mai 2021 • an xiii • nr. 117 issn 2067 - 0605 www

MEDICAACADEMICA

Sub egida Academiei Oamenilor de Știință din Româniawww.MedicaAcademica.roMai 2021 • An XIII • Nr. 117

• CMR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit sau electronic) + 18 credite EMCD/10 chestionare consecutive

• CFR: 10 credite EFC/abon. anual (tipărit sau electronic)

• CMDR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit)• OBBCSSR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit

sau electronic)• OAMGMAMR: 5 credite EMC/abon. anual

(tipărit)

din anul 2009ISSN 2067 - 0605

Am resuscitat spiritul pro-vaccinare prin MARATONUL VACCINĂRII

Prof. Dorel Săndesc, ATI, Timișoara:

Implantul dentar cu suprafață nanostructurată,

oportunitate de tratament pentru pacienții tarați

Importanţa terapiei antioxidante şi neurotrofice

în diabetologie

Prevenție și diagnostic precoce în

cancerul mamar

C

EDITORIAL

3www.MedicaAcademica.ro Mai 2021

Ca jurnalist îmi plac contrastele, pentru că părţile se pun în valoare reciproc și mie îmi iese un material atrăgător, clar și simplu de înţeles. Așa e și basmul, cu zâne și zmei, sau, așa cum se folosește acum până la abuz și toceală, “povestea”, cea care ar trebui să îl miște pe cititor&privitor într-o parte sau alta, prin inimă, obligându-l la o decizie emoţională. Ferească Dumnezeu de una raţională! Că nu mai faci nimic. Când vezi un copilaș murdar și exploatat ești dispus să intervii în poveste și să îl salvezi, să faci și tu ceva să intervii cu binele și să mai repari din această lume, chit că povestea e poate aproximată grosier pentru a obţine rezultatul dorit.

Ideea poate fi nobilă, însă abuzurile și imoralitatea cu care se apelează la acest subiect nu fac decât rău. Odată ce descoperi fisurile, nu mai crezi în poveste, nu mai crezi în oameni, și tot eșafodajul de marketing atent elaborat se prăbușește ca un castel de cărţi de joc.

Nu, nu-mi place povestea, atunci când mă simt șantajată emoţional și nu se spune decât o parte din adevăr, se relevă numai colţurile contrastante, iar despre miile de nuanţe de gri și de culorile celelalte, uneori mai profunde și mai empatice decât albul și negrul, nu se spune nimic.

Reţelele sociale sunt o alegorie modernă pentru arenele romane, în care era aruncată o halcă și leii se sfâșiau între ei pentru ea. Oamenii întărâtaţi luau o parte sau alta, deși viaţa lor nu depindea de asta, până la urmă. Vedem cu maeștrii aruncă în spaţiul public o temă sau alta, este dezbătută, discutată, forfecată, și ești obligat practic să iei o poziţie sau pe cea contrară, să-ţi definești bine tabăra, chiar dacă opiniile tale sunt mult mai nuanţate, de cele mai multe ori aici fiind firescul, bunul simţ, normalul. Căci câte adevăruri reale, umane, sociale, sunt atât de tranșante încât să le poţi exprima în alb și negru, fără să ţii cont de context, background și de multe altele?!

Poate vi se pare că vorbesc despre un non-subiect, că acest editorial nu are nicio noimă. Din punctul meu de vedere are, pentru că prea ades asistăm la spectacole de ură, dezbinare, iubire și decădere, nu neapărat în ordinea asta, care funcţionează numai pe simpla jonglare cu percepţiile. Substanţa, consistenţa, interiorul, baza nu se schimbă, ci numai același interior este acoperit de percepţii diferite, fin lucrate și învârtite de păpușari pricepuţi. Poţi număra zeci de povești de adormit copiii, dar croșetate artistic pentru adulţi, pentru una sau alta dintre tabere.

Poveștile sunt și pentru adulţi, de acord. Dar ar trebui să fim de acord, să le ascultăm cu consimţământul nostru, oferta publică trebuie să fie corectă, adevărată, pentru că după cum spune înţelepciunea ancestrală a poporului român minciuna are picioare scurte și ulciorul nu merge de multe ori la apă, iar până la urmă faptele vorbesc mai tare decât vorbele și decât orice poveste. Dacă nu, intrăm într-o adâncă criză de credibilitate, pentru că lumea oricum merge înainte dincolo de povești, de cei care le spun și de cei care le cred.

Delia BUDURCĂredactor-ș[email protected]

În alb și negru

CONSILIU ȘTIINȚIFIC:

Președinte: Prof. dr. Irinel Popescu Prof. dr. Viorel Alexandrescu, Prof. dr. Rodica Anghel, Prof. dr. Petru Armean, Prof. dr. Ion Aşchie, Prof. dr. Mariana Aşchie,Prof. dr. Constatin Bălăceanu-Stolnici, Prof. dr. Ileana Benga, Prof. dr. farm. Marius Bojiță, Prof. dr. Alexandru Bucur, Prof. dr. Vasile Burlui, Prof. dr. Constatin Ciuce, Prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea, Prof. dr. Tudorel Ciurea, Conf. dr. farm. Ileana Cojocaru, Prof. dr. Nicolae Constantinescu, Prof. dr. Silviu Constantinoiu, Prof. dr. Constantin Copotoiu, Prof. dr. Cătălin Copăescu, Prof. dr. Gheorghe-Andrei Dan, Prof. dr. Radu Deac, Acad. Prof. dr. Leon Dănăilă, Prof. dr. farm. Titica Dogaru, Prof. dr. Cristian Dragomir, Prof. dr. Carmen Ginghină, Prof. dr. Nicolae Gorun, Prof. dr. Mircea Grigorescu, Prof. dr. Ioan Ieţcu, Prof. dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Dr. Gladys Al Jashi, Prof. dr. Dezideriu Laky, Prof. dr. Fulger Lazăr, Prof. dr. Mihai Lucan, Prof. dr. farm. Dumitru Lupuliasa, Prof. dr. Petru Mircea, Prof. dr. Virgil Păunescu, Prof. dr. Gheorghe Peltecu, Prof. dr. Dan Poenaru, Prof. dr. Virgil Răzeşu, Prof. dr. Sorin Riga, Prof. dr. Ioan Romoşan, Prof. dr. Dan Sabău, Prof. dr. Adrian Săftoiu, Prof. dr. Vasile Sârbu, Prof. dr. Margit Şerban, Dr. Mihaela Tanco, Prof. Dr. Ioan Tofolean, Prof. dr. Vlad Tica, Prof. dr. Liliana Ana Tuță, Prof. dr. Ion Țintoiu, Prof. dr. Cristian Vlădescu, Acad. Prof. dr. Victor Voicu

MEDICAACADEMICA

Publicație creditată cu:• CMR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit sau electronic) + 18 credite EMCD/10 chestionare consecutive • CFR: 10 credite EFC/abon. anual (tipărit sau electronic) • CMDR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit) • OBBCSSR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit sau electronic) • OAMGMAMR: 5 credite EMC/abon. anual (tipărit) • Categoria CNCSIS: BCreditele EMC se acordă la sfârșitul perioadei de abonare, după completarea a zece chestionare consecutive!ISSN 2067 - 0605 ISSN 2068 - 1747

Publisher Adresa:Bd. Metalurgiei, nr. 78, București. Tel: 021-321 01 90

COMITET EDITORIAL:

Delia Budurcă, redactor-șef, [email protected] Băjenaru, redactor, [email protected] Mădălina Ciulley, redactor, [email protected] Grigore Iuga, redactor coordonator suplimente,

[email protected] Munteanu, colaborator, [email protected]. Traian Mihăescu, colaboratorCornel Mănăilă, grafică, [email protected] Drăghescu, abonamente, [email protected] Ailinca, abonamente, [email protected] Baltag, layout, [email protected] Top O'Rush Graphic Design, pre-press

4

cuprins

Publicațiile TARUS Media se adresează profesioniștilor din sistemul de sănătate și sunt furnizate “ca atare”, fără niciun fel de garanție, expresă sau implicită. Conținutul materialelor publicate și al celor publicitare este integral în responsabilitatea autorilor și, respectiv, a utilizatorilor spațiului publicitar; de asemenea, nu reprezintă punctul de vedere al instituțiilor unde lucrează autorii. Utilizatorii spațiului publicitar răspund de informațiile incluse în machete, iar TARUS Media nu poate fi făcută răspunzătoare pentru niciun fel de pierdere sau prejudiciu generate de utilizarea acestora. Nicio parte a publicației nu poate fi reprodusă, stocată ori transmisă sub nicio formă și nici prin intermediul unui mijloc de comunicare electronic ori mecanic, prin fotocopiere, înregistrare sau în orice altă manieră, fără ca în prealabil să fie solicitată în scris permisiunea TARUS Media.

www.MedicaAcademica.ro Mai 2021

IMPORTANT PENTRU AUTORI:Revista Medica Academica publică cu prioritate materiale originale. Autorii vor confirma originalitatea materialului prin e-mail. Reamintim că apariţia aceluiaşi material sau a unor părţi din acesta în mai multe publicaţii se numeşte autoplagiat şi acest fenomen este incriminat de legislaţia privind cercetarea ştiinţifică. De asemenea, autorii trebuie să informeze redacţia despre posibile conflicte de interese.

ȘTIRI 6

LEADERSHIP

Prof. Dorel Săndesc, ATI, Timișoara: Maratonul vaccinării – Am resuscitat spiritul pro-vaccinare 8

FILE DIN ISTORIA MEDICINEI ROMÂNEȘTI

Prima Ședință a Comisiei de Istorie a Medicinei din cadrul Secției de Științe Medicale a Academiei Române 12

EMC

Problema libertății umane în lupta pentru combaterea pandemiei de Covid-19 (II) 14

Metode moderne de evaluare a hemostazei la pacienții cu hemofilie. Utilizarea în practica clinică a testului de generare de trombină (TGT) 20

Implantul dentar cu suprafață nanostructurată, oportunitate de tratament pentru pacienții tarați 26

Prevenție și diagnostic precoce în cancerul mamar 30

Importanţa terapiei antioxidante şi neurotrofice în diabetologie 40

NOTĂ PENTRU AUTORI:

Începând cu ediţia martie 2019 a Medica Academica, autorii materialelor știinţifice publicate vor primi însumat

15 credite, conform art. 25(1) din Decizia nr. 12/2018 a Colegiului Medicilor din România. Mai precis, acest număr

de credite va fi împărţit între autorii materialului.

6 www.MedicaAcademica.ro Mai 2021

știri

47% dintre pacienții cu Covid-19 mai au anticorpi la șase luni după vindecareLa 6 luni după vindecarea de Covid-19 doar 47% dintre pacienţi mai au anticorpi, potrivit unui studiu realizat de furnizorul de servicii medicale Regina Maria. Anterior, faza I a studiului a evaluat răspunsul imun la 43-56 de zile de la rezultatul pozitiv la testul RT-PCR și a evidenţiat anticorpi la 79% dintre persoane. Nu s-au înregistrat diferenţe semnificative între femei și bărbaţi. Studiul a arătat că 17% dintre cei vindecaţi, care au realizat un test RT-PCR după faza acută a bolii, au prezentat rezultate pozitive. Un singur pacient a înregistrat un test RT-PCR pozitiv în contextul apariţiei de noi simptome sugestive Covid-19. Cazuistica internaţională cuprinde puţine descrieri care să indice faptul că, în astfel de cazuri, este vorba despre o reinfectare. “Impactul imediat al acestor concluzii se răs-frânge asupra protecţiei suplimentare pe care trebuie să o oferim cadrelor medicale implicate în tratarea pacienţilor Covid-19 și expuse ris-cului infectării recurente”, declară Dr. Teodora Ionescu, medic specialist epidemiolog. 44% dintre persoane au prezentat simptome post vindecare, cel mai frecvent tuse, oboseală, lipsa gustului, mirosului, dificultăţi respiratorii, căderea părului, dureri musculare, insomnii. Un studiu The Lancet Psychiatry lansat recent anunţa sechele neurologice și psihiatrice la

34% dintre pacienţi Covid-19, la 6 luni de la vindecare. Persistenţa simptomelor post-covid nu pare să se coreleze cu persistenţa anticorpilor IgG detecta-bili, având în vedere că 59% dintre pacienţii cu rezultat de anticorpi detectabili la 180 de zile de la vindecare nu au prezentat simptomatologie persistentă după ieșirea din izolare.Numeroase alte studii internaţionale au ară-tat că, după vindecare, pacienţii nu mai sunt contagioși, în ciuda unei eventuale persistenţe a unor teste RT-PCR pozitive. Excepţiile se în-scriu în categoria unor situaţii specifice, de pacienţi imunodependenţi sau cu forme severe de boală. Cel mai mare studiu desfășurat până acum referitor la riscul de reinfectare, derulat în Danemarca, a arătat că deși infecţia iniţială era asociată cu un grad general de protecţie la reinfectare de 80%, pentru cei de peste 65 de ani protecţia a fost revizuită la 47%.Studiul imunităţii post-vaccinare demarat de Regina Maria, încă în derulare, arată că 80% dintre persoanele care au trecut prin infecţie și ulterior s-au vaccinat au prezentat valori ridicate ale anticorpilor. De asemenea, cei de peste 50 de ani care au trecut prin covid au prezentat un titru mediu al anticorpilor dobândiţi post-vaccinare semnificativ mai mare decât cel al celor care nu au trecut prin boală. (Raluca Băjenaru)

CEO Pfizer: Va fi nevoie de o a treia doză de vaccin și de vaccinare anuală

Pacienții vor avea “probabil” nevoie de o a treia doză de vaccin Pfizer/BioNTech împotriva Covid-19, pentru că protecția se diminuează cu timpul, a afirmat Albert Bourla, CEO Pfizer, într-un interviu pentru CVS Health Live, citat de Fierce Pharma. După a treia doză, oamenii ar trebui să se aștepte să fie nevoie să repete vaccinarea în fiecare an. Compania a făcut publice date care demonstrează că vaccinul său, Comirnaty, are o eficiență de 91,3% împotriva cazurilor simptomatice Covid-19 pentru până la șase luni în cazul persoanelor care au primit și a doua doză. De asemenea, s-a dovedit eficient și împotriva variantei sud-africane. Protecția rămâne ridicată timp de jumătate de an, dar scade cu timpul, a afirmat Bourla în interviu. Va fi nevoie de revaccinări, dar încă

nu este clar momentul cel mai potrivit sau frecvența optimă, a explicat CEO-ul Pfizer. “Probabil va fi vorba despre o a treia doză între șase luni și un an de la cea de-a doua, iar apoi va fi o vaccinare anuală”, a spus. Între timp, variantele virusului vor determina rolul exact jucat de aceste re-vaccinări. În ianuarie, vânzările pentru Comirnaty erau estimate pentru 2021 la 6,05 miliarde de dolari, pentru 2022 la 2,08 miliarde dolari, iar pentru până în 2025 la 1,08 miliarde dolari anual. În ipoteza vaccinării anuale, Pfizer ar putea avea vânzări chiar mai mari dincolo de valul de vaccinări al lui 2021, atunci când piața se va deplasa de la o situație pandemică la una endemică, potrivit Frank D’Amelio, CFO Pfizer. (Raluca Băjenaru)

ȘTIRI

Antipsihoticele și antidepresivele – protecție la Covid-19?Antipsihoticele ar putea proteja împotriva infecţiei cu SARS-CoV-2 sau ar putea genera o formă mai ușoară a bolii, potrivit unui studiu publicat în Schizophrenia Research, citat de medscape.com. “Contraintuitiv, s-a demonstrat că persoanele vulnerabile cu afecţiuni psihice severe, aflate sub tratament antipsihotic, au un risc mai scă-zut de infectare cu SARS-CoV-2 și un prognostic mai bun în cazul în care dezvoltă Covid-19”, au scris autorii. “Numărul pacienţilor cu Covid-19 din acest grup de persoane este mai mic decât ne-am așteptat și, atunci când apare totuși o infecţie, evoluţia e ușoară și nu se atinge o situaţie clinică ce ar putea ameninţa viaţa. Toate aceste informaţii par să indice rolul protector al medicaţiei”, a afirmat autorul studiului, dr. Manuel Canal-Rivero, psiho-log clinician, Sp. Univ. Virgen del Rocio, Spania. Cercetătorii au analizat prevalenţa și prognosticul Covid-19 la 698 de pacienţi cu tulburări mintale grave aflaţi sub tratament cu medicaţie anti-psihotică injectabilă. Rezultatele au fost comparate cu cele

înregistrate la populaţia de aproape 560.000 de in-divizi din zonă care nu luau tratament anti-psihotic.Din februarie în noiembrie, 4,1% din populaţia obișnuită a fost infectată cu SARS-CoV-2 faţă de doar 1,3% din populaţia aflată sub tratament anti-psihotic (9 din 698 de pacienţi). Doar unul dintre acești pacienţi a avut Covid-19 simpto-matic. Au fost înregistrate, de asemenea, mai puţine internări în grupul pacienţilor cu afecţiuni psihice grave, internări la urgenţe sau decese cauzate de Covid-19.Într-un studiu asemănător, aceiași cercetători au descoperit că multe dintre genele a căror expresie este afectată de infecţia cu SARS-CoV-2 sunt sem-nificativ inhibate de medicamentele antipsihotice. “Deși această descoperire necesită confirmare, ar putea fi foarte semnificativă având în vedere că o sursă interesantă de tratamente eficiente pentru Covid-19 este reutilizarea medicamentelor folosite tradiţional pentru afecţiuni ne-asociate”, a spus dr. Benedicto Crespo-Facorro, Univ. din Sevilia, conducătorul studiului. (R.B.)

E

Am vorbit cu profesorul Dorel Săndesc a doua zi după Maratonul Vaccinării de la Timișoara, în cadrul căruia pe parcursul a trei zile și trei nopți au fost vaccinați anti-covid 6700 de oameni, și cu o zi inainte ca să fie anunțat maratonul vaccinării de la București. Între lecțiile Maratonului Vaccinării de la Timișoara sunt faptul că politicienii au înțeles că trebuie să lase microfonul specialiștilor, în această speță, pentru că ei se află într-o acută criză de credibilitate, că voluntariatul e o cale și o premisă importantă a succesului, iar comunicarea trebuie să fie caldă, umană, prietenoasă, nu bazată pe restricții și amenințări. Profesorul Săndesc a mai venit cândva, la Ministerul Sănătății, ca secretar de stat, cu un proiect de Acțiuni Prioritare grefat chirurgical pe problema deceselor evitabile în spitale, program care și-a dovedit eficiența și a salvat mii de vieți.

