laringita 2

7/28/2019 laringita 2

http://slidepdf.com/reader/full/laringita-2 1/19

Laringe

GeneralitatiLaringele este organul esential al fonatiei; este situat in regiunea cervicala mijlocie -; anterior,

corespunzator ultimelor patru vertebre cervicale.

Este asemanator cu un trunchi de con cu baza mare cranial si este separat de trahee printr-un plan

orizontal inferior care trece prin marginea inferioara a cartilagiului cricoid. Din punct de vederetopografic, laringele prezinta trei etaje:

• Etajul supraglotic, situat deasupra unui plan orizontal care trece prin corzile vocale. Acest etaj

cuprinde epiglota, plicile ariteno-;epiglotice, aritenoizii, spatiul interaritenoidian. Toate acesteelemente formeaza coroana laringiana.

• Etajul glotic este delimitat de planul orizontal superior, care trece prin corzile vocale, si un

plan orizontal inferior, care trece prin benzile ventriculare. Corzile vocale sunt unite princomisura anterioara mascata adesea de baza epiglotei, comisura posterioara corespunzator

aritenoizilor si spatiului interaritenoidian. Spatiul glotic prezinta un aspect diferit in fonatie si in

respiratie, adica prezinta conformatie triunghiulara -; in inspiratie fortata, si aspectul de fanta in

fonatie. Spatiul situat intre coarda vocala si banda ventriculara homolaterala este numit“ventriculul Morgagni”

• Etajul subglotic este situat sub nivelul unui plan orizontal care trece prin corzile vocale;

prezinta un calibru mai mic decit etajele anterioare. La copii prescolari (6-7 ani) acest etaj are untesut celular lax bogat, situat submucos, si cu o mare tendinta la edematiere, in cadrul virozelor

respiratorii, sau la alergie.

Elementele anatomice ale laringelui sunt reprezentate de cartilage cu tendinta la osificare

incepand de la varsta adolescentei, muschi intrinseci si extrinseci, membrane si ligamente simucoasa de tip respirator.

STRUCTURA LARINGELUI

Cartilajele:

1. Cricoidul -; asemanator cu un inel cu perete mai inalt posterior unde prezinta doua suprafete

articulare eliptice pentru articularea cu cartilagul tiroid. Este apreciat ca un inel traheal modificat

pentru faringe, avand un lumen esential pentru respiratie.

2. Tiroidul -; are aspectul de carte deschisa posterior si este format din doua lame cervicale unite

anterior. Unghiul tiroid intern permite insertia epiglotei, a corzilor vocale, a benzilor ventriculare, a muschilor tiro-aritenoidieni. Marginea inferioara permite insertia membraneicrico-tiroidiene.

3. Epiglota este un cartilagiu fibros inserat in unghiul intern al tiroidului si are aspectul de frunza

rotunjita.

4. Cartilagele aritenoide -;cu aspect de piramida triunghiulara articulata cu cricoidul la nivelul

pecetei, prezinta doua apofize: musculara si vocala. Membranele si ligamentele laringelui au

rolul de a lega cartilajele amintite si de a asigura o anumita flexibilitate. Mai importante sunt



membrana hioidiana si membrana cricotiroidiana.

Musculatura:

1 Musculatura extrinseca -; are rolul de a fixa laringele de organele invecinate si de adetermina miscarile de urcare si coborare.

2 Musculatura intrinseca -; asigura functia sfincteriana de aparare, functia respiratorie, functia

fonatorie, functia de fixare toracica in efort si in tuse. Dintre acesti muschi amintim:- muschiitiro-aritenoidieni, care formeaza scheletul corzilor vocale, inserati in unghiul intern tiroidian si

aritenoizi;muschiul crico aritenoidian posterior, este un muschi respirator deschizator al glotei,

abductor al corzilor vocale; muschiul interaritenoidian si cricoaritenoidian lateral au rol deaductie a corzilor vocale in procesul de fonatie.

-3 Mucoasa laringelui -; este de tip respirator cilindric ciliat cu numeroase celule mucoase

caliciforme. Acest epiteliu este inlocuit de un epiteliu pavimentos stratificat la nivelul corzilor

vocale, benzilor vocale, interaritenoidian si epiglotic.

VASCULARIZATIA

1. ARTERIALA -; este asigurata prin trei ramuri:1.1 artera faringiana superioara, ramura din tiroidiana superioara;

1.2 artera faringiana inferioara, ramura din tiroidiana superioara;

1.3 artera faringiana posterioara, ramura din tiroidiana inferioara;

2. VENOASA -; in numar de trei:2.1 vena laringiana superioara dreneaza etajul supraglotic si se varsa in tiroidiana superioara, sau

in jugulara interna.

2.2 vena laringiana mijlocie dreneaza spre tiroidiana superioara.2.3 vena laringiana posterioara dreneaza spre tiroidiana inferioara.

3.LIMFATICA -; foarte bogata supraglotic se anastomozeaza cu limfaticele linguale, dreneaza

spre ganglionii jugulari superiori si mijlocii. Reteaua limfatica subglotica dreneaza spre

ganglionii prelaringieni, ganglionii jugulari inferiori, ganglioni pretraheali. Limfaticele corzilor vocale sunt slab reprezentate si in consecinta un cancer la acest nivel determina tardiv metastaze

ganglionare.

INERVATIA LARINGELUI -; este foarte complexa; asigurata prin filete nervoase motorii,

senzitive, vasculare si senzoriale.

- Nervul laringeu superior este senzitiv si accesor motor detasat din ganglionul plexiform atasatde nervul vag. Prin ramurile lui superioare si inferioare se distribuie in zona supraglotica si

glotica, muschiul crico-aritenoidian.

- Nervul laringeu inferior sau recurent este o ramura din nervul vag, detasat in zona superioara

toracica, este nerv motor esential pentru muschii laringieni intrinseci.- Nervul simpatic cervical -; formeaza plexuri periarteriale.

3.1.3.ELEMENTE DE FIZIOLOGIE

1. FUNCTIA RESPIRATORIE este vitala si se realizeaza prin indepartarea (abductie) si

apropierea corzilor vocale (aductie) regland automat debitul de aer inspirat sau expirat. Orificiulglotic este deschis partial in conditii de repaus si are forma unui triunghi isoscel situat cu baza



interaritenoidian. Gradul de deschidere al orificiului glotic sete dependent de cantitatea de bioxid

de carbon din sange, care influenteaza centrii respiratorii bulbari. Glota se largeste mult in

inspiratie si se ingusteaza in expiratie.2. FUNCTIA DE PROTECTIE sau sfincteriana, impiedica patrunderea alimentelor in laringe in

timpul deglutitiei, printr-o contractie a vestibulului laringian. Aceasta functie se realizeaza prin

contractia muschilor tiro-aritenoidieni si ari-aritenoidieni care inchid sfincterul vestibular de josin sus (incepand de la nivelul corzilor vocale). In acelasi timp contractia muschilor faringieni

deriveaza alimentele spre sinusurile piriforme si esofag. In situatia in care un corp strain

patrunde in laringe se produce o inchidere brusca a glotei, se declanseaza un reflex de tuse siexpulzarea lui.

3. FUNCTIA DE TUSE SI EXPECTORATIE se realizeaza printr-o inspiratie profunda,

inchiderea glotei, compresia aerului traheo-bronsic, apoi deschiderea brusca a glotei si

expulzarea sub presiune a aerului care antreneaza secretiile patologice.4. FUNCTIA DE FIXARE TORACICA in efort se realizeaza printr-o inspiratie profunda urmata

de inchiderea glotei, cresterea presiunii intratoracice, contractia muschilor abdominali sau

anumitor grupe musculare active in efortul de nastere, defecatie, ridicarea unor greutati.

