IPT

Conf. Dr. Oltea Joja

TERAPIA INTERPERSONALA

in: Tratat de Sanatate Mentala vol 1.; Editura Enciclopedica, 2000

Edit de Prelipceanu D., Mihailescu R. si Teodorescu R.

Dimensiuni istorice si culturale

Terapia interpersonala (Interpersonal Therapy IPT) s-a structurat progresiv incepand din anii 60, pornind de la o forma de scurta durata a terapiei psihodinamice, adresata pacientilor depresivi. Este o psihoterapie cu forme standardizate pentru diferite tulburari, fiind testata pe parcursul unor studii clinice controlate.

Grupului care a dezvoltat initial IPT-ul ii apartin cei patru autori ai primului manual Interpersonal Psychotherapy of Depression (1984): G.L. Klerman, M.M Weisman, B.J. Rounsaville, E.S. Chevron. Prof. Gerald Klerman, M.D., decedat in 1992, a constituit forta majora in dezvoltarea terapiei interpersonale. Prof. Myrna Weissman, PhD, sotia sa, a preluat in mare parte dezvoltarea ulterioara si diseminarea terapiei interpersonale.

In plan conceptual, terapia interpersonala este o expresie a modelului bio-psiho-social, in care dimensiunea sociala, interpersonala este considerata a fi unul dintre factorii etiopatogenetici ai depresiei. In cadrul acestui model, depresia este definita drept tulburare multideterminata. Or, terapia interpersonala se concentreaza asupra unuia dintre aspectele critice: elementele stresante apartinand vietii interpersonale pot avea un rol preponderent in aparitia si mentinerea simptomelor depresive. Si invers, starea depresiva poate declansa sau inrautati conflictele interpersonale. Conceptul se bazeaza pe asertiunea ca evenimentele vietii afecteaza starea emotionala si starea emotionala, la randul ei, poate afecta cursul vietii, prin schimbarile survenite in rolul social al individului.

In plan empiric, terapia interpersonala s-a dezvoltat initial ca prelungire a abordarii neoanalitice, mai exact a Teoriei Interpersonale a lui Henry Stack Sullivan, psihiatru american neoanalist, a carui The interpersonal theory of psychiatry a aparut in 1953. Miscarea neoanalitica constituie o alternativa structurata prin confruntarea si partiala contrazicere a teoriei clasice freudiene.

Psihanaliza clasica este centrata pe persoana. Conflictele sunt intrapsihice; individul nu pare a se lupta decat cu trecutul, suferind sub impactul expectatiilor si normelor impuse de persoanele semnificative in copilarie. Dezvoltarea cognitiva a individului, insasi formarea personalitatii, se sprijina pe incorporarea, introiectia cvasi-mecanica a unor continuturi semnificative emotional. Trecutul, copilaria, sunt mai importante decat prezentul sau viitorul. Pe parcursul unei psih-analize urmeaza a ne lupta prin descifrare progresiva cu un trecut, care pare implacabil in evolutia individului. Dinamica interpersonala apartine copilariei iar in prezent problemele sunt ale individului cu istoria sa. Beneficiul terapeutic se va obtine prin catharsis, intr-o maniera pasiva in ceea ce priveste schimbarea atitudinii interpersonale in viata curenta.

Neoanalistii sau neofreudienii Carl Gustav Jung, Alfred Adler, Erich Fromm, Karen Horney, Harald Schultz-Hencke si Henry Stack Sullivan, au fost ignorati in mod sistematic de catre clasici si au parasit societatile psihanalitice. Blamul dogmatic intervenea odata cu detasarea fata de fundamentele teoriei freudiene: inconstientul, impulsului sexual si fazele timpurii ale dezvoltarii Eului (Fiedler,1995). Conform neoanalistilor, dificultatile unui individ deriva dintr-o incapacitate de tip compulsiv de a schimba relatiile interpersonale, care sunt fixate in scheme distorsionate imature (Fromm-Reichman, 1960, pp.133). Scoala interpersonala - Henry Stack Sullivan

Scolii interpersonale ii apartin Frieda Fromm Reichman, Mabel Blake Cohen, Karen Horney, Erich Fromm si Henry Stack Sullivan. Cel care a marcat cel mai mult dezvoltarea psihologiei clinice, a psihiatriei si a psihoterapiei este Henri S. Sullivan. The interpersonal theory of psychiatry(1953), este in mare parte o culegere a prelegerilor sale. Ca si Fromm, Sullivan acorda o semnificatie primordiala factorilor culturali, sociali si interpersonali, in detrimentul fundamentelor freudiene. Insasi definitia personalitatii a marcat sensibil definitiile mai recente ale acesteia, precum: personalitatea este matricea (pattern-ul) stabila, repetitiva (pervasiva) a situatiilor interpersonale ce caracterizeaza viata unui om.

Pentru Sullivan (1953), normele si expectatiile sociale, supra-egoul freudian, nu sunt introiectate pur si simplu, ci in contextul unor secvente interpersonale. Ceea ce marcheaza introiectia, respectiv incorporarea normelor si expectatiilor, care vin dinspre ceilalti catre noi, este calitatea situatiilor interactionale. Modelul, matricea comportamentala in cadrul secventelor interpersonale se defineste intre doi poli de ambiguitate pentru individ. Cei doi poli corespund nevoilor interpersonale, ei se pot influenta reciproc dar pot actiona si in sens contrar. Acesti doi poli sunt: 1. satisfacerea nevoilor psihice, care poate fi determinata de interese si nevoi de cunoastere si 2. nevoia fundamentala de securitate interpersonala, care presupune reducerea anxietatii si corespunde nevoii de protectie. Aceasta a doua tendinta, nevoia de protectie a sinelului in contextul anxietatii sociale, constituie cheia de bolta a neoanalistilor.

Frieda Fromm-Reichmann (1960) defineste anxietatea sociala drept teama de-a pierde recunosterea si acceptanta din partea celorlalti, acestea constituind valori semnificative pentru individ. Anxietatea sociala apare drept anticipare a dezaprobarii si blamului celorlalti, a retragerii iubirii, o disruptie a relatiilor interpersonale, o izolare.

