issn 2067 - 0605 din anul 2009 medica

MEDICAACADEMICA

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din Româniawww.MedicaAcademica.roMartie 2021 • An XII • Nr. 115

• CMR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit sau electronic) + 18 credite EMCD/10 chestionare consecutive

• CFR: 10 credite EFC/abon. anual (tipărit sau electronic)

• CMDR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit)• OBBCSSR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit

sau electronic)• OAMGMAMR: 5 credite EMC/abon. anual

(tipărit)

din anul 2009ISSN 2067 - 0605

Primul implant dentar prin nano-tehnologie, realizat de o companie

românească

Istoria medicinei românești, în atenția Academiei Române

Prof. Teodor Horvat, chirurgie toracică

Coordonatori: Victor Voicu și Irinel Popescu

Pseudotumoră inflamatorie

hepatică: o entitate particulară

foto

AGE

RPRE

S

C

EDITORIAL

3www.MedicaAcademica.ro Martie 2021

Cine nu-și cunoaște istoria este condamnat s-o repete, spunea marele nostru istoric Nicolae Iorga, în contextul sfârșitului primului război mondial, când gripa spaniolă făcea ravagii și în întreaga lume, dar și la București, și când cădeau răpuși deopotrivă de gripă soldaţii din tranșee și miniștrii din Guvern... Însăși Regina Maria a trecut prin această boală, însă i-a supravieţuit.

Trăim într-o epocă nouă, trecem prin noi războaie, iar istoria este un fel de vaccin care ne ajută să înţelegem mai mult din bolile noi ale prezentului și, sperăm, din cele ale viitorului, pentru care se vede că nu e ușor să fim pregătiţi...

Demarăm odată cu acest număr al revistei Medica Academicaun demers de restituire a memoriei medicinei românești, sperăm și de reclădire a încrederii, în cadrul unei noi rubrici, “File din istoria medicinei românești”. Academia Română a lansat în noiembrie trecut două volume dedicate medicinei românești, în cadrul seriei Civilizaţia românească, și a înfiinţat și o Comisie de specialitate condusă de însuși președintele Academiei Române, acad. Ioan-Aurel Pop.

Prof. Teodor Horvat, nume de referinţă în chirurgia toracică, dar și un pasionat de istorie și un cunoscător în detaliu, este vicepreședinte al acestei comisii și cover-story-ul acestui număr. Noua rubrică va fi alimentată cu materiale relevante scrise sau recomandate de membrii Comisiei de Istoria Medicinei a Academiei Române.

Sperăm și ne dorim ca, prin aprofundarea și înţelegerea trecutului, să primim mai vaccinaţi și mai pregătiţi lecţiile aspre ale prezentului și, poate, lecţiile neliniștitoare ale viitorului.

Delia BUDURCĂredactor-ș[email protected]

Istoria este un fel de vaccin

CONSILIU ȘTIINȚIFIC:

Președinte: Prof. dr. Irinel Popescu Prof. dr. Viorel Alexandrescu, Prof. dr. Rodica Anghel, Prof. dr. Petru Armean, Prof. dr. Ion Aşchie, Prof. dr. Mariana Aşchie,Prof. dr. Constatin Bălăceanu-Stolnici, Prof. dr. Ileana Benga, Prof. dr. farm. Marius Bojiță, Prof. dr. Alexandru Bucur, Prof. dr. Vasile Burlui, Prof. dr. Constatin Ciuce, Prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea, Prof. dr. Tudorel Ciurea, Conf. dr. farm. Ileana Cojocaru, Prof. dr. Nicolae Constantinescu, Prof. dr. Silviu Constantinoiu, Prof. dr. Constantin Copotoiu, Prof. dr. Cătălin Copăescu, Prof. dr. Gheorghe-Andrei Dan, Prof. dr. Radu Deac, Acad. Prof. dr. Leon Dănăilă, Prof. dr. farm. Titica Dogaru, Prof. dr. Cristian Dragomir, Prof. dr. Carmen Ginghină, Prof. dr. Nicolae Gorun, Prof. dr. Mircea Grigorescu, Prof. dr. Ioan Ieţcu, Prof. dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Dr. Gladys Al Jashi, Prof. dr. Dezideriu Laky, Prof. dr. Fulger Lazăr, Prof. dr. Mihai Lucan, Prof. dr. farm. Dumitru Lupuliasa, Prof. dr. Petru Mircea, Prof. dr. Virgil Păunescu, Prof. dr. Gheorghe Peltecu, Prof. dr. Dan Poenaru, Prof. dr. Virgil Răzeşu, Prof. dr. Sorin Riga, Prof. dr. Ioan Romoşan, Prof. dr. Dan Sabău, Prof. dr. Adrian Săftoiu, Prof. dr. Vasile Sârbu, Prof. dr. Margit Şerban, Dr. Mihaela Tanco, Prof. Dr. Ioan Tofolean, Prof. dr. Vlad Tica, Prof. dr. Liliana Ana Tuță, Prof. dr. Ion Țintoiu, Prof. dr. Cristian Vlădescu, Acad. Prof. dr. Victor Voicu

MEDICAACADEMICA

Publicație creditată cu:• CMR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit sau electronic) + 18 credite EMCD/10 chestionare consecutive • CFR: 10 credite EFC/abon. anual (tipărit sau electronic) • CMDR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit) • OBBCSSR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit sau electronic) • OAMGMAMR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit) • Categoria CNCSIS: BCreditele EMC se acordă la sfârșitul perioadei de abonare, după completarea a zece chestionare consecutive!ISSN 2067 - 0605 ISSN 2068 - 1747

Publisher Adresa:Bd. Metalurgiei, nr. 78, București. Tel: 021-321 01 90

COMITET EDITORIAL:

Delia Budurcă, redactor-șef, [email protected] Băjenaru, redactor, [email protected] Mădălina Ciulley, redactor, [email protected] Grigore Iuga, redactor coordonator suplimente,

[email protected] Munteanu, colaborator, [email protected]. Traian Mihăescu, colaboratorCornel Mănăilă, grafică, [email protected] Drăghescu, abonamente, [email protected] Ailinca, abonamente, [email protected] Baltag, layout, [email protected] Top O'Rush Graphic Design, pre-press

4

cuprins

Publicațiile TARUS Media se adresează profesioniștilor din sistemul de sănătate și sunt furnizate “ca atare”, fără niciun fel de garanție, expresă sau implicită. Conținutul materialelor publicate și al celor publicitare este integral în responsabilitatea autorilor și, respectiv, a utilizatorilor spațiului publicitar; de asemenea, nu reprezintă punctul de vedere al instituțiilor unde lucrează autorii. Utilizatorii spațiului publicitar răspund de informațiile incluse în machete, iar TARUS Media nu poate fi făcută răspunzătoare pentru niciun fel de pierdere sau prejudiciu generate de utilizarea acestora. Nicio parte a publicației nu poate fi reprodusă, stocată ori transmisă sub nicio formă și nici prin intermediul unui mijloc de comunicare electronic ori mecanic, prin fotocopiere, înregistrare sau în orice altă manieră, fără ca în prealabil să fie solicitată în scris permisiunea TARUS Media.

www.MedicaAcademica.ro Martie 2021

IMPORTANT PENTRU AUTORI:Revista Medica Academica publică cu prioritate materiale originale. Autorii vor confirma originalitatea materialului prin e-mail. Reamintim că apariţia aceluiaşi material sau a unor părţi din acesta în mai multe publicaţii se numeşte autoplagiat şi acest fenomen este incriminat de legislaţia privind cercetarea ştiinţifică. De asemenea, autorii trebuie să informeze redacţia despre posibile conflicte de interese.

ȘTIRI 6

LEADERSHIP

După un secol, chirurgii români și moldoveni au înfăptuit din nou unirea 8

Prof. Teodor Horvat, șeful Disciplinei de chirurgie toracică, UMF “Carol Davila”, IOB București: Istoria medicinei românești la Academia Română 12

FILE DIN ISTORIA MEDICINEI ROMÂNEȘTI

Rolul Primei Școli Medicale Vieneze în modelarea personalității lui Ioan Piuariu-Molnar 16

EMC

Rolul microbiotei intestinale în sindromul de intestin iritabil 26

Pseudotumoră inflamatorie hepatică: o entitate particulară 32

Tratamentul farmacologic al gravidei diabetice 38

EBUS (ecobronhoscopia) în diagnosticul și stadializarea neoplasmului bronhopulmonar 42

Riscul cardiovascular – prevenție 44

NOTĂ PENTRU AUTORI:

Începând cu ediţia martie 2019 a Medica Academica, autorii materialelor știinţifice publicate vor primi însumat

15 credite, conform art. 25(1) din Decizia nr. 12/2018 a Colegiului Medicilor din România. Mai precis, acest număr

de credite va fi împărţit între autorii materialului.

MedLife: Cei care nu au trecut prin Covid-19 dezvoltă mai puțini anticorpi post-rapel

Cei care nu au trecut prin infecția cu SARS-CoV-2 dezvoltă post-rapel un titru de anticopi anti-Spike mai mic față de cei care au trecut prin infecție și s-au vaccinat cu prima doză, arată un studiu MedLife. Compania recomandă autorităților să reevalueze posibilitatea administrării unei singure doze persoanelor care au trecut prin boală, concomitent cu optimizarea dozelor disponibile. În eșantionul analizat, de peste 700 de persoane, 85% sunt persoane fără istoric de infecție Covid-19, în timp ce 15% au trecut prin boală, având confirmarea infecției prin test RT-PCR anterior. Două persoane din eșantion nu au dezvoltat anticorpi după vaccinare, 4 persoane dintre cei care nu au trecut anterior prin boală s-au pozitivat după prima doză de vaccin, iar nicio persoană din lotul

analizat nu a fost testată pozitiv la 10-12 zile de la rapel. Analiza probelor de la persoanele neinfectate cu SARS-CoV-2 în trecut arată faptul că răspunsul imun rămâne scăzut înaintea rapelului – 48% dintre cei care au primit prima doză nu au dezvoltat anticorpi anti-Spike IgG într-o concentrație mai mare de 80AU/ML în 18-20 zile de la administrare. Specialiștii au identificat și o persoană care nu a dezvoltat deloc anticorpi. În schimb, s-a observat că procentul persoanelor care au dezvoltat anticorpi anti-Spike IgG într-o concentrație mai mare de 80AU/ml, deși nu au trecut anterior prin boală, crește la 99,5% la 8-12 zile de la administrarea celei de-a doua doze. Totuși, o persoană nu a dezvoltat anticorpi nici în acest interval de la rapel. (Raluca Băjenaru)

Imunis Dragons, prima echipă de Dragon Boat formată din supraviețuitoare ale cancerului de sân

spune Cosmina Grigore. 22 de paciente fac parte din echipa oficială, antre-nată pentru competiţii internaţionale, alte 50 de paciente din ţară fiind înscrise în proiect și care se antrenează în mod curent. Echipa a fost acredita-tă de organismul internaţional de referinţă, Inter-national Breast Cancer Paddlers’ Commission. “Este o metodă excepţională de prevenţie a limfe-demului, de adaptare la realitate după diagnosti-cul de malignitate, și de integrare. Mișcarea a fost întotdeauna recomandată pacienţilor indiferent de maladia de care suferă și cu atât mai mult în cancerul de sân, unde avem date că prelungește supravieţuirea și intervalul liber de boală”, a de-clarat Dr. Silvia Moșoiu, medic oncolog, Institutul Oncologic București. La nivel internaţional, competiţiile de Dragon Boat se desfășoară de peste 25 de ani, cu echipe participante din 25 de ţări de pe toate continente-le, în 225 de comunităţi. Lansarea oficială a avut loc în octombrie 2020 și a fost parte a campaniei de conștientizare a can-cerului la sân, fiind realizată cu sprijinul Novartis Oncology Romania, Roche, Donna Medical Cen-ter, Altrient, Better You, The Women’s Locker, Eis-berg, Sloop, Lotus Spa, Panda Squad. Diagnosticată cu cancer în 2013, Cosmina Gri-gore s-a certificat ca Tehnician Nutriţionist, a devenit primul Patient Coach (Consultant pentru pacienţi) din România și a lansat caravana Noul Pacient cu Cancer, constând dintr-o serie de semi-narii dedicate pacienţilor cu cancer și familiilor lor, precum și celor care vor să prevină această boală. În 2016 a primit premiul Femeia Anului pentru proiectele dezvoltate. Pacientele se pot înscrie în proiectul Dragon Boat cu un email la [email protected] sau la telefon 0766 563 671. (D.B.)

Asociaţia Imunis, organizaţie care se ocupă de proiecte dedicate supravieţuitorilor de cancer, a format în 2020 prima echipă feminină de Dragon Boat, alcătuită exclusiv din supravieţuitoare ale cancerului de sân, cu care dorește ca în 2022 să participe la competiţiile internaţionale de profil din Noua Zeelandă. Formarea echipei e parte a unui demers de conștientizare a importanţei sportului și mișcării adecvate supravieţuitorului de cancer demarat de Cosmina Grigore, fondatoarea Asociaţiei Imunis, după o experienţă personală cu acest diagnostic pus în urmă cu 8 ani. Studiile confirmă că sportul e benefic pentru pacienţii oncologici. Într-un articol publicat în British Medical Journal (https://bjsm.bmj.com/content/34/3/160) se subliniază că activitatea fizică regulată s-a dovedit benefică atât pentru pa-cientele cu cancer de sân, dar și pentru pacienţii cu transplant de măduvă. În același articol se ara-tă că studiile recente conduc la ideea că mișcarea îmbunătăţește funcţia imunitară, atât de necesa-ră pacienţilor oncologici. Echipa Imunis Dragons a fost formată la începu-tul anului 2020 în parteneriat cu Clubul Sportiv Nautic TITANII, fiind antrenată de Marian Baban, fost vice-campion mondial la caiac-canoe. Antre-namentele sunt special gândite pentru manage-mentul limfedemului, menţinerea tonusului mus-cular, suportul emoţional și încurajarea speranţei de viaţă. “Alături de Marian Baban, participant la două ediţii ale Jocurilor Olimpice, am gândit un pro-gram de antrenamente de caiac, canoe și dragon boat deschis în plan naţional tuturor pacienţilor diagnosticaţi cu cancer. Formăm și o echipă de bărbaţi supravieţuitori, iar în 2021 ne propunem să avem primele competiţii naţionale dedicate”,

6 www.MedicaAcademica.ro Martie 2021

știri

PPrimul implant dentar din lume realizat prin nano-tehnologie este realizat de o companie românească

Primul implant dentar din lume îmbrăcat într-o nano-structură de TiO2 (dioxid de titan) a fost realizat de către o echipă de cercetători români printr-un proiect finanţat din fonduri europene.

Noutatea adusă de cercetătorii români constă în realizarea acestei nano-structuri, care nu numai că mărește de 6 ori suprafaţa de TiO2 expusă ţesutului gazdă, dar permi-te și personalizarea tratamentului implan-tologic, deschizând calea unor variante de tratament inexistente până în prezent.

Nano-structura realizată de cercetă-torii români poate fi încărcată cu diverse principii active (antiobiotice, anti-infama-toare, factori de creștere, amelogenină, hormoni etc.), personalizat pentru fi ecare pacient în parte în funcţie de tabloul cli-nic, făcând posibil tratamentul implanto-logic și pentru pacienţii care până acum aveau contraindicaţii (diabet, osteoporoză, afecţiuni cardiace și hepatice, tumori etc.).

Această realizare deschide oportunităţi și în realizarea de implanturi personalizate ortopedice, precum și de dispozitive medi-cale cu eliberare prelungită de medicamen-te (eng. DDS – drug delivery systems) utili-zabile în tratamentele de lungă durată sau aplicate într-o anume zonă a organismului.

Dentix Millennium, compania care a im-plementat proiectul de cercetare în apro-pierea Bucureștiului, a fi nalizat investiţia în linia de producţie a acestor implanturi dentare și a reușit să obţină certifi catul de Conformitate Europeană (marcaj CE) și certifi catul ISO13485 pentru dispozitive medicale implantabile, astfel încât își poa-te comercializa produsele atât în Uniunea Europeană, cât și în oricare altă ţară care recunoaște certifi cările CE.

Realizarea oamenilor de știinţă români a fost recunoscută de Ofi ciul Naţional pentru Invenţii și Mărci (OSIM) prin eliberarea unui Brevet de invenţie pentru recunoașterea me-todei de fabricaţie a nano-structurii de TiO2.

Proiectul de cercetare are și un alt element de noutate: este unul din rarele proiecte de cer-cetare din România care au o fi nalitate practi-că, aducând pe piaţă un produs ce conţine re-

zultatele cercetării, în condiţiile în care multe dintre cercetările românești rămân la nivel teoretic sau nu se mai pot materializa din di-verse motive, de multe ori legate de fi nanţare.

Compania Dentix Millennium își propu-ne să exporte majoritatea producţiei sale și să investească în continuare în dezvoltarea liniei de producţie, dar și a infrastructurii proprii de cercetare, pentru a deveni un competitor relevant pe o piaţă dominată de companii multinaţionale, care au bugete de cercetare anuale echivalente întregului bu-get de cercetare al României.

Grupul de cercetători cuprinde specialiști și echipele lor din diverse domenii și insti-tu ţii: chimie – Prof. Dr. Ing. Dan Văirea-nu, de la Facultatea de Chimie din cadrul Universităţii Politehnice București, fi zică – Prof. Dr. Valentin Crăciun, de la Institutul Naţional pentru Fizica Laserilor, Plasmei și Radiaţiei, implantologie – Prof. Dr. Mircea Suciu, de la Universitatea de Medicină, Far-macie, Știinţe și Tehnologie “George Emil Palade” din Târgu-Mureș, metalurgie – Prof. Dr. Maria Stoicănescu, de la Universitatea Transilvania din Brașov, precum și medicii și inginerii fi rmei Dentix Millennium.

Mai multe informaţii se regăsesc pe site-ul companiei, www.dentixmillennium.ro și la adresa o� [email protected]. (Delia Budurcă)

ȘTIRI

www.MedicaAcademica.ro Martie 2021 7

DIstoria implicării chirurgilor, a doctorilor și a altor categorii de intelectuali la clădirea României Mari, acum o sută de ani, este o pagină unică și inegalabilă în împlinirea visului milenar al neamului românesc de așezare în hotarele unde l-a pus Dumnezeu și l-a doinit Mihai Eminescu: de la Nistru pân’ la Tisa, până la Dunăre și mare.

Dintre doctorii participanţi la unirea cu ţara mamă din 1918, aș aminti cu acest prilej un purtător de bisturiu, doctorul Daniel Ciugureanu. El a fost, în acel an miraculos, 1918, prim ministru al Moldovei independente de imperiul ţarist, apoi a mers la Iași și a tratat cu Regele Ferdinand, cu mareșalul Averescu, cu premierul Alexandru Marghiloman, cu Nicolae Iorga, despre unirea Moldovei cu ţara mamă. Acest chirurg profilat pe intervenţii urolo-gice a făcut parte din delegaţia care a în-mânat regelui, la Iași, Actul unirii Moldovei eliberate cu Regatul României, împreună cu alţi patrioţi: Pantelimon Halippa, Ștefan Ciobanu și Ion Pîrvan. După unire, a mers la Paris în delegaţia care să confirme voinţa unirii Moldovei, a Bucovinei și Transilvaniei strămoșești cu ţara, ceea ce s-a și întâmplat prin tratatele din 1919-1920, ultimul fiind cel de la Trianon, semnat providenţial de un doctor: Profesorul Ioan Cantacuzino. Au urmat anii în care doctorul Ciugureanu, acest mare unionist – purtător de bisturiu a luptat pentru dezvoltarea medicinei de din-colo de Prut, din postura de ministru pen-tru Basarabia, în patru guverne interbelice la București.

Acum, după un secol, acest chirurg ne răsare luminos ori de câte ori privim în oglinda retrovizoare a istoriei neamului ro-mânesc. El a practicat profesiunea aceasta din 1913 în Moldova natală, iniţial la spi-tale mici, apoi la Chișinău, inclusiv la Spi-talul “Regina Maria”, înfiinţat după unire.

Ajungând la București a fost, din 1927, chi-rurg la Spitalul “Dr. I. Cantacuzino”.

Imediat după Marea Unire din 1918, chi-rurgii din vechiul regat au ajuns în ţinuturile nou venite la ţara mamă. Profesorul Nicolae Hortolomei a ajuns pentru scurtă vreme la Chișinău, Profesorul Iacob Iacobovici pentru o perioadă mai lungă la Cluj, la noua univer-sitate românească “Regele Ferdinand”, Ian-cu Jianu a mers simbolic la Cernăuţi, Bucovi-na fiind o zonă destul de dezvoltată medical, chiar în acea epocă. După răpirea Moldovei de dincolo de Prut în 1940, această parte de ţară a intrat sub influenţa școlii rusești de chirurgie, de altfel foarte respectată în lume. Colegii noștri au trecut prin Valea Plângerii, au intrat în tăvălugul istoriei, al influenţelor medicinei sovietice de la Răsărit, au reînce-put să scrie fără alfabetul latin părintesc, să vorbească într-o limbă impusă, pe care în sine nu o dispreţuiau, dar care nu era a lor. Cu mare dibăcie au reușit să dezvolte di-verse specialităţi moderne, prin înfiinţarea Facultăţii de Medicină din Chișinău, care a ajuns una dintre cele mai valoroase de pe teritoriul sovietelor. Dar o cortină suplimen-tară și foarte compactă i-a rupt pe chirurgii basarabeni de intelectualii de la Vest de Prut, ca să nu mai vorbim de “capitaliștii decăzuţi”. Cei ce nu au înţeles asta au ajuns în domici-lii forţate la capătul lumii, dar facultatea au crescut-o cu pasiune și cu speranţele că într-o zi istoria și adevărul vor face dreptate. Printre vlăstarele crescute cu greu la sânul acestei facultăţi, din rândul băștinașilor ro-mâni au răsărit și mari personalităţi chirur-gicale cum ar fi: N. Anestiadi, E. Maloman,

leadership

8

După un secol, chirurgii români și moldoveni au înfăptuit din nou unirea


Prof. Univ. Dr. Vasile SÎRBUUniversitatea “Ovidius” Constanța Președintele Secției Medicale a Acade-miei Oamenilor de Știință din România Ex-Președinte al Societății Române de Chirurgie, D. H. Causa al Univ. “N. Testemițanu”

Gh. Ghidirim, C. Ţîbărnă, Vl. Hotineanu și mulţi alţii. Unii s-au stins înainte de a vedea eliberată din nou bucata noastră de ţară, ţara lor, și a reuși s-o vadă alipită la trupul matern din care a fost ruptă. După 1989 și-a recăpătat, ca și în 1918, mai întâi libertatea. Cu ochii în lacrimi de dor, după o jumătate de secol de așteptare, s-a trecut peste Prut în ambele sensuri, la congrese, la conferinţe, la manifestările interuniversitare. De atunci, cu toţii așteaptă ca și în 1918 să desăvârșim ceea ce am început, fraţii noștri să revină acasă. Există, din păcate, mult adevăr într-un vechi cântec românesc care spune: “Dar oa-meni răi, din lumea rea, ne tot aţin cărarea!”.

În aceste trei decenii s-au făcut multe – ne-am regăsit, am vibrat la unison, ne-am dus la ei și au venit la noi ca acasă. În anul 2000, cu ocazia Congresului Naţional de Chirurgie întrunit la Constanţa, la trecerea dintre milenii, am avut ideea să fac un reper-toar al “Chirurgilor români de dincolo șidincoace de Prut”, în care se regăsesc îm-preună pentru prima dată slujitorii de bistu-rie din cele două Românii surori. Am consta-tat cu mare plăcere că între fraţii moldoveni aveam colegi de mare performanţă, egalii noștri, poate uneori chiar cu niște pași înain-te, inclusiv în domeniile de supraspecialitate cum ar fi chirurgia cardiacă, chirurgia tora-cică, urgenţele chirurgicale, chirurgia urolo-gică, chirurgia pediatrică etc.

S-au realizat numeroase colaborări, vi-zite, legături afective cu universitarii ieșeni din proximitate, dar și cu cei bucureșteni, clujeni sau constănţeni. Cele două societăţi de chirurgie au ajuns treptat nedespărţite. Aproape simultan, în noile condiţii de liber-tate ne-am racordat la medicina de vârf apu-seană, performantă și tehnologizată. Astfel, în 3 decembrie 1991, când la Constanţa chi-rurgia a intrat într-o nouă eră, Era laparosco-piei, parcă printr-o profeţie a mai fost nevo-ie de o zi până ce la Chișinău s-a întâmplat

același lucru. După atingerea apogeului transplantologic în ţara mamă prin trans-plantul hepatic (1997 – Prof. Irinel Popes-cu, la Spitalul Fundeni), în frăţie totală s-au format transplantologi la Spitalul Fundeni și Profesorii Hotineanu (tată și fiu), au rea-lizat cu coechipierii de la București aceeași performanţă. În echipele noastre de chirurgi avangardiști din România există mulţi co-legi crescuţi în școala din marile spitale de la Chișinău, cum ar fi Prof. Vlad Brașoveanu,din echipa Prof. Irinel Popescu, sau realiza-torul primului transplant pulmonar din ţara noastră de către Dr. Igor Tudorache, ajuns de la Chișinău la Hanovra- Germania (trans-plante reușite în premieră pentru România la Spitalul Clinic “Sf. Maria” din București).

