l1rom4y7s

TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE. PRINCIPIILE INDICAŢIILE ŞI CONTRAINDICAŢIILE. MATODE DE STIRILIZARE A CANALULUI RADICULAR ŞI A

CANALICULILOR DENTARE. METODELE FIZIOTERAPEUTICE UTILIYATE ÎN TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE

Prelegere 1, Anul IV, semestru 7

06.09.2015 2 V.Nicolaiciuc *

Tratamentul parodontitelor apicale cronice constitui una din probleme importante ale stomatologiei contemporane. În literatura de specialitate au fost propuse metode şi remedii noi în tratamentul conservator al parodontitelor apicale cronice. Însă aceste metode nu totdeauna asigură efectul scontat, deoarece afecţiunile periodonţiului apical pot decurge timp îndelungat fără manifestări subiective, deci procesul patologic progresează. Se cere asocierea metodelor de tratament conservatoare şi chirurgicale. Printre ele o răspândire mai largă trebuie să capete hemisecţia, amputaţia rădăcinilor dentare şi rezecţia apexului radicular. Numai astfel se poate asigura efect pozitiv în tratamentul afecţiunilor parodontale apicale cronice. În aspect cronologic, tratamentul parodontitelor apicale cronice a evoluat pe

două căi: conservatoare şi chirurgicale. Metode conservatorii de tratament se bazează pe acţiunea antibioticilor şi a substanţelor antiseptice asupra conţinutului canalelor radiculare, cu o izolare ulterioară a lor de periodonţiu. Necotând de succesele stomatologiei terapeutice, spre regret, prin metode conservatorii de tratament nu totdeauna e posibilă lichidarea completă a focarului patologic în parodonţiu (spre exemplu А.И. Марченко, 1967, afirmă că o vindecare completă a parodontitelor apicale cronice, prin metode conservatorii, se observă numai la 1/3 din pacienţii trataţi). Una din cauze ale insuccesului tratamentului conservator o constituie particularităţile anatomice ale rădăcinilor dentare şi tehnica imperfectă a obturării canalelor (60-70% din parodontite apicale cronice revin dinţilor pluriradiculari).


Astfel, putem menţiona, că avantajul principal al metodelor de tratament conservator al parodontitelor apicale cronice, în reuşita lor, este păstrarea dintelui şi a funcţiilor sale. Iar dezavantajele de bază sunt: procentul mic cauzelor de vindecare completă, focarul inflamato de multe ori se menţine. Tratamentul endodontic contemporan în genere, şi în special cel conservator al parodontitelor apicale cronice, include etape obligatorii, cu consecuvitatea respectivă.

Societatea Europeană de endodonţie, încă în 1986, a acceptat o Decizie-Protocol pentru medic practician. Acest Protocol include următoarele recomandări: 1. Istoricul medical şi dentar ca surse importante pentru stabilirea diagnosticului. 2. Diagnosticul şi planul de tratament cu prioritatea pentru dintele dat. 3. Prepararea cavitaţii carioasă. 4. Izolarea dintelui cu diga pentru a preveni deglutiţia sau aspiraţia instrumentelor

endodontice. 5. Îndepărtarea plafonului camerei pulpare cu crearea accesului către orificiile de intrare în

canalele radiculare. 6. Estimarea lungimii de lucru a canalului radicular:

Prepararea canalului până la constricţia apicală, situata la aproximativ 1-1,5 mm de apexul radiologic; Determinarea lungimii de lucru a canalului dentar.

7. Prepararea canalului radicular: Îndepărtarea tuturor reminiscenţelor pulpare. Eliminarea bacteriilor din canal. Modelarea anumitei forme a canalului radicular.


8. Irigaţia canalului cu soluţii: Hipoclorit de sodiu (2,5-3%). Ser fiziologic, apă sterilă.

9. Utilizarea medicamentelor întru menţinerea în interiorul canalului a unui mediu bactericid sau bacteriostatic.

10. Aplicarea hidroxidului de calciu, care ajută la formarea unei bariere calcificate la rădăcinile neformate şi la perforaţiile coronare şi radiculare.

11. Selectarea materialelor de obturaţie reieşind din exigenţele propuse de Grossman.

12. Obturarea spaţiului endodontic. 13. Evaluarea efectului tratamentului endodontic ca criteriu de reuşită:

Absenţa durerilor, edemului, fistulelor; Radiologic - ţesutul periapical normal.

Reieşind din cele propuse de Societatea Europeană de Endodonţie, menţionăm ca toate etapele sunt importante, dar o atenţie deosebită se cere în prelucrarea instrumentală şi medicamentoasă, şi obturarea canalelor radiculare.


Tratamentul consta în trei etape importante şi anume: 1. Evadarea canalului de resturile pulpare şi de dentina alterată de pe pereţii

canalului până în dentina sănătoasă, prin tratamentul mecanic de canal, care se practică pe toată lungimea canalului, până în zona de joncţiune cemento - dentinară (constricţia apicală). Astfel se obţine şi lărgirea canalului în vederea obturaţiei.

2. Sterilizarea canalului radicular şi a canaliculelor dentinare, prin tratament medicamentos şi agenţi fizici.

3. Sigilarea spaţiului endodontic prin obturaţie etanşă Integritatea a acestor obiective este condiţionată de serie de factori generali şi locali care, dacă sunt nefavorabili, impun remininţarea la tratamentul conservator al dintelui.

Indicaţii şi contraindicaţii: A. Factorii generali: Tratamentul se poate realiza la pacienţi sănătoşi clinic, sau la pacienţi cu o formă uşoară de boală de focar, în formele grave ale bolii de focar imediat extracţia dintelui sub protecţie de antibiotice. În general, la pacienţii foarte bătrâni, la infirmii greu deplasabili, la pacienţi cu psihopatii este preferabilă extracţia în locul tratamentului conservator.


