1

MOTTO:

,, Faptul că ai un pian nu te face pianist,

dar naşterea unui copil

sigur te face părinte.”

(Michael Levin)

1

ARGUMENT

Am ales să efectuez această lucrare deoarece am observat numărul mare de naşteri prin cezariană faţă de cele pe cale naturală.

După cum afirmă şi şeful clinicii de Obstetrică şi Ginecologie a spitalului Elias din Bucureşti, dr. Radu Vlădăreanu, numărul naşterilor prin cezariană în România a crescut foarte mult în ultimii 5 ani:.

"Peste tot în ultimii cinci ani a fost înregistrată o creştere a acestei incidenţe. Cred că ţine de schimbările care au avut loc în societate. Mult mai multe femei găsesc mai confortabilă cezariana decât travaliul naşterii vaginale", a explicat dr. Vlădăreanu, pentru Mediafax.

Potrivit statisticilor Ministerului Sănătăţii, în perioada 2005 – 2009 numărul operaţiilor de cezariană a crescut de la 47.255 pe an, la 63.680 pe an.

În cazul naşterii normale se pare că riscurile mamei sunt mai mici şi recuperarea după naştere mai uşoară şi mai rapidă decât în cazul cezarienelor. De asemeni pot fi eliminate şi eventualele riscuri pentru făt cum ar fi efectele anesteziei sau lezarea accidentala a tegumentelor.

Am trecut şi eu prin această situaţie, aceea de a fi lauză, şi prin această lucrare am dorit să îmi aprofundez cunoştinţele, să cunosc mai bine nevoile lăuzei după naşterea vaginală şi să dobândesc aptitudini practice corecte pentru îngrijirea acesteia.

1

CUPRINS

Cap.I.Anatomia şi fiziologia aparatului genital feminin….................pag.4.

I.1.a.Anatomia aparatului genital feminin...................................pag.4.

a.1.Organele genitale externe.................................................pag.4.

a.2.Organele genitale interne.................................................pag.5.

a.3.Organe anexe...................................................................pag.6.

I.1.b.Fiziologia aparatului genital feminin...................................pag.7.

I.2.Travaliul şi Naşterea................................................................pag.9.

I.3.Lăuzia fiziologică....................................................................pag.10.

I.4.Lăuzia patologică - infecţiile puerperale……….....................pag.18.

I.5.Lactaţia....................................................................................pag.24.

I.6.Ablactarea................................................................................pag.26.

I.7. Infecţiile sânului în lăuzie……………………………………..pag.27.

Cap.II.Educaţia pentru sănătate şi rolul asistentei medicale în

lăuzie………………………………………..……………………....pag.33.

II.1.Educaţia pentru sănătate a femeii.........................................pag.33.

II.2. Rolul asistentei medicale în lăuzia imediată.........................pag.35.

II.3. Rolul asistentei medicale în lăuzia fiziologică.......................pag.35.

Cap.III. Cazuri clinice..........................................................................pag.37.

Caz clinic nr. 1...........................................................................pag.37.

Caz clinic nr. 2...........................................................................pag.46.

Caz clinic nr. 3...........................................................................pag.56.

Concluzii................................................................................................pag.66.

Anexe

1

Bibliografie

Cap.I.1.ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

I.1.a. ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei fiinţe şi se realizează prin participarea a două organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundării gametului feminin (ovul) de către gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefează în cavitatea uterină, unde continuă să crească şi să se dezvolte până ce fătul a devenit viabil şi este expulzat din uter prin actul naşterii.

Organizarea morfofuncţională a sistemului reproducător la ambele sexe este extrem de complexă, gonadele având atât funcţia de a produce gameţi (ovule şi spermatozoizi) cât şi pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activităţi asupra organelor genitale şi asupra întregului organism, asigură condiţii optime pentru reproducere.

Aparatul genital feminin este format din:

-o parte externă: - vulva;

-un grup de organe interne localizate în pelvis: vaginul, uterul,

trompele Faloppe (salpinge) şi ovarele,

-anexe ale aparatului genital : – glandele mamare.

Evoluţia şi starea morfologică a organelor genitale sunt în strânsă interdependenţă cu starea hormonală, diferită în fiecare din perioadele de dezvoltare.

a.1.Organele genitale externe :

Vulva – reprezintă deschiderea în afară a organelor genitale.

- este constituită din: - muntele lui Venus

- labiile mari

- labiile mici

- clitorisul

- himenul

- glandele Bertholin

1

- glandele Skene

- bulbii vestibulari

- glandele anexe regionale

La nivelul vulvei se află şi orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

a.2.Organele genitale interne (ANEXA NR. 1) sunt formate din:

- vaginul

- uterul -corp

-istm

-col (cervixul)

- trompe -porţiunea interstiţială

-porţiunea istmică

-porţiunea ampulară

-infundibulară sau pavilionară

-ovarele

Vaginul este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit în sensul antero-posterior. Vaginul are rol în copulaţie (depunerea spermatozoizilor) şi serveşte drept canal – trecerea fătului şi anexele sale în timpul naşterii.

Uterul este organul în care nidează şi se dezvoltă produsul de concepţie şi care produce expulzia acestuia după dezvoltarea la termen. Este situat în regiunea pelviană, pe linia mediană şi prezintă raporturile anatomice:

anterior – cu vezica urinarăposterior – cu rectulinferior – se continuă cu vaginulsuperior – cu intestinullateral – cu ligamentele largi.

Uterul este un organ cavitar, care măsoară la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la bază şi 3 cm în porţiunea medie a colului şi un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.

Este format din trei porţiuni: corpul, istmul şi colul.

Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior căruia i se descriu două feţe şi două margini: faţa anterioară şi faţa posterioară

Istmul - continuă corpul uterin şi reprezintă o zonă retractilă a acestuia.

1

Colul uterin- este mai îngust şi mai puţin voluminos decât corpul şi are forma unui butoiaş cu două feţe convexe şi două margini groase şi rotunjite. Vaginul se inseră pe col după o linie oblică ce urcă posterior, inserţia sa divizând colul în porţiune supra şi subvaginală.

Mijloace de fixare şi susţinere.

Mijoacele de fixare şi susţinere ale organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

- ligamente largi- ligamente rotunde- ligamente utero-sacrate

Trompele uterine sau salpingele sunt cele două conducte musculo-membranoase situate în partea superioară a ligamentelor largi. Ele se întind de la coarnele uterine pană la faţa superioară a ovarelor.

La nivelul trompei are loc întâlnirea ovulului cu spermatozoizii şi constituirea iniţială a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variază, pe traiectul lor între 2 – 4 cm pană la 6 – 8 cm, în partea terminală.

Fiecare trompă prezintă 4 părţi:

- Partea interstiţială situată în grosimea peretelui uterin.

- Istmul care continuă partea internă şi are o lungime de 3 – 4 cm.

- Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatată.

- Pavilionul, porţiunea terminală, cu o formă de pâlnie care este dotată cu câte 10 – 15 franjuri pe margine (fimbrii).

Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuală feminină, cu funcţie endocrină şi în acelaşi timp producătoare a ovulelor.

Sunt situate în cavitatea pelviană, pe peretele său posterior.

Au o formă ovoidală, cu diametru longitudinal de 3 cm, lăţimea de 2 cm şi grosimea de 1 cm. Suprafaţa este netedă până la pubertate, iar după aceea uşor neregulată. Faţa superioară a ovarelor este în raport anatomic cu pavilionul trompei.

a.3.Organe anexe:

Glanda mamară este glanda pereche situată în regiunea antero-posterioară a toracelui, lateral de stern, la nivelul spaţiului delimitat de coasta a III-a şi a IV-a, anterior muşchiului pectoral şi dinţat. Poate prezenta anomalii numerice în plus sau minus; anomalii de formă sau volum. Forma este

1

aproximativ a unei emisfere cu tendinţa spre conicizare sau aplatizare discoidală, cu faţa plană spre torace, iar convexă liberă, centrată pe mamelon.

Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm, diametrul, înalţimea de 10 –12 cm şi greutatea de aproximativ 150 – 200 grame.

Tegumentele – sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 – 25 mm, pigmentată şi cu 10 - 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). În centrul areolei predomină mamelonul cilindric sau conic, rugos şi 10 – 12 orificii galactofore.

I.1.b. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Menstruaţia este consecinţa fenomenelor neuro-hormonale la femeie, fiind reprezentată de o hemoragie asociată cu necroza superficială a mucoasei uterine, care se produce ciclic, începând cu pubertatea şi sfârşind cu menopauza, constituind expresia activităţii genitale feminine.

În realitate sunt mai multe cicluri, care converg şi se condiţionează reciproc: ciclul hipotalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin şi endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar şi ciclul genital.

Ciclul endometrial:

Modificări ciclice ale endometrului. Mucoasa uterină este divizată în două straturi cu caracteristici anatomice şi evolutive diferite: stratul profund sau bazal, ce nu suferă nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, fiind format din partea profundă a tubilor glandulari şi a corionului şi stratul superficial, numit şi funcţional, care prezintă importante modificări în cursul ciclului menstrual.

Ciclul uterin se poate împărţi în 3 faze: proliferativă, secretorie şi menstruală.

Faza proliferativă. Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost îngustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se lărgeşte. În celule nu se mai găsesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 – 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenţa mucoasei.

Faza secretorie (progesteronică sau pregravidică). În cea de-a 15 – 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul de deplasează spre partea apicală a celulei, pentru a excreta către ziua a 25-a. În acest moment partea spicală a celulei se încarcă cu mucus. Arterele spiralate se diferenţiază în zilele 25 – 27, tot acum stroma se micşorează în grosime prin resorbţia edemului. Determinismul fazei secretorii este: L.H. – progesteron – faza secretorie.

1

Faza menstruală. Durează în medie 4 zile. Stratul superficial măsoară 8 – 10 cm în grosime şi se elimină. Menstruaţia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificărilor vasculare.

Ciclul vaginului:

În mod normal mucoasa vaginală, la femei în plină activitate sexuală are patru zone de celule care se modifică în cursul ciclului menstrual. Acestea sunt:

- zona superficială - zona intermediară- zona parabazală- zona bazală

În timpul fazei estrogenice, epiteliul marginal creşte şi atinge maximum de dezvoltare înainte de evoluţie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea şi cele din zona intermediară, care se stratifică şi cresc în volum. Această creştere rezultă din dezvoltarea celulelor şi proliferarea lor.

Conţinutul celular în glicogen creşte în această fază. Spre sfârşitul fazei estrogenice (avansată), straturile zonei superficiale se multiplică (conificare).

Ovulaţia se caracterizează prin debutul modificărilor regresive care se manifestă prin oprirea dezvoltării epiteliului vaginal. Celulele se turtesc şi sunt eliminate în placarde. Pe măsură ce faza estrogenică avansează, activitatea epiteliului încetează, iar descuamarea lui se continuă.

Faza estrogenică se caracterizează printr-o proliferare a celulelor şi o creştere a acidofilei şi a indicelui picnotic.

Faza progesteronică se caracterizează prin descuamarea celulelor care se plicaturizează şi se elimină în cantitate foarte mare.

Ciclul mamar:

În cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificări morfofiziologice sub acţiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina şi progesteronul. Foliculina, în prima fază a ciclului ovarian determină hiperplazia ţesutului conjunctiv şi a canalelor galactofore. În faza a doua sub acţiunea progesteronului are loc dezvoltarea ţesutului lobulo-alveolar.

În timpul sarcinii, sub acţiunea foliculinei, glandele mamare se măresc şi sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar în primele luni, va apărea colostrul. Mamelonul şi areola se pigmentează mai intens. De asemenea, circulaţia devine mai intensă, venele superficiale se dilată şi devin foarte evidente prin transpiraţia pielii, constituind reţeaua Haller.

1

După naştere, se declanşează lactaţia, în ziua a 3-a – a 4-a datorită începerii secreţiei de prolactină, precum şi datorită excitării mamelonului prin actul suptului, intervenind şi o cale neuroflexă.

I.1.b. TRAVALIUL ŞI NAŞTEREA (ANEXA NR.2)

Naşterea normală sau eutocică - reprezintă expulzia fătului pe căi naturale în prezentaţie craniană, longitudinală sau pelvină a unui făt care a ajuns la termen.

Naşterea se desfăşoară de-a lungul unor fenomene succesive numite ,,perioade’’ sau ,,fazele’’ naşterii. Travaliul normal pentru primipare este de 8-10 ore, iar la multipare este de 6-8 ore.

Travaliul propriu-zis este precedat de un pretravaliu ce prezintă urmatoarele simptome:

-contracţii uterine dureroase, neregulate, mai ales noaptea;

-scade presiunea în etajul abdominal superior şi creşte în pelvis;

-eliminarea, uneori, a dopului gelatinos pătat de sânge;

-colul moale se scurtează şi devine permeabil la deget;

Travaliul propriu-zis începe odată cu apariţia contracţiilor uterine dureroase, ce modifică colul. Semnele clinice ce anunţă începutul naşterii sunt:

-contracţiile uterine sistematizate, cu caracter progresiv şi cu modificări

ale colului uterin;

-eliminarea dopului gelatinos;

-bombarea membranelor ce solicită orificiul uterin;

Travaliul cuprinde patru perioade:

1. perioda întâi sau de dilataţie cervicală durează 8-10 ore la primipare şi 6-8 ore la multipare.

Această perioadă nu trebuie să depăşească 11-12 ore; contracţiile uterine dureroase, iniţial la 10-15 minute cresc progresiv în frecvenţă, durată şi intensitate producând nelinişte, agitaţie, fiind greu de suportat pentru gravida nevrotică sau fricoasă. În urma contracţiilor uterine dureroase, colul se înmoaie, se scurtează, apoi se şterge, iar dopul gelatinos cu striuri sangvine se elimină.

1

Marginile orificiului uterin se subţiază, se întind, iar dilataţia orificiului creşte până la 10 cm formând dilataţia completă. Punga apelor bombează şi membranele se rup la o dilataţie de 6-7 cm.

Membranele se pot rupe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe prematur, înainte ca gravida să intre în travaliu la o dilataţie a orificiului uterin de 6 cm; artificial, membranele se rup de către medic la o dilataţie de peste 6 cm; după 6 ore de membrane rupte infecţia amniotică este probabilă, iar după 24 de ore este sigură. După ruperea spontană a membranelor, prezentaţia fătului coboară, luând contact cu canalul segmentocervical, pe care îl destinde, iar ca reflex se produce descărcarea unei noi cantităţi de oxitocină.

2. perioada a doua sau de expulzie a fătului durează 30-45 minute la primipare şi 15-20 minute la multipare.

