Introducere in medicina fetalaPresentation Transcript

1. Curs de medicinaCurs de medicina fetalafetala -generalitati--generalitati-

Algoritm modern deAlgoritm modern de monitorizare a sarciniimonitorizare

a sarcinii

2. IntroducereIntroducere Evolutia naturala a unei sarcini poate fiEvolutia

naturala a unei sarcini poate fi impartita (in functie de rezultatul obtinut –

impartita (in functie de rezultatul obtinut – starea mamei si a viitorului copil)

in doua maristarea mamei si a viitorului copil) in doua mari

categorii:categorii: ► Sarcina cu evolutie normala ~ 80-85%Sarcina cu

evolutie normala ~ 80-85% ► Sarcina patologica – cu risc crescut (SROC)

~ 15-20%Sarcina patologica – cu risc crescut (SROC) ~ 15-20% Ex:

nastere prematura (2-10%), malformatii congenitaleEx: nastere prematura

(2-10%), malformatii congenitale (3-4%), anomalii cromozomiale /

genetice, macrosomie,(3-4%), anomalii cromozomiale / genetice,

macrosomie, o serie de afectiuni materne (preeclampsie, diabeto serie de

afectiuni materne (preeclampsie, diabet gestational, infectii fetale,

etc)gestational, infectii fetale, etc)

3. ANTENATAL CARE The care of a pregnant woman during the time in

the maternity cycle that begins with conception and ends with the onset of

labor Consultatia antenatalaConsultatia antenatala Reprezinta

monitorizarea femeii gravide pe totReprezinta monitorizarea femeii gravide

pe tot parcursul sarcinii, incepand de la conceptieparcursul sarcinii,

incepand de la conceptie si sfarsind cu debutul travaliuluisi sfarsind cu

debutul travaliului

4. AIMS of ANTENATAL CARE To provide evidence- based information

and support to woman and theirTo provide evidence- based information

and support to woman and their partner.partner. To advise on minor

problems & symptoms of pregnancy.To advise on minor problems &

symptoms of pregnancy. To assess maternal & fetal risk factors at the

onset of pregnancy.To assess maternal & fetal risk factors at the onset of

pregnancy. To facilitate of prenatal screening & subsequent management

of anyTo facilitate of prenatal screening & subsequent management of any

abnormalities detectedabnormalities detected To monitor fetal and

maternal well- being throughout pregnancy &To monitor fetal and maternal

well- being throughout pregnancy & screen commonly occurring

complicationscreen commonly occurring complication To determine time &

mode of deliverngTo determine time & mode of deliverng

5. MEDICINA FETALA (MF)MEDICINA FETALA (MF) ►MF parte a

obstetricii – Fatul ca si pacient: diagnostic, tratament, prognostic pre si

postnatal ►Patologia fetala in interdependenta cu patologia materna

►Diagnosticul precoce al patologiei fetale si/sau materne = depistarea

SROC (termenul „risc crescut” » estimarea unui risc pentru o anumita

patologie printr-un algoritm dovedit stiintific) ►Sunt posibile astfel o serie

de interventii diagnostice si terapeutice, ceea ce permite o conduita /

supraveghere speciala a acestor sarcinii

6. ScreeningScreening -toate femeile gravide (ideal)-toate femeile gravide

(ideal) -efectuat in centre pregatite pentru acest tip de consultatie-efectuat

in centre pregatite pentru acest tip de consultatie DiagnosticDiagnostic -

Grupul gravidelor cu risc pentru o anumita patologie fetala/materna-Grupul

gravidelor cu risc pentru o anumita patologie fetala/materna -efectuat in

centre capabile de diagnostic prenatal invaziv, personal cu-efectuat in

centre capabile de diagnostic prenatal invaziv, personal cu experienta in

depistarea anomaliilor fetale, patologia materna indusa deexperienta in

depistarea anomaliilor fetale, patologia materna indusa de sarcinasarcina

Conduita/TratamentConduita/Tratament -in centre specializate cu

experienta in tratamentul fetal-in centre specializate cu experienta in

tratamentul fetal

7. Screening – Diagnostic – Conduita/TratamentScreening – Diagnostic –

Conduita/Tratament ►Acest scop se poate realiza prin respectarea unui

program de monitorizare al sarcinii, care include in principal oferirea unor

consultatii de screening tuturor gravidelor. ►Screening ecografic fetal

deoarece ecografia este cea mai importanta modalitate de a “consulta”

fatul, CONSULTATIE FETALA PRENATALA. ►Ecografia fetala trebuie sa

respecte niste criterii de calitate.

8. CE ESTE SCREENING-UL?CE ESTE SCREENING-UL? ► Reprezinta

o strategie / conduita utilizata pentru a depista persoanele cu o anumita

afectiune rara (de exemplu fetii cu sindromul Down; etc) intr-o populatie

aleasa (de exemplu femeile gravide la o virsta de sarcina cuprinsa intre 11-

13 saptamini) care nu prezinta nici un simptom sau semn de boala. ►

Spre deosebire de conduita medicala obisnuita – care trateaza persoane

bolnave (cu semne si simptome de boala), screeningul este adresat

populatiei fara nici o afectare clinica (persoane cvasi sanatoase). ► Astfel

in medicina exista difrerite tipuri de screening-uri: pentru sindrom Down,

pentru preeclampsie, pentru diabet gestational, pentru cancerul de col

uterin, pentru cancerul de prostata, etc.