E luni, a doua zi după încheierea Maratonului vaccinării. Cum a fost, ce a reieșit, care sunt concluziile?! A fost un rezultat deosebit! Suntem foarte bucuroși că iniţiativa noastră a avut un impact atât de mare... Oamenii au venit în număr mare, am reușit să vaccinăm 6722 de oameni, dar cred că dincolo de numărul foarte mare – record pentru o asemenea acţiune – impac-tul e deosebit, în sensul în care am reușit să creștem interesul oamenilor pentru vaccina-re, iar mesajul a diseminat la nivel naţional.

Cum este această cifră față de ce vă așteptați? Cum au răspuns timișorenii, sau poate și cei din jur, ce-ați constatat? Este un număr mare – am lucrat 64 de ore încontinuu, deci am avut mai mult de 100 de oameni pe oră, ca medie. Desigur că nu a fost o prezenţă constantă, de 24 de ore, în orele de noapte au venit mai puţini, dar au venit și noaptea, am avut 300 - 400 de persoane în fi-ecare noapte. Și au venit oameni de peste tot, nu numai din Timișoara, Timiș sau vestul Ro-mâniei, au venit din toată ţara! Am avut foar-te mulţi și din străinătate, foarte mulţi români plecaţi în străinătate care au venit cu membri ai familiei, cetăţeni străini, am avut munci-tori vietnamezi care lucrează în România, am

avut un grup foarte mare de studenţi străini, am avut un grup de deţinuţi de la penitencia-rul din Timișoara...

Cum v-a venit ideea? Noi am iniţiat mai demult, de cam două luni, acţiuni de vaccinare voluntară – am iniţiat mai multe caravane, în diverse zone unde sunt oameni vulnerabili. Am făcut din vulne-rabili esenţialii noștri. Am fost cu caravane în Munţii Orăștiei, în Banatul montan, în centre neuropsihiatrice, cămine de bătrâni, și vă-zând că este extrem de util ne-am gândit cum să escaladăm pentru un impact cât mai mare. Și așa s-a născut ideea! Și-apoi ne-am apucat să o împlinim, cu toate demersurile deosebi-te necesare pentru a face ceva în premieră în România. Nu e ușor, într-o ţară cu o birocraţie extrem de apăsătoare! Au existat multe rezer-ve vizavi de propunerea noastră...

De ce rezerve? Poate era o provocare, poate au crezut că e ceva demonstrativ... Nu, oamenii au avut rezerve pentru că este un fenomen general, oamenii nu au o mare des-chidere la nou. Era ceva mare, complex, și de-sigur că lumea se teme să marșeze, în general, dar noi am marșat pentru că situaţia devenise cu totul și cu totul îngrijorătoare. Aţi văzut,

leadership

Prof. Dorel Săndesc, ATI, Timișoara:

8

Maratonul vaccinării – Am resuscitat spiritul pro-vaccinare


Delia BUDURCĂredactor-ș[email protected]

am văzut că toţii că aderenţa populaţiei la vac-cinare scăzuse foarte mult, și atunci am insis-tat cu tenacitate în organizarea acestui eveni-ment. Și până la urmă toate autorităţile locale au sprijinit demersul. Trebuie să spunem că au sprijinit acest proiect și, în același timp, nu au insistat să și-l asume, ceea ce cred că este un element important al succesului.

Evenimentul a fost iniţiat și făcut de către societatea civilă, practic de o mică asociaţie, Asociaţia pentru ATI “Aurel Mogoșeanu”, Timișoara, însă a fost realizat de fapt de în-treaga comunitate medicală din Timișoara. Atât Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” din Timișoara, cât și toate spi-talele din Timișoara au sprijinit acest maraton. Practic, am trimis un mesaj colegilor noștri din toate bazele de date pentru a-i invita să participe voluntar la acest proiect. Am inclus în mesaj și un link de înregistrare și am fost încântaţi de răspunsul colegilor noștri, care s-au înscris în număr mare. Am avut în câteva zile peste 500 de voluntari înscriși, care ne-au dat încrederea că facem un eveniment la scară mare. Fără acești oameni ne-ar fi fost imposi-bil. Din punctul ăsta de vedere este un proiect deosebit al comunităţii medicale timișorene, care transmite un mesaj de responsabilitate, de solidaritate cu concetăţenii noștri, și care e de natură să arate faţa reală a personalului medical, pentru că toţi cei peste 500 de vo-luntari au acţionat în timpul liber, fără să fie

plătiţi, depunând un efort cu totul și cu totul deosebit.

Dle Profesor, dar de ce a fost nevoie de voluntari?! Pentru că în această pandemie s-au băgat o grămadă de bani. Pentru că noi am vrut să o facem simplu și cu cât mai puţine formalităţi, ne-am dat seama că asta e șansa. Eu cred că dacă “ne băgăm în seamă” cu criza asta, ar trebui să arătăm că ne și pasă cu adevărat. Prea mulţi s-au limitat doar să stea pe margine și să judece de parcă s-ar pricepe la subiect, și să arunce cu pietre. Noi am ales cealaltă cale, a implicării și a im-plicării reale, fără niciun interes personal, și cred că și acesta e un mesaj important, care poate că-i va inspira și pe alţii. Pentru noi nu e un sacrificiu, e o bucurie și o plăcere. Când fac o caravană, este bătaie pe locurile disponibile pentru voluntari. Trebuie să tai jumătate din-tre cei care se înscriu.

Voluntariatul e greu de înţeles de către cei care nu-l practică. Și sunt convins că mulţi se exprimă critic, au rezerve sau se întreabă ce-o fi în spatele acestei acţiuni. Voluntariatul cre-ează o stare de bine, reală, concretă, pe care noi toţi o cunoaștem și o înţelegem, încât pur și simplu poţi să spui că da, voluntariatul cre-ează și dependenţă. Oamenii doresc să reia aceste acţiuni, și un studiu recent confirmă că persoanele care desfășoară acţiuni de vo-luntariat trăiesc mai mult decât alţii care au aceeași structură demografică, condiţii de viaţă și factori de risc. Și explicaţia e logică: această activitate, prin care faci ceva doar pentru binele celorlalţi, e de natură să deter-mine secreţia unor substanţe, a unor media-tori cu efect antioxidant și cu diverse alte efec-te benefice, care iată pot să-i prelungească viaţa și să-i dea o calitate deosebită.

Ne-am întrebat și noi de ce nu ne dă aceeași stare activitatea noastră zilnică, pentru că noi asta facem zilnic. Tratăm oameni, tratăm suferinţe, vindecăm... Diferenţa e că în activi-tatea de voluntariat tu nu câștigi nimic, o faci total din dorinţa de a-i ajuta pe ceilalţi, dăruind ceva de la tine. Dăruind timpul tău, energia ta, priceperea ta. Și astfel am avut o stare de graţie

www.MedicaAcademica.ro Mai 2021 9

LEADERSHIP

VOLUNTARIATULCREEAZĂ O STARE DE BINE, REALĂ, CONCRETĂ, DĂ ȘI DEPENDENȚĂ

în aceste zile, în toată această mare echipă for-mată din medici de toate nivelurile, de la doc-tori în medicină, medici primari, specialiști, rezidenţi, asistenţi și asistente medicale, infir-miere, toţi erau încântaţi de această activitate; deși erau obosiţi, erau entuziasmaţi. Nu o dată, ci foarte frecvent, voluntarii solicitau ca după ce ieșeau din tură – au lucrat în ture de 8 ore – să revină după o tură de pauză deși nu erau programaţi. Spuneau că abia așteptau acasă să revină din nou la centrul de vaccinare. A fost o stare extraordinară, dar cred că această stare s-a transmis celor care au venit să se vaccineze, am simţit asta din atitudinea lor și din faptul că practic nu am avut nicio reacţie secunda-ră, adversă, nimănui nu i s-a făcut rău! Au fost două fete tinere care au făcut o pseudo lipoti-mie incompletă, dar în rest lumea a fost calmă, pozitivă, luminoasă. Și asta a contat mult. Noi am văzut în caravane că starea de frică, tea-mă, stres de obicei determină unele reacţii – le crește tensiunea unor oameni care au de obi-cei tensiune mai mare, fac tulburări de ritm, se roșesc, și te gândești că e o reacţie alergică. Totul a decurs foarte bine deși, iată, numărul a fost atât de mare.

Faceți ce faceți și Tot Banatu-i fruncea... Ați dat o lecție ministerului?! Noi n-am privit deloc asta așa, ca o formă de orgoliu local. Suntem aici, am făcut-o, eu sunt mândru de Timișoara pentru că noi am ima-ginat acest proiect și totuși am avut emoţii, vedeam, se discuta peste tot că lumea nu mai e interesată de vaccin și ar fi fost păcat, eu tot timpul am spus că ar fi păcat ca oamenii să nu beneficieze de această ofertă. Iată că oamenii au arătat că sunt deschiși și că marșează atunci când cineva vine cu o ofertă adevărată, cu o co-municare adecvată, cu un gest extraordinar al comunităţii medicale, în ansamblul ei.

Un alt mesaj, o lecţie-concluzie a acestui proiect e că era nevoie de o comunicare adec-vată pentru a transmite un mesaj pro-vacci-nare comunităţii noastre, din păcate acest mesaj a lipsit foarte mult în ultima perioadă. A existat o campanie iniţială, dar nici aceea nu a atins foarte mult o coardă sensibilă, iar după aceea practic mesajele s-au stins.

Iată că noi, într-o săptămână și o zi, cât am avut la dispoziţie după aprobarea centrului și până la demararea activităţii, noi, o mică asociaţie, am reușit să facem o campanie de in-formare intensă, variată, caldă, umană, și oa-menii simt când mesajul este onest și din suflet. Am făcut spoturi de comunicare, clipuri despre personalităţi, postere, flyere, am comunicat


leadership

pe toate canalele de comunicare posibile, de la media oficială la platformele de comunicare socială, am pus pancarte în intersecţii, la sema-foare, unde tinerii au stat, am repartizat flyere prin scările blocurilor, am apelat și la mijloa-cele clasice și la cele moderne, și spre bucuria noastră lumea a recepţionat acest mesaj și am resuscitat – că tot suntem medici de ATI – spi-ritul pro-vaccinare. Și iată că nu numai în zona noastră, ci și la nivel naţional.

Mă întrebam dacă colegii ATI-ști sau de alte specialități și-au manifestat interesul de a replica maratonul în alte centre sau ați primit semnale în acest sens? Pentru că ați creat, iată, un eveniment care pare să se reverbereze dinspre Timișoara în toată țara. Doctorul Gheorghiţă, cu care am colaborat ex-celent, care a fost foarte deschis la propunerile noastre și le-a sprijinit de la început, a iniţiat imediat un dialog cu universităţile de medicină și farmacie din ţară, am avut o sesiune video cu rectorii universităţilor prin care am prezentat proiectul nostru chiar înainte de a demara. Iar chiar în timpul maratonului – văzând impactul deosebit – deja s-a anunţat public că se are în vedere organizarea unor evenimente similare, și ne vom bucura să oferim colegilor noștri din alte centre universitare experienţa pe care am câștigat-o, pentru că în aceste zile am învăţat foarte mult, din mers, și putem să-i ajutăm pe colegii noștri în organizarea unui eveniment de amploare și structură similară.

Și care ar fi lecțiile? Mai scurt, mai comunicat?... Spuneați că aveați 10.000 de doze, la început. Sunt câteva concluzii – sau recomandări gene-rale – dar sunt foarte multe detalii în care nu putem intra într-un interviu. Putem să spunem clar că o asemenea acţiune trebuie să se baze-ze pe un voluntariat real. Oamenii aceia nu au venit la acţiunea noastră trimiși de șeful lor, pe o listă de zece oameni. Nu s-a mers așa! S-a mers direct, individual, la solicitarea oameni-lor, că altfel nu vor marșa așa cum au marșat și șansele de succes vor scădea. Campania de comunicare trebuie să fie una intensă și cal-dă, umană, nu triumfalistă, nu prea oficială, nu cu pedepse... are un rol foarte important. Trebuie incluși în campanie reprezentanţi ai diverselor cluburi profesionale, personalităţi din domeniul cultural, sportivi, pentru că ei au propriul lor grup de fani. Acest lucru iar e important. Apoi e o acţiune în sine, trebu-ie organizată ca o companie. Trebuie stabilite niște persoane pe funcţii clare – directorul de resurse umane, care făcea repartiţia pe ture


a personalului, directorul cu sistemul infor-matic și raportarea, eliberarea adeverinţelor, cu aprovizionarea, coordonatorul executiv șamd. Este necesar să existe un nucleu de co-mitet de organizare, oameni care au mai lu-crat împreună și ei să-și asume organizarea tuturor celorlalţi voluntari.

Este nevoie ca acolo să se insiste pe respec-tarea regulilor și pentru acest lucru trebuie o oarecare fermitate, pentru că oamenii vin, sunt nerăbdători, au tendinţa să fie critici și zgomotoși, și acest lucru nu trebuie permis pentru că se pierde controlul și sub presiunea așteptării cozile pot deveni haotice și pot pune o umbră sau chiar în pericol desfășurarea pro-iectului.

Sunt multe lucruri, foarte multe, nu doar o acţiune în care noi ca voluntari mergem cu seringile și injectăm pacienţii și suntem mulţumiţi. E nevoie de o implicare totală, practic grupul de voluntari asigură aproape tot. E o activitate de dimensiune mare și e foar-te greu să te aștepţi de la alţii, de la o instituţie, de la DSP, primărie, să o facă – nu au resurse.

Ați mai fost deschizător de drumuri cu programul dvs. pentru care ați venit la Minister, acum câțiva ani, ca secretar de stat, Programul de acțiuni prioritare în ATI, îl mai urmăriți, ați mai urmărit câte vieți au fost salvate cu programul prioritar demarat atunci?! E un program esenţial pentru România și în contextul pandemiei a fost principala resursă pentru îngrijirea pacienţilor critici bolnavi de covid, dar și a celorlalţi pacienţi critici. Noi am sprijinit și suntem tot timpul implicaţi în co-ordonarea acestui program la nivel naţional, acum am arătat că pe acest an bugetul a scă-zut total nejustificat și suntem în dialog cu autorităţile pentru a asigura fondurile absolut necesare, arătând tocmai impactul deose-bit. De altfel, impactul asupra prognosticului pacienţilor a fost confirmat de două studii internaţionale, care au avut loc la interval de trei ani, exact în perioada implementării pro-gramului, și s-a văzut clar că prin aplicarea programului mortalitatea pacienţilor critici chirurgicali a scăzut. Și nu a apărut nimic nou în spitalele românești în acea perioadă, de-cât implementarea Programului acţiuni pri-oritare ATI. Cred că nimeni nu mai pune sub semnul îndoielii utilitatea strategică a acestui program. Este un program și pentru timpuri obișnuite, dar este un program de interes naţional, strategic, pentru perioade deosebite cum a fost pandemia, cum pot fi alte dezastre naturale, conflicte armate, atacuri teroriste,

pentru că spitalele nu au practic altă resur-să acum de răspuns la situaţii speciale decât acest program, destinat tocmai pacienţilor gravi, care pot veni, iată, în zilele acestea, dintr-odată, într-un număr foarte mare. El ră-mâne copilul nostru de suflet și cred că niciun guvern responsabil nu va mai putea pune la îndoială utilitatea acestui program. Sperăm să reușim să-l consolidăm cumva definitiv în urma experienţei prin care am trecut în ulti-mul an și ceva.

Putem vorbi de pandemie la trecut, sau putem începe măcar să vorbim de pandemie la trecut?! Nu, nici vorbă! Ar fi cea mai mare greșeală, ar fi sindromul înecatului la mal. Dimpotri-vă, noi facem aceste eforturi, deși lucrăm atât de greu – suntem copleșiţi de un an și ceva de presiunea din spitale – totuși marșăm la aces-te activităţi, în puţinul nostru timp liber. Toa-tă lumea trebuie să fie responsabilă, cu gân-dul că poate așa vom putea să ne apropiem de limanul libertăţii și normalităţii. Fiind solidari și fiind responsabili – nu există o altă cale – să ajungem acolo. Și acum nu mai vorbim doar de ipoteze, vorbim de certitudini. Dacă ne uităm la popoarele care au respectat aceste reguli și au marșat extraordinar la programul de vac-cinare, vedem deja că ele se bucură de liber-tate – Israelul, Marea Britanie – și este evident că și noi trebuie să mergem pe această cale. Iar proiecte de genul celui pe care l-am făcut acum sper, simt, da, că pot aduce o schimbare, și acest lucru pentru mine e extraordinar. Am înţeles iată că societatea românească nu e așa cum mulţi flegmatici, sceptici o categoriseau, fără speranţă, pierdută, incapabilă să marșeze la un proiect. Iată că sunt foarte mulţi oameni care mi-au dat un răspuns și există posibilita-tea de a atrage oamenii, dar pentru aceasta e nevoie de implicare și cred că rolul societăţii civile s-a dovedit din nou extrem de impor-tant, precum și rolul profesioniștilor. Cred că politicienii au ca principală datorie să rămâ-nă deschiși la propunerile profesioniștilor și să susţină aceste proiecte venite din partea societăţii civile, pentru că ele sunt mult mai credibile când vin din această zonă, decât când vin din partea oficială, a politicienilor, care sunt într-o criză de credibilitate evidentă.

Cât a durat materializarea, de la idee la realizare? Lucrăm de câteva săptămâni, cam de-o lună. Întâi am început să discutăm, apoi am început să construim cu autorităţile și, în ultimele săp-tămâni, am lucrat concret pe aprobarea cen-trului, definirea lui, organizarea lui.

LEADERSHIP

JJoi 22 aprilie 2020, ora 12:30, a avut loc, în on-line, prima ședinţă a Comisiei de Istorie a Medicinei, Comisie ce funcţionează pe lângă Secţia de Știinţe Medicale a Academiei Ro-mâne.

Au participat: Academician Victor Voicu, Profesor Doctor Irinel Popescu – membru corespondent al Academiei Române, Profe-sor Doctor Octavian Buda, Profesor Doctor Silviu Constantinoiu, Profesor Doctor Dana Baran (Iași), Profesor Doctor Ioan Romoșan (Timișoara), Profesor Doctor Eugen Târco-veanu (Iași), Profesor Doctor Vasile Sârbu (Constanţa), Profesor Doctor Lazăr Fulger (Timișoara), Profesor Doctor Alexandru Ni-codin (Austria), cât și unul dintre semnata-rii acestei notificări, Profesor doctor Teodor Horvat. Invitat special a fost Profesor Doctor Dan Mischianu, de la Spitalul Militar Central. Conexiunea on-line prin Zoom a fost asistată tehnic de către Doctor Alin Burlacu, secretar al Comisiei.