Situatiile interpersonale sunt generatoare de teama dar inlauntrul lor are loc o imbogatire a sinelui. Aceasta imbogatire se constituie la Sullivan intr-o teorie a emotiilor reciproce, respectiv a unor structuri emotionale reciproce si a unor structuri motivationale de interactiune. Integrarea personala a unei situatii interactionale apare ca proces reciproc (dintre cei care interactioneaza) si se desfasoara in ambivalenta celor doua tendinte: satisfacerea nevoilor interpersonale si teama sociala.

Teoria lui Sullivan a generat Scoala Interpersonala, a carei crestere s-a datorat unui context cultural specific in Statele Unite a acelor ani. In 1957, Adolf Meyer, psihiatru elvetian, lansa conceptul de Psihobiologie, marcand in mod semnificativ evolutia ulterioara a psihiatriei americane, in timp ce psihiatria europeana pastra inca modelul biomedical al lui Kraepelin. Meyer descrie tulburarea psihica drept incercare esuata a individului de a se adapta unor conditii noi de mediu, deci unor stresori psihosociali. Abordarea psihobiologica venea in intampinarea conceptiei lui Sullivan, care prin teoria interpersonala deschisese perspectiva unui model bio-psiho-social.

Definirea terapiei interpersonale

Urmasii lui Sullivan constituie generatia, care a impus teoria analitica in invatamantul universitar si a intreprins studii empirice pentru validarea abordarilor teoretice. In timp, a existat o confluenta a preocuparilor pentru domeniul interpersonal venite din directia neoanalitica dar si dinspre cea a cercetarii comportamentale, a terapiei cognitive si a psihiatriei fundamentale. Pentru deceniul trecut, referintele semnificative sunt volumele publicate de Anchin si Kiesler (1982) si de Safran (1984), care valorifica principiile interpersonale in contextul terapiei cognitive.

Terapia interpersonala a aparut nu numai ca rezultat al unor cercetari, ci bazandu-se pe date empirice provenind din: studiile epidemiologice in depresie (Weissman, 1987; Henderson, 1981); studiile privind semnificatia unor evenimente ca stresori specifici / life-events research (Katchnig,1980; Paykel si Cooper, 1991) si studiile din domeniul suportului social, social support (Weissman & Paykel; 1974; Brown & Harris,1978; Leavy,1983; Monroe et al;1986) in depresie. O alta sursa empirica au constituit-o datele experimentale la animale, cu privire la semnificatia legaturilor emotionale si trauma pierderii lor, cunoscuta Attachment Theory a lui Bowlby (1969). Teoria atasamentului emotional a fost sustinuta si de observatiile din domeniul dezvoltarii copilului. Studiile privind life-events si social support, precum si observatiile din domeniul Attachment Theory, aduc argumente pentru faptul ca pierderea unor relatii interpersonale semnificative poate avea un rol hotarator in declansarea tulburarilor depresive. Un acealsi efect il pot avea si impactul conflictelor interpersonale, al pierderii suportului social si al impovararii (burden) sociale, dimensiuni cuprinse in axele de evaluare IV. si V. ale DSM-IV. (APA, 1994). Ceea ce numim functionare sociala, social functioning, corespunzand axei V, descrie nivelul de functionare psihosociala a unui individ si nu este identic cu cel de adaptare sociala (social adjustement). In urma unor abordari diferentiate si elaborarii succesive pe parcursul a douazeci de ani, Klerman, Weissman si colab. (1984) structureaza terapia interpersonala pentru depresia majora, ca terapie in ambulator. Noua forma de psihoterapie a surprins prin structurarea ei clara intr-un domeniu atat de vast si de nuantat cum este cel al relatiilor interpersonale. Ca si terapia cognitiv-comportamentala, terapia interpersonala nu este procusteana, nu are o unica abordare pentru oricare dintre tulburarile psihice, ea are modestie academica, determinandu-si prin testare limitele si neavand deci pretentia de a fi un panaceu.

Este o forma de psihoterapie non-directiva, focalizata pe problemele interpersonale curente; este de scurta durata, cu un numar determinat de sedinte (15-20 a cate 50 min.) si apare, din punctul de vedere al pacientului, drept o nevoie de schimbare a manierei de a interactiona.

Conceptul care subtinde terapia interpersonala nu presupune o singura cauza determinanta a tulburarii, a depresiei sau a altei tulburari. Nereclamand un anume factor etiologic, terapia interpersonala vizeaza legatura dintre simptomele prezente, debutul lor si problemele interpersonale actuale, mai degraba decat cele trecute. Intervenind asupra contextului interpersonal de formare a simptomelor si asupra disfunctiilor sociale ale pacientului (Weissman,1997), dar bazandu-se pe relatarile descriptive ale pacientului, terapia interpersonala apare drept abordare fenomenologica a rolurilor si contextelor sociale.

Similaritati si disimilaritati in raport cu alte psihoterapii

Spre deosebire de psihoterapiile de tip psihodinamic, IPT nu este o terapie de tip interpretativ ci este ancorata empiric, tema sedintelor constituind-o aspectele cotidiene ale interactiunilor personale. Este o terapie de tip interpersonal, accentul revenind individului in rolurile sale sociale. Centrarea se face predominant pe relatiile actuale si pe semnificatia lor pentru individ. Spre deosebire de terapiile psihodinamice, terapia interpersonala nu are expectatii privind schimbarea personalitatii ci privind schimbarea manierei de a interactiona cu ceilalti. Modificarile de personalitate pot avea loc, fiind uneori inerente. Psihoterapiile dinamice sunt centrate pe terapeut, pe relatia pacientului cu acesta, in timp ce IPT aduce rareori in centrul abordarii relatia pacient-terapeut.

Intr-un studiu recent John C. Markowitz si colab. (1998) analizeaza confuziile dintre terapia interpersonala si psihoterapiile psihodinamice de scurta durata (PPSD), luand drept model forma clasica a IPT, cea pentru depresia majora. Parand sa repete istoria neoanalistilor, terapia interpersonala a fost succesiv inclusa si respinsa de comunitatea psihodinamica. Studiul face delimitarea celor doua forme de psihoterapie, in functie de criterii determinate:

Conceptul IPT se sprijina pe definirea, in termeni medicali, a tulburarii; in PPSD modelul conceptual il constituie dinamica inconstientului. Obiectivele in IPT sunt remisiunea tulburarii si ameliorarea simptomatologiei, in PPSD este schimbarea (chiar limitata) a personalitatii. Cadrul de desfasurare in IPT este delimitat la un anumit numar de sedinte si este structurat prin 1. timpul limitat; 2. intrebarea care deschide sedinta si 3. aria problemelor interpersonale. In PPSD forma este variabila, relativ nestructurata.