9. Care este scopul?Care este scopul? ► Scopul screeningului este de a

face posibila identificareaScopul screeningului este de a face posibila

identificarea precoce a unei afectiuni.precoce a unei afectiuni. In cazul MF,

de a identifica cit mai precoce oIn cazul MF, de a identifica cit mai precoce

o afectiuneafectiune fetala sau materna care poate influentafetala sau

materna care poate influenta viitorul sarcinii/copilului.viitorul

sarcinii/copilului. ► Practic se delimiteaza un grup cu risc crescut (din

totalPractic se delimiteaza un grup cu risc crescut (din total populatie

examinata) care cuprinde cele mai multe cazuripopulatie examinata) care

cuprinde cele mai multe cazuri cu afectiunea tinta .cu afectiunea tinta . ►

Identificate persoanele cu risc crescut, urmeaza testeleIdentificate

persoanele cu risc crescut, urmeaza testele diagnostice:diagnostice:

11)) fie efectuarea unor teste diagnostice specifice (de exemplufie

efectuarea unor teste diagnostice specifice (de exemplu

CVS/amniocenteza pentruCVS/amniocenteza pentru diagnosticul

anomaliilor cromozomialediagnosticul anomaliilor cromozomiale,,

sindromul Dowsindromul Downn)) 22)) fie o monitorizare specifica si

atenta (la intervale scurte de timp)fie o monitorizare specifica si atenta (la

intervale scurte de timp) in scopul identificarii semnelor si simptomelor de

boalain scopul identificarii semnelor si simptomelor de boala

10. Evaluarea calitatii SCREENING-ULUIEvaluarea calitatii SCREENING-

ULUI ► Nu toate testele de screening au demonstrat un beneficiuNu toate

testele de screening au demonstrat un beneficiu (prezente deficiente):

(prezente deficiente): supradiagnosticareasupradiagnosticarea

subdiagnosticareasubdiagnosticarea ► Aprecierea unui test de

screeningAprecierea unui test de screening -- aplicarea unor

criteriiaplicarea unor criterii de diferentierede diferentiere o specificitate

mare (adica o rata de detectie crescuta)o specificitate mare (adica o rata

de detectie crescuta) concomitent cuconcomitent cu o senzitivitate mare

(adica o rata cit mai mica deo senzitivitate mare (adica o rata cit mai mica

de rezultate fals pozitive)rezultate fals pozitive)

11. DiagnosticDiagnostic patologie fetala / maternapatologie fetala /

materna ► Sarcina cu risc crescut este aceea situatie in care

cursulSarcina cu risc crescut este aceea situatie in care cursul sarcinii se

poate abate de la normalitate, de aceea insarcinii se poate abate de la

normalitate, de aceea in acest grup se gasesc majoritatea femeilor a

caroracest grup se gasesc majoritatea femeilor a caror sarcina va fi insotita

de un posibil insucces.sarcina va fi insotita de un posibil insucces. ►

Depistarea acestora si ulterior urmarirea adecvata faceDepistarea

acestora si ulterior urmarirea adecvata face obiectul tuturor consultatiilor

de screening efectuateobiectul tuturor consultatiilor de screening efectuate

prenatal.prenatal.

12. ► Situatii speciale ->Situatii speciale -> abordare speciala.abordare

speciala. ► Astfel, prezenta diabetului matern, a hipertensiunii

arterialeAstfel, prezenta diabetului matern, a hipertensiunii arteriale

materne, a izoimunizarii Rh, a unor infectii materne inmaterne, a

izoimunizarii Rh, a unor infectii materne in sarcina, a altor probleme de

sanatate materna care potsarcina, a altor probleme de sanatate materna

care pot influenta evolutia sarcinii prezente necesita o abordareinfluenta

evolutia sarcinii prezente necesita o abordare individualizata si corecta.

Descoperirea unorindividualizata si corecta. Descoperirea unor

anomalii/malformatii fetale impune o consiliere corecta

sianomalii/malformatii fetale impune o consiliere corecta si punctuala in

fiecare caz.punctuala in fiecare caz. ► Sarcina cu risc crescutSarcina cu

risc crescut necesita o serie de investigatiinecesita o serie de investigatii

specifice care influenteaza conduita si tratamentul in scopulspecifice care

influenteaza conduita si tratamentul in scopul de a obtine ca rezultat un

copil sanatos.de a obtine ca rezultat un copil sanatos.

NeinvaziveNeinvazive (ecografica Doppler)(ecografica Doppler)

IInvazivenvazive

13. Algoritm pentru monitorizarea sarcinii in contextul medicinii ca stiinta in

secolul XXI - se incearca depistarea majoritatii sarcinilor cu risc obstetrical

crescut. Preluare dupa ideea originala a Prof. K. Nicolaides „Turning the

pyramid of antenatal care” - www.fetalmedicine.com Consultatii de

screeningConsultatii de screening in centre de medicina fetalain centre de

medicina fetala 12w – Screening de prim trimestru (11-14 saptamani)

Ingrijire speciala (risc crescut) 20w – Screening de trimestru doi 32-34w –

Wellbeing Fetal 40-41 w

14. Centru de Medicina FetalaCentru de Medicina Fetala Elemente

necesare:Elemente necesare: - personal pregatit (cursuri si practica in

institutii- personal pregatit (cursuri si practica in institutii specializate –

licentiere / audit)specializate – licentiere / audit) - ecograf performant-

ecograf performant - echipament PC cu soft baza de date, soft algoritm-

echipament PC cu soft baza de date, soft algoritm calcul riscuri patologie

materno-fetala, baza de datecalcul riscuri patologie materno-fetala, baza

de date imagini/clipuri/volume cu investigatiile

efectuateimagini/clipuri/volume cu investigatiile efectuate - baza de date cu

cazuistica (rata de detectie patologie- baza de date cu cazuistica (rata de

detectie patologie fetala), auditare periodica pentru certificarea

calitatiifetala), auditare periodica pentru certificarea calitatii investigatiilor,

rapoarte activitate specifica.investigatiilor, rapoarte activitate specifica.

