INFECIILE URINARE- A doua cea mai frecvent localizare a bolilor infecioase (dup cele respiratorii);- Peste 7 milioane consultaii/an (UK);- 70% dintre femei au cel puin un episod ITU.

Infecia tractului urinar (ITU)prezena i multiplicarea microorganismelor n tractul urinar.cuprinde: colonizarea microbian asimptomatic a urinii; infecia simptomatic (invazia microbilor + inflamaie).NU precizeaz substratul morfologic i sediul infeciei.

ITU Sindroame cliniceSd. infeciilor urinare joaseafecteaz uretra, vezica urinar, uretere, bazinet, prostat: uretrite, cistite, pielocistite, prostatite.Sd. infeciilor urinare nalteafecteaz parenchimul renal i fascia perinefretic: pielonefrite, pionefroz, abces renal i perirenal.

Clasificare evolutivEpisod unicInfecii urinare recurente (recidivante)recdere - acelai microorganism, la 2-3 spt. dup terapia AB eficace;reinfecie (80%) - microorganism diferit, la peste 4-6 spt. dup terapia AB eficace. Semnific susceptibilitatea tractului urinar la ITU.Infecii urinare cronicepielonefrit cronic, prostatit cronic.

Clasificare prognosticInfecii urinare complicatela persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice predispozante;risc de leziuni renale severe (PNC IRC) i de septicemie;rspuns slab la antibiotice i recurene ale ITU.Infecii urinare necomplicatela persoane sntoase (des, femei), fr anomalii ale aparatului reno-urinar.NU produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC).

Etiologia ITUFactori determinani:Bacteriia. Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter etc;b. Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ auriu, enterococ, streptococ grup B;c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi;Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii;Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans.Factori favorizani:Virulen bacterian: fimbrii, agent capsular, lipopolizaharid;Susceptibilitate a gazdei: anomalii de tract urinar, boli sistemice etc.

Etiologia difer funcie de situaia clinicInfecii urinare dobndite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate):E. coli: 80-90%;stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere.Infecii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare vezical) sau ITU complicate:E. coli: 45%;spectru etiologic larg;mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi;este posibil asocierea de germeni (3-5%).

PatogenieMecanismele naturale de aprare a tractului urinarefectul mecanic de splare realizat de jetul urinar i miciune;absena reziduului vezical postmicional;peristaltica normal pielo-ureteral;secreia de uromucoid i imunoglobuline;flora microbian normal a vaginului;Cile de producere a infeciilor urinareascendent (cea mai frecvent) = anus (/vagin) meat periuretral uretr vezic urinarflor intestinal (E. coli, ali bacili Gram (), enterococ etc);hematogen (rar - n bacteriemii) = snge cortical renalstafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi.

Factori de risc pentru ITUaportul redus de lichide;sexul feminin;activitatea sexual i sarcina (la femei);vrsta naintat;instituionalizarea (azil de btrni, spital);antibioterapia;obstruciile tractului urinar;patologia genital i digestiv;vaginite/anexite;hipertrofia de prostat;constipaie/diaree/colon iritabil;cateterizarea tractului urinar;diabetul zaharat;stri de imunodepresie.

Diagnosticul infeciilor urinare- Diagnosticul de sindrom (de localizare)- Identificarea riscului prognostic (dg. ITU complicate) - Diagnosticul formei clinice de ITU (dg. de boal)

Diagnosticul sindroamelor de ITUClinicSd. cistitic: polakiurie, disurie, arsuri uretrale, miciuni imperioase, tenesme vezicale, dureri suprapubiene, emisie de urini tulburi, urt mirositoare infecie urinar joas.Dureri lombare + febr/frison greuri/vrsturi infecie urinar nalt.Marker-i de laboratorleucocituria:screening: benzi-test pentru esteraza leucocitar (sensibilitate 60-80% i specificitate 50%)sediment urinar cantitativ (>10/mm3 la proba Stansfeld-Webb).bacteriuria semnificativ:screening: test Griess i benzi-test pentru nitrit (sensibilitate 35-55% i specificitate 85-95%)urocultura din mijlocul jetului urinar (ex. bacteriologic al urinii).

Bcteriuria semnificativBacteriurie - prezena bacteriilor n urin. Nu difereniaz ntre contaminarea probei i infecie.Bacteriurie semnificativ - multiplicarea bacteriilor n interiorul tractului urinar. Definiie cantitativ la urocultur:criteriul Kaas - peste 105 CFU/ml (la o singur prob - 80%, iar la 2 probe consecutive - 95% probabilitate ITU).criteriile Johnson:la femei simptomatice peste 102 CFU coliformi/mL sau peste 105 CFU non-coliformi/mL;la brbai simptomatici peste 103 CFU/mL;la pacieni asimptomatici peste 105 CFU/mL n 2 uroculturi;la pacieni cateterizai vezical peste 102 CFU/mL;n urina obinut prin puncie vezical suprapubian orice germene.