5. FUNCTIA LARINGELUI in circulatia sangvina este legata de inchiderea si deschiderea gloteisi influenta asupra presiunii intratoracice, care determina fenomenul de pompa aspiratoare

-;respingatoare.6. FUNCTIA FONATORIE a laringelui este aparuta ontogenetic tardiv, este importanta pentru

integrarea sociala, s-a perfectat paralel cu evolutia sistemului nervos. Mecanismele fonatiei sunt

inca insuficient clarificate si discutate in cadrul unor teorii. Se apreciaza ca laringele participa infonatie prin urmatoarele mecanisme:

- prin realizarea unei presiuni a coloanei de aer in zona subglotica, prin contractia muschilor

expiratorii toracici ai abdomenului;

- prin fragmentarea ritmica a coloanei de aer expulzat si miscarile concomitente ale corzilor vocale sub impulsuri neurologice;

- modificarea timbrului vocal (dependent de structura aparatului vocal) -; prin participarea altor

cavitati cum ar fi: faringele, cavitatea bucala sau cavitatea toracica;Vocea mai presupune caracteristici importante ca:

- Intensitatea-;dependenta de presiunea coloanei de aer subglotic si amplitudinea vibratilor

corzilor vocale;- Inaltimea-;depinde de largimea, grosimea, conformatia corzilor vocale precum si frecventa

vibratiilor corzilor vocale. Ea este adesea influentata de sex, varsta, anumite afectiuni laringiene;

cuprinde in general doua octave si mai rar trei.

SINDROAMELE LARIGELUI

I. SINDROMUL SENZITIV -; include urmatoarele tipuri de manifestari clinice:• Hiperestezia mucoasei faringiene aparute in cadrul afectiunilor acute faringo-laringiene, sau

dupa aspiratia de gaze sau vapori toxici; de asemenea la persoane cu nevroze abuziv fobice sau

cancerofobice.• Anestezia laringelui are repercursiuni asupra potentialului de aparare local; favorizeaza

patrunderea corpilor straini in caile respiratorii inferioare. Apar secundar unele boli

reumatologice.Poate sa apara secundar unor boli neurologice sau in leziunile atrofice alemucoasei.



• Paresteziile pot fi secundare inflamatiilor acute sau cronice de la nivel faringo-laringian,

aparute adesea pe un fond nevrotic. Se manifesta sub forma senzatilor de constrictie sau arsuri

locale, senzatia de corp strain.• Durerea laringiana prezinta o intensitate variabila in functie de gradul leziunilor.Ea poate sa

apara in inflamatiile acute posttraumatice, dupa arsuri, in cadrul tumorilor maligne sau in

leziunile de tip neurologic.Ea se accentueaza in cursul deglutitiei si prin palparea laringelui poateiradia spre regiunea otica (otalgie reflexa).

SINDROMUL FONATOR -; este caracterizat de o modificare patologica a sunetului

fundamental emis de corzile vocale, cu aparitia disfoniei sau a raguselii. Disfonia poate avea uncaracter permanent sau intermitent, conditionata de afectiuni acute sau cronice laringiene de

pareze sau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic dupa arsuri locale, corpi straini, tumori

benigne sau maligne, malformatii. Disfonia poate prezenta cateva caracteristici reprezentate defonastenie (oboseala la vorbit),rezastenie (oboseala la cintat). Mai rar se poate intilni afonia

(pierderea completa a tonalitatii vocale), care poate fi functionala (in cadrul crizei isterice), sau

obiectiva(in cadrul paraliziei recurentiale bilaterale in abductie).Vocea bitonala estecaracteristica paraliziilor recurentiala unilaterale. Disfonia poate avea un caracter tranzitoriu la

varsta pubertatii si se numeste mutatia vocii sau vocea eunucoida.

II. TUSEA -; poate fi seaca sau uscata in laringitele acute (debutul), in laringitele cronice

hipertrofice, in laringitele cronice atrofice. Tusea poate fi umeda, productiva in laringo-traheo- bronhico acute sau cronice.Tusea poate fi latratoare in laringitele edematoare subglotice, virotice

sau difterice, tuse chintoase in tusea convulsiva.

III. DISPNEEA LARINGIANA este definita ca o reducere a debitului inspirator sau expirator,

este conditionata de diferite leziuni laringiene cu caracter stenozant. Dispneea laringiana mai este

cunoscuta sub denumirea de insuficienta respiratorie de tip obstructiv superior.

Cauzele:

- Inflamatii acute virotice si microbiene care intereseaza zona laringiana, insotite de edem

subglotic (la copil), supraglotic (la adult).

- Laringite cronice specifice cu caracter deformant si stenozant (TBC, SCLEROM, LUES).- Reducerea calibrului laringian posttraumatic imediat sau tardiv (prin stenoze).

- Arsurile laringelui fizice sau chimice insotite de edem si stenoze.

- Edemele QUINQUE, alergice sau postendoscopice.- Tumorile benigne (polipi, papiloame)sau maligne (cancere) , corpii straini laringieni.

- Malformatile congenitale -; stenoze, chiste, glota palmata.

- Paraliziile recurentiale in aductie (sindromul GERHARDT).Semnele clinice se pot instala acut sau cronic:

A. SEMNELE MAJORE (prezente la toate cazurile):

- BRADIPNEE inspiratorie;- COBORAREA laringelui in inspiratie;

- TIRAJ suprasternal si supraclavicular;

B. SEMNELE MINORE



- tirajul intercostal, subcostal, substernal;

- disfonie si tuse iritativa;

- cornajul sau stridorul reprezentat de zgomotul produs in inspiratie prin trecerea aerului prinzona stenozata;

- staza venoasa cervico-faciala;

- pozitia capului in extensie;- silentium auscultator la bazele pulmonare;

- puls paradoxal KUSSMAULL (inversarea aritmiei respiratorii);

EVOLUTIA DISPNEEI -; se face in doua faze:1. FAZA COMPENSATA -; fiind prezenta sindroamelor amintite mai sus, bolnavul este agitat,

tegumentele si mucoasele normal colorate .

2. FAZA DECOMPENSATA -; cu bolnavul tahipneic, tegumente rozate si apoi

cianotice,somnolenta, respiratie superficiala, tahicardie, cresterea presiunii partile a bioxidului decarbon, apar coma si decesul.

Tratamentul de urgenta are urmatoarele obiective:

- indepartarea cauzelor destructive si oxigenoterapie;- intubatia laringo-traheala, care asigura oxigenarea in masura satisfacatoare de la cateva ore

pana la 48 ore, dupa care este nevoie de traheostomie.

- medicatie usor sedativa care nu deprima centrul respirator;

- TRAHEOSTOMIA de extrema urgenta sau coniotomia se poate practica si in lipsa mediculuispecialist de profil chirurgical, si consta in efectuarea unei incizii orizontale a membranei crico

-;tiroidiene cu o miscare unica de bisturiu si aplicarea canulei traheale.Pentru medicii incepatori

se poate admite efectuarea unei perforatii a membranei crico-tiroidiene cu un trocar gros,asigurand astfel respiratia pana la cel mai apropiat spital unde se poate efectua traheostomia.

- TRAHEOSTOMIA CLASICA are ca scop realizarea unei derivatii respiratorii prin deschiderea

chirurgicala a peretelui anterior traheal (inelele 2-4) si introducerea unei canule traheale.

INDICATIILE TRAHEOSTOMIEI

- Dispneea acuta produsa de diverse leziuni cum ar fi laringitele acute edematoase adunatoase

subglotice, sau supraglotice, laringite acute difterice .- Edeme laringiene determinate de arsuri chimice sau fizice, edemul alergic.

- Traumatismele laringiene inchise sau deschise urmate de edem, hematoame, fracturi, luxatii,

paralizii recurentiale in aductie.- Corpii straini laringieni inclavati si uneori cei traheo -; bronhici (endoscopie prin orificiul de

traheostomie).

- Traumatismele endolaringiene iatrogene, urmate de edeme si insuficienta respiratorie.

- Dispneea cronica progresiva realizata de tumorile laringiene maligne, tumorile benigne dedimensiuni mari, laringite cronice specifice cu evolutii stenozante (TBC, SCLEROM,SIFILIS,

OZENA,stenoze posttraumatice sau postiradiere .

- Diminuarea spatiului mort respirator in afectiunile grave produse de plagi toracice, tetanos, pneumonii grave, intoxicatii medicamentoase, stari comatoase, dupa traumatisme grave cranio-

encefalice, polioencefalite.