15. 12 w = Screeningul de prim trimestru12 w = Screeningul de prim

trimestru (la 11-13 saptamini)(la 11-13 saptamini) ► Algoritm pentru

identificarea grupului de paciente cu risc crescut pentru:Algoritm pentru

identificarea grupului de paciente cu risc crescut pentru: anomalii

cromozomiale, preeclampsie/hipertensiune indusa de sarcina,anomalii

cromozomiale, preeclampsie/hipertensiune indusa de sarcina, diabet

gestational, risc crescut de mortalitate fetala intrauterina, IUGRdiabet

gestational, risc crescut de mortalitate fetala intrauterina, IUGR (intirziere

de crestere intrauterina a fatului), macrosomie, nastere(intirziere de

crestere intrauterina a fatului), macrosomie, nastere

prematura; prematura;  ► Permite depistarea precoce a unor anomalii

fetale (malformatii) –Permite depistarea precoce a unor anomalii fetale

(malformatii) – nunu excludeexclude screeningul de anomalii de la 20

saptaminiscreeningul de anomalii de la 20 saptamini ;;    ► Pacientele

identificate astfel cu un risc anume, pot beneficia de o atentiePacientele

identificate astfel cu un risc anume, pot beneficia de o atentie

sporita/dirijata/specifica din partea specialistului (Specialist care 12-

34w );sporita/dirijata/specifica din partea specialistului (Specialist care 12-

34w ); ► IMPORTANT: predictia negativa, adica identificarea celor peste

80% dintreIMPORTANT: predictia negativa, adica identificarea celor peste

80% dintre gravide care nu vor avea, cel mai probabil, complicatii asociate

sarcinii,gravide care nu vor avea, cel mai probabil, complicatii asociate

sarcinii, necesitind o urmarire/monitorizare obisnuita – (necesitind o

urmarire/monitorizare obisnuita – (20w20w).).

16. Screening de prim trimestru • Ecografia de prim trimestru: nuchal scan

• Determinarile biologice de prim trimestru (pe linga bilant obisnuit): •

FreeBetaHCG • PAPP-A • PlGF • AlfaFetoProteina • etc

17. xxxxxxx

18. Examinarea ecografica de prim trimestruExaminarea ecografica de

prim trimestru ► Scopul ecografiei la 11-13 saptamini:Scopul ecografiei la

11-13 saptamini: Stabilirea cit mai exacta a virstei sarciniStabilirea cit

mai exacta a virstei sarcini Estimarea riscului pentru sindromul Down si

alteEstimarea riscului pentru sindromul Down si alte anomalii

cromnozomiale precum si de EPH, NP, DG, etcanomalii cromnozomiale

precum si de EPH, NP, DG, etc Diagnosticul sarcinii multipleDiagnosticul

sarcinii multiple Diagnosticul unor anomalii fetale majoreDiagnosticul

unor anomalii fetale majore Diagnosticul unei sarcini oprite in

evolutieDiagnosticul unei sarcini oprite in evolutie

19. Stabilirea cat mai exacta a varsteiStabilirea cat mai exacta a varstei

sarcinii – biometria fetala de primsarcinii – biometria fetala de prim

trimestrutrimestru Prin masurarea cat mai exacta/corecta a CRLPrin

masurarea cat mai exacta/corecta a CRL (se pot masura in plus pentru

cresterea(se pot masura in plus pentru cresterea acuratetii: DBP, CC, CA,

FL) se poate stabiliacuratetii: DBP, CC, CA, FL) se poate stabili varsta

sarcinii cu o eroare (asumata) de 2-3varsta sarcinii cu o eroare (asumata)

de 2-3 zile.zile. Poate indica suspiciune pentru anomaliiPoate indica

suspiciune pentru anomalii scheletale severe, triploidie, etcscheletale

severe, triploidie, etc

20. Determinarea riscului de sindrom DownDeterminarea riscului de

sindrom Down ► Cea mai buna metoda este screeningul de prim

trimestruCea mai buna metoda este screeningul de prim trimestru – nuchal

scan ( respectand anumite criterii de calitate– nuchal scan ( respectand

anumite criterii de calitate atat pentruatat pentru ecografieecografie cat si

pentrucat si pentru determinariledeterminarile biologicebiologice)) ►

ELEMENTE:ELEMENTE: Varsta mameiVarsta mamei Grosimea

translucentei nuchale fetale (nuchal translucency)Grosimea translucentei

nuchale fetale (nuchal translucency) Prezenta sau absenta osului nazal

fetalPrezenta sau absenta osului nazal fetal Frecventa cardiaca

fetalaFrecventa cardiaca fetala Aspectul fluxului sanguin prin valva

cardiaca tricuspida fetalaAspectul fluxului sanguin prin valva cardiaca

tricuspida fetala Aspectul fluxului sanguin prin ductul venos in ficatul

fetalAspectul fluxului sanguin prin ductul venos in ficatul fetal Prezenta

sau absenta unor anomalii fetale majorePrezenta sau absenta unor

anomalii fetale majore Nivelul in singele matern a doi hormoni ( ß-hCG

liber si PAPP-A)Nivelul in singele matern a doi hormoni ( ß-hCG liber si

PAPP-A)

21. Astfel se creste RATA DE DETECTIE pentru Sindromul DOWN la 95%

(de la 80%) si se scade RATA REZULTATETOLR FALS POZITIVE

(numarul de teste invazive- CVS sau Amniocenteza – inutile ) la 3% (de la

5%).