Factorii locali: Valoarea masticatori şi protetică a dintelui. În cazul arcadelor integre şi cu un singur proces de gangrenă, este preferabil tratamentul conservator. În edentaţii sub totale maxilare, la care stabilitatea protezei mobile poate fi împiedicată de prezenţa unui dinte, se preferă extracţia. În edentaţiile sub totale mandibulare se fac toate eforturile pentru conservarea dinţilor, inclusiv a resturilor radiculare, având în vedere greutăţile întâmpinate în asigurarea stabilităţii protezelor. Topografia dintelui. Dinţii situaţi în porţiunea distală a arcadei dentare, la pacienţii cu deschiderea mică a cavitaţii bucale, molarii ce minte, dinţii ectopici, nu se tratează decât în situaţii excepţionale. Integritatea coronară. Beneficiază de tratament dinţii care, în urma tratamentelor, pot fi reconstituiţi prin mijloace obişnuite sau prin reconstituiri. Dinţii la care procesul carios a avansat mult înspre rădăcină dăunând rezistenţei acesteia, dinţii care pereţii canalelor radiculare nu mai prezintă rezistenţă după tratamentul mecanic, dinţii cu perforaţii radiculare, nu beneficiază de tratament. Starea parodonţiului marginal. Dinţii cu pungi gingivo-osoase adânci şi mobilitate de gradul II sau III nu beneficiază de tratament conservator. Calitatea rădăcinii. Datele asupra calităţii rădăcinii sunt furnizate de radiografie. Tratamentul conservator se poate realiza la dinţii cu rădăcinile drepte sau cu curburi ce pot fi depăşite, canale fără corpi străini, cu o implantare bună şi la cei cu osteite apicale cronice ce beneficiază de tratament conservator.


Nu beneficiară de tratament (contraindicaţii). Dinţii cu malformaţii radiculare (în baionetă, clopot sau curburi exagerate), dinţii care au în canale corpi străini care nu pot fi îndepărtaţi (ace rupte, pivoturi, resturi de obturaţie de canal), dinţii cu cai false inter-radiculare şi radiculare, dinţii cu implantare deficitară şi dinţi cu osteite apicale cronice difuze întinse.

Tratamentul parodontitelor apicale cronice prezintă particularităţi legate de forma clinică. Datele obţinute prin radiografie sunt necesare şi utile în conduita terapeutică prin furnizarea de date asupra accesibilităţii şi permeabilităţii canalelor radiculare, asupra morfologiei şi stării dinţilor, asupra parodonţiului etc.

Radiografia dentară poate evidenţia: Existenţa de corpuri străine în canal (ace, freze rupte, obturaţii de canal incomplete,

denticuli, pivoturi); Numărul şi forma rădăcinilor; Lungimea rădăcinii în raport cu cea a dinţilor vecini; Date privind lărgimea şi forma camerei pulpare, a depunerilor de dentină secundară,

eventuale cai false marginal; Rapoartele rădăcinii cu diverse formaţiuni anatomice înconjurătoare (gaura mentonieră,

sinus, fose nazale, canalul mandibular, dinţii incluşi etc.); Eventualele reacţii de tip cronic ale parodonţiului apical.


Imagini radiografice nu prezintă o probă absolută (trebuie ţinut seama cea ce priveşte forma şi lungimea - că dimensiunile măsurate pe radiografie nu corespund întotdeauna valorilor reale datorită proiecţiilor razei incidente). De aceea imaginile trebuie raportate şi la cunoştinţele clinice asupra formei şi dimensiunii dinţilor.

Sterilizarea canalelor radiculare şi a canaliculilor dentinare: Distrugerea microflorei endodontice se poate face prin două procedee: 1. Chimice, prin medicaţie endodontică, aplicată topic; 2. Fizico-chimice, prin diatermie, ionoforeză şi insuflaţii de medicamente în stare gazoasă. Este ştiut că în gangrena pulpară tratamentul biomecanic de canal şi spălăturile endodontice, corect conduse, reuşesc să îndepărteze detritusurile organice necrozate şi infectate doar în canalele principale, accesibile instrumentarului endodontic. În condiţii tehnicilor actuale, canalele secundare şi canaliculele dentinare, iar uneori chiar şi porţiuni din canalele principale cu malformaţii anatomice sau curburi accentuate, rămân incomplet debridate de acest material organic, care se constitui într-o sursă remanentă de infecţie. Din aceasta perspectivă, în parodontitele apicale cronice tratamentul medicamentos de canal este menit se contribuie la distrugerea florei patogene endodontice şi la neutralizarea produşilor de descompunere a acestor resturi organice care servesc drept mediu de cultură pentru microorganisme. Pe seama valorii tratamentului medicamentos s-au făcut multe speculaţii, dar în momentul de faţă un lucru este cert şi anume că reducerea masivă a microflorei din canale este rezultatul tratamentului biomecanic riguros şi a spălăturilor endodontice abundente.


În opinia lui Grossman medicaţia folosită în sterilizarea canalelor radiculare infectate ar trebui să întrunească următoarele cerinţe ideale: Efect rapid bactericid şi fungicid; Acţiune antibacteriană suficient de îndelungată; Stabilitate chimică la păstrare în soluţie;

Uşurinţe introducerii pe canale; Să nu colorează ţesuturile dure dentare sau mucoasa gingivală; Penetrabilitatea accentuată în ţesuturi; Tensiune superficială mică; Păstrarea activităţii în contact cu sângele plasma, secreţiile purulente sau detritusurile

organice; Histo compatibilitate fată de ţesuturile periapicale şi parodontale; Reducerea inflamaţiei periapicale; Stimularea proceselor de vindecare periapicale; Inactivarea uşoară în mediile de cultură; Sa prevină sau să micşorează durerea periapicală; Să nu influenţeze calităţii fizico-chimice ale materialului de obturaţie de canal şi mai ales

etanşeitatea obturaţiei respective. Medicaţia endodontică folosita pentru dezinfecţia canalelor radiculare cuprinde clase diverse de compuşi chimici, fiind clasificată în: Antiseptice (uleiuri, compuşi fenolice, săruri de metale grele, aldehide, halogeni,

compuşi cautemari de amoniu etc.); Antibiotice şi chimio terapeutice (sulfamide, metranidazol, chinolone);


Corticoizi; Enzime; Hidroxid de calciu. În endodonţie, substanţele medicamentoase pentru sterilizarea chimică a canalelor radiculare se pot utiliza simulant cu tratamentul biomecanic, între şedinţe, ca pansament cu acţiune anti microbiană sau chiar incorporate în unele materiale de obturaţie de canal. Prelucrarea medicamentoasă sau sterilizarea canalelor radiculare: Scopul prelucrării medicamentoase. Sarcinile principale ale prelucrării medicamentoase în endodonţie sunt: lichidarea focarului de infecţie; curăţirea şi formarea canalului radicular; obturarea completă a spaţiului canalului radicular.

Întrebarea are şi ea istoria sa, care începe la finele secolului XIX. Când metoda conservatorie de tratament al periodontitelor apicale cronice îşi făcea apariţia, utilizarea substanţelor antiseptice încă nu se practica. Însuşi metoda conservatorie încă nu era elaborată şi argumentată ştiinţific. În gangrena pulpei dentare se practica prelucrarea mecanică a canalelor radiculare. Către închiderea cavităţii în dinte se atârnau cu precauţie, deoarece ea deseori era însoţită de complicaţii (А.К. Лимберг, 1890; Deppendorf, 1908).