Alte anomalii ale ex. de urin n ITUhematurie microscopic izomorfcistit acut hemoragicATENIE la posibilitatea unei tumori vezicale !cristale de fosfat amoniaco-magnezian:germeni productori de ureaz: proteus, pseudomonas, klebsiella, stafilococ alb, ureaplasmapoate fi asociat pH alcalin.proteinurie redus (tubular = sub 1g/zi, predominant beta2-MG) cilindri leucocitari n pielonefrite.

Interpretarea anomaliilor urinare n ITUAbsena leucocituriei i bacteriuriei (nitrii) la testele screening NU exclude ITU.Ex. sumar de urin cu nitrii i/sau leucocite sugereaz ITU. Nitriii sunt identificai doar la jumtate dintre cazuri.Cristale de fosfat amoniaco-magnezian pH urinar alcalin ITU cu germeni productori de ureaz.Bacteriuria poate lipsi (inclusiv la urocultur) dac:sediul infeciei nu este n contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces perinefretic, abces prostatic);urocultura a fost recoltat dup antibioterapie.

Diagnostic diferenial al ITU joaseLa femei, trebuie avut n vedere patologia genital ori de cte ori simptomatologia sugestiv de sindrom cistitic i/sau leucocituria persist dei urocultura este repetat steril (fr AB anterior).Piuria steril persistent poate apare i n:tuberculoza reno-urinar;nefropatii tubulo-interstiiale de cauz non-infecioas.

Diagnosticul ITU complicateinvestigaii imagistice pt. depistarea anomaliilor tractului reno-urinar.de elecie: urografia intravenoasindicaiile UIV la pacienii cu ITU:a) la femeiITU recurente (>2 episoade n 6 luni) PNA sever sau greu responsiv la tratamentleucociturie persistent dup eradicarea bacteriurieidureri lombare persistenteb) la brbaiprima demonstrare a bacteriuriei semnificativeUIV trebuie practicat n afara episodului de PNA acut (la 4 spt. dup vindecare).ITU complicateITU necomplicate

Diagnosticul infeciilor urinare- Diagnosticul de sindrom (de localizare)- Identificarea riscului prognostic (dg. ITU complicate) - Diagnosticul formei clinice de ITU (dg. de boal)

Sindromul ITU joaseBacteriuria asimptomaticAbsena simptomelor reno-urinare (a tulburrilor de miciune);Peste 105 CFU/mL n 2 uroculturi consecutive;Asocierea leucocituriei certific infecia asimptomatic.Cistita i pielocistitainfecie cantonat la vezica urinar cu inflamaia mucoasei (cistit), extins pn la bazinet (pielocistit).sindrom cistitic;1/3 din cazuri au hematurie, posibil macroscopic (de obicei, terminal, fr cheaguri).Pielocistit: + lombalgii i, uneori, semne generale, dar fr proteinurie tubular i cilindri leucocitari.

Sindromul ITU naltePielonefrita acutInfecie focal piogen a parenchimului renal i a bazinetului NTI acut de cauz infecioas.Clinic: debut brusc cu dureri lombare i n flanc, febr, frison, posibil greuri, vrsturi sindrom cistitic;Paraclinic: leucocitoz, sindrom biologic inflamator, proteinurie tubular, cilindri leucocitari, tranzitorie a densitii urinare;Prognostic:PNA necomplicat, chiar recurent, nu produce leziuni renale;PNA sever sau PNA complicat pot produce: abces renal i perirenal, pionefroz, septicemie, IRA, distrucie renal cronic.

Tratamentul infeciilor urinare- Intervenii terapeutice disponibile- Scheme de antibioterapie- Particulariti terapeutice n formele clinice ale ITU

Intervenii terapeutice n ITU1. Msuri terapeutice generale (profilactice)aport lichidian suficient pentru diurez >2L/zi;miciuni diurne frecvente (la 2-3 ore);reglarea tranzitului intestinal;evitarea instrumentrii tractului urinar;corectarea chirurgical a obstruciilor tractului urinar.2. Tratament biologicUrovaxom: 1 cps/zi cte 10 zile/lun - 3 luni consecutiv;Autovaccin.3. AntibioterapieNitrofurantoin: 100mg la 6 ore poCotrimoxazol: 2cp la 12 ore poAmpicilin: 1g la 8 ore po, iv/imAugmentin: 1cp la 8 ore poAcid nalidixic: 500mg la 6 ore poNorfloxacin: 400mg la 12 ore poCiprofloxacin: 250-500mg la 12 ore po; 100-200mg la 12 ore pevCeftriaxon: 1g la 12 ore iv/imCefuroxim: 750mg la 8 ore iv/im; 125-500mg la 12 ore po4. Adjuvanteextracte de afine roii (merior) sau coacze Urisan, Urinal.