22. Estimarea riscului pentru:Estimarea riscului pentru: EPH –

Preeclampsie, in special formaEPH – Preeclampsie, in special forma

precoce (early PE): istoric/anamnezaprecoce (early PE): istoric/anamneza

(inclusiv masurarea TA actuale), PAPP-A,(inclusiv masurarea TA actuale),

PAPP-A, Plgf si PI in arterele uterine materne.Plgf si PI in arterele uterine

materne. Nastere Prematura: istoric/anamneza,Nastere Prematura:

istoric/anamneza, lungime col uterin (+/-AFP).lungime col uterin (+/-AFP).

Limitare de crestere fetala intrauterina (modelLimitare de crestere fetala

intrauterina (model EPH), moarte fetala intrauterina, diabetEPH), moarte

fetala intrauterina, diabet gestational, macrosomie, etcgestational,

macrosomie, etc

23. Evaluarea anatomiei fetaleEvaluarea anatomiei fetale in primul

trimestruin primul trimestru Depistarea unor anomalii fetale

severe:Depistarea unor anomalii fetale severe: Cap - anencefalie,

iniencefalie, encefalocel, holoprozencefalie,Cap - anencefalie, iniencefalie,

encefalocel, holoprozencefalie, micro/anoftalmie, vetriculomegalie?,

craniosinostozis, anomaliimicro/anoftalmie, vetriculomegalie?,

craniosinostozis, anomalii faciale etcfaciale etc Trunchi – malformatii

cardiace, pulmonare, digestive, renourinare,Trunchi – malformatii cardiace,

pulmonare, digestive, renourinare, hernie diafragmatica, exomphalos,

gastroschizis etchernie diafragmatica, exomphalos, gastroschizis etc

Extremitati – absenta unor segmente ale membrelor,

arthrogriposisExtremitati – absenta unor segmente ale membrelor,

arthrogriposis seqvence, poli/oligo dactilie etcseqvence, poli/oligo dactilie

etc Semne de alerta pentru examinarea specialaSemne de alerta pentru

examinarea speciala in trimestrul doi al unor elemente anatomicein

trimestrul doi al unor elemente anatomice fetale – suspiciunea unor

malformatiifetale – suspiciunea unor malformatii

24. Cap, membre, trunchi, perete abdominalCap, membre, trunchi, perete

abdominal anterior, facies fetal.anterior, facies fetal. xxx xxxx

25. Diagnosticul sarcinii multipleDiagnosticul sarcinii multiple Cel mai

important element care poate fi stabiltCel mai important element care

poate fi stabilt cu maxima acuratete este corionicitatea, cucu maxima

acuratete este corionicitatea, cu implicatii in conduita si prognosticul

sarciniiimplicatii in conduita si prognosticul sarcinii gemelare.gemelare.

Este posibila reductia la un rang inferior (maiEste posibila reductia la un

rang inferior (mai ales in cazul sarcinilor triple, cvadruple, etc).ales in cazul

sarcinilor triple, cvadruple, etc).

26. Sarcina multipla: 6 embrioni in evolutie la 9 saptamaniSarcina multipla:

6 embrioni in evolutie la 9 saptamani xxxxxxxx

27. Diagnosticul prenatal invazivDiagnosticul prenatal invaziv - CVS -- CVS

- In acest interval (11-14 saptamani) se ofera siIn acest interval (11-14

saptamani) se ofera si se efectueaza si biopsia de vilozitati corialese

efectueaza si biopsia de vilozitati coriale pentru diagnosticul

anomaliilorpentru diagnosticul anomaliilor cromozomiale, identificarea

bolilor geneticecromozomiale, identificarea bolilor genetice posibil

mostenite, etcposibil mostenite, etc

28. Punctie de vilozitati chorialePunctie de vilozitati choriale

29. Screeningul de trimestru doiScreeningul de trimestru doi (18-24

saptamini) - Anomaly scan(18-24 saptamini) - Anomaly scan Scopul

principal este evaluarea anatomiei fetale si depistarea catScopul principal

este evaluarea anatomiei fetale si depistarea cat mai multor anomalii

congentiale.mai multor anomalii congentiale. Calitatea examinarii (rata de

detectie) este determinata in principalCalitatea examinarii (rata de detectie)

este determinata in principal de experienta operatorului.de experienta

operatorului. O parte a anomaliilor fetale pot sa nu fie depistate datorita

faptuluiO parte a anomaliilor fetale pot sa nu fie depistate datorita faptului

ca se manifesta mai tarziu in sarcina (sunt in evolutie) sau saca se

manifesta mai tarziu in sarcina (sunt in evolutie) sau sa apara mai tarziu

(ex. ICH) – necesara o reexaminare in trimestrulapara mai tarziu (ex. ICH)

– necesara o reexaminare in trimestrul trei (in special SNC).trei (in special

SNC). Reaprecierea riscului de nastere prematura – masurarea

lugimiiReaprecierea riscului de nastere prematura – masurarea lugimii

colului uterin.colului uterin.