Tabela 1. Clasificaţia surselor medicamentoase pentru prelucrarea canalelor

Grup Tipuri de

preparate

Denumire Acţiune

Nespecific

e

Preparate ce

conţin oxigen

Soluţie de apă oxigenată de 3%

etc.

Oxigenul atomic contribuie la

curăţirea mecanică a canalului,

dispune de proprietăţi bactericidă şi

hemostatică

Preparate ce

conţin clor

• Soluţie de cloramină de 1-2 % ;

• Soluţie de clorhexidină

digluconat de 0,2 % ;

• Soluţie de hipoclorit de sodiu de

3-5 %;'

• Soluţie de parcan de 3%;

• proposol CHX

Solubilizează masele necrotizate,

exercită o acţiune bactericidă

asupra bacteriilor Gram+ şi Gram

-, ciuperci şi virusuri

Preparate ce

conţin iod

Soluţie de iodinol de 1 % —

compus complex de iod cu alcool

polivinilic

Exercită o acţiune bactericidă,

fungicidă, accelerează regenerarea

ţesuturilor

Preparate

nitrofuranice

• Soluţie de furacilină de 0,5 % ;

• Soluţie de furagină de 0,1%

Posedă un spectru larg de acţiune,

acţionează antiexsudativ

Compuşi

cuaternari de

amoniu

Soluţie de decamină de 0,1 % Exercită o acţiune bactericidă

contra microorganismelor

sporogene, blastomicetelor

Soluţie de 20

% DMSO

Dimexid, Dimetilsulfooxid Exercită o acţiune antiseptică,

antiinflamatoare, analgetică,

bacteri-ostatică, fungicidă


Enzime

proteolitice

Chemopsină, tripsină,

chemotrip-sină

Exercită o acţiune

antiinflamatoare, decongestivă,

disociază masele necrotizate,

diluează secreţii vâscoase, în

special forme proteolitice

imobilizate, ce păstrează

activitatea de la 3 până la 6 zile

Enzimă de

origine proteică

Soluţie de 0,1 % de lizocim Se conţine în ţesuturile

organismului. Exercită o acţiune

antiinfla-matoare, nu este

toxic,stimulează reactivitatea

nespecifică a organismului

Ortofen Ortofen Exercită o acţiune

antiinflamatoare puternică

Antiseptice de

origine vegetală

• Soluţie alcoolică de

neoimanină de 1%;

• Soluţie alcoolică de clorofilipt

de 1%;

• Soluţie alcoolică de salvină de

1%;

• pojarniţă;

• frunze de eucalipt;

• salvie

Exercită o acţiune antimicrobiană

asupra streptococilor anaerobi şi

aerobi, şi asupra stafilococilor


Specifice Antibiotice şi

combinaţiile lor cu

enzime proteolitice

Trihopol Remedii antibacteriene

Specifice Complexoane soluţii, geluri

EDTA, acid citric,

acid propionic

Spre sfârşitul secolului trecut şi-au făcut apariţia antisepticele, căpătând o utilizare tot mai largă în chirurgie, în genere în medicină, inclusiv şi în stomatologie.

În 1906, A. Witzel a cu scop de dezinfecţie a conţinutului canalelor dentare autorul a propus sol. de acid carbolic 1-3%.

Ulterior în căutarea antisepticelor şi a materialelor de plombare, care ar asigura un efect curativ mai înalt au fost supuse iodul, iodoformul, clorura de mercur (sublimatul), timolul, cositor, gutaperca dizolvată în cloroform, vată cu fenol şi clorură de zinc, sodiu şi potasiu metalice.


Mai târziu, А.К. Лимберг, în tratamentul gangrenei pulpare (fără complicaţii), pentru sterilizarea canalelor radiculare folosea sol. acid carbolic 5%. În foramenul apical autorul introducea iodoform, în timp ce canalele radiculare le plomba cu o meşă din vată îmbibată cu cement lichid sau cu soluţie de gutapercă în cloroform. Masa de plombare o deplasa până la orificiul apical. În caz de fistule, А.К. Лимберг recomanda plombarea imediată a canalelor radiculare; în acutizarea procesului şi în caz de eliminare a exsudatului din canalul radicular, în prealabil se trata procesul până la dispariţia eliminării exsudatului, iar apoi canalele rădăcinii dentare se obturau. Făcând o sinteză a metodelor de tratament al gangrenei pulpare, care existau la

moment, А.К. Лимберг a conchis, că succesul tratamentului depinde nu de proprietăţile antiseptice ale substanţelor medicamentoase, dar de etanşeitatea foramenului apical şi calitatea obturării canalelor radiculare. Aşadar, А.К. Лимберг primul a formulat ideea, că în tratamentul dinţilor gangrenoşi un rol important are permeabilitatea canalelor radiculare. La începutul secolului curent s-a făcut încercarea de a folosi, la lărgirea şi dezinfecţia canalelor radiculare, sol. de acid sulfuric 50% cu neutralizarea lui ulterioară prin intermediul bicarbonatului de sodiu. Mai apoi s-a dovedit, că acidul sulfuric acţionează nociv asupra periodonţiului şi a ţesuturilor dentare dure. El modifică culoarea şi durabilitatea ţesuturilor. Cu acelaşi scop s-a făcut încercarea de a folosi apa regală. Ea nu modifică culoarea ţesuturilor, având totodată un efect antiseptic pronunţat. În prelucrarea cavităţii dentare, după extirparea parţială sau totală a pulpei (sau în putrefierea ei), rămâneau în rigoare pansamente cu aşa antiseptice ca acidul carbolic şi iodoformul.


Derivaţii fenolului şi iodului mult timp au fost utilizaţi în practica stomatologică, făcându-şi misiunea sa. Concomitent s-au făcut încercări de a perfecţiona metodele existente de tratament. Astfel, s-a observat, că clorul în stare gazoasă, oxigenul dispun de o acţiune antiseptică accentuată. În anii 20 ai secolului curent a fost propusă metoda, bazată pe eliminarea clorului gazos şi a oxigenului nemijlocit în canalul radicular prin utilizarea sărurilor şi a acizilor (Б.И. Гаухман, 1928). Metoda a căpătat denumirea “procedeul Dubrovin”, cu o practicare vastă în tratamentul dinţilor. Obţinând un efect antiseptic bun, nu se atrăgea atenţie asupra acţiunii iritante a acizilor asupra periodonţiului.