Începe o dată cu dilataţia completă, când prezentaţia este coborâtă pe planşeul pelviperineal, cu sau fără ruptura membranelor; contracţiile uterine, la 2-3 minute, durând 40-50 secunde, devin mai puternice şi cu eficienţă mai mare. După un timp ele se însoţesc şi de contracţii reflexe ale muşchiilor abdominali şi diafragmei, apărând astfel contracţiile uterine expulzive.

Fătul este împins, prin canalul de naştere până la orificiul vulvar. Presiunea exercitată pe planşeul pelviperineal induce reflexul de screamăt, ducând la expulzia fătului în afara canalului de naştere.

3.perioada a treia sau de delivrenţă a placentei şi anexelor fetale urmează la 15-20 de minute după expulzia fătului şi durează în medie 30-40 de minute.

4.perioada a patra sau postpartum imediat cuprinde primele 4 ore după naştere şi delivrenţă, când se consolidează hemostaza. Supravegherea lăuzei este obligatorie.

Travaliul se încheie odată cu expulzia placentei şi consolidarea hemostazei.

I.3. LÃUZIA FIZIOLOGICÃ

Lăuzia se defineşte ca perioada de timp în care are loc retrocedarea modificărilor generale şi locale induse de starea de gestaţie, cu revenirea la starea morfofiziologică premergătoare acesteia.

1

Lăuzia debutează imediat după perioada a IV-a a naşterii şi se întinde pe o perioadă de 5 - 8 săptămâni. Prelungirea acestei perioade apare la femeile care alăptează şi la care instalarea primei menstruaţii apare după 6 - 7 luni sau mai mult.

Involuţia modificărilor locale şi sistemice se realizează în trei etape:

1. Lăuzia imediată: cuprinde primele 24 ore după naştere mai puţin primele 4 ore postpartum care reprezintă perioada a IV-a a naşterii. În această perioadă persistă riscul complicaţiilor hemoragice, cauzele fiind cele cunoscute: atonia uterină, resturi placentare, rupturi de părţi moi, tulburări de coagulare.

2. Lăuzia propriu zisă: (secundară) cuprinde zilele 2-12 după naştere. Pe parcursul acestei etape are loc involuţia uterină, acesta devenind după 12 zile organ pelvian. Tot acum are loc cicatrizarea patului placentar cu modificarea caracterului lohiilor.

3. Lăuzia tardivă: (îndepărtată) între 13 zile şi 6 - 8 săptămâni. În acestă perioadă are loc refacerea treptată a endometrului, astfel încât după 6-8 săptămâni reapar ciclurile menstruale (în absenţa alăptării).

Modificările organismului matern care apar în lăuzie afectează în grade diferite sistemele materne.

A. Modificările metabolice

Modificările metabolice prezente în timpul sarcinii persistă şi în timpul lăuziei şi regresează complet după trei luni.

Astfel, în lăuzie putem avea:

- hiperlipidemie;

- alterarea toleranţei la glucoză;

- hipercoagulabilitate;

- modificări ale funcţiei cardiace şi ale TA;

- modificări ale funcţiei renale.

Aceste modificări trebuie cunoscute şi interpretate ca patologice numai dacă persistă mai mult de 3 luni de la naştere.

B. Modificările locale (genitale) în lăuzie:

a.Modificările organelor genitale externe

Vulva . În primele zile postpartum dispar edemele şi varicele vulvare, reapare tonicitatea cu refacerea orificiului vulvar, dar persistă un grad de beanţă a vulvei. Vaginul revine treptat la dimensiunile iniţiale, fisurile vaginale se

1

cicatrizează. După 2-3 săptămâni se refac şi pliurile şi columnele vaginale dar mai puţin reliefate decât în antepartum.

Din punct de vedere microscopic, în primele 10 zile de lăuzie are loc o regresie a epiteliului vaginului (datorită titrului estrogenic scăzut), acesta fiind de tip atrofic, parabazal. Ulterior nivelurile de estrogeni cresc determinând regenerarea mucoasei vaginale.

Perineul. La nivelul acestuia se produce refacerea şi cicatrizarea leziunilor traumatice din timpul naşterii (rupturi spontane sau epiziotomii).

Inelul himenal. La acest nivel se produc rupturi profunde în timpul naşterii, care prin cicatrizare vor duce la formarea carunculelor mirtiforme.

b. Modificările organelor genitale interne

Uterul. La acest nivel se produc fenomene de regresie în ceea ce priveşte volumul, geutatea, consistenţa, structura, poziţia şi funcţia acestuia.

1.Modificări macroscopice ale uterului

Revenirea la dimensiunile iniţiale poartă denumirea de involuţie uterină. Involuţia uterului se verifică prin raportarea înălţimii fundului uterin faţă de cicatricea ombilicală. Dacă după naştere găsim fundul uterin la nivelul ombilicului, scăderea acestuia se va face cu 1-1,5 cm/zi, astfel încât după ziua a 12-a uterul devine organ pelvian.

Există situaţii de falsă subinvoluţie uterină, în special în condiţiile unei vezici urinare pline care elevează uterul.

Subinvoluţia uterină se poate întâlni în anumite situaţii fiziologice: naşteri cu feţi macrosomi, gemelară, hidramnios, naşterile prin operaţie cezariană sau patologie: resturi placentare infecţii uterine (endometrite), asocierea sarcinii cu fibrom uterin.

Concomitent cu volumul scade şi greutatea uterului: de la 1000 gr. după naştere, la 500 gr. prin ziua a 7-a, 300 gr. în ziua a 14-a ca la sfârşitul lăuziei să cântărească 60-100 gr.

2. Modificări microscopice ale uterului

Involuţia miometrului se produce prin resorbţia edemului interstiţial şi metapiazia conjunctivă a unora din fibrele musculare. În paralel are loc o diminuare marcată a vascularizaţiei miometriale cu reducerea calibrului vaselor şi dispariţia sinusurilor sangvine.

După naştere, prin eliminarea caducei, endometrul este reprezentat doar de stratul profund (bazal) şi parţial de stratul spongios. Pornind de la acest stadiu, endometrul suferă mai multe modificări pe parcursul lăuziei:

1

-Faza de regresie - în primele 4-5 zile de lăuzie, în care se completează eliminarea celulelor din stratul superficial al endometrului.

-Faza de cicatrizare - până în ziua a 25-a. În această perioadă are loc reepitelizarea cavităţii uterine, fără determinism hormonal.

-Faza de proliferare - zilele 26-45 în care se reface endometrul sub influenţa stimulului estrogenic.

- Faza de reluare a ciciului menstrual- între zilele 42-48 în condiţiile lipsei alăptării. La femeile care alăptează endometrul rămâne în faza de proliferare precoce şi menstruaţiile în general nu apar. Blocarea ciclurilor menstruale la femeile care alăptează se datorează nivelurilor crescute de prolactină.

Colul uterin. După naştere, colul uterin este şters şi dilatat de 10 cm, fiind moale, edemaţiat cu mici rupturi la nivelul orificiului extern.

Refacerea colului uterin parcurge mai multe etape:

- canalul cervical se constituie imediat şi revine la lungimea normală

după 4 - 5 zile;

- orificiul intern se reface după 5-6 zile;

- orificiul extern se reface după 10 zile schimbându-şi însă forma din

circular (la nulipare) în fantă transversală (la femeia care a născut pe

cale vaginală).

Canalul cervical rămâne deschis, permiţând pătrunderea unui deget, în primele 10 zile, asigurând în acest fel drenajul lohiilor. După 14 zile el este practic închis.

C. Modificări generale în lăuzie:

După o naştere eutocică, lăuza prezintă o stare generală (fizică şi psihică) bună. Pe parcursul lăuziei au loc modificări importante, în sens invers faţă de cele din sarcină, ajungâdu-se după 6 săptămâni la parametrii morfologici şi funcţionali preexistenţi sarcinii.

Sistemul cardiovascular. Imediat postpartum, volemia creşte datorită resorbţiei edemelor, dispariţiei şuntului arterio-venos placentar şi pătrunderii în circulaţie a sângelui din compartimentul uterin. În primele zile de lăuzie volumul sanguin revine la valori normale.

Debitul cardiac şi presiunea venoasă centrală revine la normal în aproximativ 2 săptămâni.

1

Pulsul şi TA revine la normal în primele 2-3 zile.

Aparatul respirator. Modificările induse de sarcină dispar în primele 2 zile postpartum.

Aparatul digestiv. În general apetitul este bun, iar senzaţia de sete este mai accentuată. Datorită persistenţei vagotoniei este posibilă prezenţa constipaţiei. Frecvent apare o criză hemoroidală în primele zile postpartum.

Aparatul urinar. Primele zile de lăuzie se caracterizează prin poliurie. Dilatările şi hipotonia căilor urinare retrocedează în aproximativ 4săptămâni. Pe parcursul lăuziei pot să apară pierderi involuntare de urină.

Modificări hematologice. Datorită pierderilor de sânge din timpul naşterii Hb şi Ht pot să scadă. Leucocitele rămân crescute 7-10 zile după care revin la normal. În prima săptămână de lăuzie există o tendinţă la hipercoaguabilitate.

Sistemul endocrin. Se produc modificări hormonale importante în special a hormonilor specifici sarcinii:

- hormonul lactogen placentar dispare în primele 2-4 ore postpartum;

- estrogenii şi progesteronul scad în zilele 8-10;

- HCG(Human chorionic gonadotropin) scade în zilele 6-12;

- prolactina scade brusc după 12 zile dacă femeia nu alăptează.

Sistemul nervos. Lăuzia se caractenzează printr-o uşoară labilitate neuro-psihică datorată, în special, dezechilibrelor hormonale induse de sarcină.

Sistemul musculo-articular. Laxitatea articulară dispare pe parcursul lăuziei prin dispariţia relaxinei (hormon placentar). Planşeul pelvin îşi reia tonicitatea şi rezistenţa. Rămâne însă un anumit grad de relaxare a hiatusului genital şi o slăbire a diafragmului urogenital.

Peretele abdominal îşi reia tonicitatea persistând însă în majoritatea cazurilor o diastază redusă a muşchilor drepţi abdominali. Relaxarea simfizelor osoase de la nivelul centurii pelvine dispare în lăuzie.

Tegumentele. Hiperpigmentarea feţei (cloasma gravidică) şi a liniei albe dispare treptat. Cicatrizarea vergeturilor le fac să ia culoare albă-sidefie.

Supravegherea clinică a lăuzei

Scopul urmăririi lăuzei constă în posibilitatea de a depista complicaţii severe care pot apărea în această perioadă şi care pot pune în pericol viaţa lăuzei şi de asemenea de a diagnostica modificări mai discrete, dar care, netratate pot

1

influenţa nefavorabil fertilitatea, sexualitatea sau echilibrul metabolic al acestor femei.

Lăuzia imediată este de fapt a patra perioadă a naşterii, şi poate prezenta complicaţii asemănătoare cu celelalte perioade ale naşterii. În această perioadă lăuza rămâne în sala de naştere şi necesită următoarele îngrijiri:

- urmărirea TA şi a pulsului la 15 min.;

- urmărirea uterului care trebuie să fie contractat: globul de siguranţă al lui Pinard;

- urmărirea cantităţii de sânge pierdut, care nu trebuie să depăşească în abundenţă un ciclu normal.

Lăuzia propriu-zisă.

Lăuza rămâne spitalizată între 3-5 zile după o naştere necomplicată pe căi naturale şi 5-7 zile după o naştere prin secţiune cezariană. În continuare, urmărirea lăuzei are loc la domiciliu de către medicul de familie, urmând ca la 6 săptămâni de la naştere pacienta să se prezinte la un consult ginecologic de bilanţ.

În timpul spitalizării se vor urmări următorii parametri:

- starea generală;

- curba termică;

- TA şi pulsul lăuzei;

- anomaliile de micţiune şi defecaţie;

- declanşarea secreţiei lactate;

- involuţia uterină;

- aspectul lohiilor;

- vindecarea plăgii perineale;

- edeme ale membrelor inferioare sau semne de alarmă pentru apariţia

unei tromboflebite profunde la nivelul membrelor inferioare;

- curba ponderală.

Starea generală a unei lăuze se ameliorează rapid după primele două ore de la naştere. Lăuza trebuie încurajată să se mobilizeze precoce, să îşi asigure o igienă adecvată a mâinilor, sânilor şi perineului şi să înceapă alăptarea.

1

Curba termică a unei lăuze se menţine sub 37°C. Poate prezenta însă în ziua 3-a, o ascensiune termică de până la 38° C, care durează mai puţin de 24 ore şi care dispare fără nici un tratament, sincronă cu declanşarea secreţiei lactate: furia laptelui, care este considerat fiziologic.

Orice ascensiune termică peste 38° C, şi peste 24 de ore, mai ales dacă persistă şi dacă prezintă ascensiuni vesperale trebuie să fie suspectă de un proces infecţios şi trebuie atent investigată, ţinând seama şi de faptul că reactivitatea lăuzei este modificată, şi că complicaţiile septice severe pot evolua fără semne generale sugestive.

Tensiunea arterială şi pulsul trebuie urmărite de 2 ori/zi. Valori crescute ale TA pot exista la paciente cu HIS ( hipertensiune indusă de sarcină), iar valori crescute ale pulsului pot apărea ca prim semn al unei tromboflebite profunde (puls căţărător Mahler).

Anomalii de micţiune şi defecaţie

1.Anomalii de micţiune - în primele zile postpartum apare poliuria explicată de fenomenul de dezinhibiţie de sarcină. Tot în această perioadă pot să existe dificultăţi de evacuare a vezicii urinare chiar cu apariţia globului vezical.

Acestea se datorează:

- edemului colului vezical;

- traumatismelor vezicii care este comprimată în timpul naşterii între

prezentaţie şi pereţii excavaţiei pelvine;

- afectării circulaţiei vezicale prin traumatismul nervilor ruşinoşi interni.

Atonia vezicală se rezolvă în general spontan sau prin măsuri naturale (mobilizarea precoce, comprese calde locale). Rar este nevoie de sondaj vezical sau administrarea de droguri ce stimulează contractilitatea vezicală (stricnina).

2.Anomalii de defecaţie. Datorită persistenţei stării de vagotonie lăuzele sunt constipate. Prezenţa hemoroizilor favorizează de asemenea această stare. În majoritatea cazurilor constipaţia se rezolvă prin măsuri simple: mobilizare precoce, regim.

Involuţia uterină. După cum am arătat înălţimea fundului uterin scade cu 1-1,5 cm/zi (cu un lat de deget). Procesul de involuţie uterină se însoţeşte de contracţii, percepute dureros de către lăuză, acestea purtând numele de "răsuri".