TEHNICA OPERATORIE -;vizeaza deschiderea traheei, plasarea canulei traheale, asigurarea

respiratiei canulare.Traheostomia se efectueaza dupa o prealabila preanestezie (cind avem tipul

necesar), apoi se aplica bolnavului in decubit dorsal, cu un rulou plasat sub umeri pentru a fixacapul si coloana vertebrala in hiperextensie. In cazuri exceptionale, a unei dispnee foarte

accentuate, se poate face traheostomia in pozitie sezanda. Reperele anatomice sunt reprezentate

de furculita sternala, de cartilagul tiroid si lateral de marginea interna a muschilor steno-cleidomastoidieni. Se realizeaza anestezie locala cu xilina 2% (20-30 ml.), apoi se face incizia cutanata

de aproximativ 5-6 cm.(verticala sau orizontala). Dupa efectuarea inciziei cutanate se evidentiaza

muschiul platisma, tesutul celular subcutanat,fascia cervicala superficiala, muschii subhioidienicu fascia cervicala mijlocie. Se realizeaza apoi decolarea si indepartarea fasciculelor verticale ale

muschilor sterno -;hioidieni si sterno-tiroidieni, se evidentiaza istmul tiroidian se face ligatura si

rezectia lui si descoperirea cricoidului si a primelor inele traheale.Uneori, in functie de grosimea

istmului tiroidian, se poate face numai decolarea lui si evidentierea inelelor traheale 2-4. Incontinuare se injecteaza intratraheal 2-3 cm de xilina 2%, pentru reducerea reflexului de tuse la

deschiderea traheei. La deschiderea traheei cu bisturiul se face indepartarea inelelor traheale si

aspiratia secretiilor, se introduce canula traheala (calibrul corespunzator varstei).

Aceasta canula este fixata la regiunea cervicala cu o mesa, iar mandrenul canulei traheale trebuieextras si curatat de mai multe ori pe zi, pentru a evita depunerea secretiilor vascoase, purulente

sau formarea de dopuri traheale. In scopul fluidificarii si eliminarii secretiilor traheale, se potefectua instilatii canulare cu solutii diluate mucolitice (mucosolvin, fluimucan, bisolvon).

ACCIDENTELE TRAHEOSTOMIEI

- Lipsa de experienta a medicului operator, care poate produce hemoragii grave intraoperatorii

prin lezarea vaselor jugulo- carotidiene si mai frecvent a vaselor tiroidiene.

- Embolia gazoasa este posibila prin lezarea marilor vase, insotita de aspiratia gazoasa.- Emfizemul subcutanat cervico toracic sau chiar pneumotorace datorita unor deficiente

operatorii sau sutura prea stransa cutanata.- Riscul infectiilor plagii sau aparitia traheo-bronsitei fibrinoase post operator.- La copilul mic pot sa apara greutati de canulare, tulburari de deglutitie si mai rar fistule traheo

esofagiene.

MALFORMATIILE LARINGELUI

A. CONGENITALE

1. Malformatiile epiglotei pot fi reprezentate de epiglota bifida sau divizata in doua parti egale,epiglota in omega sau in potcoava sau poate fi absenta.Aceste malformatii pot favoriza stridorul

laringian congenital.

2. Deformarea coroanei laringiene cu tendinta la stenozarea vestibulului laringian.3. Lipsa de coalescenta a lamelor cartilagiului tiroid, insotita adesea de malpozitia corzilor

vocale .

4. Glota palmata -; reprezentata de existenta unei diafragm -; dispus intre corzile vocale in zonacomisurii anterioare sau jumatatii anterioare a glotei.

5. Ageneziile laringo-traheo-bronhice (letale).

6. Diastema laringo-traheo-esofagiene produsa pritr-un defect de dezvoltare a septului



aerodigestiv, care favorizeaza bronhopneumonia de aspiratie, adesea letala.

7. Hipertrofia unilaterala aritenoidiana.

8. Existenta unor corzi vocale supranumerare.9. Laringoptoza caracterizata printr-o coborare excesiva a laringelui si contactul cricoidului cu

manubriul sternal.

10. Laringo - malacia, numita si laringe flasc congenital, cauzata de insuficienta scheletizare alaringelui si evolueaza cu un stridor mai accentuat in decubit dorsal si in inspiratie.

11. Chistele valeculare si chistele din plicile ariteno-epiglotice, hemangioamele.

12. Sindromul tipatului de pisica (CRI DU CHAT) determinat de o anomalie cromozomiala B5 a bratului scurt, caracterizat clinic prin plansul slab al sugarului, asemanator cu mieunatul pisicii.

Laringele este malformat, cu defect de aductie a corzilor vocale in fonatie.

B. MALFORMATIILE DOBANDITE

1. STENOZELE laringiene pot avea cauze:

- postraumatice (fracturi, luxatii, plagi);

- traumatisme introgene, endoscopice si chirurgicale ;- post -; de acizi, baze;

- post -; vapori toxici, gaze toxice;Pe plan chimic ele se manifesta prin insuficienta respiratorie progresiva si accentuata de efort si

disfonie de diferite grade, cu caracter permanent.

2. LARINGOCELUL -; este definit ca o hernie a mucoasei laringiene de la nivelul ventricululuiMORGANI, cu o dezvoltare progresiva sub influenta presiunii aeriene endolaringiene.

Laringocelul poate fi intern, adica dezvoltat in plica aviteno-epiglotica, poate fi extern, cind

patrunde prin membrana tiro-hioidiana si apare laterocervical.Laringocelul mai poate fi mixt.

Locul prezinta un continut hidrosau mucos si se poate superinfecta si fistuliza. Tratamentul estechirurgical la toate cazurile.

3.4 TRAUMATISMELE LARINGELUI

A. TRAUMATISME EXTERNE - DESCHISE (plagile laringelui);

- INCHISE (contuzii, comotii, luxatii, fracturi)

B. TRAUMATISME INTERNE - postintubationale;- chirurgicale -; iatrogene;

I. TRAUMATISMELE DESCHISE sau plagile laringelui se pot produce accidental (locul de

munca, sport, accidente de circulatie) sau prin agresiune. Plagile cervico-laringiene pot fi plagitaiate, plagi intepate, plagi contuze, plagi impuscate.Aceste plagi pot fi cand nu este lezata

mucoasa laringiana, si plagi perfora laringiene, cind se asociaza fracturi cartilaginoase, leziuni

grave, subcutanat. Simptomatologia este desmnata de intense, stare de soc , hemoragie, dispnee profunda, tuse cu expectoratie

TRATAMENTUL vizeaza asigurarea respiratiei prin intubatie laringo -; traheala sau

traheostomie, hemostaza, combaterea socului si, oxigena, antibioterapie, tratamentul chirurgicalal plagii, spitalizarea.



II. TRAUMATISMELE INCHISE ale laringelui se produc prin doua mecanisme:

- pin actiunea directa a traumatic -; lovitura cu palma sau pumnul, lovitura cervicale de volanul

masinii sau ghidonul de bicicleta, accidente sportive;- prin acctiune indirecta -; caderea cu capul determina lezarea laringelui prin compresiunea

realizata intremandibula, coloana vertebrala si stern.

Traumatismele laringiene inchise pot prezenta mai multe forme:- comotia laringelui fara leziuni importante, dar cu manifestari, cardiace, respiratorii;

- contuzia laringelui -; de hematoame, edeme luxatii cervico avitenoidiene;

- fractiunile laringelui pot fi urmate de o reducere prin;Traumatismele inchise ale faringelui pot prezenta un tablou si cuprind:

- poate fi mortala;

- dis;

- tuse seaca sau cu expectoratie;- dispnee laringiana;

Ex. obiectiv - durerea la palparea si laringelui;

- c osoase si m osoase;

- examenul laringoscopic evidentiaza sau hematoame, a corzilor vocale, edeme corzilor vocale;Tratamentul -; spitalizarea bolnavului.

- antibioterapie, sedative, antialgic, calmarea tusei, repaus vocal;- supravegherea atenta permite eventuala traheo;

- laringelui cu si stenozante se opereaza in scopul recalibrarii laringiene, de canula Rethi timp de

6-8 saptamani permite unui calibru laringian.

B. TRAUMATISMELE INTERNE laringo traheale se pot manifesta prin edem accentuat,datorita unei intubatii prelungite sau unui.Granulomul postintubational este asemanator cu un

polip angiomatos, dezvoltat in coarda vocala in 1/3 poste.Tratamentul se face cu, granulomul se

extirpa chirurgical sau cu laser.