Scheme de antibioterapie Terapia n doz unicindicat n ITU joase necomplicatenu este indicat la brbai i la persoane care nu pot fi evaluate post-tratamentmedicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilin 3g; nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mgrata de vindecare: 85% (slab eficient pe stafilococ alb)necesit uroculturi de control Terapia de scurt durat (3-5 zile)indicat n ITU joase necomplicatepentru primul episod sau pentru reinfecii tardive rare (1-2/an)medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menionatenecesit urocultur de control (la 7-10 zile)

Scheme de antibioterapie Terapia de atac uzual (10-14 zile)indicat n ITU recurente cu recderi precoce;indicat n PNA necomplicat;poate fi prelungit la 4-6 spt. n PNA complicat sau n caz de recderi precoce dup o prim terapie de 10-14 zile;medicamente: unul dintre antibioticele menionate (po sau parenteral).Terapia de lung duratindicat n ITU cu recurene frecvente (>2 episoade n 6 luni);indicat n PNC;metode:discontinuu: 10 zile/lun n doze de atac, alternnd antibioticele - 6-8 luni;continuu cu doz de ntreinere: 3-6 luni (pn la 1 an), cu nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare.

Tratamentul infeciilor urinare- Intervenii terapeutice disponibile- Scheme de antibioterapie- Particulariti terapeutice n formele clinice ale ITU

Bacteriuria asimptomatic- Bacteriuria asimptomatic necomplicat nu necesit tratament AB.- Antibioterapia n bacteriuria asimptomatic:Indicaii:gravide;pacieni cu boli care predispun la necroz papilar: diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice;pacieni imunodeprimai;pacieni cu obstrucie reno-urinar sau reflux V-U;infecie cu germeni productori de ureaz.Metode: terapie n doz unic sau de scurt durat (3-5 zile).Particulariti la gravide: ampicilin/amoxicilin, cefalosporine, nitrofurantoin timp de minim 7 zile.- Poate fi recomandat tratament pe termen lung cu Urisan.BA complicat

Cistita i pielocistitaTratamentul episodului acut, izolat:terapie AB de scurt durat (de elecie: cotrimoxazol)Tratamentul cistitei (pielocistite) acute recurente:recdere terapie AB cu doze de atac 2 spt. + investigaii imagistice (UIV).reinfecii frecvente (>2 episoade/6 luni) terapie AB de lung durat cu doz de ntreinere;la femei, extractul de afine roii (Urisan) este mai eficient pentru profilaxia recurenelor dect AB continu sau AB post-coital (studii randomizate cu durat de 6 luni).terapie imunomodulatoare (urovaxom, autovaccin).

Pielonefrita acutTratamentul episodului acut:terapie cu antibiotice bactericide 14 zile.n formele severe:spitalizare obligatorie;terapie iniial pe cale parenteral, imediat, cu: asociere ampicilin (cefalosporin) + gentamicin sau fluorochinolon (ciprofloxacin, pefloxacin).Tratamentul PNA recurente:identificarea factorilor predispozani (anamnez + UIV);ndeprtarea chirurgical a obstacolului reno-urinar;calculi multipli care nu pot fi ndeprtai antibioterapia este rezervat episoadelor acute simptomatice;boli chistice sau cicatrici renale (predispun la recurene) terapie de lung durat cu doz de ntreinere.

Alte situaii cliniceITU asociate cateterismului vezical permanentantibioterapie n doze de atac 7-14 zile n infecii simptomatice;terapia profilactic pe termen lung NU este indicat;infecia fungic nlocuirea cateterului + fluconazol sau amfotericin B intravezical.Infecia chisturilor renaleantibioterapie prelungit 3-6 spt. cu doze de atac;antibiotice cu penetrare n chist: trimetoprim (cotrimoxazol), fluorochinolone, clindamicin.

NU cistita cronicDiagnosticul este preponderent clinic: n absena vaginitei, asocierea disurie i polakiurie permite diagnosticul de ITU joas (cistit acut) n 80% dintre cazuri. Specificitatea redus semnific faptul c un rezultat negativ nu exclude diagnosticul (crete posibilitatea rezultatelor fals negative). Identificarea leucocitelor la dipstick precize cu o probabilitate de 60-80% existena infeciei urinare (20-40% rezultate fals pozitive).