Leucemiile Acute

LA sunt proliferări monoclonale (boli maligne), care se produc prin acţiunea unor factorileucenogeni , asupra celulelor STEM MULTI POTENTE din MOH , sau oricum asupra unor celule sus situate , acţiune ce duce la oprirea diviziunii + maturaţiei acestei celule , => blaşti leucemici ce infiltrează MOH , producand Ins. Medulară, prin distrugerea Hematopoiezei N. Astfel apar cele 3 Sindroame caracteristice bolii: -S. Hemoragic, -S. Anemic, -S. Infecţios. Ulterior blaştii leucemici pot ajunge şi in alte ţesuturi sau organe (ap sechestre). Incidenţa Incidenţa mare este in SUA, Canada, Belgia, Franţa, Tări Nordice In ROM este o incidenţă medie(+ Cehia ,Slovacia ,Ungaria) incidenţă redusa in Extremul orient, Japonia, China LAM este mai frecventă la:

- adulţi -bătrani

LAL are 2 varfuri: -copii < de 3 ani -adulţi mai > 60 ani.

La copii apar cca 70-75 % din LA Incidenţa pe sexe este egală Boala este gravă, netratată poate duce la deces in cateva săptămani, sau luni Prin tratament se poate obţine RP, RC, V. Tratament: - chimioterapie, -chimioterapie + transplant medular EtiopatogenieEste necunoscută. Sunt implicaţi mai mulţi factori precum:FACTORII GENETICI La la gemenii monozigoţi(univitelini) este mai frecventă:*LAL la cei ce prezintă antigene -HLA CW3

- HLA CW4*LAM la cei cu antigen HLA CW4. Este mai frecventă la cei care au sindr de imunodeficienta:- S. Ataxie-Telangectazie -S. London-Down (instal in 10-15% caz la 10 ani de la diagn)-S. Wiscott Aldrich-S. Bloom-S. Li Frasneli-A-gamma globulinemii-deficit de adenozin-kinaza

Cei care au S. Seckel, S. Dubowitz, au o incidenţă mai mare pentru LAM. Alte caract:-apare unele familii unde mai mulţi membri din acea familie au dezvoltat acelaşi tip de LA-se prod lez genet ce det ap oncogene ca - c-RAS.

-m-RAS-KRAS-FMS

-ν↑ la pac cu: -aberatii cz (-5,-7) -izocromozomul 17q prezent

-progn mai bun in hiperdiploidii(> 50 cz in cariotip)decat in hipodiploidii(<46 cz in cariotip) FACTORII VIRALI Etiologia virală nu a putut fi demonstrată decat la leucemiile

-murine (soareci- leucemia SCL)-aviare-pasari – MyB-L

-Ertroleucemia cu virus Friend Singura LA cu agent etiologic viral cunoscut este Leucemia Limfocitară Cr de tip T (LLC), care este dată de virusul (retrovirus) HTLV1 (zone endemice din Japonia, Sudul Africii, America Centrală si zona Bucuresti).RADIAŢIILE IONIZANTE Efecte pp: -efect imunosupresiv-det rupturi cz ireversibile. Efectele leucenogene au fost descrise pe 3 grupe de pacienţi:1. pacienţii bărbaţi iradiaţi cu doze moderate, pentru Spondilită Anchilopoietică(=>SMD=>LA)2. supravieţuitorii bombardamentelor de la H-N3. femeile iradiate pentru Cancer de Col Uterin Timpul de latenţă a fost pentru cele 3 categorii de : 3 ani, 17 ani, 8 ani. Studiile făcute in Japonia efectuate de Tamanago + Watanabe au demonstrat k in urmabombardamentelor de la H-N-> 185 cazuri de LA(88N SI 97H)dintre care:

-180LAM -5 cazuri de LAL.