LOVITURA DE BICI A LARINGELUI (“ Coup de Foudre “)Este definita ca o afonie brusca instalata in cursul unui efort vocal sau dupa un efort brutal de

tuse si este cauzata fie de o ruptura a muschiului vocal sau de un hematom submucos (in 1/3

medie a corzilor vocale).Acest accident apare mai adesea la vocali pe un fond de laringita acutasau subacuta, la persoanele cu o vocala deficitara, in perioda menstruala, pe un fond de

vasculara.

Diagnosticul se stabileste prin examen laringoscopic care evidentiaza sau un hematom submucos pe o coarda vocala si mai nou o ruptura musculara a corzilor vocale.

Tratamentul -; repaus vocal absolut;

- sedative ale tusei;- aerosoli cu bisolvon;

- tratament;

ARSURILE LARINGELUI se pot produce prin

- agenti fizici: vapori fierbinti, gaze toxice;- agenti chimici: solutii acide (acid sulfuric, acid acetic);

- solutii alcaline (hidroxid de Na);

L -; durere, spasm laringian;- dispnee progresiva, disforme tuse ;



Laringoscopia evidentiaza edem al laringiene, difuza, ulceratii sau ale falsei.In faza de

convalescenta exista unor stenoze laringiene, disforme permanenta.

Tratamentul-; repaus vocal, sedative;

- antialgice, calmante ale tusei;

- aerosoli cu;- supraveghere in vederea eventualului

LEZIUNI LARINGIENE POST

Pot fi produse prin greseli de tehnica terapeutica:

- iradierea accelerata cu cobalt sau adica 7000-8000 rad. Administrate in 5 saptamani in loc de 8saptamani;

- iradierea concentrata preoperatorie 2000 rad. /48 ore;

Leziunile pot fi:- PRECOCE -; radio acuta edematoasa sau

- radioepidermite;

- SECUNDARE -; radio subacuta si;- TARDIVE -; sceroze musculare;

- endo si edem;

- stenoze postiradiere;

3.5. CORPII STRAINI LARINGIENI

Prezinta o mare varietate de forme si structuri, grav mai frecvent in laringele copilului de varstamica,, prin introducerea in cavitatea bucala a care apoi sunt apirate accidental.Dupa aceasta

varsta corpii straini laringieni provin din (oase de pesti, oase de pasare, seminte, diverse), mai rar

ace sau cuie. Acesti corpi straini se pot fixa la nivelul coroanei laringiene, in vestibulul laringian,

la nivelul spatiului glotic sau subglotic.Simptomatologia -; este determinata de zona de localizare a corpului strain si de marimea lui.

Tabloul clinic este dominat de dispnee brusca, uneori asfixie mecanica, spasm glotic, tuse(30min. -; 1 ora), disfazie si disfomie de intensitate variabila.

Diagnosticul se stabileste pe baza, a examenului clinic obiectiv, a examenului endoscopic.

Tratamentul -; la locul accidentilui consta in: incercarea de a forta expulzarea corpului strain din

laringe prin focalizarea unei presiuni aeriene crescute in spatiul subglotic. Aceasta se poaterealiza prin practicarea manevrei HEIMLICH, care are ca scop ridicarea muschiului diafragmei

printr-o compresiune epigostrica, realizata cu ambele maini ale salvatorului plasat in spatele

bolnavului. Insuficienta acestei manevre impune efectuarea traheostomiei, apoi oxigenoterapiei,medicatie calmante, apoi efectuarea examenului endoscopic laringian si extragerea corpului

strain.

3.6.1. LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE

Injectiile acute virotice sau micro pot determina mai multe forme de laringita, care prezinta unelecaracteristici individuale:

1. LARINGITA ACUTA CATARALA

Apare in cadrul diferitelor viroze respiratorii, prezentand un tablou clinic dominat de febra,



frisoane, mialgii,mucoasei faringiene, tuse. Disforma poate avea un caracter permanent timp de

10-14 zile.Factorii favorizanti sunt reprezentati de clima rece si umeda, condtii submediocre de

locuit, fumatul excesiv, igiena personala.Examenul obiectiv evidentiaza congestia a mucoasei laringiene mai accentuata la nivelui corzilor

vocale, uneori cu o mucoasa laringiana cu sanguine, mucoase sau. Accentuarea leziunilor prin

suprainfectie bacteriana favorizeaza aparitia unor complicatii de tipul:- flegmon epiglotic, pericard, artrite -;avitenoidiana sau ale muschilor corzilor vocale, urmate de

aparitia unei pareze miopatice prelungite.

Tratamentul impune repaus la domiciliu, repaus vocal absolut, tratament antiinflamator, anti,sedativ al tusei, iar in situatia aparitiei complicatiilor se instituie antibioterapie.

Se recomanda de asemenea un tratament cu inhalatii sau aerosoli cu indicative mucolitice ().

Fonastenia dupa impun tratamentul sau, sincopate, vit B1+B6 +sulfat, ½.

2. LARINGITA ACUTA EDEMATOASA SUBLOTICA A COPILULUIEste caracteristica copilului mic, sub varsta de 5-6 ani; este de natura virotica (gripala, rujeolica)

cu o evolutie rapida nefavorabila in lipsa tratamentului adecvat.Existenta la nivelul spatiului

subglotic a unui tesut lax bazat si cu tendinta de edermatiere, determina evolutia rapida a

dispneei in aceasta laringita. Suprainfectia microbiana este posibila determinand o accentuare asimptomatologiei.

Factorii favorizanti sunt reprezentati de adenoidita acuta, spasmofilia, frigul si umezeala,conditiile necorespunzatoare de locuit.

Simptomatologia este la debut aceea a unei viroze respiratorii (febra, tuse, alternarea progresiva

a starii generale, dispnee rapid progresiva, agitatie, o relativ buna.Examenul obiectiv laringoscopic evidentiaza prezenta edemului si a subglotice si o reducere a

lumenului laringian. Laringoscopia directa nu se recomanda deoarece poate sa contribuie la

accentuarea simptomatologiei locale.

Tratamentul se efectueaza in conditii de spitalizare intr-un sala cu atmosfera calda si, cuoxigenoterapie, aerosoli cu ser + hidrocortizon + solutii mucoli, bolnavului.Tratamentul esential

se face insa cu hemisuccinat de hidrocortizon, in doze de 10mg. /kg.comp. pe 24 ore +

antibioterapie cu spectru. Insuficienta acestui tratament si evolutia progresiva a dispneei impuneefectuarea intubatiei laringo-traheale (pe cale endo-nazala sau endobucala), cu o sonda

de.Dificultatile de detubare dupa 48 ore si evolutia nefavorabila impune efectuarea

traheostomiei.3.LARINGITA STRIDULOASA sau GRUPUL FALS -; este o laringita spastica care apare pe

un fond de inflamatie usoara sau moderata laringiana.Bolnavul prezinta si un spasm laringiana

aparut brusc, in plina noapte, insotit de senzatie de sufocare, respiratie dificila, tuse suprasternal

si supraclavicular. Prelungirea spasmului determina cianoza buzelor, cianoza faciala, pierdereacunostintei bolnavului. In acest moment apare spontan o relaxare a muschilor aductori laringieni

si redeschiderea glotei si cu o revenirea treptata la o respiratie normala.Aceasta forma de

laringita apare mai frecvent la copii cu spasmofilie, cu adeoidite cronice sau muco -; purulente,acre prin determina o iritatie permanenta laringiana.

Tratamentul profilactic vizeaza chirurgicala a, tratamentul si a spasmofiliei. Tratamentul in

timpul crizei se reduce la stropirea bolnavului cu apa rece in zona cervico faciala, administrareade calciu sau gluconolactat, medicatie antispastica, antihistaminica si sedativa.

4.LARINGO-TRAHEO-BRONSITA ACUTA DISPNEIZANTA a copilului mic (Sindromul

JACKSON -; CHEVALIER)

Este caracteristica copilului mic sub varsta de 2-3 ani, aparuta in cadrul unei viroze respiratorii



produsa de adenovirusuri. Boala este caracterizata de o inflamatie difuza asociata cu un edem in

zona subglotica si a mucoasei traheo -; bronhice. Reducerea spatiului respirator laringo-traheo-

bronsic este accentuata de o secretie abundenta serofibumucoase sau muco-purulente, raelizand odispnee cu evolutie progresiva si tuse cu expectoratie dificila.

