Robu Bogdan

Fracturile diafizare ale tibiei si peroneuluiFracturile tibiei primeaza dpdv terapeutic si

prognostic Cele ale peroneului (simpla atela a gambei) trecand

pe planul al 2-leaLimita lor sup este constituita de un plan orizontal

care trece imediat sub tuberozitatea ant a tibiei iar cea inf de un plan ce trece la 5 cm deasupra interliniului articular tibio-tarsian

-Reprezinta 20% din totalul fracturilor -Sunt mai frecv la barbatii adulti si sunt

provocate de accidente rutiere, de munca si mai rar accidente sportive sau casnice

Etiopatogenie

SimptomatologieFr fara deplasare –dureri in focar, exacerbate de

palpare; edem moderat; evita sprijinul pe MIFr cu deplasare – durerile vii de la inceput, cu

tumefactie importanta si de regula cu angulare in focarul de fractura cu varful ant-int; nu poate dezlipi calcaiul de pe planul patului ; piciorul are pozitie de equin prin contractia antalgica a muschiului lojei post a gambei.

Dupa ore/zile apare o tumefiere imp a gambei, cu teg lucioase si intinse, zone echimotice si mici vezicule care conflueaza formand flictene

CERCETAREA OBLIGATORIE A PULSULUI la a. pedioasa si tibiala post! Precum si sensibilitatea si motilitatea piciorului si a degetelor.

Clasificarea AO

Clasificarea descriptivaFr deschise/inchiseLocalizare anatomica: 1/3 proximala, medie

sau distalaNr fragmentelor si pozitia lor: cominutie,

fragmente in aripa de flutureConfiguratie: transverse, spiroide sau obliceAngulatie: varus/valgus, ant/postScurtareDeplasareRotatieLeziuni asociate

Clasificarea Gustilo Anderson a fracturilor deschise

Fr izolate ale unui singur os al gambeiFr diafizei tibiale

Mai rare decat fr care afecteaza ambele oase Traiectul de fr este transversal sau cominutiv

prin traumatism direct si spiroid sau oblic lung prin torsiune (schi)

Peroneul nu permite deplasarea focarului tibial imediat, functionand ca o atela; iar in fr cu deplasare peroneul impiedica reducerea fr

Se recomanda observarea atenta pt a depista orice tendinta de varus mai ales la pacientii>20 de ani

Fr izolate ale diafizei peroniereRare, se produc prin traumatism directSemne clinice discreteExam radiologic precizeaza diagnosticulNu are un rol important in transmiterea

greutatii catre piciorImobilizare in aparat gipsat (cizma gipsata) pt

3-4 sapt

Fracturile tibiei proximale7% din toate fr diafizei tibialeSunt dificil de tratat deoarece se dezaxeaza,

cele mai frecvente deformari sunt valgusul si angularea ant a apexului

Tijele necesita tehnici speciale – suruburi blocate

Se folosesc des placi inserate percutanat

Fracturile tibiei distaleRiscul dezaxarii persista chiar si cu folosirea

unei tije intramedulareIn cazul folosirii unei tije intramedulare,

dezaxarea poate fi prevenita prin folosirea unei placute pe fibula sau suruburi blocante

Se folosesc des placi inserate percutanat

Fracturile de stress ale tibiei si peroneuluiApare la atletii tineri, dansatori si la

militariRX poate indica un traiect subtire

de fractura cu o reactie periostalaFr este prezenta de obicei in 1/3

proximala sau mijlocie a osuluiDurerea este acuza principalaTratamentul este in principal

simptomaticSe recomanda folosirea carjelor si

reducerea activitatiiRar este necesara imobilizarea in

aparat ghipsat

TRATAMENTRamane controversat

Tratamentul trebuie sa fie individualizat

Tratamentul ortopedicWatson-Jones and Coltart (1943): daca sunt

imobilizate suficient de mult timp, orice fractura se vindeca

Importanta periostului, fr cu periost intact evolueaza bine

Particularitati ale fracturilor care influenteaza prognosticul:

Deplasarea initiala Gradul de cominutie Cantitatea de tesut moale distrus dintr-o fr deschisa Prezenta sau absenta sepsisului