Acest pas sugerează implicarea radiatiilor in LAM şi mai puţin in LAL , din vecinătatea centralelor nucleare. Alte obs: -dz total de radiatii in Japonia = 1-9 Ghy(1Ghy=100Razi), o incid ↑ a LA se obs la > 1 Ghy -riscul de LA e dp cu S corp irad (exista insa si un efect de sumatie) -s-a obs ↑ LA la cei ce:

-lucreaza in extractiile de Cd, U ,Thoriu.-utiliz Thorotrast-ul(izotop de Cd utiliz ca subst de contrast)-in experim atomice din Newada –expunere la Quinacrine

FACTORII TOXICI-AMBIENTALI Benzenul, toluenul, xilen, H. Aromatice + solvenţii organici , s-au demosntrat k fiind factori leucenogeni. Persoanele expuse la Thorotrast (substanţă de constrast din imagistică), pot face LA.-Un alt factori leucenogen este kerosenul. -Vopselurile de păr cresc incidenţa la persoanele predispuse.

Benzenul ↙ ↘

AM SMD ↘ ↙

` LA

MEDICAMENTE Sunt implicate 2 medicamente cloramfenicolul + fenacetina, acestea fiind responsabile dedeclanşarea unei LA. Pentru a dezvolta LA trebuie expuneri de cel puţin 5 ani la o asemenea substanţă.

PatogenieStimulul leucenogen act asupra *CSM(celule stem multipotente)

–CD34+, -CD38 -, -HLA-DR-

=>CS nu se mai diferenţiază şi nu se mai maturează => clonă de celule blastice.*unei CS sus situate

–CD34+, -CD38 +, -HLA-DR+.

=>se face o diferenţiere pe o anumită linie mieloidă leucemică. Fiziopatologie 12

In momentul declanşării bolii , există in organism 10 celule blastice. Aceste celule blasticemonoclonale invadează MOH declanşand Hematopoieza N, => Ins. Medulară, exprimată clinic prin cele 3 sindroame: H, A, I. Cu timpul celulele blastice se descarcă in sangele periferic putandu-se duce şi spre alte ţesuturi + organe. Ex: LAM 5 –apare spleno+ hepatomegalie. Tot in LAM , insuficienţa medulară se observă la examenul HP prin infiltratul cu blaşti leucemici.

Orice medic practician incearcă un tratament de inducţie al LA, dand o remisiune completă (dispariţia simptomelor, normalizarea sangelui periferic, normalizarea nr de blaşti dinMOH la mai puţin de 5%). REMISIUNEA COMPLETĂ ¹ VINDECARE !!!!!!!!!!!!!!!!!!! In 75-85% din cazurile de LA , infiltratul medular apare la momentul diagnosticului peste 50%, iar in 2% din cazuri , el este sub 5 %. Obţinerea RC presupune scăderea procentului sub 5%, dar numărul de celule blastice leucemice scade de la 10*12 la 10*9 sau chiar 10*6 (1 g celule blastice in org). In RC , rar pot exista un grup de celule care poate o recidivă la oricare moment la bolii,producand nişte Sanctuare :–SNC, meninge, CRBL,- rinichi, -testicul/ ovar (aici raman 1% blasti ce nu pot fi distrusi prin chimioterapie pt ca med nu travers barierele :

-hemato-encefalica,

- hemato-renala, - hemato- testiculara/ovariana)

Recaderile -st initial izolate-ulterior se generalizeaza=> ap recaderile sangvine rapide (1-2 sapt)-trat recaderi localiz (la copii iradiere testiculara bilaterala –test de consistenta ferma,indurat) Profilaxia LAM, LAL se face cu Methotrexat sau Cytosar. RC in: -LAL este de ani-LAM este de luni-2 ani. Există şi RC care se face pe toată viaţa şi este echivalentă cu vindecarea. S-a constatat k in LA există participarea unor oncogene cum ar fi: R-RAS, K-RAS, RARalfa(LAM 3), fms, TAX I, proteina P53.In mod normal , procentul blaştilor din MOH este sub 5%.Spunem LA dak avem minim 20% blaşti leucemici in MOH.6-19% -sindrom mielodisplazic.