Cuvântul de deschidere al ședinţei a aparţinut Academicianului Victor Voicu, care a urat bun venit participanţilor și a prezentat Programul consfătuirii:

I. Apariţii editoriale sub egida Secţiei de Știinţe Medicale a Academiei Române - Acad. V. Voicu, T. Horvat

II. Proiecte viitoare:1. “Viaţa și Opera Profesorului Dan Setla-

cec” - I. Popescu;2. “Gene Românești în Istoria Europei și de

peste Ocean” - T. Horvat, Al. Nicodin, A. Burlacu;

3. “Istoria Diasporei Medicale Românești” - Al. Nicodin, Austria.

Academician V. Voicu l-a însărcinat pe T. Horvat să coordoneze prezentarea primului punct din program – Apariţii editoriale. Un

prim cuvânt a fost al Profesorului Doctor I. Popescu, care a vorbit despre semnificaţia și scopul celor două volume “File din Istoria Medicinei Românești”, apărute la Editura Academiei Române în toamna anului 2020.

A urmat Profesor Doctor Vasile Sârbu, care a prezentat “Codex Aureus Medicorum”, scris în colaborare cu Profesor Doctor Dan Mischi-anu. Codexul este un tratat-omagiu adus cor-pului medical român – medici, surori, soldaţi sanitari – care au asigurat asistenţa medico-chirurgicală în timpul Primului Război Mon-dial.

Cartea, de peste 700 de pagini, apărută la Editura RAO, merită a fi citită pentru a se vedea, în deplina lor dimensiune, patriotis-mul, devotamentul, munca și jertfa medicilor pentru înfăptuirea visului milenar – unitatea naţională a românilor, prin definitivarea în-făptuirii României Mari.

Profesor Ioan Romoșan, de la Timișoara, a prezentat pe scurt două volume apărute în anul 2020 la care a fost editor-coordonator și autor: “Istoria Universităţii de Medicină și Farmacie “Victor Babeș”, Timișoara”. Primul volum (419 pagini) cuprinde date despre isto-ria medicinei interne universitare din Banat, iar al doilea despre istoria disciplinelor uni-versitare (510 pagini). Urmează a fi coordo-nat și scris un al treilea volum, despre istoria specialităţilor preclinice (Sorin Ursoniu și co-laboratorii), precum și un al patrulea volum, despre istoria specialităţilor chirurgicale timișorene (Lazăr Fulger și colaboratorii).

În afara cărţilor tipărite, au apărut în Me-dica Academica, în luna martie, un amplu interviu a lui T. Horvat și un articol scris de către Alexandru Nicodin intitulat “Rolul Pri-mei Școli Medicale Vieneze în modelarea personalităţii lui Ioan Piuariu-Molnar”, me-dic oftalmolog român ce a activat în Transil-vania în ultima parte a secolului al XVIII-lea și

File din istoria medicinei românești

12

Prima Ședință a Comisiei de Istorie a Medicinei din cadrul Secției de Științe Medicale a Academiei Române


Prof. Dr. Teodor HORVAT

Doctor Alin BURLACU

în perioada de început a secolului al XIX-lea. În luna aprilie, în aceeași revistă a fost publi-cat un Eseu despre “File din Istoria Medicinei Românești”, apărută sub coordonarea Acad. V. Voicu și Profesorului I. Popescu, lucrare la care au participat peste 100 de autori din ţară și din străinătate, care au scris 61 de capito-le, totalizând aproape 1000 de pagini în cele două volume. Eseul a fost scris de către Profe-sor Teodor Horvat.

Au mai fost amintite încă alte trei mani-festări știinţifice în mediul virtual, între care prima a fost Sesiunea on-line ce a avut loc la data de 12 februarie 2021, manifestare în ca-drul Centenarului “Dan Setlacec”, la care au participat peste 80 de foști elevi și colabora-tori ai Profesorului din ţară și de peste hotare. Prin luările de cuvânt s-au evocat viaţa, opera și personalitatea marelui chirurg și OM Dan Setlacec.

Remarcabile au fost emisiunile înregistra-te la “Academia de Sănătate” – DCNews, din lunile martie, respectiv aprilie 2021, pe teme de istorie a Medicinei. În martie Prof. Irinel Popescu i-a avut ca invitaţi pe T. Horvat și S. Constantinoiu, iar în aprilie pe V. Sârbu și D. Mischianu. Cele două înregistrări au fost pre-zentate la Medica Tv și pot fi vizionate și pe canalul de YouTube.

După finalizarea primului punct din pro-gramul Ședinţei, Academician Victor Voicu a trecut la punctul II – Proiecte viitoare, dând cuvântul Profesorului Irinel Popescu, pentru a prezenta proiectul de monografie “Viaţa și Opera Profesorului Dan Setlacec”. Textul mo-nografiei este finalizat. Autorul a prezentat pe scurt structura cărţii, pe capitole: Prefaţă, Biografie, Carieră medicală, Opera, Școala, Lista de publicaţii și comunicări, Bibliogra-fie. Monografia va fi lansată la început de oc-tombrie 2021. Pe 2 octombrie se vor împlini 100 de ani de la nașterea Profesorului Dan Setlacec, iar cu această ocazie va avea loc o Ședinţă Omagială și vor fi lansate o medalie jubiliară și un întreg poștal.

În continuare, Academician Victor Voicu a dat cuvântul lui T. Horvat pentru a susţine proiectul “Gene Românești în Istoria Europei și de peste Ocean”. Monografia va fi scrisă în colaborare cu Alexandru Nicodin și Alin Bur-lacu. Până acum, autorii au identificat cinci Domnitori, un Regent, o pereche regală, dar și două fete de boier ale căror gene românești s-au răspândit, prin urmașii lor, în Europa, Brazilia și Mexic. Aceștia provin din Ţara Românească: Basarab I (1310-1352), Nicolae Alexandru (1352-1364), Vlad Ţepeș (1448;

1456-1462; 1476); Moldova: Ștefan cel Mare (1457-1504), Ieremia Movilă (1595-1600; 1600-1606), Elena Maria Catargi (1835-1876); Transilvania: Iancu de Hunedoara (~1407-1456); România: Regele Ferdinand I (1865-1927) și Regina Maria (1875-1938), Natalia Cheșcu (1859-1941). Urmașii celor enumeraţi mai sus au stat în decursul timpu-lui pe tronurile a nouăsprezece Regate Euro-pene, a trei Imperii – unul în Europa și alte două de peste Ocean, a trei Ducate și a cinci Principate. În prezent, Regii și Reginele ce ocupă tronurile Marii Britanii, Suediei, Nor-vegiei, Danemarcei, Spaniei și Belgiei, cât și Ducele de Luxemburg au în genomul lor gene românești. Prezentul proiect necesită cerce-tări viitoare extinse și aprofundate pentru a se putea pune în pagină toată complexitatea moștenirii genetice răspândite la cel mai înalt nivel în Istoria Europei, Braziliei și Mexicului.

Prezentarea ultimului proiect de pe or-dinea de zi, “Istoria Diasporei Medicale Românești”, a aparţinut lui Al. Nicodin. Au-torul a subliniat că nu există până în pre-zent o carte dedicată Diasporei Medicale Românești, ci doar câteva articole știinţifice în ultimii 14 ani. Cele mai multe articole din presa românească sunt fie senzaţionale, fie alarmiste. Proiectul este o necesitate, dată fiind amploarea fenomenului emigraţionist medical românesc – 15000-20000 de medici emigraţi de la intrarea României în UE. Pro-iectul este dificil de realizat, pentru că trebuiesă acopere o perioadă de peste 80 de ani.

Proiectul se va finaliza printr-o mono-grafie ce va cuprinde: 1. Partea introductivă – terminologie (exil, migraţie, diaspora); 2. Particularităţile migraţiei medicale contem-porane; 3. Etape istorice ale migraţiei medi-cale românești (1938-1947 – dictatura rega-lă, războiul, ocupaţia sovietică; 1948-1989 – perioada comunismului; 1990-2007 – emi-grarea bazată pe vize, echivalarea studiilor; 2007-prezent – EXODUL); 4. Analiza statis-tică a migraţiei (eșantion reprezentativ); 5. Diaspora medicală românească văzută prin ochii unui expatriat; 6. Perspective de viitor (fenomene ambivalente).

După ultima prezentare de proiect, Academicianul Victor Voicu a mulţumit participanţilor on-line, declarând ședinţa în-chisă.

Nota Bene – data celei de-a doua Ședinţe a Comisiei de Istorie a Medicinei Românești se va stabili ulterior în funcţie de evoluţia Pan-demiei.


FILE DIN ISTORIA MEDICINEI ROMÂNEȘTI

L


(urmare din numărul precedent)

Liberul arbitruDupă cum se știe, marea majoritate a informaţiilor primite din afară sunt prelucrate automat și inconștient și numai o infimă parte ajunge la nivelul conștiinţei. În acest sens, Beniamin Libet19 a arătat că diferitele module ale creierului nostru iau niște decizii iniţiale, cu 0,5 secunde înainte ca noi să fim conștienţi de ele. Dar aceste decizii iniţiale privind utilitatea, plăcerea sau neplăcerea informaţiilor respective sunt trimise spre lobul frontal, care va evalua deciziile iniţiale primite de la diferitele module și va lua o decizie finală ţinând seama și de valorile deontice – de obligatoriu, de indiferent și de interzis – impuse de societate. Unele decizii, chiar dacă sunt evaluate ca plăcute, vor fi, de obicei, interzise de valorile deontice din lobul frontal. De aceea, în lobul frontal, care s-a dezvoltat foarte mult și care e partea cea mai umană a creierului nostru, se desfășoară de fapt lupta noastră cu legile impuse de autorităţi, spre exemplu. Evident că modulele specializate vor căuta să impună valoarea stabilită de ele, așa cum se întâmplă în cazul plăcerii pe care o produc alimentele preferate sau drogurile, care produc iniţial plăcere, iar apoi duc la deteriorarea organismului. Lobul frontal va fi cel care va trebui să stabilească, de multe ori conștient, ce decizie ar trebui luată pentru a ne putea păstra sănătatea în condiţiile foarte dificile în care trăim.

Apariţia diferitelor module a reprezentat un mare progres pe calea prelucrării superioare a informaţiilor, în vederea susţinerii unui joc cât mai avantajos cu mediul complicat și variabil în care trăim. Dar, pentru a putea lua deciziile adecvate pentru întregul organism, modulele creierului trebuie să colaboreze între ele. Colaborarea dintre diferitele module e foarte complicată deoarce ele au luat

naştere în diferite etape ale evoluţiei creierului. Apoi, nu se maturizează simultan, lucrează cu valori diferite şi urmăresc scopuri diferite. De exemplu, instinctul de reproducere se maturizează mult mai repede decât modulul de apreciere deontică a deciziilor de obligatoriu, de indiferent sau de interzis, situat în lobul frontal. De aceea, în capul nostru se desfășoară o luptă foarte grea între deciziile iniţiale, bazate pe plăcere, spre exemplu, și legile impuse de autorităţi, care de obicei se opun instinctelor, dorinţelor și plăcerilor noastre. Psihanaliștii susţin că această luptă internă poate duce la apariţia unor nevroze.20

Influența pandemiei asupra psihicului umanPeste problemele noastre, stres, peste personalităţile noastre mai mult sau mai puţin deviante a venit la un moment dat această pandemie, care a tulburat și mai profund vieţile, nu atât prin virusul care o întreţine, cât prin mediatizarea excesivă, cu informaţii tot mai negative, care au băgat frica în noi.

Măsurile foarte severe luate de autorităţi – izolarea întregii populaţii, folosirea măștilor și păstrarea distanţei sociale, necesare pentru a preveni contagiunea – au tulburat profund viaţa oamenilor, în primul rând pentru că pandemia venea pe fondul unor probleme existente. Unii oameni aveau anumite boli sau anumite predispoziţii patologice. Bolnavii de cancer, care depindeau de tratamentul citostatic și radioterapic, precum și alţi bolnavi cronici, s-au trezit abandonaţi de spitalele dedicate pandemiei, situaţie care avea să se răzbune deoarece au murit mai ales bolnavi cu boli cronice netratate corespunzător.

Pe de altă parte, prin izolare oamenii au fost privaţi de informaţii absolut necesare legate de mediul lor de viaţă și muncă.

Problema libertății umane în lupta pentru combaterea pandemiei de Covid-19 (II)

Prof. Dr. Adrian RESTIANMembru titular al Academiei de Științe Medicale

emcemc


EDUCAȚIE MEDICALĂ CONTINUĂ

Nu-și mai puteau vedea colegii, prietenii, părinţii sau copiii situaţi în altă localitate, nu mai știau situaţia de la locul lor de muncă, pe care unii l-au și pierdut. Aceasta a produs, desigur, o oarecare anxietate, pe fondul unei angoase pe care o are oricum orice fiinţă muritoare, într-o societate foarte solicitantă și de multe ori ostilă. Apoi, oamenii au început să fie bombardaţi de către mass media cu o mulţime de informaţii negative, cu mare încărcăturăemoţională, privind evoluţia pandemiei – creșterea numărului de cazuri, de morţi, lipsa de aparatură și a paturilor la secţiile de terapie intensivă, informaţii care produceau și ele anumite tulburări psihice.21

După cum se știe, privarea informaţională, cum a fost izolarea la domiciliu, determină o serie întreagă de tulburări psihice – anxietatea, confuzia, tulburarea ritmurilor biologice până la delir și halucinaţii.22 Dacă nu primește informaţiile necesare, omul începesă inventeze și să confabuleze. Mulţi cercetători au arătat că deși izolarea poate fi foarte utilă în prevenirea și încombaterea bolilor transmisibile, poate duce la o serie întreagă de tulburări psihice precum oboseala, anxietatea, depresia, insomnia, tulburările obsesivo-fobice precum spălatul excesiv, fobia de locurile aglomerate șamd.23

Cercetările de psihoimunologie au arătat că oamenii izolaţi sunt mai predispuși la boli infecţioase. S-a constatat că sistemul imunitar al unor oameni izolaţi răspunde mult mai slab la infecţii. K. J. Smith , S. Gavey și N. E. Riddell24 au arătat că singurătatea și izolarea intensifi că procesele infl amatorii, care joacă un rol foarte important în pneumonia produsă de coronavirus, care e de fapt o hiperinfl amaţie. Cercetările au arătat că izolarea a dus la creșterea consumului de alcool și de tutun cu 40% și a pornografi ei cu 26%, ca să nu mai vorbim de creșterea agresivităţii în familie, de creșterea divorţurilor, de lipsa exerciţiului fi zic și de obezitate, care reprezintă un factor de risc foarte des întâlnit în infecţia cu coronavirus.25

Pe lângă faptul că au fost privaţi de informaţii absolut necesare din mediul lor de viaţă și de muncă, privind starea rudelor și a prietenilor, precum și starea economică a întreprinderilor unde lucrau,

oamenii afl aţi în izolare erau bombardaţi cu o mulţime de informaţii negative privind evoluţia pandemiei. Aceste informaţii negative, care sunt prelucrate cu prioritate, nu pot să nu infl uenţeze starea de sănătate.

Am arătat încă din 1990 că suprasolicitarea informaţională – cum s-a întâmplat în timpul pandemiei – poate produce un stres informaţional26

manifestat printr-o serie întreagă de simptome psihice, precum oboseala, iritabilitatea, anxietatea și depresia psihică, cu toate manifestările lor somatice: palpitaţii, tahicardie, dureri musculare, cefalee, dureri abdominale, greţuri, transpiraţii și altele. Pe lângă manifestările clinice, suprasolicitarea informaţionlă poate produce și modifi cări endocrine și metabolice, cum ar fi creșterea sintezei de catecolamine27 și a nivelului de colesterol.28 Nu mai vorbim de faptul că stresul și depresia pot distruge neuroni. E foarte interesant că unele antidepresive stimulează regenerarea neuronilor, dar și psihoterapia – adică informaţia – poate stimula regenerarea neuronilor. Aceste lucruri demonstrează rolul informaţiei în organismul uman. După cum se poate constata, manifestările clinice ale stresului informaţional se întâlnesc foarte frecvent printre oamenii din jur, privaţi de anumite informaţii dar bombardaţi în permanenţă cu alte informaţii, negative, de multe ori contradictorii și care produc confuzie, cum se întâmplă în cazul teoriilor care neagă existenţa virusului sau utilitatea vaccinului. De aceea, cercetătorii chinezi au arătat că în timpul pandemiei depresia din rândul populaţiei a crescut cu 50%, anxietatea cu 45% și insomnia cu 34%.

Prea multă informație stricăDeşi pentru a putea funcţiona normal creierul are nevoie de foarte multe informaţii, totuşi are o capacitate limitată de recepţionare și prelucrare a lor. De aceea, creierul poate fi afectat atât de lipsa, cât și de excesul de informaţii. Dacă până nu demult omul ducea lipsă de informaţiile necesare, astăzi a ajuns să fi e asaltat de prea multe. Trăim azi nu numai într-o societate postindustrială, postmodernă și de consum, ci şi într-una informaţională, caracterizată de creşterea vertiginoasă a producţiei de informaţii


emc

şi a mijloacelor de comunicare în masă.29 Producţia de informaţii a crescut atât de mult încât bagajul informaţional al omenirii se dublează la fiecare 2-3 ani. Atunci când un student termină facultatea, jumătate din ceea ce a învăţat este deja depăşit. După ce ani de zile omul a dus lipsă de informaţii, acum se vede bombardat de o cantitate imensă, de multe ori inutilă și chiar dăunătoare, de informaţii care îl inundă şi îi depăşesc capacităţile de recepţionare şi prelucrare.

Creierul nostru nu reușește să recepţioneze mai mult de 106 biţi din cei 1011 biţi pe care îi emite mediul înconjurător în fiecare secundă. Din cei 106 biţi pe secundă, numai 10-15 biţi reușesc să ajungă la nivelul conștiinţei, restul sunt prelucrate în mod automat și inconștient de creier.