Tratamentul -;dominat de de hidrocortizon (10 mg./kg. comp./24 ore), antibioterapie si aerosoli

cu mucolitice si, asigurarea unei atmosfere calde si umede.Traheostomia la aceste cazuri poate fiutila pentru un mai bun tratament medicamentos local si aspiratia secretiilor abundente. In ciuda

tratamentului amintit, aceste cazuri prezinta un prognostic rezervat.

3.6.2 LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

Aceste tipuri de laringite apar in cadrul unor boli infecto-contagioase, agravand tabloul clinic.

1. LARINGITA DIFTERICA este numita si eruptie difterica; este determinata de bacilulKLEBS-LOEFFLER, prezentand o gravitate deosebita.Leziunile laringiene reprezinta o

extindere a nazale si faringiene, cu o incdenta maxima la varsta copilariei.La nivel laringian

exisata o extindere a falselor laringiene, care detremina o reducere progresiva a lumenuluilaringian cu tendinta spre asfixie mecanica.Bolnavul prezinta in aceste conditii o determinata de

dispnee progresiva, tuse, moderata, tiraj si covraj evident, faciala cu cianoza buzelor, alternarea

progresiva a starii.

Adenopatia latero-cervicala este adesea. Falsele membrane faringo-aringiene sunt greudetasabile, lasa sub nivelul o zona cu tendinta de rapida. Toxina poate determina concomitent

paralizii multiple si afectarea nervilor cranieni, ldaignostic stabilit in baza datelor clinice si

bacteriologice.Tratamentul -; general in doze de 80000-160000 /zi, antibioterapie, spitalizarea.Tratamentul

vizeaza aspiratia falselor membrane, oxigenoterapie, intubatia laringo-traheala si chiar

traheostomia.

2. LARINGITA RUJEOLICA poate evolua cu o forma mai usoara sau o forma mai grava, cuevolutie subglotica (la copii).La simptomatologia acestor laringite se adauga prezenta catarului

oculo-nazal, bucofaringian cu semnul lui Koplic.Formele subglotice de laringita impunspitalizarea si asigurarea conditiilor pentru o eventuala traheostomie.

3. LARINGITA GRIPALA apare in cadrul tabloului clinic al gripei si poate prezenta o forma

usoara si o forma mai grava edematoasa subglotica.Tratamentul este aplicat in functie de starea

generala a bolnavului si in functie de forma clinica.4. LARINGITA VARICELICA este o forma catarala la care se adauga prezenta de vezicule

multiple, cu tendinta la ulceratie superficiala si care se acopera apoi cu membrane fibrinoase sau

false membrane.Tratamentul bolii este acela al bolii de baza si al laringitei acute.5. LARINGITA DIN TUSEA CONVULSIVA determinata de un coco bacil Bordetela per tusis,

aparuta endemo epidemic se manifesta asociat adesea cu o traheo bronsita si cu un tablou clinic

adesea exprimat. Tabloul clinic este dominat de disfonie,tuse iritativa, la inceput, si apoi o tuse productiva emetizanta, chintoasa, dispnee moderata si o stare generala moderata alterata.

Tratamentul se face cu antibiotice, antihistaminice, calmante ale tusei,aerosoli cu medicatie

mucolitica.

6. LARINGITA FEBREI TIFOIDE -; apare in cadrul bolii de baza, ca o laringita de tip cataral,insotita insa de leziuni ulcero necrotice-; laringiene, orofaringiene si cu splenomegalie. Tabloul

clinic dominat de disfonie, tuse iritativa,disfonie sau durere locala. Tratamentul se face cu



medicatia antiinflamatorie, antibiotice, sedative ale tusei, aerosoli cu mucolitice.

7. LARINGITA REUMATISMALA poate sa apara in cadrul reumatismului acut poliarticular,

prin leziuni care intereseaza articulatiile crico-aritenoidiene si corzile vocale sau o singura coardavocala.Aceste artrite trebuie diferentiate insa de artritele determinate de TBC, lues, gonococ sau

viroze.

8. LARINGITA HERPETICA apare concomitent cu o angina acuta herpetica. Leziunile suntreprezentate de o congestie difuza a mucoasei faringo laringiene, prezenta unor buchete cu

continut sero- citrin, cu o tendinta rapida la ulcerare si durere locala.Laringita aparuta in cadrul

herpesului zoster este asemanatoare cu zona zoster,cu diferenta ca leziunile veziculare suntunilaterale si insotite de dureri nevralgice.

LARINGITELE EDEMATOASE

Acest grup de laringite pot fi cauzate de agenti microbieni piogeni, de alergie, dupa radioterapie

pe un teren laringian cu leziuni sau microleziuni anterioare (postraumatice, inflamatorii si

iatrogene).Aceste leziuni sunt mai frecvente si mai accentuate la nivelul etajului supraglotic si

mai ales la nivelul coroanei laringiene -; formate din epiglota, aritenoizi si plici aritenoepiglotice. Agentul patogen determina congestie si edem local si o reducere progresiva a

lumenului laringian cu dispnee asociata, dureri locale, otalgie reflexa, tuse iritativa, disfonie,febra. Formele clinice mai frecvent intalnite sunt:

1.EPIGLOTITA ACUTA, numita si flegmonul laringelui, prezinta o simptomatologie dominata

de febra 39-40 grade, disfagie sau senzatii de corp strain hipofaringian, odinofagie, otalgie

reflexa, disfonie moderata, dispnee progresiva si prezinta adenopatie laterocervicala.Examenulobiectiv laringologic evidentiaza congestia si edemul accentuat al epiglotei, cu tendinta la

extindere spre plicile ariteno epiglotice si reducerea progresiva a lumenului laringian.

Tratamentul consta in antibioterapie asociata cu corticoterapie, tratament antiinflamator si

antialergic, iar intr-o faza mai avansata se face deschiderea chirurgicala colectiei purulente de lanivelul epiglotei si drenarea ei.

2.PERICONDRITA SI CONDRITA LARINGIANA sunt determinate de inflamatia acuta a

pericondrului si a cartilagelor laringiene aparute postoperator, posttraumatic, dupa radioterapie,dupa intubatii prelungite sau dupa manevre endoscopice incorecte. Simptomatologia este

dominata de durere la nivelul zonei afectate, accentuata de palpare sau de inghitire, subfebrilitati

sau febra, dispnee de diverse grade. Examenul obiectiv evidentiaza tumefierea accentuata,congestie, durere la palparea cartilagiului tiroid, iar examenul endoscopic evidentiaza edemul si

congestia accentuata endolaringiana. Tratamentul se face prin indepartarea cauzei, medicatie

antiinflamatorie, antiedematoasa, antibiotice, chiuretajul si drenajul leziunilor, eventual

traheostomie in situatii grave (dispnee accentuata).

3.ALTE EDEME LARINGIENE

A. EDEMUL ANGIO-NEUROTIC a lui QUINCKE, care afecteaza tesutul celular lax submucossi subcutanat, determinand edeme cu evolutie rapida faringo-laringiene, linguale, faciale,

buze.Mecanismul etio-patogenetic al acestui edem este insuficient clarificat, cu posibilitati de

tratament modeste.



B. EDEMELE LARINGIENE MEDICAMENTOASE pot sa apara dupa un tratament prelungit

si neadecvat cu ioduri, peniciline,anestezice, saruri de aur, intepaturi de viespe sau chiar dupa

aerosoli cu solutii antibiotice. Tratamentul vizeaza indepartarea agentului cauzal, aplicareamedicatiei antihistaminice (feniramin, romergan -; intramuscular sau pe cale orala cu ketotifen,

claritin, zaditen, hemisuccinat de hidrocortizon 300-600 mg., oxigenoterapie, eventual

traheostomie.

LARINGITELE CRONICE BANALE

Sunt reprezentate de inflamatii cronice secundare unor leziuni acute laringiene incorect tratate.

