1

LEPTOSPIROZA

Prezentare de caz

2

Date generale

G.C. , 54 ani, sex FMediul RPerioada internării: 07.10-15.10.2012

3

Motivele internării

Astenie, cefalee, otalgii, mialgii Grețuri, vărsături cu caracter alimentar si biliar,

inapetență Urini hematurice Discomfort abdominal cu dureri în hipocondrul drept

și lombar bilateral Febrilitate (39.2 grade C)

4

AHC: - fără semnificație pentru boala actuală

APF: - menarha : 12 ani - cicluri normale, regulate - 2 sarcini, 2 nasteri APP: - HTA grad 2 risc adițional moderat cu valori

controlate medicamentos - Constipație habituală

5

Condiții de viață și de muncă Salariată a Poștei Române

Fără alergii alimentare sau medicamentoase cunoscute

Fără consum de toxice

Tratament de fond

Tratament antihipertensiv cu IECA, Diuretic și Betablocant

6

7

Locuitor în mediul rural 2 extracții dentare cu 3 zile anterior debutului

simptomatologiei Fără alte elemente epidemiologice sugestive

Ancheta epidemiologică

8

Istoricul bolii actuale

• Debut brusc cu cefalee, otalgii, senzație de slăbiciune, asteno-adinamie, inapetență cu 2 zile anterior internării

• La o zi după debutul simptomatologiei menționate se asociază grețuri, vărsături cu caracter alimentar apoi biliar (lichid verzui, însoțite de gust amar), febră (39.2 grade C), dureri în hipocondrul drept și lombar

• În ziua precedentă internării pacienta și-a autoadministrat la domiciliu Paracetamol și Ampicilină, fără ameliorarea simptomatologiei, motiv pentru care se prezintă de urgență în Clinica Boli Infecțioase

9

Examen obiectiv

Stare generală moderat influențată Facies congestionat Tegumente și mucoase deshidratate Fără modificări cardio-pulmonareTA: 120/70 mmHg, AV: 73 bătăi/min, ritmice Abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, cu

sensibilitate dureroasă la palpare în hipocondrul drept (mai accentuată în punctul colecistic)

Giordano pozitiv partea dreaptă Urini hematurice

10

Diagnostic de etapă

• Sindrom asteno-adinamic • Sindrom dispeptic biliar• Sindrom febril• Sindrom cefalalgic• Hematurie macroscopică (nefrită hemoragică?)• SDA grad I/II • HTAE grad 2 risc adițional moderat• Constipație habituală

11

Examinări paraclinice

Leucocite:7.5*10³/µl Limfocite: 0.77 *10³/µl Monocite: 0.67 *10³/µl Neutrofie: 6.01 *10³/µl Eozinofile: 0.05 *10³/µl Bazofile: 0.03 *10³/µl Limfocite: 10.2 % Monocite: 8.9 % Neutrofie: 79.8 % Eozinofile: 0.7 % Bazofile: 0.4 %

• Eritrocite: 3.74*10³*10³• Ht: 33,2%• Hb: 11,3 g/dl• Fe: 14.4 ug/dl• Trombocite: 88**10³/µL• INR: 1.43• IP: 51.0 %• TQ: 17 sec• APTT: 27.1 sec• VSH: 54mm/h• Fibrinogen: 741.7 mg/dl• CRP: 25.98 mg/dl• PCT: 1.66 ng/ml

Examinări paraclinice

GPT: 10 u/l GOT:13 u/l BT: 1.22 mg/dl BD: 0.51 mg/dl FA: 47 u/l GGT : 22 u/l LDH: 206 U/L

12

• Glicemie: 114 mg/dl• Uree: 39 mg/dl• Creatinina:0.87mg/dl• Na: 145 mEq/l• K: 3.4 mEq/l• Mg : 2 mg/dl

Markeri imunologici

Leptospira mix-RFC (analizele au fost lucrate pe CHORUS) inițial 1/8; la o săptămână 1/32