Suntem astăzi din ce în ce mai solicitaţi informaţional. După cum arată G. Lipovetsky,30 un francez priveşte la televizor 43 de ore pe săptămână, mai mult decât stă la serviciu. Un american vorbeşte la telefon 16 ore pe lună, ascultă radio 90 de ore pe lună, priveşte la televizor 131 ore pe lună şi navighează pe internet 100 de ore pe lună – 15 zile dintr-o lună este conectat la mijloacele de comunicare în masă. Iar dacă la acestea mai adăugăm şi marea cantitate de informaţii pe care trebuie să le recepţioneze şi să le prelucreze la şcoală sau în profesie, şi mai solicitante din punct de vedere informaţional, ajungem la concluzia că cel mai solicitat organ al omului contemporan este creierul. Deși şi stomacul este suprasolicitat cu un ghiveci de chimicale, totuşi creierul omului contemporan este cel mai solicitat organ, de cele multe ori cu informaţii inutile și chiar periculoase care pot aduce o adevărată patologie informaţională.58

Problema cea mai gravă este reprezentată de faptul că omul a devenit nu numai agresat, ci și dependent de aceste informaţii. Noi am arătat că aportul informaţional duce la creșterea sintezei de dopamină și de endorfine care se află la baza dependenţelor și care duc la dependenţa de informaţii, de televizor, de telefonul mobil și de internet.31 În acest sens s-a constatat că foarte mulţi tineri au o dependenţă de internet și că 77% dintre tinerii americani au o dependenţă de telefonul mobil, care le ocupă aproape

tot timpul și care le aduce, de obicei, informaţii inutile și chiar dăunătoare. Cu ajutorul unei tehnologii excesive, pe fondul unor dependenţe care înainte de păcatul originar erau foarte utile, creierul omului ajunge să fie suprasolicitat de o mulţime de informaţii dăunătoare, capabile să ducă la o serie întreagă de tulburări pe care M. Spitzer32 le numește demenţe digitale.

De la lupta cu virusul la lupta cu bolnaviiEste evident că deși încă de la începuturile microbiologiei s-a constatat că terenul, așa cum ar fi imunitatea organismului, joacă un rol foarte important în prevenirea și în evoluţia bolilor infecţioase, fapt pentru care peste 80% din contacţii cu virusul SARS-CoV-2 au forme foarte ușoare sau chiar asimptomatice de boală, autorităţile preferă să se lupte cu virusul, cu rezervorul de virus și cu mijloacele de transmitere ale virusului, în așteptarea unor medicamente și a unor vaccinuri cât mai eficiente. În cazul virusului SARS-CoV-2 vectorul care transmite cel mai ușor boala este omul bolnav și mai ales cel cu forme inaparente de boală. S-a constatat că un bolnav aparent sănătos poate îmbolnăvi, într-o lună de zile, din aproape în aproape, aproximativ 244 de oameni. De aceea, e evident că atât măsura de izolare a bolnavilor cât și a oamenilor sănătoși sau aparent sănătoși ar fi binevenită, și autorităţile au recurs la început exact la această metodă. Numai că existenţa societăţii depinde, în mod evident, de funcţionarea unor întreprinderi și a unor instituţii care asigură aprovizionarea cu alimente, apă și electricitate. Ca să nu mai vorbim de hoteluri, restaurante, școli, grădiniţe, teatre și stadioane, care au fiecare un rol în buna funcţionare a societăţii. Pe lângă dificultăţile create de închiderea unor întreprinderi și instituţii absolut necesare, autorităţile s-au lovit și de sentimentul de libertate al omului contemporan care, chiar dacă crede în valorile știinţei, nu poate renunţa prea ușor la libertate. De aceea, autorităţile de forţă ale statului au fost obligate să emită o serie întreagă de ordine și legi prin intermediul cărora să-i izoleze atât pe oamenii sănătoși, cât și pe cei bolnavi. Foarte mulţi s-au împotrivit, au ieșit în stradă și au cerut libertate. Astfel, autorităţile, în loc să se



lupte cu virusul, au început să se lupte cu oamenii care nu puteau renunţa la sentimentul de libertate, care a fost cu mare greu confi rmat de declaraţia drepturilor omului și de constituţiile tuturor statelor civilizate.

Lucrurile au mers împleticit din “stop and go”, din izolări și relaxări succesive, până când au apărut vaccinurile, care au pus din nou în discuţie problema libertăţii umane, deoarece o masă foarte mare de oameni nu acceptă vaccinarea obligatorie. Ei susţin pe bună dreptate că nicio intervenţie, niciun tratament și niciun vaccin nu se poate face fără acceptul nostru. Unele ţări susţin că nu vor primi pe teritoriul lor oameni care nu fac dovada vaccinării contra Covid-19. Companii de transport, unele restaurante și centre comerciale s-au grăbit să ceară adeverinţa de vaccinare. Problema libertăţii umane devine o problemă foarte complicată.

Între timp, neţinând seama de această gâlceavă mondială, pandemia își vede de mersul ei. Mai apare câte-un val. Apar noi restricţii, care determină noi proteste. Toate acestea pentru că autorităţile nu au înţeles că omul are un profund sentiment al demnităţii și al libertăţii, care nu poate fi depășit foarte ușor dacă nu apelăm la conștiinţa lui.

Oamenii nu mai cred nici în știință, nici în DumnezeuToată lupta aceasta a autorităţilor care vor să aplice recomandările știinţei în combaterea pandemiei este determinată de faptul că unii oameni, poate chiar foarte mulţi, nu mai cred nici în știinţă și nici în Dumnezeu. Foarte mulţi nu vor să respecte recomandările știinţei, care ne spune să purtăm masca, să evităm locurile aglomerate și să păstrăm igiena mediului înconjurător. Deși aceste măsuri și-au dovedit efi cacitatea, totuși foarte mulţi organizează mitinguri de protest unde nu cer sănătate, ci libertate.

Oamenii de azi nu mai vor să respecte nici recomandările religiei privind cumpătarea – evitarea lăcomiei pântecelui – care poate duce la foarte multe boli metabolice (obezitate, diabet zaharat, ateroscleroză și gută), lenea, care poate duce la sedentarism, implicat în foarte multe boli, precum cele cardiovasculare, sau avariţia, care poate duce la foarte mult stres psihic, implicat în multe boli ale

civilizaţiei. Se știe bine că virusul SARS-CoV-2 atacă mai ales oamenii care suferă de aceste boli ale civilizaţiei.33

Toate acestea se datorează faptului că omul contemporan se crede mai inteligent și mai puternic decât în realitate. Considerându-se inteligent și liber să facă ce vrea, se împotrivește atât recomandărilor știinţei, cât și poruncilor lui Dumnezeu. Ajungem în situaţia greu de imaginat în care, după cum spunea Seneca, profesorul lui Nero de acum 2000 de ani, omul nu moare, ci se omoară.

Rolul conștiinței în păstrarea sănătățiiPeste structurile sale vizibile, creierul – sau mai bine zis omul – dispune și de structuri invizibile cum ar fi gândurile, sentimentele și conștiinţa, o structură foarte complicată și foarte greu de defi nit. Conștiinţa este considerată ca un fel de gândire a gândirii, un fel de gândire refl exivă, un fel de trăire subiectivă, un fel de sentiment al existenţei, un fel de simţire privată în această lume stranie. De aceea, cea mai răspândită concepţie privind natura conştiinţei a fost concepţia dualistă, elaborată de Descartes, care a arătat că în timp ce creierul are o structură materială, conştiinţa are o structură imaterială, spirituală şi transcendentă, adică divină, care nu poate fi studiată de știinţă. De aceea, unii cercetători consideră conştiinţa ca un produs al activităţii cerebrale, alţii, cum ar fi K.R. Popper și J. C. Eccles,34 o consideră ca o lume paralelă, iar alţii, cum ar fi D. Chalmers35, consideră conștiinţa ca o enigmă care reprezintă zidul de netrecut al știinţei contemporane.

Un rol deosebit în apariţia conștiinţei l-ar fi avut avut apariţia limbajului articulat, acum 200 de mii de ani, care a făcut posibilă dezvoltarea gândirii, deoarece cuvintele reprezintă adevărate unelte ale minţii. În orice caz conştiinţa reprezintă astăzi structura fundamentală a personalităţii umane.36 Pentru unii autori conştiinţa nu e decât un spectator neajutorat care nu poate interveni decât într-o mică parte din procesele automate şi inconştiente din creier, însă majoritatea susţin însă că are un rol foarte important în desfășurarea comportamentului uman. După W. James37 conştiinţa e necesară atunci când trebuie să alegem o


emc

decizie din mai multe posibile, ceea ce se întâmplă de fapt în fiecare moment. După F. Crick,38 conştiinţa e necesară atunci când comparăm şi evaluăm informaţiile primite. După N. Humphrey,39 conştiinţa e necesară pentru a formula şi testa ipotezele emise, pentru că, după cum am văzut, înainte de a aplica anumite decizii în cadrul jocului nostru cu mediul înconjurător, organismul simulează acest joc în cadrul conştiinţei noastre. Conştiinţa anticipează rezultatele posibile şi alege deciziile care corespund cel mai bine conștiinţei sale sau, mai bine zis, restricţiilor impuse de mediu. Ipotezele care nu corespund restricţiilor, care sunt riscante sau periculoase, vor fi eliminate. De aceea, K. Popper spune că ipotezele periculoase mor în locul nostru. Astfel, conștiinţa ne salvează de foarte multe ori de la moarte. Dar nu și în cazurile în care ne dăm mai mari decât știinţa și decât puterea lui Dumnezeu.

Desigur că multe dintre scenariile emise în creier se pot desfăşura automat şi inconştient în cadrul Sinelui de care vorbea S. Freud. Dar atunci când creierul nu dispune de algoritmii necesari procesării automate şi inconştiente a informaţiilor primite, ceea ce se întâmplă foarte frecvent, devine necesară intrarea în funcţiune a conştiinţei. Cu ajutorul conştiinţei, omul gândește în viitor. Noi am arătat că creierul este centru de comandă al mecanismului de feedbefore, adică de reglare înainte, de evitare a erorilor care nu ar mai putea fi corectate prin intermediul mecanismelor de feedback.40 Cu ajutorul conștiinţei omul îşi poate îndeplini proiectele, poate spera, poate visa la o lume mai bună şi poate duce un joc mult mai eficient cu mediul. Cu ajutorul conștiinţei, omul poate evita greșelile la care Sinele, prin intermediul instinctelor, dorinţelor și plăcerii, aspiră neîncetat.

Cea mai bună prevenție este educațiaAceasta înseamnă că, dacă am vrea să evităm greșelile pe care individul le face sub pretextul libertăţii de care dispune, ar trebui să ne adresăm conștiinţei sale, care ar controla într-o oarecare măsură comportamentul. Acest lucru se poate face cel mai bine prin intermediul educaţiei. Psihanaliștii se chinuie să scoată la

nivelul conștiinţei traumele, dorinţele și obiceiurile intrate în inconștient și care de acolo ne influenţează deciziile. Iar educaţia se chinuie să introducă în conștient cunoștinţele necesare unor decizii cât mai adaptate realităţii. Oamenii ar trebui să știe că bolile care ne afectează azi sunt rezultatul unui stil de viaţă necorespunzător. Că sănătatea depinde în mare măsură de noi și că ea se poate câștiga și pierde în fiecare zi. Că noi nu suntem liberi să facem ce vrem, pentru că în natură totul se plătește. Nu poţi să mănânci ce vrei, să fumezi cât vrei și să nu plătești nimic. În natură nu poţi rămâne dator, dacă nu ai respectat nici poruncile lui Dumnezeu și nici regulile impuse de știinţă. Acest lucru este valabil și în această pandemie, care îi afectează mai mult pe cei care nu respectă nici recomandările de protecţie privind un stil de viaţă sănătos, impuse de știinţă, și nici poruncile de cumpătare și de smerenie impuse de Dumnezeu.

19. Libet B, Wright E, Gleason W, Readiness potentials preceding unrestricted spontaneous pre-planned voluntary acts, Electroence-phalography and Clinical Neurophysiology, 54, 1983, 322–325

20. Marcuse H, One-dimensional Man: Studies in Ideology of Advanced Industrial Society, London: Routledge, 1991

21. Restian A, De la viroză la nevroză, Viața Medicală, 22, mai, 2020 22. Burgmaister J, Privation sensorielle, Confrontation Psychiatriques, 6, 1970,

279-267 23. Restian A, Un virus care a înnebunit lumea, Practica Medicală, 3, 2020, 265-275 24. Smith KJ, Gavey S, Riddell NE, The association between loneliness, social

isolation and inflammation: A systematic review and meta-analysis, Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 112, 2020, 519-541

25. Clemmensen C, Petersen MB, Will the COVID-19 pandemic worsen the obesity epidemic? Nature Reviews Endocrinology 16, 2020, 469-470

26. Restian A, Informational stress, Journal of Royal Society of Medicine, 6, 1990, 380-383

27. Restian A, Influența impactului informațional asupra secreției de catcamine, Fiziologia, 1, 1991, 36-39

28. Restian A, Influența solicitărilor informaționale asupra colesterolemiei, Revista Medico-chirugicală, 2, 1978, 305-310

29. Buckland M, Information and Society, Cambridge, 2017, MA, MIT Press. 30. Lipovetsky G, Fericirea paradoxală, Polirom, 2007 31. Cristea A, Restian A, Endogenous opioids abstinence syndrome, Rom. J. Phisiol 32. Spitzer M, Demența digitală, Humanitas, 2020 33. Restian A, Coronavirusul nu omoară oameni sănătoși, Congresul Asociației

Medicale Române, 2020 34. Popper KR, Eccles JC, The Self and Its Brain, Springer, 1970 35. Chalmers DJ, The conscious mind, Oxford University Press, 1966 36. Restian A, Calul troian al științei contemporane, Practica medicală, 2, 2012, 85-95 37. James W, Raitings, The Library of America, 1992 38. Crick F, The Astonishing Hypothesis: The Scientific Search for the Soul, Scribner

reprint edition, 1995 39. Humphrey N, Consciousness: a Just-So story, New Scientist, 95 473–477, 1982 40. Restian A, Feedback and feedbefore mechanisms in biological systems,

Kybernetes, 3, 1978, 317-319

BIBLIOGRAFIE:

20 MEDICA ACADEMICA Mai 2021

emcemc

P

Metode moderne de evaluare a hemostazei la pacienții cu hemofilie. Utilizarea în practica clinică a testului de generare de trombină (TGT)

de FVIII. Severitatea fenotipului de sângerare este aproximativ corelată cu nivelul măsurat al activităţii FVIII. Nivelul măsurat poate varia individual între pacienţii cu un nivel egal de activitate FVIII. Variaţiile individuale reprezintă cauza principală în menţinerea echilibrului hemostatic. Severitatea FENOTIPULUI de sângerare este APROXIMATIV corelată cu nivelul măsurat al activităţii FVIII care poate varia inter INDIVIDUAL la pacienţii cu nivel egal de activitate al FVIII.

Evaluarea testului de generare a trombinei la pacienții cu hemofilie Diagnosticul hemofiliei se bazează pe detectarea nivelului de factor și screeningul coagulării. Generarea trombinei (TG) este un pas important în hemostază și tromboză, este un predictor mai bun al capacităţii de coagulare; oferă o evaluare generală a hemostazei în comparaţie cu testele tradiţionale de coagulare.

Aplicații clinice ale testului de generare a trombinei TGT este un instrument util pentru evaluarea ex vivo a interacţiunii dintre trombocite și factorii de coagulare ai plasmei în iniţierea, amplificarea și inhibarea generării de trombină (TG). TGT a fost aplicat pentru a evalua riscul de sângerare la persoanele cu hemofilie, boala von Willebrand și trombastenia Glanzmann, precum și la subiecţii cu alte deficienţe congenitale sau dobândite ale factorului de

Privire de ansambluHemofilia A (HA) este o tulburare ereditară legată de cromozomul X care are ca rezultat deficienţa activităţii factorului de coagulare VIII (FVIII) și sângerări recurente spontane sau legate de traume. Principala bază a tratamentului este terapia de substituţie cu FVIII, fie ca profilaxie, fie la cerere, în cazul unui episod de sângerare. În mod tradiţional, este de preferat un nivel minim FVIII pentru terapia profilactică de 1 UI / dL, care este determinat prin dozare ghidată farmacocinetic (PK). Cu toate acestea, unii pacienţi prezintă episoade de sângerare, în ciuda nivelurilor minime adecvate de FVIII.

În ultimele decenii, managementul hemofiliei a evoluat continu, profilaxia fiind acum considerată tratamentul electiv. Profilaxia urmărește în primul rând să prevină apariţia sângerărilor și episoadelor de hemartroză și să evite artropatia hemofilică. Acestea privesc nivelurile de dozare, intervalele de dozare, modalităţile de integrare a variabilităţii fenotipului sângerării, vârsta pacientului, starea articulară, stilul de viaţă, activitatea fizică, respectarea tratamentului și răspunsurile individuale la concentratele FVIII sau FIX.

Monitorizarea farmacodinamică a terapiei de substituție cu factor VIII în hemofilia AUnii pacienţi încă prezintă episoade de sângerare, în ciuda nivelurilor minime

Biolog Georgiana GHERGHE

Dr. Valentina USCĂTESCU

Prof. Dr. Otilia ZĂRNESCU

Dr. Melen BRINZA

Prof. Dr. Daniel CORIU

Institutul Clinic Fundeni – Clinica de Hematologie Universitatea București – Catedra de Biologie

Institutul Clinic Fundeni – Clinica de Hematologie





21MEDICA ACADEMICA Mai 2021

coagulare. Testul generării trombinei (TG) a apărut ca un instrument global de coagulare care poate evalua atât condiţiile de hipercoagulabilitate, cât și pe cele de hipocoagulabilitate. TG-ul poate fi efectuat în absenţa trombocitelor, adică plasmă săracă în trombocite (PPP) și plasmă fără trombocite (PFP) și în prezenţa trombocitelor, adică plasmă bogată în trombocite (PRP).

TG-ul în PRP permite investigarea interacţiunilor dintre trombocite și factorii de coagulare din plasmă, reprezentând astfel o analiză care imită îndeaproape condiţiile in vivo.

Generarea trombinei dependente de trombocite în diateze hemoragice În hemofilia A și B, afectarea TG-ului se datorează absenţei complexului tenazic FVIII / FIX, care mediază activarea FX pe suprafaţa trombocitelor.

Nu întotdeauna se corelează: *nivelul factorilor de coagulare; *Parametrii TG-ului; Fenotipul clinic de sângerare. La

pacienţii cu hemofilie A s-au observat variaţii ale TG la pacienţii cu nivel comparabil de activitate coagulantă a FVIII.

Aplicații Clinice ale Testului de Generare a Trombinei Între hemofilici severi există heterogenitate.

În fenotipul clinic, tendinţa de sângerare ușoară s-a dovedit a fi asociată cu valori mai mari ale potenţialului de trombină endogenă (ETP) în PRP. De obicei, efectul trombocitelor asupra ETP devine mai puţin pronunţat la nivel mai ridicat de FVIII sau FIX.

