nasterea prematura_2013

Download NASTEREA PREMATURA_2013

Post on 02-Jun-2018

224 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    1/42

    NASTEREA PREMATURA

    Conf. Daniel Muresan

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    2/42

    OBIECTIVE

    definirea unei amenintari de nastere prematura

    enumerarea factorilor etiologici mai frecventi

    ex. clinice si paraclinice necesare pt. a confirma

    dg. si etiologia INP

    prezentarea agentilor tocolitici disponibili

    (mecanism de actiune, efecte secundare)

    protocoale de tratament a INPdiscutarea modalitatilor de nastere a

    prematurului in fct. De termen si prezentatie

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    3/42

    Def:

    Reprezinta nasterile care se produc intre 24 si 37SA (cunoasterea exacta a virstei sarcinii)

    si rezulta copii cu G intre 500 g si 2500g

    Prematuritatea este grava imediatdeoarecesistemele si organele fetale sint imature dar poatelasa si secheleindepartate daca au aparut leziunicerebrale in timpul nasterii sau adaptarii neonatalea copilului.

    Este o patologie severa a Nn. deoarece esteresponsabila de:

    50 % din mortalitatea neonatala, 70-80 % din mortalitatea neonatala precoce

    40 % din morbiditatea neonatala .

    Frecventanasterii premature fct. de: factorii medicali intrinseci

    gradul de dezvoltare socio-economica

    de calitatea asistentei medicale.

    aprox. 7-8 % in Romania , 2-6 % in tarile dinEuropa Occidentala si 30 % in India.

    12.3% in 2008 in SUA

    8% in 2010 in Anglia

    In 2008, 1 in 8 babies (12.3% of live

    births) was born preterm in the United

    States.

    In 2008, there were 523,033 preterm

    births in the United States, representing

    12.3% of live births

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    4/42

    Etiologia nasterii premature

    I. Nasterea prematura prin decizie medicala- aprox. 20 %si estedatorita existentei unei patologii fetale, materne sau materno-fetala.Aceste gravide au o afectiune care in cazul continuarii sarcinii poatepune in pericol viata mamei sau/si a fatului:

    HTA severa anterioara sarcinii sau HIS

    diabetulizoimunizarea Rh

    placenta praevia cu hemoragie masiva

    apoplexia utero-placentara

    intirzierea de crestere intrauterina

    suferinta fetala

    II. Nasterea prematura spontanareprezinta ~ 80 %din nasterilepremature si este determinata de cauze materne si cauze fetale.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    5/42

    Nasterea prematura spontana

    A. Cauze materne. In mod general orice patologie materna existenta in timpul sarcinimareste riscul de nastere prematura.

    a. cauze generale:

    -1 bolile infectioasepot declansa nasterea prematura prin hipertermia pe care o producsau prin infectia intrauterina care poate aparea: gripa, rubeola, listerioza,toxoplasmoza, salmonelozele.

    - 2 infectia tractului urinar: pielo-nefrita, cistita sau bacteriurie asimptomatica. Ex. Sumarde urina lunar si urocultura in luna a 6-a.

    - 3 infectiile cervico-vaginalecu streptococul beta-hemolitic, trichomonas vaginalis,gonococul. Pot declansa o corioamniotita care este responsabila de declansarea NP.Microorganisme au o activitate enzimatica de t ip fosf ol ipaza a2care catalizeazaformarea acidulu i arahidoniccare este precursorul obligatoriu al prostaglandinelorcare sint implicate in declansarea mecanismului nasterii.

    - 4 HTA preexistenta sarcinii sau HIS. Fetii pot fii si hipotrofici cumulind astfel doua riscuri- 5 izoimunizarea Rhesus

    - 6 diabetul zaharat

    - 7 toate bolile cronice cardiace si pulmonaresint factorii favorizanti ai nasterii prematureprin rasunetul lor nefavorabil asupra mecanismelor de adaptare a organismuluimatern la sarcina.

    - 8 icterul de sarcina

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    6/42

    b. Cauze loco-regionale:

    - 1 malformatiile uterine congenitale: uterul septat, uterul bicorn, hipoplazia uterina

    - 2 malformatii uterine dobindite : sinechiile corporeale dupa chiuretaje uterine

    - 3 incompetenta cervico-istmica , care poate fii congenitala in cadrul unor malformatiigenitale complexa sau poate fii dobindita . Tratamentul: cerclaj al colului uterin la 14-16 SA

    - 4 fibroame uterine submucoase sau intracavitare.

    - 5 microtraumatisme locale : raporturi sexuale, transport, explorari genitale

    c. cauze favorizante socio-economice

    Factori de risc: mame necasatorite , sarcini nedorite, virsta sub 18 ani sau mai marede 35 de ani, nivel cultural scazut, sarcini apropiate si repetate, prezenta unui copilmic la domiciliu.

    Absenta sau insuficienta controlului medical in sarcina actuala sint un factor clar derisc.

    Conditile de munca.