Pentru diagnosticul unei infecții curente cu Leptospira e necesară creșterea de 2 ori a titrului de anticorpi în seruri recoltate la interval de 2 săptămâni

13

Examen urină

Sumar urinăBIL = neg, UBG = normal, KET = 15 mg/dl, ASC= neg, GLU = neg,

PRO = 100 mg/dl, ERY = 300 ery/ul,

PH = 5, NIT = neg,

LEU= neg, SG = 1.025

14

Sediment urinar:10-20 leucocite, câmp plin de celule epiteliale, rare bacterii, mucus

15

Alte examinări

Examen radiologic:Rg. Saf. – relații normale

Examen ORL:Fără modificări patologice

Ecografie abdominală:

ficat cu structură relativ omogenă, ecogenitate ușor crescută, dimensiuni normale, CBP / CBIH nedilatate, colecist cudat infundibular, fără imagini de calcul, cu pereții îngroșați,discret edem parietal, rinichii cu delimitare corticomedulară atenuata

16

Diagnostic pozitiv

LEPTOSPIROZĂ FORMA ANICTERICĂ COLECISTITĂ ACUTĂ PIELONEFRITĂ ACUTĂ ANEMIE FERIPRIVA TROMBOCITOPENIE SINDROM DE DESHIDRATARE ACUTĂ GRAD II HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ GR II RISC ADIȚIONAL MODERAT CONSTIPAȚIE HABITUALĂ

Diagnostic diferențial

Sindrom gripal Colecisitită acută (litiazică/alitiazică de alte etiologii) Hepatită acută Glomerulonefrita acuta/Pielonefrită acută de alte etiologii

(inclusiv nefrita lupica) Coagulopatii Alte boli infecțioase (febra tifoidă, bruceloză, tularemie,

malarie, rickettsioză etc.)

17

18

Tratament

Ampicilină 4g/zi Ciprofloxacină 1000 mg/zi Rehidratare Antispastice, antialgice, prokinetice

19

Evoluție

Pe parcursul internării: favorabilă Starea la externare: dispariția febrei, remiterea

simptomelor și ameliorarea netă a sindromului inflamator; normalizarea aspectului macroscopic al urinii; persistă trombocitopenia și IP ușor scăzut (fără corespondent clinic)

20

Prognostic

Imediat: bun Pe termen lung: foarte probabil bun, cu

vindecare completă

21

Indicații la externare

Regim alimentar hiposodat, evitarea alimentelor colecistokinetice

Consumarea a minimum 2 l lichide / zi Regim alimentar bogat în fibre vegetale pentru combaterea

constipației Tratament medicamentos:

Amoxicilină 500 mg 3x1/zi, 5 zile Metoclopramid 3x1/zi cu 20 min preprandial, 7 zileReevaluare: HLG, sindrom inflamator, funcție hepatică,

indici de coagulare, examen urină peste 1 luna Dispensarizare prin MF

Particularitățile cazului

Nu există alte date epidemiologice sugestive pentru infecția cu leptospiroză cu excepția provenienței pacientului din mediul rural; nu relatează un moment sau o activitate clară în cursul căreia ar fi putut apărea contaminarea

Cazul se încadrează în forma simptomatică anicterică având un caracter de obicei autolimitant (85% - 90% din cazurile de leptospiroză); pacienta nu a prezentat sindrom cutanat și sufuziuni conjunctivale tipice

22

Particularitățile cazului

Nu sunt îndeplinite criteriile de prognostic rezervat (Dupont):

– Oligurie– Sindrom de detresă respiratorie– Leucocitoză– Hiperpotasemia, uree > 300 mg%, creatinina > 9 mg%– CPK, bilirubina >>– Timp de coagulare prelungit

23

24

VĂ MULŢUMESC

LEPTOSPIROZA

DATE GENERALE

25

LEPTOSPIROZA

Definitie:- boala infectioasa acuta- antropo-zoonoza- caracterizata prin:

- febra- frison- mialgii- afectare meningeana, hepatica, renala

ETIOLOGIE

Leptospirele:– genul Leptospira, familia

Spirocetaceae– strict aerobe– mobile– forma helicoidala– structura elongata– extremitati indoite in

forma de carlig– filament axial vizibil la ME

ETIOLOGIE

Specii:- L.interrogans: > 200 serotipuri patogene - L. biflexa: nepatogene/saprofite pentru om- noi: L. borgpetersenii, inadai, santarosai, weilii, faineii

EPIDEMIOLOGIE

Rezervor de infectie: animale domestice si salbatice (rozatoare, rumegatoare, carnivore, insectivore)

Transmitere:– directa: contact cu urina sau organele unui animal

infectat; muscatura de sobolan; infectii nosocomiale; – indirecta: prin apa, alimente contaminate; imbaiere,

inot, canotaj, surfing

EPIDEMIOLOGIE

Căi de pătrundere:– Tegumentul intact, prelung umezit – scăldat;– Tegumentul cu soluţii de continuitate;– Mucoasa conjunctivală, genitală.

Receptivitate: generală Factori de risc: ocupaţional (profesie,

activităţi recreative), sezonalitate, vârstă, sex.

PATOGENIE

Trece prin tegumente şi mucoase ->sânge ->ţesut hepatic, renal, SNC (se multiplică)

CLINICA Polimorfism clinic

CLINICA

I. FORME CLINICE ANICTERICEEvoluţie clinică bifazicăIncubaţie:

– 2-20 zile; dependent de serotip, virulenţă, doza infectantaă– A. Faza leptospiremica - septicemică:– 4-10 zile– leptospirele: sânge, LCR; absente în urină– febră, cefalee, mialgii– congestie conjunctivală,– facies congestionat,– manifestări pulmonare: tuse, expectoraţie, Rx– bradicardie

CLINICA

Manifestări digestive: – anorexie, greţuri, varsături, dureri abdominale

Stare de prostraţieSindrom cutanat: – erupţie tranzitorie maculo-papuloasă/hemoragică;– sufuziuni conjunctivale (fără fenomene inflamatorii

conjunctivale)

Nu apare hepato-splenomegalie sau sindrom meningean

CLINICA

Ameliorare: 1-3 zile

B. Faza organică-leptospirurică-imună:– Durata: 4-30 zile– In primele 2 zile: leptospirele:în sânge, LCR– Ulterior: doar în urină,– Apar Ac IgM specifici

CLINICA

Domină afectarea meningeană:– Sindrom infecţios: febra 38-39 0 C– Sindrom algic: cefalee, lombalgii, mialgii– Sindrom de contractură paravertebrală,– Modificări LCR: clar, hipertensiv, 500 elem/mm3, iniţial PMN,

apoi limfocite, proteine >, glicorahie normală– “meningită limfocitară benignă”– Frecvent: L. canicola

CLINICA

II. FORME CLINICE ICTERICE: A. Boala Weil:

– Serotip implicat: frecvent L. icterohaemorragiae– Leptospiroza cu icter, afectare hepatică, disfuncţie

renală, vasculară – diateză hemoragică extinsă;– Lipseşte intervalul de afebrilitate - de la debut evoluţie

constantă spre agravare - deces 5-10% prin IRA, afectare miocardică, corticosuprarenală, +/- CID, colaps

– Febra, icterul, hiperazotemia: severe, persistente

CLINICA

B. Insuficienţa hepatică acută:– +/- distrucţie hepatocelulară severă;– retenţie biliară importantă, hepatocitoliză moderată.

CLINICA C. Afectare renală:

– în a 2-a săptămână de boală- IRA,– factor de prognostic al evoluţiei letale.