ClasificareClasificarea Franco-Americano-Britanică (FAB) a LAL LAL 1 Este LAL a copilului mic 90-95% RC blasti de dimensiuni mici (egale), diam max=diam limfocit Citoplasmă puţină slab bazofilă Bazofilie variată N/C crescut Nucleu regulat cu nucleol de talie mică Cromatină nucleară fină, heterogenă LAL 2♪ Este LAL a adultului tanăr ♪ RC de 80-85%♪ blaşti de formă + dim diferite, limfoblaştii fiind de dimensiuni mari de depăşesc de 2x diametrul unui limfocit mic♪ Citoplasma este mai bogată♪ Bazofilie mare , importantă♪ Nucleul este de formă neregulată (ancoşă), -forma unui rinichi, nucleoli vizibili♪ Cromatina nucleară este fină, omogenăLAL 3----(BURKITT)-varianta cea mai severă blaştii sunt de dimensiuni mari – 15-25 microni diam Citoplasma este abundentă cu numeroase vacuole Bazofilie intensă Nucleul este mare, rotund sau ovalar, cu nucleoli bine individualizaţi Cromatina nucleară este densă vacuole citoplasmat multiple-Limfoblastii sunt asemenea cu cei din limfomul malign african Burkitt,( -translocaţia 8-14).- Este o boală foarte gravă, supravieţuirea la un an este rară.-determinari SNC frecv =>deces pacient

Clasificarea Franco-Americano-Britanică (FAB) a LAMo LAM0· Este fără diferenţiere· Nu există granulaţii, şi corpi Auer· Diagnostic strict prin imunofenotipareo LAM1 Este cu diferenţiere minimă sub 10% Sub 10% blaşti dieferenţiaţi cu fine granulaţii azurofile (progn bun) Cromatina finăo LAM2 Puţin diferenţiat Există 10-20% celule blastice diferenţiate , cu granulaţii (progn relativ bun) Se evidenţiază corpi Auero LAM3 LAM promielocitară(PM) Există promielocite de dimensiuni mai mari + mieloblaşti in % mari Prezenţa unor granulaţii dispuse in grămezi (grămezi de sticksuri aruncate) Prezenţa de granulocite (granul rosii-violacei) + corpi Auer (format baciliforme) PATOGN Prezintă şi CID grav- trat cu acid all-transretinoic si apoi/concomitent CT-transloc 15 – 17-progn bun –remes de durata ↑ la copii-nu transplanto LAM4 LA mileomonocitară (MM) Prezintă mieloblaşti + celule monocitoide Prezintă corpi Auer-granulatii-elem monocitoide (nc bilobat,reniform)-progn bun(mai ales in inversia 16 )o LAM5♪ LA monocitară pură (M)♪ Proliferare de celule monocitoide♪ LAM 5a >80% cel monocitoide♪ LAM 5b>20%promonocite♪ prezintă corpi Auer + granulaţii-progn infausto LAM6 ERITROLEUCEMIA Prezintă populaţii de megaloblaşti + eritroblaşti(mieloblastici)-progn infausto LAM7· LA cu MegaCarioblaşti· Prezintă populaţie blastică heterogenă :

- blasti de talie mică ,- blasti de talie mare.

-in MO, diagnosticul de LAM 7 e sugerat de prezenţa -plaketelor ader de mbr blaştilor , -fragm nucleare, -fragmentelor de megacariocite in sangele circulant

-progn f prostPronostic bun- LAM 1, 2, 3Pronostic sever- LAM 4, 5, 6, 7Tablou ClinicSe prezintă cele 3 sindroame: A, H, I. De obicei ele apar impreună, dar nu e obligatoriu. Pentrudiagnostic este necesar 2 dintre ele.SINDROMUL ANEMIC· Paloare- mai ales in LAM · Astenie· Tahicardie· Dispnee de efort· Palpitaţii - La bătrani sindromul anemic este grav sau sever, cu crize de AP (la Hb<7g%) , cu sufluri care işi schimbă sediul.- In LAL sindromul nu este atat de exprimat, iar anemia este mai puţin severă la debut.(saptamanal,Hb ↓ cu 1g/dl )SINDROMUL HEMORAGIC Este caracterizat prin -peteşii, -echimoze, -rar apar HDS + hematurie fara colica. Pot apare hemoragii mucoase: epistaxis, gingivoragii, metroragii. Pacientul prezintă ozenă. Dak apare hemoragie meningeală , aceasta este gravă. Dak avem <20 000 T/mm3-iminentă,necesită administrare de masă trombocitară, dak < 5 000/mm3-sigură. Simptome patognomonice:· Stare de agitaţie· Anxietate· Cefalee occipitală· Hemoragii retiniene· Echimoze abdominale + toracice, macro + micropeteşii, echimozele sunt in formă de hartăgeografică.-ex F.O.:

-edem papilar-hemoragii in “piroga de indian”

-hemorag se dat:-trombocitopeniei de boala-trombopatiei de boala

SINDROMUL INFECŢIOS->Sunt afectate in special: Aparatul digestiv- greţuri, vărsături Aparatul respirator Aparatul uro-genital Tegumentele- infiltrat cutanat(leucemia cutis), apariţia Sindromului Sweet, sindrom paraneoplazic care precede LAM cu 6-18 luni. ->Nu apare obligatoriu la debut, este mai frecvent in LAM. ->Pacientul prezintă dureri osoase: -L: coaste , stern, oase late, (diafize os proxim) -spontane,violente (exacerb de palpare) -dat infiltrării periostului cu blaşti leucemici. -apar numai in LAL.-> Se produc infecţii grave de obicei cu:-germeni G-, -germeni oportunisti(pneumocysris c; toxoplasma g.)-streptococi, -stafilococi-rezistenţi la Meticilină, -enterococi , rezistenţi la cefalosporine de gen III, IV(vancomicina)-infectii sferaORL: flegmon amigdalian->infectii*virale precum

-v.herpetic -v. Varicelo-zost. v. Citomegalic, v. Rujeolic,

*fungice –Candida albicans-aspergillus fumigatus-fussarium

-orice pac LA –adm biseptol 2g/zi preventiv (pneumocistis c)-in inf digest-enterocolite-Neomicina 2g/zi preventiv

Examenele paraclinice si de laboratorSINDROMUL ANEMIC Anemie moder/ severă , normocitară, normocromă Prezintă granulocitopenie Frecvent apare trombocitopenie Pe sangele periferic- hiatus leucemis- lipsa formelor de trecere dintre celulele blastice şicelulele adulte. Sunt celule anormale cu N/C crescut.NU ((( Blaştii sunt celule mari , cromatina dispusă reticular, nucleolii sunt vizibili, citoplasma redusăcantitativ. Blaştii cu nucleu neregulat , cromatină fină , nucleoli numeroşi , granulaţii azurofile , sauprezenţa de corpi Auer in citoplasmă => LAM. Blaştii care prezintă cromatina dispusă heterogen , in blocuri mari , cu 1-2 nucleoli, cu absenţagranulaţiilor , => LAL.)))))

EXAMENUL MOH-MEDULOGRAMASe face prin puncţie medulară aspirativă sau puncţie-biopsie osoasă(cu ajutorul unor acespeciale)- fragmentul extras de L = 1cm min, care să conţină MO roşie. Se examinează min 100 de celule non eritropoietice, exprimandu-se procentul de blaştiin MOH. Procentul blasti este intre 20-90%MOH este -hipercelulară in SMD, LAM sec-normo/hipocel in LAM de novoMO este hipercelulară , cu aspect monomorf datorită infiltraţiei cu blaşti leucemici.Seriile celulare normale sunt mult reduse , din cauza Ins. Medulare.REACŢII CHITOCHIMICE + CITOENZIMATICEAcestea servesc la diagnosticul diferenţial intre LAM şi LAL , şi la diferenţierea de tipuri deLAM /LAL.1.Reacţia PAS-(Periodic Acid Shiff):♪ + in LAL 1, 2♪ + in LAM 6-datorită existenaţei glicoforinei in membrana celulară.♪ - in LAM 3, LAL 32.Reacţia peroxidazei :♪ + in LAM 1+2+3(4)♪ - in LAM 4+5+6+7♪ - in LAL3.Reactia Negru Sudan B ♪ + in LAM4.Reacţia fosfatazelor acide♪ +LAL tip T (in 80% din limfoblaştii leucemici , in special de tip T.)5.Reacţia esterazelor nespecifice(( cu Naftol AS sau ASD-acetat (NASDA))) ♪+ in LAM 1+4+5.(1 2 3)6.Reacţia esterazelor nespecifice inhib cu NaCl♪+ in LAM57.Terminal de oxinucleotidiltransferaza(TdT) ♪+ in LAT tip TIMUNOFENOTIPAREASe utilizează pentru identificarea antigenelor specifice fiecărui tip de leucemie acută. LAL-T-markeri-CD2+, CD3+, CD5+, CD7+ LAL nonB, nonT- CD9+, CD10+(antigen CALLA), CD19+, CD20+, DR LAL tip B-CD19+, CD20+, CD22+ LAM-CD11a+, CD13+, CD33+EXAMENUL CITOGENETIC Inversia CR3 in LAM1 Translocaţia 8-21 in LAM2 Translocaţia 15-17 in LAM 3 Inversia 16 in LAM4 + alte anomalii ale CR 16 Aberaţia CR 11g23-LAM5 LAM6---5-7-8 LAM7-inversie 3 sau translocaţie 3 cu 3 sau 9 cu 12