Contracţiile uterului în lăuzie sunt mai intense în timpul alăptării datorită descărcării de ocitocină. Procesul se datorează prezenţei reflexului mamo-uterin: stimularea mamelonului duce la descărcare de ocitocină. Aceasta face ca alăptatul natural să aibă efecte benefice şi asupra mamei.

1

Într-o involuţie normală uterul trebuie să fie de consistenţă fermă şi nedureros la palpare. Uterul subinvoluat de consistenţă moale şi dureros la palpare semnalează de obicei prezenţa unei infecţii uterine (endometrita).

Există situaţii de utere fals involuate:

- glob vezical care împinge cranial uterul;

- mari multipare;

- tumori (fibroame uterine);

- sarcini gemelare;

- naştere prin operaţie cezariană;

În toate aceste situaţii consistenţa şi sensibilitatea uterului sunt normale.

Administrarea în primele zile de lăuzie de preparate ocitocice sau Ergomet favorizează o involuţie normală.

Lohiile reprezintă secreţiile organelor genitale pe întreaga perioadă a lăuziei. Ele suferă modificări cantitative, calitative şi colorimetrice în diversele etape ale lăuziei. În fapt, lohiile reprezintă sângele şi secreţiile rezultate din procesele de vindecare ale plăgii placentare precum şi a leziunilor canalului de naştere la care se adaugă resturi ale mucoasei deciduale, lichid amniotic, vernix caseosa.

Cantitatea lohiilor este variabilă de la caz la caz, în medie fiind de 1000-1500 ml pe întreaga durată a lăuziei. Scurgerile de lohii mai abundente după actul suptului se datorează contracţiei uterului (reflexul mamo-uterin).

Lohiile au un miros fad în mod normal, lohiile fetide semnalând prezenţa unei infecţii. Pe parcursul lăuziei cantitatea de lohii scade şi de asemenea apar modificări ale aspectului acestora (scara lohiometrică):

- zilele 1-3 - lohiile sunt sangvinolente (lohii rubra);

- zilele 4-5 - serosangvinolente;

- zilele 6-10 - seroase (lohia fusca);

- zilele 10-21 - gălbui (lohii flavo);

- zilele 22-42 - alb lăptoasă, redusă cantitativ (lohia albă).

Uneori între zilele 20-25 ale lăuziei poate să apară o mică hemoragie cu durată de 1-3 zile (mica menstruaţie). După 6 săptămâni de la naştere la femeile care nu alăptează endometrul se reface şi reapar ciclurile menstruale.

Dacă alăptarea continuă şi după perioada lăuziei:

1

- în 85% din cazuri persistă amenoreea;

- în 10% din cazuri apar menstruaţii neregulate;

- în 5% din cazuri apar menstruaţii neregulate cu cicluri ovulatorii.

În primele zile de lăuzie transpiraţia este foarte abundentă.

Evoluţia plăgii perineale trebuie să fie spre vindecare per primam, să fie suplă, nedureroasă şi fără semne inflamatorii.

Plăgile perineale apar datorită rupturilor spontane sau a epizio/perineo- tomiilor. Pentru a reface structurile perineale sunt necesare o corectă sutură a leziunilor, asepsie şi antisepsie corespunzătoare, igienă locală. Igiena locală constă în spălarea cu apă şi săpun a regiunii perineale după fiecare emisie de scaun sau urină. În cazul hematoamelor perineale este necesar drenajul acestora. Infectarea plăgilor perineale se recunoaşte prin apariţia locală a semnelor celsiene (roşeaţă, tumefacţie, căldură locală etc.). Tratamentul constă în scoaterea firelor de sutură şi toaletă cu soluţii dezinfectante şi antiseptice.

Dacă toţi parametrii sunt normali, apreciem lăuzia ca fiziologică, obiectiv al urmăririi ulterioare fiind de a optimiza refacerea funcţiilor reproductive şi psihologice ale pacientei.

Dacă parametrii de urmărire sunt anormali, trebuie să identificăm complicaţia apărută şi să o tratăm adecvat.

I.4. LĂUZIA PATOLOGICĂ - INFECŢIILE PUERPERALE

Complicaţiile lăuziei sunt de trei tipuri:

- complicaţii hemoragice

- complicaţii infecţioase

- complicaţii tromboembolice

1.COMPLICAŢIILE HEMORAGICE, sunt datorate:

- resturilor cotiledonare placentare;

- atoniei uterine;

- rupturilor de părţi moi nedepistate şi nesuturate după naştere;

- tulburări de coagulare secundare unor sângerări masive la naştere;

- formei hemoragice a unei endometrite post-partum.

De obicei aceste complicaţii sunt mai rare în lăuzie, dar se diagnosti-chează în prezenţa unor sângerări în cantitate superioară normalului, persis-tenţei unor lohii sangvinolente peste 5 zile, apariţiei de cheaguri şi a anemiei.

1

Tratamentul este etiologic, fiind identic cu cel al hemoragiilor delivrenţei. De asemenea se administrează fier sau transfuzii de sânge şi masă eritrocitară pentru corectarea anemiei.

2.COMPLICAŢIILE INFECŢIOASE pot afecta toate segmentele sferei genitale. Uneori au o simptomatologie iniţial incompletă, dar dacă progresează devin manifeste.

Lăuzele cu risc crescut de a face complicaţii infecţioase sunt:

- cele care au avut anemie sau infecţii urinare în timpul sarcinii;

- cele cu ruptură de membrane mai mult de 24 de ore înainte de

naştere;

- travaliu prelungit peste 6 ore după ruptura membranelor;

- gravidele care nasc prin secţiune cezariană;

- naşteri în context febril;

- cele care au necesitat manopere obstetricale sau endouterine la

naştere: aplicare de forceps, extragere manuală de placentă, control

uterin manual;

- pacientele care au avut cerclaj sau fibrom uterin.

Infecţia plăgii de epiziotomie se manifestă prin apariţia unei zone eritematoase la nivelul acesteia, urmată de apariţia unor puncte de dehiscenţă a plăgii, cu supuraţie localizată, sau de dezunirea completă a plăgii, cu zone necrotice şi supurate.

Tratamentul constă în aseptizarea plăgii, urmată de sutură secundară sau de cicatrizare per secundam.

Endometrita post-partum este datorată de obicei unei infecţii ascendente pornite din flora cervico-vaginală, sau poate fi datorată unei inoculări microbiene masive intrauterine. Infecţia se poate grefa pe un uter evacuat complet sau pe resturi cotiledonare şi de membrane după o delivrenţă incompletă. Punctul de plecare este situat la nivelul plăgii placentare, a deciduei sau al plăgii operatorii în cazul naşterii prin secţiune cezariană.

Germenii incriminaţi sunt de obicei asocieri aerob-anaerobe, sau pot fi determinate de streptococul hemolitic de grup A care a existat în stare de portaj în secreţiile cervicale ale gravidei.

1

Semnele clinice sunt reprezentate de subinvoluţia uterină, uterul fiind mai mare decât ziua corespunzătoare de lăuzie, de consistenţă păstoasă, sensibil iniţial la nivelul coarnelor uterine, apoi sensibilitatea putând deveni difuză.

Lohiile sunt modificate, iniţial putând fi în cantitate foarte redusă (lohiometrie), datorită retenţiei în cavitatea uterină prin spasm al colului uterin, apoi pot deveni mai abundente. Au aspect lucios şi miros fetid.

Lăuza devine febrilă, prezentând ascensiuni termice vesperale, 38-39 °C, astenică, cu alterarea progresivă a stării generale.

Dacă semnele clinice apar după 72 de ore de la naştere, infecţia este datorată unei contaminări post-partum. Dacă ascensiunea termică apare până la 48 de ore de la naştere, infecţia a existat ante-partum, fie sub forma unei corioamniotite, fie prin portajul unui streptococ de grup A.

Examinările paraclinice

Deoarece VSH-ul şi leucocitele sunt fiziologic crescute în sarcină, acestea pot fi utile în diagnostic numai dacă valorile lor cresc la determinări repetate la 24 de ore. Proteina C reactivă îşi păstrează valoarea diagnostică şi în lăuzie. Se efectuează recoltarea de probe bacteriologice din endocol şi vagin, rezultatele obţinute dirijând tratamentul.

Examenul ecografic permite evidenţierea resturilor cotiledonare sau a lohiilor retenţionate intrauterin.

Tratamentul cuprinde un timp profilactic şi un timp terapeutic.

Tratamentul profilactic constă în:

- igiena genitală în sarcină, cu efectuarea unei examinări a secreţiei vaginale în trimestrul I şi III, cu tratarea eventualelor infecţii existente şi depistarea streptococului de grup A din secreţia cervicală;

- profilaxia anemiei materne în sarcină;

- evitarea prelungirii travaliului după ruperea membranelor;

- evitarea tuşeelor vaginale repetate şi nejustificate;

- evitarea traumatismului matern la naştere;

- igiena genitală corectă în lăuzie.

Tratamentul curativ constă în:

- tratament antibiotic cu spectru larg, asociat, parenteral;

- tratament cu substanţe uterotone de tip Ergomet sau Oxistin pentru evacuarea cavităţii uterine;

1

- în cazul existenţei resturilor cotiledonare intrauterine golirea cavităţii uterine prin chiuretaj, efectuat după afebrilizarea lăuzei.

Dacă infecţia nu este tratată, evoluţia spontană este către complicaţii loco-regionale şi generale.

Complicaţiile loco-regionale sunt :

- metrita parenchimatoasă - infecţia miometrului;

- celulita pelviană (parametrita) - infecţia ţesutului subpelviperitoneal;

- abcesele ligamentului larg;

- pelvi-peritonita;

- peritonita generalizată.

Simptomatologia acestor complicaţii în lăuzie poate fi atipică, în sensul unor semne abdominale reduse ( Bloomberg negativ, sensibilitate abdominală redusă, apărare absentă) în contrast cu severitatea infecţiei intraperitoneale, datorată unei reactivităţi particulare a organismului lăuzei. De aceea, orice infecţie puerperală localizată, care nu evoluează rapid către vindecare, sau la care apar semne abdominale chiar minime trebuie suspectată de complicare. Tratamentul acestor complicaţii poate necesita pe lângă un tratament antibiotic agresiv şi intervenţii chirurgicale mutilante de tip histerectomie subtotală sau totală.

Complicaţiile generale sunt :

- septicemia;

- şocul toxico-septic;

- asocierea unei tromboflebite pelviene.

În aceste situaţii apare alterarea severă a stării generale, fenomene de insuficienţă pluriorganică, tulburări secundare de coagulare. Tratamentul acestor stări necesită internarea pacientei în secţii de terapie intensivă, corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, metabolice, fluido-coagulante, antibioterapie largă, terapii organice specifice şi tratament chirurgical de eradicare a focarului septic primar.

3.COMPLICAŢIILE TROMBOEMBOLITICE:

Lăuzele cu risc crescut de a face complicaţii tromboembolitice sunt:

- gravidele cu vârsta > 35 de ani;

- gravidele cu varice;

1

- gravidele cu antecedente trombo-embolice;

- gravidele cu cardiopatii trombo-embolice;

- cele cu patologii ale sarcinii care au necesitat o imobilizare la pat

prelungită;

- naşterea prin secţiune cezariană;

- hemoragii mari în perioada III-a şi a IV-a a naşterii;

- lăuzele cu complicaţii infecţioase.

Factorii favorizanţi ai apariţiei tromboflebitelor în lăuzie sunt:

a. hipercoagulabilitatea din sarcină şi lăuzie;

b. staza sangvină în vasele membrelor inferioare datorită compresiei de

către uterul gravid;

c. scăderea tonusului parietal venos datorită secreţiei crescute de

progesteron.

În lăuzie tromboflebitele se localizează cu precădere la nivelul venelor gambelor, coapselor şi din micul bazin (iliace interne, externe, iliaca comună) putând să se extindă chiar până la bifurcaţia venei cave. Riscul de embolie pulmonară apare numai în tromboflebitele profunde, cele superficiale nefiind supuse acestui risc.

Semnele clinice sunt dependente de sediul trombozei, manifestându-se distal de aceasta.

Tromboflebitele profunde se manifestă prin:

- cianoză;

- creşterea în dimensiuni a gambei sau coapsei;

- creşterea temperaturii locale;

- sensibilitate spontană sau la palpare a traseului venos profund;

- durere gambieră la dorsiflexia plantei - semnul Homans;

- tahicardie - pulsul căţărător Mahler;

- în cazul unor tromboflebite pelviene, la tuşeul vaginal se poate palpa un cordon îndurat pe unul din pereţii excavaţiei pelviene şi dacă este asociată unei infecţii puerperale poate apărea o febră oscilantă, rezistentă la antibiotice.

1

Diagnosticul paraclinic se bazează pe:

1. examinarea Doppler a sistemului venos, care poate confirma tromboza, sediul şi extinderea obstrucţiei, consecinţele circulatorii şi tipul trombului: aderent sau flotant în lumen;

2. determinarea produşilor de degradare a fibrinogenului PDF şi a D-dimerilor;

3. bilanţ de coagulare : TQ, APTT şi nr. trombociţilor.

Tromboflebitele superficiale se manifestă prin apariţia unui edem, eritem şi dureri la nivelul unor pachete varicoase superficiale.

A. Tratamentul tromboflebitelor profunde este profilactic şi curativ.

Tratamentul profilactic constă în:

- evitarea decubitului dorsal prelungit în decursul sarcinii;

- mobilizarea precoce după naştere a lăuzei;

- în situaţiile cu risc crescut efectuarea unui tratament profilactic cu heparine cu greutate moleculară mică de tip Clexane 20mg/zi s.c. în doză unică timp de 15 zile după naştere, uneori chiar înainte de naştere;

- purtarea de ciorapi elastici în sarcină şi la naştere, mai ales la gravidele care nasc prin secţiune cezariană.

Tratamentul curativ al tromboflebitelor profunde în lăuzie necesită imobilizarea la pat, cu drenaj decliv, şi efectuarea unei hipocoagularii eficace.

Tratamentul anticoagulant se efectuează cu:

1.Heparină clasică: un bolus iniţial de 5000 UI, urmată de 5000 UI la fiecare 4 ore, atingând astfel o doză de 30.000 UI/zi. Pentru realizarea unor nivele serice constant se preferă administrarea dozei pe cale i.v. cu seringa automată. Se poate realiza o hipocoagulare eficace şi cu Clexane de 60 mg., administrată de 2 ori/zi. Aceste tratamente se întind pe o perioadă de 15 zile.

2. După această perioadă tratamentul se continuă cu antivitamina K (trombostop, sintron) timp de 6 luni.

B. Tratamentul tromboflebitelor superficiale se efectuează cu unguente antiinflamatoare aplicate local de tip Lioton, Hepatrombin, asociate cu antiinflamatoare pe cale generală.