    Intoxicatiile cronice profesionale, fumatul si alcolismul.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    7/42

    B. Cauze ovulare

    1. Cauze fetale:

    - malformatiile

    - sarcinile gemelare: cauza cea maifrecventa a nasterii premature, prinsupradistensia cavitatii uterine : 20%

    - hipotrofiafetala ca marker al uneisuferinte fetale cronice

    2. Cauze ovulare:

    - hidramniosulcare prin supradistensiauterina si prin ruperea prematura a

    membranelor declanseaza nastereaprematura.

    - anomaliiin morfologia, implantarea sifunctionarea placenteicum sint:placenta praevia , hematomulretroplacentar si insuficienta placentara

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    8/42

    Gradele prematuritatii

    Gradul I : 2000-2500 g

    Gradul II: 1500-2000 g

    Gradul III: 1000-1500 g

    Prematuritate extrema 24-28 SA (500-1000 g)

    Prognosticul fetaldepinde esential de gradulprematuritatii.Mortalitatea si morbiditatea neo-natala sunt influentate mai mult devirsta gestationala si mai putin de greutatea nou-nascutului.

    Nasterile inainte de 34 de saptamini pun probleme, care sint cu atitmai serioase cu cit virsta sarcinii este mai mica.

    Imaturitatea functionala si organica va determina o mortalitate si omorbiditate importanta sub 32 SA si < 1500g

    mai ales intre 750-1000 g

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    9/42

    Prognosticul fetal

    Limita viabilitatii: cea mai joasa varsta la care exista 50%

    sanse ca fatul sa supravietuieascaa scazut datorita

    progreselor reanimarii neonatale.

    Supravietuirea la limita (24-25 SA) este redusa si daca nou-

    nascutul supravietuieste va prezenta frecvent ( >50%)anomalii ale dezvoltarii mentale, psihomotorii, senzoriale si de

    comunicare.

    Nasterea dupa 34 SA si 2000 g nu implica riscuri majore

    fetale, fetii au o mortalitate diferita cu cel mult 1% si o

    morbiditate apropiata de a nasterilor la termen (ACOG) .

    Astfel, NU se justifica un tratament tocolitic agresiv dupa 34

    SA

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    10/42

    Consecinteleprematuritatii

    1. imaturitatea neuro-vegetativa: ineficienta termoreglarii, instabilitateaTA si pauze respiratorii.

    2. complicatii neurologice:

    1. Encefalopatie hipoxic- ischemica

    2. Retinopatia nou-nascutului

    3. Paralizie cerebrala

    4. Disfunctii cognitive3. imaturitatea pulmonara: insuficienta respiratorie datorita BMH care duce

    la hipoxie si acidoza.

    Amniocenteza - maturarea pulmonara este atinsa cind:

    - raportul lecitina/sfingomielina este > 2

    - apare fosfatidil-glicerolul in lichidul amniotic

    4. imaturitatea digestiva: malabsorbtie si enteropatie ulcero-necrotica5. imaturitatea imunologicaAtc materni nu au trecut inca la fat si acesta

    este expus diferitelor infectii si face forme grave.

    6. imaturitatea hepatica- icter prin deficit de glicurono-conjugare

    7. imaturitatea metabolicaduce la Nn la tulburari de glicoreglare cuhipoglicemie si la tulburari H-E manifestate mai ales prin hipocalcemie.

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    11/42

    Consecinteleprematuritatii

    8. Imaturitatea sistemului circulator: hipocoagulabilitate sifragilitate vasculara care duc la hemoragii cerebrale,meningee si pulmonare.

    - aparitia hemoragiilor cerebrale datorita hipoxiei si fragilitatiivasculare poate duce la deces sau la sechele neurologice la

    distanta. (hemoragia intraventriculara)- anemie neo-natala

    In concluzie:nou-nascutul prematur este foarte fragilsi are nevoie de:

    intirzierea nasterii pina la 35-37 SAsaudeo nastere atraumaticain cele mai bune conditii posibile

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    12/42

    Profilaxianasterii premature:

    - depistarea factorilor de riscinainte si in timpul sarcinii

    - un diagnostic precoce- un tratament adaptatseveritatii amenintarii de nastere prematura.

    Depistarea factorilor de risc:

    la inceputul sarcinii - scoruri de risc: 40% din INP NU pot fii anticipate

    - Concedii de boala, de risc maternal, prenatale.

    - In cazul existentei unei incompetente cervico-istmice se va realiza uncerclaj al colului uterin la 14-16 SA

    Factori de risc majori:

    - antecedentele de nastere prematura

    - sarcinile multiple

    - hemoragiile din prima jumatate a sarcinii

    - greutatea materna joasa < 45 kg

    - antecedentele sau semnele de disgravidie tardiva

    - col scurtat ecografic in trimestrul II de sarcina < 25 mm

    Factori de risc minori :

    - multiparitatea

    - un nivel socio-economic redus

    - virsta < 18 ani

    - un serviciu obositor

    - existenta unei bacteriurii asimptomatice

  • 8/10/2019 NASTEREA PREMATURA_2013

    13/42

    DIAGNOSTICULAMENINTARII DE

    NASTERE PREMATURADIAGNOSTICUL POZITIVasocieaza :

    1 . Depistarea contract i i lor uter inecare se face pe baza :

    - anamnezei( senzatia de intarire a uterului care atinge pragul dureros )

    - palparii- uter cu tonus crescut prin care nu se po