INFERTILITATEA – CUPLUL STERIL

Definiţie – Terminologie• Termenul de sterilitate este folosit de şcoala franceză.• Sterilitatea poate fi primară, când femeia nu a rămas niciodată însărcinată.• Sterilitatea secundară, se referă la femeile care după una sau mai multe

sarcini duse sau nu până la termen, nu mai rămân gravide.• Termenul de infertilitate este folosit cu precădere pentru cazurile în care

femeia rămâne însărcinată, dar nu poate păstra sarcina.• Şcoala anglo– saxonă foloseşte termenul de infertilitate în sensul de:

infertilitate primară care se referă la cuplurile care nu au avut niciodată o sarcină împreună, sau de infertilitate secundară care cuprinde cuplurile ce au conceput împreună în trecut, dar în prezent nu sunt capabile de a mai genera o sarcină. Tot şcoala anglo– saxonă utilizează termenul de sterilitate pentru cuplurile cu infertilitate definitivă.

• Infertilitatea se defineşte prin incapacitatea cuplului de vârstă reproductivă de a concepe o sarcină, după un an de relaţii sexuale neprotejate. În timpul acestui an, aproximativ 90% din toate cuplurile care vor să aibă un copil, îl va putea concepe.

Frecvenţa

• Aproximativ 10-15% din cupluri sunt infertile.

• Afectarea fizică a pacientei, este legată de obicei de cauza infertilităţii şi nu de infertilitatea însăşi.

• Totuşi, morbiditatea psihică din cauza infertilităţii poate fi severă şi poate cauza depresie, anxietate şi chiar separarea cuplurilor prin divorţ.

Etiologia infertilităţii• Toate cuplurile infertile vor fi chestionate. În vederea obţinerii

unui istoric complet, se apelează la un examen clinic general pentru a se încerca să se excludă orice boală care ar putea fi legată de infertilitate. Istoricul sexual, include frecvenţa şi tipul relaţiilor sexuale, utilizarea duşului, a lubrefianţilor locali, consumul de alcool, tutun, cât şi infecţiile zonei pelviene.

• Pentru conceperea sarcinii sunt necesare trei condiţii principale: existenţa ovulului, a spermatozoidului, şi un sistem de transport funcţional pentru ovul, spermatozoid şi a produsului rezultat prin fecundare.

• Dintre factorii implicaţi în etiologia infertilităţii sunt: anovulaţia – aproximativ 15% din cazuri; factori ce ţin de partener – 40%; penetrare deficitară a mucusului cervical de spermatozoid – 15%; factori pelvieni diverşi cum ar fi endometrioza, infecţii, aderenţe, obstrucţii tubare; şi în final, există un grup de cazuri cu infertilitate de cauză idiopatică.

Factorii implicaţi în infertilitate sunt:

• spermatogeneza – factorul masculin;

• ovulaţia – factorul feminin;

• factorul cervical;

• factorul uterin;

• factorul tubar;

• factorul coital sau însămânţarea.

Infertilitatea masculină sau factorul masculin

• Fertilitatea masculină depinde de numărul de spermatozoizi sănătoşi produşi şi de eliberarea lor ulterioară în partea superioară a vaginului, de unde o mică proporţie vor penetra mucusul cervical, trecând prin uter şi apoi în porţiunea ampulară a trompelor uterine, unde are loc în mod normal, fertilizarea.

• Aproximativ 40% din infertilitatea globală poate fi atribuită factorului masculin. Acest diagnostic se poate elabora de obicei pe baza unei anamneze, a examenului clinic şi pe baza analizei spermei. Uneori, se utilizează teste adiţionale ca evaluarea penetraţiei spermei, testul de anticorpi antispermă sau evaluări hormonale.

Spermatogeneza• Aceasta este un proces complex care implică reducerea meiotică şi transformarea

celulelor de bază din tubii seminiferi în spermatozoidul specializat care se află liber în lumen.

• Spermatogeneza decurge în aproximativ 70 de zile şi în principal este sub controlul FSH. Deşi rolul lor exact este neclar, celulele Sertoli care sunt în strânsă corelare cu epiteliul seminifer, par a fi implicate în controlul meiozei şi al maturizării spermatozoidului. LH acţionează în principal asupra celulelor Leydig şi stimulează producţia de testosteron şi într-o mai mică măsură, de estradiol.

• Temperatura conţinuturilor scrotale este cu aproximativ 1 grad C sub temperatura normală a corpului, iar spermatogeneza este diminuată dacă temperatura testiculelor este ridicată, cum ar fi în cazul testiculelor ectopice; în cazul în care există un varicocel asociat, sau în cazul unei afecţiuni febrile.

• Anamneza va căuta să facă o evaluare a funcţiei reproductive a partenerului. La bărbat, în afara sănătăţii generale se va avea în vedere: o pubertate anormală, un traumatism în antecedente, deficienţe în ejaculare şi erecţie, lezări testiculare, operaţii testiculare, antecedente infecţioase, oreon, boli cu transmitere sexuală.

• Este important de stabilit dacă, şi cât de des are loc relaţia sexuală, dacă este realizată penetrarea adecvată şi ejacularea, şi dacă partenerul simte un disconfort, sau absenţa satisfacţiei. Orgasmul masculin care aduce ejacularea spermei, este esenţial pentru fertilizare, pe când orgasmul feminin nu este necesar pentru concepţie. O serie de droguri au efecte nefavorabile asupra spermei: utilizarea chimioterapiei, Cimetidinei, Spironolactonei, Nitrofurantoinului, a marihuanei.

• Examenul genital al bărbatului, va putea pune în evidenţă atrofii testiculare, a hipospadiasului, sau prezenţa unui varicocel sau a herniei.

Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin:

• Analiza spermei – spermograma. Aceasta ar trebui să fie în mod normal, primul pas în investigarea bărbatului. Probele vor fi colectate într-un recipient curat din sticlă, la domiciliu sau la cabinet. Sperma prelevată prin masturbare, după o abstinenţă de 2-4 zile, va fi examinată în maximum 2 ore de la recoltare.