În unele domenii, cum ar fi aria endo-scopiilor, chirurgia pancreatitelor acute, a hemoragiilor digestive, a transplantelor re-nale, la Chișinău există o experienţă de nivel european. La un secol de la semnarea Tria-nonului, o idee formidabilă, prin ineditul ei,


LEADERSHIP

Actul înfrățirii Societății Române de Chirurgie cu Asociația Chirurgilor din Republica Moldova

D. Ciugureanu și lanțul chirurgical de patrioți moldoveni: N. Anestiadi, Eugen Maloman, Gh. Ghidirim, C. Țîbîrnă, Vl. Hotineanu… etc.

a apărut la nivelul conducerilor Societăţilor naţionale de Chirurgie din cele două ţări su-rori: ÎNFRĂŢIREA lor, ceea ce echivalează cu o nouă UNIRE. Noi, chirurgii, am simţit-o ca un curcubeu peste timp și i-am felicitat pe cei ce au gestat asemenea gânduri, în felul lor istorice, Prof. Silviu Constantinoiu de la București și Prof. Gheorghe Rojnoveanu, de la Chișinău.

În anul 2020, delegaţia de la Chișinău participantă la Congresul Naţional de Chi-rurgie de la București, din noiembrie 2020, a fost condusă de Prof. Gheorghe Rojnoveanu, care a vrut să ne amintească optimist de lup-ta creștinească cu balaurul, aflată pe stea-gul liturgic al lui Ștefan cel Mare. Ne aflăm încă în marea luptă, din care suntem siguri că nu putem ieși decât biruitori. Steagurile noastre sunt albe, pe trupurile noastre sunt cicatrici de la rănile istoriei. Dar în venele noastre curg aceleași globule albe și roșii, nedespărţite de multe milenii. Avem strigă-tul nostru: “Ridică-te Gheorghe, ridică-te Ioane!”, și o pădure de oșteni, o întreagă


leadership

“silvă”, cum ar zice marele chirurg de esofag al întregii naţiuni Silviu Constantinoiu, care și-a încheiat mandatul din fruntea Societăţii cu lărgirea graniţelor ei spirituale.

Din delegaţia moldovenească a făcut par-te și fostul președinte al Societăţii de Chirur-gie, Prof. Eugen Guţu. A fost prezent și vii-torul lor președinte (președinte elect), Prof. Sergiu Ungureanu. Atât fruntașii chirurgiei românești de la București, cât și cei la fel de românești de la Chișinău, au avut idea să facă primii pași spre a trăi împreună cât încă avem case diferite, deși frăţia noastră o știe o lume întreagă. Măcar în planul spiritelor ele-vate să facem Unirea pe Podul halatelor albe care să acopere Prutul, amestecate cu flori roșii, galbene și albastre.

Acest protocol de unire cultural-știinţifică, conceput de cele două delegaţii, s-ar putea să capete în timp o dimensiune mult mai mare, exemplul chirurgilor putând să fie urmat și de alţii. Desigur, sarcina de a duce mai departe acest început de drum revine viitorilor condu-cători ai acestor asociaţii, Profesorii Traian Pătrașcu și Sergiu Ungureanu. Dar cea mai mare sarcină este a noastră, a tuturor mânu-itorilor de bisturie, care trebuie să dăm mână cu mână, inimă cu inimă, să fim O Societate de Chirurgie, comună și unică, așa cum au gândit-o părinţii noștri, Profesorii Constantin Dimitrescu Severeanu și Thoma Ionescu.

Să considerăm că astfel s-a pus o piatră de temelie sau s-a deschis o cale nouă prin care să avem un sigiliu al unităţii spiritua-le, ca niște adevăraţi antemergători. Avem nevoie și de o siglă comună, poate cea din 1898, de la părinţii noștri C.D. Severeanu și Thoma Ionescu.

(De la stânga la dreapta: Prof. Sergiu Ungureanu – președinte elect Asociația Chirurgilor din Republica Moldova “Nicolae Anestiadi”, Prof. Eugen Guțu – past president Asoc. “Nicolae Anestiadi”, Prof. Gh. Rojnoveanu – Președinte executiv “Nicolae Anestiadi”, Prof. Silviu Constantinoiu, past president al SRC, Prof. Traian Pătrașcu – președinte executiv al SRC, Prof. Victor Strâmbu – secretar general al SRC).

S

Prof. Teodor Horvat, unul dintre cele mai importante nume ale chirurgiei din România, un reper în chirurgia toracică, este și pasionat de istorie. Astfel că șeful Disciplinei de chirurgie toracică de la UMF “Carol Davila” a fost cooptat recent, alături de nume mari ale chirurgiei și medicinei românești, în cadrul Comisiei de Istoria Medicinei nou-înființate la Academia Română, sub coordonarea președintelui Academiei, acad. Ioan-Aurel Pop, și sub conducerea acad. Victor Voicu, șeful Secției a X-a de Științe Medicale. Lucrarea “File din istoria medicinei românești”, vol I și II, în coordonarea acad. Victor Voicu și Prof. Dr. Irinel Popescu, a apărut în toamna anului 2020 la Ed. Academiei Române, în colecția Civilizația Românească, coordonată de acad. Victor Spinei. Revista Medica Academica este onorată să inaugureze, odată cu acest interviu, seria “File din istoria medicinei românești”, care va reuni articole despre momente și oameni care au marcat destinul medical al românilor.

Sunteți șeful Disciplinei de chirurgie toracică de la UMF “Carol Davila”. Care sunt reperele care v-au marcat activitatea profesională? Până în urmă cu un an am fost șeful Secţiei de chirurgie toracică din IOB, scaun de pe care m-am ridicat prin propria voinţă. La 1 noiem-brie 2020 s-au împlinit 46 de ani de când sunt chirurg cu acte, iar cu o lună înainte 51 de ani de când am călcat prima dată într-o sală de operaţie, ca student.

Am fost student militar – în ‘69 nu era o fa-cultate separată medico-militară, exista însă In-stitutul Medico-Militar; studenţii militari erau subvenţionaţi de către armată. Am terminat facultatea ca șef de promoţie, iar la începutul anului șase se dădea un examen de internat pe trei secţiuni – chirurgicală, medicală, paraclini-că, care se repetau la secundariat. Era cea mai bună formă de selecţie, nu ca în zilele noastre, când se înscriu toţi la rezidenţiat fără a ști prea bine ce vor să facă. De aici, nepotrivirea între persoană și specialitate.

Cu permisiunea Dvs, am să sar peste timp. În 2006, fiind ales între cei mai buni zece chirurgi din România, am fost întrebat care sunt calităţile unui chirurg. Am spus gândirea chirurgicală, apoi responsabilitatea, aproape la egalitate cu prima, și în al treilea rând rapiditatea.

Gândirea chirurgicală e capitală și se referă la diagnostic – în medicină și chirurgie cel mai

greu e să pui diagnosticul. Din păcate, azi se aruncă năvodul explorărilor și nu se mai stă de vorbă cu bolnavul. Această supraspecializare este contraproductivă, dacă nu chiar periculoa-să, pentru că nimeni nu mai vede ansamblul.

Le spun elevilor mei că în chirurgia toracică trei elemente sunt importante: 1. dacă trebuie făcută operaţia chiar dacă nu știi exact ce fel de tumoră are pacientul; 2. să verifici chiar înainte de a pune bisturiul pe ce parte a toracelui e le-ziunea; 3. după ce ai intrat în torace trebuie să fii în stare să rezolvi indiferent ce găsești... To-racele nu este dulap ca să îl deschideţi de câte ori vreţi, le spun. În torace intri o dată, a doua oară, a treia cu probleme, a patra nu mai apuci. În abdomen poţi să intri și de 30 de ori.

Chirurgii operatori în chirurgia toracică sunt extrem de puţini. Chirurgul operator este cel care poate duce operaţia până la sfârșit, fără să ceară ajutor pentru o situaţie neașteptată.

După facultate am fost intern la Fundeni, la o secţie de chirurgie cardiovasculară militară abia deschisă, condusă de lt.col. Vasile Cândea. După un timp am cerut să plec, pentru că simţeam că am început “casa chirurgicală” cu acoperișul, fără să am fundaţia. Am dat secundariatul, am luat chirurgia generală și m-am reîntors la Fun-deni, pentru trei ani, la marele chirurg Prof. Dan Setlacec. Anul acesta, la 2 octombrie, se împli-nesc 100 de ani de la nașterea sa, drept pentru

leadership

Prof. Teodor Horvat, șeful Disciplinei de chirurgie toracică, UMF “Carol Davila”, IOB București:

12

Istoria medicinei românești, la Academia Română


Delia BUDURCĂredactor-ș[email protected]

care elevul său cel mai deosebit, Prof. Irinel Po-pescu, a avut ideea organizării unor manifestări știinţifice dedicate centenarului Dan Setlacec. Prima a avut loc la 12 februarie, pe zoom, cu aproape 80 de elevi ai săi, fiecare depănând amintiri trăite la Centrul de chirurgie generală de la Fundeni. În ‘80 am dat examenul de spe-cialitate la Cantacuzino, la Prof. Juvara. Din 54 de chirurgi, primul clasat pe ţară am fost eu. S-a bucurat foarte mult Prof. Setlacec.

Am plecat la Spitalul Militar Central, în secţia de chirurgie generală condusă de gen. Prof. Traian Oancea, și deoarece el făcuse chirurgie toracică am făcut și eu. După doi ani am fost transferat la chirurgie toracică. Am spus Da! A fost uimit, pentru că înaintea mea mai fuseseră patru chirurgi. Însă l-am rugat să mă ajute să iau o a doua specialitate, chirurgia toracică, și apoi să fie secţie separată și clinică universitară.

De la început a trebuit să înving un prim ob-stacol, ridicat la vârful Direcţiei Medicale a Ar-matei. Șeful de atunci nu voia să mă primească, mi-a spus că au alte priorităţi. Mi s-a urcat sânge-le la cap, am plecat foarte necăjit. Mă întâlnesc pe alee cu un general, care m-a întrebat: “Ce-i cu tine aici?!” Mă mai văzuse o singură dată, la 23 august 1984, în Piaţa Aviatorilor, eu eram de gardă la cortul medical și venise să-i măsor tensiunea arterială. Avea 17 cu 11. Ce medica-ment să-i dau, că trebuia să vină Ceaușescu din clipă-n clipă?! Cel mai bun medicament e reușita paradei, i-am spus! Parada a ieșit excepţional și după aceea a revenit și avea tensiunea 13 cu 7. Ai avut dreptate, mi-a spus! În martie 1985 am mai

primit un telefon de la el, mi-a trimis o nepoată care avea o suferinţă biliară, dar care nu era de operat. I-am spus deci că nu vor să-mi primească dosarul... M-a luat cu el și mi-a zis: “Aici putem sta de vorbă, că nu sunt microfoane. Unde-i do-sarul?! De mâine te duci la a doua specializare, chirurgia toracică”, mi-a spus. Era generalul Victor Atanasie Stănculescu. Dacă nu mă întâl-neam cu el, destinul meu era altul. După un an la Filaret, m-am întors la Militar. A venit Revoluţia, șeful meu s-a pensionat, începuseră demersurile să ne despărţim de chirurgia generală. În ‘92 am fost chemat să fiu al treilea șef la Filaret, după prof. Cărpinișan și prof. Coman. Doar că mie nu mi-a plăcut spitalul.

În ‘93, pe 30 septembrie, la 3 fără un sfert, mă cheamă prorectorul prof. Corneliu Dragomires-cu să preiau Disciplina de chirurgie toracică de la UMF “Carol Davila”. Partea didactică s-a mu-tat atunci la Spitalul Militar. Aș putea scrie un roman după toate câte mi s-au întâmplat...

Eu am ajuns chirurg toracic datorită gen. Oancea, iar doi oameni au ajuns datorită exclu-siv mie, unul dintre ei fiind Prof. Ioan Cordoș, în prezent șef de secţie la Sp. “Marius Nasta”. Când am refuzat să mă duc la Filaret nu m-am gândit că o să vină momentul 2006, când toată generaţia noastră a fost trecută în rezervă.

De ce acest moment? În condiţiile intrării în NATO, s-a spus că sunt necesare reduceri de efective militare. Erau în Spitalul Militar specialiști de marcă – la gine-cologie Prof. Petre Brătilă, la oftalmologie Prof. Benone Cârstocea, la dermatologie Prof. Ioan Nedelcu, la chirurgie Prof. Ioan Timaru, Prof. Ioanel Câmpeanu și alţii... S-a făcut un fel de reformă, cum se vrea și-acum.

În 2006 am fost trecut în rezervă și clinica s-a mutat la IOB, cu sprijinul Prof. Florian Popa, rectorul UMF, și al Prof. Rodica Anghel.

Așa că în viaţa mea am făcut două secţii de chirurgie toracică – una la Militar, unde exista tradiţie, și una la Fundeni, la IOB, unde nu exis-ta absolut nimic. De la zero s-a făcut o secţie modernă.

Ce ne puteți spune despre progresele în chirurgia toracică? Intervenţiile chirurgicale toracice nu au putut fi făcute în siguranţă până nu s-a pus la punct intubaţia oro-traheală, în jurul celui de-al doi-lea război mondial. Prof. George Litarczek a fost promotorul metodei, la noi.

Care e momentul acum în chirurgia toraci-că?! Trecerea de la chirurgia clasică toracică la chirurgia modernă s-a făcut prin introducerea


LEADERSHIP

CELE TREI CALITĂȚI ALE UNUI CHIRURG SUNT: GÂNDIREA, RESPONSA-BILITATEA ȘI MANUAL ITA-TEA.

foto

AGE

RPRE

S

de noi tehnologii, cum ar fi LASER-ul, dar și altele. LASER-ul este un instrument de tăiere, de sigilare a vaselor și a bronșiilor mici, de sub 3 mm, face hemostază și aerostază. Avantajul e că taie rapid, se pretează cel mai bine pe plă-mân, pentru că plămânul e foarte bogat în apă. Aplicarea sa principală e la metastazectomiile pulmonare, pentru că secţionezi la jumătate de cm de metastază. La IOB s-a adus un LASER performant, donaţie din partea fundaţiei con-duse de D-na Victoria Asanache.

Dar marele pas făcut în chirurgia toracică este chirurgia minim invazivă, introdusă prin ‘95-96, când am primit un toracoscop.

Prima rezecţie minim invazivă anatomică, la noi – o lobectomie inferioară dreaptă – a fost făcută la Spitalul Elias de Prof. Ulmeanu și Prof. Cordoș. A doua rezecţie am făcut-o eu, la Mili-tar, o lobectomie medie. Dar din cauza lipsei de instrumentar specific și consumabile, care erau extrem de scumpe, continuarea a fost imposibi-lă. Ce nu am putut face eu direct am căutat să fac prin elevii mei. Tinerilor le-am spus că acesta e viitorul – chirurgia de rezecţie minim invazivă. S-au școlit la Shanghai – Dr. Natalia Motaș, Dr. Veronica Manolache, Dr. Mădălina Iliescu, la Paris – Dr. Bogdan Tănase, Dr. Alin Burlacu, cât și la Budapesta. Acum, la IOB, orice intervenţie de rezecţie pulmonară se începe minim invaziv.

FILE DIN “ISTORIA MEDICINEI ROMÂNEȘTI” – ACADEMIA ROMÂNĂ Sunteți vicepreședinte al Comisiei de Istoria Medicinei, recent înființată la Academia Română. În noiembrie 2020 au fost lansate două volume despre medicina românească. Ce semnificație are acest demers? Fondatorul medicinei românești moderne a fost Carol Davila. Foarte mulţi dintre elevii lui au avut înclinaţie spre istorie, memorialistică. Constantin Dumitrescu Severeanu, șef de chi-rurgie la Colţea, cel care l-a operat pe Carol Da-vila de flegmon amigdalian, după ce s-a retras și-a scris memoriile – o carte excepţională. Vic-tor Gomoiu, un alt chirurg, a fost președintele Societăţii Internaţionale de Istoria Medicinei, între 1936-1958.

Academia Română a scos două volume despre istoria medicinei românești în colecţia Civilizaţia românească – vol. 29 și vol. 30. “File din istoria medicinei românești” îi are drept coordonatori pe acad. Victor Voicu și pe viito-rul academician Irinel Popescu. Primul volum tratează istoria generală, în 21 de capitole, iar al doilea cuprinde istoria disciplinelor funda-mentale și a specialităţilor medicale, în 40


leadership

de capitole. În volumul al doilea am scris și eu “Istoria chirurgiei toracice din România” și am citit ambele volume din scoarţă-n scoarţă. Pen-tru că sunt pasionat de istorie dintotdeauna, am corectat și unele inadvertenţe istorice. În aceas-tă muncă am fost ajutat de către elevul meu, Dr. Alin Burlacu.

O istorie extrem de documentată a medici-nei românești a scris-o, după ce s-a pensionat, Prof. Dan Setlacec – “Medicina românească, medicină europeană”. Pentru că tot se spunea după Revoluţie că noi intrăm în Europa... În cele două volume, 1859–1916 și 1919–1940, am gă-sit informaţii incredibile despre specialităţile medicale, despre chirurgii respectivi, despre societăţile știinţifice, despre periodicele vremii precum Revista de chirurgie, fondată de Thoma Ionescu.

Revenind la volumele Academiei, se poate spune că acestea înglobează toată medicina românească. S-au lansat în noiembrie 2020, la Academia Română, în prezenţa acad. Ioan-Au-rel Pop. Tot atunci s-a instituit și o Comisie de is-toria medicinei, al cărui președinte e acad. Ioan-Aurel Pop, vicepreședinte prim e acad. Voicu, iar al doilea vicepreședinte e cel care vă vorbește. Nominalizarea mă onorează și mă motivează.

Ce-și propune această comisie a Academiei Române?! Ca membrii ei să facă programe de cercetare, să scrie și să publice – nu doar ei, dar și oricine dorește, pe domeniul său de competenţă.

În acest interviu putem dezvălui cititorilor Dvs. că această comisie a ales revista Medica Academica pentru a publica o serie de articole reunite sub numele “File din istoria medicinei românești”, și vom inaugura această serie cu un articol scris de Prof. Alexandru Nicodin, un elev al meu, despre oftalmologul Ioan Piuariu-Mol-nar. Vor veni și altele. În ceea ce mă privește, vreau să scriu o serie de articole despre legătu-rile genetice ale caselor domnitoare românești. Urmărind genealogia, veţi fi surprinși de imen-sa răspândire a genelor strămoșilor noștri în

ACADEMIA ROMÂNĂComisia de Istorie a

MedicineiCoordonată de Secția de

științe medicale

Acad. Ioan-Aurel Pop, Președinte

Acad. Victor Voicu, Vicepreședinte, Farmacologie, Toxicologie și Psihofarmacologie

Prof. Teodor Horvat, Vicepreședinte, Chirurgie Toracică, București

Prof. Octavian Buda, Istoria Medicinei, București

Prof. Cristian Barsu, Istoria Medicinei, Cluj-Napoca

Prof. Dana Baran, Istoria Medicinei, Iași

Prof. Vasile Sârbu, Chirurgie, Constanța

Prof. Silviu Constantinoiu, Chirugie, București

Prof. Lazăr Fulger, Chirurgie, Timișoara

Prof. Eugen Târcoveanu, Chirurgie, Iași

Prof. Alexandru Nicodin, Chirurgie Toracică, Austria

Prof. Irinel Popescu, Membru corespondent al Academiei Române, Chirurgie, București

Prof. Ioan Romoșan, Medicină Internă, Timișoara

Dr. Alin Burlacu, Secretar, Chirurgie Toracică, București

informații și comenzi la [email protected], în atenția Dr. Prică, 0731 145 895


istoria Europei și de peste Ocean, cât și la Casa Regală a României.

Pasiunea pentru istorie o am de copil – am toată colecţia de Magazin Istoric. Nu poţi să faci performanţă decât dacă ai cunoștinţe profunde. La un moment dat, marele istoric acad. Virgil Cândea, care a venit să-l văd ca pacient și cu care am discutat două ore, mi-a spus – Dle Profesor, lăsaţi chirurgia, veniţi la Universitate, vă dăm o catedră că știţi mai multe decât ai noștri.

Ce-ar trebui să știe orice român despre istoria medicinei românești? Recomand fiecărui medic să citească cartea Prof. Dan Setlacec, precum și cele două volu-me ale Academiei Române lansate recent, și să vadă valoarea școlii românești de medicină. Au existat medici români care au făcut descrieri anatomice pentru prima dată în lume – Prof. Gerota, care a descris fascia perirenală, care e citată în toate tratatele, Prof. Gr. T. Popa, care a descris sistemul port hipofizar. Cel care a desco-perit insulina în lume a fost un român, Nicolae Paulescu, dar descoperirea, deși publicată în Franţa, i-a fost “suflată” de către doi canadieni care au luat Premiul Nobel, și el nu. Acum se recunoaște, postum, că el a făcut descoperirea. Ce trebuie să ne recăpătăm noi, ca români?! În-crederea în forţele proprii și încrederea în cei de lângă noi. Totul este să-ţi învingi orgoliul. Ce-a spus Socrate?! Că “nu știu nimic”. Dacă îţi dai seama câte nu știi, te îngrozești. Le spun rezidenţilor: Când veţi vedea un doctor care “se dă rotund”, e de la mediocru în jos.

Dat fi ind că aveți o cunoaștere profundă a istoriei medicinei, cum am trecut prin pandemie, cum apreciați că a răspuns medicina?! Omenirea s-a confruntat cu mari epidemii, Eu-ropa așijderea. Marea epidemie de ciumă de la 1340 a venit tot din Asia, iar în Europa a ajuns deoarece tătarii, când au asediat Kaffa, colonie genoveză în Crimeea, au aruncat peste ziduri ca-davre de ciumaţi. Se spune că au fost cam 20 de milioane de morţi, jumătate din populaţia Euro-pei. Dar n-a murit omenirea. Și niciodată nu s-a întâmplat asta, pentru că unii supravieţuiau bo-lii, iar alţii nu se contaminau; un papă a trăit trei săptămâni în interiorul unui cerc de foc, astfel încât șobolanii și puricii nu au putut trece.

Altă mare epidemie a fost variola. S-a obser-vat că mulgătoarele de lapte, care făceau variola vacilor, nu se îmbolnăveau de variolă. Numele de vaccină vine de la “vacă”, în latină. Un englez, Eduard Jenner, a avut curajul să ia puroi de vac-cină și să realizeze o inoculare la un copil (1796). A fost primul vaccinat. Ecaterina a II-a a Rusiei,

cu peste 30 de ani înainte de prima vaccinare, a fost variolizată (1764), metodă de infectare pre-ventivă și de profilaxie a variolei ce se practica de sute de ani în China, India, Turcia. Doctorul i-a spus să aleagă un loc ascuns, că rămâne urmă, însă ea i-a răspuns că dimpotrivă, să fie într-un loc vizibil. Exemplul ei a fost urmat în masă de către ruși. Epidemia a început apoi să se estom-peze. O să vedeţi un Certificat de vaccină din sec. al 19-lea, datat 28 ianuarie 1867 (foto, primit de la gen. Dan Zaharia). În sec. al 19-lea se dădea dovadă de vaccinare; ori ce vaccin putea să facă atunci, decât o inoculare cu vaccină?!

Particularitatea pe care o trăim acum constă în faptul că niciodată nu a existat o media atât de penetrantă – televiziunile, dar mai ales inter-netul. Se va ieși și din această pandemie, chiar dacă nu ar fi fost vaccin.

Gripa spaniolă nu era spaniolă deloc. Însă Spania nu era putere beligerantă, și presa pu-tea să scrie, pe când în puterile beligerante nu. Au murit în tranșee mai mulţi de gripă decât de glonţ. Când s-a semnat armistiţiul, la 11 noiembrie 1918, soldaţii demobilizaţi au fost vectori ai virusului în toată lumea, inclusiv la București. Regina Maria a avut gripă spaniolă, de la soldaţii francezi internaţi la Colţea pe care i-a vizitat. În memoriile ei descrie toate simpto-mele, de a-i zice că e covid. Gen. Eremia Grigo-rescu, marele luptător în primul război mondi-al, n-a murit de glonţ, ci de gripă spaniolă. La fel și ginerele lui Carol Davila, gen. Petricari.