Focalizarea temporala este in IPT acum si aici, accentul revenind timpului prezent si viitorului; din istorie, numai trecutul imediat este evaluat in masura semnificatiei sale pentru declansarea tulburarii. In PPSD, focalizarea este acolo si atunci, fara alte specificari: este o reamintire a trecutului intr-o oarecare relatie cu prezentul. Focalizarea spatiala in IPT este inafara cabinetului; in PPSD este in cabinet. Materialul vizat in IPT este interpersonal, in PPSD este masiv intrapsihic.

Formularea in IPT este statuata explicit; in PPSD este de obicei in mare masura tacita.

Rolul terapeutului este in IPT suportiv, incurajator si optimist in timp ce in PPSD terapeutul este un observator suportiv dar neutru.

Markowitz si colab. (1998) incheie tabelul comparativ cu sfarsitului terapiei care delimiteaza semnificativ cele doua forme de psihoterapie: IPT focalizeaza succesele pacientului, preventia resutelor si dimensiunile concluzive, in timp ce PPSD focalizeaza transferul si, prin aceasta, sfarsitul terapiei poate constitui o faza cruciala.

Chris Fairburn (Seminar-Training, Freiburg,1996) defineste terapia interpersonala in raport cu psihoterapia cognitiv-comportamentala (TCC). Fairburn este cel care a adaptat si a testat IPT pentru bulimia nervosa. Autorul de la Oxford lansase cu ani in urma unul dintre cele mai eficace programe de terapie cognitiv-comportamentala pentru bulimia nervosa, declarandu-se in 1966 un adept convins al abordarii IPT in aceasta tulburare. Fairburn subliniaza din perspectiva cognitiv-comportamentala, dimensiunile comparative semnificative: terapia interpersonala este mult mai putin directiva si sedintele sunt mai putin structurate, deoarece nu exista obiective riguros determinate. In IPT se dau putine teme pentru acasa, in bulimia nervosa de loc. Lectiile pentru acasa sunt larg definite si nu riguros structurate precum in TCC. Spre deosebire de TCC, IPT nu monitorizeaza progresul terapeutic. Pe parcursul sedintelor se face o evaluare a beneficiului terapeutic, ea fiind informala. Interventiile comportamentale si modificarea distorsiunilor cognitive in IPT pentru bulimia nervosa nu sunt parte a programului terapeutic. Sugestiile specifice, referitoare la un anumit comportament sunt rare si privesc numai rezolvarea unor probleme concrete, de tip management al vietii cotidiene. Ele sunt de obicei abordate in prima faza a terapiei. In mod curent, IPT nu presupune documentarea sedintelelor precum TCC. Exceptie o constituie desigur cazurile de supervizare.

Obiectivele terapiei interpersonale

In IPT penru depresia majora, obiectivele principale sunt pe de o parte, reducerea simptomatologiei depresive si, pe de alta parte, rezolvarea unor probleme interpersonale semnificative. Terapia interpersonala realizeaza tratamentul unei tulburari psihice prin ajutorul acordat pacientului in schimbarea unei situatii curente de viata. Odata cu modificarea interactiunilor are loc si ameliorarea simptomatologiei sau chiar remisiunea tulburarii tintite.

Obiectivele individuale se definesc in raport cu tematica progresiv definita a sedintelor terapeutice. In contextul abordarii problemelor interpersonale, pacientul beneficiaza de o educare emotionala, invata sa-si exploreze sentimentele si sa negocieze cu ele. Educarea emotionala are drept tema pattern-urile interactionale. Pacientul ignora de obicei semnificatia problemelor interpersonale in raport cu suferinta sa psihica. Din punctul de vedere al terapeutului, educatia presupune trecerea subtila de la sustinerea directa in identificarea problemelor la ajutorul indirect in analiza situatiei (Weissman, 1997). Intreg procesul are semnificatia unei re-descoperiri si mai ales a unei alte valorizari, sensu autonomie.

Interventia porneste de la explorarea nevoilor si expectatiilor emotionale in raport cu persoanele semnificative, care pot fi: partenerul, parintii, fratii, copiii, prietenii dar si colegii de servici sau sefii. Urmeaza evaluarea sentimentelor explorate, ceea ce duce la definirea sperantelor si temerilor. Pacientul invata sa-si identifice sentimentele, sa le dea o forma si sa le exprime (sensu act outside) sau sa le supreseze, eventual sa le amane daca o cer circumstantele. Exprimarea sentimentelor in IPT nu este clasicul expressing emotions, o exprimare emotionala puternica, exersata in cabinet si aplicata pur si simplu inafara terapiei. In terapia interpersonala, similar metodei socratice, pacientul invata sa-si evalueze rational relatiile si sa-si modifice schemele interactionale, construind alternative pe care le aplica, in mod non-directiv in viata curenta. Rolul principal revine deci pacientului, terapeutul sustinand demersurile evaluative si comportamentale.

Conceptul-Structura

Conceptul terapiei interpersonale, dupa cum a fost descris in manual de Klerman, Weissman si colab. (1984) si in studiul sintetic (Weissman,1997) cuprinde: 1. Strategiile si sarcinile specifice domeniilor de probleme (problem areas) ; 2. Tehnicile; 3. Rolul terapeutului.

1. Strategiile si obiectivele specifice sunt definite in raport cu patru domenii de probleme interpersonale, abordate pe parcursul a trei faze ale terapiei. Cele trei faze ale terapiei si domeniile confera structura specifica terapiei interpersonale.