• Spermograma permite să se aprecieze:

• volumul : 2,5 – 6 ml

• numărul spermatozoizilor variază între 60-120 milioane/ml Prin azoospermie se înţelege absenţa completă a spermatozoizilor.

Cu toate că valorile subnormale nu implică o sterilitate absolută, ele pot implica însă o diminuare semnificativă a şanselor de concepţie. Se va repeta spermograma în cazul unor valori anormale.

Oligospermia este termenul utilizat când există un număr mai mic de 20 milioane spermatozoizi/ ml, existând oligospermia severă la un număr sub 10 milioane / ml .

Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin (cont):

• mobilitatea este normală dacă 60-80% din spermatozoizi sunt mobili după 4 ore şi 40% după 8 ore.

• lichefierea completă în 30 de minute.

• morfologie: peste 30% sunt normali, cu capete ovale, capişon acrozomial şi cozi unice.

Astenospermia este termenul care se referă la motilitatea scăzută, iar teratospermia, dacă există un exces de spermatozoizi cu morfologie anormală. Dacă sperma, serul sau mucusul feminin conţine anticorpi anti – spermă, spermatozoizii pot deveni imobili.

• Spermocultura va fi efectuată când sunt prezente mai mult de 103 leuciocite alterate pe centimetru cub.

Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin (cont):• Testul postcoital. La aproximativ 2 până la 8 ore după ce cuplul a avut

contactul sexual la mijlocul ciclului, cervixul este expus cu un specul vaginal şi o mostră de mucus cervical este recoltată din zona endocervicală cu o seringă. Mucusul este examinat la microscop pentru a se aprecia numărul total de spermatozoizi vizualizaţi pe câmpul microscopic şi pentru a stabili procentul şi calitatea mobilităţii spermatozoizilor.

Un test satisfăcător este acela în care mai mult de 10 spermatozoizi mobili sunt vizualizaţi pe câmpul microscopic.

Un test nesatisfăcător constă în absenţa spermatozoizilor sau prezenţa unui număr redus de spermatozoizi imobili.

Acest test nesatisfăcător, poate fi cauzat de: azoospermie, mobilitate deficitară, mucus cervical ostil prin infecţie, estrogen insuficient sau anticorpi; volum mic al ejaculatului. Prezenţa spermatozoizilor mobili în mucus, va confirma că s-a ejaculat, că estrogenul adecvat este produs de un folicul care se dezvoltă, şi că mucusul răspunde adecvat la el. Prezenţa a mai mult de 10 spermatozoizi mobili/ câmp microscopic, este asociată cu o creştere spontană a ratei de sarcină, spre deosebire de cele unde nu este găsită spermă în mucus.

• Testele de penetrare in vitro permit studiul prezenţei şi comportării spermatoizilor în glera cervicală. Se foloseşte o mostră din mucusul provenit din mijlocul ciclului, care se pune pe o lamă acoperită cu o bucată de hârtie. O picătură de spermă este pusă la marginea hârtiei ce permite penetrarea spermei prin acţiune capilară, pe suprafaţa mucusului. Invazia mucusului de spermă este observată în următoarele 15 minute. Spermatozoizii normali vor începe imediat să penetreze mucusul cervical normal şi vor continua să rămână activi. Eşecul penetrării în prezenţa unui mucus normal, va indica probabil o structură anormală de spermă care ar fi trebuit să fie detectată la analiza spermei. Dacă sperma penetrează şi apoi stagnează, anticorpi anti– spermă pot fi prezenţi şi astfel, se vor face investigaţii ulterioare. Testele încrucişate studiază:

• comportamentul spermatozoizilor unui donator fertil în glera unei femei sterile;

• comportamentul spermatozoizilor unui bărbat steril în glera unei femei fertile.

Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin (cont):

• Anticorpi pentru spermatozoizi: pot fi prezenţi la bărbat sau femeie şi aceştia sunt responsabili de scăderea fertilităţii.

• Testul capacităţii de fertilizare a spermatozoizilor are rolul de a dovedi abilitatea spermatozoizilor de a fertiliza un ovul.

• Dacă se suspicionează o cauză infecţioasă se vor efectua şi examene bacteriologice uretrale pentru decelarea unei Mycoplasme sau a unei Chlamydii, încriminate în etiologia sterilităţii.

• Biochimia spermei şi dozările hormonale pot fi de asemenea utile. Absenţa fructozei în spermă, implică absenţa congenitală a canalului deferent şi este asociată cu azoospermia. Nivelele de testosteron, gonadotrofină sau prolactină pot fi anormale în anumite cazuri.

• Biopsia testiculară. În cazuri rare, poate fi indicată o biopsie testiculară pentru a diferenţia leziunea primară de testicule în cazul obstrucţiei fluxului.

• Radiografia şeii turceşti este recomandată când există o hiperprolactinemie sau în prezenţa unei insuficienţe gonadotrope.

• Decelarea unor cauze metabolice sau endocrine cum ar fi: diabetul zaharat, disfuncţii tiroidiene.

Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin (cont):

Însămânţarea sau factorul coital• Disfuncţia coitală poate fi studiată prin anamneza

frecvenţei tehnicii utilizate, precum şi a satisfacţiei sexuale care poate diminua uneori frecvenţa contactelor sexuale la unele cupluri, şi care poate ajunge o cauză de infertilitate.

• Disfuncţia coitală poate fi cauzată şi de o dispoziţie anatomică anormală a cervixului în raport cu vaginul.

• Se pot explora prin teste postcoitale.

Factorul cervical sau infertilitatea de origine vulvo-vaginală şi cervicală

• Anomaliile vulvo-vaginale şi cervicale sunt cele mai rare cauze de sterilitate.

Spermatozoizii, care pot trăi în lichidul cervical mai multe ore şi pot fi încă funcţionali, dar trebuie să aibă un mediu favorabil, lipsit de infecţii, anticorpi, sau leucocite.

În etiologia infertilităţii prin anomalii ale colului sau ale mucusului cervical, cuprind factori care interferează cu migrarea spermatozoizilor.