Complicaţia majoră, cu risc vital a tromboflebitei profunde este embolia pulmonară. Aceasta poate apărea la lăuze cu tromboflebită profundă cunoscută sau nu, şi se manifestă prin: senzaţia de moarte iminentă, junghi toracic,

1

dispnee, cianoză, tuse cu spută rozacee, insuficienţă cardiacă dreaptă până la stop cardiac. La ascultaţia pulmonară apar raluri diseminate.

Paraclinic diagnosticul de embolie pulmonară poate fi confirmat de scintigrama pulmonară de ventilaţie-perfuzie, de radiografia pulmonară, de gazometria sangvină şi parametrii Astrup.

Tratamentul emboliei pulmonare este dificil şi nu totdeauna este încununat de succes. Necesită administrarea de streptokinaza, heparină, oxigen, bronhodilatatoare chiar protezare respiratorie.

Micile neplăceri ale lăuziei

1.contracţiiie uterine - răsurile - sunt determinate de contracţii ale uterului în momentul alăptatului, prin eliberarea de ocitocină la stimularea mamelonară. Au un rol pozitiv în involuţia uterină, dar dacă sunt neplăcute pot fi tratate cu analgetice uzuale ;

2.tulburări de micţiune - pot apărea după naşteri laborioase, cu copii macrosomi, după aplicaţii de forceps sau după intervenţii chirurgicale. Se pot manifesta ca:

a. disurie - se efectuează o urocultură pentru a exclude o infecţie urinară;

b. retenţie acută de urină: se administrează antispastice, se sondează

repetat lăuza;

c. incontinenţa urinară : se va exclude existenţa unei fistule vezico

vaginale, se administrează anticolinergice specifice: Driptane 2xl/zi.

3.tulburări de defecaţie şi dureri hemoroidale. Se va evita constipaţia, eforturile mari de defecaţie, se va asigura o igiena locală riguroasă. În cazul apariţiei unor hemoroizi, se va face tratament local cu supozitoare: Hemorzon, Ultraproct l/zi, sau creme locale: Hemorzon, Ultraproct, Lioton, Hepatrombin. În caz de tromboză hemoroidală se face şi tratament pe cale generală cu Detralex 5 x 1 cp./zi.

4.depresia post-natală, sau "baby-blues" apare în jurul zilei a 3-a după naştere, atinge aprox. 60% din lăuze şi se manifestă prin astenie, lăuza plânge uşor şi se îndoeşte de capacităţile ei de mamă. Aceste simptome trebuie să regreseze spontan, dacă nu se poate declanşa o psihoză puerperală.

Psihoza puerperală se manifestă de obicei prin asocierea unei stări depresive cu un delir centrat în jurul maternităţii şi a copilului care poate să

1

ducă la suicid sau la infanticid. De aceea mama trebuie separată de copil şi tratată într-o secţie de psihiatrie.

I.5. LACTAŢIA

Termenul de lactaţie înglobează următoarele procese biologice:

- declanşarea secreţiei lactate;

- menţinerea secreţiei lactate;

- evacuarea glandei mamare.

Glandele mamare sunt organe complementare ale aparatului reproductiv feminin, care au rolul de a secreta laptele.

Dezvoltarea glandei mamare şi instalarea secreţiei lactate sunt reglate de sistemul nervos central, care controlează funcţia gonadotropă a hipofizei anterioare. Staţia de control neurohormonală este hipotalamusul.

În intervelaţiile foarte complexe care duc la formarea laptelui se disting 3 procese, fiecare aflându-se sub dependenţa unui sistem hormonal:

1. Dezvoltarea glandei mamare în vederea alăptării - Mamogeneza.

2. Declanşarea secreţiei lactate după naştere - Lactogeneza.

3. Întreţinerea lactaţiei şi excreţia laptelui - Galactopoieza.

1. Mamogeneza

Glanda mamară este un organ hormonodependent a cărei evoluţie şi funcţie începe în perioada neonatală, stagnează, apoi până la pubertate îşi atinge maturitatea sa morfologică în graviditate. Creşterea ponderală a fiecărui sân în sarcină atinge aproximativ 700 g.

Procesele de creştere şi dezvoltare a glandei mamare în sarcină şi lactaţie au un determinism genetic şi inducţie hormonală.

Principalele glande endocrine care reglează dezvoltarea glandei mamare sunt: - hipofiza anterioară;

- ovarele.

2.Lactogeneza

Cuprinde sinteza intracelulară a laptelui şi secreţia sa în canalele de excreţie. Mecanismul de declanşare a lactaţiei, care are de obicei loc între zilele 2 - 4 postpartum este complex, iar procesul neuro-endocrin responsabil de acesta nu este bine cunoscut.

Lactogeneza are la bază două mecanisme:- neuro - endocrin;

1

- nervos.

* Determinismul neuro - endocrin

- clasic se consideră că scăderea bruscă a hormonilor placentari după naştere, defrenează hipofiza anterioară, care începe să secrete prolactina;

- noile concepte neuro-endocrine arată că lactogeneza este un proces complex. După dezvoltarea ţesutului mamar prolactina şi hormonii corticoizi iniţiază şi menţin lactaţia. Acţiunea acestor hormoni este inhibată în cursul sarcinii de către hormonii ovarieni.

- estrogenii în doze mici stimulează secreţia de prolactină prin efect direct asupra hipofizei anterioare, sau prin inhibiţia centrilor hipotalamici, respon-sabili de eliberarea factorilor inhibitori ai prolactinei;

-glucocorticoizii exercită un rol amplificativ al acţiunii lactogene a prolactinei.

* Determinismul nervos - cuprinde o serie de mecanisme reflexe cu punct de plecare uterin:

- dispariţia distensiei uterului eliberează hipofiza anterioară, prin intermediul baroreceptorilor uterini;

- excitarea interoceptorilor canalului cervico - vaginal prin trecerea mobilului fetal, influenţează hipofiza.

3. Galactopoieza

Reflexul de supt - este principalul factor responsabil de menţinere a lactaţiei prin favorizarea eliberării de prolactină, ACTH, GH, ocitocină. Ocitocina determină ejecţia rapidă a laptelui prin stimularea contractilităţii celulelor mioepiteliale şi fibrelor musculare netede ale glandei mamare.

* Automatismul mamar - prin fenomenul de baroreglare (control prin presiune) care face ca golirea sânilor să suscite direct activitatea secretorie a epiteliului, iar umplerea lor oprirea secreţiei.

* Reglarea nervoasă a cortexului:

- stimulul psihic legat de vederea copilului sugar prin creşterea secreţiei de ocitocină şi ACTH;

- deprimarea secreţiei de PIF (factorul de inhibare a prolactinei) de către hipotalamus sub influenţa stressului sau a anumitor droguri: rezerpina, clorpromazina, acetilcolina.

I.6. ABLACTAREA

Indicaţii:

1

- Făt mort antepartum, intrapartum sau postpartum.

- Cauze materne care constituie contraindicaţii absolute ale alăptării:

- TBC recentă sau evoultivă;

- Boli infecţioase grave;

- Cardiopatii decompensate;

- Nefropatii;

- Anemii grave;

- Infecţii cutanate mamare;

- Ombilicarea completă a mameloanelor;

- Psihoze puerperale.

- Cauze personale estetice sau sociale.

Metode de bază ale ablactării

1. Hormonii

* Estrogenii - acţionează prin blocarea acţiunii prolactinei.

* Combinaţii estro - androgenice

* Combinaţii estro-progestative - pilulele anticoncepţionale.

2. Diureticele - care acţionează prin diminuarea rezervelor hidrice necesare secreţiei lactate.

3. Antiprolactinice – ergocriptina primele 5 zile 9 mg/zi; următoarele 5 zile 6 mg/zi;

Metode auxiliare ale ablactării:

1. Evitarea punerii la sân a copilului.

2. Bandaj compresiv al sânilor.

3. Comprese reci.

4. Restricţie lichidiană.

I.7. AFECŢIUNILE SÂNULUI ÎN LĂUZIE

Complicaţiile sânului în lăuzie se grupează în două categorii şi anume unele sunt tulburări de secreţie ale sânului şi unele complicaţii infecţioase la care se mai adaugă congestia mamară şi ragadele.

1

1. Tulburări de secreţie şi excreţie lactată

Hipogalactiile pot fi primare când există o lipsă a declanşării secreţiei lactate şi secundare când se manifestă în a treia săptămână de alăptare.

Din punct de vedere al terapiei se poate încerca stimularea galacto-poezei prin ingerarea de lichide - lapte, bere - puţin alcoolizată. Există şi unele alimente care au reputaţia de a fi galactogoge (slănina). Dintre drogurile cu acţiune galactogogă, vitaminoterapia cu B şi proteinele iodate par a fi cele mai eficace. Nu trebuie să ne aşteptăm însă la miracole ci să reţinem că cel mai bun stimulent este sugerea.

2. Tulburări de excreţie lactată

Tulburările de excreţie lactată realizează angorjarea mamară, adică retenţia de lapte în unul sau mai mulţi acini.

Mecanismul cel mai frecvent se pare că constă într-o tulburare a reflexului de evacuare posibil în legătură cu o conduită defectuoasă în alăptare. Se cunoaşte că sub influenţa suptului se produce o descărcare de ocitocina care face să se contracte în acelaşi timp muşchiul uterin, celulele mio-epiteliale ale acinilor şi asigură în felul acesta evacuarea lor.

Aspectul clinic

Manifestarea caracteristică a angorjării mamare este tensiunea dureroasă a sânilor, a unuia, sau al ambilor sâni, care este penibilă, localizată de multe ori la un lob sau la cadranul supero-extern şi prelungirea lui axilară.

Se pot constata frecvent manifestări generale ca:

- cefalee, febră 38 -38,5° C fără a avea alte simptome de infecţie.

- suprafaţa sânului este întinsă, uneori deformată, cu o circulaţie colaterală pronunţată, dar nu există nici edem şi nici roşeaţă. La palpare, unul din lobi este sub tensiune faţă de restul glandei, alteori tot sânul este angorjat.

Nu trebuie să neglijăm angorjările mamare pentru că rezoluţia spontană, este drept, se produce, dar glanda se poate infecta.

Conduita în formele precoce va tinde la scăderea edemului care rezultă din stază şi apoi să favorizăm excreţia laptelui. Pentru a diminua edemul şi con-gestia vom aplica pansamente umede şi calde, cataplasme cu antiflogistină şi restricţia momentană de lichide. Se mai recomandă diuretice minore cum sunt sărurile de potasiu, sau diuretice majore cum este Furantrilul. Acinii liberaţi se pot evacua dar diureticele au inconvenientul că antrenează o hipogalactie secundară.

1

Medicamentele antiinflamatorii, atunci când congestia este foarte intensă, cu sânul cald, destins, dureros se poate administra Fenilbutazona sau Alfa-chemo-tripsina, care dau rezultate bune.

Angorjarea mamară tardivă este de cele mai multe ori o tulburare cauzată de greşeli în tehnica alăptării şi ea poate fi evitată printr-o disciplinare a alăptării cu supturi la intervale regulate şi mai ales evacuarea completă a sânului.

*Ragadele

Sunt frecvente în cursul alăptării, mai ales la primipare, evoluţia lor este benignă, dar necesită atenţie mare căci ele pot constitui punctul de plecare al unor complicaţii serioase mai ales angorjarea mamară şi apoi infecţia cu diferitele ei forme.

În practica zilnică ne apar unele circumstanţe care sunt determinate şi anume: suptul viguros traumatizant sau supturi insuficiente prelungite care duc la macerarea ţesuturilor. Supturile prea rapide pot fi o cauză de ragade pentru că copilul adoarme şi macerează mamelonul.

Clinic, ragadele se demască prin dureri vii ca o arsură în afara alăptării sau când se face toaleta mamelonului mai ales atunci când se foloseşte în acest scop alcoolul. Ragadele se prezintă ca nisţe mici eroziuni lineare sau fisuri care au sediul cu predilecţie în şanţul de la baza mamelonului. În forme mai pronunţate întreg mamelonul este erodat, roşu, viu. Sub influenţa tratamentului ele se cicatrizează în general rapid, neglijate ele se agravează, devin din ce în ce mai durerose, împiedică alăptarea cu toată bunăvoinţa lăuzei, pot sângera în timpul alăptării, provoacă apariţia melenei la noul născut (melena spuria), se infectează, ele fiind porţi de intrare pentru diferiţii germeni.

Tratamentul va tinde la evitarea extinderii şi a infecţiei căci riscul de limfangită şi abces al sânului este permanent.

Vom evita alăptarea pompând laptele. Mai bine este să sistăm alăptarea din sânul bolnav şi să pompăm cu o pompă electrică bine reglată pentru a nu produce depresiuni prea mari, care pot deschide şi adânci ragade care vor sângera.

Măsurile de igienă sunt absolut necesare, care constau în ştergerea mamelonului cu apă fiartă, apoi va fi acoperit cu comprese sterile.

Tratamentul profilactic este acela care are în vedere folosirea unui amestec de glicerina alcool, care se recomandă încă de la finele sarcinii, dar eficacitatea lui este îndoielnică.

Cel mai important este o foarte corectă disciplină a alăptării, ştergerea îngrijită a sânului cu apă fiartă înainte de alăptat şi cu săpun acid, după alăptat,

1

uscând bine mamelonul pentru a evita maceraţia. În pauza dintre supturi se va aplica un pansament steril. Să evităm supturile prelungite care depăşesc un sfert de oră. Traumatizează şi favorizează infecţia.

3. Infecţiile mamare din lăuzie

Infecţiile glandei mamare constituie complicaţia cea mai mare a alăptării şi ele se întâlnesc exclusiv în acestă împrejurare, căci atunci când apar în afara acestei perioade sunt de fapt o consecinţă îndepărtată a alăptării.

Germenii obişnuiţi sunt: stafilococul alb sau auriu hemolitic, streptococul, colibacilul şi enterococul.

Poarta de intrare a germenilor poate fi cutanată sau canaliculară:

- canaliculară, când germenul pătrunde în canalul galactofor dând o galactoforită, dar infecţia nu se manifestă decât atunci când glanda este în congestie de retenţie;

- cutanată este pe calea unei ragade, când infecţia se propagă cel mai adesea direct în ţesutul subcutanat sau pe cale limfatică.

S-au invocat unele cauze favorizante ale abcesului de sân, modificări ale terenului, slăbire, hipovitaminoze, diminuarea puterii antihistaminice a serului.