Vaccinarea și aceste măsuri de protecţie au început să-și arate roadele. La OMS există un grad de optimism. Paharul e pe jumătate plin, pe jumătate gol. Noi ar trebui să vedem partea plină, dar românii nu văd decât partea goală, adică răul. Dacă deschizi televizorul te îngrozești. Ar trebui să ne punem picioarele în apă rece și o pungă cu gheaţă la cap, altfel nu vom ieși niciodată din această nebunie.

Certifi cat de vaccină din sec. al 19-lea, datat 28 ianuarie 1867, emis de Serviciul Medical al orașului Brăila. (sursa: Arhiva Armatei)


emcFile din istoria medicinei românești

că oculistul Johannes Molnar von Müllershe-im este de fapt Ioan Piuariu-Molnar, român ortodox, născut în Sadu (Sibiu) în 1749. Primele studii le datorăm Prof. Ioan Lupaș, membru al Academiei Române, și Prof. Vale-riu Bologa, întemeietorul disciplinei de isto-ria medicinei în ţara noastră.

A urmat școala din satul natal, apoi liceul german de stat din Sibiu (actualul Colegiu Naţional “Samuel von Bruckenthal”).1 Nu a fost exclusă nici varianta studiului gimna-zial la actualul Colegiu Naţional “Gheorghe Lazăr”, datorită faptului că și fiul său, Joseph Molnar, a absolvit același liceu,2 aceasta fiind o tradiţie ardelenească. Este un fapt, însă, că Ioan Piuariu-Molnar nu apare în matricole-le liceului săsesc (ce funcţiona ca gimnaziu încă din 1555), dar nici în cele de la actua-lul Colegiu Naţional “Gheorghe Lazăr” care, între 1692-1850, a funcţionat sub numele de Gymnasium Regium și unde primul anuar a fost tipărit de Martin Hochmeister abia în 1792.3 Indiferent de școala urmată, tână-rul Ioan Piuariu-Molnar a finalizat probabil studiile în 1767, la 18 ani.4 Cultura generală serioasă dobândită și cunoașterea limbilor germană, maghiară și latină i-au permis să decidă să urmeze o carieră medicală.

Ucenicia sa medicală prezintă multe necu-noscute. S-a desfășurat într-un moment “as-tral” pentru Principatul Transilaniei (devenit Mare Principat din 1765), atât din punct de vedere politic, cât și socio-cultural, prin pă-trunderea treptată a ideilor iluministe și a reformelor determinate de acestea.

Atunci când, absolvent de gimnaziu fiind, Ioan Piuariu-Molnar a decis să urmeze carie-ra medicală, în Transilvania erau doar câţiva medici și chirurgi. A învăţat primele elemen-te din arta oculisticii de la un medic grec, iar din 1769 sau 1770 începe să și practice,

R

Rolul Primei Școli Medicale Vieneze în modelarea personalității lui Ioan Piuariu-Molnar

REZUMAT Despre personalitatea oculistului și chi-rurgului român Ioan Piuariu-Molnar au fost scrise numeroase articole și câteva monografii.

Cele mai multe studii se axează pe cer-cetarea datelor concrete ale biografiei sale, dar și pe analiza realizărilor sale re-marcabile în domeniile social, economic și politic din epocă. Au fost subliniate ro-lul său marcant în sprijinul naţiunii româ-ne transilvănene, lupta sa pentru emanci-parea ţărănimii române din Ardeal, rolul său în traducerea și popularizarea de cărţi sau contribuţia sa la redactarea și editarea cunoscutului manifest “Supplex Libellus Vallachorum Transsilvaniae”.

S-a scris însă foarte puţin despre mo-dul în care Prima Școală Vieneză de Medi-cină a influenţat decisiv cariera sa de ma-gistru oculist și chirurg în Marele Pricipat al Transilvaniei, despre profesorii săi de marcă, despre tehnicile oftalmologice studiate la Viena pe care le-a aplicat cu succes în cariera sa, într-un moment isto-ric extrem de important pentru evoluţia oftalmologiei europene.

Acest articol se dorește o modestă contribuţie la înţelegerea modului în care transformările remarcabile ale medici-nei din epoca theresiană și iosefiniană au permis dezvoltarea personalităţii medi-cale a ilustrului nostru compatriot.

INTRODUCERE Prima parte a vieţii lui Ioan Piuariu-Molnar, până în 1773, a fost intens cercetată, dez-bătută și doar parţial documentată. Abia la începutul secolului al XX-lea s-a descoperit

Prof. Univ. Dr. Alexandru NICODIN (Austria)



reușind “să redea vederea multor persoane, vindecându-le” după propriile mărturisiri din 1776.5 Cu toate acestea, nu ne-a dat deta-lii despre maestrul său, ceea ce este destul de ciudat pentru un chirurg. Ca atare au apărut mai multe supoziţii din partea cercetătorilor: acesta a fost un oculist grec itinerant sau un medic grec cu cabinet în Sibiu sau în alt oraș transilvan?6 Personal, cred că oculistul grec era totuși un chirurg ambulant puţin cunos-cut și accesibil unui tânăr fără o situaţie ma-terială înfloritoare. Cei mai mulţi oculiști ai epocii erau itineranţi, inclusiv celebrităţile Europei în domeniu, cum ar fi “Chevalier” Jack Taylor sau Baronul Wenzel. Desigur, existau și câţiva chirurgi cu cabinet în Sibiu, Brașov sau Cluj, dar această variantă este mai puţin credibilă, deplasările în perioada respectivă fiind strict controlate și aprobate și necesitând cheltuieli mari.

Dar ce a putut învăţa Piuariu-Molnar de la maestrul său necunoscut, în absenţa unor cursuri medicale prealabile? Ţinând cont de perioada în care s-a desfășurat practica sa (între anii 1767-1773), este foarte probabil că a învăţat tehnicile timpului în tratamentul infecţiilor și plăgilor oculare și perioculare, precum și tehnica clasică de rezolvare a cata-ractei prin reclinare (în germană “Starstich” sau în engleză “couching”). Este foarte posi-bil să fi învăţat și tehnici de mică chirurgie,

efectuate uzual de chirurgii ambulanţi (numiţi în spaţiul german “Wundärzte”).

Situația medicală a Principatului la mijlocul secolului al XVIII-lea Din punct de vedere medical, situaţia era net superioară celei din Moldova și Valahia, unde “Medicina, multă-puţină cât se știa, era rezervată numai celor puţini, era rezervată cunoscătorilor și bogaţilor. Doctori veneau greu prin ţările noastre, pentru că erau și rari, și dacă veneau, apoi greu li se da drumul să plece; afară de asta exista și teama că pot fi pedepsiţi dacă nu nimeresc tratamentul.”7

Totuși, la mijlocul secolului al XVIII-lea, exista un număr încă redus de medici și chi-rurgi în Ardeal, iar organizarea sanitară nu era eficientă. Foarte important, nu exista nici o universitate. Pentru asigurarea cadre-lor necesare, inclusiv în domeniul medical, tineri cu potenţial intelectual au fost trimiși la studii în Occident. Acest fenomen a deve-nit cunoscut în istoriografie ca Peregrinatio acadernica transylvanorum. Mai multe mii de studenţi provenind din Transilvania au urmat cursurile a peste 80 de universităţi vest-europene între 1180 și 1872, când a fost fondată Universitatea din Cluj, prima instituţie de învăţământ superior din Tran-silvania, ce respecta normele europene în vigoare atunci. Dintre acești studenţi au fost documentaţi, între 1180 și 1849, 412 medici și 219 chirurgi. Desigur, aproape toţi au fă-cut parte din cele trei naţiuni favorizate ale Transilvaniei și din cele patru culte religioa-se acceptate (religii recepte).8

Abia după 1700 au avut și românii arde-leni acces la aceste studii, în principal dato-rită apariţiei bisericii greco-catolice, al că-rei rol a fost marcant în special în domeniul educaţional și cultural. Samuel Klein, Budai-Deleanu, Gheorghe Șincai sau Petre Maior au devenit exponenţii Școlii Ardelene, ai ilumi-nismului românesc, cu particularităţile sale, pe care l-au transmis generaţiilor următoare.9

Primii studenţi români “uniţi” au fost acceptaţi la universităţi teologice din Roma, Viena, apoi și din Graz. Gheorge Șincai și Petru Maior au studiat iniţial la Roma, la colegiul “De Propaganda Fide”, unde ulteri-or câteva zeci de tineri greco-catolici își vor desăvârși studiile teologice. Numărul de studenţi a crescut treptat, în special la cele-brul seminar greco-catolic “Sf. Barbara” din Viena. Au fost primii pași, ce au permis mai târziu, în a doua jumătate a secolului al XVI-II-lea, dezvoltarea mișcării de emancipare

Ioan Piuariu-Molnar


File din istoria medicinei românești

naţională. Pentru o parte dintre români, școala a fost posibilă sub îndrumarea bi-sericii ortodoxe, iar pentru cei mai mulţi a rămas o utopie, așa cum consemna George Bariţiu: “Partea cea mai mare a poporaţiunei rurale se afla și sub Maria Teresia, întru înte-lesiu strictu alu cuvântului în condiţiune de sclavi lipsiţi de orice dreptu omenescu. Școle pentru poporaţiunea rurală nu erau permisu a se înfiinţia”.10 În afara școlilor confesiona-le, a mai existat în epocă o altă variantă de școlarizare, reprezntată de școlile de pe lân-gă regimentele grănicerești, așa cum erau la Năsăud, Orlat sau la Caransebeș. La școala afiliată Batalionului românesc de la Jupalnic a predat și tânărul Ioan Piuariu-Molnar.11

Reformarea sistemului sanitar imperial La scurt timp după urcarea sa pe tron în 1740 și într-un context dificil (Războiul de Succe-siune Austriacă din 1740-1748, apoi Războ-iul de 7 ani), Maria Theresia a început o re-formare generală a imperiului.

În domeniul sanitar și al învăţământului medical, Maria Theresia avea în plan trei obiective majore: eradicarea epidemiilor, crearea unei educaţii moderne în domeniul medical și centralizarea administrativă a sis-temului medical.12

În acest scop, în 1745 a sosit la Viena Gerard van Swieten (1700-1772), elevul celebrului medic și profesor olandez Herman Boerhaave (1668-1772), care devine rapid medicul personal al Mariei Theresia și Proto-medicus imperial. Din această poziţie, a fost practic cel mai important medic al imperiu-lui.13 Van Swieten a cumulat funcţii echivalen-te azi cu cele de ministru al sănătăţii, ministru al învăţământului, președinte al colegiului medicilor. Este numit și Prefect al Bibliotecii Imperiale și Președinte al Comisiei de Cen-zură. Maria Theresia îi cere o reorganizare fundamentală a învăţământului și sistemului medical. Acesta se conformează și întocmește un “Plan pour la Faculté de la Médecine”, care constituie punctul de plecare al acestor reforme.14 Joseph Sonenfels (1732-1817), profesor de știinţe politice la Universitatea din Viena, a împărtășit aceleași viziuni cu van Swieten și din eforturile lor comune au rezul-tat, legislativ și organizatoric, două acte de importanţă majoră: “Planum regulationis in re sanitas”, în 1755, respectiv “Generale nor-mativum in re sanitas”, în 1770.15

Gerard van Swieten s-a stins din viaţă în 1772, după o activitate formidabilă în slujba

Mariei Theresia. Despre el s-a spus: “La în-ceputul drumului, a stat Protomedicus Van Swieten ca prim medic personal al împărăte-sei, iar la sfârșitul acestuia, ca Monarh sani-tar al teritoriilor ereditare!”.16 Rolul său a fost atât de marcant, încât a fost imortalizat, ală-turi de alţi consilieri (printre care și Joseph Sonenfeld, dar și Samuel von Bruckenthal), la picioarele impozantei statui a împărătesei, în complexul monumental situat în centrul Vienei.

Toate cele trei direcţii de reformare a sis-temului medical imperial au marcat decisiv cariera lui Ioan Piuariu-Molnar.

Reformarea cordonului sanitar După tratatele de pace de la Karlowitz (1699) și Passarowitz (1718), administraţia imperială decide o întărire a graniţelor cu Imperiul Otoman, de la Marea Adriatică până în Bucovina, constituindu-se medical o barieră continuă de apărare contra pestei, care se manifesta endemic în Balcani. Regu-lamente de înfiinţare și organizare apar încă sub domnia împăratului Karl al VI-lea, în vederea îngrădirii celor trei afecţiuni situate în prim plan: ciuma, sifilisul și variola. Așa s-au înfiinţat și în Transilvania regimentele grănicerești, cele mai cunoscute fiind în Nă-săud, la Orlat, dar și în Banat (Caransebeș și apoi în jurul Orșovei). “Le cordon sanitaire” avea mai multe puncte de trecere fixe, obli-gatorii, în care se făcea controlul epidemio-logic și se carantinau trecătorii și mărfurile lor.17 Piuariu-Molnar ar fi lucrat ca medic și oculist, fără studii academice, în mai multe localităţi bănăţene. Între anii 1768-1770 ar fi practicat ca medic al primului batalion româ-nesc de graniţă de la Jupalnic, după studiile lui Molin, citat de Popa.18 Acest batalion s-a constituit ca urmare a primei vizite în Banat a fiului și coregentului Mariei Theresia, Jo-seph al II-lea, în 1768, a fost format din locu-itori ai câtorva zeci de sate din zona Orșova-Caransebeș-Marga și a fost pus sub comanda baronului von Papilla din Arad. Batalionul s-a contopit ulterior cu cel ilir-sarbesc, rezul-tând, în 1775, Regimentul romano-ilir 13, cu sediul la Biserica Albă.19

Centralizarea și reorganizarea sistemului sanitar La cererea Împărătesei, van Swieten a realizat o codificare a principiilor ce trebuiau să stea la baza sistemului modernizat, ce sunt mai în-tâi aplicate în Boemia. Sistemul reacţionează

Fig. 1. Statuia lui Van Swieten, la picioarele monumentului Mariei Theresia



bine și treptat este extins la alte teritorii, ast-fel încât normativul sanitar “Sanitäts-Haupt-normativ“ se aplica în 1770 în toate ţările și teritoriile monarhiei habsburgice.20 Acest nor-mativ reglementa precis profesiile medicale și condiţiile în care acestea se puteau desfășura. Efectele reorganizării asupra Marelui Prin-cipat al Transilvaniei s-au făcut la scurt timp simţite. Adam Chenot, medic luxemburghez, este numit de către Iosif al II-lea ca prim Proto-medicus al Transilvaniei în 1774. El a fost tri-mis în Marele Principat al Transilvaniei și nu-mit Physicus contagionis, reușind să ţină sub control epidemia de ciumă din 1770/1771.21

Comisia Sanitară, subordonată anterior doar Guberniului Trasilvaniei, este subordonată și Comisiei sanitare de la Viena. Protome-dicul Transilvaniei devine și Președinte al Universităţii medicale, ceea ce va fi cazul abia după înfiinţarea departamemtului medical de la Colegiul Academic regal din Cluj.22

Necesitatea obţinerii unei diplome aca-demice, în vederea practicării în continuare a medicinei, l-a determinat pe tânărul Ioan Piuariu-Molnar să solicite aprobarea pen-tru efectuarea studiilor necesare la Viena, în vederea recunoașterii profesiei de oculist. A ales Viena pentru că acolo s-au pus bazele unui învăţământ medical de calitate, cu di-rectori de studii, spitale clinice, regulamente de funcţionare, comisii de examinare reputa-te. Datorită muncii asidue, talentului manual (indispensabil în epocă, în condiţiile lipsei de anestezie), cunoștinţelor sale lingvistice, Ioan Piuariu-Monar s-a putut impune, fiind apreci-at atât de dr. Adam Chenot, primul Protome-dicus al Transilvaniei, cât și de guvernatorul Transilvaniei, Samuel von Bruckenthal, care i-a permis să facă deplasarea la Viena în pe-rioada 1773-1774. Piuariu-Molnar va reveni la Universitatea din Viena în 1777-1778, pen-tru o nouă perfecţionare și obţinerea titlui de magistru în chirurgie, cu sprijinul notabil al aceluiași Samuel Von Bruckenthal.23

Perfecționarea învaățământului medical. Prima școală Vieneză de Medicină (“Erste Wiener Medizinische Schule”) Deși Universitatea din Viena a fost înfiinţată încă din 1363 de Rudolph al IV-lea, duce de Austria, organizarea învăţământului me-dical era deficitară și nu era comparabilăcu cea din centre reputate cum ar fi Padua, Montpellier sau Leuven. În 1749 Van Swieten este numit Președinte (“Präses”) al Facultăţii

de Medicină și începe organizarea clinicilor medicale vieneze. Se creează “Direktorium in publicis et cameralibus” în 1757, ce se transformă în Comisie pentru studii a curţii imperiale (“Studienhofkomission”) în 1760, responsabilă pentru teritoriile austriece și boemiene24. Apoi se identifică spitalele care vor fi nucleul viitoarelor clinici universitare, baze de predare pentru studenţi. Principalul spaţiu de învăţământ a fost la așa-numitul “Bü rgerspital“, situat central, nu departe de Hofburg. În următoarea etapă sunt selectaţi șefii de clinici. Voi prezenta în cele ce ur-mează cele mai importante figuri ale acestei “revoluţii medicale”, mulţi dintre ei având un rol important în formarea lui Ioan Piua-riu-Molnar.

Primul care sosește la Viena este Anton de Haen (1704-1776), fost coleg de studii cu van Swieten la profesorul Hermann Bo-erhaave în Leiden. El a devenit director de studii și profesor de medicină internă în Bür-gerspital, unde a predat la patul bolnavului, condus de deviza “să ieșim din tratate, să mergem la pacienţi” (“weg vom Lehrbuch, hin zum Patienten“). A devenit medic personal al Mariei Theresia și Protomedicus imperial.25

Anton, baron von Störck (1731-1803)și-a finalizat studiile de medicină la Viena, sub îndrumarea mentorului său Gerard van Swieten. În 1758 este numit “erster Phisicus” (medic șef) într-unul din spitalele vieneze. În 1760 este numit medic imperial, însoţind familia inperială în călătorii, iar în 1767 este numit medic personal al Mariei Theresia. În 1765 a devenit Decan al Facultăţii de Medicină din Viena, în 1768 Rector al Universităţii, iar în 1771 este numit Protomedicus imperial.26

Printre cei care au transformat universita-tea, un rol important l-a avut Joseph Haber-mann (1748 – 1829). El a absolvit facultatea de medicină la Viena în 1743 și a obţinut ti-tlul de doctor în medicină și filozofie. A de-venit medic al curţii imperiale și decan al Facultăţii de Medicină, iar între 1776 și 1777 a fost Rector al Universităţii din Viena.27

În timp ce disciplinele medicale au reali-zat o înflorire spectaculoasă, cele chirurgica-le s-au dezvoltat mai lent. Să nu uităm că în epocă, chirurgii erau situaţi profesional pe o treaptă inferioară medicilor interniști, ei ne-fiind consideraţi, vreme de secole, medici. Pe de altă parte, în lipsa anesteziei, intervenţiile chirurgicale erau limitate în timp și de am-ploare redusă, însoţite de accidente intra-operatorii și complicaţii postoperatorii re-dutabile. Pe primul plan se situau operarea

Fig. 2. Baron Anton von Störck



cataractei, litotomia și operarea polipilor nazali. Se mai operau hemoroizi, abcese, tu-mori superficiale, se executau amputaţii, se îngrijeau arsuri.28

Unul dintre reprezentanţii de seamă ai școlii chirurgicale a fost Ferdinand Joseph Leber (1727-1808). El a studiat la Facultatea de medicină din Viena, fiind mai întâi magis-tru chirurg, apoi medic și anatomist. A deve-nit chirurg personal al Mariei Theresia, după studiile cu cunoscutul chirurg Franz Joseph Jaus.28 S-a lansat ipoteza că Piuariu-Molnar a urmat studii de anatomie și chirurgie chiar cu Jaus,29 dar acesta a fost profesor la uni-versitatea vieneză doar între 1756-1757 și a încetat din viaţă în 1761.30

Comisia de examen pentru obţinerea titlului de Magister în oculistică a lui Ioan Piuariu-Molnar a fost formată din Anton von Störck, în calitate de “Președinte al ves-titei Facultăţi de Medicină din Viena”, Joseph Hanemann și Joseph Barth (specialistul of-talmolog), așa cum dovedește Diploma elibe-rată de Facultatea de Medicină din Viena în 1774.31 Leber, profesor de anatomie și chirur-gie, nu a făcut parte din această comisie, ci probabil din cea de obţinere a titlului de Ma-gister în chirurgie (1778). În același an cu Pi-uariu-Molnar a susţinut examenul de Magis-ter în Chirurgie Vinzenz Kern (1760-1829) și care mai târziu va deveni cavaler, Doctor în chirurgie (1790) și Doctor în medicină (1799), iar din 1805 profesor de chirurgie al universităţii din Viena. A întemeiat socie-tatea de chirurgie din Viena (“Chirurgische Lesengeselschaft”) și a fost iniţiatorul Insti-tutului de Chirurgie (Operateur-Institut) la Universitatea din Viena la începutul secolu-lui al XIX-lea.32

Împăratul Iosif al II-lea a continuat efor-turile mamei sale în direcţia dezvoltării me-dicinei vieneze. În urma călătoriilor în stră-inătate, în special cea din Franţa, la sora sa Marie Antoinette, unde a vizitat spitale pa-riziene, și în urma discuţiilor purtate cu me-dicul său personal Johann Alexander von Brambilla (1728-1800), se întocmesc pla-nurile pentru construcţia celor două celebre edificii de sănătate: fondarea primului “All-gemeines Krankenhaus“ (AKH) în 1784 și a “Collegium-Medico-Chirurgicum-Josephi-num”, în 1785, unde au studiat și mulţi me-dici români. Giovanni Alessandro Brambilla, italian cu studii la Padua și Viena, a fost me-dicul, chirurgul și confidentul împăratului, pe care l-a însoţit în călătorii, care a devenit

Protochirurg imperial și primul Director al Colegiului Josephinum.33 A fost responsabil de reformele sanitare cerute de Iosif al II-lea.

Influența Școlii vieneze de oftalmologie asupra formării profesionale a lui Ioan Piuariu-Molnar La mijlocul secolului XVIII-lea, în condiţiile unei chirurgii per ansamblu deficitare, ocu-listica avea un rol foarte important, iar pe primul plan se situau intervenţiile pentru ca-taractă. Cataracta se opera încă din perioada antică. Tehnica de reclinare a cristalinului opacifiat, numită în literatură “couching” sau “lens depression”, a fost până la mijlocul secolului al XVIII-lea practic singura operaţie practicată de chirurgii și oculiștii ambulanţi, în absenţa anesteziei și cu riscuri operatorii și complicaţii postoperatorii mari.34

Au rămas celebre cazurile compozitorilor Johann Sebastian Bach și Georg Friedrich Händel, operaţi ambii prin tehnica clasică de “couching” de chirurgul și oculistul am-bulant englez John Taylor. Bach a fost operat la Leipzig la ambii ochi, dar a avut nevoie de o reintervenţie după o săptămână, din cauza recurenţei cataractei, și a rămas orb. A murit patru luni mai târziu și a fost îngropat iniţial anonim, ca și Mozart.35 Händel a fost operat în Anglia și a rămas orb postoperator (proba-bil la 1751)36 și a murit în 1759, fiind înmor-mântat în Westminster Abbey.

Jacques Daviel (1696-1762), medicul și oculistul lui Ludovic al XV-lea al Franţei, este creditat ca fiind primul chirurg ce a efectuat intervenţia de extracţie extracapsu-lară a cristalinului opacifiat. În timpul unei intervenţii de “couching”, a avut un inci-dent operator, ce l-a determinat să recurgă la lărgirea inciziei și extracţia completă a cristalinului. Acest incident i-a dat ocazia să avanseze ideea noii intervenţii, tehnică ce va revoluţiona oftalmologia. Prima operaţie, efectuată în 1747, a avut rezultate bune și a marcat intrarea chirurgiei cataractei în era modernă. Noul procedeu necesita o incizie mai mare, foarte dureroasă pentru pacient, dar era mult mai eficientă decât reclinarea cristalinului, având o rată de succes de peste 50%, astfel că a rămas pentru 100 de ani pro-cedeul chirurgical preferat.37

Pentru o lungă perioadă de timp, reclina-ţia și extracţia extracapsulară a cristalinului s-au aflat în competiţie. Depășirea barierelor psihologice, adaptarea instrumentarului, procesul de învăţare a tehnicii au făcut ca

Fig. 3. Chirurgul Ferdinand Joseph Leber

Fig. 6. Dr. Daviel și trusa sa de instrumente

Fig. 5. Operație de reclinare a cristalinului(Dictionnaire Universel de Médecine (1746–1748)

Fig. 4. Vechiul AKH (Josef & Peter Schafer, 1784)



tehnicile de extracţie a cristalinului să devi-nă dominante abia din secolul al XIX-lea.