30. Ecografia de trimestru 2Ecografia de trimestru 2 (morfologie fetala /

depistarea anomaliilor fetale)(morfologie fetala / depistarea anomaliilor

fetale) ► Cand?Cand? -- 18-24 saptamini18-24 saptamini (obisnuit la 20-

22 saptamini de sarcina)(obisnuit la 20-22 saptamini de sarcina) ► Este o

ecografie de detaliu: sectiuni standard obligatorii (recomandateEste o

ecografie de detaliu: sectiuni standard obligatorii (recomandate de ISUOG)

si in plus dupa experienta fiecarui operator: evaluarede ISUOG) si in plus

dupa experienta fiecarui operator: evaluare directa a leziunii sau semne

indirecte (a caror prezenta obliga ladirecta a leziunii sau semne indirecte (a

caror prezenta obliga la evaluare directa)evaluare directa) ► Elemente de

biometrie fetala, examinarea detaliata a segmentelor siElemente de

biometrie fetala, examinarea detaliata a segmentelor si organelor

fetale.organelor fetale.

31. Sectiune medio-sagitala la nivelul extremitatii cefalice fetale: Corp

calos, os nazal, spatiu prenazal, maxila, menton, etc

32. Ecocardiografia fetalaEcocardiografia fetala (parte a anomaly scan)

(parte a anomaly scan) Orice sarcina trebuie considerata, pina la proba

contrarie, ca fiind cu oOrice sarcina trebuie considerata, pina la proba

contrarie, ca fiind cu o posibila malformatie cardiaca fetala si, de

aceea,posibila malformatie cardiaca fetala si, de aceea, se indica de

rutinase indica de rutina efectuarea ecocardiografiei fetale.efectuarea

ecocardiografiei fetale. ► O examinare detaliata a inimii fetale si a

conexiunilor sale vasculareO examinare detaliata a inimii fetale si a

conexiunilor sale vasculare este optim de efectuat la aproximativ 20-22

saptamini – este oeste optim de efectuat la aproximativ 20-22 saptamini –

este o examinare ce trebuie facuta de persoane pregatiteexaminare ce

trebuie facuta de persoane pregatite Efectuarea celor 4 sectiuni (4Chv,

3Vessel, 3VTv, LVOT si RVOT)Efectuarea celor 4 sectiuni (4Chv, 3Vessel,

3VTv, LVOT si RVOT) permite depistarea majoritatii anomaliilor

cardiace.permite depistarea majoritatii anomaliilor cardiace. ► Se

recomanda efectuare la 14-16 saptamaniSe recomanda efectuare la 14-16

saptamani in cazul:in cazul: gravidelor cu istoric familial de anomalii

cardiace; recomandare lagravidelor cu istoric familial de anomalii cardiace;

recomandare la 12w (NT crescut, flux anormal pe DV sau TR); daca este

prezent12w (NT crescut, flux anormal pe DV sau TR); daca este prezent

diabetul matern preexistent sarcinii sau alte anomalii metabolice –diabetul

matern preexistent sarcinii sau alte anomalii metabolice – fenilcetonurie;

viitoarea mama utilizeaza un tratamernt cronic cufenilcetonurie; viitoarea

mama utilizeaza un tratamernt cronic cu antiepileptice, litiu, etc; consumul

drogurilor.antiepileptice, litiu, etc; consumul drogurilor.

33. SE RECOMANDA EFECTUAREA DE RUTINA A MASURARIISE

RECOMANDA EFECTUAREA DE RUTINA A MASURARII

LUNGIMIILUNGIMII COLULUI UTERINCOLULUI UTERIN (aprecierea

individuala a riscului de(aprecierea individuala a riscului de nastere

prematura la toate gravidele intre 18-26 saptamani denastere prematura la

toate gravidele intre 18-26 saptamani de sarcina.sarcina.

34. Triplu TestTriplu Test Apreciere risc de T21 in trimestrul 2Apreciere

risc de T21 in trimestrul 2 ► INDICATII –INDICATII – de efectuatde

efectuat DOARDOAR la gravidele care nu au ajuns in intervalulla gravidele

care nu au ajuns in intervalul 9-14 saptamini sa efectueze9-14 saptamini

sa efectueze Testul CombinaTestul Combina tt.. ► Triplu TestTriplu Test

–– testul Barttestul Bart. Perioada de efectuare este 15-22 saptamini de.

Perioada de efectuare este 15-22 saptamini de sarcina.sarcina. ►

Biochimie: AFT + estriolul liber + beta HCGBiochimie: AFT + estriolul liber

+ beta HCG ► Rata de detectie pentru sindromul Down este de 60-65%

pentru 5% rezultateRata de detectie pentru sindromul Down este de 60-

65% pentru 5% rezultate fals pozitivefals pozitive ► Se poate combina cu

ecografia genetica (algoritm ce creste rata de detectieSe poate combina cu

ecografia genetica (algoritm ce creste rata de detectie la 80% - 90%): soft

markeri – NF, FL, HL, pielectazie, FHE intracardiac,la 80% - 90%): soft

markeri – NF, FL, HL, pielectazie, FHE intracardiac, ventriculomegalie

borderline, ARSA, intestine hiperecogene - si anomaliiventriculomegalie

borderline, ARSA, intestine hiperecogene - si anomalii fetale majore

(AVSD, atrezie duoden, etc)fetale majore (AVSD, atrezie duoden, etc) ►

Aspecte pozitive:Aspecte pozitive: predictie defecte tub neural (care insa

tot ecografic se confirma) sipredictie defecte tub neural (care insa tot

ecografic se confirma) si sindrom Smith-Lemli-Opitz (o afectiune

rara).sindrom Smith-Lemli-Opitz (o afectiune rara). Posibilitatea

combinarii cu screeningul de prim trimestru (testulPosibilitatea combinarii

cu screeningul de prim trimestru (testul combinat) –combinat) – Testul

IntegratTestul Integrat ) rezultate limitate.) rezultate limitate.