* Limfangita

Este cea mai frecventă infecţie cu debut brutal şi precoce în prima săptămână, sau a doua de alăptare. Temperatura urcă la 40° C, frisoane, cefalee, cu stare generală alterată, tensiune dureroasă a sânului, care iradiază spre regiunea axilară. Apare o culoare limfangitică roşie, care începe la mamelon şi se orientează spre axilă unde putem palpa unul sau mai mulţi ganglioni dureroşi.

Mai tipică, dar caracteristică este o limfangită în placard, care ocupă un întreg versant al sânului.

În cazurile favorabile limfangita este de scurtă durată, durerea şi desenul limfangitic, febra, dispar în 48 de ore şi totul intră în normal, dar supravegherea este necesară, pentru că pot apare recidive. Unele forme sunt mai puţin caracteristice fără roşeaţă, numai cu o senzaţie de arsură şi o zonă dureroasă la palpare care se asociază cu frison şi hipertermie. În aceste cazuri este vorba de o hipertermie profundă.

*Abcesul limfangitic sau abcesul promamar.

Este rar, şi evoluţia lui este spre abcedarea unei limfangite care se traduce printr-o mică tumefacţie care devine roşie strălucitoare într-un cadran al sânului. Fluctuaţia apare rapid şi este uşor de pus în evidenţă. Incizia aduce repede vindecarea pentru că aceasta este o supuraţie numai subcutanată care nu interesează parenchimul glandei mamare.

1

* Abcesul tuberos al mamelonului

Se dezvoltă la nivelul unei glande sebacee a areolei şi ne apare ca o mică ridicătură, dar care trebuie tratată cu grijă pentru că altfel poate fi puctul de plecare a unei infecţii mai grave.

* Infecţiile glandulare sau mastitele

Interesează glanda mamară şi evoluţia lor se face în două stadii, din care primul este rar şi este consecinţa evoluţiei şi localizării infecţiei la un lob profund, neglijat, rău drenat către suprafaţă şi propagat spontan în ţesutul grăsos retromamar.

*Flegmonul gangrenos al sânului

Este de asemenea excepţional, debutează în ziua a 10 - 12 din post partum. Temperatura urcă la 40°C şi starea generală este profund alterată, caracteristică unei infecţii cu stare toxică. Sânul este de volum mare în întregime destins, dureros, roşu violaceu se acoperă repede cu flictene şi cu placarde echimotice.

Diagnosticul

Prima problemă de diagnostic ce se pune este de a face relaţia stării febrile cu o inflamaţie a sânului. Pentru aceasta examenul sânului trebuie să se facă sistematic, precum şi tuşeul vaginal, recoltarea de secreţie şi examenul ei bacteriologic, examenul urinei.

Infecţia mamară, o dată depistată, va trebui să recunoaştem forma anatomo-clinică care nu este dificilă: limfangită, galactoforită. Este mai dificil atunci când în faţa unei, tumefacţii mamare se constată o galactoforită şi este greu să o diferenţiem de o angorjare mamară sau un abces al sânului.

Prognosticul matern al infecţiilor mamare este în general excelent, totuşi unele forme recidivate şi trenante spontan sau printr-un tratament rău condus printr-o antibioterapie neadecvată sau o incizie insuficientă poate să lase noduli duri, scleroşi sau cicatrice retractile inestetice. Modificările pe care le lasă aceste forme, împiedică orice tentativă de alăptare în viitor.

Consecinţele asupra noului născut pot fi de multe ori importante. Nou-născutul pe care-l lăsăm la sân la începutul infecţiei mamare poate să se infecteze (gastroenterită, piodermie, parotidită) deoarece, prin suspendarea alăptării în condiţii şi medii defavorabile pot interveni complicaţii din partea nutriţiei.

Tratamentul infecţiilor mamare

1

*Tratamentul profilactic va tinde la împiedicarea apariţiei ragadelor şi fisurilor, care după cum am văzut, constituie porţi de intrare pentru germeni.

- De asemenea trebuie evitată dezvoltarea şi contactul germenilor cu mamelonul prin toaleta minuţioasă a mamelonului, spălarea mâinilor înainte de alăptare, dezinfecţia cavităţii bucale şi nasului copilului, care am văzut că pot fi contaminate în cursul travaliului din vaginul mamei.

- Este necesar să depistăm şi să tratăm pe toţi purtătorii de germeni şi în special de stafilococi printre personalul de îngrijire care poate fi responsabil de micile epidemii ce apar într-o maternitate.Trebuie evitată şi rezolvată angorjarea mamară, care trece prin retenţie lactată şi congestia care o însoţeşte, poate favoriza apariţia şi dezvoltarea unui abces.

* Tratamentul limfangitei trebuie să fie rezolvat în 48 de ore prin tratament local, pansamente umede şi calde, sau din contră, pungă cu gheaţă care este şi antialgică. Medicaţia antitermică, aspirina, are o acţiune favorabilă asupra stării generale.

Copilul nu va fi pus la sân căci ragadele sunt infectate şi va trebui să combatem angorjarea mamelei prin pompă electrică sau prin administrare de ocitocice cu un sfert de oră înainte de alăptare. Laptele obţinut prin pompare, teoretic, poate fi administrat copilului dacă la controlul bacteriologic el se dovedeşte steril.

*Tratamentul mastitelor, galactoforitelor şi al abcesului sânului este diferit. În stadiul de galactoforită este necesar, în primul rând, un tratament local asemănător aceluia recomandat la limfangită, deci comprese calde sau o pungă cu gheaţă, antiflogistină şi asocierea unui tratament general antibiotic care va duce la o regresie completă.

Au fost încercate toate antibioticele, dar vom aplica pe acelea care sunt eficace împotriva stafilococului: Penicilina, Ampicilina, Cloramfenicolul, Tetraciclină - au avut mereu succese.

Tratamentul trebuie să fie cât mai precoce, în doză mare şi cu efect imediat pentru că foarte repede se dezvoltă o scleroză ce formează o coajă în jurul zonei afectate care nu mai este străbătută de antibiotice şi evoluţia se va face spre supuraţie. În general, în cazul mastitelor cronice care nu se rezolvă prin tratament medical, dar nu evoluează din cauza acestui tratament medical către supuraţie clară, trebuie să ne orientăm spre incizie şi drenaj.

În stadiul supurativ numai incizia şi drenajul poate aduce vindecarea. Vom drena atunci când abcesul este colectat, dar fluctuaţia este un semn adeseori tardiv, de aceea vom acorda importanţă temperaturii oscilante, insomniei.

1

Antibioterapia după incizie şi drenaj este discutată şi se pare că trebuie să o facem sistematic dar nici nu trebuie să renunţăm repede la ea, la cel mai mic simptom febril care denotă o nouă infecţie.

Continuarea alăptării este de asemenea discutată. Dacă avem în vedere inconvenientele, riscul deloc neglijabil de a infecta copilul, caracterul ei nu totdeauna indispensabil într-o colectivitate evoluată se pare că este bine să renunţăm.

CAP.II. EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ŞI ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN LĂUZIE

II.1.EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE A FEMEII

Educaţia pentru sănătate a lăuzei este strâns legată de bagajul de cunostinţe acumulat pe parcursul vieţii până în momentul când a devenit mamă.

Sănătatea femeii are importarţă deosebită pentru îndeplinirea rolului său social. Educaţia pentru sănătate începe de la vârste foarte tinere şi trebuie adaptată fiecărei etape fiziologice din viaţa femeii .

Când femeia se hotărăşte să devină mamă, ea trebuie să consulte un specialist şi acest lucru este foarte important când în familie există probleme de ordin genetic sau alte boli cu transmitere ereditară şi acestea ar influeţa o lăuzie normală .

Trebuie ştiut faptul că sarcina înainte de 18 ani sau după 35 de ani, la femei care suferă de o boală pe care sarcina o poate agrava, ori la femei care au născut patru copii, creşte riscurile din punct de vedere al sănătăţii şi recuperării postpartum.

Femeile trebuiesc sfătuite şi învăţate că intervalul între două sarcini trebuie să fie cuprins între doi şi patru ani, timp necesar pentru ca organismul matern să se refacă fizic şi psihic, să-şi refacă forţa şi energia .

Asistenta medicală poate fi un ajutor preţios pentru femeia preocupată de transformările care se produc în organismul ei, ca sursă de informaţii, sfătuitor şi sprijin emoţional, pe toată perioada sarcinii, naşterii şi lăuziei .

Condiţiile de viaţă şi igienă ale lăuziei

În lăuzie trebuie avute în vedere o serie de reguli de viaţă şi igienă.

1

Regimul alimentar.

Meniul lăuziei trebuie să fie echilibrat, bogat în proteine, săruri minerale şi vitamine. Plusul necesar pentru alăptare este de aproximativ 800 calorii/zi. În primele zile de lăuzie regimul va fi în principal lacto-vegetarian.

Pe parcursul lactaţiei se vor evita.

- alimentele iritante: fasole, mazăre, varză murată, conservele, ciocolata;

- condimentele;

- toxicele: alcoolul, tutunul, cantităţile mari de cafea, medicamentele care trec în lapte.

Acivitatea fizică a lăuzei - în trecut mobilizarea lăuzei se făcea tardiv, în general după 20 de zile de lăuzie. În prezent se recomandă mobilizarea precoce a lăuzei, în primele 12 ore după naştere.

Mobilizarea precoce are următoarele avantaje:

- previne boala tromboembolică;

- favorizează circulaţia uterină;

- favorizează evacuarea vezicii şi rectului;

- are un efect psihic pozitiv;

- asigură lăuzei posibilitatea de autoservire şi o mai bună igienă

personală.

Activitatea fizică uzuală necesară igienei personale şi îngrijirii nou-născutului va fi completată cu gimnastică corespunzătoare stării de lăuzie. Aceasta va fi învăţată încă din spital, unde pe cât posibil se va face sub îndrumarea unor cadre cu pregătire specială.

Pentru refacerea şi întreţinerea musculaturii planşeului pelvian se recomandă exerciţii de tipul curei Kepel. Acestea constau în 3-4 serii/zilnice, o serie constând din 20-30 de contracţii succesive ale musculaturii pelvi-perineale (eforturi de contenţie).

Igiena lăuzei .

Lăuza trebuie să-şi asigure o igienă riguroasă necesară atât pentru evitarea infecţiei cât şi pentru protejarea nou-născutului. Printre regulile de bază se numără igiena mâinilor, igiena alimentaţiei, spălarea sânilor înainte şi după alăptare, igiena perineală (schimbarea frecventă a tampoanelor , spălarea cu apă şi săpun după fiecare scaun).

1

Activitatea sexuală .

Reluarea activităţii sexuale se va face după terminarea lăuziei. La 6-8 săptămâni de la naştere se va efectua un control. Cu această ocazie se vor verifica: - starea generală a pacientei;

- prezenţa lactaţiei;

- involuţia uterului;

- vindecarea plăgii perineale.

Cu ocazia controlului se va sfătui pacienta asupra mijloacelor de contracepţie. Contracepţia se poate asigura la pacientele care alăptează prin mijloace de barieră (prezervativ, diafragm, spermicid), preparate progesteronice etc. La pacientele care nu alăptează, pe lângă mijloacele amintite se pot utiliza şi preparate estroprogestative orale.

II.2.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN LĂUZIA IMEDIATĂ (primele 4 ore )

Îngrijirea acordată lăuzei în primele 4 ore după naştere este esenţială pentru evoluţia stării de sănătate a acesteia după naştere.

Asistenta medicală poate efectua autonom următoarele îngrijiri:

-efectuează masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retracţiei şi

formării globului de siguranţă;

- controlează sângerarea, anunţând medicul în cazul în care este

crescută, nu apare globul de siguranţă ;

- supraveghează faciesul şi comportamentul lăuzei;

- antrenează lăuza în discuţii pentru a nu adormi;

- administrează ceai, limonadă, pentru a preveni deshidratarea şi a

favoriza lactaţia;

- controlează funcţiile vitale, depistează semnele şocului hipovolemic;

- transportă lăuza în salon .

II.3.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN LĂUZIA FIZIOLOGICĂ (primele 6 săptămâni după naştere)

Îngrijirile în această perioadă sunt date şi de asistenta din spital (primele 5-7 zile), dar şi de asistenta de la cabinetul medicului de familie (după externarea din spital până la 6-8 săptămâni).

1

Asistenta medicală acordă următoarele îngrijiri:

-explică lăuzei importanţa îngrijirilor igienice pentru prevenirea infecţiilor puerperale;

- efectuează toaleta locală, schimbarea tampoanelor, observă lohiile (aspect, miros, culoare, cantitate);

- observă aspectul plăgii perineale, anunţând medical în caz de modificări;

- instruieşte gravida să se autoîngrijească;

- controlează involuţia uterină, devenind organ intrapelvin după 12 zile;

- măsoară temperatura, pulsul, TA, pentru depistarea eventualelor complicaţii ( hemoragii, infecţii, tromboflebită )

- explică modul de instalare a secreţiei lactate, a ,, furiei laptelui “ care poate fi insoţită de creşterea temperaturii până la 37,5°C;

- instruieşte lăuza să-şi spele mâinile şi sânii înainte şi după supt; să evite prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariţia ragadelor ;

- stimulează mobilizarea precoce a lăuzei pentru a preveni complicaţiile;

- încurajează creşterea cantităţii de lichide din alimentaţie ;

- atenţionează lăuza :

- să nu consume băuturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolată,

cacao, ceai verde );

- să evite alimentele flatulente ;

- să nu consume alimente cu fibre în cazul leziunilor perineale

pentru evitarea efortului de defecaţie.

- efectuează sondaj vezical în caz de retenţie de urină în primele

ore după naştere;

- instruieşte lăuza la externare :

- să-şi menţină o bună igienă locală, să folosească tampoane

vulvare sterile;

- să evite raporturile sexuale şase-opt săptămâni;

- să nu ia medicamente fără recomandare medicală deoarece unele

1

se elimină prin secreţia lactată.

-sfătuieşte familia să ajute mama în îngrijirea copilului, precum şi în plan emoţional, pentru a se adapta noului rol.

CAP.III. CAZURI CLINICE

CAZ CLINIC NR.1

Perioada 09.02.2011-14.02.2011

Culegerea datelor :

Nume : M.

Prenume : F.

Vârsta : 23 ani

Sex : F.

Ocupaţia : casnică

Religia : creştin-ortodoxă

Cetăţenie : română

Domiciliu : Ştefăneşti

Antecedente medicale: - heredo-colaterale: - nesemnificative

- personale - fiziologice: - menarhă la 14 ani,ciclu

menstrual neregulat.

- N=0 ; A=0

- patologice: - nesemnificative.

1

Istoricul bolii : Pacienta precizează că au aparut contracţii uterine dureroase la interval de aproximativ 2 ore, moment în care a anunţat Serviciul de ambulanţă, internându-se cu contracţii uterine dureroase la interval de o oră.