Factorii cervicali care sunt implicaţi în etiologia infertilităţii feminine sunt:• malformaţiile colului: atreziile şi aplaziile;• cervicitele şi displaziile, stenozele, sinechiile şi polipii de col;• prolaps sau retroversie uterină cu plasarea anterioară a colului;• infecţia cronică, care poate produce un mucus nefavorabil,

precum şi colonizarea cu microorganisme de tipul Ureaplasma ce sunt toxice pentru spermatozoizi;

• operaţii anterioare pe col, care pot favoriza pierderea de mucus;• electrocauterizarea colului în insuficienţa secretorie iatrogenă a

glerei cervicale;• prezenţa anticorpilor antispermatozoizi şi în mucusul cervical.

Prin afectarea calităţii mucusului cervical, acesta poate să nu mai fie receptiv la spermatozoizi. Acesta poate împiedica progresia spermatozoizilor sau poate chiar să-i ucidă.

Ostilitatea mucusului cervical se apreciază prin:• testul postcoital;• efectuarea testelor de penetraţie in vitro

directe, sau încrucişate;• determinarea pH-ului ( este optim un pH

alcalin - pH 8);• cultura bacteriologică pentru microorganisme;• cristalizarea mucusului la jumătatea ciclului

( normal în formă de ferigă);• teste serologice pentru anticorpi.

Infertilitatea de origine uterină• Factorul uterin reprezintă 10-15% din toate infertilităţile feminine. Prin

realizarea unui obstacol mecanic, se împiedică ascensiunea spermatozoizilor, sau este împiedicată nidaţia sau supravieţuirea oului fecundat.

• Etiologia cuprinde:

• endometrita;

• anomaliile Mülleriene;

• sinechiile uterine – aderenţele intrauterine pot cauza infertilitatea. Apar frecvent după un chiuretaj viguros, abraziv, efectuat după avort sau naştere. Diagnosticul poate fi stabilit prin HSG şi histeroscopie. Aderenţele uşoare pot fi îndepărtate în timpul histeroscopiei, dar blocarea parţială sau totală a cavităţii uterine este foarte dificil de rectificat.

• fibromul uterin în special, fibroamele submucoase care pot fi asociate cu infertilitatea în cazurile de deformare a cavităţii uterine, sau prin blocarea extremităţii interstiţiale a trompelor uterine.

• endometrioza – poate fi diagnosticată prin laparoscopie; frecvent utilizată la pacientele care doresc sarcina.

Evaluarea factorului uterin este făcută prin următoarele metode:

• biopsia de endometru pentru a determina prezenţa ovulaţiei– adică, biopsia evidenţiază secreţia de progesteron prin prezenţa unui endometru secretor. Prezenţa infecţiei – endometrită, plus culturi.

• Histerometria – măsoară lungimea cavităţii uterine.• Histerosalpingografia (HSG)– permite vizualizarea

cavităţii uterine, forma, contururile, permiţând şi aprecierea permeabilităţii trompelor uterine.

• Histeroscopia–permite vizualizarea cavităţii uterine și depistarea malformaţiilor, polipilor, tumori sau sinechii.

• Laparoscopia– permite vizualizarea cavităţii pelviene şi abdominale, putând depista utere malformate, fibromatoase, etc.

Infertilitatea de origine tubară

• Cauzele tubare ale infertilităţii feminine, reprezintă 40% din infertilitatea cuplului.

• Orice patologie care afectează aceste funcţii vor impieta asupra fertilităţii.

• Salpingita poate afecta epiteliul tubar, iar în cazurile severe de infecţie provoacă obstrucţia tubară, datorită cicatrizărilor, cât şi prin formarea aderenţelor.

• Aderenţele pelvice şi obstrucţia tubară, pot fi sechele ale BIP cauzată de gonoree, Chlamydia, etc.

• Un istoric de BIP poate fi întâlnit în 50% din cazurile cu aderenţe pelviene. După un singur episod de BIP, până la 23% din femeile afectate pot fi infertile datorită afectării tubare. Cu fiecare episod al infecţiei, frecvenţa infertilităţii creşte. Examenul genital furnizează date privind starea anexelor, o eventuală anexită sau o tumoră anexială.

Fig. 1 Adezioliza

Pentru determinarea permeabilităţii tubare, se recurge la o serie de investigaţii paraclinice:

• Histerosalpingografia (HSG )– este o metodă radiologică de investigare a cavităţii uterine şi a trompelor uterine, prin injectarea unei substanţe de contrast lipo sau hidrosolubilă. Metoda permite aprecierea formei şi a conturului canalului cervical, a cavităţii uterine şi a trompelor uterine. Se pot depista anomalii congenitale sau deformări ale cavităţii uterine prin fibromioame. Permeabilitatea trompelor uterine este confirmată de vizualizarea substanţei de contrast în cavitatea peritoneală, ceea ce denotă proba Cotte pozitivă.

Pentru determinarea permeabilităţii tubare, se recurge la o serie de investigaţii paraclinice:• Laparoscopia, reprezintă mijlocul cel mai sigur pentru a evalua

aderenţele perituboovariene, obstrucţia tubară şi endometrioza. Permeabilitatea tubară este verificată prin injectarea unei soluţii de albastru de metilen sau a unei soluţii diluate de indigo– carmin printr-o canulă sau un aparat de HSG plasat în canalul cervical. Dacă trompele sunt permeabile, ele se umplu cu soluţie colorată, care poate fi vizualizată prin capetele distale şi apoi, în cavitatea peritoneală. Laparoscopia nu numai că permite estimarea permeabilităţii trompelor, dar permite deasemenea şi inspecţia aspectului extern al ovarelor, uterului şi trompelor, restul pelvisului precum şi partea superioară a abdomenului. Capetele fimbriale ale trompelor se inspectează atent pentru a constata dacă sunt sănătoase sau aglutinate şi dacă trompa este mobilă cu adevărat sau se constată prezenţa aderenţelor peritubare. Inspecţia ovarelor va căuta să detecteze semnele unei ovulaţii anterioare sau apropiate, prin vizualizarea unui folicul, un corp luteic sau albicans; se vor depista aderenţe periovariene sau leziuni endometriozice, motiv pentru care se va inspecta peritoneul şi ligamentele utero-sacrate.