Analyte Patient value Normal RangeFactor X 125% 60-140%Factor II 112% 60-140%Factor V 98% 60-140%Factor VII 107% 60-140%Factor VIII 107% 64-232%Factor IX 86% 69-151%Antithrombin 112% 86-128%Fibrinogen 292 mg/dL 180-433 mg/dLProtime 12.8 s 11.7-13.1 sINR 1.1 ratio 0.8-1.2 ratioPTT 27 s 23-33 s

(A) - Valorile normale pentru toate proteinele de coagulare (factori procoagulanţi și inhibitori) sunt aproximativ între 50 și 150 UI / dL.

(B) - Modificarea generării de trombină atunci când nivelul factorului II variază între 50% și 150%. Acest lucru sugerează că există o variabilitate ridicată a capacităţii de coagulare în cadrul populaţiei generale, precum și la hemofilici, indiferent de nivel de FVIII / FIX.

Pacientul nr. 1, cu vârsta de 5 ani (https://doi.org/10.1111/hae.13397.), cu hemofilie severă A, cu profilaxie trei administrări / săptămână, a avut hemartroză spontană, în ciuda profilaxiei bine conduse.

La 48 de ore după administrare, capacitatea sa de a genera trombină a fost similară cu a hemofilicilor severi netrataţi, chiar dacă nivelul său de FVIII a fost > 1%.

Pacientul nr. 2, în vârstă de 4 ani (https://doi.org/10.1111/hae.13397.), cu hemofilie A severă, cu profilaxie trei administrări / săptămână, nu a prezentat episoade de sângerare spontană. La 48 de ore după profilaxie, capacitatea sa de a genera trombină a fost similară cu a hemofiliilor moderate, ceea ce indică


emc

Perspective pentru viitor

- Problemele practice trebuie îmbunătăţite, deoarece profilaxia optimă este puţin probabil să fie aceeași pentru toţi pacienţii cu hemofilie.

- Răspunsul PK la concentratele FVIII și FIX prezintă variaţii interindividuale semnificative în rândul pacienţilor, cu impact asupra schemelor profilactice.

- În practica clinică nu se utilizează în mod regulat studiile PK atunci când se iniţiază regimuri de profilaxie. Acest lucru se explică prin aspectul laborios al unui studiu PK complet, care necesită 10-11 eșantioane succesive prelevate pe parcursul a 32-48 de ore.

- În acest context, testele globale ale hemostazei (TGT) pot fi de interes pentru clinică.

Aplicații clinice ale testului de generare a trombinei

- Generarea de trombină nu se aplică numai pentru a estima riscul de sângerare la pacienţii cu defecte hemostatice, ci și pentru a monitoriza terapia de substituţie care vizează prevenirea sau tratarea episoadelor de sângerare.

- Există studi care susţin utilizarea TG în predicţia riscului de sângerare individuală și gestionarea tratamentului atât în deficienţele congenitale, cât și în cele dobândite ale funcţiei hemostatice.

- Optimizarea condiţiilor de testare (concentraţia TF, inhibarea activării de contact) este esenţială pentru a obţine sensibilitatea optimă a testului TG pentru defecte hemostatice specifice.

Scurt istoric La mijlocul anilor 1980, Hemker

și colegii săi au dezvoltat testul de generare a trombinei prin introducerea mai multor modificări care au făcut testul mai precis și mai ușor de efectuat.

Soluţia de fibrinogen a fost înlocuită cu un substrat cromogen

o anumită corelaţie între testul de generare a trombinei și răspunsul clinic la profilaxie.

Explorarea biologică a coagulării în laborator – teste “specifice”

SângerareDozare individuală a factorilor de

coagulare (procoagulanţi); determinarea FVW (antigen și activitate); detectarea anticoagulanţilor circulanţi.

TrombozaDozarea individuală a inhibitorilor

fiziologici ai coagulării Pc; Ps; AT; testul de rezistenţă la 1a; Pc-activată (mutaţia FV); detectarea anticoagulantului lupic.

Markeri de activareFragmentele 1+2 ale protrombinei;

complexul trombină-antitrombină TAT.

FibrinolizaTestul de liză a cheagului euglobinic;

determinarea plasminogenului; dozarea inhibitorului activării plasminogenului.

Hemostaza primarăTimpul de ocluzie (PFA 100, PFA

1000, PFA 2000, date despre maladia von Willebrand); testul de agregare plachetară.

Teste adiţionaleDozare fibrinogen; DDi. Foarte

multe teste +/- complexe +/- dar cu disponibilitate în laborator redusă.

MetodeleCronometrice pentru PT/APTT/TTv;

imunologice (latex sau ELISA).

Pacienții cu hemofilie ETP (mean +/- SD)

Hemofilie severă 394+/- nM. minHemofilie moderată 657+/- 205 nM. minHemofilie ușoară 1083+/- 388 nM. min

In vivo Ex vivoComplexul TAT TGT

Fragmentele 1+2 ale protrombineiAnaliza capacității endogene

a sistemului hemostatic

Marker activatoriEvidențierea existenței

factorilor cu risc trombotic Crescută în statusul de hipercoagulabilitate

Evidențierea existenței factorilor cu risc hemoragic.

Cum măsurăm trombina


emc

și proba de plasmă primară a fost defibrinată.

Mai târziu a avut loc înlocuirea substratului cromogen cu un substrat fluorogenic cu reacţie lentă, ce a permis măsurarea continuă a generării de trombină fără a fi nevoie de defibrinare, deoarece semnalul de la fluorofor nu este stins prin turbiditate. În consecinţă, este de asemenea posibil să se măsoare generarea de trombină în plasma bogată în plachete și să se determine efectul altor elemente celulare.

În trombograma calibrată automată (TGT) are loc monitorizarea divizării unui substrat fluorogenic și compararea acestuia cu o activitate trombinică constantă cunoscută dintr-o probă paralelă.

TGT oferă o metodă reproductibilă care ar putea fi încorporată în practica clinică de laborator.

Cele două grafice reprezintă trombogramele clasice care constituie modul de exprimare a TGT-ului. (Fig. 1, Fig. 2)

Ani de zile generarea trombinei a fost considerată un test de cercetare; ulterior au fost dezvoltate aplicaţii clinice, testul fiind astăzi frecvent folosit în explorarea de rutină. Trombofilia, hemofilia și evaluarea tratamentului cu anticoagulante sunt cele mai obișnuite condiţii pentru care generarea trombinei a devenit un test important. Să nu uităm că suntem în faţa unei adevărate revoluţii știinţifice și în industria farmaceutică, iar produsele de ultimă generaţie apărute pe piaţa europeană pentru diatezele hemoragice ne obligă să ţinem pasul cu progresul contemporan.

Implementarea TGT-ului în Clinica de Hematologie a I.C. Fundeni este un deziderat la care reflectăm de aproximativ doi ani. Sperăm ca această metodă să stea la îndemâna medicilor hematologi.

Coordonarea întregii activităţi de modernizare a tehnicilor de laborator și alinierea la cerinţele ISTH-ului sunt sub auspiciile Clinicii de Hematologie - Profesor Dr. Daniel Coriu.

1. Hemker H & Beguin S. (2000) Phenotyping the clotting system. Thrombosis and Haemostasis, 84, 747-751.

2. Mannucci P. (2002) The measurement of multifactorial thrombo¬philia. Thrombosis and Haemostasis, 88, 1-2.

3. Mann K, Brummel K & Butenas S. (2003) What is all that thrombin for? Journal of Thrombosis and Haemostasis, 1, 1504-1514.

4. Rand M, Lock J, van’t Veer C, Gafmey D & Mann K. (1996) Blood clotting in minimally altered whole blood. Blood, 88, 3422-3445.

5. Hemker HC, Willems GM & Beguin S. (1986) A computer assisted method to obtain the prothrombin activation velocity in whole plasma independent of thrombin decay processes. Thrombosis and Haemostasis, 56, 9-17.

6. Hemker H, Giesen P, Al Dieri R, Regnault V, de Smedt E, Wagenvoord R, Lecompte T & Beguin S. (2003) Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma. Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis, 33, 4-15.

BIBLIOGRAFIE:


emcemc

Î

Implantul dentar cu suprafață nanostructurată, oportunitate de tratament pentru pacienții tarați

care împiedică oxidarea straturilor profunde, de aici rezultând și comportamentul său de material necoroziv. În plus, devine importantă o altă evidenţă: compusul chimic cu adevărat bio-compatibil nu este titanul, ci oxidul de titan (TiO2), pentru că, în realitate, ţesutul gazdă vine în contact intim cu stratul de oxid de titan de la suprafaţă și niciodată cu titanul pur; aceasta pentru simplul motiv că nu există nicio piesă din titan fără acest strat de oxid pe suprafaţă.

În aceste condiţii, TiO2 este practic răspunzător de răspunsul imun (de acceptare) al organismului gazdă.

Remarca esenţială pe care au făcut-o cercetătorii de la Dentix Millennium (https://dentixmillennium.ro/) a fost aceea că pe toate probele de implanturi supuse testelor, stratul de TiO2 descris mai sus avea o structură amorfă, cristalele de TiO2 fiind dispuse aleator în interiorul stratului cu grosimea de doar câţiva nanometri. Ideea și meritul cercetătorilor români de la Dentix Millennium a fost aceea de a organiza aceste cristale de oxid de titan, pe suprafaţa implantului, într-o reţea complexă – sub formă de nanotuburi de TiO2 – care generează o serie de avantaje pacientului, în special celor cu boli dismetabolice (diabetic), cu probleme gastro-intestinale, celor cu boală parodontală gravă și, de ce nu, cardiacilor.

De ce o asemenea pledoarie pentru acest implant?! Pentru că este de concepţie românească și pentru că vine în sprijinul pacienţilor cu boli generale, la care inserarea implanturilor presupune asumarea unor riscuri uneori greu de gestionat.

Să presupunem că avem un pacient cu diabet de tip 2 și HTA. Știm că la un astfel de pacient protecţia antibiotică, alături de precauţiile specifice bolilor de bază, este esenţială. Rata de succes a tratamentului implantar în aceste condiţii este cuprinsă

În urmă cu cinci ani un grup de cercetători români au iniţiat studierea amănunţită a suprafeţei implanturilor dentare ale principalilor producători de pe piaţă. Studiile au cuprins teste fizico-chimice pentru a determina compoziţia chimică a implanturilor dentare și morfologia suprafeţei acestora, o serie de rezultate fiind interpretate prin microscopie electronică (Stoicanescu M et al. 2017, Dorcioman G et al. 2018, Prepelita P et al. 2019, Pathak TK et al. 2019). Practic s-au făcut studii referitoare la calitatea materialului, geometria implantului și mai ales la suprafaţa acestora, în ideea creării unei suprafeţe cu calităţi superioare și cu aplicabilitate la o plajă cât mai mare de pacienţi.

Astfel, a apărut pe piaţă primul implant românesc, din aliaj de titan de bună calitate, utilizând o platformă universală pentru a fi ușor de manipulat și, cel mai important, cu o suprafaţă specială, nanostructurată.

Dacă în ceea ce privește geometria implantului părerile sunt împărţite în literatura de specialitate, existând azi implanturi cilindrice, cilindro-conice sau conice, inventatorul și producătorul implantelor cu suprafaţă nanostructurată, Dentix Millennium, pune accentul pe puritatea titanului și pe suprafaţa specială cu nanotuburi de TiO2 (Figura 1 a și b).

Titanul a fost ales ca material pentru realizarea de implanturi dentare de către majoritatea producătorilor deoarece este foarte dur, putându-se realiza piese de dimensiuni foarte mici cu rezistenţă mecanică și la stres ridicate. Titanul prezintă o caracteristică rară în lumea metalelor, este extrem de reactiv cu oxigenul. Simpla expunere a titanului în aerul atomosferic face ca pe suprafaţa acestuia să se formeze instantaneu un strat de oxid de titan, de dimensiuni nanometrice, care este răspunzător pentru una dintre calităţile titanului, cea de a forma un strat protector

Prof. Dr. Mircea SUCIUSpecialist în implantologie Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie “George Emil Palade”, Târgu Mureș



între 85,7-100%, în funcţie de cât de bine este condus tratamentul bolii de bază. De asemenea, este cunoscut și rolul diabetului în modificarea activităţii osteocitelor și, în general, al procesului de osteogeneză și a celui de vindecare mucozală sau tisulară. Din acest motiv se poate presupune că inserarea de implanturi în astfel de condiţii devine dificilă și riscantă.

Suprafaţa nanostructurată permite încărcarea acestor nanotuburi cu diverse substanţe, antibiotice, hidroxiapatită, factori de creștere osteoblastici, dexametazonă sau cu simplul ser fiziologic, transformând-o într-o suprafaţă umedă, în care substanţele folosite pentru încărcare devin practic corp comun cu nanotuburile, perfect adaptată inserării implantului în os, suprafaţa nanostructurată încărcată cu ser fiind astfel cea mai umectibilă suprafaţă pe care o poate avea un implant.

Dacă ne gândim la avantajele pacientului, acestea sunt multiple. Dacă vorbim de antibiotic, reducem și controlăm infecţia și procesul de vindecare, dacă luăm în calcul dexametazona, reducem inflamaţia și stimulăm vindecarea, iar dacă vorbim de insulină stimulăm activitatea osteoblastelor favorizând ostointegrarea.

Sintetizând principalele avantaje ale suprafeţei Dentix Nano reţinem că:

- Suprafaţa de TiO2 expusă mediului intern din ţesutul osos gazdă este de peste 6 ori mai mare la implanturile acoperite cu nanotuburi de TiO2 comparativ cu cea expusă de implanturile cu suprafaţă clasică (SLA), pentru implanturi cu același diametru și aceeași lungime; răspunsul dat organismul gazdă este deci mai intens;

- Suprafaţa Dentix Nano poate fi încărcată la decizia medicului cu principiile active pe care le consideră adecvate fiecărui pacient în parte, personalizând tratamentul;

- Eliberarea principiilor active se face pe o perioadă suficient de lungă pentru a asista procesul osteointegrării pe toată durata sa;

- Principiile active se administrează exact în locul în care este nevoie de ele;

- Principiile active sunt administrate în cantitatea minim necesară obţinerii efectului urmărit, nu au dispersie sistemică și deci nici efecte adverse, putându-se aplica tratamente care în administrările clasice (oral, injectabil etc.) nu erau posibile. Prin comparaţie, apreciaţi cât din antibioticul administrat preventiv, pe cale orală, ajunge în proximitatea unui implant dentar recent inserat.

Este important de reţinut că această încărcare/ activare a implanturilor se poate face simplu, în cabinet, în timpul intervenţiei, în doar câteva secunde, cu ajutorul dispozitivelor ultrasonice disponibile în mod curent (ansă pentru detartraj, aparat de curăţat cu ultrasunete etc).

1. Parihar AS, Madhuri S, Devanna R, Sharma G, Singh R, Shetty K. Assessment of failure rate of dental implants in medically compromised patients. J Family Med Prim Care. 2020;9(2):883-885. Published 2020 Feb 28. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_989_19

2. Gómez-de Diego R, Mang-de la Rosa Mdel R, Romero-Pérez MJ, Cutando-Soriano A, López-Valverde-Centeno A. Indications and contraindications of dental implants in medically compromised patients: update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19(5):e483-e489. Published 2014 Sep 1. doi:10.4317/medoral.19565

3. Dubey RK, Gupta DK, Singh AK. Dental implant survival in diabetic patients; review and recommendations. Natl J Maxillofac Surg. 2013;4(2):142-150. doi:10.4103/0975-5950.127642

4. Singh K, Rao J, Afsheen T, Tiwari B. Survival rate of dental implant placement by conventional or flapless surgery in controlled type 2 diabetes mellitus patients: A systematic review. Indian J Dent Res 2019;30:600-11

BIBLIOGRAFIE:

Figura 1. a. Suprafața neomogenă și impură a unui implant din aliaj Ti6Al4V afl at pe piața românească

Figura 1. b. Suprafața cu nanotuburi de TiO2 a implantului Dentix Nano din Titan Grad 4

P


Pentru a putea vorbi de prevenţie, trebuie mai întâi să vedem care sunt factorii de risc pentru cancerul mamar.

De fapt ar fi mai corect să vorbim de cancere mamare, pentru că în afară de cele două mari categorii histopatologice - ductal (NST-no special type) și lobular, în practică lucrăm deja cu cel puţin cinci subtipuri moleculare caracterizate imunohistochimic.

Revenind la factorii de risc, cel mai important este sexul, având în vedere că din totalitatea cancerelor mamare, peste 99% apar la femei.1

Al doilea ca importanţă este vârsta. De exemplu, în SUA, probabilitatea de a dezvolta un cancer de sân este de 1,9 până la 49 de ani și de 6,7 până la 70 de ani.2

Al treilea factor de risc este reprezentat de existenţa unui cancer mamar în antecedentele personale patologice (APP). Astfel, riscul cumulativ la 10 ani pentru un carcinom mamar contralateral metacron este de 4-5%.3

Între factorii de risc “tradiţionali” (cei mai vechi și cei mai studiaţi), stimularea hormonală – în special estrogenică – intensă și îndelungată a glandei mamare are un loc aparte.

Este vorba în primul rând de factorii legaţi de reproducere. Menarha precoce (înainte de 12 ani) conferă un risc relativ (RR) de 1,3 și are o prevalenţă de 16%. Invers, menarha tardivă (după 16 ani) este un factor de protecţie împotriva cancerului mamar. Riscul de cancer mamar premenopauzal scade cu circa 9%, iar cel postmenopauzal cu 4% pentru fiecare an cu care crește vârsta menarhei. Menopauza tardivă (după 55 ani) are un RR de 1,5 și o prevalenţă de 6%.4 În schimb, menopauza precoce are efect protector împotriva cancerului de sân. Ca dovadă, ooforectomia bilaterală înainte de 45 de ani reduce cu 50% riscul de cancer în comparaţie cu menopauza instalată după 55 ani.5

Plusul de stimulare dat de menarha precoce și menopauza tardivă poate fi cuantificat luând ca bază de calcul cele circa 400 de cicluri menstruale, între 13 ani și 50 de ani, la o femeie cu 3 nașteri la termen. Dacă menarha apare la 10 ani și menopauza se instalează la 55 ani avem un plus de stimulare de 96 de cicluri, adică un plus de 25%, ceea ce ridică RR la aproximativ 3.