Diagnostic medical la internare: IG.0P Sarcină la termen , contracţii uterine dureroase , anemie prin carenţă de fier

Motivele internării: contracţii uterine dureroase

Manifestări de dependenţă: - contractii uterine dureroase

- anemie prin carenţă de fier

- lohii sangvinolente

- constipaţie, disurie

-hipotonie şi involuţie uterină lentă

-perturbarea somnului

-comunicare dificilă,puditate

Examen clinic general:

- tegumente şi mucoase palide ,acoperite de transpiraţii reci

- sistem osteo-articular aparent integru

- sistem muscular –normoton

- sistem limfo-ganglionar-nepalpabil

- ap.respirator- dispnee

- ap. cardiovascular-T.A. 120/80 mmHg.

- ap.urogenital – C.U.D. prezente

Data internării:09.02.2011

Data externării:14.02.2011

1

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulatie - lăuza prezintă dispnee, tahicardie , T.A. 120/80 mmHg.

2. Nevoia de a bea şi a mânca – lăuza prezintă alimentaţie dezechilibrată

(carenţă de fier)

3. Nevoia de a elimina – C.U.D. prezente , disurie

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură – reticenţă în a încerca să efctueze mişcări, prezintă ameţeli la schimbarea poziţiei orizontale în cea verticală

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni –ore de somn insuficiente, slăbiciune, oboseală, legate de stress şi C.U.D.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – lăuza se îmbracă şi dezbracă singură

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale – lăuza prezinta temperatura în limite normale

8. Nevoia de a menţine tegumentele şi mucoasele curate şi integre – neglijarea însuşirii de cunoştinţe privind igiena intimă corectă

9. Nevoia de a evita pericolele - alterarea stării de sănătate legate de anxietate, teamă

10. Nevoia de a comunica - perturbarea imaginii de sine ,comunicare dificilă, puditate

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori – lăuza este de religie ortodoxă, respectând şi practicând valorile spirituale.

1

12. Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza – lăuza este preocupată de propriul copil

13. Nevoia de a se recreea –lăuza este vizitată de familie în prezenţa căreia se simte bine

14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea - ignoranţă legată de cunoştinţe insuficiente

PLAN DE ÎNGRIJIRE – CAZ CLINIC NR.1

PERIOADA 09.02.2011-15.02.2011

Nevoia fundamentala

Diagnostic de nursing

Obiective Interventii Evaluare

Autonome Delegate

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

Ritm respirator şi puls modificat, manifestat prin dispnee, tahicardie

Lăuza să prezinte respiraţia şi pulsul în limite normale

Măsor la interval de 15 minute timp de 2h pulsul, tensiunea şi respiraţia şi o notez în F.O.

Încurajez pacienta să respire rar şi regulat să nu intre în panică

Recoltez sânge pentru analize de laborator, Adminis-trez perfu-zie cu ser fiziologic + oxitocin

09.02.2011 Ameliorarea ritmului respirator şi a pulsului

Nevoia de a elimina

Constipaţie Prezenţa lohiilor serosangvino-lente postpartum

Reluarea tranzitului intestinal în maxim 48 de ore,

-prevenirea

Respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie Sustinere psihică şi

Efectuarea clismei Administra-rea de per-fuzie cu ser fiziologic

09.02.2011 Pacienta intră în sala de naştere 10.02.2011 Lohii sero-

1

infecţiilor şi a hemoragiei postpartum (urmărirea globului de siguranţă şi tonusului uterin)

-reducerea hemoragiei la cantitatea normală în maxim48 de ore

încurajare, Urmarirea cantitativă a lohiilor, aplicarea de pungă cu gheaţă pe abdomenul lăuzei, Explicarea importanţei unui regim uşor pentru reluarea tranzitului intestinal

alternativ cu glucoză + ergomet Administra-rea de ampicilină 1 gr. la 6 ore pentru prevenirea infecţiilor postpartum

sanghinolente în cantităţi moderate 11.02.2011 Reluarea tranzitului intestinal

14.02.2011 Lohii sero-sangvinolente în cantităţi normale ,tranzit intestinal fiziologic

Nevoia de a evita pericolele

Anxietate, agitaţie , neli-nişte şi teamă, pacienta fiind la prima sarcină

Lăuza să aibă încredere în echipa medicală, să colaboreze şi să nu mai fie agitată

Susţinere psihică, întelegere, explic necesitatea menţinerii calmului şi a colaborării cu echipa medicală

----------------

Lăuza este mai liniştită şi colaborează cu echipa medicală

Nevoia de a se alimenta şi hidrata

Lăuza prezintă dezechilibru hidroelectro-litic

Alimentaţie dezechilibrată (carenţă de fier)

Prezenţa lactaţiei

Echilibrarea hidroelectrolitică,

Combaterea anemiei

Încurajarea alimentaţiei la sân a nou născutului, explicarea necesităţii unui regim alimentar adecvat, fără alimente, fructe şi legume care fermentează, absenţa sucu-rilor şi băutu-

Administrarea de sol glucozată + ser fiziologic Adminis-trarea de Ca. Gluconic + vit. C /i.v. Adminis-trarea de Ferro

09.05.2011 Obiectiv nerealizat 10.05.2011 Lehuza pune copilul la sân Reia alimentaţia orală cu ceai + pâine prajită 11.05.2011

1

rilor acidulate Reluarea alimentaţiei orale postpartum

gradumet 2 cp/zi

Lactaţia este prezentă Lăuza este echilibrată hidroelectro-litic

Nevoia de a fi curat , îngrijit

Lăuza nu are cunoştinţe suficiente pentru a-şi face singură toaleta organelor genitale şi a sânilor înainte şi după alaptare

Lăuza să-şi facă toaleta singură ,

Să fie prevenite eventualele infecţii postpartum Să menţină o igienă adecvată a regiunii peri-anale şi a sânilor

Explicarea importanţei menţinerii unei igiene intime adecvate pentru a preveni infec-ţiile postpartum Explicarea importanţei toaletei sânilor înainte şi după alaptare

-------------

13.05.2011

Lăuza îsi face toaleta organelor genitale cu ceai de muşeţel, îşi face toaleta sânilor

Nevoia de a se mişca si a avea o bună postură

Lăuza se deplasează cu dificultate datorită durerilor şi tulburărilor de echilibru postpartum

Lăuza să facă scurte plimbări

Ajut şi o susţin să facă scurte plimbări

Explic necesitatea plimbărilor

Lăuza a înţeles importanţa mişcării

1

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Investigaţii Rezultate Valori normale

Leucocite 6800/mm3 4.200 -8.000/mm3

Hematocrit 40,5% 41 ± 5 %

Trombocite 250.000 /mm3 1 50.000 -400.000/mm3

Fibrinogen 250 mg% 200-400mg%

Eritrocite 4,1mil/mm3 4,2 - 4,8 mil/mm3

Hemoglobină 9,9 g% 15±2g%

V.S.H. 18 mm/lh, 33 mm/2 h 2-13 mm/lh 12 -17 mm/2 h

Glicemie 95 mg% 80-120 mg%

Creatinină 0,65 mg% 0,6-l,20mg%

Trigliceride 650 mg % 600 - 800 mg %

Colesterol 2, 00 g %o 1,80-2,80g%o

Uree 0,21 g% 0,2-0,4g%

lonograma sanguină Na= 141 mEq/l Ca = 4,8 mEq/l Cl = 99 mEq/l K = 4,9 mEq/l

Na=137-152mEq/l Ca = 4,5 - 5,5 mEq/l Cl- 94 -111 mEq/l K = 3,8 -5,4 mEq/l

Factor Rh pozitiv

Grup sanguin 0 (I)

Examen urină P.H. 6,0

Urobilinogen-normal

Densitate 1015

Celule epiteliale

1

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Medicament Concentraţie şi mod de prezentare

Doza si calea de administrare recomandată

Perioada administrării

Glucoză sol. 5% -flacon de 500 ml.

-perfuzie i.v.-2 fl./zi

09.02.2011 – 11.02.2011

Ser fiziologic 9%-flacon 500 ml

-perfuzie i.v.-2 fl./zi

09.02.2011 – 11.02.2011

Oxitocin Fiole -1 ml 5 u.i./ml

In perfuzie1 u.i./100ml

09.02.2011

Ampicilină Flaon 1 gr 1 flacon la 6 ore i.v.

10.02.2011-15.02.2011

Ergomet Fiole 0,2mg/1ml

1fiola la 4 ore 10.02.2011-11.02.2011

Ca. gluconic Fiole 10ml 1fiola/zi i.v. 10.02.2011-15.02.2011

Vit. C. Fiole 5 ml 1 fiola/zi 10.02.2011-15.02.2011

Ferro gradumet Compr.325mg. 2 compr./zi 10.02.2011-15.02.2011

1

EVALUARE FINALĂ

Pacienta M.F. in varstă de 23 ani ,cu domiciliul în Ştefăneşti, este adusă cu salvarea în data de 09.02.20011 în Serviciul de urgenţă al Maternităţii Botoşani cu simptomele : contractii uterine dureroase , membrane intacte.

Afost stabilit la internare diagnosticul de Sarcină la termen , contracţii uterine dureroase. Anemie prin carenţa de fier .

Naşte normal la data de 09.02.2011,un făt viu , sex feminin , G=3000 gr. ,Scor Apgar 9 .

Delivrenţa naturală de placentă .

Perineu intact.

Ritm respirator şi circulator în limite normale

Lohii serosangvinolente în cantităţi normale, tranzit intestinal fiziologic

Alimentaţie naturală a nou-născutului

Evoluţia lehuziei este favorabilă .

Se externează cu diagnosticul : Lehuzie fiziologică

Recomandări: - igienă intimă , repaus sexual 40 zile

- continuarea alimentaţiei naturale a nou – născutului

- dispensarizare prin DMT-medic de familie

1

CAZ CLINIC NR.2

Perioada 16.05.2011 – 21.05.2011

Culegerea datelor:

Nume: P.

Prenume: I.

Vârsta: 18 ani

Sex: F.

Ocupaţia: casnică

Religia: creştin-ortodoxă

Cetăţenie: romană

Domiciliu: Săveni

Antecedente medicale: - heredo - colaterale: - nesemnificative

- personale - fiziologice: - menarhă la 14 ani,ciclu

menstrual neregulat.

- N=0 ; A=0

- patologice: - nesemnificative.

Isoricul bolii : Pacienta precizează că au aparut contractii uterine dureroase la interval de aproximativ 1 oră ,moment în care a anuntat Serviciul de ambulanţă , internându-se cu contracţii uterine dureroase la interval de o oră.

Diagnostic medical la internare: IG.0P Sarcină la termen, contractii uterine dureroase, Anemie prin carenţă de fier

Motivele internării: contracţii uterine dureroase

Manifestari de dependenţă: - contracţii uterine dureroase - anemie prin carenţă de fier - delivrenţă naturală incompletă de placentă

urmată de control instrumentar uterin - epiziotomie profilactică – rafie catgut

1

- constipaţie - nou născut eutrofic

Examen clinic general:

-tegumente şi mucoase palide ,acoperite de transpiraţii reci

-sistem osteo-articular aparent integru

-sistem muscular –normoton

-sistem limfo-ganglionar-nepalpabil

-ap.respirator- dispnee

-ap. cardiovascular-T.A. 120/80 mmHg.

-ap.urogenital – C.U.D. prezente

Data internării:16.05.2011

Data externării:21.05.2011

1

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulatie - lăuza prezintă dispnee, tahicardie , T.A=110/80 mmHg

2. Nevoia de a bea şi a mânca – lăuza prezintă inapetenţă

3. Nevoia de a elimina – C.U.D. prezente , constipaţie

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură – reticenţă în a încerca să efctueze mişcări, prezintă ameţeli la schimbarea poziţiei orizontale în cea verticală

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni - ore de somn insuficiente, slăbiciune, oboseală, legate de stress şi C.U.D.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – lăuza se îmbracă şi dezbracă singură

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale – lăuza prezinta temperature in limite normale

8. Nevoia de a menţine tegumentele şi mucoasele curate – neglijarea însuşirii de cunoştinţe privind igiena intimă corectă

9. Nevoia de a evita pericolele - alterarea stării de sănătate legate de anxietate teama

10. Nevoia de a comunica - perturbarea imaginii de sine, comunicare dificilă, puditate nejustificată

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori – lăuza este de religie ortodoxă, respectând şi practicând valorile spirituale.

12. Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza – lăuza este preocupată de propriul copil

13. Nevoia de a se recreea –lăuza este preocupata in timpul liber de lectura, emisiuni tv.

14. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea - ignoranţă legată de cunoştinţe insuficiente

1

PLAN DE ÎNGRIJIRE – CAZ CLINIC NR.2

PERIOADA 16.05.2011- 21.05.2011

Nevoia funda-mentală

Diagnostic de nursing

Obiective Intervenţii Evaluare

Autonome Delegate

Nevoia de a evita pericolele

Anxietate , agitaţie , nelinişte şi teamă , pacienta fiind la prima sar-cină, neîn-credere, suportă cu dificultate durerea post-epiziotomie, tulburări de echilibru postpartum , tristeţe şi plâns

Lăuza să aibă încredere în echipa medicală, să colaboreze şi să nu mai fie agitată

Sustinere psihică , înţelegere, explic necesi-tatea menţinerii calmului şi a colaborării cu echipa medicală, explic beneficiile pe care le are starea de linişte şi calm asupra copilului,

--------------

Lăuza este mai liniştită, încearcă să suporte contracţi-ile uterine, colaborea-ză cu echipa medicală

Nevoia de a elimina

ConstipaţiePrezenţa lohiilor serosangvi-nolente postpartum

Reluarea tranzitului intestinal , prevenirea infecţiilor şi a hemoragiei postpartum

Respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie Susţinere psihică şi încurajare, urmărirea

Efectuarea clismei Administrarea de per-fuzie cu ser fiziologic alternativ cu glucoză

16.05.2011Pacienta intra în sala de naştere , naşte un făt viu sexF. Delivrenţa naturală

1

Urmărirea involuţiei uterine

Reducerea hemoragiei la cantitatea normală

cantitativă a lohiilor, aplicarea de pungă cu gheaţă pe abdomenul lăuzei, explicarea importanţei unui regim uşor pentru reluarea tranzitului intestinal , supraveghere şi încurajare în ceea ce priveşte adresabilitatea la echipa medicală în cazul în care sesizeaza schimbări în ceea ce priveşte cantitatea, culoarea lohiilor

+ ergomet Adminis-trarea de oxacilină 1 gr. la 6 ore + gentami-cină 1f la 12 ore pentru prevenirea infecţiilor post-partum

incompletă de placentă fiind urmată de control instrument-tal 17.05.2011 Lohii serosangvinolente în cantităţi mari 18.05.2011Lohii în cantităţi moderate Reluarea tranzitului intestinal 20.05.2011 Lohii serosangvinolente în cantităţi normale, tranzit intestinal fiziologic

Nevoia de a se alimenta şi hidrata

Lăuza prezintă dezechi-libru hidroele-ctrolitic Anemie prin carenţă de fier

Echilibrarea hidro-electrolitică,

Prezenţa lactaţiei

Combaterea anemiei

Încurajarea alimentaţiei la sân a nou- născutului, explicarea necesităţii unui regim alimentar adecvat , fară alimente , fructe

Adminis-trarea de sol gluco-zată + ser fiziologic

Adminis-trarea de Ca. Gluconic +

16.05.201 Obiectiv nerealizat 17.05.2011Sâni simetrici bilateral , lactaţie instalată

1

şi legume care fermentează, absenţa sucurilor şi băuturilor acidulate Reluarea alimentaţiei orale postpartum

vit. C /i.v.