La Viena, ca și în Transilvania, oftalmolo-gia în prima jumătate a secolului al XVIII-lea era defi citară. A rămas anecdotic faptul că Împăratul Karl al VI-lea (tatăl Mariei There-sia) a fost nevoit să graţieze un oculist, con-damnat la moarte în Praga în 1712, datorită faptului că numărul acestor profesioniști în imperiu era foarte redus.38

Este deci explicabilă solicitarea Mariei The-resia, adresată lui van Swieten, de a găsi un bun oftalmolog. Așa a sosit în 1760 la Viena baronul Michael Johaann Baptist von Wen-zel (1719-1789), ce avea în epocă o bună reputaţie ca oculist itinerant și care a învăţat noul procedeu la Paris. A tratat o bună priete-nă a Împărătesei, dar se pare (din memoriile fi ului lui Wenzel) că a tratat-o chiar și pe Ma-ria Theresia, ce avea o ptoză palpebrală.39

Cert este că, impresionată de calităţile profesionale ale baronului, Maria Theresia a insistat ca acesta să rămână la Viena și să pregătească câţiva discipoli, dar von Wenzel ezita, în parte datorită profi tabilităţii aces-tor intervenţii chirurgicale (doar la înce-put a primit 10.000 guldeni, echivalentul a 300.000 euro azi)40 și a părăsit Viena. Abia la a treia călătorie pe pământ austriac, în 1778, la insistenţele și ameninţările Mariei There-sia de a nu îi mai permite să opereze la Viena, baronul cedează și acceptă un prim discipol, care este Joseph Barth, cel care a fost între 1773-1774 profesorul de anatomie și de ocu-listică a lui Piuariu-Molnar și care a fost și of-talmologul din comisia ce i-a acordat lui Mol-nar titlul de Magister în oculistică în 1774.

Joseph Barth (1746-1818) s-a născut la Valetta, în Malta, și în anul 1773, datorită talentului și priceperii sale în vindecarea bo-lilor oculare și în operaţiile oftalmologice, ca și cunoștinţelor sale anatomice,41 a devenit profesor de anatomie și de boli oculare, fi ind astfel primul profesor de oftalmologie la Vie-na, dar în cadrul catedrei de chirurgie. Barth a învăţat de la Wenzel tehnica de extracţie ex-tracapsulară a cristalinului și a ajuns celebru, operând peste 3000 de cazuri de cataractă. A tratat cu succes o infecţie oculară a Împăratu-lui Iosif al II-lea, în 1776.42 La presiunile Mari-ei Theresia (după “modelul” lui von Wenzel) a ales să aibă doar doi discipoli, pe dr. Georg Prochaska (ajuns profesor de oftalmologie la Praga) și pe Joseph Jakob von Mohrenheim (ulterior profesor la Sankt Petersburg și mare operator de cataractă prin tehnica clasică de reclinaţie). În 1789, la solicitarea lui Iosif

al II-lea și în schimbul unei pensii anuale de 1000 guldeni, acceptă încă doi elevi: Joha-nn Ehrenritter (care a murit după un an) și Johann Adam Schmidt (medicul personal al lui Ludwig van Beethoven în perioada “Testa-mentului de la Heilingenstadt”).43

Profesorul Barth a fost, după mărturiile urmașului său, profesorul Joseph Beer, un excelent operator, dar un cadru didactic lip-sit de talent, așa cum este citat de Hadwiger în 1836.44 Este deci puţin probabil ca Barth să se fi ocupat de educaţia oculistică a lui Ioan Piuariu-Molnar, mai ales că acesta era înscris doar la cursurile de Magister. Barth însuși a deprins noua tehnică operatorie de extracţie a cristalinului de la Wenzel abia în 1778. Poate și din această cauză, Ioan Piua-riu-Molnar, ajuns mai târziu profesor la Lice-ul Medico-Chirurgical din Cluj, recomanda studenţilor lucrarea profesorului Plenck și nu l-a pomenit pe profesorul Barth.44

Dar cum au evoluat tehnicile anestezice în operaţiile oculare în epocă? Tehnica de reclinare, respectiv cea de extracţie a cris-talinului erau foarte dureroase. Într-una din puţinele sale publicaţii (“Etwas über die Ausziehung des grauen Staares fürden geüb-ten Operateur“ din 1797), Barth ne prezintă câteva trucuri care probabil au fost folosi-te și de alţi oculiști ai timpului. De regulă, opera stând în picioare, pe pacientul în or-tostatism, cu spatele rezemat de ambrazu-ra ferestrei sau de perete. “Mai întâi desfac pleoapele cu degetele. Cu pleoapele fi xate în acest fel (ceea ce se face întotdeauna atât fără inconveniente pentru pacient, cât și fără dis-confort pentru chirurg) recomand pacientu-lui, ca de obicei, direcţia corespunzătoare a globului ocular și ating corneea de câteva ori cu partea plană a bisturiului de cataractă, în timp ce îl fac să creadă că nu voi opera încă. În acest fel câștig încrederea pacientului, care este de obicei mai neliniștit atunci când se face puncţia, mișcând ochii și capul, nu din cauza durerii produse de puncţie, ci din îngrijora-rea pentru sănătatea ochiului său. El rămâne calm în timpul puncţiior reale, deoarece crede că încă eu fac experimente. Cu toate acestea, pentru a menţine acest calm în timpul inciziei, de obicei îl amorţesc în acest moment printr-o ameninţare rapidă de mare pericol.”45

Anestezia în operaţiile oculare mai are de așteptat. Tehnica anesteziei generale cu cloroform sau eter nu a fost iubită de mulţi oftalmologi, datorită posibilelor complicaţii. De-abia la sfârșitul secolului al XIX-lea Karl Koller introduce în practica oftalmologică

Fig. 7. Baronul von Wenzel

Fig. 8. Prof. Joseph Barth



anestezia locală cu picături de cocaină, după studiile lui Sigmund Freud în domeniu.46

După pensionare, Joseph Barth se retrage în lumea artelor frumoase și a pasiunii sale pentru arheologie, iar oftalmologia vieneză este preluată de Georg Joseph Beer (1763–1821), primul evreu absolvent al Universităţii din Viena.47 Prof. Barth l-a remarcat pe Beer și talentul său de pictor și desenator și i-a so-licitat sprijinul pentru a efectua schiţe ana-tomice pentru cursurile de anatomie,48 dar a refuzat să îl sprijine în cariera de oftalmolog, ba chiar l-a ostracizat. Beer a lucrat ca auto-didact și a deschis un cabinet oftalmologic în Viena. A dezvoltat disciplina de boli oculare, a creat o școală și a reușit în 1812 să fondeze prima clinică independentă de oftalmologie din lume, iar el a devenit Profesor Ordinarius al Universităţii din Viena. Este considerat azi întemeietorul oftalmologiei austriece mo-derne.49

Natalis Guiseppe Pallucci (1719-1797), născut la Florenţa, a studiat medicina în Ita-lia, dar a practicat și la Paris, iar ulterior s-a stabilit la Viena, unde, datorită faimei sale, a ajuns chirurg imperial. Efectua în special operaţii de cataractă și era un renumit lito-tomist. Nu a agreat tehnica de extracţie ex-tracapsulară a cristalinului, ci recomanda tehnica clasică, promovând un instrument ce-i poartă numele, o canulă ce permitea o reclinare rapidă a cristalinului. A publicat o carte în acest sens: “Description d’un nouvel instrument a abaisser la cataract avec tout le succes possible”, Paris, 1750.50

Joseph Jacob von Plenck (1738-1807), medic austriac, pionier al dermatologiei, dar și al oftalmologiei, a devenit profesor la Ba-sel, Tyrnau (Slovacia) și Buda, apoi a revenit la Viena, pentru a preda la noul Josephinum. A scris în 1777 un tratat de boli oculare, care este considerat de mulţi ca cea mai bună car-te în domeniu în Secolul Luminilor “Doctri-na de morbis oculorum”. Cartea a apărut în numeroase ediţii, fiind tradusă inclusiv în japoneză. Structura cărţii este foarte asemă-nătoare cu structura unui tratat modern de medicină și cuprinde diagnosticul și trata-mentul tuturor afecţiunilor oculare și perio-culare cunoscute în epocă.51

Aceștia au fost contemporanii lui Piuariu-Molnar, de la care a învăţat arta oculisticii. Reîntors acasă, Ioan Piuariu-Molnar își înce-pe profesia de oculist cu studii academice. Din acest moment, activitatea sa profesio-nală este mult mai bine cunoscută. Operea-

ză și îngrijește săraci, dar și personalităţi ale timpului, câștigând o reputaţie de om și medic integru, cu principii solide și o bună cunoaștere teoretică și practică a artei oftal-mologice. Faima sa crește atât în Trasilva-nia, cât și în Ungaria, în Valahia sau Moldo-va. Valeriu Bologa, referindu-se la operaţia efectuată la Viena în 1786 feldmareșalului conte Peter von Gourcy, spune: “er ihm den Star steche”, ceea ce înseamnă că l-a operat prin tehnica clasică a reclinării.52 Ulterior, în 1791, l-a operat cu succes și pe generalul Johann Karl Baron von Lassgallner (1714-1798). Faptul că a fost chemat să opereze la Viena spune multe despre personalita-tea oculistului Piuariu-Molnar. În aceeași perioadă, așa cum am subliniat, profeso-rul Joseph Barth avea un număr enorm de operaţii în Viena. Nu avem o statistică cla-ră a operaţiilor oftalmologice ale lui Piua-riu-Molnar, dar reputaţia sa în epocă a fost semnificativă, cel puţin în Marele Principat al Transilvaniei și în Ungaria, așa cum atestă documentele timpului.53 Dat fiind faptul că, la Viena, operaţiile de cataractă prin extracţia cristalinului au început relativ târziu, după ce Ioan Piuariu-Molnar și-a terminat studiile, iar, pe de altă parte, intervenţiile de extracţie extracapsulară erau mai dureroase și necesi-tau o trusă de instrumente specializate, mă face să cred că oculistul român practica cel mai frecvent operaţia de reclinare în cata-ractă. La aceste argumente se adaugă dota-rea deficitară și lipsa unor spitale de calitate în Transilvania. Desigur cunoștea, cel puţin teoretic, celelalte tipuri de intervenţii din cărţile vremii (Barth, Plenck).

Recunoașterea activității lui Ioan Piuariu-Molnar de către contemporani S-a lansat ipoteza, preluată de multe ziare și site-uri românești (de exemplu site-ul En-ciclopedia României)54, că Molnar a fost nu-mit Protomedicus al Transilvaniei în 1777. Prin normativele imperiale, această funcţie era rezervată unor medici reputaţi, care au absolvit în întregime facultatea de medicină și au obţinut titlul de medic doctor. Molnar a fost un merituos și experimentat magistru în oculistică și chirurgie și a primit titlul de Oculist al Marelui Principat al Transilvaniei (“Landesaugenarzt”), dar nu a fost Protome-dicus al Transilvaniei. În opinia mea, această titulatură ar putea fi acceptată numai prin extensia definiţiei la cea de “oculist șef” al Transilvaniei, fiind probabil singurul oculist

Fig. 9. Prof. Joseph Beer

Fig. 11. Prof. Plenck și cartea sa celebră

Fig. 10. Pallucci și una dintre cărțile sale


cu studii academice în Ardeal. În perioada la care facem referire, funcţia de Protomedi-cus în Trasnilvania a fost ocupată de Adam Chenot. Acesta l-a recomandat pe Ioan Pi-uariu-Molnar pentru funcţia de “Landes-augenarzt”.55 După pensionarea lui Chenot în 1784, împăratul Iosif al II-lea l-a numit ca Protomedicus pe dr. Michael Neustädter (originar din Sighișoara).56 În Lexiconul Bio-grafi c al Istoriei Europei de Sud-Est, apărut la München în 1979, se afi rmă chiar că Molnar a devenit în 1777 medic oculist al Sibiului și doar în 1800 a fost numit medic oculist al principatului, deci după numirea ca profesor la Academia Regală din Cluj, în 1791.57

Tot ca o recunoaștere a valorii sale, în 1781 Piuariu-Molnar a devenit ucenic al Lojei Ma-sonice “St. Andreas zu den drei Seeblättern” din Sibiu, iar din 1784 a fost Maestru în această lojă, cea mai mare din Transilvania. Din ea făceau parte, pe lângă reprezentanţi ai cultelor acceptate, și ortodocși (18%), in-clusiv prinţul Mavrocordat din Valachia.58

Putem considera deci că faima sa de ocu-list a precedat accesul în loja masonică, și nu invers. Oricum, activitatea sa masonică nu a fost de lungă durată. După intrarea î n adormire a Lojii Sf. Andreas din Sibiu (20 martie 1790), Ioan Piuariu-Molnar, cu spri-jinul noului Guvernator al Transilvaniei, Gheorghe Bá n� y al II-lea, s-a mutat la Cluj, unde a obţinut postul de profesor la Colegiul Academic. Gheorghe Bá n� y, fost membru, și el, al lojei masonice din Sibiu, a sprijinit iniţiativa lui Piuariu-Molnar de a publica o gazetă destinată ţăranilor româ ni din Tran-silvania, iniţiativă care se î nscria î n spiritul reformator al epocii iosefi ne.59 Tot prin faima sa ca oculist, a obţinut în 1792 titlul nobiliar de baron von Müllersheim.60

În 1753, Maria Theresia ridica Colegium Claudiopolitanum la rang de colegiu univer-sitar academic. După desfi inţarea temporară a Ordinului Iezuiţilor, a fost trecut sub coor-donarea piariștilor. La acest Colegiu Piarist din Cluj, unitate academică cu departamente de teologie, drept și fi lozofi e, s-a adăugat în 1775 un nou departament, cel de medicină. În 1784, împăratul Iosif a retrogradat co-legiul la rang de liceu universitar, iar după 1790 a devenit Liceu Regal Academic, iar ulterior, din 1818, Institut Medico-Chirur-gical, neavând însă rang de universitate, așa cum erau la Viena, Praga, Padua, Lemberg, Buda/Pesta.61 În anul 1791 Molnar a fost nu-mit profesor de oftalmologie la acest liceu. În această calitate, a elaborat prima lucrare

știinţifi că scrisă de un român în domeniul medicinei, intitulată “Paraenesis ad audito-res chyrurgiae in lyceo regio academico Claudiopolitano habita a Ioanne Molnar de Mullersheim de morbis et medicina oculorum professore publico quum pri-mum sua collegia ordiretur”. Lucrarea a fost prima lecţie inaugurală, ţinută în limba latină, cu ocazia ocupării catedrei de oculis-tică la acest liceu, și care a fost ulterior publi-cată.62

Din acest moment, nu mai avem informaţii despre Molnar ca oculist, ci despre Molnar ca profesor, scriitor, traducător, luptător pentru drepturile românilor ardeleni. “Ioan Piuariu-Molnar, un eminent oculist… și-a dedicat viaţa carierei didactice” scrie Hitchins.63 Inclusiv anuarele de organizare a curţii imperiale și statului ne oferă informaţii valoroase în acest sens. Astfel, în “Hof- und Staats-Schematis-mus des Österreichischen Kaiserthumes” din 1808 este menţionat dr. Franz Nyulas, medic farmacist, Protomedicus al Transilvaniei, ca membru în corpul profesoral al Liceului Me-dico-Chirurgical și director pentru studiile chirurgicale. Piuariu-Molnar, sub numele de Johann Molnar von Müllersheim, apare ca profesor de boli oculare, în structura discipli-nei chirurgicale conduse de Nyulas, dar fără titlu de doctor.64

În “Hof- und Staats-Schematismus des Österreichischen Kaiserthumes”, din 1812, reapare Molnar von Müllersheim în subco-misia medicală din cadrul comisiei transilva-ne pentru învăţământ și în structura liceului academic Cluj, sub conducerea noului Proto-medicus, dr. Andreas Szöcs.65

Concluzii Prima Școala Medicală Vieneză a avut un rol hotărâtor în dezvoltarea medicinei în Impe-riul Habsburgic, inclusiv în Marele Principat al Transilvaniei. Rolul ei este umbrit în lite-ratura medicală de a Doua Școală Medicală Vieneză, de la sfârșitul secolului al XIX-lea, ce a avut ca exponenţi nume răsunătoare ca excepţionalul chirurg Theodor Bilroth, ana-tomo-patologul Carl von Rokitanski, neuro-logul si psihoanalistul Sigmund Freud sau Ignaz Semmelweis, promotorul procedeelor antiseptice. Dar, fără munca lui Gerard van Swieten și a colaboratorilor săi, fără remo-delarea completă a medicinei austriece din a doua jumătate a secolului al XVIII-lea, pa-tronată de Maria Theresia și Iosif al II-lea, a Doua Școală Vieneză de Medicină nu ar fi putut exista. Noţiunea de Prima Școală




Medicală Vieneză se referă clasic la moder-nizarea învăţământului superior la Viena. În opinia mea, noţiunea trebuie extinsă la tot ce a însemnat centralizarea sistemului sanitar austriac, lupta contra epidemiilor, instituirea nomenclatorului practicilor medicale sau re-alizarea primelor mari spitale vieneze.

Această Primă Școală Medicală Vieneză a avut un rol covârșitor în formarea complexă a lui Ioan Piuariu-Molnar, nu numai ca profesio-nist în medicină. Aflat în preajma unor reputaţi profesori și medici, a parcurs un drum greu, ce i-a permis să fie recunoscut ca unul dintre cei mai buni oculiști ai timpului său. Perioada de

1. Popa M: Ioan Piuariu-Molnar (ediția a II-a revăzută și adăugită), Ed. Școala Ardeleană, Cluj-Napoca 2015, pg. 302. Huttmann A: Die berufliche Ausbildung und der akademische Grad ds Ioan Piuariu-Molnar In Huttmann A: Medizin in alten Siebenbürgen, Ed. Hora Verlag,

Germannstadt/Sibiu, 2000, pg. 3333. Pop R: Colegiul “Gh. Lazăr” și sediile sale. http://www.razvanpop.ro/2010/01/11/istoria-orasului-nostru-sibiu-23/4. Huttmann A: Die berufliche Ausbildung und der akademische Grad ds Ioan Piuariu-Molnar In Huttmann A: Medizin in alten Siebenbürgen Ed. Hora Verlag,

Germannstadt/Sibiu 2000, pg. 3345. Popa M: Ioan Piuariu-Molnar (ediția a II-a revăzută și adăugită), Ed. Școala Ardeleană, Cluj-Napoca 2015, pg. 316. Huttmann A: Die berufliche Ausbildung und der akademische Grad ds Ioan Piuariu-Molnar In Huttmann A: Medizin in alten Siebenbürgen Ed. Hora Verlag,

Germannstadt/Sibiu 2000, pg. 3407. Samarian P. Gh: Medicina și Farmacia în trecutul Românesc (1382-1775) 27 Tipografia Moderna, Călărași-Ialomița, pg. 27 http://bpsoroca.md/soroca/Pompei%20

Gh.%20Samarian.%20Medicina%20și%20Farmacia%20în%20trecutul%20României.%201382-1775.pdf8. Offner R: Der medizinische Wissensaustausch zwischen Siebenbiirgen und anderen europaischen Landern im Spiegel des Auslandsstudiums und der arztlichen

Ausbildung der Siebenbiirger vor der Gründung der Klausenburger Universitat (1872). Berichte zur Wissenschaftsgeschichte 2001;24:190-218 WILEY-VCH Verlag GmbH, D-69451 Weinheim 2001

9. Hitchins K: Samuel Clain and the Rumanien Enlightment in Transylvania Slavic Review 1964;23/4: 660-675 https://www.jstor.org/stable/2492203?seq=1#metadata_info_tab_contents

10. Barițiu G: Părți alese din istoria Transilvaniei, Tipografia W. Hrafft, Sibiu 1889, Vol I, pg. 366. http://documente.bcucluj.ro/web/bibdigit/FG/BCUCLUJ_FCS_BVV1117_001.pdf

11. Bodea C: Piuariu Molnar (Müller von Müllersheim), Ioan (1749-1815), Ophtalmologe und Schriftsteller In Österreichische Biographishes Lexicon 1815-1950, Bd. 8 (Lfg. 37, 1980), S. 109:

12. Sechel Teodora Daniela: The emergence of the Medical Profession in Transylvania (1770-1848) In V. Karady and B. Zs. Török (eds.), Cultural Dimensions of Elite Formation in Transylvania (1770– 1950), Cluj-Napoca: CRDE, 2008, 95-114. http://www.edrc.ro/publication_details.jsp?publication_id=25

13. Flamm H: Das Werden des österreichischen Sanitätswesens – vor 250 Jahren das “Sanitäts-Hauptnormativ”, vor 150 Jahren das “Reichs-Sanitätsgesetz” Wien Klin Wochenschr (2020) 132 [Suppl 4]:S115–S1116

14. Wagner Daniela: Gerard van Swieten und die Gründung der Kliniken in Wien. Eine verwaltungsgeschichtliche Analyse auf der Basis archivalischer Quellen (Masterarbeit) Universität Wien, 2015: 14.

15. Triscas Floarea Elena: The Habsburg Sanitary Reform in Transylvania and its Role in Modernizing the Health System. Case Study: Bistrita Region Research and Science Today 2012;2(4)/2012:18-30

16. Lesky E. Österreichische Gesundheitswesen im Zeitalter des aufgeklärten Absolutismus. Arch ÖsterrGesch. 1959;122(1. Heft: I–VII):1–228. 17. Flamm H: Das Werden des österreichischen Sanitätswesens – vor 250 Jahren das “Sanitäts-Hauptnormativ“, vor 150 Jahren das “Reichs-Sanitätsgesetz” Wien Klin

Wochenschr (2020) 132 [Suppl 4]:S124–S12518. Popa M: Ioan Piuariu-Molnar (ediția a II-a revăzută si adăugită), Ed. Școala Ardeleană, Cluj-Napoca 2015, pg. 3119. Ștefănucă S: Granița și grănicerii bănățeni – o abordare socio-istorică, Revista Română de Sociologie, serie nouă, anul XXI, nr. 1–2, p. 129–151, București, 2010 20. Flamm H: Das Werden des österreichischen Sanitätswesens – vor 250 Jahren das “Sanitäts-Hauptnormativ”, vor 150 Jahren das “Reichs-Sanitätsgesetz” Wien Klin

Wochenschr (2020) 132 [Suppl 4]:S13421. Huttmann A: Der siebenbürghische Protomedicus Adam Chenot (1722-1789) In Huttmann A. Medizin in alten Siebenbürgen Ed. Hora Verlag, Germannstadt/Sibiu

2000, pg. 332-34222. Sabine Jesner: The physician Adam Chenot – Reshaping plage control in the Austrian Cordon Sanitaire (Approx. 1770–1780) Banatica 2015:25:283-30023. Popa M: Ioan Piuariu-Molnar (ediția a II-a revăzută și adăugită), Ed. Școala Ardeleană, Cluj-Napoca, 2015, pg. 3524. Flamm H: Das Werden des österreichischen Sanitätswesens – vor 250 Jahren das “Sanitäts-Hauptnormativ“, vor 150 Jahren das “Reichs-Sanitätsgesetz” Wien Klin

Wochenschr (2020) 132 [Suppl 4]:S13925. Hirsch, August, “Haën, Anton van” in: Allgemeine Deutsche Biographie 10 (1879), S. 311-313 [Online-Version]; URL: https://www.deutsche-biographie.de/

pnd118700162.html#adbcontent26. Müller-Jahncke, Wolf-Dieter, “Stoerck, Anton Freiherr von” in: Neue Deutsche Biographie 25 (2013), S. 393-394 [Online-Version]; URL: https://www.deutsche-

biographie.de/pnd118755498.html#ndbcontent27. Habermann Joseph, Indexeintrag: Deutsche Biographie, https://www.deutsche-biographie.de/pnd1025051564.html [25.01.2021].28. Locher W. B: Personalbibliographien von Professoren der medizinischen Fakultät der Universität Wien im ungefähren Zeitraum von 1745-1790 und der Josephs-

Akademie in Wien von 1780-1790. med. Diss. Erlangen-Nürnberg 1971. S. 44-46. https://scopeq.cc.univie.ac.at/query/deskriptordetail.aspx?ID=34094529. Bologa V: Câteva date și interpretări în legătură cu studiul și gradul academic al lui Ioan Piuariu-Molnar (1749-1815) http://dspace.umftgm.ro/jspui/

bitstream/123456789/731/1/Cîteva%20date%20și%20interpretări%20în%20legătură%20cu%20studiul%20și%20gradul%20academic%20al%20lui%20Ioan%20Piuariu-Molnar%20%281749-1815%29.pdf

30. Gurlt Ernst: “Leber, Ferdinand Joseph Edler von” in: Allgemeine Deutsche Biographie 18 (1883), S. 93-94 [Online-Version]; URL: https://www.deutschebiographie.de/pnd11761291X.html#adbcontent

31. Popa M: Ioan Piuariu-Molnar (ediția a II-a revăzută și adăugită), Ed. Școala Ardeleană, Cluj-Napoca, 2015, pg. 32-33

BIBLIOGRAFIE:

efervescenţă culturală de la sfârșitul “Seco-lului Luminilor”, numită și iluminism vienez, precum și infl uenţa marcantă a masoneriei, au determinat evoluţia lui Piuariu-Molnar din punct de vedere intelectual, cultural și social, oferindu-i posibilitatea exercitării unei palete largi de activităţi. Rămâne în istorie ca primul

român ardelean cu studii superioare în medi-cină, primul profesor universitar român și care a scris prima lucrare medicală știinţifi că pen-tru studenţii în medicină la Cluj. Prin multiple-le faţete ale personalităţii sale, a oferit, alături de exponenţii școlii ardelene, o altă cale de emancipare pentru românii ardeleni.