Prelucrarea canalelor radiculare în tratamentul periodontitelor are o importanţă principială. Metodele, numi-te clasice şi descrise în manuale, se bazează pe acţiunea pronunţată a unor substanţe chimice asupra bacteriilor, care se conţin în canalele dentare, dar totodată şi asupra ţesuturilor dentare. Prin urmare, ele dispun şi de dezavantaje:

În primul rând, ele nu cureţe în total canalele. Apoi ele provoacă în periodonţiu alterări morfologice, cu deprimarea evidentă a

funcţiilor periodonţiului. Apar focare de ţesuturi necrozate, urmate de dereglări ale nutriţiei periodonţiului

şi a funcţiei de fixare a dinţilor. Apare pericolul metaplaziei ţesuturilor cu dezvoltarea ulterior a tumorilor. În al treilea rând, nu se obţine o dezinfecţie deplină a canalelor radiculare.


La metoda “acid” ulterior a trebuit de renunţat. În uz au intrat substanţe medicamentoase, care nu irită ţesuturile periodontale. Antisepticele cu acţiune drastică, ca fenolul şi compuşii lui (fenolul camforat, soluţia Walkhoff sau Chlumsky, tricrezolul) paraformaldehida şi compuşii (tricrezol formalină etc), se folosesc şi în prezent sub diferite forme. M. Gafar, A. Iliescu, (1990) şi C. Andreescu, B. Popa, D. Bodnar (1998), cităm: “consideră indicată utilizarea tricrezolformalinei numai în parodontitele apicale cronice la care persistă secreţie pe canale după pansamente endodontice cu antiseptice din grupa fenolului precum soluţiile Walkhoff sau Chlumsky”… Preparate antiseptice cu conţinut de fenol, paraformaldehidă sunt fabricate şi

livrate în comerţ de către unele firme. Firma "Septodont" recomandă aşa preparate ca: “Crezofenul” - un antiseptic puternic, cu acţiune bactericidă, care conţine p-clorfenol, timol şi dexametazonă. El are însuşiri de a pătrunde în canaliculele dentinare. “Endotine” conţine metacrezilacetat, paraclorfenol şi alcool etilic, are proprietăţi antiseptice şi analgezice. “Forfenanul” – conţine în lichide: în 1 - formalină, iar în lichidul 2 – rezorcină şi acid clorhidric. Are capacităţi antiseptice asupra micro canalelor, adică asupra tuburilor dentinare. “Rockles” №4 – antiseptic, care conţine un nivel sporit de formalină, acid clorhidric, dexametazonă şi alţi compuşi. “Rockles” №8 conţine o cantitate mai mică de formalină. Preparatele enumerate sunt destinate pentru sterilizarea canalelor radiculare. Pe larg au fost utilizate antisepticele fabricate pe baza compuşilor clorului: cloramina, cloramina T, hipocloritul de sodiu, clorhexidina.


În prelucrarea canalelor radiculare se foloseşte hipocloritul de sodiu de 2,5-3%, preparatul “Parcan” confecţionat de firma Septodont. El prezintă soluţie stabilizată cu 3% de hipoclorit de sodiu purificat. Are capacităţi de liză a reminiscenţelor organice a dentinei şi astfel contribui nu numai la sterilizarea, dar şi dilatarea canalului.

La fel, au fost folosite preparatele iodului (tinctura de iod, iodoformul) şi multe alte preparate. O epocă aparte în endodonţia sovietică au constituit preparatele cu acţiune de impregnare, ca amestecul rezorcină-formalină şi nitratul de argint, care, pe baza multor investigaţii, se considerau, mai ales rezorcina-formalina, “colacul de salvare” a endodonţiei. Pe bun drept, aceste preparate au însuşiri bactericide şi de impregnare bine pronunţate, dar ele dispun şi de calităţi negative. În ultimii 30-40 de ani au fost elaborate şi aplicate în practică multe medicamente, în special cu scopul sterilizării canalelor radiculare (antiseptice, sulfanilamide, antibiotice, corticoizi, enzime). Au fost propuse şi noi metode de tratament cu aplicarea acestor preparate, care într-o masură anumită au lăsat în umbră metodele de preparare mecanică a canalelor. Apariţia în anii 40-50 a sulfanilamidelor, a fost urmată de aplicarea lor în tratamentul periodontitelor (И.М. Старобинский,Я.И. Гутнер, 1949). În locul sulfanilamidelor vin antibioticele, care au avut o aplicare dominantă timp de 20-25 de ani. Despre aceasta ne mărturisesc multiplele investigaţii (Buchbinder, 1946; Steward, 1946; А.И. Рыбаков, 1964; Е.М. Беликова, 1964 şi mulţi alţii).


Antibioticele au jucat un rol important în revederea indicaţiilor către tratament şi în profilaxia complicaţiilor periodontitelor apicale, precum şi în modificarea termenelor de vindecare. Şi totuşi, practica a demonstrat că aceste preparate favorizează apariţia unor complicaţii, legate atât de sensibilizarea organismului, cât şi de reducerea sensibilităţii microorganismelor către multe antibiotice (obişnuinţă). În instituţiile stomatologice ordinare nu sunt posibilităţi de a determina sensibilitatea microorganismelor către antibiotice, de aceea, şi luând în consideraţie o floră polimicrobiană, s-au propus antibioticele cu spectrul larg de acţiune. Savanţii din Ukraina propun asocieri de antibiotice cu spectru larg de acţiune şi

enzime proteolitice (Л.А. Хоменко, 1965; Н.Ф. Данилевский, Л.А. Хоменко, 1968; Н.Д. Извекова, П.А. Леус, 1970) studiază capacitatea de penetrare a tripsinei – J131 în ţesuturile dentare şi parodontale. Se cunoştea acţiunea generală a antisepticelor, antibioticelor, sulfamidelor, enzimelor, dar nu era clară concentraţia optimă, care nu ar dăuna ţesuturilor parodonţiului. Scopul tratamentului cu aceste remedii este şi acţiunea asupra procesului de inflamaţie periapical. În concentraţie joasă ele nu acţionează asupra microorganismelor din pulpa necrozată, în concentraţii mari pot avea acţiune nocivă asupra periodonţiului. Investigaţiile întreprinse de А.В. Винниченко (1970) asupra fibroblaştilor de la embrion uman, supuse acţiunii antisepticelor, şi ale lui И.Н. Чупрунова (1970), care a studiat activitatea fagocitelor din conţinutul canalelor radiculare au arătat că etanolul, apa oxigenată de 3%, decamina şi sucul gastric în concentraţie obişnuită acţionează toxic asupra fibroblaştilor şi fagocitelor.