Aceasta cronicizare poate determina cateva forme clinice:

• Laringitele cronice catarale;• Laringitele cronice hipertrofice cu diferite variante;

• Laringite cronice atrofice (simple sau ozenoase);

• Laringite cronice leucoplazice (stari precanceroase );

• Laringite cronice pseudo-mixomatoase (apaute la marii fumatori);

• Laringita hiperchinetica a copilului;Cronicizarea leziunilor mucoasei laringiene este favorizata de actiunea urmatorilor factori:

• Conditii nefavorabile (poluate) de munca si viata;• Fumatul si alcoolul excesiv, igiena necorespunzatoare bucofaringiana, focare dentare multiple;

• Infectii cronice de vecinatate rino-sinusale si adenoidiene;

• Respiratia prelungita bucala determinata de leziuni obstructive nazale (polipoza nazala, deviatiide sept, rinitele cronice hipertrofice, alergie rino-sinusala, tumori benigne sau maligne);

• Supuratiile cronice bronho-pulmonare;

• Afectiunile cronice hepato -; renale, diabetul zaharat, reumatismul;

Simptomatologia acestor laringite este comuna, avand ca element dominant disfonia cu caracter permanent si evolutie progresiva, tuse iritativa, sero-mucoasa, hipersecretie, fonastenie si

rezastenie.Examenul obiectiv laringoscopic evidentiaza urmatoarele imagini:- in laringita catarala cronica prezinta la nivelul corzilor vocale o congestie moderata si o pareza

miopatica asociata, mucoasa laringiana este acoperita cu o secretie sero mucoasa;

- in laringita cronica hipertrofica, corzile vocale sunt congestionate intens, au aspect cilindric saufusiform, uneori sunt denivelate. In cadrul acestor laringite se pot diferentia cateva aspecte

particulare ca:

- monocordita, care se traduce pe plan clinic printr-o tumefiere unilaterala si care poate masca undebut de tumora maligna, tuberculoza sau sifilis. Pahidermia rosie este caracterizata de ingrosari

insulare ale mucoasei, iar forma de pahidermie interaritenoidiana banala trebuie diferentiata de

pahidermia TBC.

Eversiunea ventriculara reprezinta o hipertrofie si o herniere a mucoasei din ventricululMORGAGNI cu evolutie spre lumenul laringian.

- ulcerul de contact reprezentat de o mica ulceratie pe o coarda vocala si de o granulatie simetrica

pe coarda opusa;- in laringita leucoplazica, apreciata ca o stare precanceroasa, apare o degerescenta insulara cu

tedinta la extindere (aspect de mucoasa oparita) si aparitia unor leziuni de hipercheratoza,

acantoza si leziuni exofitice;- laringita pseudomixomatoasa cronica este mai frecventa la marii fumatori si este caracterizata



de o degenerescenta edematoasa a mucoasei de la nivelul corzilor vocale cu un edem gelatinos

care “flutura” in fonatie;

- laringita cronica atrofica poate fi simpla, banala sau secundara procesului ozenos. Examenulobiectiv laringologic evidentiaza o mucoasa palida, uscata, acoperita cu secretii mucopurulente

sau cu secretii galbui sau galben verzui (in ozena).Uneori se poate constata si o mucoasa

congestionata -; uscata, acoperita partial de cruste galbui.- laringita hiperchinetica apare la copilul care face eforturi vocale excesive (strigate) avand

obiectiv caracteristicile laringitei cronice catarale si o pareza miopatica supraadaugata (disfonie

+ fenastenie). Nodulii vocali apar ca doua mici proeminente sidefii la unirea 1/3 medie cu 1/3 posterioara a corzilor vocale, pe un fond de laringita cronica si favorizata de efortul vocal

prelungit.

Tratamentul laringitelor cronice se face diferentiat in functie de tipul de laringita, de gradul

leziunilor care intereseaza corzile vocale.Se urmareste in primul rand eliminarea cauzelor favorizante, evitarea efortului vocal si repaus vocal prelungit.In situatiile in care leziunile sunt

mai putin accentuate, se recomanda tratament cu aerosoli cu solutii mucolitice (fluimucan,

mucosolvin, bisolvon), cu ape minerale sulfuroase iodurate, badijonarea mucoasei laringiene cu

vitamina A solutie (in formele atrofice), corticoterapie, medicatie antiinflamatorie.In situatia unor leziuni mai accentuate, cum ar fi pahidermia alba sau rosie, laringitele cronice

hipertrofice si pseudomixomatoase, in monocordita se impune efectuarea endoscopiei laringiene, biopsie si examene histopatologice, decorticari ale corzilor vocale. Adesea se practica

laringoscopia directa suspendata in narcoza pentru a oferi bolnavului un confort terapeutic.

Dispensalizarea acestor bolnavi si tratamentul foniatric sunt foarte importante pentru obtinereaunor rezultate terapeutice si pentru profilaxia cancerului laringian.

LARINGITELE CRONICE SPECIFICE

A. LARINGITELE CRONICE TBC -; prezinta mai multe forme clinice dependente de virulenta

bacilului Koch si de rezistenta organismului, de gradul leziunilor pulmonare.1. Lupusul laringian TBC -; este determinat de un bacil Koch cu virulenta atenuata, are oevolutie descendenta fiind secundar leziunilor lupice nazale si faringiene. Aceasta leziune este

caracterizata printr-un polimorfism al leziunilor, cu noduli galbui, cu o tendinta la cazeificare si

ulcerarea superficiala, urmate de cicatrici retractile si deformante (mai evidente la nivelulepiglotei). Aceste leziuni sunt indolore, dar produc disfonie, posibila dispnee.

2. Tuberculomul sau fibro-tuberculomul laringian este asemanator unei formatiuni tumorale

laringiene, are insa un aspect palid. Diderentierea de o tumora maligna laringiana se poate faceadesea numai prin biopsie si examen histopatologic.

3. Monocordita TBC -; este reprezentata de o leziune care intereseaza o singura coarda vocala

care devine mai voluminoasa, fusiforma si uneori hipomobila. Se impune diagnosticul diferential

cu alte monocordite de tip luetic sau tumoral (prin examinari paraclinice).4. Tuberculoza inter-aritenoidiana -; este reprezentata de o leziune hipertrofica a mucoasei inter-

aritenoidiene avand uneori un aspect de mucoasa oparita, papilomatoasa aspectul de “creasta de

cocos”.5. Tuberculoza laringiana -; ulcero-vegetanta determinata de un bacil Koch mai virulent,

expulzat in laringe prin tuse cu expectoratie plecata de la nivelul cavernelor pulmonare TBC.

Leziunile constatate la nivel laringian sunt leziuni distructive, dureroase, dezvoltate pe un fond



palid-cenusiu. Diagnosticul se stabileste pe baza datelor clinice, radiologice, examen de sputa,

IDR, eventual histopatologic.

B. LARINGITELE SIFILITICE -; pot fi reprezentate de:1. Sifilisul primar, care este reprezentat prin sancru, situat exceptional la nivelul epiglotei.

2. Sifilisul secundar poate determina o laringita caracterizata printr¬-o congestie difuza amucoasei acoperita de placi mucoase-slaninoase.

3. Sifilisul tertiar determina prin evolutia gomei leziuni distructive si cicatrici stenozantedeformante la nivelel laringelui. Tratamentul este condus de medicul dermatovenerolog si

control periodic ORL.

C. SCLEROMUL LARINGIAL este o leziune cu caracter descendent, secundar unor leziuninazale si faringiene, determinat de bacilul Frisch. Este caracterizat printr-un catar cronic, cu o

evolutie in valuri sclerozante care reduc progresiv lumenul laringian, determinand insuficienta

respiratorie progresiva. Diagnosticul este usurat de coexistenta leziunilor nazale si faringiene si

de examenul histopatologic. Tratamentul se face cu rifampicina, etambutol, corticosteroizi, iar in

faza mai avansata este necesara efectuarea traheostomiei definitive.

D. LEPRA LARINGIANA este produsa de bacilul Hansen cu caracter endemic in tarile calde.

Este o boala care determina leziuni nodulare indolore, stenozante si apoi leziuni distructive

progresive nazo-faringolaringiene, preponderent subglotic. Tratamentu se face cu sulfone,rifampicina si uneori este nevoie de traheostomie definitiva.

E. LEZIUNILE LARINGIENE DIN DERMATOZELE BULOASE -; prezinta o etiopatogenie

insuficient clarificata, dar se accepta un mecanism de ordin toxico-alergic. Aceste leziunilaringiene pot sa apara in cadrul unor boli, cum ar fi: pemfigusul,dermatita herpetiforma,

eritemul exudativ polimorf. Manifestarea laringiana este secundara unor leziuni edematoase,

buloase si ulcerative-dureroase aparute mai frecvent la nivelul vestibulului laringian sau lanivelul coroanei laringiene. Bolnavii acuza disfonie dureroasa, disfagie, tuse iritativa si uneoriinsuficienta respiratorie. Pentru diagnostic este important consultul dermatologic. Tratamentul

acestor leziuni se face cu corticosteroizi, antihistaminice, dezinfectie bucofaringiana, aerosoli cu

solutii cortizonice si mucolitice, antibioterapie de protectie.