• Histeroscopia este o metodă endoscopică care permite examenul direct al canalului cervical, cavităţii uterine şi a orificiilor tubare. În histeroscopia diagnostică, distensia cavităţii uterine se face cu CO2 cu debit şi presiune variabilă de la 30-80 ml CO2 / min. Laparoscopia este acum adesea combinată cu histeroscopia, pentru a permite o examinare directă a cavităţii uterine, în vederea depistării oricărei anomalii uterine, prezenţa unor aderenţe intrauterine sau leiomioame şi în sfârşit, permite inspecţia permeabilităţii orificiilor tubare.

Pentru determinarea permeabilităţii tubare, se recurge la o serie de investigaţii paraclinice (cont.):

Infertilitatea hipotalamo - hipofizo ovariană• Factorul ovarian: Se referă la capacitatea ovarelor de a elibera

ciclic ovule. În afară de cazurile rare de leziuni organice ale ovarului, de obicei, în infertilitatea feminină este incriminat axul hipotalamo – hipofizar.

• La femeie, concepţia poate apărea teoretic oricând între menarhă şi menopauză, deşi este rară în primele câteva cicluri după menarhă, care sunt de obicei anovulatorii; ultimele cicluri înainte de menopauză sunt de obicei infertile din aceleaşi motive. Fertilitatea la femei atinge punctul maxim în jurul vârstei de 20 de ani, şi intră în declin după vârsta de 35 de ani.

• La bărbaţi, spermatogeneza începe activ la pubertate şi continuă în timp, dar îmbătrânirea reduce fertilitatea la o limită variabilă situată după vârsta de 60 de ani.

• Ovarele servesc ca depozit pentru ovocite şi eliberează ovocite mature la intervale regulate tot timpul vieţii reproductive. Totodată, ovarele au şi o funcţie hormonală, ele secretă hormoni steroizi care influenţează tractul genital, favorizând fertilitatea.

Etiologia defectelor de ovulaţie

• Disfuncţiile ovulatorii, reprezintă o cauză frecventă a infertilităţii feminine. Ele se prezintă clinic ca menstre neregulate sau absente. Singura confirmare sigură a ovulaţiei este sarcina. Cu toate că majoritatea femeilor cu menstre ciclice previzibile ovulează, totuşi este necesară o confirmare obiectivă.

• Anovulaţia cauzează infertilitatea atâta timp cât persistă această situaţie, dar mai frecventă este oligoovulaţia care determină o diminuare a fertilităţii.

• Neurosecreţia pulsatilă a hormonului GnRH din hipotalamus controlează producţia de FSH şi LH prin hipofiza anterioară. Aceşti doi hormoni, la rândul lor, sunt eliberaţi într-o manieră pulsatilă.

• Secreţia adecvată de FSH este responsabilă pentru creşterea foliculară la nivelul ovarului.

Etiologia defectelor de ovulaţie (cont)

• Deşi un număr de foliculi sunt recrutaţi în fiecare ciclu menstrual, de obicei, doar unul devine dominant. Granulocitele produc estradiol în cantităţi crescătoare, estradiol care induce proliferarea endometrului şi modificări ale mucusului cervical, pentru a permite penetrarea spermatozoizilor în perioada ovulaţiei.

• Estrogenul, are deasemenea un efect feedback negativ asupra glandei hipofizare, scăzând producţia de FSH.

• În timp ce, foliculul dominant a atins dimensiunea de 20-25 mm, un val de LH este eliberat din hipofiza anterioară, ca efect reactiv la continua creştere a estrogenului, şi are ca rezultat ruptura foliculului şi eliberarea ovulului şi promovarea luteinizării celulelor granulocitare, care-şi alterează funcţia lor pentru a deveni corp luteic. Corpul luteic, secretă progesteron care promovează modificări secretorii în endometru, necesare pentru implantarea oului. În absenţa unei stimulări ulterioare, în prezenţa unei sarcini, de hCG de origine trofoblastică, corpul luteic se va degrada şi va urma menstruaţia.

• În caz de anovulaţie, lipsesc modificările secretorii de la nivelul endometrului şi mucusul cervical ( glera cervicală ) devine puţin abundentă, coagulată şi impermeabilă pentru spermatozoizi.

Anovulaţia poate avea multiple cauze:• cauze hipofizare: tumori, insuficienţă hipofizară, sindrom amenoree -

galactroree;• cauze hipotalamice: amenoreele psihogene• insuficienţă corticosuprarenală• Hiperadrenalism• exces de cortizol• exces de androgeni• cauze tiroidiene• Hipertiroidism• Hipotiroidism• cauze ovariene: sindromul Stein – Leventhal ( distrofie ovariană de tip I

), distrofie micropolichistică ( distrofie ovariană de tip II), disgenezii ovariene, insuficienţă secretorie ovariană, endometrioza, tumori ovariene.

• tulburări emoţionale• tulburări metabolice şi nutriţionale: obezitate, malnutriţie• efort fizic excesiv.

Hipotalamusul – alterarea funcţiei hipotalamice se poate produce din cauza stresului.

• Funcţia hipotalamusului poate fi afectată şi medicamentos prin utilizare de Fenotiazine sau Metaclopramida.

• Disfuncţia pituitară poate fi cauzată de tumori. Adenomul hipofizar poate cauza o hiperprolactinemie. Nivelele crescute de prolactină din timpul lactaţiei sunt normale şi au ca efect anovulaţia şi amenoreea.

• Hiperprolactinemia poate fi indusă şi de stres, putând să nu interfereze cu funcţia ovulatorie. Ori cum, nivelele excesive de 1000 mU.I. / ml, pot indica un adenom pituitar, moment în care se indică tomografia computerizată, sau o sondare MRI a fosei pituitare.

Funcţia tiroidiană, este implicată în funcţia ovariană.