D. Afectare pulmonară:– a 2-3 –a de săptămână de boală;– tuse, spută hemoragică, hemoptizii.

E. Afectare miocardică +/- pericardică:– hipotensiune, colaps vascular,– miocardita: - insuficienţă cardiacă congestivă,

obstrucţia arterei carotide interne,– frecvent: cauza de deces

CLINICA

F.Afectare oculară:– precoce: în primele 3-5 zile – faza leptospiremică

(hemoragii conjunctivale)– tardiv: la sfârşitul periadei leptospirurice: uveita,

iridociclita, irita, corioretinita, hemoragii retiniene, cataracta, cecitate

G. Gravide:– Avort, naştere prematură cu făt mort, leptospiroza

congenitală.

FORME CLINICE

Benigne: - prevalent tablou clinic dominat de un sindrom clinic: forma meningeană, pseudogripală, pulmonară.

Severe: 10-15% din cazuri; -– Boala Weil: deces posibil în perioada de stare– evoluţie trenant nefavorabilă - instalare tardivă a

determinărilor oculare, cecitate

COMPLICATII

Sindrom de detresă respiratorie,

Cardiace,

Hemoragice,

Oculare.

PROGNOSTIC

Criterii de prognostic rezervat:– Oligurie– Sindrom de detresă respiratorie– Leucocitoza– Hiperpotasemia, uree > 300 mg%, creatinina > 9 mg%– CPK, bilirubina >>– Timp de coagulare prelungit

DIAGNOSTIC POZITIV

Date epidemiologice:– Apariţia sporadică a cazului,– Profesiune: contact direct cu animalele, indirect

cu alimente, sol, apa contaminată,– Practicarea de sporturi acvatice,– Nevaccinarea animalelor din habitat.

DIAGNOSTIC POZITIV Date clinice:

– Sindrom infecţios cu evoluţie bifazică,– Debut acut cu stare de prostraţie, sindrom algic,

sufuziuni conjunctivale– Disfuncţie organică după o perioadă afebrilă de 24-72

ore,– Diateza hemoragică.

DIAGNOSTIC POZITIV

Examene de laborator:– Vizualizarea leptospirelor: microscop pe fond intunecat /

frotiu colorat Giemsa, Cultura leptospirelor: medii speciale, incubare,

prelungită 5-6 săptămâni, personal experimentat Examene serologice: Ac IgM specifici

antileptospirotici:– Tehnica de macroaglutinare pe lamă: infecţii recente,– Tehnica de microaglutinare -> serotipul; ineficiente in dg.

precoce,– ELISA, RIA, Imuno-blot.

Tehnici PCR

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Formele subclinice: frecvent ignorate Formele simptomatice anicterice:

– la debut: gripa, guturai, enteroviroze– perioada de stare: febra tifoidă, bruceloză, malarie,

pneumonii, miocardită, TBC– meningita leptospirotică: meningite virale, bacteriene, TBC,

meningococemie. Formele icterice:

– hepatita virală, sepsis, toxoplasmoză, GNA, PNA, dizenteria cu Sh. shigae

TRATAMENT

Etiologic: precoce, 5-10 zile– Penicilina G, 7 zile: de elecţie– Ampicilina, amoxicilina, cefalosporine– In alergia la betalactamine: doxiciclina (precoce, nu in

formele grave, cu IRA; nu elimină portajul renal); eritromicina, claritromicina

Patogenetic: reechilibrare H-E, A-B, depletive, corticoterapie, combaterea hiperamoniemiei

Simptomatic: antitermice, antialgice, sedative

PROFILAXIA

La animale: practic imposibilă: persistenţa/extinderea rezervorului natural

La om:– Vaccinarea animalelor domestice– Echipament profesional de protecţie şi instruire

corespunzătoare– Evitarea scăldatului în bazine cu apă neclorinată– Chimioprofilaxia cu doxiciclină la persoanele cu expunere

de scurtă durată în zone cu factor de risc crescut