35. Ecografia fetala 3D/4DEcografia fetala 3D/4D ► Aceast tip de

investigatie ecografica este un evident avans tehnic,Aceast tip de

investigatie ecografica este un evident avans tehnic, realizat printr-o putere

de calcul mult mai mare a noilor echipamenterealizat printr-o putere de

calcul mult mai mare a noilor echipamente ecografice.ecografice. ►

Diferenta fata de ecografia clasica (2D) este ca se realizeaza oDiferenta

fata de ecografia clasica (2D) este ca se realizeaza o achizitie a unui

volum (nu a unui plan ca si in 2D)achizitie a unui volum (nu a unui plan ca

si in 2D) ► Modalitati de prelucrare a datelor (volumelor):Modalitati de

prelucrare a datelor (volumelor): Rendering Surface Mode”– redarea

suprafetelorRendering Surface Mode”– redarea suprafetelor STIC

(Spatio Temporal Imaging Correlation)STIC (Spatio Temporal Imaging

Correlation) TUI (Tomographic Ultrasound Imaging)TUI (Tomographic

Ultrasound Imaging) VCI (Volume Contrast Imaging)VCI (Volume

Contrast Imaging)

36. Ecografia fetala 3D/4DEcografia fetala 3D/4D ► Ecografia 3D/4D este

doar un mod de investigareEcografia 3D/4D este doar un mod de

investigare ecografica (ca si 2D/B mode , M mode, Doppler

pulsatil,ecografica (ca si 2D/B mode , M mode, Doppler pulsatil, Doppler

color, Power Doppler, Tissue Doppler)Doppler color, Power Doppler,

Tissue Doppler) NU ESTE O CONSULTATIE ECOGRAFICANU ESTE O

CONSULTATIE ECOGRAFICA SPECIFICA!SPECIFICA!

37. Screeningul de trimestru treiScreeningul de trimestru trei Welbeing-ul

fetal (Evaluarea starii de bine a fatului)Welbeing-ul fetal (Evaluarea starii

de bine a fatului) ► Cand?Cand? -- la 32-34 saptamini de sarcinala 32-34

saptamini de sarcina ScopulScopul - este de a evalua cresterea fetala

(dimensiunile fatului) si- este de a evalua cresterea fetala (dimensiunile

fatului) si “starea sa de bine” = aprecierea prin examinare Doppler a

circulatiei“starea sa de bine” = aprecierea prin examinare Doppler a

circulatiei fetale si placentare (atat parte fetala cat si materna).fetale si

placentare (atat parte fetala cat si materna). Nu sunt dovezi ca ar fi utila

aceasta examinare tuturorNu sunt dovezi ca ar fi utila aceasta examinare

tuturor femeilor gravide,femeilor gravide, dar sunt date care sugereaza ca

va fi momentul depistarii EPH formadar sunt date care sugereaza ca va fi

momentul depistarii EPH forma tardiva.tardiva. Indicatia majora este in

cazul femeilor care au avut in istoric/antecedenteIndicatia majora este in

cazul femeilor care au avut in istoric/antecedente sarcini complicate cu

hipertensiune-preeclampsie, diabet, limitareasarcini complicate cu

hipertensiune-preeclampsie, diabet, limitarea cresterii fetale intrauterine

(LCIU – hipotrofie fetala), fat mortcresterii fetale intrauterine (LCIU –

hipotrofie fetala), fat mort antepartum, sau in cazul in care sarcina actuala

prezinta o serie deantepartum, sau in cazul in care sarcina actuala prezinta

o serie de complicatii/boli asociate.complicatii/boli asociate.

38. Ecografia de trimestrul treiEcografia de trimestrul trei 32w = Evaluarea

cresterii fetale si wellbeing fetal32w = Evaluarea cresterii fetale si wellbeing

fetal Scopul principal: evaluarea cresterii fetale, stareaScopul principal:

evaluarea cresterii fetale, starea de bine fetal.de bine fetal. Reevaluare a

anatomie fetale: anomalii fetale ceReevaluare a anatomie fetale: anomalii

fetale ce se manifesta sau apar in trimestrul trei.se manifesta sau apar in

trimestrul trei. Aprecierea riscului de EPH forma tardivaAprecierea riscului

de EPH forma tardiva (determinarea PI pe arterele uterine).(determinarea

PI pe arterele uterine).