Е.Ф. Кононович, З.А. Шеремет, Л.И. Волосевич, Л.Д. Кривохатская, В.И. Шмайко (1989), de asemenea, au constatat acţiunea toxică a clorhexidinei şi dioxidinei asupra fibroblaştilor. Totodată А.И. Марченко, Т.Ф. Лихота, А.И. Рубан, Е.П. Соколова, (1989) au ajuns la concluzia, ca cele mai eficiente preparate în tratamentul periodontitelor sunt metranidozolul, metrajilul, dioxidinul, fuzidina. Cu ele se spală canalele radiculare, iar în zona periapicală se formează un depozit, pentru o durată de acţiune mai îndelungată.

În tratamentul periodontitelor apicale se folosesc multe preparate antibacteriene cu acţiune etiotropă şi patogenică. Însă acţiunea este de o scurtă durată, ceea ce favorizează apariţia unor specii microbiene rezistente, apare o dis bacterioză; aceasta contribuie la un tratament îndelungat. Cu scopul de a prelungi acţiunea medicamentelor se propune aplicarea sorbentelor. И.Г. Дикова (1989) a obţinut rezultate bune în urma tratamentului periodontitelor apicale cu furazolidon şi metranidozol imobilizate pe sorbentul polimetilsiloxan. В.В. Глинкина (1989) a trata 205 dinţi cu periodontite apicale cronice în fază de acutizare cu sorbenţii СКНП-2 şi silicagel.


Societatea Europeană de Endodonţie (1986) a sancţionat aplicarea în practica endodontică a hidroxidului de calciu. După cum confirmă cercetările efectuate de U. Sjogren, D. Figdor, L. Spangberg, G. Sundquist (1991), S.V. Barbosa, L.S. Spangberg, D. Almeida (1994), H. Wakabazashi, S. Morita, K. Koba, H. Tachibana, K. Matsumoto (1995), S.F. Jang, E.M. Riviera, K.P. Baumgartner, R.E. Walton, C. Stanford (1995), hidroxidul de calciu este antisepticul de preferinţă în endodonţie. El are acţiune bactericidă rapidă, antitoxică, litică asupra conţinutului organic din canal. Este recomandat pentru prelucrarea antiseptică a canalelor şi ca pansament pe canal.

Expunere amplă a preparatelor antiseptice contemporane publică Т.В. Будевская (1993), Е.В. Боров-ский, Н.С. Жохова (1997), Л.А. Дмитриева, А.Е. Романов, В.Н. Царев şi coaut. (1997). Ei consideră că cele mai eficiente sunt clorhexidina 0,01-0,03%, apa oxigenată 2-3%, preparatele “Parcan”, ”Crezofenul”, ”Endocalul”, ”Endotine”, ”Tempoforul”, “Crezodentul”. Folosirea acestor remedii de către specialişti a dat un efect satisfăcător. Astfel, se constată, că există un şir de probleme fundamentale, care îşi aşteaptă rezolvarea cât mai pe curând. Printre ele pot fi nominalizate: metode de prelucrare a canalelor radiculare, tehnica deschiderii orificiului apical, procedee de obturare a canalelor ş.a. Rezolvarea acestor probleme poate preveni răspândirea infecţiei din canale în periodonţiu, iar aceasta contribuie la lichidarea focarelor patologice în organism.


Înlăturarea stratului endodontic rezidual "Smear Layer". În procesul de preparare a ţesuturilor dure dentare cu instrumente manuale sau mecanice (freze pentru turaţii înalte sau joase, chiurete, instrumentar endodontic), pe suprafaţa dentinei se formează un strat microscopic din rumeguş (fig. 2).

Fig.2. Stratul microscopic de rumeguş dentinar într-un

canal radicular după prelucrare mecanică

Fig.3. Strat gros de rumeguş şi aşchii dentinare (grosimea

până la 50 mkm)

Fig.4. Pereţii curăţiţi ai unui canal


Grosimea şi componenţa acestui strat se schimbă în dependenţă de proprietăţile ţesuturilor dure prelucrate şi caracteristicilor instrumentarului tăietor, dar particularitatea obligatorie o reprezintă prezenţa în el a componentelor organice şi neorganice. Stratul "Smear Layer", format în timpul prelucrării endodontice, se caracterizează prin prezenţa bogată a componentelor organice sub formă de fragmente de pulpă, odontoblaste, pre dentină slab mineralizată. În acelaşi timp există şi componente neorganice, sursa acestora fiind dentina. În legătură cu aceasta, pentru înlăturarea stratului "Smear Layer" de pe pereţii canalului radicular trebuie folosite soluţii eficiente contra componentelor organice şi minerale.

Stratul "Smear Layer" al canalului radicular este strâns unit cu peretele canalului radicular prin dopuri de "Smear Layer", care se găsesc în canaliculele dentinare. Grosimea suprafeţei stratului "Smear Layer" este de 1-6 mkm, iar profunzimea pătrunderii lui în canaliculele dentinare poate fi mai mare, ajungând până la 50 mkm (fig. 3). Conform datelor unui şir de autori, stratul "Smear Layer" al canalului radicular nu trebuie înlăturat, fiindcă el micşorează pătrunderea microorganismelor şi a toxinelor în canaliculele dentinare prin sigilarea canaliculelor. Dar pe microfotografia suprafeţei dentinei a canalului radicular, acoperită de stratul "Smear Layer" se observă uşor, că stratul respectiv nu are o consistenţa uniformă şi omogena, ci, dimpotrivă, în multe porţiuni se întrerupe, adică nu formează o bariera ermetică. Mai mult ca atât, stratul "Smear Layer" a canalului radicular poate conţine microorganisme şi poate servi pentru ele drept substanţe nutritive, precum şi poate afecta adeziunea materialului de obturaţie faţă de pereţii canalului radicular.


În legătură cu cele spuse mai sus stratul "Smear Layer" al canalului radicular este necesar de a fi înlăturat în totalitate. După înlăturarea stratului "Smear Layer" pe pereţii canalului radicular se văd clar canaliculele dentinare orificiile moderat deschise şi dehiscente. Dentina peritubulară, înalt sensibil faţă de EDTA sau soluţii acide, se dizolvă absolut, în timp ce dentina intertubulară poate demonstra semne moderate de demineralizare. Materialul de obturaţie, cum ar fi cimenturile radiculare sau gutaperca, dacă sunt folosite corect, uşor pătrund şi obturează canaliculele dentinare deschişi, creând o obturare ermetică şi prevenind posibilitatea pătrunderii pe viitor a infecţiei în sistemul de canale radiculare (fig. 4).

