibulei in situsurile premolare si in interiorul leziunilor periapicale in situsurile molare. Asadar, structurile cochilie de perla (SCP) aveau tendinta de a fi localizate la o anumita distanta de radacinile dintilor. Intr-o comparatie a radiografiilor panoramice si a imaginilor cone-beam CT, prezenta unei structuri cochilie de perla (SCP) a putut fi confirmata pe o radiografie panoramica doar in 4 din cele 34 de cazuri (Tabel 3).

36 de pacienti cu leziuni radioopace (incluzand 23 cu structuri cochilie de perla (SCP)) au fost monitorizati utilizand informatii din registrele medicale. Starea dintilor adiacenti s-a prezentat precum urmeaza: 11 pacienti nu necesitau tratament stomatologic, 17 atestau vitalitatea pulpei, 13 prezentau abrazii ale suprafetelor ocluzale si 22 nu resimteau nicio durere (Tabel 4).

Doua leziuni-structura cochilie de perla (SCP) au fost confirmate histopatologic si s-a descoperit ca erau cauzate de osteomielita condensanta. Unul dintre acesti pacienti era un baiat in varsta de 14 ani cu constatarile tipice ale unei structuri cochilie de perla (SCP) pe radiografia panoramica (Fig. 4a). Histopatologic, centrul structurii cochilie de perla (SCP) consta dintr-o masa de os in curs de remodelare si este inconjurat de trabecule osoase largi si maduva osoasa fibroasa de forma neregulata (Fig. 4b).

Testul chi-patrat al independentei a aratat o asociere semnificativa statistic dintre regiunea de formare a leziunii si situsul leziunii. Cu toate acestea, situsul structurii cochilie de perla (SCP) nu s-a asociat semnificativ cu regiunea de formare a leziunii radioopace. In mod similar, testul probabilitatii exacte a lui nu a aratat nicio asociere semnificativa intre prezenta unei structuri cochilie de perla (SCP) si atritia dintilor.

DISCUTIE

Desi cauza majoritatii leziunilor radioopace ale oaselor maxilare este neclara, factorii etiologi pentru cateva dintre aceste leziuni sunt descoperiti treptat. Majoritatea leziunilor radioopace sunt asimptomatice si sunt descoperite accidental pe ortopantomografii sau imagini cone-beam CT obtinute in timpul investigatiilor preoperatorii pentru implanturile dentare. Aceste leziuni pot fi tumori benigne sau reflecta modificari displazice sau inflamatorii, si pot avea o imagistica complexa. S-au folosit termeni variati pentru a descrie leziuni de acest fel, precum osteoscleroza idiopatica, insula osoasa densa, enostoza, osteopetroza periapicala focala si osteita condensanta. In plus fata de aspectul lor care variaza, dimensiunea acestor leziuni se poate modifica in mai multe feluri. Nu toate leziunile radioopace asimptomatice sunt indepartate chirurgicale curand dupa descoperirea lor. Unele dintre acestea sunt observate pe o perioad lung de timp, ceea ce permite ca comportamentul lor sa poata fi prefigurat. Din aceste motive, o analiza cuprinzatoare a leziunilor radioopace nu este deocamdata posibila.

In acest studiu, am detectat o mica masa radioopaca in interiorul catorva dintre aceste leziuni radioopace si ne-am referit la ea ca structura cochilie de perla, sau SCP. Initial am crezut ca structura cochilie de perla (SCP) ar putea fi relationata cu formarea unei leziuni radioopace in interiorul osului. Cu toate acestea, in prezentul studiu, am folosit cone-beam CT pentru a examina 100 de cazuri, iar o structura cochilie de perla (SCP) a fost constatata in doar 34% dintre cazuri. Acest lucru sugereaza ca o structura cochilie de perla (SCP) reprezinta un indicator al situsului in care incepe formarea de os in interiorul leziunii. Structurile cochilie de perla pot fi observate pe cone-beam CT si cateodata sunt vizibile pe radiografii intraorale sau panoramice. In prezentul studiu, 4 dintre cele 34 de cazuri cu structuri cochilie de perla au fost confirmate deopotriva prin radiografii panoramice si dentare. Faptul ca aceste structuri pot fi observate pe radiografii plane sugereaza ca sunt zone de os central care sunt in curs de scleroza osoasa si, prin urmare, au o densitate radiografica mai mare comparativ cu leziunea osoasa inconjuratoare. Examenul histopatologic al unei leziuni complet rezecate continand o structura cochilie de perla a aratat ca centrul masei osoase in curs de remodelare era inconjurat de trabecule osoase largi si maduva osoasa fibroasa de forma neregulata (Fig. 4b). Acest caz particular era cauzat de osteomielita condensanta.

Leziunile radioopace care apar in regiunea periapicala pot fi de cauza neoplazica, displazica sau inflamatorie. Prin urmare, poate constitui o provocare diferentierea intre o leziune cement-like derivata din epiteliul odontogenic si o leziune osteogenica in zona din jurul radacinii dentare. Am descris anterior experienta noastra cu privire la situsul de aparitie si o varietate de forme de enostoza a oaselor maxilare si am observat suprapunerea extinsa a radacinii dentare de catre enostoza.