LAL-translocațiile 9-22, 4-11, 11-19, q34-q11, q21-q23 LAL-deleție 6q LAL-rearanjamente de receptor T, sau in 9p, 21, 22ALTE EXAMENEo LDH seric crescut in formele intens tumoraleo Electroforeza este No Acid uric seric crescuto Lizozin seric + umoral crescuto VSH crescuto Apare K+P crescute, Ca scăzuto Rx cord-pulmon :P-A1. tumore mediastinală tip Burkitt2. sindromul de cavă superioară cu cianoză, stază jugulară, dispnee,ortopnee, somnolenţă ® comă3. sindromul Claude- Bernard- Horner(compresiunea simpaticului cervical),cu enoftalmie, ptoza palpebrală, miozăo Rx osos-(LAL)-benzi clare metafizareo LCR-blaşti in cazul meningitei leucemiceo CT/RMN CRBL-determinări cerebrale de boalăDiagnostic pozitiv.Pacient ->tanăr sub 3 ani , sau bătran peste 60 ani,

->care prezintă cele 3 sindroame (la debut nu este obligatoriu toate, suficient doar unul), ->dureri osoase, -> la examenul sangelui periferic prezintă hiatus leucemis ->MOH este infiltrată peste 20% cu blaşti leucemici.

Diagnostic diferenţialLAM· LAL· Sindroame mielodisplazice ,

-clinic este asemănător –pac pancitopenic, - MOH normocel/hipercel-infiltratul cu blaşti este sub 20%, in MOH

· Aplazia medulară, -pancitopenie, -anemia este aregenerativă, -blaştii lipsesc atat in sangele periferic cat şi MO-in MOH >70% adipocite

· Reacţiile leucemoide,-febra, astenie, - leucocitoză (50 000-100 000/mm3)-formulă leucocitară deviată la stanga, -aspectul MOH este normal, -in sangele periferic si MOH nu există blaşti

LAL· LAM, -clinica este asemănătoare,

- imunofenotiparea, stabileşte diagnosticul

-blasti ce prez granulatii si corpi Auer· RAA

- dureri osoase, articulare, -febră,(sdrm infect)-sange + MOH este N

· Mononucleoza infecţioasă + Sindr. Mononucleozice,- sindrom febril (infectios)-adenopatii,-splenomegalie, -MOH este N,-AP acuta- Reacţia Paul Bunnel este +( in sange perif, limb partic, asem cu blastii,de care se deoseb

prin faptul ca au citoplasma drapeloida)-(-) blasti in sange perif-MOH 5% blasti

· Limfoamele limfoblastice --adenopatii,-splenomegalie/hepatomegal-blasti identici cu cei din LA, dar exista

-fie tumori mediast(limfom limf tip T)-fie conglomer ggl abd compresive

-contrast intre:-infiltrat medul cu limfoblasti f mare-descarcare mica in sangele perif.

(((- descărcare leucemică tip B, T))))· Metastazele medulare a unor cancere,

- pancitopenie, -MOH –cuiburi de celule metastatice foarte asemănătoare cu cel hematopoietice-sdrm impregn neo.