Adminis-trarea de Venofer în perfuzie i.v.

Lăuza pune copilul la sân Reia alimentaţia orală cu ceai+ pâine prajită,în urmatoa-rele zile continuă cu supă strecurată

Nevoia de a fi curat şi îngrijit

Lăuza nu are cunoş-tinţe sufici-ente pentru a-şi face singură toaleta organelor genitale şi a sânilor înainte şi după alăp-tare, este panicată de prezenţa lohiilor, a epiziotomiei profilactice

Lăuza să-şi facă toaleta singură ,

Să fie prevenite eventualele infecţii postpartum, plaga post-epiziotomie să se cicatrizeze

Explicarea importanţei menţinerii unei igiene intime adecvate , pentru a pre-veni infecţiile postpartum , Riscurile unei suprainfecţii datorate epiziotomiei Explicarea importanţei toaletei sânilor inainte şi după alaptare

Urmăresc evoluţia şi cicatricea postepi-ziotomie

Îngrijesc plaga post-epizioto-mie

16.05.2011Obiectiv nerealizat 18.05.2011 Lăuza îşi face toaleta organelor genitale cu ceai de muşeţel, este atentă la firele de la nivelul plăgii, îşi face toale-ta sânilor înainte şi după alăptare 21.05.2011 Plaga perineală cicatrizată postprimam

Nevoia de Lăuza Lăuza să Măsor pulsul şi Recoltez 16.05.2011

1

a respira şi a avea o bună circulaţie

prezintă ritm respi-rator şi puls modificate, (dispnee, tahicardie), accentuate si de anxietate

prezinte respiraţia şi pulsul în limite normale

respiraţia şi o notez în F.O. Încurajez pacienta să respire rar şi regulat să nu intre în panică, Susţin psihic pacienta şi o liniştesc pentru a înlătura starea de panică

sânge pentru analize de laborator,

Adminis-trez perfuzie cu ser fiziologic + oxitocin

Ameliora-rea ritmu-lui respire-tor şi a pulsului, înlaturarea stării de panică , colaborare favorabilă cu pacienta

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

Lăuza se deplasează cu dificul-tate datorită epizioto-miei profilactice, ameţelilor şi durerilor postpartum şi refuză de a face mişcare

Lăuza să facă scurte plimbări , să se deplaseze susţinută prin salon

Ajut şi o susţin să facă scurte plimbări Explic necesitatea mişcării

--------------

Pacienta a înteles important-ţa mişcării, acceptă să fie susţinută.

1

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Investigaţii Rezultate Valori normale

Leucocite 351.000/mm3 4.200 -8.000/mm3

Hematocrit 41% 41 ± 5 %

Trombocite 141.000 /mm3 1 50.000 -400.000/mm3

Fibrinogen 337 mg% 200-400mg%

Eritrocite 4,6mil/mm3 4,2 - 4,8 mil/mm3

Hemoglobină 8,7 g% 15±2g%

V.S.H. 12mm/lh 21mm/2 h 2-13 mm/lh 12 -17 mm/2 h

Glicemie 78,3 mg% 80-120 mg%

Creatinină 0,6 mg% 0,6-1,20mg%

Trigliceride 800 mg % 600 - 800 mg %

Colesterol 2, 30 g %o 1,80-2,80g%o

Uree 0,21 g% 0,2-0,4g%

lonograma sanguină Na= 138 mEq/l Ca = 4,6 mEq/l Cl = 98 mEq/l K = 4,3 mEq/l

Na=137-152mEq/l Ca = 4,5 - 5,5 mEq/l Cl- 94 -111 mEq/l K = 3,8 -5,4 mEq/l

Factor Rh pozitiv

Grup sanguin A (II)

Examen urină P.H. 6,0

Urobilinogen-normal

Densitate 1025

Celule epiteliale

1

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Medicament Concentraţie şi mod de prezentare

Doza şi calea de administrare recomandată

Perioada administrării

Glucoza sol. 5% -flacon de 500 ml.

-perfuzie i.v.-2 fl./zi

16.05.2011 – 18.05.2011

Ser fiziologic 9%-flacon 500 ml

-perfuzie i.v.-2 fl./zi

16.05.2011 – 21.05.2011

Oxitocin Fiole -1 ml 5 u.i./ml

în perfuzie1 u.i./100ml

16.05.2011

Oxacilina Flaon 1 gr 1 flacon la 6 ore i.v.

16.05.2011-21.05.2011

Ergomet Fiole 0,2mg/1ml

1fiola la 4 ore 16.05.2011-18.05.2011

Ca. gluconic Fiole 10ml 1fiola/zi i.v. 16.05.2011-21.05.2011

Vit. C. Fiole 5 ml 1 fiola/zi 16.05.2011-21.05.2011

Gentamicina Fiole 80mg/2ml

1 fiola la 12ore 16.05.2011-21.05.2011

Venofer Fiole 5ml20 mg/ml

2 fiole/zi in perfuzie iv

16.05.2011-21.05.2011

1

EVALUARE FINALĂ

Pacienta P.I. în varstă de 18 ani ,cu domiciliul în Săveni, este adusă cu salvarea în data de 16.05.20011 în Serviciul de urgenţă al Materniţăţii Botoşani cu simptomele: contracţii uterine dureroase ,membrane intacte.

A fost stabilit la internare diagnosticul de Sarcină la termen ,contracţii uterine dureroase. Distocie de obstacol datorită unei rotaţii incomplete a capului fătului. Anemie prin carenţă de fier .

Naşte natural la data de 16.05.2011, ora 10:50 un făt viu, sex feminin, G=3480 gr. ,Scor Apgar 9 , travaliu dirijat.

Circulară strânsă de cordon

Delivrenţa naturală incompletă de placentă urmată de control instrumental uterin .

Epiziotomie profilactică , plaga perineală cicatrizată perprimam.

1

Travaliul şi naşterea complicate de o circulară de cordon în jurul gâtului, cu compresiune .

Ritmul respirator şicirculator este în limite normale

Lohii serosangvinolente în cantităţi normale, tranzit intestinal fiziologic

Alimentaţie la sâna nou-născutului

Lăuza este echilibrată hidroelectrolitic

Plaga perineală cicatrizată perprimam

Evoluţia lăuziei este favorabilă sub tratament antibiotic.

Se externează cu diagnosticul de Lăuzie fiziologică

Recomandări:- igienă intimă ,repaus sexual 40 zile

- alimentaţie naturală a nou – născutului

- combaterea carenţei de fier

- dispensarizare prin DMT-medic de familie

CAZ CLINIC NR.3

Perioada 12.05.2011-19.05.2011

Culegerea datelor:

Nume: M.

Prenume: F.

Vârsta: 32 ani

Sex: F.

Ocupaţia: casnică

Religia: creştin-ortodoxă

Cetăţenie: română

Domiciliu: Mihălăşeni

1

Antecedente medicale: - heredo-colaterale: - nesemnificative

- personale - fiziologice: - menarhă la 14 ani,ciclu

menstrual neregulat.

- N=4 ; A=0

- patologice: - nesemnificative.

Isoricul bolii : Pacienta precizează că au aparut contracţii uterine dureroase la interval de aproximativ 2 ore,moment în care a anunţat Serviciul de ambulanţă , internându-se cu contracţii uterine dureroase

Diagnostic medical la internare: VG.IVP Sarcină la termen , contracţii uterine dureroase,Infecţie nespecifică a tractului urinar în sarcină

Motivele internării: contracţii uterine dureroase

Manifestări de dependenţă: - contracţii uterine dureroase -delivrenţă naturală de placentă -ruptură perineu gr.I , rafie catgut. Plaga perineală

cicatrizată perprimam. - constipaţie

-hemoragie postpartum-hipotonie şi involuţie uterină lentă-dispnee, tahicardie-nou-născut eutrofic

Examen clinic general: -tegumente şi mucoase palide, acoperite de transpiraţii reci

-sistem osteo-articular aparent integru

-sistem muscular –normoton

-sistem limfo-ganglionar-nepalpabil

-ap.respirator- dispnee

-ap. cardiovascular-T.A. 120/80 mmHg.

-ap.urogenital – C.U.D. prezente

Data internării:12.05.2011

Data externării:19.05.2011

1

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulatie - lăuza prezintă dispnee .

T.A=120/80mmHg

2.Nevoia de a bea şi a mânca – alimentaţie dezechilibrată, carenţă de fier

(nu are tratament cu Fe! ; e a treia pacienta cu anemie prin lipsa de Fe !!!)

3.Nevoia de a elimina – C.U.D. prezente , disurie, constipaţie

4.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură - reticenţă în a încerca să efctueze mişcări

5.Nevoia de a se odihni - ore de somn insuficiente, oboseală, legate de stres

şi C.U.D.

6.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – lăuza se îmbracă şi dezbracă singură

1

7.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale – bolnava prezintă temperatura în limite normale

8.Nevoia de a menţine tegumentele curate – neglijarea însuşirii de cunoştinţe privind igiena intimă corectă

9.Nevoia de a evita pericolele - alterarea stării de sănătate legată de anxietate, teamă

10.Nevoia de a comunica - perturbarea imaginii de sine ,comunicare dificilă , puditate nejustificată

11.Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori – lăuza este de religie ortodoxă, respectând şi practicând valorile spirituale.

12.Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza – lăuza este preocupată de propriul copil.

13.Nevoia de a se recreea –lăuza este vizitată de familie în prezenţa careia se simte bine .

14.Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea - ignoranţă legată de cunoştinţe insuficiente

PLAN DE ÎNGRIJIRE – CAZ CLINIC NR.3

PERIOADA 12.05.2011-19.05.2011

Nevoia fundamentală

Diagnostic de nursing

Obiective Intervenţii Evaluare

Autonome Delegate

Nevoia de a respira şi a avea o bună circula-

Ritm respirator şi puls modificat, manifestat prin dispnee,

Lăuza să prezinte respiraţia şi tensiunea arterială şi pulsul în

Măsor tensiunea , respiraţia şi pulsul şi o notez în F.O. Încurajez

Recoltez sânge pentru analize de laborator, Administrez perfuzie cu

12.05.2011 Ameliora-rea ritmu-lui respire-tor şi a tensiunii

1

ţie tahicardie limite normale

pacienta să respire rar şi regulat să nu intre în panică

ser fiziologic + ocitocin

arteriale

Nevoia de a elimina

Constipaţie Prezenţa lohiilor serosangvino-lente postpartum, disurie

Reluarea tranzitului intestinal , Prevenirea infectiilor şi a hemoragiei postpartum , Tratarea infecţiei urinare din timpul sarcinii Urmărirea tonusului uterin şi formarea globului de siguranţă

Susţinere psihică şi încurajare, urmărirea cantitativă a lohiilor, aplicarea de pungă cu gheaţă pe abdomenul lehuzei, explicarea importanţei unui regim uşor pentru reluarea tranzitului intestinal

Efectuarea clismei Administra-rea de perfu-zie cu ser fiziologic alternativ cu glucoză + ergomet Administra-rea de ampi-cilină 1 gr. la 6 ore + Metroniza-dol 500mg/ 100 ml.,1/2 fl. la 12 ore pentru preve-nirea infecţiilor postpartum

12.05.2011Pacienta intră în sala de naştere Delivrenţă naturală de placentă, ruptură de perineu 13.05.2011 formarea globului de siguranţă 14.05.2011Lohii serosangvi-nolente în cantităţi moderate 15.05.2011Lohii în cantităţi moderate Reluarea tranzitului intestinal 18.05.2011Lohii serosang-vinolente în cantităţi normale, tranzit intestinal

1

fiziologic, involuţie uterină favorabilă

Nevoia de a se alimenta şi hidrata

Lăuza prezintă dezechilibru hidroelectro-litic dat de alimentaţie inadecvată necesitatea de a relua alimentaţia şi hidratarea postpartum

Echilibrarea hidroelectro-litică, reluarea alimentaţiei postpartum , alimentaţie naturală a nou- născutului

Încurajarea alimentaţiei la sân a nou- născutului, explicarea beneficiilor care le are alimentaţia la sân , explica-rea necesităţii unui regim alimentar adecvat, absenţa băuturilor acidulate, expunerea efectelor negative pe care le are asupra nou -nscutului

Administra-rea de sol glucozată + ser fiziologic în primele două zile

12.05.2011Obiectiv nerealizat 13.05.2011Sâni simetrici bilateral , lactaţie instalată Lăuza pune copilul la sân , reia alimentaţia orală cu ceai + pâine prajită, iaurt, în următoare-le zile conti-nuă cu supă strecurată 17.05.2011Nou -născutul este alimen-tat natural, lăuza se ali-mentează şi hidratează fară ajutor

Nevoia de a fi curat şi

Lăuza nu are cunoştinţe suficiente în ceea ce

Lăuza să-şi facă toaleta singură , să înţeleagă

Ajut lăuza să meargă la sala de tratamente pentru spălături

Spălături vaginale şi vulvare cu soluţie de

12.05.2011Obiectiv nerealizat 14.05.2011

1

îngrijit priveşte ruptura de perineu şi manifestă o uşoară ignoranţă pentru a-şi face singură toaleta organelor genitale şi a sânilor îna-inte şi după alăptare

importanţa acesteia, prevenirea infecţiilor postpartum şi a celor de vecinătate Să menţină o igienă adecvatăa regiunii pero-anale şi a sânilor

vaginale şi vulvare , explic importanţa toaletei organelor genitale şi a sânilor

Septovag.