Fazele terapiei:

Faza I. - initiala: cuprinde de obicei 1-3 sedinte terapeutice. Depresia este diagnosticata in cadrul unui model medical (cf. unor criterii standardizate) si este explicata pacientului. Terapeutul descrie constelatia simptomelor, care definesc tulburarea si explica pacientului ce poate astepta de la tratament. Terapeutul stabileste necesitatea medicatiei in functie de severitatea simptomelor, istoricul bolii, raspunsul la terapie si preferintele pacientului. Terapia interpersonala presupune atribuirea rolului de bolnav: pe perioada tulburarii, pacientul nu poate controla starea depresiva si aceasta il absolva de numeroase responsabilitati. Pe de alta parte, faptul de a avea o depresie conditioneaza tratamentul, pentru a putea realiza un nou nivel de functionare sociala (social functioning). De aici mai departe, terapeutul integreaza tulburarea depresiva in contextul relatiilor interpersonale ale pacientului. Problemele interpersonale pot constitui un factor declansator, precipitant si/sau de sustinere a tulburarii. Sunt considerate problemele curente, legate de depresia actuala. Evaluarea presupune un inventar al relatiilor interpersonale. In urma evaluarii, terapeutul si pacientul ajung la un consens cu privire la domeniul de probleme si stabilesc un contract terapeutic explicit, privind abordarea domeniului identificat.

Cele patru domenii de probleme interpersonale sunt: 1. suferinta dupa o pierdere/doliul; 2. disputele interpersonale de rol ; 3. tranzitiile de rol; 4. deficitele interpersonale. Terapia poate aborda un singur domeniu, doua sau, mai rar, trei domenii problematice. Importanta, rangul lor, si succesiunea abordarii sunt stabilite de catre terapeut, impreuna cu pacientul. Daca pacientul nu este de acord cu unul dintre domeniile problematice, se negociaza. Inainte de-a trece la faza a II-a, sunt stabilite conditiile concrete de desfasurare a terapiei: durata, frecventa, timpul acordat unei sedinte, atitudinea in cazul neprezentarii, taxele.

Faza II. intermediara: in aceasta faza se face explorarea si evaluarea problemelor interpersonale, corespunzand domeniului ales.

1. Suferinta de pierdere tristetea, doliul (grief, Trauer). Este o pierdere complicata urmand decesului unei persoane iubite. Terapeutul usureaza suferinta de pierdere. El sustine pacientul in restabilirea interesului pentru viata si in cautarea unor noi activitati sociale si a unor noi relatii interpersonale, in vederea compensarii pierderii.

2. Disputele interpersonale privind rolul social (interpersonal role disputes) - in limba germana, cf. Schramm (1984), domeniul de conflicte interpersonale sau conflict de rol (Rollenkonflikt). Este domeniul cel mai frecvent abordat si constituie un model de interventie terapeutica privind probleme interpersonale, pe care le intilnim in mod curent in clinica si in viata cotidiana. Domeniul implica expectatiile si valorile legate de un rol social: parinte, frate, sot/sotie, partener/partenera, prieten/prietena, sef, subaltern/angajat. In disputele de rol, pacientul si cel putin o persoana semnificativa nu au aceleasi expectatii privind un anume rol social (al pacientului), deci cei doi nu definesc intr-o maniera consensuala rolul.

Obiectivele terapeutice ale acestui domeniu se refera la (Weissman,1997): identificarea conflictului, alegerea planului de actiune si modificarea unor expectatii de rol sau imbunatatirea comunicarii deficitare. Terapeutul il ajuta pe pacient sa exploreze relatia, natura conflictului si alternativele de rezolvare. In urma explorarii se diferentiaza trei situatii posibile: renegocierea, impasul sau disolutia relatiei.

Abordarea terapeutica vizeaza teama confruntarii si a exprimarii sentimentelor negative. Deseori. persoane implicate intr-un conflict de rol incearca sa ignore problemele interpersonale, prin atitudinea pasiva de a astepta ca lucrurile sa se rezolve de la sine. In timp insa, se pot acumula tensiuni inutile. Un conflict de rol poate fi renegociat daca pacientul invata sa-si exprime in mod direct nevoile si dorintele personale (personal needs and wihes). Se poate ajunge la o rezolutie, care tine seama de dorintele amandurora: va exista un cuantum de comprehensiune pentru nevoile fiecaruia si un cuantum de compromis de ambele parti (Klerman, Weissman et al., 1984, p. 107)

Myrna Weissman faciliteaza abordarea terapeutica printr-o serie de chestionare de autoevaluare lansate intr-un ghid IPT pentru pacienti, Mastering Depression (1995). Chestionarele vin in sprijinul pacientului pentru ca el insusi sa devina un expert in diagnosticul depresiei si in evaluarea problemelor interpersonale. Chestionarele il vor ajuta pe terapeut in intelegerea naturii problemelor si in structurarea demersului sau. Multe dintre intrebari, aparent comune, par sa nu fi fost puse niciodata atat de simplu si de direct: Care sunt dorintele dvs. in aceasta relatie ?; Ce isi doreste cealalta persoana ?; V-ati dezamagit unul pe celalalt ?; Ce optiuni aveti ?; In ce masura ar fi posibila o schimbare in relatia dvs.?; Aveti in mod realist sansa de a aduce aceste schimbari in viata dvs.?; Cum v-ati simti dvs., in urma unor asemenea schimbari, si cum s-ar simti cealalta persoana ? (intrebarile 4,5,6,7, 11,12,13 pt. disolutia relatiei; Mastering Depression, 1995, p.53)

3. Procesul de schimbare a rolului - tranzitia de rol (role transitions) se refera la modificari ale statutului, implicand domenii precum: inceputul sau sfarsitul unei relatii sau a unei cariere profesionale; absolvirea unei scoli; schimbarea statutului social, s.a. Depresia apare frecvent atunci cand (1) un individ simte nevoia de a face o tranzitie normativa de rol dar are dificultati privind schimbarile necesare pentru o asemenea tranzitie; (2) fie atunci cand o persoana recunoaste in mod corect esecul intr-un anume rol dar nu-si poate modifica comportamentul sau rolul.

O tranzitie normativa de rol sau perceperea unui esec vor cere o schimbare a perceptiei privind expectatiile de rol. Situatia cea mai frecvent intalnita in contextul tulburarilor depresive si nu numai, este trecerea de la rolul/idealul de sine femeia perfecta in toate posturile (profesional, mama, management-menajera), miloasa si apta de orice sacrificiu de sine pe altarul relatiilor interpersonale (Joja & Vasilescu, 1998). O simbioza care functioneaza in mod paradoxal si cu multa suferinta a femeilor din Romania, care nu resimt hiatusul dintre rolul androgin de profesionalism si rolul traditional feminin, femeia suava si complianta (Studiu transcultural, Catina & Joja,2000).