Evolu ție, complicații, prognostic Netratată , boala este mortală. Pacientul nu trăiește mai mult de 2 luni de la debut. Sub tratament specific boala poate avea RC, RP, sau V.Cel mai mare % de vindecare este după allotransplantul medular sau de celule stem. Evoluțiabolii este agravată de anumite complicații.COMPLICAȚII INFECȚIOASE LA dezvoltă frecvent complicații infecțioase care afectează -tegumentele, -aparatul pulmonar,-ap digestiv,-ap renal. Sunt infectii cu :-germenii gram – (stafilococ aureu,enterococ), -viruși -virsusul CMV(+ allotransplant=> se vindeca de LA, dar moare de limfom malign sec infect cu CMV)

-herpes simplex, -v.varicelo-zosterian,

-germeni oportunisti(toxo g, pneumo carini)-fungi -Candida,

-Aspergilus Fumigatus-mucormicozis rinocerebralis-fusarium-pseudo Alescheria.

Complicațiile infecțioase sunt cele mai frecvente și reprezintă principala cauză de deces in LA.COMPLICAȚII HEMORAGICE Complicațiile hemoragice sunt datorate

-fie trombocitopeniei -fie tulburărilor de coagulare (coagularea intravasculară diseminată-CID).

Complicațiile date de trombocitopenie sunt: Purpura trombocitopenică Gingivoragiile Epistaxisul Hemoragii retiniene Micro/macro peteșii HDS, hematuria-rare Hemoragia cerebro-meningee- Cea mai gravă( ap la <5000tr)- reprezintă moarte in 95% din cazuri. -Pacienții acuză brusc

-cefalee occipital,- tulburări amnezice și neurologice, -stare de agitație pană la comă.

-Suspiciunea de hemoragie meningee trebuie tratată masiv cu masa trombocitara(3-4 U/24h)-asoc CID- frecv in LAM3,LAM5,unele LAL.-in CID2

–sange incoagulabil -hemoragii -cu multiple sedii

-uneori cataclismice-↓tr , -↓fact coag(AT III, V ,VIII, I)

COMPLICAȚII SPECIFICESunt date de infiltrațiile viscerale cu blaști leucemici.Sindromul de Leucostază Cerebrală- apare datorită numărului mare de blaști ce stagnează in microvasculara cerebrală. -un număr mare de Leucocite de 400 000/mm3, străbat cu greu lumenul capilarelor cerebrale, generand emboli leucostatici.-det complicatii severe (datorită creșterii vascozității la nivelul capilarelor cerebrale) ca: -agitatie

-tulb memorie-anxietate-amauroza-somnolenta-tulb de personalitate-> coma

Sindromul de Leucostază Pulmonară- este o complicație extrem de gravă. -Se datorează creșterii coeficientului de viscozitate la nivelul capilarelor pulmonare. -Este datorat numărului mare de blaști leucemici ce apar in capilarele inguste pulmonare(peste 100 000/mm3).-det complicatii severe ca:

-SDRA cu – dispnee -ortopnee -cianoza - anxietate-> deces.

-apare dat ↑ vascozitatii sange in capilarele pulm, dat nr ↑↑ al blastilor leucemici ce trebuie sa strabata capilarele pulm cu diametru ↓.-Tratamentul constă in substanțe citoreductoare + leucefereze repetate.Afectarea renala-apare nefromagalia-IRA nu se instaleaza decat daca infiltratia cu blasti cuprinde

-si medulara -si corticala.

Manifestări mediastinale- in LAL sunt frecvent constatate formațiuni tumorale mediastinale , care determină fenomene compresive pe VCS.Manifestările neurologice-Meningita bastică -Dg -puncție lombară unde se evidențiază blaști in LCR.