• Hipotiroidismul ( mixedemul ) poate fi asociat cu disfuncţia ovulatorie şi în consecinţă şi cu cea menstruală. Această posibilitate trebuie luată în considerare mai ales la femeile obeze şi cu infertilitate.

• Paradoxal, hipertiroidismul poate de asemenea altera ciclul ovarian, dar este mai puţin frecvent.

Tulburări suprarenale

• Sindromul Cushing şi hiperplazia suprarenală congenitală, ambele au ca element comun anovulaţia.

Disfuncţia ovariană primară• Absenţa receptorilor de FSH la nivelul foliculilor ovarieni,

duce la lipsa de răspuns a ovarului la gonadotrofine în cadrul sindromului de ovar restant. Absenţa ovocitelor în ovar, se manifestă prin anovulaţie primară ( disgenezie ovariană ) sau secundară ( menopauză prematură ). În ambele cazuri, amenoreea este o prezenţă constantă, în timp ce nivelele circulante de FSH şi LH sunt crescute, iar nivelele estrogenice endogene sunt scăzute.

• Sindromul ovarian polichistic în care foliculii imaturi, mici şi multipli, nu evoluează spre foliculul dominant ca urmare a unor deficienţe enzimatice anormale primare de la nivelul ovarului.

• Sindromul ovarian polichistic, sau sindromul STEIN– LEVENTHAL, a fost descris asociat cu triada obezitate– hirsutism- infertilitate. Este asociat cu un nivel crescut de LH, precum şi de o accentuare a nivelelor testosteronului şi a altor androgeni.

Tulburările metabolice şi nutriţionale, precum şi sănătatea generală

• Diabetul: Diabeticii bine echilibraţi au fertilitate normală, dar pacientele cu valori crescute ale glicemiei, sau cele cu complicaţii severe, pot prezenta deficienţe ale fertilităţii. Sănătate generală bună, este asociată cu o fertilitate normală. O stare de sănătate alterată nu este întotdeauna o barieră pentru concepţie, în afara cazurilor în care ovulaţia sau spermatogeneza sunt afectate direct. Malnutriţia poate reduce nivelul general al fertilităţii, dar doar în stări severe de malnutriţie şi aceasta doar temporar. Femeile care pierd în greutate deliberat prin dietă, cu anorexie nervoasă, sau prin exerciţii fizice excesive, pot să devină amenoreice şi să prezinte anovulaţie, când indexul lor ponderal ( greutate raportată la înălţime) scade, iar grăsimea corporeală reprezintă mai puţin de 17%. Femeile obeze şi diminuarea fertilităţii sunt frecvent asociate, pentru că femeile grase ovulează şi menstruează mai puţin frecvent. Unele din aceste femei suferă de un sindrom ovarian polichistic.

Factori psihologici

• Anxietatea şi stările emoţionale pot diminua fertilitatea la unii indivizi. Stresul poate cauza modificări ale controlului neuroendocrin al ovulaţiei.

Teste de ovulaţie• Testele pentru ovulaţie sunt indirecte, şi au scopul de a preciza dacă un folicul

dominant s-a format sau s-a rupt, şi dacă s-a format un corp luteic corespunzător.

Temperatura bazală (TB). Sub influenţa progesteronului şi a acţiunii sale asupra hipotalamusului, TB creşte confirmând ovulaţia. Creşterea TB este de la 0,4°C, până la 1°C. O creştere a TB ajută la decelarea prezenţei ovulaţiei şi a duratei fazei luteale, dar nu ajută la stabilirea momentului prielnic al actului sexual pentru acel ciclu. Înregistrările TB, demonstrează o creştere a acesteia în ziua a 14-a înainte sau după ovulaţie. Este important ca pacienta să-şi măsoare TB în fiecare dimineaţă înainte de a se ridica din pat, pentru a se asigura că rezultatele reprezintă TB.

Faza luteală şi analiza progesteronului seric. Dacă s-a format un corp luteic adecvat, nivelul seric al progesteronului va creşte în urma valului de LH. Astfel, la mijlocul fazei luteale, nivelele crescute de progesteron seric vor fi între 6,5-10 ng / ml. Valorile ridicate de progesteron apar după aproximativ o săptămână de la ovulaţie şi apoi diminuă când se apropie momentul menstruaţiei. Astfel, un nivel mai ridicat va fi atins cu aproximativ o săptămână înainte de menstruaţie ( ziua a 21-a a unui ciclu de 28 de zile, şi ziua a 25-a a unui ciclu de 32 de zile). TB a corpului creşte ca reacţie la creşterea progesteronului. Prin urmare, momentul oportun pentru a evalua progesteronul seric este la o săptămână după creşterea TB.

Teste de ovulaţie (cont)

Detectarea hormonului luteinizant ( LH ) prin probe urinare repetate. Valul de LH va apărea în general doar dacă a existat o formare adecvată a foliculului ovarian cu secreţie de estrogen. Deşi estrogenul exercită un Feed-back negativ asupra FSH în timpul fazei medii foliculare a unui ciclu, la mijlocul ciclului efectul acesteia este unul pozitiv, rezultând într-un val de LH care duce la maturizarea finală a ovocitului şi la eliberarea acestuia. Simpla evaluare a LH urinar, poate fi folosită pentru a determina prezenţa valului de LH ca indicator al momentului ovulaţiei. Aceasta este mult mai exactă decât graficul temperaturii, utilă pentru stabilirea momentului relaţiilor sexuale.

Biopsia endometrială, în faza luteală târzie la 2-3 zile înaintea menstruaţiei următoare, când se evidenţiază modificările secretorii în glandele endometriale.

Ultrasonografia. Ecografia cu sondă vaginală poate fi folosită pentru a demonstra dezvoltarea unui folicul în interiorul ovarului. Formarea unui folicul dominant, poate fi observată, iar creşterea lui zilnică în mărime poate fi măsurată ( aproximativ 2 mm pe zi ). Cu toate că ecografia este metoda cea mai sigură de a detecta ovulaţia, nu este la fel de utilă în prezicerea apariţiei ovulaţiei cum sunt probele de detectare urinară al LH-ului.