Soluţii pentru irigare Apa Apa se caracterizează printr-o înaltă biocompatibilitate şi un preţ redus. Aceasta o face destul de utilă pentru irigarea mecanică în jet cu spălarea mecanică a bacteriilor prin flux recurent de fluid. Cu părere de rău, irigarea simplă a canalului cu apă nu asigură sterilizarea completă a sistemului de canale radiculare sau înlăturarea stratului "Smear Layer", care s-a format în timpul prelucrării instrumentale. Cu toate acestea, considerăm irigarea în jet de apă a canalelor radiculare, drept un component important al procesului de curăţire şi formare a canalelor radiculare, care asigură îndepărtarea fragmentelor mari de ţesuturi, spălarea materialelor obturatorii provizorii din canal, dar deasemenea poate fi folosită pentru irigarea zonei periapicale în cazul scoaterii după apex a soluţiei de hipoclorit de sodiu.


Pentru folosirea tuturor avantajelor ale spălării în jet noi recomandăm folosirea irigatorului chirurgical Stropko, preferabil cu un ac plastic subţire, pentru micşorarea presiunii apei şi a aerului.

Hipocloritul de sodiu (NaOCl) posedă proprietăţi acide şi hidrolizante: are acţiune bactericidă şi proteolitică. Soluţia a fost propusă pentru utilizare în calitate de remediu pentru irigarea plăgilor nu mai târziu de 1915, iar în calitate de soluţie pentru irigaţii în endodonţie a început să se utilizeze aproximativ în 1920. Hipocloritul de sodiu tradiţional este obţinut prin trecerea gazului cloros printr-o soluţie de hidroxid de sodiu. Soluţiile de hipoclorit de sodiu pentru endodonţie, gata pentru utilizare, au o reacţie alcalină pronunţată, proprietăţile hipertonice şi concentraţie nominală a clorului activ de 1-5%. Este important de ţinut minte, că multe soluţii de NaOCl, utilizate pentru irigarea canalelor radiculare sunt remedii de înălbire a dinţilor în condiţii domestice /de casă/, şi conţin alte componente, cum ar fi stabilizatoare (Na clorat de sodiu şi hidroxid de sodiu), adaosuri pentru curăţire (surfactante, acizi alifatici), aromatizatori. În legatură cu aceasta este preferabil de folosit soluţii elaborate special pentru utilizare în endodonţie şi care au indicarea pe ambalaj a termenului de expirare şi a concentraţiei. Popularitatea NaOCl în calitate de soluţie irigantă folosită în endodonţie se datorează faptului, că este accesibilă tuturor şi este ieftină. Prin multe cercetări au fost demonstrate proprietăţile lui antiseptice şi solvente.


În particular, NaOCl exercită un efect bactericid rapid faţă de formele vegetative, ciuperci, protozoare şi virusuri (inclusiv HIV, rotavirus, HSV-1 şi -2, visulul hepatitei A şi B). Mecanismul exact al acţiunii antimicrobiene a NAOCl nu este clar până la capăt, dar el poate fi determinat de formarea acidului hipocloros şi de eliberarea Cl activ, care duce la oxidarea grupurilor sulfhidrice ale enzimelor bacteriene importante. Dar, nu există o opinie unică despre concentraţia optimă a hipocloritului de sodiu pentru utilizare în endodonţie. Unii cercetători (de ex., Brangberg) consideră că soluţia de hipoclorit de sodiu de

5,25% înainte de utilizare trebuie diluată până la concentraţia de 0,5 până la 5%, în timp ce în alte cercetări se spune că efectul antiseptic scade considerabil după diluare. În lucrare se subliniază importanţa duratei de expunere, care nu trebuie să fie mai puţin de 10 minute, pentru a da posibilitatea hipocloritului de sodiu să acţioneze bactericid faţă de formele rezistente de microorganisme. Hipocloritul de sodiu posedă proprietăţi de dizolvare a resturilor pulpei, care se află chiar şi în canalele laterale sau auxiliare, şi de asemenea este parţial eficient faţă de matricea de colagen a predentinei; dar acţiunea lui asupra calcosferitelor şi a matricei neorganice a stratului "Smear Layer" este neînsemnată. Efectul solvent este determinat de concentraţia hipocloritului de sodiu: efectul maxim se manifestă la o soluţie de NAOCl de 5%.


Pentru sporirea eficacităţii hipocloritului de sodiu ca solvent al ţesuturilor, se recomandă'. folosirea unei soluţii călduţe cu o temperatură în jur de 40°C; activarea şi încălzirea soluţiei prin utilizarea file-urilor ultrasonice; folosirea obturării provizorii a canalelor radiculare cu hidroxid de calciu pentru

a beneficia de avantajele efectului sinergic al acestor două substanţe; folosirea lui în combinaţie cu agenţii surfactanţi_/activi superficial/ pentru a

spori penetraţia hipocloritului de sodiu în canaliculii dentinali, micşorând numărul de bacterii intratubulare.

Soluţie ce conţine clor — diclorizocianurat de sodiu Diclorizocianuratul de sodiu face parte din dezinfectanţii producători de clor, şi se foloseşte de obicei pentru dezinfectarea suprafeţelor şi soluţiilor murdare. Se cunoaşte că soluţia de diclorizocianurat de sodiu conţine 4.000 ppm de clor activ, manifestând în acest caz un efect bactericid, asemănător cu soluţia de NaOCl, care conţine 17,000 ppm de clor activ. În prezenţa materialului organic proprietăţile antiseptice şi solvente ale diclorizocianuratului de sodiu sunt mult mai înalte, decât ale NaOCl. Heling în cercetările recente a evaluat şi a comparat efectul bactericid al diclorizocianuratului de sodiu şi NaOCl faţă de următorii factori infecţioşi: Streptococcus sobrinus, Streptococcus salivarius, Enterococcus faecalis, Streptococcus mutans.


Datele obţinute ne vorbesc despre faptul că concentraţia minimă inhibitoare şi bactericidă faţă de bacteriile studiate s-au adeverit a fi asemănătoare la ambele soluţii studiate. În general, diclorizocianuratul de sodiu poate fi o alternativă eficientă pentru NaOCl, chiar dacă pentru demonstrarea datelor anterioare v-a trebui de efectuat cercetări şi de acumulat experienţă clinică.

Apă oxigenată Apa oxigenată este folosită pe larg în calitate de soluţie pentru irigarea canalelor radiculare în alternare cu NaOCl, datorită efectului spumogen de scurtă durată, dar manifest, la amestecarea substanţelor respective, ce contribuie la spălarea mecanică a resturilor de ţesuturi şi a microorganismelor din canal. După Grossman, avantajele utilizării combinate a NaOCl şi H2O2 sunt: • formarea spumei; • efectul solvent al NaOCl; • efectul dezinfectant al ambelor soluţii; • efectul de înălbire al ambelor soluţii. • Interacţiunea dintre NaOCl şi apa oxigenată se descrie clasic prin următoarea reacţie: NaOCl + H2O2 -> NaCl + H2O + 2O2.