-Clinic se manifestă prin : grețuri, vărsături, HIC, redoare de ceafă. -O dată cu instalarea sdrm apar:

- leziuni retiniene - paralizii ale perechilor de nervi cranieni: 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

-Pot exista și manifestări neurologice ce nu țin de sindromul meningeal:· Paralizii ale perechilor de nervi 3, 5, 6 10· Anestezii in teritoriul trigemenului (nevralgie de trigemen)· Paralizii ce intervin in deglutiție-paralizia cozii de cal-manif de:

-poliradiculonevrita-sciatica vtbr hiperalgica

Manifestările cutanate=> Leucemia cutis - apar noduli -roșii-violacei la nivelul tegumentului(subcutan)

- uneori durerosi -hist-pat sunt aglomerări de baști leucemici (frecv LAM 4 ,5)

=>S. Sweet - sindrom paraneoplazic poate precede cu 6 luni apariția LAL 4,5. -hist-pat sunt aglomerări de baști leucemici -(-) semne sau simpt LA.=>Cloroamele- noduli -de aspect verde-clorofila

- aglom neutrof in t subcutan (aspect verdat pe sect)

Acesti noduli asoc și organomegalii/adenopatii + hepatomegalii +splenomegalii. La pacientii cu LAL 5 exista hipertrofii gingivale.Manifestări metaboliceCorticoterapia poate duce la* hipercorticism (boala Cushing) *obezitate, ce poate fi explicat prin- iatrogen -copii cu LAL ce se tratează cu PREDNISON- infiltratii diencefalice cu blasti leucemici.*HDS, *DZ,* nebunie cortizolică.* osteoporoză,* insuficiență in creșterea in dimensiuni a vertebrelor, pacientul ramane picnic.Tratamentul citostatic poate duce la alopecie iatrogena.- Methotrexatul duce la steatofibroză,-L-asparaginoză duce la sindrom de hepatocitoliză, colestază.-Antraciclinele, antibioticele citostatice(ADRIBLASTINA) – toxice miocardice, toxicitatecumulative, instalandu-se la doza >450mg/kg.-VINCRISTINA, VINCALEUCOBLASTIN, VEN-B(derivați din VINCAROSEA)antrenează manifestări de polineuropatie, predominant senzitivă.Manifestări digestive: -post chimioterap :grețuri, vărsături- => in CT se utiliz frecv antiemetice.Alte manifestari:o scăderea libidouluio incetarea spermatogenezei , ovogenezeio amenoreeo apariția unor determinări secundare la nivel renal, testicular sau ovarian sau SNC.Aceste 4 sectoare constituie sanctoarele leucemice la nivelul cărora citostaticele obișnuite nupot ajunge, nu pot strabate barierele.Din aceste motive e nevoie de o profilaxie specifică, mai ales SNC, pentru prevenirearecăderilor se vor administra METROTEXAT 12-15mg sau CYTOZAR.Profilaxia SNC- obligatoriu timp de 2 ani dupa remisiune complete. Determinariletesticulare si ovariene sunt frecvente si se iradiază bilateral. Determinarile testiculare sunt maifrecvente la copil.Prognosticul LA mai bun la tineri decat la bătrani mai bun la copii mai bun in LAL decat in LAM LAL 1 mai bun decat LAL 2 mai rău dacă există tumori mediastinale mai rău dacă ai sindrom de compresiune a venei cave mai rău la cei cu tare organice mai bun dacă intră in remisiune completă de la prima cură citostatică

mai bun atunci cand există hiperdiploidii cand există inversie 3, translocație 15-17, sau inversie16 sever in hipodiploidii dacă exista aberații ale crz 5-8,11 in LAL e foarte sever daca e translocatie 9-23, 8-14, LAL T sau LAL pre-t sau pre-B