Tratamentul ortopedic•Indicatie: fr izolate, inchise, cu minima deplasare sau cominutie•Imobilizarea gipsata cruro-podala cu genunchiul in flexie de 0-5 grade•Reduceri acceptabile ale fr

•Mai putin de 5 grade de varus, valgus•Mai putin de 10 grade de angulatie ant/post (de preferat <5 grade)•Mai putin de 10 grade de deformare rotationala , RE este mai bine tolerata decat RI•O scurtare <1cm; (5mm intarzie vindecarea pana la 8-12 luni)•Contactul dintre corticale sa fie mai mare de 50%•SIAS, centrul patelei si baza celei de a 2 falange proximale trebuie sa fie colineare

Timpul de consolidare: 16 ± 4 saptIntarzierea de consolidare definita >20 saptNeconsolidarea absenta vindecarii 9 luni dupa traumatism

Indicatii operatorii ale fr tibialePrimare

Concrete Fr asociate intraarticulare si diafizare Fr deschise Pierderi osoase importante Afectare neurovasculara Reimplantarea unui membru Sindr de compartiment Fr ipsilaterale de femur si tibie

Relative Fr instabile – imposibilitatea de a mentine reducerea Scurtare relativa Fr segmentare Fr tibiale cu peroneu intact Politraumatismele Repaus la pat impus Asteptari mari (atletii profesionsti)

Primare care se pot temporizaImposibilitatea de a mentine reducerea

SecundarePozitii vicioaseRezolvarea complicatiilor

Indicatii operatorii ale fr tibiale

Tratament chirurgicalTija centromedulara

Tija blocata vs neblocataTija alezata vs nealezataTije flexibile (tije Ender, Rush)

Fixator externPlaca si suruburi

Tratamentul chirurgicalTija centromedulara

Avantajul pastrarii vascularizatiei periostale si limitarii distrugerii tesutului moale

Avantajul controlului alinierii, translatiei si rotatiei

Tija blocata vs neblocataTija blocata asigura controlul rotational, previne

scurtarea in fr cominutive, si in cele cu pierdere osoasa semnificativa

Suruburile pot fi inlaturate mai tarziu pt a permite dinamizarea focarului de fr

Tija neblocata permite impactarea focarului de fr, dar nu controleaza rotatia

Tratamentul chirurgicalTija alezata vs nealezata

tija alezata este recomandata pt majoritatea fr deschise sau inchise Permite o excelenta aschiere intramedulara a

fracturii si foloseste o tija mai mare in diametru, mai rezistenta

tija nealezata se foloseste pt pastrarea vascularizatiei intramedulare in fr deschise in care vascularizatia periostala a fost distrusa Este rezervata pt fracturile deschise de grad inalt Risc mai mare de fractura de oboseala a implantului

Osteosinteza cu tija blocata

Indicatii:toate fracturile diafizare ale tibiei situate între

2 planuri la 4 cm distal de articulaţia genunchiului şi proximal de cea a gleznei

fracturile de la unirea treimii medii a tibiei cu treimea superioară sau inferioară, tija blocată este singurul implant centromedular recomandabil

fracturile închise, şi în aceste caz se alezează canalul medular sau în fracturile deschise, fără alezaj

Complicatii intraoperatorii

reducerea care duce la iradiere suplimentarafracturi iatrogenelezarea nervului peroneal

Complicatii postoperatoriiinfectiadeteriorarea osteosintezeidureri la nivelul genunchiuluiintarziere in consolidare si pseudartrozacalusul vicios

Tratamentul chirurgicalTije flexibile (tije Ender, Rush)

mai multe tije curbate intramedulare exercita o forta elastica pt a rezista angularii si rotatiei cu minima distrugere a circulatiei medulare

Sunt folosite rar in SUA datorita nr f mare de fr instabile si a succesului realizat cu tije blocate