TULBURARILE MOTORII ALE LARINGELUI

Sunt reprezentate de leziuni neuro-motorii care determina scaderea sau abolirea miscarilor

corzilor vocale. In functie de gradul leziunilor se poate vorbi de: pareze miopatice ale corzilor

vocale si paralizii neurogene ale corzilor vocale, paralizii asociate ale corzilor vocale cu

paraliziile altor nervi cranieni.A. PAREZELE MIOPATICE ALE CORZILOR VOCALE sunt relativ frecvente, determinate de

o scadere a puterii de contractie a muschilor corzilor vocale, aparute dupa inflamatii acute

laringiene insuficient tratate, in cadrul unor leziuni cronicizate dupa leziunile de tip reumatic. Numitorul comun al acestor leziuni il reprezinta afectarea potentialului de contractie a muschilor

intrinseci si aparitia insuficientei glotice in cursul fonatiei insotite de o disfonie moderata cu

caracter permanent si care se accentueaza permanent dupa un efort vocal. Tratamentul vizeazaexcluderea factorilor favorizati cum ar fi efortul vocal, fumatul si alcoolismul cronic. Se



recomanda de asemenea tratament cu faradizari sau diadinamice sincopate latero-cervical,

tratament cu vitamina B1+B6+sulfat de stricnim.

B. PARALIZIILE NEUROGENE ale corzilor vocale pot fi determinate de leziuni complexe lanivel cortical, bulbar sau periferic. Paraliziile laringiene de origine periferica sunt mai frecvente

si sunt determinate de lezarea nervului vag in urma unor nevrite infectioase sau toxice prin

sectiunea nervului (agresiune, accidente, chirurgical) sau prin compresiune.I. PARALIZIA RECURENTIALA UNILATERALA (MONOPLEGIA) poate sa apara in urma

unor traumatisme cervicale, toracice cu interesarea nervului recurent, tumori esofagiene sau

traheale, tumori tiroidiene sau mediastinale, adenopatii perihilare, anevrisme aortice sau princord global marit, leziuni iatrogene post-tiroidectomie, leziuni pulmonare apicale. Aceasta

paralizie indica adesea un diagnostic de gravitate si se manifesta din punct de vedere clinic

printr-o disfonie cu caracter permanent, relativ accentuata (voce bitonala) atunci cand paralizia

se realizeaza in abductie. In situatia unei paralizii a corzii vocale in aductie, disfonia este usoarasau moderata, accentuata de efortul vocal sau de cantat. Examenul endoscopic laringian

evidentiaza imobilitatea corzii vocale afectate (in fonatie si in respiratie), cu un aritenoid basculat

usor anterior. Se mai poate constata o tendinta la atrofie a corzii vocale afectate -; produsa in

timp. Diagnosticul se stabileste clinic, radiologic, neurologic, si endoscopic. Tratamentul aplicateste in functie de etiologie.

II. PARALIZIA RECURENTIALA BILATERALA sau diplegia recurentiala -; este cauzata deleziuni cortico-bulbare de tip meningo-encefalitic, polioencefalitic viral, sifilis nervos, accidente

vasculare cerebrale, scleroze amiotrofice laterale, siringobulbie, traumatisme bulbare. Paraliziile

recurentiale bilaterale pot fi realizate si prin leziuni periferice neoplazice care intereseaza glandatiroida, esofagul, plamanii, adenopatiile perihilare sau pot fi iatrogene post-operatorii. Aceste

paralizii pot fi reprezentate de:

1 Paralizia recurentiala in aductie -; sindromul Gerhardt.

Examenul laringoscopic evidentiaza o paralizie a corzilor vocale fixate pe linia mediana, cu unspatiu redus intre ele si cu imposibilitatea de mobilizare a lor in inspiratie. In aceste conditii,

bolnavul prezinta o fonatie buna si o insuficienta respiratorie evidenta care impune traheostomia.

In functie de etiologia paraliziei, se poate efectua un tratament medicamentos sau chirurgical.Etiologia benigna a acestei paralizii permite efectuarea unei operatii de cordopexie (fixare

laterala a corzii vocale) sau recalibrarea laringiana dupa procedeul chirurgical al lui Rethi.

2. Paralizia recurentiala in abductie sau sindromul Ziemsen. Examenul laringoscopic constataimobilitatea corzilor vocale situate in abductie si o glota larg deschisa. In aceste conditii,

bolnavul este afon, prezinta o respiratie normala si este supus in permanenta riscului de aspirare

a alimentelor sau a lichidelor ingerate spre caile respiratorii.

3. Paralizia recurentiala in pozitie intermediara poate fi prezenta mai rar.Prognosticul acestor paralizii este conditionat de etiologie.

C. HEMIPLEGIILE LARINGIENE ASOCIATE sunt produse de leziuni complexe inflamatorii,

traumatice sau tumorale care determina leziuni cortico -; bulbare. Unele tumori malignerinofaringiene pot determina astfel de leziuni prin invazie endocraniana sau prin metastaza. Cele

mai frecvente leziuni ale nervilor cranieni pot fi determinate insa de meningo-encefalite,

meningite specifice (TBC, lues), tumorile de unghi ponto-cerebeos, tumorile bulbare,

cerebeloase sau ale ventriculului IV, fracturi cranio-bazale, tumori para-faringiene. In functie denervii cranieni afectati, exista urmatoarele sindroame:

- Sindromul Avellis -; reprezentat de paralizia nervilor cranieni X-XI bulbar si afectarea



hemivalului palatin si hemilaringelui. Examenul obiectiv evidentiaza monoplegie recurentiala

asociata cu devierea valului palatin de partea sanatoasa.

- Sindromul Schmidt -; reprezentat de paralizia nervilor cranieni X-XI bulbar si XI spinal.Bolnavul prezinta o monoplegie recurentiala asociata cu hemiplegie de val palatin si paralizia

muschiului sterno-cleido-mastoidian + muschiul trapez. Bolnavul nu va putea in acest caz ridica

umarul si bratul, avand capul rotat cu barbia spre partea bolnava.- Sindromul Jackson - realizat de paralizia nervilor cranieni X-XI-XII (hipoglosul). La

manifestarile neurologice anterioare se constata o deviatie a limbii spre partea lezata cand limba

este proiectata in afara cavitatii bucale.- Sindromul Vernet -; numit si sindromul de gaura rupta posterioara-reprezentat de leziuni ale

nervilor cranieni IX-XXI. Paralizia nervului gloso-faringian determina o deviatie a peretelui

faringian posterior in timpul contractiei determinate de atingerea peretelui, dinspre partea

paralizata spre cea sanatoasa.- Sindromul Collet-Sicard -; este un sindrom complex determinat de paralizia nervilor cranieni

IX-X-XI-XII.

- Sindromul Villaret -; cuprinde paralizia nervilor IX-X-XI-XII si paralizia

Nervului simpatic cervical, cu aparitia unui sindrom asociat Claude-Benard -; Horner (enoftalmie+mioza+micsorarea fantei parpebrale).

TUMORILE LARINGELUI

A.Tumorile benigne -; includ urmatoarele leziuni:1.Polipul laringelui este o tumora benigna aparuta pe un fond inflamator cronic, favorizat de

efortul vocal prelungit intr-un mediu de munca poluat zgomotos. Polipul este de marime

variabila, de la marimea unui bob de piper la marimea unei cirese, el este aparut unilateral, este pediculat mai frecvent si mai rar sesil.Polipul prezinta o culoare fie alb-cenusiu, fie rosie, este

fixat la nivelul corzii vocale in zona 1/3 anterioara si mai rar la nivelul comisurii anterioare.

Tratamentul este chirurgical si vizeaza ablatia polipului prin laringoscopie directa suspendata sau

mai rar prin indirectoscopie. Examenul histopatologic este important pentru a evita posibilitateaunui debut de tumora maligna.