TratamentTratamentul SimptomaticSINDROMUL ANEMIC masă eritrocitară , maxim 10 U de ME, in cazul allotransplantuluiSINDROMUL INFECȚIOS este dat de granulocitopenie se face cu asocieri de antibiotice standardizate apar frecvente infecții digestive, pulmonare, urianre, tegumentare bacterii-asociere intre un aminoglicozid(gentamicină – 80 mg iv) + cefalosporină genIII, IV(cefuroxim + cefort) gram negativi- există streptococi rezistenți la Meticilină, enterococi rezistenți laVancomicină, care nu pot fi distruși de cefalosporine neutropenii- Tienam(imipenem) sau Carbapenem virale- ACICLOVIR(ZOVIRAX) Pneumocistis Carini, Toxoplasma Gondi-Biseptol Candida albicans + Aspergilius fumigatus- Stamicin + Pimafucin Infecțiile fungice grave(mucomicoza rino-cerebrală)1. AMFOTERICINĂ B LIPOSOMALĂ- 1,5-2 mg/kg corp2. doza maximă de 5mg/kg corp, pentru 10-21 zile3. fluconazol, itraconazol infecțiile fungice bucale + bucofaringiene- gargară cu bicarbonat de Na * 3-4 x/ziHIPERURICEMIE allopurinol/milurit-cpr de 100 mg, 300-900 mg, pentru acid uric seric 17SINDROMUL HEMORAGIPARFactorii de creștere: leucomax(GM-CSF), neupogen(G-CSF).Forme de prezentare: seringi preumplute de 30 MIU. Se dă subcutanat, incepand cu 24 h

după terminarea chimioterapiei. Se dă cat e nevoie pană la creșterea leococitelor peste 1000/mm3.Sindromul hemoragipar este dat de trombocitopenie sau de CID.Dak este dat de trombocitopenie se recomandă administrarea de masă trombocitară pană lamenținerea T de peste 50 000/mm3.Dak este dat de CID administrăm factori de creștere-V, VIII, XII.

Tratamentul Specific

TRATAMENTUL LAM

monoterapia cu CYTOZAR / ALEXAN –fiole de 100 mg, se administrează 200 mg/zi * 7-10zile. RC –25% monoterapia cu ADRIABLASTINĂ- 45-70 mg/m2 S corporală, timp de 3 zile. RC –50% cura 3 cu 7(standardul de Au)o cytozar 200 mg/zi-7 zileo adriablastin 70 mg/m2Sc-3 zileo RC-75-80% Cura 2+5-(AGRIBLASTINA-2zile, CITOZAR-5zile)- remisiune 75-80%-- Al III-lea drog 6-THIOGUANINA+ cura 3 cu 7 (add 2-3 %de RC) Tratamentul duce la RC-dispar simptomele, -dispar semnele clinice obiective, -normalizarea sg periferic,- blasti MOH<5% . O dată obținută , trebuie menținută.Și in LAL și LAM constă in 150-200mg PURINETOL- 3-4cpr-5 zile/săpt +METROTEZAT 5cpr(2,5mg)-duminica.

Tratamentul de intreținere se face 2 ani. La fiecare 3 luni e necesar tratamentul de consolidare a remisiunii(citostatice de inductie). Tratamentul de profilaxie al SNC – previne recăderile de boală și constă in administrarea deMETROTEXAT rahidian 12,5mg lunar-2luni.

TRATAMENTUL LAL

o Prednison-cpr 5mg-100 mg/zi * 20 zileo Vincristine-iv – 1,4 mg/kg, după spălarea venei cu glucoză, in zilele 1,8,14, 21, 28----o L-asparaginaza , enzimă cu proprietăți citostatice , se administrează 10 000 de UI, in mijloculcurei 12 zile(intre zilele 12-21)o Adriablastină-in zilele 1, 8, ….., -45-75 mg/m2-RC la copil este de 90-95%

Iradierea SNC – CITOZAR, METROTEXAT intrarahidian. Doza 18-24 ciclodini(1800-2400Gy) pt administrare. Intreținerea cu *

*PURINETOL(6 mercaptopurina) 5 zile/sapt, METROTEXAT-duminica.Radioterapia este de 18-24 Gy, adm fracționat. Tratamentul de intreținere a RC ca și cel de protecție al SNC trebuie intrerupt cand pacientuleste de 2 ani in RC de boală. Recăderea se va produce in maxim 18-24 luni. In momentul recăderii, trebuie reinițiat trtamentul de inducție. Tratament de consolidare – cure la 3 luni cu citostatice de inductie.Transplantul medular Este cel mai modern Pentru cei cu donator HLA compatibil(gemen monozigot), se face allotransplantul +transplantul de celule stem periferice Pentru cei care nu au donator compatibil-se face tot allotransplantul, dar șansa de compatibilitate este de 30%