39. Evaluarea starii de bine a fatuluiEvaluarea starii de bine a fatului -

aspecte de practica -- aspecte de practica - ► Masurarea dimensiunilor

fetale (capul, abdomenul, oasele lungi) ceMasurarea dimensiunilor fetale

(capul, abdomenul, oasele lungi) ce permit calcularea greutatii fetale

estimate (toate acestea se comparapermit calcularea greutatii fetale

estimate (toate acestea se compara cu valorile expectate si se realizeaza

curba de crestere a fatului)cu valorile expectate si se realizeaza curba de

crestere a fatului) ► Examinarea miscarilor fetaleExaminarea miscarilor

fetale ► Evaluarea gradului si pozitia placentaraEvaluarea gradului si

pozitia placentara ► Aprecierea lichidului amnioticAprecierea lichidului

amniotic ► Evaluarea fluxului sanguin la nivelul placentei si fatului prin

ecografieEvaluarea fluxului sanguin la nivelul placentei si fatului prin

ecografie DopplerDoppler

40. Aprecierea ecografica a functieiAprecierea ecografica a functiei

placentare si a starii de bine fetalplacentare si a starii de bine fetal Se mai

efectueaza:Se mai efectueaza: In cazul unor sarcini cu IUGR,In cazul

unor sarcini cu IUGR, situatie in care fatulsituatie in care fatul poate fipoate

fi afectat, aceasta investigatie se efectueaza de la diagnosticulafectat,

aceasta investigatie se efectueaza de la diagnosticul problemei ce

afecteaza sarcina (de la 22 de saptamini sau chiarproblemei ce afecteaza

sarcina (de la 22 de saptamini sau chiar mai devreme – in anumite cazuri)

pina la nastere.mai devreme – in anumite cazuri) pina la nastere.

Prelungirea sarcinii peste 40 dePrelungirea sarcinii peste 40 de

saptaminisaptamini este altaeste alta indicatieindicatie

41. 40 - 41 w40 - 41 w Pentru pacientele care nu au nascut incaPentru

pacientele care nu au nascut inca Prelungirea sarcinii peste 40

dePrelungirea sarcinii peste 40 de saptaminisaptamini este o indicatie

deeste o indicatie de reevaluare a starii de bine fetalreevaluare a starii de

bine fetal.. AceastaAceasta situatie (depasirea virsteisituatie (depasirea

virstei sarcinii de 40-41 saptamini de sarcina) este frecvent asociata cu

unsarcinii de 40-41 saptamini de sarcina) este frecvent asociata cu un

dezechilibru intre oferta de nutrienti si oxigen (prin placenta) sidezechilibru

intre oferta de nutrienti si oxigen (prin placenta) si necesarul metabolic

fetal. Este prezenta o cresterea a riscului denecesarul metabolic fetal. Este

prezenta o cresterea a riscului de moarte fetala intrauterina.moarte fetala

intrauterina. Prin masurarea lungimii colului uterine se poate estima sansa

aparatieiPrin masurarea lungimii colului uterine se poate estima sansa

aparatiei spontane sau a inducerii medicamentoase a travaliului (mod

despontane sau a inducerii medicamentoase a travaliului (mod de nastere)

pentru urmatoarele 7 zile.nastere) pentru urmatoarele 7 zile. Toate acestea

pe langa monitorizarea CTG si clinica aToate acestea pe langa

monitorizarea CTG si clinica a pacientei (la intervale saptamanale de la

35w la 40w,pacientei (la intervale saptamanale de la 35w la 40w, apoi mai

des).apoi mai des). Valoarea CTG-ului dupa 35w este mai mareValoarea

CTG-ului dupa 35w este mai mare decat examinarea Doppler

fetal/placentar in aprecierea starii dedecat examinarea Doppler

fetal/placentar in aprecierea starii de bine fetal.bine fetal.

42. Elemente de practica clinicaElemente de practica clinica Consultatiile

de screening prenatal efectuateConsultatiile de screening prenatal

efectuate in Centre de Medicina Fetala trebuie sa aibain Centre de

Medicina Fetala trebuie sa aiba niste rezultate in practica clinica:niste

rezultate in practica clinica: Etapa de diagnostic urmata de conduitaEtapa

de diagnostic urmata de conduita specifica medicala: monitorizare speciala

inspecifica medicala: monitorizare speciala in continuare a sarcinii,

medicatie materna cucontinuare a sarcinii, medicatie materna cu interes

fetal sau matern, tratament invazivinteres fetal sau matern, tratament

invaziv fetal (in utero sau ex utero – acestea fiind ofetal (in utero sau ex

utero – acestea fiind o parte dintre ele inca experimentale),parte dintre ele

inca experimentale), nastere, TOP.nastere, TOP.

43. Conduita bazata pe balantaConduita bazata pe balanta dintre risc /

beneficiudintre risc / beneficiu Fiecare manevra diagnostica invaziva are

un risc vis a vis deFiecare manevra diagnostica invaziva are un risc vis a

vis de evolutia sarcinii: indicatia trebuie facuta cand riscul estimatevolutia

sarcinii: indicatia trebuie facuta cand riscul estimat pentru o anomalie

cromozomiala, la consultatia de screening,pentru o anomalie

cromozomiala, la consultatia de screening, depaseste riscul manevrei

(calitate valorizata prin ratadepaseste riscul manevrei (calitate valorizata

prin rata rezultatelor fals pozitive cat mai mica – sub 5%)rezultatelor fals

pozitive cat mai mica – sub 5%) Fiecare manevra terapeutica fetala are un

risc si un beneficiu:Fiecare manevra terapeutica fetala are un risc si un

beneficiu: alegerea corecta a grupului dintr-o anumita patologie fetala

laalegerea corecta a grupului dintr-o anumita patologie fetala la care este

dovedit ca procedura imbunatateste prognosticulcare este dovedit ca

procedura imbunatateste prognosticul cazului. De ex. Indicatia de FETO in

cazul herniei diafragmaticecazului. De ex. Indicatia de FETO in cazul

herniei diafragmatice izolate in functie de LHR (Lung Head Ratio)izolate in

functie de LHR (Lung Head Ratio)