Tot legate de reproducere sunt vârsta la prima naștere la termen și paritatea. Astfel, prima naștere la termen la peste 30 ani și nuliparitatea dau un RR de 2, cu o prevalenţă de 21% (în comparaţie cu prima naștere sub 20 de ani și multiparitatea).6

În cadrul reproducerii s-au studiat alţi 2 factori cu posibilă implicaţie în geneza cancerului mamar: avortul și lactaţia. Concluzia cercetărilor existente până în anul 2003 a fost că nu există nicio legătură între avorturile spontane și cele induse și riscul de cancer mamar.7 În schimb, s-a constatat că riscul de cancer mamar scade cu 4% cu fiecare 12 luni de alăptare.8

Alte aspecte ale stimulării hormonale sunt reprezentate de utilizarea anticoncepţionalelor orale (ACO) și de substituţia hormonală (SH) pentru combaterea simptomelor de menopauză. Un număr de 54 de studii epidemiologice au fost reunite pentru a lămuri relaţia dintre ACO și riscul de cancer mamar. Analiza datelor a 53.000 de femei cu cancer mamar și a 100.000 de femei fără cancer a arătat că utilizarea îndelungată a ACO nu crește semnificativ riscul de carcinom mamar. La femeile în curs de utilizare sau cu utilizare recentă de ACO s-a evidenţiat un RR de cancer mamar de 1,24, care la 10 ani de la sistarea administrării a dispărut.9

În privinţa SH, studiile au arătat că atât preparatele estrogenice pure, cât și cele tamponate cu progesteron, utilizate peste 5-6 ani, cresc semnificativ riscul de cancer mamar și de deces prin acesta.10

Prevenție și diagnostic precoce în cancerul mamar

emcemc

Institutul Oncologic “Ion Chiricuță”, Cluj -Napoca

Conf. Univ. Dr. Alin Cristian RANCEA

31



O serie de factori de risc precum densitatea mamografică mamară, densitatea osoasă și indicele de masă corporală (IMC) au la bază tot o stimulare estrogenică excesivă. Densitatea mamară mai mare de 75% conferă un RR de 4,64 în comparaţie cu densitatea mai mică de 5%.11 Cvartila superioară a densităţii osoase are un RR de 2,7 faţă de cvartila inferioară.12 Un IMC mai mare de 33 are un RR de 1,27 faţă de un IMC mai mic de 21.13

Creșterea IMC în menopauză duce la creșterea estrogenilor de conversie, proces care are loc în ţesutul adipos sub influenţa aromatazei.

Există o serie de leziuni benigne ale sânului care reprezintă diverse grade de RR pentru cancer mamar și care au în geneza lor, măcar parţial, o hiperstimulare estrogenică. Este vorba de leziuni nonproliferative, leziuni proliferative fără atipii și leziuni proliferative cu atipii. Din prima categorie fac parte chistele, ectaziile ductale, fibroadenoamele și hiperplaziile ușoare. Pentru acestea RR de cancer este mai mic de 1,5, dar dacă se asociază cu AHC de carcinom al sânului, RR crește până la 2,6. Din a 2-a categorie fac parte hiperplazia moderată și cea floridă și pot fi însoţite de papilomul intraductal, cicatricea radiară, adenoza sclerozantă și de metaplazia apocrină.

În aceste cazuri RR este de până la 1,9 și în asociere cu AHC de cancer mamar crește până la 2,7. Din a 3-a categorie face parte hiperplazia ductală atipică, cu un RR de 4,3, care crește la 11 în asociere cu AHC de cancer de sân.14,15

O menţiune aparte merită carcinomul lobular in situ (CLIS), prezenţa căruia în APP ale unei femei conferă un risc anual de cancer mamar invaziv de 1,3%.16

În fine, există o serie de factori comportamentali (ingestia de alcool, fumatul, activitatea fizică), alimentari (consumul de grăsimi, mai ales saturate, și carne roșie, aportul de calciu, folat, soia, vit.D) și de mediu (radiaţiile ionizante) care influenţează riscul de cancer mamar. Astfel, consumul zilnic de alcool (peste 12g), fumatul (timp de peste 40 ani) și sedentarismul se asociază cu creșterea riscului de cancer mamar.17,18,19 Excesul alimentar de grăsimi saturate și carne roșie, pe de o parte, și carenţa în doza zilnică de calciu, folat, soia și vit. D, pe de alta, crește RR la valori între 1,1 și 1,3. În privinţa radiaţiilor ionizante este de amintit faptul că o iradiere toracică între 0 și 4 ani duce la un RR de 2.20

Am lăsat la urmă antecedentele heredocolaterale și mutaţiile genetice

deoarece acestea se întâlnesc mai rar încazurile de cancer mamar. Astfel, o femeie cu o rudă de gr. I (mamă, soră, fiică) cu cancer mamar are un RR de 1,7.

Dacă diagnosticul de cancer de sân s-a pus înainte de 40 de ani, RR crește la 5,7. Dacă are două rude de gr. I cu cancer mamar, RR este 5. Mutaţiile genelor BRCA 1 și 2 conferă un risc major de cancer mamar, mai ales la femeile tinere.

Femeile cu cancer de sân înainte de 40 de ani au mutaţii BRCA în 9% din cazuri. Mutaţia BRCA 1 atrage un risc de 50-73% până la 50 de ani și de 82% până la 70 de ani.21,22

Cunoscând factorii de risc pentru cancerul mamar se poate pune problema profilaxiei, în măsura în care avem factori de risc care pot fi influenţaţi în cadrul prevenţiei primare.

În consilierea legată de riscul de cancer mamar, clinicianul trebuie să parcurgă 2 pași. Primul este cuantificarea riscului printr-un model de tip Gail și /sau analiza densităţii mamografice mamare. Al 2-lea pas este reprezentat de aprecierea susceptibilităţii genetice.

Există multiple modele prin care s-a încercat cuantificarea riscului ca o femeie să dezvolte un cancer mamar. Cel mai cunoscut și utilizat este modelul Gail, care folosește 6 factori: rasa, vârsta la menarhă, vârsta la prima naștere la termen (sau nuliparitatea), antecedentele heredocolaterale de cancer mamar la rudele de gradul întâi, numărul de biopsii mamare cu prezenţa sau absenţa hiperplaziei atipice. Studiile efectuate cu acest model au arătat că la un risc de cancer mamar de 1,7% în următorii 5 ani, profilaxia chimicăcu Tamoxifen sau Raloxifen reduce riscul în mod semnificativ.23,24 Există și alte modele de calcul al riscului de cancer mamar cum ar fi Tyrer-Cuzick, BRCAPRO și BOADICEA, care pun accentul pe alţi factori decât modelul Gail.

În cazul unor femei la care am stabilit că există un risc crescut de cancer mamar, avem la dispoziţie mai multe intervenţii de profilaxie primară: prevenţie chimică, chirurgia de reducere a riscului, intensificarea urmăririi (e şi profilaxie secundară) și modificarea stilului de viaţă.

În prevenţia chimică cele mai studiate au fost Tamoxifenul și Raloxifenul.

Tamoxifenul a fost comparat cu placebo în 4 trialuri prospective randomizate (NSABP-P1, International Breast Intervention Study-IBIS I, Italian Tamoxifen Study Group-ITSG și Royal Marsden Hospital Tamoxifen Chemoprevention Trial-RMHTCT).


motiv pentru care Raloxifenul ar fi mai indicat în profilaxie.

Profilaxia cu Tamoxifen nu este compatibilă cu ACO, preparatele estrogenice, progesteronice și androgenice. De asemenea, trebuie evitată o sarcină în timpul profilaxiei cu MSRE, existând riscul unor malformaţii congenitale.

Durata profilaxiei cu MSRE a fost de 5 ani în majoritatea studiilor efectuate și recomandările actuale iau în considerare acest interval de timp.

În afara MSRE, profilaxia cancerului mamar a fost încercată și cu unii inhibitori de aromatază (IA). Astfel, în trialul IBIS-II, 3.800 de paciente au fost randomizate să primească Anastrazol sau placebo. La o urmărire mediană de 131 luni pe braţul intervenţional incidenţa cancerului mamar a scăzut cu 50% faţă de placebo, iar efectele secundare au fost moderate și practic comparabile pe cele două braţe.28 Rezultate asemănătoare au fost obţinute și cu un alt IA, și anume cu Exemestanul.29

Chirurgia de reducere a riscului de cancer mamar presupune în primul rând mastectomia bilaterală profilactică (MBP) și în al doilea rând salpingoooforectomia (anexectomia) bilaterală. (AB)MBP este indicată femeilor care:

- au mutaţii ale genelor BRCA 1 și 2 sau ale altor gene asociate cu susceptibilitatea ereditară de cancer mamar (CHEK2, PALB2, ATM, CDH1, TP53, RAD51C, PTEN și STK11);

- au AHC de cancer mamar, fără mutaţii demonstrabile;

- au factori de risc histologici (CLIS,HD/LA);- au o urmărire dificilă.30

Candidatele pentru MBP se selectează dintre femeile care au contraindicaţii pentru prevenţia chimică sau dintre cele care doresc o reducere maximală a riscului de cancer mamar. MBP se adresează de obicei unor femei tinere, motiv pentru care cel mai des este aleasă varianta cu păstrarea tegumentelor și a complexului areolomamelonar, urmând imediat o reconstrucţie mamară. Din punct de vedere estetic pare cea mai bună operaţie, dar lasă în urmă ţesut glandular la marginile tegumentare ale sânului, la nivelul șanţului submamar și a complexului areolomamelonar.31 O metaanaliză cuprinzând 2.600 de purtătoare de mutaţii BRCA 1 și 2 a arătat o reducere de 93% a incidenţei cancerului mamar printre 600 de femei care au suferit o MBP.32 Cele patru studii care au intrat în această metaanaliză

Raloxifenul a fost comparat cu placebo în două trialuri (MORE/CORE și RUTH). Apoi Tamoxifenul a fost comparat cu Raloxifenul într-un trial (STAR). În fine, Arzoxifenul și Lasofoxifenul au fost comparate cu placebo în câte un trial (GENERATION, respectiv PEARL). Toate aceste 9 studii au fost cuprinse într-o metaanaliză care a urmărit în principal incidenţa cancerului mamar (inclusiv CDIS) într-o perioadă de urmărire de 10 ani. Au fost înrolate peste 83.000 de femei, cu 306.000 ani – femei de urmărire. Urmărirea mediană a fost de 65 de luni și scăderea globală a incidenţei cancerului mamar a fost de 38%. Fracturile vertebrelor s-au redus cu 34%, iar evenimentele tromboembolice au crescut cu 73% faţă de braţul placebo.25

O consideraţie aparte trebuie făcută în legătură cu femeile care au în APP un CLIS sau o hiperplazie ductală sau lobulară atipică (HD/LA). În trialul NSABP-P1 s-a demonstrat că Tamoxifenul reduce riscul de cancer mamar cu 55% în caz de CLIS și cu 86% în caz de HD/LA.

Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (MSRE) este un termen sub care sunt reunite substanţe precum Tamoxifenul, Raloxifenul, Arzoxifenul, Lasofoxifenul etc. Toţi acești MSRE au profiluri diferite în privinţa beneficiilor și a riscurilor. De exemplu, indicele beneficiu/ risc al Raloxifenului este net favorabil în comparaţie cu cel al Tamoxifenului.26 Așadar indicaţiile și contraindicaţiile MSRE în profilaxia cancerului mamar trebuie să ţină cont de profilurile amintite.

MSRE sunt indicaţi în profilaxia cancerului mamar la femeile care:

- au un CLIS sau un CDIS sau o HD/LA în APP;

- au o mutaţie BRCA 1 sau 2, sunt în menopauză și refuză chirurgia profilactică;

- au un risc de cancer mamar de cel puţin 1,7% în următorii 5 ani, sunt în premenopauză și au peste 35 ani;

- au un risc de cancer mamar de cel puţin 5% în următorii 5 ani și au peste 60 de ani.27

Tamoxifenul este absolut contraindicat dacă femeia are în APP boală tromboembolică sau dacă face tratament cu cumarinice. Contraindicaţiile relative se referă la prezenţa în APP a următoarelor boli: ischemia cerebrală tranzitorie, AVC, diabetul zaharat necontrolat, HTA, FIA, bolile valvei mitrale și cardiopatia ischemică.

Femeile în postmenopauză au un risc crescut de efecte secundare la Tamoxifen,

emc


mamare la 1.000 de examinări, tumori care nu au fost observate la mamografie, 80% dintre leziuni fiind carcinoame invazive.39

Pasul următor a fost compararea ecografiei și a mamografiei cu RMN. Rezultatele au arătat că prin RMN s-au evidenţiat 15 cancere la 1.000 de examinări, spre deosebire de cele 5-6 descoperite de celelalte două metode separate.40 În ciuda faptului că RMN are o rată de detecţie superioară faţă de mamografie și ecografie, ea nu poate fi recomandată ca metodă de supraveghere a femeilor cu risc de cancer mamar sporadic pentru că lipsește dovada că acest mijloc diagnostic îmbunătăţește supravieţuirea în această populaţie.

Modificarea stilului de viaţă influenţează destul de puţin riscul de cancer mamar. Astfel, sexul, vârsta și AHC nu pot fi modificate.

Menarha precoce se datorează, printre altele, unei alimentaţii bogate în calorii și a lipsei de activitate fizică în copilărie. O restricţie calorică moderată și încurajarea exerciţiilor fizice în această perioadă ar putea duce la întârzierea menarhei.

Pe de altă parte, suprimarea SH sau utilizarea limitată în timp a acesteia ar putea combate menopauza tardivă.

Riscul de cancer mamar ar putea fi redus încurajând femeile să aibă prima naștere la termen sub 30 de ani, să facă cel puţin 2 copii și să alăpteze cel puţin 6 luni.

Combaterea obezităţii în postmenopauză printr-o dietă mai săracă în calorii, în grăsimi saturate și carne roșie și bogată în legume și fructe ar putea diminua riscul de carcinom mamar. Același efect pozitiv l-ar avea reducerea consumului zilnic de alcool. Rezultatul ar fi și mai evident dacă la măsurile de mai sus s-ar asocia exerciţiile fizice, măcar 30 de minute pe zi, și renunţarea la fumat.

Diagnosticul precoce în cancerul mamar se bazează pe screeningul unei părţi a populaţiei feminine asimptomatice. Ca metode de screening, au fost luate în considerare autopalparea (AP), examenul clinic (EXC) și imagistica mamară (în special mamografia).

Studiile legate de AP, care ar trebui să fie lunară, au dat rezultate amestecate, greu de interpretat. Motivul stă în diferenţele metodologice, fiind vorba de studii caz-control sau de cohortă și trialuri cu sau fără randomizare.

Astfel, un trial randomizat din China a comparat AP cu lipsa acesteia.41 La o urmărire de 10 ani mortalitatea a fost aceeași pe ambele braţe. Credibilitatea rezultatului este grevată

au avut o urmărire mediană de numai 3 până la 6 ani, așadar valabilitatea pe termen lung (peste 10 ani) a acestor rezultate este incertă. Până în prezent nu s-a demonstrat că MBP îmbunătăţește supravieţuirea cancer-specifică sau cea generală la purtătoarele de mutaţii BRCA 1 și 2. Totuși, o analiză Cochrane a stabilit că MBP probabil oferă un avantaj de supravieţuire femeilor cu riscul cel mai înalt de cancer mamar.33

AB se adresează în primul rând femeilor care sunt la risc pentru cancer ovarian din cauza mutaţiilor genetice amintite deja la cancerul mamar. Totuși, riscul acestor mutaţii fiind comun celor două cancere s-a pus logic întrebarea dacă AB nu poate reduce incidenţa cancerului mamar. Studiile caz – control și de cohortă existente sugerează că AB reduce de asemenea cu 50% riscul de cancer de sân, efectul fiind cu atât mai evident cu cât operaţia se face la o vârstă mai tânără.34

Nu toţi specialiștii sunt de acord cu aceste rezultate, sugerând că studiile menţionate au serioase probleme metodologice.35 Prin urmare, deocamdată nu putem recomanda cu tărie AB ca intervenţie de reducere a riscului de cancer mamar.

Intensificarea urmăririi (IU) este recomandată în primul rând femeilor cu predispoziţie genetică pentru cancer mamar, dar și celor care au o densitate mamografică mamară mare, în absenţa predispoziţiei genetice. IU presupune în primul rând autopalparea, care la persoanele cu predispoziţie genetică trebuie să înceapă la 18 ani. Examenul local clinic la 6-12 luni interval trebuie făcut de la 20-25 de ani sau cu 5-10 înainte de vârsta la care a apărut primul cancer mamar în familie. Urmărirea imagistică începe la 20 de ani și până la 30 de ani constă din ecografie și RMN efectuate la 6-12 luni. După 30 de ani se poate adăuga mamografia.36 În legătură cu RMN trebuie spus faptul că are o sensibilitate mai mare decât mamografia, dar o specificitate ceva mai mică. Un alt dezavantaj faţă de mamografie sunt rezultatele fals pozitive ușor crescute.37 Totuși, Societatea Americană de Cancer recomandă screeningul RMN tuturor persoanelor care au un risc de cancer mamar pe viaţă mai mare de 20%, calculat cu modelul BRCAPRO.38 Într-un studiu american pe 2.600 de femei cu densitate mamară crescută și care aveau cel puţin încă un factor de risc pentru cancer mamar, s-a randomizat între a avea întâi o ecografie sau a avea întâi o mamografie. Ecografia a detectat 4,3 cancere

emc

TRATAT DE CHIRURGIE - PEDIATRICĂ, vol. III, ed. a II-a (2013) – Corneliu Sabetay (sub redacţia Irinel Popescu), Preţ 120 Lei

TRATAT DE CHIRURGIE - CARDIOVASCULARĂ, vol. VII, ed. I (2009) – Radu Deac (sub redacţia Irinel Popescu), Preţ 80 Lei

TRATAT DE CHIRURGIE - ORO-MAXILO-FACIALĂ, vol III, ed I (2007) – Alexandru Bucur (sub redacţia Irinel Popescu), Preţ 75 Lei

TRATAT DE CHIRURGIE - TORACICĂ, vol IV, ed I (2008) – Teodor Horvat (sub redacţia Irinel Popescu), Preţ 75 Lei

TRATAT DE CHIRURGIE - ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE,vol X, ed I (2009) – Dinu Antonescu (sub redacţia Irinel Popescu), Preţ 75 Lei

O INIMĂ PENTRU INIMI (2019) - Maria Timuc, Preţ 27 Lei

ISTORIA ȘI GEOGRAFIA NASULUI, GÂTULUI ȘI URECHILOR,(2018) - Codruţ Sarafoleanu, Preţ 25 Lei

IMPACTUL TERAPIEI FARMACOLOGICE ASUPRA CALITĂŢII VIEŢII ÎN DEPRESIA GERIATRICĂ (2017) – Octavian Vasiliu, Victor Voicu, Daniel Vasile, Preţ 30 Lei

PROGRESE ÎN TERAPIA CU CELULE STEM, (2016) – Costin Cernescu, Preţ 10 Lei

METASTAZAREA LIMFATICĂ ÎN CANCERUL BRINHO-PULMONAR (2018) – Natalia Motaș, Cezar Motaș, Teodor Horvat, Preţ 14 Lei