Teste de ovulaţie (cont)

Studiul secreţiei cervicale. Secreţia cervicală creşte în cursul fazei foliculare a ciclului, chiar de la sfârşitul menstruaţiei, până la ovulaţie. Sub acţiunea estrogenică a estrogenului produs de foliculul dominant dezvoltat accentuat înspre jumătatea ciclului menstrual, determină modificări profunde ale secreţiei cervicale. Cu 2-3 zile înaintea ovulaţiei se produc două fenomene esenţiale: deschiderea colului şi secreţia cervicală devine abundentă, translucidă, filantă şi devine acelulară, permeabilă pentru spermatozoizi. După ovulaţie, odată cu creşterea progesteronului plasmatic, mucusul devine mai puţin abundent, vâscos, conţinând numeroase celule polinucleare. Aceste modificări stau la baza testului postcoital, care poate fi folosit pentru a estima dacă estrogenul adecvat a produs modificările din glera cervicală.

Laparoscopia– este utilizată nu numai pentru a estima permeabilitatea trompelor uterine, dar şi pentru inspecţia aspectului extern al ovarelor, uterului şi trompelor.

Tratament• Tratamentul poate fi chirurgical sau medical şi este bazat pe

demonstrarea anomaliilor ce duc la infertilitate.Tratamentul infertilităţii masculine

Medical. În mod curent, nu există tratamente specifice pentru îmbunătăţirea spermei la bărbaţii care suferă de oligospermie sau azoospermie. Oligospermia poate reacţiona favorabil la o îmbunătăţire a sănătăţii generale a pacienţilor. Un istoric atent, poate releva un consum excesiv de alcool, iar îmbunătăţirea calităţii spermei, depinde de reducerea acestuia. Terapia hormonală, mai ales cu testosteron şi gonadotrofina corionică, a fost folosită fără prea mare succes. Androgenul sintetic, Mesterenolul (Proviron), are o acţiune directă asupra spermatogenezei şi pare a fi mai eficientă în îmbunătăţirea spermei (ca motilitate şi număr de spermatozoizi). Mesterenolul este administrat zilnic în doze de 50 mg pentru trei luni în primă instanţă. Clomifenul şi Tamoxifenul, ambii estrogeni, au fost de asemenea folosiţi pentru oligospermie.

Chirurgical. Refacerea modificărilor care au dus la sterilitate. Operaţia pentru extirparea varicocelului nu este mulţumitoare, dar ori cum , se face în mod obişnuit pentru oligospermie. Vasectomia – constă în secţionarea canalului deferent care se poate face între două pense, sau alţi chirurgi practică şi o excizie a canalului secţionat. Se poate restabili fecunditatea unui bărbat vasectomizat printr-o intervenţie chirurgicală. Rata succesului reanastomozei variază după diferitele statistici între 16% şi 79% sub aspectul obţinerii sarcinii. Factorii care pot reduce rata eficacităţii operaţiei sub aspectul obţinerii sarcinii sunt: intervalul lung de timp de la practicarea vasectomiei, prezenţa anticorpilor antispermatozoizi, vârsta înaintată a bărbatului, modalităţi tehnice particulare ale vasectomiei cum ar fi folosirea electrocauterului şi localizarea intervenţiei în apropierea epididimului.

Tehnologii reproductive asistate• Inseminarea intrauterină a spermatozoizilor spălaţi (IUI). Se utilizează în caz

de factori cervicali, factori masculini şi infertilitate neexplicată, frecvent în combinaţie cu terapia cu gonadotropine. Inseminarea artificială cu sperma partenerului (AIH), a fost utilizată în controlul fertilităţii, datorită impotenţei, sau datorită unor anomalii anatomice la bărbat, mai ales hipospadias, care ar putea împiedica ejacularea normală a spermei.

• Fertilizarea in vitro şi transferul de embrion (FIV/TE). Înseamnă captarea ovocitului din ovar şi plasarea lui împreună cu spermatozoizii într-un vas, în laborator, pentru a permite fertilizarea. După fertilizare şi diviziune celulară în stadiul de 4 până la 16 celule, embrionul este plasat în uter. Se presupune că necesită mai puţini spermatozoizi pentru a fertiliza ovocitele în laborator, decât fecundarea naturală. Această procedură nu este numai o opţiune terapeutică dar asigură totodată informaţia privind absenţa sau prezenţa fertilităţii.

• ICSI, a devenit acum atât de eficientă, cu rate ale sarcinii apropiindu-se de IVF - ul normal, chiar cu numărul de spermatozoizi sub 1x106 / ml sau cu spermatozoizi imobili. În transferul intrafalopian de gameţi (GIFT) ovulul şi spermatozoizii împreună sunt imediat amplasaţi în trompa uterină, porţiunea distală unde se produce fertilizarea. În mod obişnuit acest procedeu, se execută pe cale laparoscopică, dar se poate realiza şi transcervical sub ghidaj ecografic.

Corectarea factorului coital

• Se face prin psihoterapie, terapie sexuală şi inseminare intrauterină cu spermatozoizi spălaţi. Aceste tehnici au fost prezentate în tematica corecţiei factorului masculin.

Tratamentul factorului cervical

• Se presupune că factorii cervicali reprezintă aproximativ 5% până la 10% din întreaga fertilitate feminină.

• Anomaliile congenitale anatomice ca aplazia cervicală, sunt destul de rare şi nu sunt tratate imediat. Cel mai frecvent impediment este reprezentat de către glera cervicală. Dacă lipsa glerei cervicale se datorează unei chirurgii anterioare sau a traumei colului uterin, doar o parte a tratamentului este utilă pentru a îmbunătăţi calitatea secreţiilor cervicale.

Tratamentul factorului cervical (cont)

• Alte cauze, cum ar fi cervicita şi diversele infecţii, pot fi remediate prin tratamentul cu antibiotice. Uneori, se utilizează tratament cu doze scăzute de estrogeni - estronă conjugată 0,625 mg / zi o săptămână, înainte de data probabilă a ovulaţiei.