Rolul, ca si statutul asociat lui, au o influenta semnificativa asupra comportamentului social al individului si asupra pattern-urilor sale relationale. Depresia apare atunci cand individul resimte schimbarea rolului drept pierdere sau drept periclitare a stimei de sine sau a sensului identitatii (Klerman,Weissman,et al.,1984). De obicei, dificultatile de rol sunt asociate urmatoarelor aspecte: 1. pierderea unui suport social familial sau a unei legaturi familiale; 2. maniera de a trata, de a se confrunta cu emotiile, care insotesc asemenea schimbari; reactii precum furia sau teama; 3. cerintele privind un nou repertoriu sau noi abilitati sociale; 4. stima de sine scazuta (Klerman,Weissman, et al., p.121).

Domeniul schimbarilor de rol este legat de cercetarile recente, care au relevat specificitatea si semnificatia stadiilor de dezvoltare ale vietii adulte, cunoscute mai ales prin sistematizarea lui Erik Erikson (1968). Incepand cu anii 70, interesul cercetarii a mers in directia explorarii sistematice a problemelor developmentale ale adultului, in contrast cu perceptia acreditata, conform careia numai copiii ar fi supusi unei dezvoltari continue. O asemenea perceptie se poate constitui drept rezistenta terapeutica: de vreme ce nu exista schimbari semnificative de fire in viata adulta, psihoterapia nu-si va avea sensul. In asemenea momente, recursul la tehnici directive, de educare a pacientului, devine conditie princeps a demersului terapeutic.

Klerman, Weissman si colab. (1984) definesc legatura dintre depresie si adolescenta tarzie sau maturitatea timpurie, implicand dificultatile legate de satisfactia privind: sentimentul identitatii de rol; formarea unor relatii intime; adaptarea la rolul ocupational, marital sau cel parental. In viata adulta medie, depresia poate fi legata de insatisfactia sau insuccesul in cariera aleasa, de dificultatile maritale sau de scaderea satisfactiei privind rolul parental. La varstnici, depresia poate fi legata de pierderea unui rol si a unui statut datorita pensionarii, declinului sanatatii, pierderii suportului social datorate bolii sau decesului rudelor sau prietenilor.

Pacientii cu dificultati in schimbarea de rol sunt ajutati sa se adapteze, prin reconsiderarea valentelor noului rol. Demersul presupune recunoasterea realista a dimensiunilor pozitive si negative ale noului rol si valorizarea acelor dimensiuni, care pot suplini avantajele celui vechi. Obiectivul acestui domeniu este restabilirea stimei de sine, prin dezvoltarea unor abilitati corespunzatoare noului rol.

4. Deficitele interpersonale se refera la problemele privind initierea si sustinerea unor relatii interpersonale, singuratatea si izolarea sociala. Obiectivul acestui domeniu este reducerea sentimentului de izolare, incurajarea in initierea unor noi relatii sociale si ameliorarea abilitatilor sociale.

Grupul vizat include inidivizi, care nu reusesc sa intretina relatii apropiate. Pacientii cu asemenea deficite nu au stabilit ca adulti poate niciodata relatii intime sau de durata (Klerman, Weissman et al., 1984). Domeniul vizeaza deasemenea indivizi cu un numar si o diversitate adecvata a relatiilor interpersonale, pe care ei insa le resimt drept nesatisfacatoare, avand probleme in intretinerea adecvata a relatiilor. Asemenea indivizi pot manifesta o stima de sine scazuta, in ciuda aparentelor de popularitate si de succes in activitate. O alta categorie cu deficite interpersonale, sunt cei cu depresie cronicizata, netratata sau tratata inadecvat si a caror simptome interfereaza cu relatiile interpersonale. Deasemenea, domeniul poate include persoane, care au facut experienta unei tulburari severe a relatiilor interpersonale copii fiind (Weissman,1995). In abordarea interpersonala a bulimiei nervosa, Fairburn (1992) subliniaza ca in acest domeniu problematic sunt abordati si indivizi cu personalitate de tip evitant sau schizoid.

Pacientii cu izolare sociala masiva au tendinta de a a prezenta tulburari mai semnificative decat cei care au probleme interpersonale din alt domeniu problematic (Klerman, Weissman et al.,1984). Abordarea deficitelor interpersonale presupune explorarea pattern-urilor repetitive in relatiile interpersonale si, eventual, evaluarea relatiei terapeutice ca model de interactiune. In acest ultim caz, se vor considera sentimentele pozitive si negative fata de terapeut, relevand similaritatile cu alte relatii interpersonale.

Faza 3. - terminarea terapiei: este faza finala, corespunzand ultimelor saptamani de terapie; frecventa este de obicei de numai o sedinta la doua saptamani.

In aceasta faza pacientul se confrunta cu sarcina de a: 1. renunta la relatia interpersonala terapeutica si 2. de a stabili semnificatia competentelor sale, care-i va permite, fara ajutorul terapeutului, confruntarea cu problemele in viitor. Pentru a usura aceasta des-prindere, ultimele sedinte curprind: discutarea explicita a terminarii terapiei si recunoasterea faptului ca terminarea terapiei este o perioada de tristete, o suferinta de pierdere (grieving), pe care invatam sa o acceptam, la fel ca oricare alta perdere. Cel mai important demers in aceasta desprindere este directionarea pacientului catre recunoasterea competentelor sale de autonomie (Klerman,Weissman et al.,1984). Tot in aceasta faza, are loc intarirea preventiei: discutarea manierei de de identificare si de combatere a simptomelor, daca reapar in viitor.

Tehnici specifice

Tehnicile terapiei interpersonale sunt comune altor terapii dar secventele si maniera de aplicare sunt distincte. Tehnicile sunt in mare parte considerate a fi cele ale terapiilor psihodinamice, fiind reformulate in secvente si frecvente specifice (Klerman, Weissman, et al. 1984). Dar parte dintre tehnici nu sunt straine terapiei cognitiv-comportamentale: maieutica alternativelor ne trimite la terapia cognitiva iar dezvoltarea abilitatilor sociale si jocul de roluri sunt tehnici ale terapiei comportamentale. Ca si in terapia cognitiv-comportamentala, obiectivul il constituie schimbarea, actiunea, in terapia interpersonala in vederea modificarii relatiilor interpersonale disfunctionale.