32. Wien Geschichte Wiki-Bearbeiter, “Vinzenz Kern”, Wien Geschichte Wiki, 15 Januar 2021, 22:02 UTC, <https://www.geschichtewiki.wien.gv.at/index.php?title=Vinzenz_Kern&oldid=460430>

33. Swittalek M: Das Josephinum. Aufklärung. Klassizismus. Zentrum der Medizin. Dissertation (Doktorarbeit) https://repositum.tuwien.at/bitstream/20.500.12708/13283/2/Das%20Josephinum%20Aufklaerung%20Klassizismus%20Zentrum%20der%20Medizin.pdf

34. Le site des ophtalmologistes de France: Histoire de l’opération de la cataracte https://www.snof.org/encyclopedie/histoire-de-lopération-de-la-cataracte35. Zegers R.H.C: The Eyes of Johann Sebastian Bach Arch. Ophtalmol. 2005;123:1428-143036. Ascaso FJ, Huerva V (February 7th 2013). The History of Cataract Surgery, Cataract Surgery, Farhan Husain Zaidi, IntechOpen, DOI: 10.5772/19243. Available

from: https://www.intechopen.com/books/cataract-surgery/the-history-of-cataract-surgery37. Davis Geetha: The Evolution of Cataract Surgery, Missouri Medicine, 2016;62:58-6238. Koch H.R: Wien und die Kataraktchirurgie in den letzten 250 Jahren Spektrum Augenheilkd 2013 27:35–54 Online publiziert: 5. April 2013 © Springer-Verlag

Wien 2013, pg.2739. Koch H.R: Wien und die Kataraktchirurgie in den letzten 250 Jahren Spektrum Augenheilkd 2013; 27:35–54 Online publiziert,pg 38-3940. Wyman A.L: Baron de Wenzel oculist to King George I: His Impact on British Ophtalmologists Medcal History, 1991, 35: 78-88. 41. Hadwiger A: Geshichte der k.k. Wiener Augenklinik 1836, Ed. J.B. Wallishauser Wien, pg. 4 https://wog.meduniwien.ac.at/og-archiv/pdf/1836-

MUW11A000710-hadwiger.pdf42. Barth Joseph In Enzyklopädie Medizingeschichte, Band 1, S.14743. Koch H.R: Wien und die Kataraktchirurgie in den letzten 250 Jahren Spektrum Augenheilkd 2013; 27:35–54, pg 4244. Beer G.J: Repertorium aller bis zu Ende des Jahres 1797 erschienenen Schriften über die Augenkrankheiten, Band 1 Ed. Carl Schaumburg, 1799 https://

books.google.at/books?id=EIBVAAAAcAAJ&dq=Palluci+augenarzt&hl=de&source=gbs_navlinks_s45. Joseph Barth: Etwas über die Ausziehung des grauen Staares fürden geübten Operateur 1797 Ed. Ignaz Alberti, Wien https://books.google.at/books?id=jadR

AAAAcAAJ&pg=PA1&hl=de&source=gbs_selected_pages&cad=2#v=onepage&q&f=false46. Pillat A: The 100th anniversary of Dr. Karl Koller’s birth. Wien. Klin. Wochenschr. 1958;70 (21): 381. 47. Mark H.H: George Joseph Beer and Ophthalmic Training, Arch Ophthalmol. 1963;69(1):131-133.48. Pillat A.: Zur Geschichte der beiden Lehrkanzeln füe Augenheilkunde in Wien Ophthalmologica 1957;134:76–8449. Schmidt-Wyklicky G, Gröger H: Georg Joseph Beer (1763–1821). Leben und Werk des Begründers der ältesten Universitäts-Augenklinik. Spektrum

Augenheilkd.2012:26, 266–272.50. Pallucci on lachrymal fistula In The College of optometrist, Historical Books Collection https://www.college-optometrists.org/the-college/museum/museum-

collections/historical-books-collection/pallucci-on-lachrymal-fistula.html51. Plenck von J.J: Doctrina de Morbis Oculorum, Viena 1777 (digitalizata: file:///Plenk%20Book/Doctrina%20de%20morbis%20oculorum8%20-%20

Joseph%20Jacob%20Ritter%20von%20Plenck%20-%20Google%20Books.webarchive52. Bologa V: Die historischen Grundlagen des Medizinunterichtes im heutigen Rumänien Sudhoffs Archiv für Geschichte der Medizin 1931;Bd. 24: H. 1,90-11653. Popa M: Ioan Piuariu-Molnar (ediția a II-a revăzută și adăugită) Ed. Școala Ardeleană, Cluj-Napoca 2015, pg.37-4154. Ioan Molnar-Piuariu In www.enciclopediaromaniei.ro55. Huttmann A: Die Entwicklung der Heilberufe in Siebenbürgen In Huttmann A. Medizin in alten Siebenbürgen, Ed. Hora Verlag, Germannstadt/Sibiu 2000, pg.

53-11956. Offner R: Beteutender medizinischer Aufkärer: Michael Gottlieb Neustädter In Siebenbürghische Zeitung 2006 https://www.siebenbuerger.de/zeitung/artikel/

kultur/5443-bedeutender-medizinischer-aufklaerer.html57. Răduţiu A, Molnar-Piuariu, Ioan von Müllersheim, in: Biographisches Lexikon zur Geschichte Südosteuropas. Bd. 3. Hgg. Mathias Bernath / Felix von Schroeder.

München 1979, S. 232-233[Onlineausgabe]; URL: https://www.biolex.ios-regensburg.de/BioLexViewview.php?ID=138358. Autexier Ph. A: Samuel von Brukenthal Ein Halbes Jahrhundert Mausrerische Präsenz. Poitiers 1998, p.71-72 http://www.netzwerk-freimaurerforschung.de/

blog/wordpress/wp-content/uploads/2014/03/autexier1998_brukenthal.pdf59. Sălăgean T: Clujul în istoria masoneriei moderne, In Tribuna 2007;127: 13 http://86.122.14.139/greenstone/collect/revistat/archives/J127.dir/tribuna127.pdf60. Popa M: Ioan Piuariu-Molnar (editia a II-a revăzută și adăugită), Ed. Școala Ardeleană, Cluj-Napoca 2015, pg. 73-7461. Sechel Teodora Daniela: Medical knowledge and the improvement of vernacular languages in the Habsburg Monarchy: A case study from Transylvania

(1770–1830), in Studies in History and Philosophy of the Biological and Biomedical Sciences, 2012, 720-72962. Bologa V.L: Ioan Molnar-Piuariu, primul medic titrat roman ca autor medical In Clujul Medical 1924, Vol 5-6:152-15863. Hitchins K: Samuel Clain and the Rumanien Enlightment in Transylvania Slavic Review1964;23/4: 660-675 (pg.664) https://www.jstor.org/stable/2492203?seq=1#metadata_info_tab_contents64. Hof- und Staats-Schematismus des Österreichischen Kaiserthumes: 1808, pg 725 In https://books.google.at/books?id=VowAAAAAcAAJ&pg=PA725&lpg=

PA725&dq=Ft.+Nyulas,+Protomedicus&source=bl&ots=zTRKEY2VOm&sig=ACfU3U2sebxfshwn5YuEkpb_6njKximREg&hl=de&sa=X&ved=2ahUKEwjou4Od19ftAhURuqQKHVQZDQ8Q6AEwAXoECAUQAQ

65. Hof- und Staats-Schematismus des österreichischen Kaiserthums 1812 pg 721 in https://books.google.at/books?id=GhPud1sNUVAC&pg=PA781&dq=Molnar+Von+M%C3%BCllersheim&hl=de&sa=X&ved=2ahUKEwiltt3YzdftAhXjlosKHed5DuoQuwUwAnoECAQQBg

BIBLIOGRAFIE:



26 MEDICA ACADEMICA Martie 2021

emcemc

MRolul microbiotei intestinale în sindromul de intestin iritabil

Toodată, microbiota intestinală are și un efect trofic, de maturare atât a tubului digestiv (îngroşarea mucoasei intestinale, creşterea în dimensiune a vilozităţilor, stimularea producţiei de mucus, îmbunătăţirea vascularizaţiei epiteliale şi a activităţii enzimatice a mucoasei), cât şi a sistemului imunitar intestinal(3).

Microorganismele intestinale deţin şi funcţii de apărare a organismului, exercitând un efect de barieră mecanică împotriva colonizării cu germeni patogeni, dar în același timp și un efect antitoxinic, precum și unul de stimulare a sistemului imunitar intestinal, atât celular, cât şi umoral.

Microbiota intestinală relaţionează cu sistemul nervos central prin căi multiple precum nervul vag, axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană, producerea de neurotransmiţători (serotonina, triptofanul, acidul gama-amino-butiric, dopamina, l-dopa, noradrenalina) şi prin intermediul unor hormoni (cortisol, ghrelină, leptină, peptidul 1 glucagon-like).

Microbiota intestinală reprezintă un ecosistem într-un echilibru dinamic reglat permanent, ce joacă un rol esenţial în menţinerea stării de sănătate a gazdei. Numeroase afecţiuni gastrointestinale (sindromul de intestin iritabil, bolile inflamatorii intestinale, boala celiacă, diareea infecţioasă şi post-antibioterapie), boli metabolice (obezitatea, diabetul), hepatice (steatohepatita non-alcoolică), neuro-psihice, artrită, anumite alergii şi condiţii imunologice au fost asociate cu perturbarea microbiotei intestinale, cunoscută sub denumirea de disbioză. Cauzele disbiozei sunt diverse, aceasta putând fi determinată de infecţii virale, bacteriene sau parazitare, modificarea brutală a mediului sau a alimentaţiei, stări patologice însoţite de deficit imunitar şi unele medicamente, printre care cele care au adunat cele mai multe dovezi în ultima vreme sunt antibioticele sistemice și inhibitorii de pompă de proton.

Microbiota intestinalăMicroflora intestinală umană (“microbiota”) include peste 100 trilioane de bacterii și până la 1000 specii diferite, la care se adaugă mult mai multe virusuri, dar și fungi, paraziţi, arhee și alte organisme eucariote care toate însumate depășesc cu mult numărul de celule existente în corpul uman, ajungând să cântărească în total aproximativ 2 kg la adult(1).

Stomacul și intestinul subţire sunt colonizate doar de câteva specii bacteriene, în principal datorită mediului acid, activităţii peristaltice intense, secreţiei biliare și pancreatice. Spre deosebire de acestea, colonul găzduieşte aproximativ 1012 microorganisme ce interacţionează cu gazda umană. Majoritatea bacteriilor ce colonizează tubul digestiv superior până la nivelul jejunului sunt reprezentate de microorganisme gram-pozitive aerobe, în timp ce la nivelul ileonului predomină speciile coliforme. Microbiota colonică este dominată de specii anaerobe, în principal Firmicutes (Clostridii), Bacteroides, Bifidobacterii şi Lactobacili(2).

Microbiota intestinală îndeplinește un număr mare de funcţii vitale digestive, metabolice, de semnalizare, etc. ce nu pot fi realizate de organismul uman. Acestea includ procesarea alimentelor, digestia polizaharidelor complexe, sinteza vitaminelor din grupul B şi a vitaminei K, sinteza aminoacizilor esenţiali, biotransformarea bilei în vederea participării acesteia la metabolismul glucozei şi colesterolului, producerea de metaboliţi ai acizilor graşi cu lanţ scurt (AGLS) precum butiratul, propionatul şi acetatul ce acţionează ca sursă energetică pentru colonocite, dar care exercită și efecte antibacteriene și antiinflamatorii. Produşii majori ai metabolismului carbohidraţilor sunt reprezentaţi de gaze (hidrogen, metan şi dioxid de carbon), etanol şi AGLS.

Adrian GOLDIŞ, Daniela LAZĂR

Clinica de Gastroenterologie şi Hepatologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Victor Babeş” Timişoara

27

EDUCAȚIE MEDICALĂ CONTINUĂ

MEDICA ACADEMICA Martie 2021

Cunoştinţele referitoare la microbiota umană, atât la indivizi sănătoşi, cât şi la cei cu diferite afecţiuni, au evoluat semnificativ în ultimii ani, și datorită unei disponibilităţi mai mari a resurselor alocate cercetării, dar şi datorită costurilor din ce în ce mai reduse ale secvenţializării genice. Progresele ştiinţifice legate de evidenţierea interacţiunii gazdă-bacterie se datorează în mare parte dezvoltării unor noi tehnologii precum secvenţializarea 16S rRNA pentru identificarea atât a speciilor microbiene, dar mai ales a caracteristicilor funcţionale ale acestora cu ajutorul secvenţializarii metagenomice și utilizării unor tehnologii avansate precum cea metatranscriptomică, metaproteomică şi/sau metabolomică. Scopul utilizării acestor tehnici moderne constă în elucidarea mecanismelor fiziopatologice care stau la baza afecţiunilor ce implică interacţiunea microbi-metaboliţi microbieni-gazdă, în vederea descoperirii unor terapii ţintite mult mai specifice și eficiente(4, 5).

Sindromul de intestin iritabilSindromul de intestin iritabil (SII) reprezintă o afecţiune gastrointestinală frecventă, ce interesează 10-15% din populaţie, caracterizată prin durere abdominală, asociată cu tulburări de tranzit şi, frecvent, cu distensie abdominală. Deoarece testele specifice obiective lipsesc, de cele mai multe ori diagnosticul de SII se bazează pe simptomatologie folosind criteriile Roma IV. Din punct de vedere clinic SII poate fi subdivizat în: SII asociat cu constipaţie (SII-C), SII asociat cu diaree (SII-D) şi mixt (SII-M).

În ultima perioadă se consideră că mecanismul fiziopatologic ce stă la baza apariţiei SII, dar şi a altor tulburări digestive corelate considerate până nu demult exclusiv "funcţionale", este reprezentat de alterarea interacţiunilor dintre sistemul nervos central şi intestin. Iniţializarea acestor perturbări pare să fie determinată de alterarea microbiotei intestinale cu producerea consecutivă a unor produși bacterieni de metabolism care ajung să modifice permeabilitatea și funcţia imună intestinală, activitatea sistemului enteric neuro-endocrin, a axei intestin-creier, dar și a celei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliene. Aşadar, disbioza intestinală este implicată în fiziopatologia SII prin creşterea permeabilităţii intestinale, activarea imunităţii mucosale, hipersenzitivitatea viscerală şi alterarea motilităţii intestinale. Posibilele cauze determinante ale disbiozei la pacienţii cu SII sunt reprezentate de infecţiile enterice,

utilizarea de antibiotice sistemice și inhibitori de pompă de proton(6).

Compoziţia microbiotei intestinale în SIIAplicarea recentă a unor metode moleculare moderne de analiză sugerează o reducere a diversităţii microbiotei intestinului subţire, cu o abundenţă a microorganismelor gram negative la pacieţii cu SII, în comparaţie cu indivizii sănătoşi. Un număr de studii a raportat o diminuare a abundenţei microorganismelor din genurile Bifidobacterium şi Lactobacillus, precum şi o creştere a raportului Firmicutes/Bacteroides, posibil legată de utilizarea alimentaţii de tip "vestic". Diverse studii au demonstrat existenţa mai multor tipologii microbiene, majoritatea diferite de cele întâlnite la persoanele sănătoase(7).

Asocierea dintre SII şi suprapopularea bacteriană a intestinului subţire (SBIS)În ultimii ani s-a demonstrat că SBIS joacă un rol important în patogeneza simptomatologiei unora dintre pacienţii cu SII. Există câteva studii ce evaluează frecvenţa SBIS la pacienţii cu SII vs. control utilizând diferite metode diagnostice, unele indirecte, precum testul respirator cu administrare orală de glucoză sau lactuloză, iar altele directe, precum analiza aspiratului din intestinul proximal. În cadrul acestor studii, frecvenţa SBIS variază între 4-78%, însă majoritatea lor au raportat o frecvenţă mai mare a SBIS la pacienţii cu intestin iritabil vs. subiecţii de control. Până în momentul dezvoltării unor metode


emc

imun, secreţia de acid, bicarbonat, mucus, etc. Totodată, modificările tranzitului intestinal pot afecta pH-ul, mediul intraluminal și eliberarea unor nutrienţi esenţiali pentru microbiota intestinală. De asemenea, numeroase dovezi vin în sprijinul implicării stresului şi a mediatorilor săi în modularea dezvoltării microbiotei intestinale.

Eliberarea intraluminală de neurotransmiţătoriExistă câteva molecule utilizate de către gazdă pentru semnalizare neuronală şi neuroendocrină (ex.: catecolamine, serotonină, citokine) care, sub coordonarea SNC, sunt eliberate în lumenul intestinal de către neuroni, celule imune, celule enterocromafine şi chiar de microorganisme aparţinând microbiotei intestinale. În același timp, și diferite tipuri de factori de stres pot duce la un nivel luminal crescut de catecolamine. De asemenea, se mai ştie și că anumiţi agenţi patogeni pot să-şi modifice activitatea proliferativă ca răspuns la acţiunea catecolaminelor exogene.

Modularea axei intestin-creier prin intermediul disbiozei şi a metaboliţilor bacterieniSunt cunoscute multiple căi şi mecanisme de semnalizare prin care microbiota intestinală poate influenţa activitatea axei intestin-creier, aceste influenţe putând să apară fie în etapa precoce a vieţii şi să afecteze dezvoltarea iniţială a sistemului nervos, a axelor intestin-creier şi hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană, fie în perioada adultă, cu modularea circuitelor nervoase conform circumstanţelor de apariţie.

Au fost identificate o serie de molecule de semnalizare prin care microbiota interacţionează cu gazda, sistemul nervos enteric şi creier. Metaboliţii produşi de microbiota intestinală şi citokinele eliberate pot emite semnale atât local, la nivelul colonocitelor, cât şi la distanţă (la nivelul sistemului nervos central) prin mecanisme neurocrine şi endocrine. Aşadar, la pacienţii cu SII, microbiota intestinală alterată ajunge să perturbe comunicarea bidirecţională normală în cadrul axei intestin-creier(7, 9).

Acizii graşi cu lanţ scurt şi acizii biliariAGLS exercită o serie de efecte fiziologice, incluzând reducerea ingestiei de alimente, îmbunătăţirea toleranţei la glucoză, funcţia

non-invazive mai eficiente pentru diagnosticul SBIS, fenotipul clinic al SII (pacient vârstnic cu durere abdominală, tulburări de tranzit, balonare și flatulenţă la care simptomele au apărut după un tratament antisecretor de durată) poate fi utilizat ca reper specific în decizia iniţierii empirice a tratamentului pentru SBIS, rifaximina fiind soluţia terapeutică optimă, sigură, specifică și unanim acceptată la acești pacienţi(8).

Implicarea metaboliţilor microbiotei intestinale în apariţia SIIÎn prezent nu se ştie cu exactitate dacă există diferenţe în concentraţia fecală a acizilor graşi cu lanţ scurt produşi de microbiota intestinală la pacienţii cu SII. În plus, nu se știe nici dacă în eventualitatea că aceste modificări ar exista, ele ar avea un rol cauzal în simptomatologia asociată. Însă, s-a evidenţiat o asociere semnificativă între modificarea altor metaboliţi precum colina, taurina, acizii graşi ramificaţi, lisofosfatidilcolina, metaboliţii organici volatili şi prezenţa SII, în special a subtipului asociat cu diaree (SII-D).

Rolul disbiozei în apariţia simptomatologiei SIIS-au sugerat diverse modificări ale dietei pentru tratarea simptomatologiei SII, precum evitarea dietei bogate în fibre sau, dimpotrivă, utilizarea suplimentelor cu fibre. Dintre numeroasele diete recomandate de-a lungul timpului, dieta săracă în substrat fermentabil, ce recomandă un consum redus de oligozaharide, dizaharide, monozaharide şi polioli (conceptul de FODMAPs) ce sunt greu absorbiţi în intestinul subţire şi ajung în final să fie fermentaţi de către microbiota colonică, a fost asociată cu ameliorarea simptomatologiei SII. Unele studii au raportat un răspuns similar în SII la dieta fără gluten, fapt ce urmează a fi demonstrat.

Modularea microbiotei intestinale de către SNC Modularea tractului digestiv de către SNC prin intermediul sistemului nervos autonom şi al axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliene poate influenţa microbiota intestinală atât indirect, prin modificarea mediului, cât şi direct, prin semnalizarea gazdă-microbiotă. Ramurile sistemului nervos autonom enteric au un rol important în modularea funcţiilor intestinale precum motilitatea, permeabilitatea, răspunsul

29



limfocitară şi neutrofilică, precum şi activarea unor căi importante de semnalizare la nivelul celulelor epiteliale. Semnalizarea prin receptorii pentru AGLS pare a fi alterată la pacienţii cu SII.

Se presupune că disbioza intestinală observată la pacienţii cu SII poate fi asociată cu o schimbare a microbilor ce metabolizează şi conjugă acizii biliari primari, aceştia sugerându-se a fi responsabili de simptomatologie la aproximativ 30% din adulţii cu SII-D(7).

Modularea microbiotei intestinale ca tratament al SIIDIETA. Deşi numeroase studii clinice au demonstrat efectul benefic al dietei sărace în FODMAP asupra simptomatologiei SII, impactul acţiunii acesteia asupra microbiotei şi manifestărilor clinice nu a fost pe deplin evaluat. Elaborarea unei strategii terapeutice prin dietă în vederea modificării microbiotei intestinale în SII este la început, fiind necesare studii fiziopatologice suplimentare care să elucideze interrelaţia dintre dietă, microbiota intestinală, factorii genetici şi imuni ai gazdei, respectiv simptomatologia SII(10, 11).

PROBIOTICELE sunt definite ca microorganisme vii care, atunci când sunt administrate în cantitate corespunzătoare, sunt benefice sănătăţii consumatorului. Acestea includ atât bacterii, cât şi levuri, cel mai frecvent utilizate fiind speciile de Lactobacili, Bifidobacterii, Escherichia coli, Streptococ, Lactococcus lactis, anumite specii de Enterococi, precum şi Saccharomyces boulardii. Probioticele colonizează temporar colonul şi acţionează prin modificarea micromediului.

Probioticele au demonstrat efecte asupra funcţiei de barieră, sugerând faptul că aceste bacterii pot avea un impact benefic asupra scorurilor simptomelor de SII, datorită expresiei crescute a proteinelor joncţiunilor strânse precum occludina, E-cadherina şi claudina-1. În special bacteriile lactice au fost selectate ca şi candidaţi promiţători pentru tratamentul SII(12-14).

Metaanaliza efectuată de Ford et al(15),

ce a inclus 23 studii randomizate, placebo controlate, a raportat reducerea semnificativă a riscului relativ pentru simptomatologia SII vs. placebo (risc relativ 0,79), în special la pacienţii cu SII-D. De asemenea, numeroase studii din literatură demonstrează un efect benefic al administrării preparatelor probiotice la pacienţii prezentând constipaţie(13).

PREBIOTICELE sunt definite ca ingredienţi fermentaţi selectiv ce determină modificări specifice în compoziţia şi/sau activitatea microbiotei intestinale, conferind beneficii asupra sănătăţii gazdei. Datorită structurii lor chimice şi incapacităţii gazdei de a le digera, prebioticele sunt fermentate de către bacteriile colonice, cu formarea de AGLS (butirat) şi acidifierea mediului, exercitând efecte antiinflamatorii, de creştere a răspunsului imun şi inhibarea aderenţei patogenilor la mucoasa intestinală, precum şi de stimulare a proliferării mucoasei şi a Bifidobacteriilor(10,16,17).

Un domeniu promiţător de cercetare este reprezentat de combinaţia dintre anumite polizaharide nedigerabile sau alţi compuşi prebiotici cu specii selectate de probiotice, preparate ce poartă denumirea de sinbiotice. La pacienţii cu SII, sinbioticele ajung sa exercite un efect sinergic, ameliorând mult mai eficient percepţia semnalelor viscerale aferente, ceea ce duce în consecinţă la o atenuare mult mai bună a simptomatologiei(18).