2.Papilomatoza laringiana a copilului este o proliferare epitelio -; conjunctiva a mucoasei

laringiene determinata virotic (virus Epstein Barr). Incidenta maxima de aparitie este la varsta primei copilarii (2-6 ani);prin aparitia disfoniei cu caracter permanent si evolutie progresiva,

insuficienta respiratorie laringiana, tuse iritativa, la un copil afebril. Examenul laringoscopic

evidentiaza prezenta formatiunilor papilomatoase de aspect muriform, de culoare rosie,diseminate pe mucoasa faringo laringiana si mai ales pe corzile vocale. Tratamentul vizeaza

ablatia papiloamelor pe cale endoscopica cu ajutorul pensei sau, mai modern, distrugerea cu laser

cu bioxid de carbon. La cazurile cu dispnee accentuata se impune efectuarea traheostomiei, care poate fi pastrata pana la varsta pubertatii, cand se produce o ameliorare a situatiei prin cresterea

in volum a laringelui.

3.Papilomul laringian al adultului este o tumora benigna cu o structura epitelio-conjunctiva cutendinta spre hiperkeratoza, este adesea unic si mai rar doua-trei. Laringoscopic se evidentiaza

prezenta unui papilom muriform de culoare deschisa, de consistenta ferma, fixat la nivelul corzii

vocale in zona 1/3 anterior. Papilomul adultului este apreciat ca o tumora benigna cu potential

malign (stare precanceroaasa) si in acest context se impune efectuarea examenului histopatologicsi supravegherea bolnavului in timp.

4. Angioamele laringelui sunt considerate displazii vasculare de origine embrionara,prezentand



un aspect rosu - violaceu, cu un volum variabil. Ele afecteaza mai frecvent epiglota, plicile

ariteno-epiglotice si coarda vocala, dar poate exista concomitent in hipofaringe si la baza limbii.

Tratamentul se face prin injectii sclerozante, crioterapie sau mai rar extirpare chirurgicala.5. Tiroida aberanta este situata la baza limbii, pe fata linguala a epiglotei si este dezvoltat pe un

rest embrionar existent pe traiectul canalului tireo-glos. Tiroida aberanta poate prezenta un

volum de la marimea unei cirese la marimea unei nuci, este de obicei sferica, foarte binevascularizata, mobila si nedureroasa. Simptomatologia este determinata de cresterea in volum si

este reprezentata de disfagie usoara, dispnee progresiva, eventual salivatie cu striuri

sanguinolente. Diagnosticul se face pe baza datelor clinice prin examen scintigrafic si RIC.Tratamentul se face dupa o prealabila traheostomie si intubatie traheala si vizeaza ablatia tumorii

sau modificarea pozitiei ei.

B. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI reprezinta jumatate din cancerele sferei ORL,

cu o forma histologica preponderenta (98%) epitelioame epidermoide cu o frecventa maxima la barbatii de peste 40-45 ani.Etiopatogenia este neclarificata, dar se acorda mare importanta

fumatului si alcoolismului cronic, mediul de munca poluat, septicitatea buco -;dentara, existenta

unor leziuni laringiene precanceroase (papilom leucoplazie). Cancerul laringian reprezintamacroscopic forma infiltro-vegetanta sau infiltro-ulcerata. Simptomatologia de debut este diferita

de la un caz la altul, in functie de etajul laringian afectat de tumora.Din punct de vedere

anatomo-clinic se poate vorbi de urmatoarele tipuri de tumori laringiene:

1. Cancerul supraglotic -; afecteaza epiglota si vestibulul laringian (situat deasupra unui planorizontal care trece prin benzile ventriculare).Debutul este relativ lent, prin senzatia de corp

strain hipofaringian, durere usoara, odinofagie si apoi disfonie. Are tendinta la extindere spre

zona glotica, baza limbii si sinusurile piriforme.Bogatia vaselor limfatice de la nivelul acestuietaj explica aparitia precoce a adenopatiei metastatice .

2. Cancerul glotic -; afecteaza coarda vocala, determina disfonie permanenta cu evolutie

progresiva, tuse iritativa Laringoscopic se evidentiaza tumora infiltro vegetanta care afecteaza

coarda vocala in 1/3 anterior, cu tendinta la extinderea spre comisura anterioara. Mobilitateacorzii vocale se reduce treptat, devenind apoi imobila, dar tumora determina tarziu matastaze

ganglionare datorita unei vascularizatii limfatice mai sarace.

3. Cancerul subglotic -; este de tip infiltrativ, stenozant reducand progresiv lumenul acestui etajsi apoi invadeaza corzile vocale si traheea.Dispneea este simptomul dominant, insotit apoi de

disfonie si adenopatie metastatica

4. Cancerul faringo laringian -;debuteaza la nivelul plicii ariteno -; epiglotice, cu invadarea peretelui faringo-laringian si aparitia unei simptomatologii dominata de disfagie, odinofagie,

apoi dispnee si adenopatie metastatica precoce, hipersalivatie cu miros fetid. Diagnosticul

tumorilor maligne laringiene se stabileste pe baza anamneziei, examenului obiectiv, examenuluiradiologic si tomografic, examenului endoscopic, a biopsiei si examenului histopatologic.

Tramentul se face in functie de marimea tumorii, de gradul de extindere, de incadrarea TNM, de

varsta bolnavului, de prezenta unor leziuni cronice decompensate cardio-hepatorenale, precum side dorinta bolnavului. In prezent majoritatea cazurilor sunt tratate printr-o metoda chirurgicala +

radioterapie. Chimioterapia citostatica si terapia imunologica au mai mult un rol pregatitor

pentru terapia radiochirurgicala. Tratamentul chirurgical este adaptat la fiecare caz in parte, in

functie de gradul leziunilor si se pot practica urmatoarele tipuri de interventie partiala:-Cordectomia -; reprezentata de ablatia unei corzi vocale prin laringo fisura, dupa o prealabila

traheostomie. Mai rar se efectueaza cordectomie pe cale endoscopica prin laringoscopie



suspendata.

- Laringectomia partiala fronto-laterala -;care vizeaza extirparea corzii vocale si partial a corzii

vocale de partea opusa si comisura anterioara.- Hemilaringectomia verticala, care are ca scop asigurarea respiratiei si fonatiei laringine.

- Laringectomia partiala orizontala supraglotica si epiglotectomia, are ca scop indepartarea

formatiunii tumorale si conservarea fonatiei si respiratiei laringiene, cu o afectare temporara adeglutitiei (faza de readaptare).

Majoritatea cazurilor de tumori laringiene maligne se prezinta la medic intr-o faza avansata si in

consecinta singura operatie posibila si singura din punct de vedere oncologic este operatia delaringectomie totala, care presupune indepartarea totala a laringelui si sutura traheei la piele.

Aceasta operatie presupune insa pierderea totala a functiei fonatorii a laringelui, respiratie

definitiva pe canula, alimentatie pe sonda nazo-esofagiana (3-4 saptamani post operator).Functia

fonatorie poate fi partial compensata si recuperata prin scolarizarea bolnavului, prin cursuri deericmofonie (bolnavul este educat sa inghita aer si sa-l expulzeze sacadat -;controlat, producand

o voce inteligibila).La numeroase cazuri se impune insa evidarea ganglionara latero-cervicala.

Laringectomia reconstructiva reprezinta o tendinta chirurgicala moderna de conservare a functiei

fonatorii, dar rezultatele sunt mediocre (posibil reinterventia chirurgicala pentru totalizare).Tratamentul radiologic este reprezentat de telecobaltoterapie, betatronoterapie, dar nu poate fi

aplicat in situatia existentei pericondritei laringiene, a tumorilor mari si a infectiilor devecinatate. In prezent asociatia terapeutica radiochirurgicala pare a fi ideala, iar chimioterapia

efectuata cu cisplatin, metotrexat, ftorafur reprezinta un tratament adjuvant. Rezultatele

terapeutice sunt dependente de incadrarea TNM, de precocitatea tratamentului si de reactivitateaindividuala. In scopul depistarii precoce a tumorilor laringiene este important ca toate cazurile de

disfonie prelungita (peste o luna) sa fie examinate de medicul specialist si sa fie

dispensarizate.Modificarile evidente la nivel laringian si in principal la nivelul corzilor vocale

produse in scurt timp, impun biopsia si examenul histopatologic.Educatia sanitara a populatieireprezinta un element esential pentru profilaxia sau depistarea precoce a leziunilor maligne.

laringita 2

Documents