NEUROOFTALMOLOGIE, ed. a II-a, (2019) – Marieta Dumitrache, Preţ 95 Lei

TULBURĂRILE DE DEGLUTIŢIE (2017) – Codruţ Sarafoleanu, Preţ 50 Lei

GERMOPLASMA (2017) – Mihai Cristea, Preţ 15 Lei

PERICARDUL (2015) – Teodor Horvat, Daniel Fudulu, Preţ 10 Lei

ECOGRAFIA ÎN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (2007) – Maria Dorobanţu, Preţ 50 Lei

TRATAT DE CARDIOPATII CONGENITALE(3 volume/Set), (2010) – Ion Socoteanu, Preţ 750 Lei

PANDEMIA DE COVID-19 ÎN ROMÂNIA(2020) Victor VoicuCostin CernescuIrinel PopescuPreţ 55 LEI

FILE DIN ISTORIA MEDICINEI ROMÂNEȘTI,Vol. XXIX (2020)Victor VoicuIrinel PopescuPreţ 83 Lei

FILE DIN ISTORIA MEDICINEI ROMÂNEȘTI,Vol. XXX (2020)Victor VoicuIrinel PopescuPreţ 64 Lei

Pentru informaţii și comenzi: [email protected]

Lucrări de medicină editate de Editura Academiei Române


pentru screeningul iniţial, rezultatul fals pozitiv adaugă încă 33 de dolari.51

Rezultatele fals negative au și ele un impact major, deoarece dau o falsă siguranţă atât medicului, cât și bolnavului. De exemplu, la o sensibilitate de 80% a screeningului mamografic, care este considerată ca bună, avem 20% rezultate fals negative.52

Legat de efectele secundare negative ale iradierii din cadrul screeningului, ar fi de spus că îngrijorarea este mai mult a femeilor decât a medicilor. De fapt, doza glandulară medie este de 2-4mGy pentru examinarea standard, adică o doză modestă care se aplică de cele mai multe ori la femei trecute de 40 de ani, vârstă la care riscurile iradierii sunt mai mici.53

Durerea resimţită la mamografia de screening este considerată de majoritatea femeilor ca acceptabilă.54

Anxietatea indusă de un rezultat suspect apărut la screening poate fi de durată. De exemplu, un studiu efectuat la 3 luni după screening a arătat că 25% dintre femeile rechemate pentru un rezultat suspect aveau încă o stare anxioasă, deşi testele ulterioare au infirmat cancerul.55

Supradiagnosticul și supratratarea asociate acestuia în cadrul programului de screening sunt greu de cuantificat și sunt apreciate ca fiind între 7% și 50%.56

În concluzie, putem spune că factorii de risc pentru cancer mamar sunt multipli, dar pot fi identificaţi, pot fi cuantificaţi și apoi efectul lor poate fi combătut parţial prin măsuri de profilaxie primară.

Diagnosticul precoce al cancerului mamar este posibil prin acţiunile de screening mamografic, și cu toate avantajele și dezavantajele aferente el trebuie implementat pentru că reușește să influenţeze un “hard end point” – scăderea mortalităţii prin cancer mamar.

de faptul că 40% dintre femeile intrate în trial erau sub vârsta de 40 de ani, vârstă la care incidenţa cancerului mamar este foarte scăzută și screeningul nu s-a dovedit niciodată eficient. Într-un trial englez, 63.000 de femei între 45 și 64 de ani au fost educate în sensul autopalpării.42 Mortalitatea prin cancer mamar nu a fost diferită faţă de cea a unui grup care nu au făcut AP.

Examenul clinic (EXC) nu a fost studiat singur în comparaţie cu alte metode de screening. În schimb a fost comparat cu asocierea mamografie+EXC, iar pe celălalt doar EXC. Mortalitatea prin cancer mamar a fost aceeași pe ambele braţe. Deci EXC nu a adus niciun beneficiu în scăderea mortalităţii.43 De altfel aceasta este concluzia tuturor trialurilor care au evaluat EXC în combinaţie cu mamografia.

În privinţa mamografiei există o multitudine de trialuri randomizate și controlate care diferă foarte mult metodologic, dar care, aproape toate, au arătat o scădere a mortalităţii prin cancer mamar la femeile trecute prin screening, în comparaţie cu cele lipsite de screening.44 În tabelul de mai jos sunt arătate principalele trialuri efectuate în America de Nord și Europa, cu anul iniţierii, intervalul de vârstă, numărul femeilor recrutate și procentul de scădere a mortalităţii.45

Beneficiul screeningului mamografic nu se reduce doar la scăderea mortalităţii. Descoperirea bolii în stadiu mai puţin avansat face posibile tratamentele mai puţin agresive și mai puţin invazive.46 Crește probabilitatea tratamentului conservator de la 32% la 56% și scade probabilitatea chimioterapiei de la 56% la 28%,47,48 urmarea fiind o scădere a morbidităţii terapiilor antineoplazice.

Screeningul mamografic, pe lângă beneficii, are și efecte negative, legate în principal de rezultatele fals pozitive și cele fals negative. Nu sunt de neglijat nici efectele secundare ale iradierii ca disconfortul, anxietatea și stresul asociate procedurii. Nu în ultimul rând ar trebui amintită posibilitatea supradiagnosticului și a supratratamentului asociat. În SUA, rezultatele fals pozitive apar la o femeie din 10 trecute prin screening.49 În Marea Britanie rezultatele fals pozitive sunt cu 50% mai scăzute decât în SUA, deşi rata de cancere identificate este aceeași.50

Rezultatele fals pozitive au și un impact economic. Astfel, la 100 de dolari cheltuiţi

emc

Numele studiului (ţara), Intervalul de vârstă (anul inițierii) Nr. femei Procent reducere

mortalitateHIP (SUA) 40-64 ani (1963) 33 010 -22%Malmö (Suedia) 45-70 ani (1976) 41 478 -19%Kopparberg (Suedia) 40-74 ani (1977) 57 171 -42%Ostergatland (Suedia ) 40-74 ani (1977) 75 894 -24%Edinburgh (MB) 45-64 ani (1978) 32 897 -11%Canada a. 40-49 ani (1980) 50 430 +14%Canada b. 50-59 ani (1980) 39 405 +2%Stockholm (Suedia) 40-64 ani (1981) 60 261 -27%Göteborg (Suedia) 39-59 ani (1982) 25 941 -45%Age trial (MB) 39-41 ani (1991) 160 840 -19%

Total 39-74 ani (1963-1991) 577 327 -15% (39-49 ani)-32% (50-69 ani)

Adaptat după Nelson HD.45


1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin; 62:10–29, 2012.2. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program (www.seer.cancer.gov): SEER*Stat

Database: Mortality—All COD, Public Use With State, Total U.S. for Expanded Races/Hispanics (1990–2003), National Cancer Institute, Division of Cancer Control and Population Sciences, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch. Underlying mortality data provided by National Center for Health Statistics http://www.cdc.gov/nchs April 2006

3. Nichols HB, Berrington de González A, et al. Declining incidence of contralateral breast cancer in the United States from 1975 to 2006. J Clin Oncol; 29(12):1564–1569, 2011.

4. F Clavel-Chapelon, M Gerber: Reproductive factors and breast cancer risk. Do they differ according to age at diagnosis? Breast Cancer Res Treat. 72:107-115, 2002

5. Trichopoulos D, MacMahon B, Cole P. Menopause and breast cancer risk. J Natl Cancer Inst; 48(3):605–613, 1972.

6. JL Kelsey, MD Gammon, EM John: Reproductive factors and breast cancer. Epidemiol Rev. 15:36-47, 1993

7. Early Reproductive Events and Breast Cancer Workshop. SummaryReport: Early Reproductive Events and Breast Cancer Workshop 2003.

8. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet; 360(9328):187–195, 2002.

9. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet; 347(9017):1713–1727, 1996.

10. Chlebowski RT, Anderson GL, Gass M, et al. Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women. JAMA;304(15):1684–1692, 2010.

11. VA McCormack, I Dos Santos Silva: Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 15:1159-1169, 2006

12. VA McCormack, I Dos Santos Silva: Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 15:1159-1169, 2006

13. TJ Key, PN Appleby, GK Reeves, et al.: Body mass index, serum sex hormones, and breast cancer risk in postmenopausal women. J Natl Cancer Inst. 95:1218-1226, 2003

14. PL Fitzgibbons, DE Henson, RV Hutter: Benign breast changes and the risk for subsequent breast cancer: an update of the 1985 consensus statement. Cancer Committee of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med. 122:1053-1055, 1998

15. RJ Santen, R Mansel: Benign breast disorders. N Engl J Med.353:275-285, 200516. RJ Santen, R Mansel: Benign breast disorders. N Engl J Med.353:275-285, 200517. RC Ellison, Zhang Y, CE McLennan, et al.: Exploring the relation of alcohol consumption to risk of

breast cancer. Am J Epidemiol.154:740-747 200118. IH Russo: Cigarette smoking and risk of breast cancer in women. Lancet. 360:1033-1034, 2002 19. CM Friedenreich, MR Orenstein: Physical activity and cancer prevention: etiologic evidence and

biological mechanisms. J Nutr.132:3456S-3464S, 200220. JD Boice Jr: Radiation and breast carcinogenesis. Med Pediatr Oncol. 36:508-513, 200121. N Loman, O Johannsson, U Kristoffersson, et al.: Family history of breast and ovarian cancers and

BRCA1 and BRCA2 mutations in a population-based series of early-onset breast cancer. J Natl Cancer Inst. 93:1215-1223 2001

22. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet.358:1389-1399, 2001

23. AN Freedman, JP Costantino, MH Gail, et al.: A benefit/risk assessment tool for breast cancer chemoprevention treatment. J Clin Oncol. 29:2327-2333, 2011

24. B Fisher, JP Costantino, DL Wickerham, et al.: Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst. 90:1371-1388, 1998

25. J Cuzick, I Sestak, B Bonanni, et al.SERM Chemoprevention of Breast Cancer Overview Group: Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast cancer: an updated meta-analysis of individual participant data. Lancet. 381:1827-1834, 2013

26. B Fisher, JP Costantino, DL Wickerham, et al.: Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst.97:1652-1662, 2005

27. V G Vogel Primary Prevention of Breast Cancer in: K I Bland et al. eds. The Breast: Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases 5th Edition, Elsevier, pp.219-236, 2017

28. J Cuzick et al. IBIS-II investigators. Use of anastrozole for breast cancer prevention (IBIS-II): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet. Dec 11. pii: S0140-6736(19)32955-1. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32955-1. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31839281, 2019.

29. PE Goss, JN Ingle, JE Ales-Martinez, et al.: Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med. 364:2381-2391, 2011.

30. AE Giuliano, S Boolbol, A Degnim, et al. Society of Surgical Oncology: position statement on prophylactic mastectomy. Approved by the Society of Surgical Oncology Executive Council. Ann Surg Oncol; 14:2425–2427, March 2007.

31. Hartmann LC, Schaid DJ, Woods JE, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer [see comments]. N Engl J Med; 340:77–84, 1999.

32. De Felice, C Marchetti, A Musella, et al.: Bilateral risk-reduction mastectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a meta-analysis. Ann Surg Oncol. 22:2876-2880, 2015

33. L Lostumbo, NE Carbine, J Wallace: Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. (11), 2010

34. A Eisen, J Lubinski, J Klijn, et al.: Breast cancer risk following bilateral oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international case-control study. J Clin Oncol. 23:7491-7496, 2005

35. BA Heemskerk-Gerritsen, C Seynaeve, CJ van Asperen, et al.: Breast cancer risk after salpingo-oophorectomy in healthy BRCA1/2 mutation carriers: revisiting the evidence for risk reduction. J Natl Cancer Inst. 107:djv033, 2015

36. National Comprehensive Cancer Network: Genetic/familial high-risk assessment: breast and ovarian. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology v2.2016. Fort Washington, PA 2016

37. D Euhus, PA Di Carlo, NF Khouri: Breast cancer screening. Surg Clin North Am. 95:991-1011, 2015

38. D Saslow, C Boetes, W Burke, et al.: American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. [erratum appears in CA Cancer J Clin.2007;57:185] CA Cancer J Clin. 57:75-89, 2010

39. WA Berg, Z Zhang, D Lehrer, et al. Detection of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer risk. JAMA; 307:1394–1404, 2012.

40. C Kuhl, S Weigel, S Schrading, et al. Prospective multicenter cohort study to refine management recommendations for women at elevated familial risk of breast cancer: the EVA trial. J Clin Oncol; 28:1450–1457, 2010.

41. DB Thomas, DL Gao, RM Ray, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst; 94(19):1445–1457, 2002.

42. R Ellman, SM Moss, D Coleman, et al. Breast self-examination programmes in the trial of early detection of breast cancer: ten year findings. Br J Cancer; 68(1):208–212, 1993.

43. AB Miller, CJ Baines, T To, et al. Canadian National Breast Screening Study: 2. Breast cancer detection and death rates among women aged 50 to 59 years. CMAJ;147(10):1477–1488, 1992.

44. National Cancer Institute. Screening and testing to detect breast cancer. 2013; http://www.cancer.gov/cancertopics/screening/breast. Accessed January 4, 2013.

45. HD Nelson, K Tyne, A Naik, et al. Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med; 151(10):727–737, W237-742, 2009.

46. GM Freedman, PR Anderson, LJ Goldstein, et al. Routine mammography is associated with earlier stage disease and greater eligibility for breast conservation in breast carcinoma patients age 40 years and older. Cancer; 98(5):918–925, 2003.

47. RJ Barth Jr, GR Gibson, PA Carney, et al. Detection of breast cancer on screening mammography allows patients to be treated with less-toxic therapy. AJR Am J Roentgenol; 184(1):324–329, 2005.

48. JW Leung. Screening mammography reduces morbidity of breast cancer treatment. AJR Am J Roentgenol;184(5):1508–1509, 2005.

49. LE Johns, SM Moss, Age Trial Management G. False-positive results in the randomized controlled trial of mammographic screening from age 40 (“Age” trial). Cancer Epidemiol Biomarkers Prev; 19(11):2758–2764, 2010.

50. R Smith-Bindman, PW Chu, DL Miglioretti, et al. Comparison of screening mammography in the United States and the United Kingdom. JAMA; 290(16):2129–2137, 2003.

51. JG Elmore, MB Barton, VM Moceri, et al. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med; 338(16):1089–1096, 1998.

52. CI Lee, JG Elmore. Breast cancer screening in: JR Harris et al. eds. Diseases of the breast, fifth ed. Wolters Kluwer, pp.90-105, 2014

53. OH Suleiman, DC Spelic, JL McCrohan, et al. Mammography in the 1990s: the United States and Canada. Radiology; 210(2):345–351, 1999.

54. K Armstrong, E Moye, S Williams, et al. Screening mammography in women 40 to 49 years of age: a systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med; 146(7):516–526, 2007.

55. C Lerman, B Trock, BK Rimer, et al. Psychological side effects of breast cancer screening. Health Psychol; 10(4):259–267, 1991.

56. A Bleyer, HG Welch. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med;367(21):1998–2005, 2012.

BIBLIOGRAFIE:

emc


emcemc

D

Importanţa terapiei antioxidante și neurotrofice în diabetologie

exprimându-se clinic prin hiperglicemie, care în timp se asociază cu apariţia complicaţiilor macro - şi microvasculare, determinând boală cardiovasculară, accident vascular cerebral, retinopatie diabetică până la cecitate, boală renală cronică, polineuropatie. Pe lângă hiperglicemie, există şi o serie de alţi factori care joacă un rol important în patogeneza diabetului zaharat, cum ar fi hiperlipidemia, hipertensiunea arterială și stresul oxidativ, crescând astfel şi mai mult riscul de dezvoltare al complicaţiilor cronice severe.5

Odată instalată hiperglicemia cronică, pacienţii cu orice formă de diabet zaharat sunt la risc de a dezvolta aceleaşi complicaţii, cu toate că ratele de progresie diferă.3

Complicaţiile microvasculare sunt cauzate de expunerea prelungită la hiperglicemia cronică, ceea ce duce la afectarea celulelor ce nu mai pot regla (down-regulation) influxul de glucoză în exces, rezultând hiperglicemie intracelulară. Hiperglicemia intracelulară afectează ţesuturile prin cinci mecanisme majore:2

- flux crescut de glucoză şi alţi carbohidraţi pe calea poliolilor, cu creşterea osmolarităţii celulare şi reducerea nivelului de NADPH – stres oxidativ;6

- formare intracelulară crescută de produşi finali de glicozilare avansată (AGE) cu efecte la nivel de retină şi renale;

- expresie crescută a receptorului pentru AGE (RAGE) şi a liganzilor de activare;

- activarea izoformelor de proteinkinază C cu efecte proinflamatorii vasculare;

- hiperactivitatea căii hexozaminelor ce determină inflamaţie.6

Diabetul zaharat reprezintă un grup heterogen de boli metabolice ce se caracterizează printr-o tulburare a metabolismului energetic ce afectează atât utilizarea carbohidraţilor, cât şi a lipidelor şi proteinelor.

Practic, se defineşte printr-o stare hiperglicemică cronică determinată de scăderea secreţiei de insulină şi/sau de scăderea sensibilităţii la insulină a anumitor ţesuturi (insulinorezistenţă).1

Ca şi date istorice, bolile poliurice au fost descrise în urmă cu 3500 de ani,2 etimologia cuvântului “diabet” avându-şi rădăcina în limba greacă de la cuvântul “diabeiu”, ce înseamnă “a se scurge ca printr-un sifon”, referindu-se la poliuria severă a pacienţilor.1

Conform studiului PREDATORR (Studiul Naţional privind Prevalenţa Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezităţii, Dislipidemiei, Hiperuricemiei şi Bolii Cronice de Rinichi), realizat în 2013 de Societatea Română de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice în parteneriat cu Societatea Română de Nefrologie, prevalenţa diabetului zaharat în România era de 11,6%, numărul românilor diabetici cu vârste cuprinse între 20 şi 79 de ani variind între 1 milion şi jumătate şi 2 milioane, cu proporţia cea mai mare de diabetici aflată în sudul ţării (13,39%) urmată pe locul 2 de regiunea Bucureşti-Ilfov, cu o prevalenţă de 12,79%, iar pe 3, judeţele din Nord-Estul ţării cu 10,44%.4

Atât în tipul 1 cât şi în tipul 2 de diabet zaharat diferiţi factori genetici şi de mediu pot duce la pierderea progresivă de celule β-pancreatice şi/sau a funcţiei celulare,

Gabriela RADULIANUMF “Carol Davila”, Bucureşti

Roşioru SMARANDAInstitutul de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice “Dr. N. Paulescu”, Bucureşti



de radicali liberi. De ce? Pentru că există ipoteza că nivelurile crescute de LDL-oxidat contribuie la apariţia complicaţiilor cardiovasculare în diabetul zaharat, dar şi că aceste particule oxidate ar putea fi implicate în apariţia hipertensiunii arteriale la bărbaţi.7

Rolul terapiei antioxidante În ultimii ani, numeroşi specialişti discută şi îşi declară interesul marcat asupra mecanismelor de acţiune şi a rolurilor antioxidanţilor în corpul uman împotriva efectelor toxice ale radicalilor liberi precum şi a relaţiilor cu anumite procese fiziopatologice şi posibilele implicaţii terapeutice pe care le pot avea aceştia în diabetul zaharat.