Un pas înainte în terapia SII ar putea consta mai degrabă în abordarea personalizată a tratamentului prin acţiunea sa asupra anumitor subpopulaţii bacteriene implicate în etiopatogenia bolii şi mai puţin prin nevoia de acţiune directă asupra simptomatologiei. În plus, analiza detaliată a modificărilor existente de-a lungul axei bacterii-intestin-creier poate sta la baza selectării anumitor terapii probiotice/sinbiotice, ce ar duce nu numai la ameliorarea simptomatologiei SII, dar și a funcţiei cerebrale, dispoziţiei şi rezistenţei la stres.

ANTIBIOTICELE. În 2015, rifaximina a devenit primul antibiotic aprobat de FDA pentru tratamentul SII-D. Rifaximina este un antibiotic oral neabsorbabil (absorbţie sistemică foarte redusă), din familia rifamicinei, cu un efect antimicrobian in vitro puternic asupra bacteriilor aerobe şi anaerobe, gram-pozitive și gram-negative. Studii anterioare au raportat un efect benefic al administrării rifaximinei la pacienţii cu suprapopulare bacteriană şi SII.

Două studii de fază III, incluzând pacienţi cu SII fără constipaţie (TARGET 1 şi 2), au demonstrat ameliorarea semnificativă a simptomatologiei la grupul tratat cu rifaximină vs. placebo (40.7% vs. 31.7%; p< 0.001)(19). În plus, o metaanaliză cuprinzând 5 studii randomizate a raportat superioritatea rifaximinei vs. placebo în ameliorarea simptomatologiei SII(20).


emc

acestei metode și mai ales a siguranţei sale pe termen lung în tratamentul acestei patologii intestinale(21, 22).

ConcluziiModularea microbiotei intestinale, cu toate că reprezintă o ţintă terapeutică promiţătoare, este asociată încă, la ora actuală, cu numeroase neclarităţi şi limitări. Compoziţia normală a microbiotei intestinale nu este încă pe deplin cunoscută datorită costurilor ridicate a unor metode superioare de evidenţiere a acesteia. În plus, cu toate că probioticele şi-au dovedit o oarecare eficienţă la pacienţii cu sindrom de intestin iritabil, biodisponibilitatea intestinală a diverselor specii bacteriene, doza şi durata optimă de tratament nu sunt încă foarte clar definite. Însă pentru pacienţii cu sindrom intestinal cu diaree, rifaximina a dovedit beneficii certe în ameliorarea semnificativă a simptomelor caracteristice și prevenirii recurenţelor acestora. Studiile viitoare vor permite o mai bună analiză a compoziţiei microbiotei intestinale, ceea ce va conduce la o acţiune terapeutică mult mai ţintită, personalizată, vizând subpopulaţiile bacteriene responsabile de disfuncţionalităţile apărute la nivel intestinal.

La ora actuală există un consens asupra faptului că rifaximina reprezintă tratamentul de elecţie în cazul pacienţilor cu SII-D și că ar putea fi utilă chiar și în celelalte subtipuri de SII. Însă, înaintea promovării utilizării ei pe scară largă și în celelalte entităţi ale SII, sunt necesare studii suplimentare pentru identificarea subpopulaţiilor de pacienţi ce pot obţine beneficiu maxim de pe urma administrării sale.

TRANSPLANTUL DE MICROBIOTĂ FECALĂ

În cazul afecţiunilor care au la bază disbioza intestinală, este esenţială restabilirea compoziţiei cantitative și calitative a microbiotei intestinale. Transplantul de microbiotă fecală reprezintă administrarea unei suspensii fecale conţinând microbiotă normală obţinută de la un donator sănătos la un pacient cu disbioză, în vederea restaurării la acesta din urmă a diversităţii filogenetice şi a microflorei tipice unei persoane sănătoase. Câteva studii pe număr mic de pacienţi cu SII refractar la tratament au arătat că reconstituirea microbiotei normale prin transplant fecal reprezintă o abordare promiţătoare, însă sunt necesare studii largi randomizate pentru confirmarea eficienţei

1. Sidhu M, van der Poorten D. The gut microbiome. AFP vol.46(4):206-211.2. Gallo A, Passaro G, Gasbarrini A, Landolfi R, Montalto M. Modulation of microbiota as

treatment for intestinal inflammatory disorders: an uptodate. World J Gastroenterol 2016; 22(32): 7186-7202.

3. Nagao-Kitamoto H, Kitamoto S, Kuffa P, Kamada N. Pathogenic role of the gut microbiota in gastrointestinal diseases. Intest Res 2016;14(2):127-138.

4. Martinez K, Leone V, Chang E. Microbial Metabolites in Health and Disease: Navigating the Unknown in Search of Function. Journal of Biological Chemistry 2017 In Press.

5. Qin J, Li R, Raes J, Arumugam M, Burgdorf KS, Manichanh C, et al. A human gut microbial gene catalogue stablished by metagenomic sequencing. Nature 2010, 464(4):59-67.

6. Tap J, Derrien M, Törnblom H, Brazeilles R, Cools-Portier S, Doré J, Störsrud S, Le Nevé B, Öhman L, Simrén M. Identification of an intestinal microbiota signature associated with severity of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2017;152:111–123.

7. Mayer E, Savidge T, Shulman R. Brain gut microbiome interactions and functional bowel disorders. Gastroenterology 2014; 146(6): 1500–1512.

8. Ghoshal UJ, Shukla R, Ghoshal U. Small intestinal bacterial overgrowth and irritable bowel syndrome: a bridge between functional organic dichotomy. Gut and Liver 2017, 11(2):196-208.

9. Guarino MPL, Cicala M, Putignani L, Severi C. Gastrointestinal neuromuscular apparatus: An underestimated target of gut microbiota. World J Gastroenterol 2016, 7; 22(45): 9871-9879.

10. Lee HJ, Choi JK, Ryu HS, Choi CH, Kang EH, Park KS, et al. Therapeutic Modulation of Gut Microbiota in Functional Bowel Disorders. J Neurogastroenterol Motil 2017, 23(1):9-19.

11. Rivière A, Selak M, Lantin D, Leroy F, De Vuyst L. Bifidobacteria and butyrate-producing colon bacteria: importance and strategies for their stimulation in the human gut. Frontiers in Microbiology 2017, vol 7:1-21.

12. Bron P, Kleerebezem M, Brummer RJ, Cani P, Mercenier A, MacDonald T, et al. Can probiotics modulate human disease by impacting intestinal barrier function? British Journal of Nutrition 2017,117:93–107.

13. Mezzasalma V, Manfrini E, Ferri E, Sandionigi A, La Ferla B, Schiano I, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial: the efficacy of multispecies probiotic supplementation in alleviating symptoms of irritable bowel syndrome associated with constipation. BioMed Research International vol 2016:1-10.

14. Justin L. McCarville, Alberto Caminero and Elena F. Verdu. Novel perspectives on therapeutic modulation of the gut microbiota Ther Adv Gastroenterol 2016, Vol. 9(4) 580-593.

15. Ford AC, Quigley EM, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, Soffer EE, Spiegel BM, Moayyedi P. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2014 Oct;109(10):1547-61.

16. de Jesus Raposo MF, de Morais AM, de Morais RM. Emergent sources of prebiotics: seaweeds and microalgae. Mar Drugs 2016;14: pii E27.

17. Wang HB, Wang PY, Wang X, Wan YL, Liu YC. Butyrate enhances intestinal epithelial barrier function via up-regulation of tight junction protein Claudin-1 transcription. Dig Dis Sci 2012; 57: 3126-3135.

18. Ceapa C, Wopereis H, Rezaïki L, Kleerebezem M, Knol J, Oozeer R. Influence of fermented milk products, prebiotics and probiotics on microbiota composition and health. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2013; 27: 139-155.

19. Basseri RJ, Weitsman S, Barlow GM, Pimentel M. Antibiotics for the treatment of irritable bowel syndrome. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2011;7:455-493.

20. Menees SB, Maneerattannaporn M, Kim HM, Chey WD. The efficacy and safety of rifaximin for the irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012;107:28-35.

21. Pinn DM, Aroniadis OC, Brandt LJ. Is fecal microbiota transplantation (FMT) an effective treatment for patients with functional gastrointestinal disorders (FGID)? Neurogastroenterol Motil 2015;27:19-29.

22. Pinn DM, Aroniadis OC, Brandt LJ. Is fecal microbiota transplantation the answer for irritable bowel syndrome? A single-center experience. Am J Gastroenterol 2014;109:1831-1832.

BIBLIOGRAFIE:


emcemc

Primordial, se impune diagnosticul diferenţial cu tumorile maligne, aspect ce poate fi adesea dificil de realizat. În acest articol este prezentat cazul unui pacient din cazuistica personală, cu pseudotumoră inflamatorie hepatică, ce a prezentat un tablou clinic particular, de infecţie acută severă, diagnostic dificil, dar care a evoluat favorabil sub tratatament conservator.

Acesta reprezintă una dintre “formele evolutive și terapeutice” ale pseudotumorilor inflamatorii, articolul în sine având și un rol didactic.

Prezentarea cazului clinic Pacientul S.R. de 52 de ani s-a internat în ianuarie 2010 în Clinica de chirurgie generală și de transplant hepatic din Institutul Clinic Fundeni din București, cu stare generală alterată, febră de 39 grade Celsius, vărsături, paloare, inapetenţă și dureri abdominale intense în etajul supramezocolic, simptomatologie ce a debutat insidios, cu evoluţie progresivă, de circa o săptămână. Fără un istoric semnificativ pentru alte comorbidităţi, dar cu antecedente heredo-colaterale de diabet de tip 2, insulinoindependent.

La examenul chirurgical s-a evidenţiat abdomen intens dureros în hipocondrul drept, cu schiţă de contractură musculară la palparea profundă, discretă hepatomegalie, pacient febril, deshidratat, cu paloare intensă. Testele serologice inflamatorii alterate: leucocitoză (20.000 L/mm), proteina C reactivă și procalcitonina peste 10 ui/ml, anemie hipocromă feriprivă, formă ușoară (Hb: 10 g/dl); citoliză hepatică, markerii tumorali cu valori modificate (CA 19,9 crescut și AFP

R

Pseudotumoră inflamatorie hepatică: o entitate particulară

REZUMAT.Pseudotumora inflamatorie hepatică reprezintă o masă tisulară inflamatorie ce mimează imagistic o tumoră malignă, dar cu manifestări clinice de afecţiune inflamatorie, fiind considerate, pe aceste aspecte, o entitate particulară. Diagnosticul imagistic se realizează ecografic, CT și IRM cu contrast iv. Diagnosticul de certitudine este histopatologic. Tratamentul este frecvent conservator, cel chirurgical fiind rezervat formelor clinice severe, rezistente la tratamentul conservator și în recidive. Prognosticul la distanţă este favorabil. Este prezentat cazul unui pacient de 52 de ani, din cazuistica personală, diagnosticat cu o formă clinică severă de pseudotumoră inflamatorie severă, cu o evoluţie particulară.

Cuvinte-cheie: pseudotumoră inflamatorie hepatică, tratament conservator.

În patologia tumorală, pseudotumora inflamatorie este o entitate foarte rară, cu sedii diferite și cu particularităţi de diagnostic și de tratament.

Pseudotumora inflamatorie hepatică reprezintă o masă tisulară cu caractere inflamatorii, de natură benignă, cu evoluţie clinică ce poate fi controlată terapeutic sau spre regresie spontană. Etiologia este incertă, dar ipotetic sunt considerate a avea un rol etio-patogenic infecţii sau inflamaţii cronice loco-regionale și reacţii autoimune.

Dr. Viorica VIDUCercetător științific principal grd. III, medic primar chirurg, Institutul Clinic Fundeni

Dr. Dan STĂNESCUMedic primar imagistică medicală, Institutul Clinic Fundeni

Dr. Vlad HERLEAMedic primar anatomo-patolog, Institutul Clinic Fundeni

Autor pentru corespondență: Dr. Viorica Vidu, medic primar chirug, cercetător CSP III, Institutul Clinic Fundeni Șos. Fundeni, nr. 258, sectorul 2, București mail: [email protected]



în limite normale), markerii virali pentru VHC și VHB în limite normale.

Cu suspiciunea clinică a unui abces hepatic, se recurge la evaluare imagistică de diagnostic. Examenul ecografic cu efect Doppler (Figura nr. 1) a evidenţiat o formaţiune policiclică de circa 4/3 cm, cu structură mixtă, solidă și lichidă central, cu vascularizaţie prezentă la periferie, în lobul drept hepatic, unică, subcapsulară, fără modificări patologice vasculare de vecinătate (flebite, trombi), fără o patologie biliară asociată.

Formaţiune vasculară splenică, sugestivă pentru hemangiom.

La examinarea computer-tomografică abdomino-pelvină cu contrast iv (Figura nr. 2), formaţiunea tumorală din lobul drept hepatic, segmentul IVB, a fost descrisă ca având structură mixtă, dar predominent solidă, cu contur policiclic, polinodular, localizare unică de 4/3 cm, subcapsulară la circa 1 cm, fără modificări vasculare de vecinătate, restul parenchimului hepatic cu aspect normal, adenopatie hilară inflamatorie, din punct de vedere imagistic. Fără alte aspecte patologice la distanţă, intraperitoneal.

Hemangiom splenic de 2/2 cm, fără aspect evolutiv (Figura nr. 3).

Pentru un diagnostic de certitudine, se recurge la biopsie hepatică percutană sub ghidaj ecografic (Figura nr. 4), cu anestezie locală. La examenul histopatologic s-a evidenţiat celularitate cu aspect benign, inflamator (celule gigante polimorfonucleare, neutrofile, fibroblaști și colagen dispuse în mănunchiuri), fără atipii celulare sugestive pentru malignitate (Figura nr. 5).

Sub tratament cu steroizi (Prednison, 20 mg pe zi), antibiotice, antitermice, reechilibrare hidro-electrolitică iv, simptomatologia s-a remis treptat, cu o ameliorare progresivă a testelor inflamatorii serologice și a markerilor tumorali (CA 19.9).

Tratamentul s-a efectuat continuu, cu scăderea treptată a dozei de cortizon, sub control imagistic, la 45 de zile constatându-se un aspect hepatic normal ecografic, compatibil cu vindecarea sub tratament conservator și cu un prognostic favorabil.

La 2 ani de la vindecare, pacientul a fost diagnosticat cu diabet zaharat insulinoindependent, stabilizat terapeutic până în prezent.

Figura nr.1. Pseudotumoră infl amatorie lob drept hepatic la un pacient de 52 de ani (cazuistică personală Dr. Viorica Vidu). Aspect de ecografi e abdominală (Dr. Dan Stănescu)

Figura nr. 2: Pseudotumoră infl amatorie lob drept hepatic la un pacient de 52 de ani (cazuistică personală Dr. Viorica Vidu). Aspect de tomografi e computerizată cu contrast iv.

Figura nr. 3. Hemangiom splenic la un pacient de 52 de ani, cu pseudotumoră infl amatorie hepatică (cazuistică personală Dr. Viorica Vidu). Aspect de tomografi e computerizată cu contrast iv.

Figura nr. 4. Biopsie tumorală hepatică percutană sub ghidaj ecografi c la un pacient de 52 de ani. (Dr. Dan Stănescu)


emc

Discuții Descrisă pentru prima dată în 1953

de către Pack și Baker,1 ca fiind o tumoră benignă cu localizare hepatică și, structural, cu celule inflamatorii (histiocite și fibroblaști), pseudotumora inflamatorie are până în prezent o etiologie necunoscută.

Este o afecţiune foarte rară. identificată în sedii diferite, pe lângă localizarea hepatică, în plămân, laringe, orbite, intestin, colon, apendice, mezenter, ţesuturi moi periferice, pancreas, splină, glande salivare.1,2

Ipotetic, unele traumatisme, afecţiuni vasculare, infecţii și inflamaţii cronice biliare, colangite sclerozante ar putea avea un posibil rol etiologic1,2,3 sau, după alte opinii din literatură, afecţiunile inflamatorii gastrointestinale,3 procedurile biliare și hepatice (stentarea căilor biliare, drenarea unui abces hepatic sau pierderile biliare intraparenchimatoase postoperatorii)4 și carcinomul gastric ulcerat,3 litiaza biliară3 ar putea fi considerate, de asemenea, ca având o implicare etiopatogenică.

Există și opinii conform cărora pseudotumorile inflamatorii hepatice sunt asociate cu infecţia cu virus Ebstein-Barr, cu fragmente parazitare, Coci Gramm pozitivi, Klebsiella pneumoniae ori Escherichia coli,1,2 Bacteroides caccae, Actinomyces, Streptococul beta-hemofilic,5 iar titrul crescut de imunoglobuline IgG4 identificat în pseudotumorile cu topografie pancreatică și hepatică sugerează, după unii autori, o patogenie inflamatorie autoimună, cu colangită sclerozantă, ca factor patogenic declanșator. 6,7

Din punct de vedere histopatologic, după patternul cellular dominant, pseudotumorile inflamatorii hepatice se clasifică în două tipuri:8 fibrohistiocitic, cu inflamaţie xantogranulomatoasă, celule gigante multinucleare, infiltrat neutrofilic, localizare periferică și formă de masă tumorală și limfoplasmocitic, cu infiltrat limfoplasmocitic, predominant eozinofilic, în formă difuză, cu tromboze venoase, flebite obliterante și scleroză periductală, localizată perihilar.

În acest sens, la pacientul nostru a fost evidenţiat tipul fibrohistiocitic, dat fiind forma pseudonodulară, localizarea unică periferică și predominenţa infiltratului

inflamator fibrohistiocitic, cu depozite colagene și fibroblaști în palisadă, alături de celule gigante inflamatorii polinucleate și neutrofile (Figura nr. 5).

Astfel, structura nodulară, policiclică, din punct de vedere imagistic, evidenţiată pe examinarea ecografică și computer-tomografică, ce mimează o neoplazie malignă, dar cu manifestări clinice de inflamaţie sau infecţie, uneori severă, sugestivă pentru o afecţiune supurativă hepato-biliară, reprezintă un aspect particular al acestei afecţiuni, fapt ce a atras și denumirea de “tumor-like sau tumoră fantomă”,3 acest lucru și datorită posibilităţii rare de a regresa spontan, fără nicio intervenţie terapeutică.

La cazul nostru, desi tumora inflamatorie hepatică a fost unică și de numai 4/3 cm, simptomatologia intens manifestă cu febră ondulantă, deshidratare, paloare și anemie, teste serologice inflamatorii cu valori crescute

Figura nr. 5. Examen HP la parafină (Dr. Vlad Herlea). Aspect de microscopie optică (HEx 10). Pseudotumoră inflamatorie hepatică la un pacient de 52 de ani (cazuistică personală dr. Viorica Vidu)

Figura nr. 6. Aspect ecografic normal la 45 de zile post-terapeutic, la un pacient de 52 de ani, (cazuistică personală Dr. Viorica Vidu)



și citoliză hepatică, a reprezentat o formă clinică severă, aspect confirmat și de creșterea titrului de marker tumoral CA 19.9, asociat frecvent cu tumorile maligne, dar și cu infecţiile severe cu evoluţie sistemică, după cum este raportat și în literatură.3 Localizarea periferică hepatică poate fi însoţită de retracţie capsulară, datorită necrozei și reacţiei desmoplastice, aspect caracteristic malignităţii (colangiocarcinoamelor), deși și în cazul acestora este rară, în numai 2-2,8% din cazuri.9,10

Primordial este diagnosticul diferenţial cu tumorile maligne primare sau secundare în cazul nostru, cu colangiocarcinomul. Examenul ecografic cu Doppler și computer-tomografic cu contrast iv și IRM au valoare incontestabilă. Prezenţa fibrozei și a necrozei centrale și a inelului vascular periferic în faza arterială, sugestive pentru natura inflamatorie,11 totuși trebuie corelate cu valoarea markerilor tumorali, cu contextul clinic și serologic, deoarece pot fi întâlnite și în tumorile maligne agresive cu necroză centrală și retracţie capsulară.2,10 Examenul histopatologic al fragmentului tumoral extras prin biopsie percutană sub ghidaj imagistic confirmă diagnosticul de certitudine.

Deși la pacientul nostru a existat o formă clinică severă, evoluţia sub tratament conservator, cu cortizon, antibiotice, antipiretice și reechilibrare hidro-electrolitică a fost favorabilă, cu regresia totală a tumorii inflamatorii după 45 de zile, aspect confirmat clinic, serologic și imagistic (Figura nr. 6), ceea ce a reprezentat un aspect particular, dat fiind cunoscută remisia acestei boli, sub tratament, de obicei într-un interval de 2-6 luni.2

Corticoterapia a fost justificată de semnele clinice severe și persistente și a dus la ameliorarea semnificativă a stării generale, cu vindecare completă și fără recidive ulterioare.

Diabetul zaharat insulinoindependent, diagnosticat după vindecarea pseudotumorii inflamatorii hepatice, ar putea fi datorat predispoziţiei ereditare datorată istoricului familial, posibil favorizat și de corticoterapie, deși intervalul de timp de 2 ani post-terapeutic este discutabil a fi atribuit unei complicaţii tardive a corticoterapiei.

Tratamentul chirurgical cu rezecţii hepatice este rezervat cazurilor cu evoluţie severă, rezistente la tratamentul conservator, în incertitudinea de diagnostic11,12 și în recidive .13

Există și posibilitatea evoluţiei clinice spre regresie spontană, fără nicio intervenţie terapeutică în 2-12 luni, regresie verificabilă pe IRM cu contrast iv, descrisă de unii autori,14,15,16 aspect particular pseudotumorilor inflamatorii hepatice.

Pacientul a fost monitorizat clinic, serologic și imagistic timp de 10 ani, fără a se depista recidive tumorale inflamatorii, în prezent și fără recidive tumorale inflamatorii.

Prognosticul la distanţă este bun. Particularitatea cazului constă în forma

clinică severă, ce s-a remis complet sub tratament conservator, într-un interval de timp de 45 de zile, cu prognostic bun la distanţă.

Pseudotumora inflamatorie hepatică, mimând imagistic o tumoră malignă, cu tablou clinic sugestiv pentru o afecţiune inflamatorie supurativă, este “o entitate particulară”.

Nota autoarei: Nu există conflict de interese între autori. Articolul a fost publicat cu acordul scris al pacientului.

1. Pack GT, Baker HW. Total right hepatic lobectomy; report of a case. Ann Surg. 1953;138:253-258.2. Ganesan K, DNB, Viamonte B, MD, Peterson M, et al. Capsular retraction: an uncommon imaging finding in hepatic

inflammatory pseudotumour. The British Journal of Radiology, 82 (2009), e256–e260. Medline.3. Bruno Rosa, Pedro Moutinho-Ribeiro, José M. Pereira, et al. Ghost Tumor: An Inflammatory Pseudotumor of the Liver.

Gastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 9 September 2012, 630-632.Medline. 4. Jianping Zhao, Kelly Olino, Leah E. Low, et al. Hepatic Inflammatory Pseudotumor: An Important Differential

Diagnosis in Patients With a History of Previous Biliary Procedures. ACG Case Rep J 2019;6:1–3. doi:10.14309/crj.0000000000000015. February 12, 2019. Medline

5. Ntinas A, Kardassis D, Miliaras D, et al. Inflammatory pseudotumor of the liver: A case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2011; 5:196

6. Hamano H, Kawa S, Horiuchi A, et al. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med 2001;344:732–738

7. Kamisawa T, Okamoto A. IgG4-related sclerosing disease. World J Gastroenterol. 2008; 14:3948-39558. Yoh Zen, Takahiko Fujii , Yasunori Sato, et al. Pathological classification of hepatic inflammatory pseudotumor with

respect to IgG4-related disease. Modern Pathology (2007) 20, 884–894 9. Sans N, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Trocart J, Jarlaud T, Chiavassa H, et al. Is capsular retraction a specific sign of

malignant liver tumor? Eur Radiol 1999;9:1543–5.10. Outwater E. Capsular retraction in hepatic tumors [letter]. AJR Am J Roentgenol 1993;160:422.11. Yafei Zhang, Hongwei Lu, Hong Ji, et al. Inflammatory pseudotumor of the liver: A case report and literature review.

Intractable & Rare Diseases Research. 2015; 4(3):155-158.12. Eirini V. Pantiora, Epameinondas P. Sakellaridis , Elissaios A. Kontis, et al. Inflammatory Pseudotumor of the Liver

Presented in a Patient with Cholelithiasis. Cureus 10(8): e3231. DOI 10.7759/cureus.3231.Medline.13. Viviana Congedo, Adele Fornelli , Laura Mastrangelo, et al. Hepatic Inflammatory Pseudotumor: Know It to

Recognize It. Arch Clin Med Case Rep 2020; 4 (2): 200-205.