44. Screening de 12 saptamaniScreening de 12 saptamani - risc crescut

de anomalii cromozomiale: se indica diagnosticul- risc crescut de anomalii

cromozomiale: se indica diagnosticul invazivinvaziv (CVS) pentru efectuare

cariotip fetal, analiza QfPCR;(CVS) pentru efectuare cariotip fetal, analiza

QfPCR; - NT peste 3,5mm, cariotip normal: CGh, ecocardiografie fetala la-

NT peste 3,5mm, cariotip normal: CGh, ecocardiografie fetala la 14-1614-

16 saptamani, examinare ecografica detaliata pentru alte anomalii fetale –

saptamani, examinare ecografica detaliata pentru alte anomalii fetale –

peste 40 sidroame genetice posibile = boli rare;peste 40 sidroame genetice

posibile = boli rare; - risc crescut de preecalmpsie (forma precoce):

administrare- risc crescut de preecalmpsie (forma precoce): administrare

profilacticaprofilactica de la 12 saptamani de aspirina microdozata – 100-

150mg pe zide la 12 saptamani de aspirina microdozata – 100-150mg pe

zi (reduce cu peste 40% incidenta EPH);(reduce cu peste 40% incidenta

EPH); - risc crescut de natere prematura: administrare profilactica de- risc

crescut de natere prematura: administrare profilactica de Progesteron

natural micronizat (reduce cu 40% incidenta NP),Progesteron natural

micronizat (reduce cu 40% incidenta NP), monitorizare lungime col uterin –

la nevoie cerclaj.monitorizare lungime col uterin – la nevoie cerclaj. -

rezultat discordant in cazul sarcinilor multiple (feti cu cariotip normal-

rezultat discordant in cazul sarcinilor multiple (feti cu cariotip normal

concomitent cu feti cu anomalii cromozomiale/anomalii fetale

severeconcomitent cu feti cu anomalii cromozomiale/anomalii fetale severe

diagnosticate la 12 saptamani): interventie – feticid selectiv.diagnosticate

la 12 saptamani): interventie – feticid selectiv.

45. Screening de anomalii fetaleScreening de anomalii fetale (trimestrul 2)

(trimestrul 2) -- Depistarea unor anomalii majore fetale: consiliere,

diagnostic invazivDepistarea unor anomalii majore fetale: consiliere,

diagnostic invaziv (amniocenteza/cordocenteza) pentru cariotipare/CGh

fetala,(amniocenteza/cordocenteza) pentru cariotipare/CGh fetala,

reconsiliere (ideal impreuna cu pediatru/cardiolog/chirurg) si in

cazurilereconsiliere (ideal impreuna cu pediatru/cardiolog/chirurg) si in

cazurile cu prognostic prost chiar TOP.cu prognostic prost chiar TOP. -

Unele cazuri de anomalii fetale pot beneficia de ameliorarea- Unele cazuri

de anomalii fetale pot beneficia de ameliorarea prognosticului prin terapie

fetala: hernia diafragmatica izolata, revarsatprognosticului prin terapie

fetala: hernia diafragmatica izolata, revarsat pleural primar masiv, stenoza

aortica critica, atreziepleural primar masiv, stenoza aortica critica, atrezie

pulmonara/stenoza critica de pulmonara cu sept interventricular

intact,pulmonara/stenoza critica de pulmonara cu sept interventricular

intact, spina bifida??, tahicardie supraventriculara fetala sustinuta, etcspina

bifida??, tahicardie supraventriculara fetala sustinuta, etc - Depistare unor

anomalii fetale cu prognostic foarte prost daca nu se- Depistare unor

anomalii fetale cu prognostic foarte prost daca nu se intervine imediat

postpartum: astfel nasterea poate fi dirijata in centreintervine imediat

postpartum: astfel nasterea poate fi dirijata in centre medicale pregatite

pentru patologia respevtiva = anomalii cardiacemedicale pregatite pentru

patologia respevtiva = anomalii cardiace fetale duct dependente.fetale duct

dependente.

46. Diagnosticul unei situatii patologiceDiagnosticul unei situatii patologice

materno/fetalematerno/fetale - O situatie la limita este sarcina gemelara

monocorionica: 40% din cazuri- O situatie la limita este sarcina gemelara

monocorionica: 40% din cazuri se pot compilca cu o situatie severa

specifica (TTTS, TRAP, TAPS,se pot compilca cu o situatie severa

specifica (TTTS, TRAP, TAPS, selective IUGR) care beneficiaza de

interventia de separare LASER aselective IUGR) care beneficiaza de

interventia de separare LASER a anastomozelor vasculare intre cei doi

feti;anastomozelor vasculare intre cei doi feti; - Izoimunizarea Rh, anemia

fetala severa: identificarea unei astfel de- Izoimunizarea Rh, anemia fetala

severa: identificarea unei astfel de situatii inainte de 34-36 saptamani

beneficiaza de transfuzie fetalasituatii inainte de 34-36 saptamani

beneficiaza de transfuzie fetala intrauterina = TIU (prin cordocenteza cela

mai frecvent);intrauterina = TIU (prin cordocenteza cela mai frecvent); -

Anemia fetala (cu hidrops fetal cel mai frecvent diagnosticat) de cauza-

Anemia fetala (cu hidrops fetal cel mai frecvent diagnosticat) de cauza

infectioasa (parvovirus): are ca rezolvare TIU;infectioasa (parvovirus): are

ca rezolvare TIU; Concluzie: importanta unui diagnostic corect si

precoceConcluzie: importanta unui diagnostic corect si precoce

47. VA MULTUMESC!VA MULTUMESC!