• Dificultăţile de interacţiune între spermă şi glera cervicală care se presupune că ar fi de natură imunologică, pot beneficia de inseminarea intrauterină cu, sau fără superovulaţie. Se pot utiliza corticosteroizi pentru anticorpii împotriva spermei. De fapt, IVI poate fi tratamentul de elecţie pentru infertilitatea datorată factorului cervical şi s-a arătat eficient în tratarea infertilităţii cu acest diagnostic. Se mai poate recurge la fertilizarea in vitro şi transferul embrionului.

Tratamentul infertilităţii de cauză uterină

• Se împarte în tratament medical şi chirurgical.

• Tratamentul medical cu antibiotice în caz de endometrită. Înainte de rezolvarea chirurgicală a sinechiilor uterine se face un tratament cu doze crescute de estrogeni sau estroprogestative.

• Tratamentul chirurgical se adresează anomaliilor uterine, fibroamelor uterine, precum şi sinechiilor uterine şi polipilor endouterini.

Tratamentul infertilităţii de cauză tubară

• Când investigaţiile relevă că trompele sunt afectate sau anormale, se vor lua în considerare fie o intervenţie chirurgicală, fie fertilizarea in vitro.

• Rezultatele chirurgicale sunt dezamăgitoare deoarece, chiar când permeabilitatea tubară poate fi restabilită, funcţia ciliară a celulelor endosalpingiene este frecvent afectată iremediabil, secundar fiind afectată şi funcţia tubară.

• Aderenţele pelviene şi obstrucţiile tubare sunt o cauză majoră a infertilităţii.

Chirurgia tubară• Corectarea factorului tubar se poate face prin liza aderenţelor

peritubare, anastomoze tubare, precum şi salpingoplastie pentru obstrucţiile tubare. Când trompele uterine sunt absente sau complet compromise, se recurge la FIV / TE.Salpingoliza – constă în îndepărtarea aderenţelor peritubare, mai ales în jurul capetelor ampulare ale trompelor. Salpingostomia – este o intervenţie relativ simplă, care constă în deschiderea capătului distal al unui hidrosalpinx. Intervenţia poate să se execute pe cale laparoscopică. Reanastomoza tubară şi reimplantarea. Repermeabilizarea trompelor uterine ligaturate anterior se poate realiza prin reanastomoza tubară. Şansele de succes depind de lungimea trompei uterine rămase şi de locul anastomozei.

• Chirurgia care implică cornul uterin sau reimplantarea, are rate de sarcină mult inferioare. La aceste paciente se poate recurge la FIV.

• Cateterizarea transcervicală- se poate utiliza pentru a trata obstrucţiile tubare.

Tratamentul infertilităţii de origine ovariană• Corectarea factorului ovarian se face prin inducerea ovulaţiei şi prin rezolvarea defectelor fazei luteale.• Anovulaţia în cadrul unei hiperprolactinemii sau a hipotiroidismului, implică aplicarea tratamentului specific.• Bromocriptina ( Parlodel ). Folosirea acestei dopamine este indicată când anovulaţia este asociată cu hiperprolactinemia chiar în absenţa galactoreei. Înainte de a începe tratamentul, se va exclude

existenţa unui adenom hipofizar. Doza este de 2,5 mg zilnic, care se va administra noaptea, deoarece unele paciente acuză greaţă. După o săptămână, doza poate creşte la 5 mg, până la diminuarea prolactinemiei. Ca urmare a tratamentului, dispare galactoreea, apar menstrele şi ciclurile ovulatorii. Tratamentul este continuat pentru încă cel puţin 12 luni, până ce pacienta devine însărcinată, moment în care tratamentul este oprit.

• Clomifenul ( Clomid, Clostilbegyt ). Acesta este un agent nesteroidal care posedă atât proprietăţi estrogenice cât şi proprietăţi antiestrogenice. El favorizează eliberarea de gonadotropi prin blocarea receptorilor hipotalamici pentru estradiol, astfel încât administrarea lui să fie urmată de creşterea secreţiei de FSH, care maturează foliculii ovarieni. Clomifenul, prin favorizarea eliberării crescute a GnRH creşte şi producţia de LH precum şi a eliberării acestuia. Clomifenul acţionează direct asupra pituitarei, dar există şi o acţiune de stimulare directă asupra ovarului. Proprietăţile antiestrogenice pot modifica glera cervicală, care devine mai puţin receptivă la spermă, iar aceasta poate influenţa decisiv eşecul ei în unele cazuri de infertilitate anovulatorie. Cuplul trebuie să fie informat asupra riscului de 10% de a obţine sarcini multiple prin utilizarea Clomifenului şi a gonadotrofinelor. Clomifenul poate fi utilizat pentru a induce ovulaţia la pacientele anovulatorii. După infirmarea unei eventuale sarcini se poate recurge la Clomifen. O cură de 5 zile de Clomifen, este începută de obicei de timpuriu, în faza foliculară a ciclului menstrual din ziua a 2-a până în ziua a 6-a, sau din ziua a 5-a până în ziua a 9-a. În absenţa unor menstruaţii regulate, poate fi indusă o sângerare prin privaţiune cu o cură de 5 zile de Acetat de Medroxiprogesteron în doză de 10 mg / zi. Ziua în care începe metroragia, să fie considerată ca ziua întâi a ciclului. Doza iniţială de Clomifen este de 50 mg zilnic, doză care poate fi crescută până la 15o mg zilnic pentru a obţine ovulaţia regulată. Dacă s-a produs ovulaţia, după două săptămâni apare menstruaţia. Dacă nu apare menstruaţia, este posibil ca ovulaţia să nu fi avut loc, fie pacienta este gravidă. Prin urmare, se face un consult ginecologic. Dacă pacienta nu este gravidă, se administrează Acetat de Medroxiprogesteron timp de 5 zile, pentru a induce sângerarea ( metroragia ), moment în care se începe un alt ciclu cu Clomifen care se administrează în doză de 100 mg zilnic, timp de 5 zile. Până când apare ovulaţia, doza poate fi mărită la 200 mg zilnic. Totuşi, probabilitatea ca doze mari de Clomifen să inducă ovulaţia, este mică. Reacţia la medicament, trebuie monitorizată, urmărind nivelele progesteronului seric, uneori biopsia endometrială. Pacientele cu sindrom ovarian polichistic, pot fi sensibile la Clomifen motiv pentru care sunt monitorizate prin ecografie pentru a estima nivelul reacţiei. Tratamentul trebuie continuat pentru cel puţin 6 luni înainte de a fi alese alte alternative. Cu toate că, aproximativ 80% din femeile stimulate cu Clomifen vor avea ovulaţie, doar aproximativ 40% vor concepe şi vor naşte. Prin urmare, după 3 sau 4 luni de cicluri ovulatorii, se indică un test postcoital. Dacă acesta relevă o gleră cervicală ostilă, densă, fără spermatozoizi, posibil datorită efectului antiestrogenic al Clomifenului, nu se va recurge la estrogeni conjugaţi la mijlocul ciclului, ci se va apela la gonadotropina menopauzală umană ( HMG ). Examenul ecografic cu sondă vaginală la mijlocul ciclului, evidenţiază foliculul dominant de 18 mm, dar ovulaţia nu se produce, aceasta din urmă poate fi provocată de administrarea de hCG 5000 IU. Cele mai bune rezultate prin administrarea de Clomifen sunt obţinute la femeile cu amenoree secundară. Tratamentul cu Clomifen nu creşte procentul malformaţiilor congenitale. Totuşi, ca şi în cazul altor medicamente, nu trebuie ingerate dacă pacienta este gravidă. Clomifenul, prin hiperstimulare poate provoca dezvoltarea de chiste ovariene. Pacientele hipoestrogenice, la care după administrarea de progesteron nu se produce oprirea metroragiei, şansele la terapia cu Clomifen sunt mici.