BIBLIOGRAFIE:


emcemc

Tratamentul farmacologic al gravidei diabetice

optimizare a stilului de viaţă și/sau tratament farmacologic.

Obiectivele glicemice la gravida diabeticăTratamentul diabetului în sarcină vizează menţinerea glicemiei în limite cât mai apropiate de normal. Asociaţia Americană de Diabet (ADA) recomandă pentru femeile cu diabet gestaţional monitorizarea glicemiei à jeun și a celei postprandiale (la 1-2 ore după mesele de dimineaţă, prânz și seară). Glicemia postprandială se asociază mai bine cu macrosomia fetală, hipoglicemia neonatală și cu necesitatea de operaţie cezariană comparativ cu glicemia preprandială, motiv pentru care, din 2017, ADA nu mai recomandă determinarea glicemiei preprandiale decât la femeile cu diabet pregestaţional care urmează tratament cu insulină (în pompă de insulină sau în regim bazal-bolus), cu scopul de a ajusta doza de insulină prandială.3 ADA și Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) recomandă următoarele ţinte glicemice:

În primele săptămâni de sarcină, sensibilitatea la insulină este crescută, glicemiile sunt mai mici și organismul are nevoie de doze mai mici de insulină. În al doilea trimestru și în prima parte a celui de-al treilea trimestru de sarcină, ca urmare a acţiunii hormonilor placentari cu rol hiperglicemiant, insulinorezistenţa crește exponenţial și ajunge la un platou către sfârșitul celui de-al treilea trimestru. Astfel, necesarul de insulină este de 0,7 U/kg/zi în primul trimestru, 0,8 U/kg/zi în săptămâna a 18-a, 0,9 U/kg/zi în săptămîna 26 și 1 U/kg/zi din săptămâna 36 până la naștere. La femeile cu funcţie pancreatică normală, creșterea producţiei endogene de insulină reușește să facă faţă acestui necesar crescut și să menţină glicemia în limite normale. La femeile cu diabet gestaţional sau cu diabet anterior sarcinii, secreţia endogenă de insulină devine insuficientă și apare hiperglicemia.2,3 În acest caz este nevoie să intervenim terapeutic, prin măsuri de

Î

Înainte de descoperirea insulinei, riscul ca o femeie cu diabet zaharat să moară în decursul sarcinii era foarte mare și șansa ca ea să supraviețuiască și să nască un copil sănătos era aproape nulă. Introducerea tratamentului cu insulină a făcut ca mortalitatea maternă să scadă semnificativ, dar prognosticul fetal rămânea precar; principalele cauze de mortalitate perinatală erau macrosomia fetală, traumatismele apărute la naștere, hipoglicemia neonatală severă și anomaliile congenitale majore. Toate acestea, alături de agravarea complicațiilor cronice ale diabetului la femeia însărcinată, îi făceau pe medici să nu recomande sarcina la persoana cu diabet zaharat. Odată cu dobândirea de noi cunoștințe legate de fiziopatologia complicațiilor diabetului și odată cu progresele înregistrate în tratamentul pacienților cu diabet zaharat, prognosticul matern și cel fetal s-au ameliorat mult.1 Atât în cazul diabetului zaharat pregestațional cât și în diabetul gestațional, este foarte important să obținem și să menținem un control glicemic optim pe toată durata sarcinii; doar astfel se poate reduce morbiditatea și mortalitatea materno-fetală.2

Bogdan-Mircea MIHAI, Cristina Mihaela LĂCĂTUȘU

Universitatea de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa” Iași


glicemie à jeun ≤ 95 mg/dl și una din următoarele:

glicemie la o oră postprandial ≤ 140 mg/dl sau

glicemie la două ore postprandial ≤ 120 mg/dl. 3,4

Studiile au arătat că la 70-85% dintre femeile cu diabet gestaţional se pot obţine aceste ţinte glicemice doar prin măsuri de optimizare a stilului de viaţă; dacă ţintele dorite nu pot fi atinse cu tratament nonfarmacologic, se apelează la tratamentul medicamentos.

Tratamentul cu insulină La persoanele nediabetice, pancreasul secretă continuu o anumită cantitate de insulină (care determină insulinemia bazală), pentru asigurarea necesarului interprandial de insulină al organismului; la fiecare masă, creșterea glicemiei determinată de aportul alimentar este “detectată” de pancreas, care va secreta o cantitate suplimentară de insulină (secreţia prandială de insulină), cu scopul de a readuce cât mai repede glicemia la valorile normale.

La gravida diabetică, alegerea regimului de tratament insulinic se face în funcţie de rezultatele monitorizării glicemice: dacă predomină hiperglicemia à jeun, se administrează o insulină bazală; în situaţia când sunt crescute doar glicemiile postprandiale, se apelează la o insulină prandială; dacă sunt crescute atât glicemiile à jeun cât și cele postprandiale, se preferă asocierea dintre o insulină bazală și 1-3 insuline prandiale (tratament intensificat, de tip bazal-bolus) sau pompa de insulină.

Insulinele bazaleInsulinele cu acţiune intermediară (neutral

protamine Hagedorn, NPH) sunt mai puţin folosite astăzi, din cauza profilului lor farmacodinamic care înregistrează un vârf de acţiune la 4-6 ore după administrare, ducând astfel la un risc crescut de hipoglicemie, în special nocturnă. Durata de acţiune este de 8-12 ore, astfel încât este nevoie de 2-3 administrări pe zi.

Analogii de insulină cu acţiune lungăsunt insuline la care s-a modificat structura de aminoacizi, obţinându-se produși care păstrează acţiunile metabolice ale insulinei umane, dar au, în plus, anumite avantaje, cum ar fi o durată mai lungă de acţiune

(se administrează o dată pe zi) și un profil farmacodinamic mai plat, fără vârf de acţiune și, în consecinţă, un risc mai mic de hipoglicemie. Există 3 analogi de insulină cu acţiune lungă: glargine, detemir și degludec. Până în prezent, doar insulina detemir a fost studiată într-un trial mare, randomizat și controlat, la femei cu diabet zaharat tip 1 înainte și în timpul sarcinii. Eficacitatea a fost similară cu a insulinei NPH, morbiditatea și mortalitatea perinatale au fost comparabile și nu au apărut motive de îngrijorare faţă de folosirea sa în sarcină, astfel încât a primit aprobarea de a a fi folosită la gravidele diabetice.5 Deși nu există studii randomizate controlate cu insulina glargine la gravide, mai multe analize retrospective au demonstrat siguranţa ei în sarcină.6 La concentraţii terapeutice insulina glargine nu trece bariera placentară.6

Insulinele prandiale Insulinele umane cu acţiune scurtă intră mai lent în acţiune și nu pot împiedica apariţia vârfului glicemic postprandial; astfel, există riscul de apariţie a hiperglicemiilor postprandiale precoce, precum și a hipoglicemiilor postprandiale tardive. Aceste insuline sunt tot mai puţin folosite în tratamentul diabetului zaharat la gravide, întrucât este demonstrat de mult că hiperglicemia postprandială maternă este corelată net cu macrosomia fetală.7 Lipsa de corelaţie dintre acţiunea acestor insuline și masa pe care o preced poate fi ameliorată prin recomandarea de a consuma o cantitate mai mică de glucide la masa respectivă și de a crește conţinutul în glucide al gustării care urmează.2

Analogii de insulină cu acţiune rapidă intră mai repede în acţiune și au o durată mai scurtă de acţiune comparativ cu insulinele umane, astfel încât realizează un control glicemic postprandial mai bun și un risc mai mic de hipoglicemii postprandiale tardive. Există trei astfel de analogi: lispro, aspart și glulisine. Mai multe studii au demonstrat că insulinele lispro și aspart realizează un control glicemic mai bun la gravida cu diabet zaharat, un risc mai mic de hiperglicemie postprandială și de hipoglicemie tardivă, de macrosomie fetală, avort sau nașteri premature comparativ cu insulina umană.8

Insulina glulisine nu a fost studiată în sarcină, astfel încât utilizarea ei nu este recomandată la gravide.

39MEDICA ACADEMICA Martie 2021


emc

randomizate controlate au demonstrat că glibenclamidul și insulina au eficacitate similară asupra controlului glicemic și prognostic fetal asemănător, indiferent de severitatea diabetului gestaţional. Mai mult de 80% dintre gravidele care au necesitat tratament farmacologic au atins ţintele dorite cu glibenclamid.12 În multe centre din Statele Unite ale Americii se folosește glibenclamidul (glyburide) ca tratament de primă intenţie în diabetul gestaţional. Pe de altă parte, studii recente au arătat că acest medicament determină hipoglicemie neonatală și macrosomie mai frecvent decât insulina sau metforminul13 și, ca urmare, este bine să fie evitat.

Metforminul trece bariera placentară și concentraţiile sale în cordonul ombilical sunt crescute;2 cu toate acestea, utilizarea sa în diferite situaţii la femeia însărcinată nu a determinat efecte adverse. Metforminul este indicat pentru a crește fertilitatea și a reduce riscul de avort spontan la femeile nediabetice cu ovar polichistic; la aceste femei, metforminul nu a avut efecte teratogene, nu a determinat tulburări de creștere sau motorii și nici nu a influenţat dezvoltarea socială a copilului după un interval de urmărire de până la 6 luni.2 Metforminul s-a dovedit a fi relativ sigur și nu a determinat anomalii congenitale nici atunci când a fost folosit în primul trimestru de sarcină la femeile cu diabet zaharat tip 2, sau

Pompa de insulinăPompa de insulină este o alternativă la

tratamentul cu injecţii multiple de insulină în cazul gravidelor cu diabet zaharat tip 1. Noile pompe de insulină sunt mici, eficace, ușor de folosit și sigure. Deși tratamentul cu pompă de insulină determină un control glicemic mai bun și crește flexibilitatea stilului de viaţă și satisfacţia pacientelor, nu există diferenţe în ceea ce privește prognosticul materno-fetal faţă de tratamentul cu injecţii multiple de insulină.9

Mai multe studii și-au propus să determine care sunt factorii de risc care ar putea să prezică necesitatea tratamentului cu insulină la o gravidă cu diabet gestaţional; aceștia au fost valoarea glicemiei la o oră sau la două ore postprandial, numărul de valori glicemice anormale la testul de toleranţă la glucoză (două sau trei valori anormale conferă un risc mai mare comparativ cu o singură valoare anormală), vârsta gravidei, indicele de masă corporală pregestaţional, hemoglobina glicozilată și prezenţa antecedentelor familiale de diabet zaharat.10

Tratamentul cu antidiabetice orale Glibenclamidul trece bariera placentară doar în cantitate mică și, chiar dacă ajunge la făt, este expulzat înapoi către mamă printr-un proces de transport activ.11 Studii

1. Cundy T, Holt RI. Gestational diabetes: paradigm lost? Diabet Med 2017; 34(1): 8-13.

2. Toledano Y, Hadar E, Hod M. Diabetes in pregnancy. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Zimmet P, Alberti KGMM editors. International Textbook of Diabetes Mellitus, 4th edition. Chichester: Wiley Blackwell, 2015, 823-835.

3. American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy. Sec. 13. In: Standards of Medical Care in Diabetes – 2017. Diabetes Care 2017; 40(Suppl. 1): S114–S119.

4. Committee on Practice Bulletins – Obstetrics. Practice Bulletin No. 137: gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2013; 122: 406–416.

5. Hod M, Mathiesen ER, Jovanovič L et al. A randomized trial comparing perinatal outcomes using insulin detemir or neutral protamine Hagedorn in type 1 diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27(1): 7-13.

6. Lepercq J, Lin J, Hall GC et al. Meta-analysis of maternal and neonatal outcomes associated with the use of insulin glargine versus NPH insulin during pregnancy. Obstet Gynecol Int 2012; 2012: 649070.

7. de Veciana M, Major CA, Morgan MA et al. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy. N Engl J Med 1995; 333(19): 1237-1241.

8. Hod M, Damm P, Kaaja R et al.; Insulin Aspart Pregnancy Study Group. Fetal and perinatal outcomes in type 1 diabetes pregnancy: a randomized study comparing insulin aspart with human insulin in 322 subjects. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(2): 186.e1-7.

9. Kekäläinen P, Juuti M, Walle T, Laatikainen T. Continuous subcutaneous

insulin infusion during pregnancy in women with complicated type 1 diabetes is associated with better glycemic control but not with improvement in pregnancy outcomes. Diabetes Technol Ther 2016; 18(3) :144-150.

10. Watanabe M, Katayama A, Kagawa H et al. Risk factors for the requirement of antenatal insulin treatment in gestational diabetes mellitus. J Diabetes Res 2016; 2016: 9648798.

11. Kraemer J, Klein J, Lubetsky A, Koren G. Perfusion studies of glyburide transfer across the human placenta: implications for fetal safety. Am J Obstet Gynecol 2006; 195(1): 270-274.

12. Langer O, Yogev Y, Xenakis EM, Rosenn B. Insulin and glyburide therapy: dosage, severity level of gestational diabetes, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(1): 134-139.

13. Balsells M, Garcia-Patterson A, Sola I et al. Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350: h102.

14. Niromanesh S, Alavi A, Sharbaf FR et al. Metformin compared with insulin in the management of gestational diabetes mellitus: a randomized clinical trial. Diabetes Res Clin Pract 2012; 98(3): 422-429.

15. Butalia S, Gutierrez L, Lodha A et al. Short- and long-term outcomes of metformin compared with insulin alone in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2017; 34(1): 27-36.

16. Brown J, Martis R, Hughes B et al. Oral anti-diabetic pharmacological therapies for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2017; 1: CD011967.

BIBLIOGRAFIE:


în al doilea și al treilea trimestru la femeile cu diabet gestaţional.14 Metaanalize recente ale studiilor în care femeile însărcinate au primit tratament fie cu metformin, fie cu insulină, au arătat că metforminul se asociază cu un risc mai mic de hipoglicemie neonatală și cu o creștere ponderală maternă mai redusă. Pe de altă parte, la copiii mamelor care au folosit metformin pe timpul sarcinii s-au constatat creșteri ale grăsimii subcutanate, ușoare creșteri ale tensiunii arteriale, ale glicemiei bazale și ale greutăţii corporale. Deocamdată nu se cunosc efectele pe termen lung ale acestor modificări. Sunt în curs de derulare două studii care și-au propus urmărirea pe termen lung a acestor copii: “Metformin in Gestational Diabetes Offspring Follow-up (MiG TOFU)” și “Metformin in Women with Type 2 Diabetes in Pregnancy Kids Trial (MiTy Kids)”.15,16

Până la aflarea rezultatelor acestor studii este mai prudent să evităm administrarea antidiabeticelor orale la femeile însărcinate și, în situaţia în care măsurile de optimizare a stilului de viaţă nu reușesc să ducă la atingerea

ţintelor propuse, să apelăm la tratamentul cu insulină, care este eficient și sigur.

În încheiere, putem afirma că medicina modernă a reușit identificarea și a început implementarea în practică a obiectivelor glicemice optime pentru gravida cu diabet zaharat. Acestea se supun principiului unui control glicemic cât mai riguros, mai ales în perioada postprandială. Referitor la tipurile de produse farmacologice care pot fi folosite pentru atingerea acestor ţinte glicemice, putem observa că preparatele insulinice își menţin dominaţia în cadrul indicaţiilor medicale oficiale, însă există un viraj evident spre utilizarea produselor moderne (analogii de insulină) și chiar a noilor tehnologii de administrare (pompa de insulină). Glibenclamidul și metforminul, deși prezintă unele argumente indirecte de eficacitate și siguranţă, nu sunt sprijinite de dovezi de o amploare și diversitate suficiente pentru a permite utilizarea lor largă la gravida cu diabet zaharat.


emcemc

CEBUS (ecobronhoscopia) în diagnosticul și stadializarea neoplasmului bronhopulmonar

mediastinali și hilari de dimensiuni crescute prin puncţie transbronșică aspirativă cu ac fin – transbronchial needle aspiration - TBNA contribuind astfel la diagnosticul tumorilor exobronșice și la abordarea ganglionilor mediastinali și hilari pentru diagnosticul și stadializarea NBP.

Există două tipuri de EBUS, radial și liniar (convex). Amândouă tipurile de ecoendoscop au un procesor și un transductor. Transductorul emite și recepţionează ultrasunete. Procesorul prelucrează aceste ultrasunete, iar în funcţie de densitatea ţesuturilor se formează imaginea ecografică.

EBUS radial. Sonda radială miniaturală miniproba – este introdusă prin canalul bronhoscopului sau pe un cateter (guide sheath) și permite o imagine de 360 de grade în timp real a structurilor adiacente din jurul bronșiei. Sonda vizualizează leziunea, apoi se retrage, dar pe loc se păstrează teaca acesteia, ce permite introducerea pensei de biopsie pentru recoltarea de material tisular.4 Radial EBUS permite abordarea și biopsia tumorilor periferice care sunt în contact cu bronșia.

EBUS liniar. Sonda convexă, liniară, este încorporată în vârful bronhoscopului și permite recoltarea de ţesut tumoral în timp real, prin puncţie cu ac fin. Diametrul bronhoscopului este de 6,9 mm, canalul de lucru de 2 mm, unghiul de vizualizare este de 30 grade sau de 50 grade. Căile aeriene sunt pline cu aer, ceea ce poate produce o serie de artefacte. Pentru a le evita se utilizează un balon, care se umple cu apă realizându-se un bun contact cu peretele bronșic și un mediu propice pentru transmiterea ultrasunetelor, o “fereastră ecografică” ce permite vizualizarea tumorilor aflate în afara peretelui bronșic. (Figura 1. cazuistică proprie). Frecvenţa ultrasunetelor variază între 5-20 MHz, frecvenţa de 7,5 fiind cel mai frecvent utilizată pentru că permite o penetrare tisulară mai bună, dar cu preţul

Cancerul bronhopulmonar rămâne una dintre problemele majore de sănătate publică în lume și una dintre principalele cauze de deces. Diagnosticul precoce în cancerul bronhopulmonar înseamnă tratament precoce, un factor major de prognostic al pacienţilor. Supravieţuirea la 5 ani în cancerul bronhopulmonar variază în funcţie de stadiul bolii, fiind de 61% în stadiul IA și de 1% în stadiul IV.1 Stadializarea corectă a cancerului bronhopulmonar joacă un rol important în managementul acestor cazuri, deoarece orientează conduita terapeutică: chirurgicală radicală, chimioterapie sau radioterapie. Invazia ganglionilor mediastinali este prezentă la 26% dintre cazurile de cancer bronhopulmonar nou diagnosticate și reprezintă unul dintre factorii majori de prognostic, marcând limita între stadiul IIIA și IIIB, adică limita între cazurile operabile și inoperabile de NBP.1,2,3

Computer tomografia CT și PET- CT-ul au fost și continuă să fie principalele metode imagistice de diagnostic și stadializare a NBP, dar ele nu oferă o confirmare histopatologică, indispensabilă pentru tratament.

EBUS (ecobronhoscopia) este o metodă minim invazivă pentru diagnosticul și stadializarea pacienţilor cu NBP, introdusă în practica pneumologică de mai bine de un deceniu, acum disponibilă și în ţara noastră. Această tehnică combină avantajele bronhoscopiei și ecografiei în ceea ce privește diagnosticul, permiţând vizualizarea structurilor exobronșice, inclusiv a structurilor vasculare, cu ajutorul funcţiei doppler.

Dacă până acum bronhoscopia era limitată la evaluarea interiorului căilor aeriene, permiţând diagnosticul tumorilor endobronșice, introducerea ecobronhoscopiei EBUS a permis abordarea structurilor adiacente căilor aeriene, adică a tumorilor exobronșice și a ganglionilor mediastinali. EBUS permite realizarea în timp real a puncţiei ganglionilor

Dr. Marioara SIMONMedic primar pneumolog, bronhologRegent WABIPMembership Director EABIP

43



unei rezoluţii ușor reduse. O bronhoscopie standard se impune a fi realizată înainteaecobronhoscopiei, pentru completa inspecţie a arborelui bronșic.5,6,7

EBUS se poate practica în anestezie locală cu sedare conștientă sau în anestezie generală (JET ventilation) pe mască laringiană, pe sondă de intubaţie sau pe bronhoscop rigid. În timp real se efectuează TBNA. (Figura 1) Din materialul extras se selectează un număr de lame care se vor colora rapid, prin metoda Diff-Quick. Prin utilizare ROSE se obţine confirmarea prezenţei celulelor tumorale sau absenţa acestora (Figura 1). De asemenea, ROSE poate confirma localizarea ganglionară prin evaluarea celularităţii (un frotiu ce prezintă peste 30% limfocite este considerat sugestiv pentru localizarea la nivel limfoganglionar). De asemenea, prin evaluarea celularităţii ROSE poate permite obţinerea de eșantioane tisulare adecvate pentru efectuarea studiilor genetice. Specimenele tisulare obţinute pot fi întinse direct pe lamă și colorate sau pot fi incluse într-un bloc de parafină, permiţând efectuarea de studii complementare, precum imunohistochimia.

Indicațiile EBUS• Stadializarea pacienţilor cu cancer pulmonar (pot fi abordate și puncţionate staţiile ganglionare 2, 3, 4, 7, 11, 12);

• Diagnosticul adenopatiilor hilare sau mediastinale de etiologie necunoscută vizibile la computer tomografi a toracică (CT) sau PET-CT;5,6,7

• Diagnosticul tumorilor mediastinale ce au contact cu peretele traheal și bronșic, dar sunt exobronșice (limfoame, tumori mediastinopulmonare);

• Tumori periferice în contact cu bronșia prin radial EBUS.

În stadializare se începe examinarea și puncţia de la ganglionii mediastinali controlaterali N3, apoi N2 și N1.

ConcluziiEcobronhoscopia, introdusă ca metodă în diagnosticul și stadializarea NBP în ultimul deceniu, este o metodă simplă, reproductibilă, ieftină, cu raport cost/benefi ciu crescut.

Randamentul diagnostic mare al EBUS-TBNA face din această metodă prima opţiune ce trebuie oferită pacienţilor cu NBP pentru diagnostic și stadializare înaintea chirurgiei, conform ghidurilor actuale.

Medisprof Cancer Center are disponibilă această metodă prin departamentul de Explorări pulmonare alături de Fibrobronhoscopie cu biopsie, Fibrobronhoscopie cu criobiopsie, Fibrobronhoscopie cu cauterizare/ APC/ dezobstrucţie tumorală/ stent.

1. Fry WA, Phillips JL, Menck HR. Ten-year survey of lung cancer treatment and survival in hospitals in the United States: a national cancer data base report. Cancer. 1999 Nov 1;86(9):1867-76

2. Lim E, Baldwin D, Beckles M etc. Guidelines on the radical management of patients with lung cancer. Thorax. 2010 Oct;65 Suppl 3:iii1-27. doi: 10.1136/thx.2010.145938.

3. Herth FJF, Eberhardt R, Krasnik M etc. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the radiologically and positron emission tomography-normal mediastinum in patients with lung cancer. Chest. 2008 Apr; 133(4):887-91.

4. Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA etc. Methods for staging non-small cell lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence- based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5_suppl): e211S-e250.

5. Șimon M, Pop B, Toma IL, Vallasek AK, Șimon I. The use of EBUS-TBNA and ROSE in the diagnosis of lung cancer. Rom J Morphol Embryol. 2017;58(1):79-87. PMID: 28523302.

6. Simon M, Pop B, Toma L, Vallasek A, Simon I. Endobronchial ultrasound – one year of experience in clinical practice. Clujul Medical (2016). 90. 10.15386/cjmed-655.

7. Simon M, Baldea L, Pop B, Crisan D. Endobronchial ultrasound EBUS - A new method for the diagnosis and staging of lung cancer. Pneumologia (2015). 64. 23-25.

BIBLIOGRAFIE:

Figura 1. Ecobronhoscop, ac pentru TBNA, imagini ecografi ce, Frotiu ROSE. Cazuistică proprie


emcemc

IRiscul cardiovascular – prevenție

bolii aterosclerotice cardiovasulare și înglobează totalitatea fenomenelor non-adaptative care alterează homeostazia de la acest nivel, inclusiv hemostaza, tromboza, tonus vascular, reacţii redox, medierea inflamaţiei locale, atât cronic cât și acut2.