Sunt recomandate numai la copii sau la adolescentii cu metafize deschise

Indicatii: fracturile stabile (transversale şi oblic scurte)ale gambei utilă în fracturile deschise tip I şi II deoarece nu necesită

alezaj fracturile instabile (oblice, cu al treilea fragment sau

cominutive), dar în acest caz sunt necesare de obicei 3 tije şi imobilizare ghipsată postoperatorie

pentru fracturile care sunt situate 7,5 cm sub genunchi şi 7,5 cm deasupra gleznei şi care au minim 25% contact cortical

COMPLICAŢII INTRAOPERATORIIfractură în momentul introducerii forţate a tijeiperforarea corticalei posterioareriscul fracturii dintre locul de intrare al tijei şi

focarul iniţial (in cazul fr 1/3 proximala)

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

migrarea tijelor (dureri la nivelul genunchiului) calusul vicios (angulatiile care depasesc 6-8

grade necesita corectie)infectia are o rata scazuta (recomadata in fr

deschise)pseudartroza este rara (tijele Ender permit

compactarea focarului de fr)

• Fixarea externa•Indicatia principala: fr dechise severe, fracturilor inchise complicate cu un sindrom de compartiment, asociate TCC si arsurilor•Rata de consolidare aprox 90% , cu o medie de 3,6 luni pana la consolidare•Incidenta infectiilor determinate de fise 10-15%

Placa si suruburiSunt in general rezervate fr cu interesare metafizara

sau epifizaraRata de succes pana la 97%Complicatii: infectia, calus vicios consolidat sau

neconsolidat cresc in fr prin energii mari

Tratamentul chirurgical

Complicatii imediateFractura deschisa (cea mai frecv si cea mai

grava) osteita pseudartroza septica calus osteitic

Leziuni vasculare (Sdr. Volkmann)Leziuni nervoase (n. peronier comun in Fr de

gat de peroneu)Accidente trombo-embolice (favorizate de

repausul la pat si de imobilizarea gipsata);Embolism grasosNecroza termala a diafizei tibiale dupa alezaj

este o complicatie rara dar grava

Fasciotomia Prezenta unui sindrom de compartiment reprezinta

o indicatie de fasciotomie de urgenta pt toate cele 4 compartimente ale gambei (anterior, lateral, superficial si profund posterior) printr-o incizie sau mai multe

Dupa fixarea operatorie a fracturii, nu se sutureaza imediat marginile fasciilor

ComplicatiiComplicatii tardive

Intarzierea de consolidare Reducerea insuficienta Imobilizarea precara intr-un aparat ghipsat prea larg Montaj chirurgical neadecvat Deperiostarea si devascularizarea intinsa

intraoperator Se vindeca prin continuarea unei imobilizari riguroase

pt inca 1-2 luniPseudartroza (aceleasi cauze)

Ea se rezolva numai chirurgicalCalusurile vicios consolidate

Calusul axat de tipul “calus in baioneta” relativ bine tolerat cu conditia ca scurtarea gambei sa nu fie mai mare de 2 cm

Cele vicios dezaxate sunt greu suportate si dau artroze

ComplicatiiRedoarea genunchiului si a glezneiDistrofia simpatica reflexa – frecv la pacientii

imobilizati in ghips pt perioade lungi de timp; initial apare durere si tumefactie, urmata de atrofiere musculara

Deformatea degetului in gheara –prin ischemia din compartimentul post

Evolutie si prognostic

Fr stabile, necomplicate, consolideaza in 3-4 luni

Fr cominutive consolideaza in 4-5 luni

Dupa imobilizari prelungite raman redori articulare, atrofii musculare si edem persistent mai ales la nivelul gleznei si piciorului

BibliografiePatologia aparatului locomotor vol.II – D. AntonescuClassification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma -

RAHIJ ANWAR, KENNETH W. R. TUSON, SHAH ALAM KHAN

Handbook of Fractures, 3rd Edition - Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D.

McRae - Practical Fracture Treatment 4th EdThe Rationale of Operative Fracture Care,Third Edition -

Joseph Schatzker · Marvin TileAO.principles.of.Fracture.ManagementRockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition

2010TEHNICI CHIRURGICALE UZUALE ÎN TRAUMATISMELE

OSTEOARTICULARE - Ovidiu AlexaCampbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.