Fig.5. Suprafeţele pereţilor unui canal până la şi după prelucrare

Unii autori (de ex., Shiozawa) insistă că reacţia este mult mai complexă, şi duce la formarea a două tipuri de oxigen activ "ROS" : a radicalului anion superoxid (O2) şi a radicalului de hidroxil (OH). Ambii "ROS" sunt activi şi demonstrează un efect antibacterian manifest faţă de tulpinile de Streptococcus şi de Staphylococcus aureus, decât apa oxigenată pură. Dar radicalii activi "ROS" pot provoca iritarea ţesuturilor periapicale; în legatură cu această se recomandă clătirea canalului radicular cu apă distilată curată înainte de obturare. O alternativă acceptabilă a H2O2 este Glyd (Dentsply-Maillefer®). Glyd reprezintă un gel transparent, care conţine EDTA de 15% şi peroxid de carbamid pe bază de metilceluloză hidrosolubilă. Alternarea Glyde şi a soluţiei de hipoclorit de sodiu asigură un efect accentuat şi îndelungat de formare a spumei, precum şi o acţiune bactericidă, în timp ce EDTA de 15% asigură un efect de dizolvare a resturilor mineralizate. În afară de aceasta, Glyde poseda proprietăţi de lubrifiere şi înălbire.


Singura restricţie în folosirea Glyde este o uşoară tendinţă spre curăţirea insuficientă a treimi apicale a canalului radicular, după cum noi am demonstrat în una din ultimile cercetări. Pentru înlăturarea completă a particulelor contaminante menţionate (nu este până la capăt clar, dacă sunt ele resturile gelului sau un amestec de gel cu "Smear layer") este necesară folosirea unei forme lichide de EDTA, activate cu file-urile ultrasonice. Fig. 5 ilustrează suprafaţa pereţilor canalului până şi după prelucrarea cu combinaţia medicamentoasă, descrisă mai sus. Componente ale EDTA

EDTA de obicei se foloseşte în endodonţie în forma de soluţie sau gel în calitate de agent chelator, care extrage ioni de calciu din hidroxiapatită, astfel dizolvând fracţia minerală a stratului "Smear Layer" al canalului radicular. Eficacitatea soluţiilor EDTA depinde, în mare măsură, de pH-ul lor. Valoarea optimă a pH-ului trebuie să fie între 6 şi 10. Majoritatea formelor gata sunt bazate pe sarea bisodică de EDTA cu valoarea neutră a pH-ului, şi asigură o legare izomolară chelatoare cu calciu până la consumarea totală a EDTA. Prin aceasta se explică importanţa reînnoirii permanente a soluţiei în canalul radicular pentru folosirea unui EDTA activ.


De exemplu, O'Connell în una din ultimele cercetări spune că folosirea izolată a EDTA fără hipoclorit de sodiu nici într-un caz nu a asigurat înlăturarea deplină a stratului "Smear Layer" al canalului radicular. Prin aceasta se explică utilitatea folosirii alternante a agenţilor ce conţin EDTA şi a hipocloritului de sodiu în cadrul prelucrării endodontice; efectul lor combinat asigură un grad excelent de curăţire a pereţilor de dentină în treimea apicală a canalului radicular, cu condiţia că ambele soluţii se introduc până la apex şi se activează cu ajutorului ultrasunetului sau cu file-uri manuale. Soluţiile surfactante, aşa ca Cetrimide, adeseori sunt adăugate în formele gata de EDTA (Largal Ultra® Septodont) pentru sporirea capacităţii de a difuza în canalele auxiliare şi canaliculele dentinare. Din geluri ce conţin EDTA fac parte RC-Prep®, produs de Premier Dental şi, recent lansat pe piaţă, Glyde, producător Dentsply Maillefer. Componente acide

Acizii folosiţi în endodonţie pentru irigarea canalelor sunt fosforic şi citric în concentraţie de la 6% până la 30%. Soluţiile de acizi sunt foarte eficiente la înlăturarea componentului mineral al stratului "Smear Layer" şi în cazul canalelor obliterate. Cu toate acestea, deoarece eficienţa lor în calitate de antiseptic şi solvent organic sunt limitate, se recomandă folosirea împreună cu hipoclorit de sodiu. În una din cercetările recente noi am studiat eficacitatea a două combinaţii de soluţii pentru irigare 1) NaOCl + EDTA; 2) 2) NaOCl + acid citric şi ortofosforic, — pentru înlăturarea stratului "Smear Layer".


Rezultatele obţinute de noi demonstrează, că ambele concentraţii s-au adeverit a fi eficiente, deşi utilizarea EDTA s-a constatat a avea o acţiune mai lejeră asupra dentinei peri- şi intratubulare, iar a acidului ortofosforic — a avea un efect mai agresiv, cu semne de demineralizare a dentinei de pe pereţii canalului . După cum soluţia de acizi se inactivează repede în prezenţa rumeguşului de dentină mineralizat, periodic este necesar de reînnoit soluţia, mai ales dacă ea devine tulbure sau începe să se usuce. După folosirea acizilor se recomandă irigarea canalelor cu apă distilată, aşa cum există tendinţa spre cristalizare şi depunerea precipitatului pe pereţii canalului.

Clorhexidină Efectul antibacterian al clorhexidinei gluconat într-o concetraţie de la 0.2 până la 2% este menţionat în multe cazuri. De exemplu, Leonardo în cercetările "in vivo" a raportat eliminarea Streptococului mutans — 100% şi a microorganismelor anaerobe — în 78% la folosirea soluţiei de clorhexidină gluconat de 2%. Autorul Vahdaty a confirmat efectul dezinfectant al clorhexidinei asupra bacteriilor, care se găsesc în canaliculele dentinare, iar Hakan-Sen a decelat efectul antifungic faţă de Candida albicans. Deoarece efectul solvant al clorhexidinei faţă de ţesuturile organice şi mineralizate nu este accentuat, se recomandă de a fi folosit alternant cu soluţii de NaOCl. Mai mult ca atât, cele două soluţii menţionate, în caz de folosire alternantă, se caracterizează printr-un efect sumar, posibil datorită formării compuşilor de clorhexidină-clorid, care sporesc proprietăţile ionizante ale moleculei de clorhexidină.