Acest fenomen apare la nivelul bifurcaţiilor arteriale, unde creșterea permeabilităţii endoteliale, captarea și alterările lipoproteinelor circulatorii reprezintă principale mecanisme în fazele iniţiale de dezvoltare. Ulterior se declanșează o complexă cascadă de evenimente, printre care diapedeza monocitelor circulante și diferenţierea lor în macrofage, care vor constitui baza pentru celulele spumoase, elementul definitoriu pentru striurile lipidice. Odată cu activarea monocitomacrofagică, apare și secreţia de chemokine, factori de creștere care au efect paracrin de proliferare asupra celulelor musculare netede din peretele vascular, cât și o reacţie de stimulare a secreţiei de matrice extracelulară. Ulterior apare o remodelare a leziunilor, cu formarea învelișului fibros care acoperă centrul necrotic. Învelișul fibros ca și centrul necrotic în esenţă nu ar trebui să fie implicate în continuarea procesului, datorită celularităţii puţine și activităţii metabolice scăzute, însă la nivelul marginilor leziunilor se află o populaţie importantă de celule inflamatorii, în special macrofage activate, limfocite T, celule NK, celule dendritice care modulează răspunsul imun local și contribuie probabil, în final, la afectarea structurală a plăcii3. Afectarea structurală poate să fie catastrofică, ruperea învelișului fibrotic și punerea în contact cu sângele circulant a centrului necrotic cu declanșarea răspunsului trombotic și ocluzia vasului respectiv, sau evoluţia să fie lentă, cu inducerea fenomenelor ischemice, fără a fi implicată ruperea leziunii, prin leziuni superficiale intimale

IntroducereAteroscleroza este un proces degenerativ cronic, cu debut variabil, chiar și din decada a treia de viaţă, care în esenţă conduce la îngustarea lumenului vascular cu toate implicaţiile și efectele acestui proces. Clasic plăcile de aterom au fost caracterizate prin două mari ipoteze: ipoteza “inhibiţiei” a lui Virchow și ipoteza “încrustaţiei” a lui Rokitansky, care deși erau sensibil diferite ca explicaţii fiziopatologice, desigur limitate la nivelul epocii respective, au pus bazele actualei concepţii asupra dezvoltării, progresiei și efectelor plăcilor de aterom: teoria răspunsului la injurii.

Plăcile ateromatoase reprezintă leziunile fundamentale din ateroscleroză, constituite dintr-un înveliș fibros alcătuit în proporţii diferite din celule musculare netede, limfocite T, de obicei puţine, macrofage, colagen și o porţiune centrală în esenţă necrotică, alcătuită din resturi celulare, macrofage încărcate cu particule lipidice, lipide și fibrină.

Recent, cercetarea și implicit dezvoltarea de noi molecule care să influenţeze acest proces patologic se concentrează asupra mecanismelor inflamatorii care declanșează și întreţin progresia aterosclerozei, în special asupra citokinelor care acţionează sinergic asupra tuturor componentelor și asupra tuturor etapelor, de la disfuncţie endotelială până la ruperea unei plăci vulnerabile1. Arsenalul terapeutic iniţial a fost modest, dar pe măsură ce procesele fiziopatologice au fost deslușite, au fost dezvoltate noi molecule cu rezultate deosebite asupra parametrilor lipidici și structurii plăcilor ateromatoase.

Disfuncția endotelialăDisfuncţia endotelială este un factor major ce contribuie la dezvoltarea

Daniel LIGHEZAN,

Vlad IVAN

FESCUniversitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș”Timișoara

Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara


45MEDICA ACADEMICA Martie 2021

Aceste observaţii pot sugera că și forţele hemodinamice au un rol cel puţin iniţial în dezvoltarea leziunilor endoteliale incipiente, ceea ce a condus la demonstrarea unei legături între expresia genelor de la nivel endotelial și stimularea fluido-mecanică. Analizele mecanistice au arătat prezenţa la nivel genic a unor elemente de răspuns la stresul de forfecare (shear stress response elements–SSREs) cu rol în reglarea transcripţiei diverselor proteine implicate în adeziune, tromboză, sinteza oxidului nitric. De exemplu, în lucrarea lui Topper et al7 în cazul curgerilor laminare, s-a arătat o creștere a expresiei genelor pentru oxid nitric, superoxid dismutaza dependentă de mangan și ciclooxigenazei 2, toate cu efect antitrombotic, antiaderent plachetar, antioxidant și antiinflamator.

Având în vedere implicarea endoteliului în menţinerea homeostaziei cardiovasculare și relaţia directă cu dezvoltarea bolii cardiovasculare aterosclerotice, s-a observat însă și o

în cazul leziunilor cu înveliș fibrotic gros și celularitate puţină.4

Leziunile iniţiale, atât în cazul modelelor experimentale cât și la cele observate in vivo, arată că leziunile specifice de ateroscleroză apar pe un tipar destul de bine caracterizat, localizarea predilectă fiind la nivelul ramificaţiilor arteriale și în zone cu circulaţie hemodinamică alterată, aspect caracterizat printr-un flux turbulent, nonlaminar, cu apariţia de indici de oscilare mari și timpi mici ai stresului de forfecare de la nivelul peretelui vascular. Modele in vivo care au replicat curgerea laminara au arătat că celulele endoteliale de cultură s-au adaptat prin modificări ale glicocalix-ului, formei, alinierii și citoscheletului aproape identice cu celulele endoteliale aortice, iar expunerea lor la curgere turbulentă și stres de forfecare mare au indus apoptoza mult mai rapid, alături de alterări ale joncţiunilor intercelulare și citoscheletului similare leziunilor tipice iniţiale din ateroscleroză.5-6


emc

menţionând că beneficiile sunt contrabalansate de riscurile hemoragice și nu se impune administrarea decât la populaţiile special și/sau corect stratificate, în funcţie de riscul cardiovascular. În substudiile13 derivate din studiul HOT de exemplu, asocierea de aspirină la anumiţi pacienţi cu rată a filtrării glomerulare afectată (RFG <45 ml/min/1,73 mpSC) a arătat un beneficiu suplimentar cu cât limita inferioară a RFG-ului este mai mică.

Combinațiile fixeTerapia actuală, derivată din practica curentă și recomandările actuale în ceea ce privește tratamentul antihipertensiv recomandă utilizarea de combinaţii de cel puţin două medicamente în dozele minime ca eficienţă și evitarea iniţierii în doză mare a unui singur medicament. Acest lucru a condus iniţial la utilizarea de combinaţii de medicamente și ulterior la dezvoltarea de combinaţii în doze fixe de medicamente antihipertensive, observându-se în primul rand o mult mai bună complianţă și aderenţă la tratament, cât și, în același timp, un control tensional mai eficient.

S-a observat că medicaţiile în combinaţii fixe au un efect sinergic, pe lângă cel aditiv. De exemplu, asocierea de valsartan la un blocant al canalelor de calciu reduce edemul cauzat de cel din urmă.14 Weir et al a publicat o lucrare de tipul “titrate-to-goal” în care a demonstrat că schimbarea monoterapiei la pacienţii care nu ating valori ţintă ale tensiunii arteriale cu o asociere de olmesartan cu amlodipină ajung la valori ţintă fără a avea efecte secundare majore.15

Odată cu confirmarea beneficiilor aduse de combinaţiile fixe și conștientizarea atât de către producători cât și de către pacienţi că este mai ușor în a obţine controlul tensional, s-au dezvoltat foarte multe combinaţii de medicamente: betablocant plus diuretic, diuretic tizadic plus inhibitor al enzimei de conversie/sartan, betablocante și blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridinice, betablocante și inhibitori ai enzimei de conversie/sartan, la ora actuală existând pe piaţă inclusiv combinaţii de trei medicamente antihipertensive în doză fixă.

Într-o analiză publicată recent, Visco et al16 a arătat că iniţierea tratamentului

asociere între disfuncţia endotelială și alte boli: hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, insuficienţa renală.

La ora actuală se găsesc o multitudine de markeri biologici cu diferite grade de confirmare prin diferite studii și analize statistice care cuantifică disfuncţia endotelială și evaluează riscul cardiovascular. Cel mai utilizat marker la ora actuală și care a primit o atenţie deosebită în ultimul timp în cuantificarea acestui risc este dozarea proteinei C reactive înalt sensibile (hsCRP). Această proteină de fază acută sintetizată de ficat, ca răspuns la stimuli inflamatori (interleukina-6), a arătat în studii prospective efectuate pe subiecţi sănătoși un risc crescut de evenimente cardiovasculare independent de nivelul colesterolului8. Multiple studii au arătat o reducere a hsCRP în momentul în care la terapie se adaugă statină, independent de reducerea nivelului de colesterol, ceea ce a condus la concluzia că statinele au și alte efecte pe lângă cel de reducere per se a nivelului de colesterol.

AntiplachetarelePrevenţia la indivizi fără boală cardiovasculară stabilită nu este indicat a fi făcută cu aspirină, acest aspect nu oferă beneficii semnificative, lucru confirmat de update-ul din 2017 asupra terapiei duale antiplachetare.9

Studiul lui Ikeda et al10, recent publicat, efectuat pe pacienţi între 60-80 ani cu hipertensiune, dislipidemie sau diabet zaharat a arătat că asocierea de aspirină zilnic q.d. vs placebo nu reduce end-pointul primar de evenimente cardiovasculare semnificative (deces de cauză cardiovasculară). De asemenea, un alt studiu, CHARISMA, în care s-a urmărit asocierea de clopidogrel cu aspirină, nu a arătat nici el beneficii suplimentare.11

În ceea ce privește prevenţia secundară, s-a observat că administrarea de acid acetil salicilic 75-100 mg/zi duce la o absolută reducere a evenimentelor cardiovasculare, confirmată și prin metaanaliza12 publicată în 2009 pe 95000 de indivizi cu risc mic/moderat. Recomandările actuale ale ediţiei din 2013 a ghidului de preventie al Societăţii Europene de Cardiologie menţine obiecţiile asupra tratamentului cu antiplachetare în prevenţia primară,

47



cu combinaţii fixe la pacienţii naivi hipertensivi obţine în peste 70% din cazuri un control hipertensiv, spre deosebire de monodoză, unde controlul tensional este ceva mai mic.

Complianţa la tratament este unul din factorii principali de reducere a morbi-mortalităţii cardiovasculare, fiind la rândul ei influenţată de o serie de alţi factori: tolerabilitate, gradul de complexitate al schemei terapeutice, numărul de medicamente etc. Prin creșterea unei doze a unui singur medicament în încercarea de a obţine un control tensional se crește de asemenea și riscul de reacţii adverse care deschide cercul vicios al complianţei la tratament. Raţionamentul, bazat pe complementaritatea medicamentelor fără a crește toxicitatea și efectele adverse, constă și în înţelegerea mecanismelor care contribuie la efectul maxim antihipertensiv. S-a demonstrat din experimente clinice și din studii de farmacologie că anumite combinaţii sunt mai eficiente decât altele. De exemplu, studiile ACCOMPLISH24 și ASCOT-BP au arătat că o asociere de blocant al canalelor de calciu cu inhibitor al enzimei de conversie sunt mai eficiente decât asocierile inhibitor al enzimei de conversie/diuretic, respectiv betablocant/diuretic. Ca și confirmare a celor spuse, în studiul ACCOMPLISH benazeprilul a fost folosit în ambele braţe, ceea ce întărește ideea că unele combinaţii sunt mai eficiente. La fel și asocierile de blocanţi de receptor de angiotensină și blocante de calciu ne oferă un control mai eficient, stabil și de lungă durată, la pacienţii hipertensivi. De exemplu, olmesartanul și amlodipina în combinaţie fixă a oferit control tensional la peste 80 la sută dintre subiecţii hipertensivi urmăriţi.

Alegerea unei combinaţii de medicamente este esenţială în atingerea obiectivelor tensionale. Nu de puţine ori s-a demonstrat că asocierea unor medicamente poate să fie deseori ineficientă sau în unele cazuri chiar daunătoare. De exemplu, blocada completă a sistemului renină angiotensină cu asocierea de inhibitor de renină cu inhibitor al enzimei de conversie și sartan induce o creștere semnificativă de atac vascular sau insuficienţă renală acută. De aceea, în alegerea unei combinaţii fixe este necesară o bună cunoaștere a istoricului pacientului și a comorbidităţilor.

În esenţă combinaţiile de doze fixe de medicament sunt superioare monoterapiei cu o îmbunătăţire asupra controlului tensional, cât și ca profil de siguranţă. Recomandarea actuală a ghidului european este de a iniţia o combinaţie de medicamente cu mecanisme complementare de acţiune la pacienţii cu risc cardiovascular foarte înalt, sindrom metabolic sau diabet zaharat deoarece reducerea numărului de pastile induce o aderenţă crescută și în final o reducere a riscului de evenimente cardiovasculare.

1. Tedgui A, Mallat Z. Cytokines in atherosclerosis: pathogenic and regulatory pathways. Physiol Rev2006;86:515–581

2. Endothelial Cell Dysfunction and themPathobiology of Atherosclerosis Michael A. Gimbrone, Jr, M.D. and Guillermo García-Cardeña, Ph.D.

3. GK, Libby PNat Rev Immunol. 2006 Jul; 6(7):508-19 The immune response in atherosclerosis: a double-edged sword.Hansson

4. Schwartz SM, Galis ZS, Rosenfeld ME, Falk E. Plaque rupture in hums and mice. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:705–713. [PubMed]

5. Weinbaum S, Tarbell JM, Damiano ER. The structure and function of the endothelial glycocalyx layer. Annual review of biomedical engineering. 2007;9:121–167. [PubMed]

6. Warboys CM, de Luca A, Amini N, Luong L, Duckles H, Hsiao S, White A, Biswas S, Khamis R, Chong CK, Cheung WM, Sherwin SJ, Bennett MR, Gil J, Mason JC, Haskard DO, Evans PC. Disturbed fl ow promotes endothelial senescence via a p53-dependent pathway. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34:985–995. [PubMed]

7. Topper JN, Gimbrone MA. Blood fl ow and vascular gene expression: fl uid shear stress as a modulator of endothelial phenotype. Mol Med Today. 1999;5:40–46

8. Ridker PM, Kastelein JJ, Genest J, Koenig W. C-reactive protein and cholesterol are equally strong predictors of cardiovascular risk and both are important for quality clinical care. Eur Heart J. 2013;34:1258–1256

9. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Authors/Task Force Members: Marco Valgimigli* (Chairperson) (Switzerland), He´ctor Bueno (Spain), Robert A. Byrne (Germany), Jean-Philippe Collet (France), Francesco Costa (Italy), Anders Jeppsson1 (Sweden), Peter Ju¨ni (Canada), Adnan Kastrati (Germany), Philippe Kolh (Belgium), Laura Mauri (USA), Gilles Montalescot (France), Franz-Josef Neumann (Germany), Mate Petricevic1 (Croatia), Marco Roffi (Switzerland), Philippe Gabriel Steg (France), Stephan Windecker (Switzerland), and Jose Luis Zamorano (Spain)

10. IkedaShimada K, Teramoto T, UchiyamaS, Yamazaki T,Oikawa S, Sugawara M, Ando K, Murata M, YokoyamaK, Ishizuka N.Low-dose aspirin for primary prevention of cardiovascular events in Japanese patients 60 years or older with atherosclerotic risk factors: a randomized clinical trial.JAMA 2014;312:2510–2520

11. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events.Bhatt DL1, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ; CHARISMA Investigators.

12. . Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:1849–1860

13. Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, Cass A, Turnbull F, Gallagher MP, Zoungas S, Lambers Heerspink HJ, Chalmers J, Zanchetti A. Aspirin is benefi cial in hypertensive patients with chronic kidney disease: a post-hoc subgroup analysis of a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:956–965

14. B. Waeber, L.M. Ruilope Amlodipine and valsartan as components of a rational and effective fi xed-dose combination Vasc Health Risk Manag, 5 (2009), pp. 165-174

15. M.R. Weir, W.A. Hsueh, S.D. Nesbitt, et al.A titrate-to-goal study of switching patients uncontrolled on antihypertensive monotherapy to fi xed-dose combinations of amlodipine and olmesartan medoxomil ± hydrochlorothiazide J Clin Hypertens (Greenwich), 13 (2011), pp. 404-412

16. Larger Blood Pressure Reduction by Fixed-Dose Compared to Free Dose Combination Therapy of ACE Inhibitor and Calcium Antagonist in Hypertensive Patients Valeria Visco,1 Rosa Finelli,1 Antonietta Valeria Pascale,1 Rocco Giannotti,1 Davide Fabbricatore,1 Nicola Ragosa, 1 Michele Ciccarelli,1 and Guido Iaccarino1

BIBLIOGRAFIE:

Viorica Vidu, Dan Stănescu, Vlad Herlea

Pseudotumoră inflamatorie hepatică: o entitate particulară1. Următoarele afirmații

sunt adevărate despre pseudotumora inflamatorie:

A. reprezintă o masă tisulară cu caractere maligne

B. reprezintă o entitate foarte des întâlnită și subdiagnosticată

C. evoluția clinică poate fi controlată terapeutic sau prezintă regresie spontană

D. se consideră că au rol etio-patogenic infecții cronice loco-regionale

E. etiologia este reprezentată exclusiv de reacții autoimune.

2. Pseudotumora inflamatorie hepatică:

A. Este asociată cu infecția cu virusul Ebstein-Barr și Streptococul beta-hemolitic

B. Este o afecțiune foarte rară cu celule inflamatorii de tip megakariocitar

C. Tipul fibrohistiocitic prezintă inflamație xantogranulomatoasă și localizare periferică

D. Titrul crescut de IgG4 indică o patogenie inflamatorie autoimună

E. Tipul limfoplasmocitic cu infiltrat predominant monocitar este localizat perihilar.

Adrian Goldiș, Daniela Lazăr

Rolul microbiotei intestinale în sindromul de intestin iritabil6. Următoarele afirmații sunt adevărate

despre microbiota intestinală:A. Are efect trofic, de maturare a tubului

digestiv și a sistemului imunitar intestinalB. Relaţionează cu sistemul nervos central

prin căi multiple precum nervul vag și producerea de neurotransmițători

C. Exercită un efect de barieră mecanică împotriva colonizării cu germeni patogeni, dar în același timp și un efect antitoxinic

D. Microbiota colonică este dominată de specii aerobe

E. Include peste 100 trilioane de bacterii și până la 1000 specii diferite.

7. Sindromul de intestin iritabil (SII):A. Este obiectivat prin teste specificeB. Diagnosticarea se face prin criteriile

Roma IVC. Mecanismul fiziopatologic este reprezentat

de alterarea interacţiunilor dintre sistemul nervos central şi intestin

D. Disbioza intestinală este implicată în fiziopatologia SII prin scăderea permeabilității intestinale

E. Posibilele cauze determinante ale disbiozei la pacienţii cu SII sunt infecțiile enterice, utilizarea de antibiotice sistemice și inhibitori de pompă de protoni.

8. Tratamentul sindromului de intestin iritabil (SII) prin modularea microbiotei intestinale include:

A. Probioticele prin efecte asupra funcţiei de barieră

B. Rifaximina reprezintă tratamentul de elecţie în cazul pacienţilor cu SII asociat cu diaree

C. Dieta bogată în carbohidrați cu lanț scurt (FODMAP)

D. Prebioticele prin formarea de AGLS (butirat) și alcalinizarea mediului

E. Transplantul de microbiotă fecală.

Bogdan-Mircea Mihai, Cristina Mihaela Lăcătușu

Tratamentul farmacologic al gravidei diabetice 9. Obiectivele glicemice la gravida

diabetică sunt reprezentate de:A. Glicemie a jeun ≥ 95 mg/dl B. Glicemie la 1 oră postprandial

≤ 140 mg/dlC. Glicemie a jeun ≤ 70 mg/dlD. Glicemie la 2 ore postprandial

≤ 95 mg/dlE. Glicemie la 2 ore postprandial

≤ 120 mg/dl.

10. Despre tratamentul gravidei diabetice este adevărat:A. Pompele de insulină reprezintă

o alternativă la tratamentul cu injecții multiple de insulină în cazul gravidelor cu diabet zaharat tip 1

B. Metforminul a influențat dezvoltarea socială a copilului după un interval de urmărire de până la 6 luni

C. Insulinele umane cu acțiune scurtă sunt tot mai des folosite în tratamentul diabetului zaharat la gravide

D. Glibenclamidul și insulina au eficacitate similară asupra controlului glicemic și prognostic fetal asemănător, indiferent de severitatea diabetului gestațional

E. Dacă predomină hiperglicemia à jeun, se preferă administrarea unei insuline prandiale.

Daniel Lighezan, Vlad Ivan

Riscul cardiovascular – prevenție3. Despre disfuncția endotelială, următoare afirmații sunt false:

A. înglobează totalitatea fenomenelor non-adaptative care alterează homeostazia

B. principale mecanisme în fazele inițiale de dezvoltare sunt scăderea permeabilității endoteliale, captarea și alterările lipoproteinelor circulatorii

C. activarea monocitomacrofagică duce la secreția de chemokine și factori de creștere

D. învelișul fibros și centrul necrotic sunt direct implicate în continuarea procesului de remodelare

E. populația de celule inflamatorii, în special macrofagele activate, nu contribuie la afectarea structurală a plăcii de ateroscleroză.

4. Este adevărat despre antiplachetare ca mijloc de prevenție:A. În prevenția secundară, acidul acetil salicilic 75-100 mg/zi duce la o

absolută reducere a evenimentelor cardiovasculareB. Prevenția indivizilor fără boală cardiovasculară stabilită este indicat

a fi făcută cu aspirinăC. Ghidul de prevenție al Societății Europene de Cardiologie impune

administrarea de antiplachetare doar la populațiile special și/sau

corect stratificate, în funcție de riscul cardiovascularD. Asocierea de aspirină la anumiți pacienți cu rată a filtrării

glomerulare afectată (RFG <45ml/min/1,73mpSC) prezintă beneficiu suplimentar cu cât limita inferioară a RFG-ului este mai mare

E. În studiul CHARISMA, asocierea de clopidogrel cu aspirină a arătat beneficii suplimentare.

5. În ceea ce privește combinațiile fixe, sunt adevărate următoarele:A. au un efect sinergic, pe lângă cel aditivB. recomandările actuale în ceea ce privește tratamentul

antihipertensiv menționează inițierea în doză mare a unui singur medicament

C. inițierea tratamentului cu combinații fixe la pacienții naivi hipertensivi obține în peste 70% din cazuri un control hipertensiv

D. asocierea blocant al canalelor de calciu cu inhibitor al enzimei de conversie este mai eficientă decât asocierile inhibitor al enzimei de conversie/diuretic respectiv betablocant/diuretic

E. asocierea de inhibitor de renină cu inhibitor al enzimei de conversie și sartan induce o scădere semnificativă a atacurilor vasculare.

Nr. 115, martie 2021PUNCTELE EMC

SE ACORDĂ DOAR ABONAȚILOR.

CHESTIONARUL SE POATE COMPLETA ȘI ONLINE LA CHESTIONARE.TARUSMEDIA.RO

Loc parafă: E-mail:

Data: Semnătura: Nr. parafă:

Nume: Prenume:

Profesia: Specialitatea:

Instituția și adresa: Tel.:

Adresa de domiciliu: Tel.:

A SE TIMBRA DE CĂTRE EXPEDITOR!MEDICA

ACADEMICA

DESTINATAR:Tarus MediaBd. Metalurgiei 78, cod 041836,sector 4, BUCUREȘTIE-mail: [email protected]: +40 21 321 01 90

Stimați cititori,

MEDICA ACADEMICA și Universitatea "Ovidius" din Constanța - Facultatea de Medicină vă oferă o modalitate simplă și rapidă de a obține parte din punctajul anual necesar: acumularea, pentru 10 numere consecutive, a 18 credite de Educație Medicală Continuă la Distanță (EMCD) prin parcurgerea articolelor publicate în numărul curent al revistei și completarea corectă a tuturor celor 10 chestionare cu răspunsuri multiple (cu o valoare de 1,8 credite EMCD/chestionar), inserate în revistă, consecutiv, până la finele perioadei de abonament.

Pentru a participa la program și a beneficia de punctajul maxim menționat este necesară con-tractarea unui abonament pentru 10 numere consecutive la MEDICA ACADEMICA și trimiterea, pe adresa redacției, a chestionarului completat (prin poștă, fax sau e-mail), până la sfârșitul perioadei de abonament.

Certificatul care atestă obținerea a 18 credite EMCD se eliberează la sfârșitul perioadei, la cerere, după completarea a 10 chestionare consecutive, în care ați răspuns corect la minimum șapte din cele zece întrebări.

Autorii chestionarelor își rezervă dreptul de a-i exclude pe participanții care nu au completat corect formularele.

Loc parafă: E-mail:

Data: Semnătura: Nr. parafă:

Nume: Prenume:

Profesia: Specialitatea:

Instituția și adresa: Tel.:

Adresa de domiciliu: Tel.:

A SE TIMBRA DE CĂTRE EXPEDITOR!MEDICA

ACADEMICA

DESTINATAR:Tarus MediaBd. Metalurgiei 78, cod 041836,sector 4, BUCUREȘTIE-mail: [email protected]: +40 21 321 01 90

issn 2067 - 0605 din anul 2009 medica

Documents