Antioxidanţii non-enzimatici cunoscuţi sunt vitaminele A, C, E, glutationul, acidul alpha-lipoic, coenzima Q10, acidul folic, vitaminele B1, B2, B6, B5 şi antioxidanţi enzimatici ca superoxid dismutaza (SOD) sau catalaza.7 Având în vedere că radicalii liberi sunt implicaţi în apariţia neoplasmelor, a complicaţiilor diabetului zaharat, a bolilor cardiovasculare, antioxidanţii ar putea să reprezinte o terapie potentă pentru prevenţia şi tratamentul acestor afecţiuni. Dovezi din studii experimentale, epidemiologice şi clinice au demonstrat utilitatea antioxidanţilor în tratamentul complicaţiilor diabetului zaharat.

Acidul alfa-lipoic şi benfotiamina (vitamina B1), au fost aprobate pentru ameliorarea simptomatologiei din neuropatia diabetică în anumite ţări printre care se numără şi România. De asemenea, combinaţia superoxid dismutază cu acidul alfa-lipoic există disponibilă în România, superoxid dismutaza reprezentând in vivo prima linie de apărare împotriva injuriei cauzată de radicalii liberi, catalizând reacţia de desfacere a superoxidului în oxigen molecular şi peroxid, produşi mai puţin toxici pentru organism.5

Acidul α-lipoic este sintetizat de novoîn ficat şi alte ţesuturi şi funcţionează ca şi cofactor în multiple complexe enzimatice, cum ar fi cel al piruvat dehidrogenazei. Acidul alfa-lipoic este un antioxidant eficient, creşte producţia de glutation intracelular, are efect antiinflamator şi previne stresul oxidativ. Datorită profilului de siguranţă bun a devenit unul dintre cele mai folosite tratamente patogenice ale neuropatiei diabetice.8 În ţările vestice, dar şi în România, acidul alfa lipoic este folosit în reducerea disconfortului creat de durerea din polineuropatia

Stresul oxidativ S-a încercat experimental blocarea acestor mecanisme, însă fără rezultate, ducând la concluzia că toate cele 5 mecanisme sunt activate de hiperproducţia mitocondrială de specii reactive de oxigen (ROS)2

datorită glicolizei în exces, care provoacă o suprasolicitare a lanţului de transport de electroni de la nivel mitocondrial.6

Persistenţa consecinţelor induse de producţia de ROS poate explica progresia distrucţiei tisulare în ciuda îmbunătăţirii profilului glicemic, determinând “memoria hiperglicemică”.2 Creşterea nivelurilor de glucoză asociate cu dislipidemia la pacienţii diabetici duce la dezvoltarea macroangiopatiei ce cauzează stres oxidativ, cu cale finală – ateroscleroza. Afectarea vasculară prin stresul oxidativ este mai exprimată în cazul diabetului zaharat tip 2.5

De fapt, aceste specii de radicali liberi duc la oxidarea celulară prin transferul electronilor nepereche. Pe de o parte hiperglicemia cronică induce apariţia de radicali liberi, dar pe de altă parte afectează şi sistemul endogen de apărare antioxidant la pacienţii diabetici. Sistemul endogen antioxidant poate acţiona atât pe căi enzimatice, cât şi neenzimatice.

Antioxidanţi cunoscuţi sunt vitaminele A, C, E, glutationul (GSH), enzimele superoxid dismutază (SOD), catalază (CAT), glutation peroxidază (GPx) şi glutation reductază (GRx)7 ale căror niveluri sunt scăzute în cazul unor patologii, cum ar fi diabetul zaharat.

Nivelurile de ROS produse celular sunt controlate strict de către antioxidanţii enzimatici şi non-enzimatici în celulele sănătoase şi la niveluri corespunzătoare exercită efecte importante şi necesare în funcţionarea biologică normală celulară.

Atunci când nivelurile de ROS sunt excesive, acestea înclină balanţa negativ şi produc o serie de reacţii ce pot duce la o distrugere celulară şi la lezarea ţesuturilor.5

Pe lângă glucoză, formarea de specii reactive de oxigen mai poate fi crescută și de acizii graşi liberi prin efectele lor directe asupra mitocondriilor. ROS includ radicali liberi ca superoxidul (O2

-), hidroxilul (OH•) şi oxidul nitric (NO•).7

ROS pot afecta aproape orice componentă celulară, ducând la modificarea sau inactivarea unor enzime, până la denaturarea unor proteine. De asemenea, se pare că peroxidarea lipidelor reprezintă un biomarker al stresului oxidativ şi probabil reprezintă cea mai explorată arie când vine vorba de specii


emc

Seleniul este un oligoelement cu efect antioxidant puternic, fiind un component al unor sisteme de tip glutation-peroxidază. Ca şi vitamina E,11 are efect protector asupra membranelor celulare, administrarea lui putând induce angiogeneza, cu ameliorarea disfuncţiei endoteliale prin creşterea expresiei VEGF (factorul vascular de creştere endotelială).12

Concluzii S-a demonstrat în numeroase studii clinice și experimentale că stresul oxidativ contribuie la progresia diabetului şi la creşterea incidenţei complicaţiilor sale cronice. Terapia cu molecule cu rol antioxidant îşi are rolul ei bine definit atât în diabetul zaharat tip 1, cât şi în diabetul zaharat tip 2. Creşterea nivelurilor de radicali liberi de oxigen a fost asociată cu peroxidarea lipidelor, glicozilarea ne-enzimatică a proteinelor şi oxidarea glucozei, mecanisme fiziopatologice importante în tulburările de glicoreglare. Majoritatea acestor studii arată o relaţie de interdependenţă între stresul oxidativ şi complicaţiile macro- şi microvasculare, mai ales în diabetul zaharat tip 2. Cu toate acestea, mecanismul complet de acţiune al radicalilor liberi, precum şi al moleculelor cu rol antioxidant nu este pe deplin cunoscut, cercetări viitoare aprofundate urmând probabil să îl elucideze.

diabetică periferică. O meta-analiză recentă a arătat că îmbunătăţeşte velocitatea de conducere nervoasă şi ameliorează durerea neuropată, hipoesteziile şi paresteziile.8 Pe lângă controlul glicemic strict prin terapie antidiabetică eficientă, care să prevină progresia neuropatiei diabetice, acidul alfa-lipoic rămâne o opţiune validă în tratamentul polineuropatiei diabetice, iar prin comparaţie cu analgezicele prescrise este mult mai bine tolerat, are o durată de acţiune mai rapidă, fiind eficient în cazul paresteziilor, amorţelilor, deficitelor senzitive şi a durerilor neuropate, mai ales la pacienţii cu polineuropatie instalată recent. Acidul alfa-lipoic este indicat şi în condiţiile prezenţei neuropatiei cardiovasculare autonome sau atunci când analgezicele sunt contraindicate.9

Acidul gamma-linoleic este un acid gras esenţial polinesaturat şi este un precursor al unor componente ale membranelor celulare. Administrat împreună cu acidul alfa lipoic are acţiune sinergică neurotrofică.

Benfotiamina şi complexul de vitamine B Benfotiamina reprezintă un analog lipofil

al tiaminei monofosfat (vitamina B1) şi s-a demonstrat că poate proteja endoteliul vascular afectat de hiperglicemie cronică în diabetul zaharat. Conform unor studii experimentale,10 benfotiamina inhibă trei căi majore de producere a radicalilor liberi (calea hexozaminelor, AGE si PRC). Există dovezi că benfotiamina aduce beneficii atât pacienţilor cu neuropatie diabetică, cât şi celor cu retinopatie diabetică, prin efectul protector al pericitelor retinei împotriva apoptozei, şi astfel poate fi încadrată în categoria terapiilor indicate atât pentru neuropatia diabetică, cât şi pentru retinopatia diabetică.10 Vitaminele B2, B5 şi B6 au de asemenea roluri multiple printre care şi cele antioxidante şi neurotrofice.

Vitamina E sau tocoferolul, antioxidant liposolubil, previne oxidarea lipidelor din membranele celulare şi din LDL. Numeroase studii clinice au arătat că suplimentarea dietei cu vitamina E administrată oral poate ameliora hemodinamica vaselor sanguine retiniene şi funcţia renală la pacienţii cu DZ tip 1, mai ales în stadiile incipiente ale bolii. De asemenea, tratamentul cu vitamina E are impact pozitiv şi pe tonusul cardiac simpatic şi parasimpatic din neuropatia autonomă la pacienţii cu DZ tip 2.10

1. Șerban V, Timar R. Vademecum de medicina internă. Ediţia a doua. Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” Timișoara, 2010.

2. Textbook of Diabetes, 4th edition. Richard I.G.Holt et al. Wiley-Blackwell, The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex, PO19 8SQ, UK, 2010.

3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2017. Diabetes care 2017;40 (Suppl. 1)4.http://www.societate-diabet.ro/comunicat%20rezultate%20PREDATORR%20%2021%20mai%202014.php5. Ullah Asmat et all. Diabetes Mellitus and oxidative stress - A concise review. Saudi Pharm J. 2016 Sep; 24(5): 547–553.6. Băjenaru O, Vasile M. Clasificarea și fiziopatologia neuropatiilor diabetice.

http://www.viata-medicala.ro/*articleID_12774-dArt.html7. Fatmah A Matough et al. The Role of Oxidative Stress and Antioxidants in Diabetic Complications. Sultan Qaboos Univ

Med J. 2012 Feb; 12(1): 5–18. Published online 2012 Feb 7.8. Joseph L Evans, Ph.D. and Miki Bahng, Ph.D. Non-Pharmaceutical Intervention Options For Type 2 Diabetes: Diets and

Dietary Supplements (Botanicals, Antioxidants, and Minerals)9. Papanas N et al. Efficacy of α-lipoic acid in diabetic neuropathy. Expert Opin Pharmacother. 2014 Dec; 15(18): 2721-

31. doi: 10.1517/14656566.2014.972935. Epub 2014 Nov 10.10. Cheng Li et al. Oxidative Stress-Related Mechanisms and Antioxidant Therapy in Diabetic Retinopathy. Oxid Med Cell

Longev. 2017; 2017: 9702820.Published online 2017 Feb 6. doi: 10.1155/2017/970282011. Radulian G – Terapia medicală nutrițională în diabetul zaharat, bolile metabolice și în alte patologii. Editura “C. Davila”

2016, București.12. Pervin Vural et al. Administration of Selenium Decreases Lipid Peroxidation and Increases Vascular Endothelial

Growth Factor in Streptozotocin Induced Diabetes Mellitus. Cell J. 2017 Autumn; 19(3): 452–460. Published online 2017 Aug 19.

BIBLIOGRAFIE:

Punctele EMC se acordă doar abonaților.

CHESTIONARUL SE

POATE COMPLETA ȘI ONLINE

LA CHESTIONARE.TARUSMEDIA.RO

Punctele EMC se acordă doar abonaților.

CHESTIONARUL SE

POATE COMPLETA ȘI ONLINE

LA CHESTIONARE.TARUSMEDIA.RO

Nr. 117, mai 2021

Georgiana Gherghe, Valentina Uscătescu, Otilia Zărnescu, Melen Brinza, Daniel Coriu

Metode moderne de evaluare ale hemostazei la pacienții cu hemofilie. Utilizarea în practica clinică a testului de generare de trombină (TGT)1. Următoarele afirmații despre

hemofilia A sunt adevărate:A. Severitatea fenotipului de sângerare

este aproximativ corelată cu nivelul măsurat al activității FVIII

B. Este o tulburare ereditară legată de cromozomul XI, având ca rezultat deficiența factorului de coagulare VII

C. Diagnosticul hemofiliei se bazează pe detectarea nivelului de factor și screeningul coagulării

D. Generarea trombinei oferă o evaluare

generală a hemostazei în comparație cu testele tradiționale de coagulare

E. Unii pacienți prezintă episoade de sângerare în ciuda nivelurilor minime adecvate de FVIII.

2. Testul de generare a trombinei:A. Este un instrument util pentru evaluarea

in vitro a interacțiunii dintre trombocite și factorii de coagulare ai plasmei

B. A fost aplicat pentru evalurea riscului de sângerare la persoanele cu hemofilie,

boala von Willebrand și trombastenia Glanzmann

C. A fost aplicat pentru evaluarea riscului de sângerare la subiecții cu deficiențe congenitale sau dobândite ale factorului de coagulare

D. Poate fi efectuat numai în prezența trombocitelor

E. Poate evalua atât condițiile de hipercoagulabilitate, cât și de hipocoagulabilitate.

Alin Cristian Rancea

Prevenție și diagnostic precoce în cancerul mamar3. Factorii de risc pentru cancerele

mamare sunt reprezentați de:A. Radiațiile ionizanteB. Sexul feminin și masculin în egală

măsurăC. Vârsta sub 49 aniD. Existența unui cancer mamar în

antecedentele personale patologice

E. Stimularea hormonală.

4. Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici sunt indicați în profilaxia cancerului mamar la femeile care:

A. Au AHC de cancer mamar, fără mutații demonstrabile

B. Au o mutație BRCA 1 sau 2, sunt

în menopauză și refuză chirurgia profilactică

C. Au o urmărire dificilăD. Au risc de cancer mamar de cel

puțin 1,7 % în următorii 5 ani, sunt în premenopauză și au peste 35 ani

E. Au risc de cancer mamar de sub 1 % în următorii 5 ani și au sub 60 ani.

Gabriela Radulian, Smaranda Roşioru

Importanța terapiei antioxidante și neurotrofice în diabetologie 5. Hiperglicemia intracelulară afectează ţesuturile

prin următoarele mecanisme majore:A. hipoactivitatea căii hexozaminelorB. activarea izoformelor de proteinkinază C cu efecte proinflamatorii

vasculareC. flux crescut de glucoză şi alţi carbohidraţi pe calea poliolilorD. expresie scăzută a receptorului pentru AGE (RAGE) şi a liganzilor

de activareE. formare intracelulară crescută de produşi finali de glicozilare

avansată (AGE).

6. Este adevărat despre antioxidanții non-enzimatici:A. Vitamina E previne oxidarea lipidelor din membranele celulare şi

din LDLB. Acidul α-lipoic scade producţia de glutation intracelularC. Benfotiamina poate proteja endoteliul vascular afectat de

hiperglicemie cronică în diabetul zaharatD. Seleniul poate induce angiogeneza cu ameliorarea disfuncţiei

endoteliale prin creşterea expresiei VEGFE. Acidul gamma-linoleic are acțiune sinergică neurotrofică

administrat împreună cu acidul α-lipoic.

Adrian Restian

Problema libertății umane în lupta pentru combaterea pandemiei de COVID-19 (II)7. Suprasolicitarea

informațională poate produce stres informațional manifestat somatic prin:

A. MialgiiB. CefaleeC. PalpitațiiD. Dureri abdominaleE. Rectoragii.

8. Privarea informațională, precum izolarea la domiciliu, poate determina o serie de tulburări psihice, precum:

A. ConfuziaB. HalucinațiileC. ParosmiaD. AnxietateaE. Fotofobia.

Mircea Suciu

Implantul dentar cu suprafață nanostructurată, oportunitate de tratament pentru pacienții tarați9. De câte ori crește suprafața

de TiO2 expusă mediului intern la implanturile Dentix Nano, comparativ cu implanturile clasice (SLA)?

A. De 2 oriB. De 4 oriC. De 6 oriD. De 8 oriE. De 5 ori.

10. Ce avantaj major prezintă suprafața Dentix Nano?A. Este mai curată

B. Este mai bogată în TiO2C. Este mai hidrofilăD. Poate fi încărcată cu

principii activeE. Este mai rugoasă.

Loc parafă: E-mail:

Data: Semnătura: Nr. parafă:

Nume: Prenume:

Profesia: Specialitatea:

Instituția și adresa: Tel.:

Adresa de domiciliu: Tel.:

A SE TIMBRA DE CĂTRE EXPEDITOR!MEDICA

ACADEMICA

DESTINATAR:Tarus MediaBd. Metalurgiei 78, cod 041836,sector 4, BUCUREȘTIE-mail: [email protected]: +40 21 321 01 90

Stimați cititori,

MEDICA ACADEMICA și Universitatea "Ovidius" din Constanța - Facultatea de Medicină vă oferă o modalitate simplă și rapidă de a obține parte din punctajul anual necesar: acumularea, pentru 10 numere consecutive, a 18 credite de Educație Medicală Continuă la Distanță (EMCD) prin parcurgerea articolelor publicate în numărul curent al revistei și completarea corectă a tuturor celor 10 chestionare cu răspunsuri multiple (cu o valoare de 1,8 credite EMCD/chestionar), inserate în revistă, consecutiv, până la finele perioadei de abonament.

Pentru a participa la program și a beneficia de punctajul maxim menționat este necesară con-tractarea unui abonament pentru 10 numere consecutive la MEDICA ACADEMICA și trimiterea, pe adresa redacției, a chestionarului completat (prin poștă, fax sau e-mail), până la sfârșitul perioadei de abonament.

Certificatul care atestă obținerea a 18 credite EMCD se eliberează la sfârșitul perioadei, la cerere, după completarea a 10 chestionare consecutive, în care ați răspuns corect la minimum șapte din cele zece întrebări.

Autorii chestionarelor își rezervă dreptul de a-i exclude pe participanții care nu au completat corect formularele.

Loc parafă: E-mail:

Data: Semnătura: Nr. parafă:

Nume: Prenume:

Profesia: Specialitatea:

Instituția și adresa: Tel.:

Adresa de domiciliu: Tel.:

A SE TIMBRA DE CĂTRE EXPEDITOR!MEDICA

ACADEMICA

DESTINATAR:Tarus MediaBd. Metalurgiei 78, cod 041836,sector 4, BUCUREȘTIE-mail: [email protected]: +40 21 321 01 90

mai 2021 • an xiii • nr. 117 issn 2067 - 0605 www

Documents