Asemenea zone de scleroza osoasa in jurul unui dinte sunt diagnosticate in mod obisnuit drept leziuni odontogenice. Pe de alta parte, bazandu-ne pe observarea atritiei dintilor, in prezentul studiu am descoperit ca multe leziuni radioopace din regiunea periapicala erau cauzate de stimuli ai dizarmoniilor ocluzale nedureroase. In mod interesant, leziunile radioopace cu o structura cochilie de perla sunt deseori localizate in regiunea corpului osului maxilar, la distanta de apexurile radacinilor dentare. Aceste descoperiri sunt uimitoare. O posibilitate este ca aceste leziuni sa reprezinte un raspuns la traumatisme. Asadar, cum am mentionat anterior, credem ca structurile cochilie de perla ar trebui monitorizate pentru a determina daca acestea sunt un punct de plecare pentru scleroza osoasa care rezulta din inflamatie sau un focar persistent de scleroza osoasa in crestere.

Descoperirile de fata ofera noi dovezi cu privire la regiunile maxilarelor in care apar leziunile radioopace. Regiunile cele mai frecvent implicate sunt situsurile premolare si molare ale mandibulei; leziunile apartinand corpului mandibulei din situsurile premolare si leziunile periapicale din situsurile molare au fost cele mai obisnuite. Aceste constatari necesita o evaluare atenta. La un situs molar, dizarmoniile ocluzale pot cauza formarea de tesut dur de-a lungul spatiului periodontal. La un situs premolar, zona corpului mandibulei nu se gaseste in apropierea radacinilor dentare dar este aproape de gaura mentoniera bogat vascularizata. Stimuli persistenti, puternici provenind de la dizarmonii ocluzale ar putea conduce la scleroza osoasa in osul alveolar, lucru sugerat de multiplele cazuri de leziuni radioopace localizate in apropierea gaurii mentoniere. Un alt factor etiologic posibil este faptul ca situsul premolar al mandibulei are o configuratie arcuita si este supus in continuu stressului intern.

Stressurile interne si externe din straturile superficiale ale mandibulei trebuie sa fie echilibrate pentru a contracara stresul de la presiunea masticatorie si pentru a asigura stabilitatea pozitionala a mandibulei. Cu toate acestea, aceste relatii sunt neclare in organismele vii. In mod general, torusul mandibular si enostoza nu pot aparea simultan; totusi, aceste mecanisme nu sunt bine intelese. In contrast, leziunile radioopace ale tumorilor odontogenice care deriva de la un dinte adiacent cuprind o zona radiotransparenta inconjurata de un cadru de corticala, iar structurile cochilie de perla endogene nu par sa se produca in aceasta situatie. Prin urmare, credem ca mecanismul care sta la baza acestor leziuni difera de cel al sclerozei osoase.

Diagnosticul histopatologic al leziunilor radioopace prezente, cu structura cochilie de perla, a condus la un diagnostic de osteomielita condensanta. Multe leziuni de scleroza osoasa sunt asimptomatice, iar pacientii pot fi in necunostiinta de cauza in legatura cu existenta acestora pana in momentul in care medicii stomatologici evidentiaza leziunile pe radiografii panoramice. Mai mult decat atat, abilitatea medicilor stomatologici de a diagnostica acest tip de leziuni variaza, iar tratamentul nu este urgent cu exceptia cazului in care acestea sunt de origine odontogenica sau este prezenta si inflamatia cu durere acuta. Leziunile care prezinta o structura cochilie de perla ar putea avea o origine osteogenica si s-ar fi putut forma din cauza unei iritatii puternice sau din alte cauze.

Studiile recente au discutat riscul expunerii la radiatii inutile, care a devenit o problema majora. In multe cazuri, leziunile radioopace asimptomatice, diferite de tumori benigne, au fost observate pe o perioada lunga de timp, ceea ce permite ca comportamentul lor sa poata fi prefigurat. Includerea descoperirii radiografice a structurii cochilie de perla ar putea fi folositoare in diagnosticul diferential al acestor leziuni.

In concluzie, utilizarea imagisticii cone-beam CT pentru diagnosticarea leziunilor radioopace ale oaselor maxilare a relevat un tip interesant de leziune, pe care noi am denumit-o structura cochilie de perla. Am detectat o structura cochilie de perla in 34 din 100 de cazuri examinate deopotriva prin ortopantomografie si cone-beam CT intre 1998 si 2002. O structura cochilie de perla pe cone-beam CT ar putea reprezenta aspectul initial al sclerozei osoase. Desi semnificatia unei structuri cochilie de perla in interiorul unei leziuni radioopace este necunoscuta, ar putea reprezenta situsul initial de formare osoasa in cadrul leziunii. Studiul pe viitor al cauzei structurilor cochilie de perla si monitorizarea pe termen lung a leziunilor de acest fel este necesara.

Bibliografie:

Asymptomatic radiopaque lesions of the jaws: a radiographic study using cone-beam computed tomography, Masao Araki1,3), Naoyuki Matsumoto2,4), Kunihito Matsumoto1,3), Masaaki Ohnishi1), Kazuya Honda1,3) and Kazuo Komiyama2,4), Journal of Oral Science, Vol. 53, No. 4, 439-444, 2011

1)Department of Oral and Maxillofacial Radiology, Nihon University School of Dentistry, Tokyo, Japan

2)Department of Pathology, Nihon University School of Dentistry, Tokyo, Japan

3)Division of Advanced Dental Treatment, Dental Research Center, Nihon University School of Dentistry, Tokyo, Japan

4)Division of Immunology and Pathobiology, Dental Research Center, Nihon University School of Dentistry, Tokyo, Japan