Recursul la o tehnica sau alta se va face in functie de caracteristicile pacientului si de talentul terapeutului. Tehnicile sunt prezentate (Klerman, Weissman, et al.,1984) intr-o ordine ce corespunde in mare interventiei reale si frecventei folosirii lor: tehnici explorative, directive si non-directive; incurajarea afectelor; clarificarea; analiza comunicarii, valorificarea relatiei terapeutice si tehnicile de schimbare comportamentala. Valorificarea relatiei terapeutice se face in mod predilect in domeniul deficitelor interpersonale si va viza modelul interactional si nu aspectele profunde de tipul transfer si contratransfer. Analiza modului de relationare il va ajuta pe pacient sa invete mai mult despre relatiile sale cu ceilalti.

Semnificatia majora in terapia interpersonala o au tehnicile non-directive. Asemenea tehnici sustin pacientul in demersul specific: abordarea unor dimensiuni inedite ale relatiilor interpersonale; identificarea unui nou domeniu problematic; descrierea unor situatii recent intervenite. Pacientul fiind cel care alege tematica, tehnicile non-directive stimuleaza responsabilitatiea sa privind terapia. Acceptand optiunile pacientului, terapeutul intareste sentimentul pacientului de a fi inteles. (Klerman, Weissman,et al.,1984).

Rolul terapeutului

Relatia terapeutica constituie cheia de bolta in terapiile psihodinamice. Transferul, contra-transferul si dependenta pacientului sunt pietrele de temelie ale beneficiului terapeutic. In terapia cognitiv-comportamentala, investitiile emotionale sunt de alta factura. Terapeutul asigura rezonanta emotionala, psihoterapia mergand in sensul autonomiei pacientului.

In terapia interpersonala alianta terapeutica este particulara, relatia este apropiata. Terapeutul, avand un rol activ, sustine in maniera non-directiva pacientul, in sensul reevaluarii si modificarii relatiilor sale interpersonale. El are caldura si intelegere pentru pacient, este avocatul sau. Confruntarea se face cu optimism si eficacitate, avand drept obiectiv independenta pacientului, ca si in terapia cognitiv-comportamentala.

In IPT, ca si in terapia cognitiv-comportamentala, terapeutului coboara de pe falsul piedestal al autoritarismului, astazi desuet. Rolul terapeutului este demistificat. El nu este omnipotent, ci ajuta sa ajungi la adevaruri, fara a fi directiv, ca in terapia comportamentala si fara aura procusteana a terapiilor de tip psihanalitic. Analiza relatiei terapeutice se face rar, fie atunci cand trebuie valorificata ca model relational, fie atunci cand pacientul repeta scheme relationale disfunctionale, alterand relatia terapeutica.

Myrna M. Weissman (1995) defineste rolul terapeutului interpersonal prin ceea ce va face si prin ceea ce nu va face. Reluam cateva dintre aspecte: terapeutul va focaliza problemele dvs. actuale, definite acum si aici; va focaliza oamenii in mod curent semnificativi in viata dvs.; va va ajuta sa evaluati viata dvs. si sa deveniti stapan pe problemele dvs. curente, prin schimbarea perceptiei, prin schimbarea manierei de a va confrunta (deal with) cu aceste probleme si, deasemenea, dezvoltand prietenii noi si relatii sociale noi. Terapeutul va sugera cai alternative de abordare a unor situatii si va va ajuta sa dezvoltati resurse noi dinafara, forme de suport social (Weissman, 1995, p.10).

Myrna Weissman demistifica imaginea laica asupra psihoterapeutului. Ce nu va face terapeutul: nu va interpreta visele si nu va explora copilaria; nu va lasa ca tratamentul sa continue la infinit; nu va incuraja asociatiile libere si va evita orice intarire a dependentei fata de el sau fata de terapie. Terapeutul nu va discuta de ce ati ajuns sa fiti ceea ce sunteti acum sau ce intentionati mai departe sa faceti; nu va focaliza asupra copilariei, a caracterului, a mecanismelor de aparare; el nu va discuta de ce va simtiti vinovat, de ce aveti sentimente de rusine sau resentimente; el nu va discuta fantasmele dvs. si nu va face insight privind originile comportamentului dvs. (Weissman, 1995, p. 12).

Directii de dezvoltare

Terapia interpersonala definita in 1984 ca forma scurta de tratament pentru depresia majora a fost ulterior testata in studii clinice controlate de catre G. Klerman si colaboratori, dovedind eficacitate comparabila cu cea a medicatiei antidepresive. Datele privind aplicabilitatea terapiei interpersonale in alte tulbuari au fost raportate de Weissman si Markowitz (1994) si Weissman (1997) si le prezentam in sinteza.

S-au facut dezvoltari si modificari specifice pentru grupe de varste diferite, adolescenti si varstnici; pentru diverse forme ale tulburarilor afective: distimie, tulburarea bipolara, depresia ante- si post-partum; pentru tulburari non-afective: bulimia, abuzul de droguri, personalitatea borderline, fobia sociala, somatizarea. O forma derivata de consiliere interpersonala, Interpersonal Counseling (IPC) a fost dezvoltata pentru terapia pacientilor disforici in clinici medicale, IPC putand fi aplicata de profesionisti fara training in psihiatrie. Exista forme de lunga durata a terapiei interpersonale, pentru terapia de grup, terapia prin telefon si ca ghid pentru pacient.

Studiile controlate si datele de eficacitate sugereaza ca IPT constituie o alternativa terapeutica rationala sau un adjuvant benefic al medicatiei in terapia acuta a depresiei; o continuare sau un tratament de sustinere in depresia majora si usoara; o abordare benefica pentru tulburarea depresiva la pacientii cu sindromul AIDS. Deasemenea, datele privind eficacitatea pe loturi inca relativ mici arata ca IPT constituie o terapie promitatoare pentru depresia la adolescenti si la varstnici, pacientii cu distimie precum si terapia de cuplu in disputele maritale. In urma testarii, terapia interpersonala nu a prezentat eficacitate in dependenta de substante opiacee si cocaina.