Din formele prefabricate pe bază de clorhexidină face parte "Cetrexidin®", produs de VEBAS. Preparatul conţine clorhexidină de 0,2%, cetrimid de 0,2%, amină tensi-oactivă, care reduce tensiunea superficială a produsului, şi măreşte capacitatea de pătrundere şi proprietăţile antiseptice. Şi, bineînţeles, clorhexidina poate fi folosită la umplerea provizorie a canalelor radiculare pe o perioadă scurtă de timp. Acest preparat suprimă activitatea microbiană in vivo pe parcursul a 48 ore după folosire. Alcool etilic

Folosirea alcoolului în calitate de soluţie de irigaţie nu se recomandă. De exemplu, Yesilsoy a descoperit, că alcoolul etilic de 11,6% este extrem de neeficient faţă de majoritatea microorganismelor. Autorul Ayhan a obţinut rezultate mai bune, dar cu condiţia măririi concentraţiei până la 21%. Pe de altă parte, se recomandă prelucrarea finală a canalelor cu alcool etilic pentru deshidratarea maximă a pereţilor canalelor radiculare, fapt ce favorizează pătrunderea mai profundă a cimentului de obturare radiculară în canaliculele dentinare şi îmbunătăţeşte caracterul ermetic al obturării.

Optimizarea soluţiilor de irigare În 1917 Walter Hess a publicat imaginile sistemului de canale radiculare după perfuzia acestora cu colorant Indianink, care au demonstrat convingător gradul înalt de varietate şi complexitate a morfologiei canalelor radiculare, fapt care face imposibilă, într-un şir de cazuri, curăţirea şi obturarea lor calitativă.


De curând cercetătorul Kim a creat pe baza ilustraţiilor Hess imagini 3D ale canalelor radiculare cu ajutorul simulării la calculator. Analiza asistată de calculator a acestor modele a arătat că până la 93% din canalele laterale şi 96% din ramificaţiile deltei apicale se găsesc în regiunea ultimilor 3 mm a rădăcinii. În aşa fel, este extrem de importantă plasarea soluţiei de irigare, într-o cantitate suficientă, până la apexul radicular, pentru asigurarea unei curăţiri optime a canalului radicular. Căile posibile de sporire a eficienţei de curăţire a soluţii de irigare sunt: mărirea diametrului regiunii apicale a canalului radicular; creşterea volumului total al soluţiei de irigare; plasarea soluţiei de irigare nemijlocit în regiunea apicală. mărirea timpului de expunere la acţiunea soluţiei de irigare a

microorganismelor şi a materiilor de descompunere tisulară, şi activarea mecanică a soluţiilor de irigare.

Primele trei modalităţi sunt interdependente: în timpul lărgirii părţii apicale a canalului apare posibilitatea introducerii acului seringii de irigaţie mai adânc spre apexul radicular şi a plasării soluţiei de irigare nemijlocit în regiunea apicală a canalului. Utilizarea instrumentelor din nichel-titan cu o conicitate sporită asigură uşor şi repede "formarea profundă", care permite introducerea acului endodontic de calibru 27 sau 30 nemijlocit în treimea apicală chiar şi a dinţilor cu canale curbate. În ceea ce priveşte tipul cel mai potrivit de ace, noi recomandăm acele cu vârf rotunjit şi sudat, cu localizarea laterală a orificiului, pentru profilaxia ajungerii soluţiei de irigaţie în ţesuturile periapicale.


Fig.6. Mişcarea soluţiei la-de

irigare

Seringile cu soluţia de irigaţie în mod ideal trebuie să fie păstrate la o temperatură de 37°C într-un electrotermostat special: "Siringe warmer" (Vista-Dental®) sau "Appli-Vac System" (Vista-Dental®), care permite folosirea până la 6 tipuri de soluţii de irigare, prin comutarea simplă de la unul la altul cu ajutorul butoanelor de pe pistolul de irigare. Pentru canalele curbe poate fi recomandată folosirea acelor flexibile din nichel-titan (Vista-Dental®). Acele insulinice (prea scurte), acele pentru anestezie (prea ascuţite) sau acele seringilor obişnuite (prea groase) nu se recomandă de folosit.

Când soluţia se găseşte în treimea apicală a canalului, este nevoie de a-l activa cu un file ultrasonic. Pot fi folosite aparate ultrasonice, care asigură plasarea nemijlocită a NaOCl sau EDTA în canal cu ajutorul piesei de mână sau prin simpla umplere a canalului cu o soluţie de irigare, apoi se introduce file-ul ultrasonic şi este ţinut un timp oarecare în regim de lucru, până când soluţia nu devine tulbure, aspect ce ne indică la necesitatea de a o împrospăta. Nu este pe deplin înţeles mecanismul de activare a soluţiei cu ultrasunet: se consideră drept componente importante generarea fluxurilor acustice turbulente, procesul de cavitare (formarea unor microbule), amestecarea mecanică şi încălzirea soluţiei.


Consecutivitatea irigării în timpul preparării canalului radicular Înlăturarea tavanului camerei pulpare şi folosirea irigării în jet, cu apă sau

hipoclorit de sodiu, pentru înlăturarea resturilor pulpare şi depistarea orificiilor de intrare ale canalelor radiculare.

Începerea prelucrării instrumentale a lumenului canalar, alternând-o doar cu hipoclorit de sodiu.

Ajungând la rezecarea dentinei, umplem lumenul canalar cu materialul Glyde. Continuăm prelucrarea instrumentală până ce Glyde nu devine tulbure şi

viscos. Clătim canalul cu hipoclorit de sodiu până la încetarea formării spumei. Finalizăm prelucrarea instrumentală, controlând ca să rămână canalul tot

timpul umplut cu Glyde, şi spălând canalul cu hipoclorit de sodiu după fiecare 3-4 instrumente.

Canalele infectate trebuie irigate alternant cu NaOCl şi clorhexidină.


Irigarea înainte de obturare Înainte de obturare ne rămâne ultima şansă de înlăturat stratul "Smear Layer" şi de dezinfectat sistemul de canale radiculare. De obicei, pentru acest scop se recomandă combinarea utilizării soluţiei de hipoclorit de sodiu cu EDTA, sau cu acid citric. Eficacitatea irigaţiei finale depinde de proprietăţile chimice şi de concentraţia soluţiei, precum şi de volumul total al soluţiilor, şi lungimea perioadei de expunere a lor în canal. Se recomandă următoarea consecutivitate: 1. De irigat canalul şi cavitatea dintelui cu 8-10 ml. de soluţie EDTA de 10-15%,

activând soluţia cu file-uri ultrasonice. 2. De irigat cu 10 ml. de hipoclorit de sodiu de 5%. 3. De irigat cu apă distilată. 4. De uscat canalul cu ajutorul unor conuri sterile de hârtie, şi de obturat.

l1rom4y7s

Documents