Urmăresc evoluţia şi cicatricea rupturii de perineu

Lăuza a înţeles importanţa igienei locale, îşi face singură toaleta sânilor şi a regiunii peri-anale

Nevoia de a evita perico-lele

Anxietate , agitaţie , nelinişte şi nesiguranţă, suporta cu dificultate durerea postpartum

Lăuza să aibă încredere în echipa medicală, să colaboreze , să nu mai fie agitată, să colaboreze în timpul cât este în spital

Susţin psihic şi moral paci-enta, o încura-jez şi o asigur de sprijin, o lămuresc să colaboreze şi-i explic bene-ficiile acesteia, explic faptul că starea de agitaţie şi nelinişte se transmite de la mamă la copil

----------------

Pacienta suportă mai usor durerea şi colabo-rează cu echipa medicală

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

Deplasarea cu dificultate datorită durerilor în urma rupturii de perineu

Lăuza să se deplaseze singură

Ajut şi o susţin să facă scurte plimbări Explic necesitatea mişcării

---------------

Pacienta a înteles importanţa mişcării, ac-ceptă să fie susţinută.

1

INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Investigaţii Rezultate Valori normale

Leucocite 6200/mm3 4.200 -8.000/mm3

Hematocrit 40% 41 ± 5 %

Trombocite 295.000 /mm3 1 50.000 -400.000/mm3

Fibrinogen 315 mg% 200-400mg%

Eritrocite 4,5mil/mm3 4,2 - 4,8 mil/mm3

Hemoglobina 10,9 g% 15±2g%

V.S.H. 15 mm/lh 30 mm/2 h 2-13 mm/lh 12 -17 mm/2 h

1

Glicemie 95 mg% 80-120 mg%

Creatinina 0,65 mg% 0,6-1,20mg%

Trigliceride 660 mg % 600 - 800 mg %

Colesterol 1,90 g %o 1,80-2,80g%o

Uree 0,27 g% 0,2-0,4g%

lonograma sanguină Na= 142 mEq/l Ca = 5,0 mEq/l Cl = 99 mEq/l K = 4,9 mEq/l

Na=137-152mEq/l Ca = 4,5 - 5,5 mEq/l Cl- 94 -111 mEq/l K = 3,8 -5,4 mEq/l

Factor Rh pozitiv

Grup sanguin B (III )

Examen urină Prezent cristale medicamentoase

Trichomonas-absent

Candida –absent

Grad de inflamaţie al vaginului-Gr.3

Epitelii, foarte rar, lactobacili, rari bacili gram negativ, coci gram pozitiv, frecvente leucocite

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Medicament Concentraţie şi mod de prezentare

Doza şi calea de administrare recomandată

Perioada administrării

Glucoză sol. 5% -flacon de 500 ml. -perfuzie i.v.-2 fl./zi

12.05.2011-13.05.2011

Ser fiziologic

9%-flacon 500 ml -perfuzie i.v.-2 fl./zi

12.05.2011-15.05.2011

Oxitocin Fiole -1 ml 5 u.i./ml In perfuzie1 u.i./100ml

12.05.2011

1

Ampicilină Flaon 1 gr 1 flacon la 6 ore i.v.

12.05.2011-19.05.2011

Ergomet Fiole 0,2mg/1ml 1fiola la 4 ore 12.05.2011-13.05.2011

Septovag Plicuri Dilutie 1/1000

12.05.2011-19.05.5011

Metronidazol Sol.perfuzabilă 500mg./100 ml

1/2flacon la 12 ore

12.05.2011-19.05.2011

1

EVALUARE FINALĂ

Pacienta M.F. în varstă de 32 ani, cu domiciliul în Mihălăşeni, este adusă cu salvarea în data de 12.05.20011 în Serviciul de urgenţă al Maternităţii Botoşani cu simptomele: contracţii uterine dureroase, membrane intacte.

A fost stabilit la internare diagnosticul de Sarcină la termen ,contracţii uterine dureroase. Infecţie nespecifică a tractului urinar în sarcină.

Naşte spontan la data de 12.05.2011,ora 13:40 un făt viu, sex masculin, Gr.3440 gr., Scor Apgar 9,

Delivrenţă naturală de placentă ,

Ruptură perineu Gr.I –rafie-catgut .Plaga perineală cicatrizată perprimam

Ritm respirator şi circulator în limite normale.

Lohii serosangvinolente înlimite normale, involuţie uterină favorabilă.

Lăuza este echilibrată hidroelectrolitic

Alimentaţia la sân a nou-născutului

Evoluţia lăuziei este favorabilă.

Se externează cu diagnosticul de Lehuzie fiziologică

Recomandări: - igienă intimă ,repaus sexual 40 zile

- alimentaţie naturală a nou – născutului

- dispensarizare prin DMT-medic de familie

1

CONCLUZII

Lăuzia după o naştere fară intervenţii medicale poate avea multe beneficii.

Următoarele sunt doar câteva:- mai puţină durere postnatală- recuperare fizică mai rapidă - creşterea încrederii în tine ca rezultat al naşterii - contactul cu bebeluşul este mult mai mare - reduce probabilitatea depresiei post-natale - un bebeluş mult mai liniştit - o experienţă de alăptat mult mai uşoară

Am întâmpinat unele mici dificultăţi în găsirea materialului didactic, dar cu ajutorul doamnei profesoare coordonator am reuşit să adun tot ce aveam nevoie ca să îmi finalizez studiul pentru lucrarea de diplomă.

Am mai întâmpinat probleme de comunicare cu pacientele care nu aveau suficiente cunoştinţe în ceea ce priveşte o igienă intimă corespunzătoare pe parcursul perioadei de lăuzie şi am ajutat şi eu, prin mica mea contribuţie, la îngrijire, tratament şi educaţie pentru sănătate.

Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o înţelegere şi cunoaştere a fiinţei umane şi a modului în care se pot iniţia şi întreţine relaţii interpersonale cooperante, bazate pe respect între membrii echipei de îngrijire şi cel îngrijit.

Am aflat multe lucruri şi, mai ales, am dobândit aptitudini practice care îmi vor fi de un real ajutor într-o viitoare carieră ca asistentă medicală la un cabinet de medic de familie sau, de ce nu, într-o maternitate, dar şi în viaţa de zi cu zi.

1

ANEXA NR.1

ORGANELE GENITALE INTERNE

1

ANEXA NR. 2

1

ANEXA NR. 3

SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE

Sondajul vezical reprezintă introducerea unei sonde sau cateter prin uretra în

vezica urinară, realizandu-se o comunicare instrumentală între interiorul vezicii şi

mediul extern.

Scop:

explorator: - recoltarea unor probe sterile de urină pentru examene de laborator;

- introducerea unor substanţe de contrast;

- depistarea unor modificări patologice ale uretrei şi vezicii

urinare;

- monitorizarea diurezei

terapeutic: - evacuarea conţinutului vezicii urinare (în retenţie acută de urină şi

incontinenţă urinară , hematurie)

- executarea unor procedee terapeutice prin sondă ( spălaturi vezicale,

introducerea unor substanţe medicamentoase- citostatice)

ETAPE:

1. Pregătirea materialelor: sonda ( Foley, Nelaton), mănuşi, muşama, aleză,

seringi, vas colector, materiale pentru toaleta organelor genitale externe, taviţă renală,

paravan, ulei de parafină steril, ser fiziologic;

2. Pregătirea pacientei:

~ psihică: - se anunţa pacienta şi i se explică necesitatea tehnicii

~ fizică :- se izolează patul cu paravan;

- se protejază patul cu muşama şi aleza

1

- se aşează pacienta în decubit dorsal cu genunchii flectaţi

apoi se aşează un bazinet sub regiunea sacrată a pacientei şi se

efectuează toaleta organelor genitale externe dinspre simfiza

pubiană înspre anus

- se îndepărtează bazinetul

- se aşează taviţa renală între coapsele

pacientei

3. Efectuarea tehnicii

Observaţie: Sondajul vezical este un act medical delicat care necesită condiţii de

perfectă asepsie atât a pacientei şi instrumentelor, cât şi a mâinilor celui care o

execută.

- asistenta îmbracă manuşi sterile;

- îndepărtează cu mâna stângă labile mari şi mici evidenţiindu-se meatul urinar;

-se plasează un tampon steril la intrarea în vagin apoi se dezinfectează meatul

urinar cu câteva tampoane îmbibate în soluţie dezinfectantă dinspre uretră spre anus

(nu invers, ştergerea în sens invers aduce microbi din regiunea anală spre uretră)

-se lubrifieaza sonda cu ulei de parafină steril şi se introduce sonda în uretră 4-5

cm paralel cu înaintarea sondei extremitatea distală a acesteia va fi coborâtă printr-o

mişcare în forma de arc;

-primele picături se lasă să cadă în taviţă apoi se recoltează urina de laborator

-dacă s-a introdus sonda Foley se umflă balonaşul cu ser fiziologic

-se adaptează punga colectoare de urină

4. Extragerea sondei se realizează efectuând manoperele în ordinea inversă

introducerii

5. Îngrijirea pacientei după tehnica:

1

- se efectuează toaleta regiunii vulvare

- se îmbracă şi aşează pacienta comod în pat

- se supraveghează pacienta

6. Reorganizarea locului de muncă

Complicaţii:

imediate: - lezarea traumatică a mucoaselor ureterale, se impune întreruperea

imediată a tehnicii

- crearea unei căi false prin forţarea sondei, se previne prin efectuarea

sondajului cu blândeţe şi răbdare fără să se forţeze înaintarea

sondei.

- astuparea sondei în cursul evacuării vezicii, se destupă prin

insuflare de aer sau injectare a câţiva ml de soluţie dezinfectantă

tardive: - infecţioase prin introducerea germenilor patogeni prin manevre şi

instrumente nesterile

1

ANEXA NR. 4

EFECTUAREA CLISMEI

Clisma este o formă specială a tubajului, prin care se introduc diferite lichide în

intestinul gros (prin anus în rect şi colon)

Scop:

evacuator

- evacuarea conţinutului intestinului gros

- pregătirea pacientului pentru examinări (rectoscopie, irigoscopie)

- intervenţii chirurgicale asupra rectului

terapeutic

- introducerea de medicamente

- alimentarea sau hidratarea pacientului

Clasificare după efect:

- clisme evacuatoare

- clisme terapeutice

- clisme alimentare

- clisme baritate

Pregătirea materialelor:

- de protecţie: paravan, muşama, aleză, învelitoare

- sterile: canulă rectală, casoletă cu comprese, pară de cauciuc pentru copii

- nesterile: stativ pentru irigator, irigatorul şi tubul de cauciuc de 1,5-2 m

lungime şi 10 mm diametru, tăviţă renală, bazinet, apă caldă la 35-37°C (500-1000

ml), sare (1 linguriţă la 1 litru de apă), ulei (4 linguri la 1 litru de apă), glicerină (40gr la

500 ml) sau săpun (1 linguriţă rasă la 1 litru de apă).

- medicamente: soluţii medicamentoase în cantitatea şi concentraţia cerută

de medic

- substanţă lubrifiantă ( vaselină )

1

Pregătirea pacientului:

*Psihic: se anunţă şi i se explică tehnica, se respectă pudoarea

*Fizic:

- se izolează patul cu paravanul şi se protejează cu muşama şi aleză

- se aşează pacientul în funcţie de starea generală în poziţie:

- decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate

- decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins şi dreptul flectat

- genupectorală

-se aşează bazinetul sub regiunea sacrală şi se înveleşte pacientul cu învelitoare

CLISMA EVACUATOARE

Execuţie

a) Clisma evacuatoare simplă:

- se fixează canula la tubul irigatorului şi se închide robinetul

- se verificătemperatura apei sau a soluţiei medicamentoase

- se umple irigatorul

- se evacuează aerul şi prima coloană de apă

- se lubrifiază canula cu o compresă de tifon

- se fixează irigatorul pe stativ

- asistenta se spală pe mîini şi se dezinfectează

- îndepărtează fesele pacientului cu mâna stângă

- introduce canula prin anus în rect ( cu mâna dreaptă) perpendicular pe

faţa subiacentă, cu vârful îndreptat înainte în direcţia vezicii urinare

- după ce vârful canulei a trecut prin sfincter se ridică extremitatea externă

şi se îndreaptă vârful în axa ampulei rectale

- se introduce canula 10 – 12 cm

- se deschide robinetul sau pensa şi se reglează viteza de scurgere a apei

prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului pacientului

1

- pacientul este rugat să respire adânc, să-şi relaxeze musculatura

abdominală, săreţină soluţia 10- 15 minute

- se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul

tubului de scurgere

- se îndepărtează canula şi se aşează în tăviţa renală

- pacientul este adus în poziţie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal

pentru a uşura pătrunderea apei la o adâncime mai mare

- se captează scaunul la pat sau la toaletă

b) Clisma înaltă:

- se procedează la fel ca la clisma evacuatoare simplă

- se introduce o canulă flexibilă la 30-40 cm în colon

- se ridică irigalorul la 1,5 m pentru a reliza o presiune mai mare a apei

- temperatura apei va fi mai scăzută (15-16°C)

75

BIBLIOGRAFIE

1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA OMULUI—COMPENDIU ; AUTORI : CEZAR TH. NICULESCU, RADU CARENACIU, BOGDAN VOICULESCU, CARMEN SILVASTRU, CRISTIAN NITA; EDITURA CORINT 2009

2. DICŢIONAR DE OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE; AUTORI : DR. STELIAN PANĂ JR. ,DR. STELIAN PANĂ; EDITURA UNIVERS ENCICLOPEDIC - 1995

3. GINECOLOGIE; AUTORI : CRÂNGU IONESCU , VIRGILIU ANCAR; EDITURA NATIONAL—2008

4. GHID DE NURSING CU TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI CORESPUNZATOARE NEVOILOR FUNDAMENTALE; AUTOR : LUCREŢIA TITIRCĂ ; EDITURA VIAŢA MEDICALĂ ROMANEASCĂ –2008

5. ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENŢILOR DE CĂTRE ASISTENŢII MEDICALI – sub redacţia LUCREŢIA TITIRCĂ , EDITURA VIAŢA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ - 2008

6. OBSTETRICĂ; AUTORI : CRANGU IONESCU , VIRGILIU ANCAR; EDITURA NATIONAL—2008

7. OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE ;AUTOR: NITESCU VASILE ; EDITURA DIDACTICĂ ŞI PEDAGOGICĂ-2010

8. OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE VOL I ; AUTOR: FLORIN STAMAŢIAN , EDITURA ECHINOX

9. TRATAT DE NURSING- ÎNGRIJIREA OMULUI SANATOS ŞI BOLNAV ; AUTOR: CRIN MARCEAN; EDITURA MEDICALĂ - 2010

In ordine alfabetica dupa numele de familie a primului autor! . apoi titlu,

editura, oras, an