Forma pentru bulimia nervosa adaptata de catre Fairburn (Fairburn et al.,1991,1993,1995) ignora simptomele specifice tulburarii de alimentatie, abordand in mod exclusiv problemele interpersonale. Presiunea la schimbarea relatiilor interpersonale critice este mai marcata decat in depresia majora. Studiile controlate de comparatie a terapiei interpersonale cu cea cognitiv-comportamentala (TCC) si un program strict comportamental (TC) au relevat date semnificative (Fairburn et al.,1995). La sfarsitul celor 16 saptamini de terapie, pacientele cu IPT prezentau un status evident ameliorat, comparabil cu cel al pacientelor cu TCC. Grupul cu program strict comportamental (TC) nu a prezentat o amelioare semnificativa a simptomatologiei. La un follow-up de un an, statusul pacientelor care urmasera IPT a fost mai bun decat cel al pacientelor care urmasera TCC, sugerand efecte retard ale unei terapii, care intervine in functionarea psihosociala a individului.

Alte studii privind eficacitatea si eficienta terapiei interpersonale sunt in curs.

Terapia interpersonala in tulburarile de personalitate

Lorna Benjamin (1993) a publicat o terapie interpersonala pentru tulburarile de personalitate. Este o abordare personala, folosind in diagnosticarea si insertia terapeutica un model complex, Analiza Structurala a Relatiilor Sociale (SASB) (Benjamin, 1974). SASB este structurat pe ideea mai veche a ordonarii bidimensionale, dezvoltata de Leary (1957) si mai tarziu de Kiesler (1983,1986) si Horowitz (1988).

Modelul SASB reprezinta o matrice a atitudinilor interpersonale, cele doua axe referindu-se la dimensiunea status, dominanta-submisivitate, si o dimensiune emotionala iubireura. Conform conceptului SASB, dificultatile actuale sunt considerate drept consecinta a repetarii unor modele interactionale stabilizate fata de cei apropiati (parintii, fratii, parteneri, colegi). In urma evaluarii si validarii lor drept rutine interactionale, ele vor fi considerate drept posibila expresie a unei tulburari de personalitate. Diagnosticarea tulburarii de personalitate se face conform unor criterii operationalizate. Este semnificativ faptul ca incepand cu DSM-III (1980), o mare parte a criteriilor pentru tulburarile de personalitate sunt definite din perspectiva interpersonala.

Obiectivul terapiei il constituie evaluarea modelelor transactionale si invatarea unor noi alternative de relationare, menite sa depaseasca rigiditatea si auto-destructivitatea vechilor pattern-uri interactionale. Relatia terapeut-pacient este un punct central de referinta. Reconstruirea relatiilor cotidiene se face prin elaborare si exercitiu. Schematic, abordarea terapeutica pentru tulburarile de personalitate prezinta urmatoarele secvente: 1. Analiza interactiunilor trecute si prezente; 2. Identificarea pattern-urilor repetitive, respectiv a stilurilor transactionale specifice; 3. Identificarea dorintelor de schimbare; 4. Restructurarea relatiilor cu ceilalti. Lorna Benjamin (1993) prezinta numeroase descrieri de interventie terapeutica, care pot ajuta in mod direct clinicienii dar pentru care nu au fost inca raportate studii clinice controlate de eficacitate.

Dimensiuni culturale in invatamantul psihiatric viitorul terapiei interpersonale

Terapia interpersonala a fost initial dezvoltata ca forma de interventie terapeutica in cadrul cercetarii clinice si de aceea a fost diseminata de abea mai tarziu in randul clinicienilor, in programele pentru rezidenti.

Markowitz (1995,1997) arata ca in Statele Unite exista tendinte semnificative de modificare a invatamantului terapeutic. Aceste tendinte apar drept consecinta a testelor de eficacitate la care au fost supuse diversele forme de psihoterapie, prin compararea eficacitatii lor cu cea a medicatiei. Terapia interpersonala si terapia cognitiv-comportamentala si-au demonstrat eficacitatea intr-o serie de studii clinice controlate, ceea ce a slabit hegemonia terapiilor de tip psihodinamic, care nu au putut demonstra o eficacitate similara. Pe de alta parte, terapii de scurta durata, precum cea interpersonala si cea cognitiv-comportamentala, prezinta avantaje nete in conditiile presiunii economice. Nu se stie inca in ce masura datele de eficacitate vor fi folosite in noile sisteme de sanatate dar considerarea lor va fi oricum inevitabila. In acest context invatamantul psihiatric se deschide terapiilor de scurta durata.

Comparand performantele tinerilor rezidenti in psihiatrie cu avantajele atitudinii terapeutice a unor psihoterapeuti experimentati, Markowitz (1995) subliniaza faptul ca rezidentii compenseaza lipsa de experienta terapeutica si siguranta de sine necesara rolului de terapeut cu entuziasmul, vigoarea si capacitatea de adaptare la cerintele unei terapii limitate in timp.

Experienta in predarea IPT (Markowitz,1995) releva doua aspecte structurale importante: (1) formarea terapeutilor in seminarii constand in principal din prelegeri si discutii deschise si (2) posibilitatea de a forma terapeuti interpersonali cu un an inainte ca ei insisi sa devina formatori. Pentru formare este necesar nu numai manualul (Klerman, Weissman, et al.,1984) dar si aplicarea diferentiata a tehnicilor IPT. Una dintre metodele cele mai eficiente de formare este supervizarea, care din pacate nu are traditie la noi in tara. Supervizarile pot fi realizate fie prin simpla prezentare orala, de obicei in grup interactiv, fie pe video. Ultima dintre modalitati prezinta avantajul autenticitatii si posibilitatea de a discuta gesturi, fraze, interactiuni. Evaluarea viitorilor terapeuti pentru cel putin trei cazuri supervizate ora de ora video ar constitui un fundament solid pentru oricare clinician (Markowitz, 1997).

Terapia interpersonala, prin filiatia specifica si flexibilitatea tehnicilor, reprezinta unul dintre modelele de sinteza a psihoterapiilor acestui sfarsit de secol. IPT apare ca expresie a depasirii unor limite conceptuale. Este o abordare deschisa, o gandire inafara extremelor, pierzand caracterul hieratic al conceptelor traditionale. IPT nu are canoane, nu are delimitari exagerate, datorate afilierii la vreun sistem. Pentru terapeut inseamna a face terapie fara dogma. Terapia interpersonala apare, dupa cum afirma Grawe (1996, p. V), drept sansa unei dezideologizari, ea neputand fi atribuita nici uneia dintre scolile de terapie existente.

Nu exista o psihoterapie panaceu dar exista experienta si intuitia terapeutului, care isi va adecva in mod nuantat abordarea si tehnicile in functie de particularitatile pacientului. Ne-am schimbat si mai ales am invatat ca avem nevoie de schimbare.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ii multumesc Dipl.-Psych. Ana Catina, Ph.D., Forschungsstelle fur Psychotherapie, Stuttgart pentru sugestiile facute la acest studiu.

Imi exprim gratitudinea fata de Fundatia DAAD (1992) si Fundatia Alexander von Humboldt (1995-1997) pentru bursele acordate in Clinica de Psihiatrie a Universitatii Freiburg, unde am urmat seminarii si training IPT cu Dipl.-Psych. Elisabeth Schramm, Ph.D. Ii multumesc ei si Prof. Chris Fairburn, pentru training-ul IPT in bulimia nervosa. Multumesc Prof. Myrna Weissman si Prof. John Markowitz pentru sprijinul acordat prin trimiterea publicatiilor lor.

Bibliografie

Anchin J.K., Kiesler D.J. (1982) (ed) Handbook of Interpersonal Psychotherapy. New York, Pergamon Press.

American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed.) Washington DC. American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4rd ed.) Washington DC. American Psychiatric Association.

Benjamin LS. (1974) Structural Analysis of Social Behavior. Psychological Review. 81, 389-425.

Bejamin L.S. (1993) interpersonal diagnosis and treatment of personality disorders. New York: Guilford.

Bowlby PM (1969) Attachment and loss, vol. 1. Hogarth, London.

Brown GW, Harris T. (1978) Social origins of depression: a study of psychiatric disorder in women. Tavistock, London

Catina A., Joja O. Emerging markets: submerging women. in M. Nasser(ed.): Eating disorders: the new sociocultural debate International Conference for Eating Disorders New York 2000. Routledge (in press)

Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, Carr SJ, Solomon RA, OConnor ME, Burton J, Hope RA (1991): Three psychological treatments for bulimia nervosa. A comparative trial. Arch Gen Psychiatry: 48; 462-469.

Erikson E.H. Identity, youth and crisis. New York, Norton. 1968

Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, Hope RA, OConnor M (1993) Psychotherapy and bulimia nervosa. Long-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry 50: 419-428.

Fairburn CG, Norman PA, Welch SL, OConnor ME, Doll HA, Peveler RC (1995): A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Arch Genh Psychiatry: 52; 304-312.

Fiedler P. (1995) Personlichkeitsstorungen. Beltz, 2. Uberarbeitete und erweiterte auflage. Psychologie Verlag Union.

Fromm-Reichman Frieda (1960) Psychiatric Aspects of Anxiety. in: Stein MR, Vidich AJ, White DM (eds.), Illinois. Identity and Anxiety. Survival of the person in mass society. The Free Press of Glencoe. Illinois.

Grawe K (!996) Geleitwort in: E. Schramm (ed.): Interpersonelle Psychotherapie. Schattauer, Stuttgart, New York.

Henderson A.S. (1981) Social relationships, adversity and neurosis: an analysis of prospective observations, in: Br.J. Psychiatry, 138, S.391-398.

Horowitz L.M., Rosenberg S.E., Baer B.A., Ureno G.&Villasenor V.S. (1988) Inventory of Interpersonal Problems: psychometric properties and clinical applications. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 622-628.

Joja O., Vasilescu P.I. Body dissatisfaction and self-esteem in eating disorders not otherwise satisfied. International Conference on Eating Disorders. New developments in treatment and research. The Hague, November 1998

Katschnig H. (1980) (Ed.) Sozialer Stress und psychische Erkrankung. Urban & Schwarzenberger, Munchen, Gottingen.

Kiesler D.J. (1983) The 1982 interpersonal circle: A taxonomy for complementarity in human transactions. Psychological Review, 90, 185-214

Kiesler D.J. (1986) The 1982 interpersonal circle: An Analysis of DSM-III personality disorders. In T.Millon & G.L.Klerman (eds.) Contemporary directions in psychopathology. Toward the DSM-IV. New York: The Guilford Press.

Klerman, G.L., Weisman M.M., BJ Rounsaville, ES Chevron (1984) Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic Books.

Leary T. (1957) Interpersonal diagnosis of personality. New York: Roland

Leavy R. (1983) Social support and psychological disorder: A review. J Commun Psychol, 11: 3-21.

Markowitz J.C. (1995) Teaching Interpersonal Therapy to Psychiatric Residents (1995) Academic Psychiatry. Vol. 19. Number 3.

Markowitz J.C. (1997) The Future of Interpersonal Psychotherapy. J of Psychotherapy Practice and Research, Vol. 6, 1997.

Markowitz J.C (1998) Is IPT a Time-Limited Psychodynamic Psychotherapy ? Journal of psychotherapy practice and research. 7: 185-195

Monroe SM, Bromet EJ, Connel MM, Steiner S (1986) Social support, life events and depressive symptoms: A 1-year prospective study. J Consult Clin Psychol 54: 424-431

Paykel ES, Cooper Z (1991) Life events and social stress. In Paykel ES (ed) Handbook of affective disorders, 2nd ed. Churchill Livingstone, Edinburgh.

Schramm Elisabeth (1984) (ed.) Interpersonelle Psychotherapie, Schattauer, Stuttgart, New York.

Safran D. (1980) Some implications of Sullivans interpersonal theory for cognitive therapy. In: M.A. Reda & M.J. Mahoney (Eds.) Cognitive psychotherapies: recent developments in theory and practice (p. 251-272).

Weissmann M.M., Paykel E.S. (1974) The depressed woman: A study of social relationships. Chicago: University of Chicago Press.

Weissman M.M. (1987) Advances in psychiatric epidemiology: rates and risks for major depression. Am J Public Health 77:445-451

Weissman M.M., ed. (1995) Mastering Depression. A Patient Guide to Interpersonal Psychotherapy.

Albany, Graywind Publications.

Weissman M.M. (1997) Interpersonal Psychotherapy: Current Status. Keio J Med 1997 Sep;43 (3):105-10

Weissman M.M., Markowitz J.C. (1994) Interpersonal Psychotherapy. Current Status. Arch Gen Psychiatry 51.

PAGE 14