• Gonadotropinele extrase din urina de femeie la menopauză, sunt în prezent cele mai eficiente produse inductoare de ovulaţie. Gonadotropinele menopauzale umane ( HMG ) sunt un amestec de FSH şi LH, fiind prezentaţi comercial sub denumirile Pergonal şi Humegon. Fiecare ampulă conţine 75 UI de FSH şi 75 UI de LH . Administrarea se face pe cale parenterală prin injecţie intramusculară. Candidate pentru terapia cu HMG sunt pacientele cu hipogonadism hipergonadotrofic şi cele ce nu răspund la Clomifen. Existând riscul hiperstimulării ovariene, pacientele sub tratament cu HMG necesită o supraveghere atentă a nivelelor estradiolului seric şi a supravegherii prin ecografie a foliculilor ovarieni. Când unul din trei foliculi ating diametrul de 16 mm, ovulaţia se declanşează cu ajutorul a hCG în doză de la 5.000 la 10.000 U.I. Ovulaţia poate apărea la 32 până la 36 de ore după medicaţie. Efectul HMG-ului asupra ovarului este estimat prin măsurarea creşterii foliculilor şi a numărului foliculilor de Graaf şi prin estimarea nivelului estrogenului plasmatic, sau prin măsurarea producţiei estrogenice din determinările urinei pe 24 ore. HMG se administrează sub formă de 3 injecţii în zile alternative, începând cu 15o IU, doza fiind crescută progresiv la fiecare ciclu până când se obţine o reacţie estrogenică adecvată. Când aceasta apare, este administrată o injecţie în a 10-a zi după prima injecţie HMG. Apariţia a 3 foliculi ovarieni, cu diametre mai mari de 16 mm, denotă existenţa riscului apariţiei unei sarcini multiple. Este esenţială măsurarea reacţiei estrogenice, precum şi monitorizarea numărului de foliculi din cauza riscului producerii sindromului de hiperstimulare ovariană. În această situaţie, ovarele cresc mult în volum prin prezenţa unor foliculi ovarieni chistici, ascită în grade diferite, colecţie pleurală, hipervolemie, tendinţă crescută la tromboze şi embolii, uneori IRA şi moarte. Pacientele cu sindrom ovarian polichistic şi Clomifen –rezistente, necesită o monitorizare atentă datorită riscului crescut de suprastimulare. Beneficiile terapiei cu HMG, include procente mari de ovulaţie şi procente mari de sarcină obţinute de pacientele cu anovulaţie. Riscurile includ: hiperstimularea ovarelor, sarcinile multiple ( 25%), şi costul mare al terapiei.

• Utilizarea releasing hormonilor ( GnRH ). La pacientele cu cauze hipotalamice ale anovulaţiei, GnRH va induce ovulaţia. Avantajul major este că doza poate fi astfel ajustată încât să se producă un singur folicul, evitând astfel riscul unei sarcini multiple. Soluţia de GnRH este încărcată într-o micropompă portabilă, care este programată să pulseze eliberarea a 10-25 micrograme de GnRH la fiecare 90 de minute. Aceasta poate fi administrată fie subcutanat, fie i.v. şi este continuată de-a lungul ciclului menstrual. Reacţia ovarelor este urmărită prin ecografie.

• Analogi ai GnRH superactivi. Aceşti analogi sunt peptide sintetizate chimic, bazate pe GnRH. Pot fi administraţi prin injecţie subcutanată, sub formă de implant, sau sub formă de spray nazal, legându-se apoi de receptorii de GnRH. Tratamentul cu analogi GnRH, desfiinţând ciclul ovarian endogen, permite tratamentul cu HMG pentru inducerea ovulaţiei în orice zi de după tratament, în funcţie de orarul fixat.

Tratamentul infertilităţii de origine ovariană• Clomifenul ( Clomid, Clostilbegyt ). Acesta este un agent nesteroidal

care posedă atât proprietăţi estrogenice cât şi proprietăţi antiestrogenice. El favorizează eliberarea de gonadotropi prin blocarea receptorilor hipotalamici pentru estradiol, astfel încât administrarea lui să fie urmată de creşterea secreţiei de FSH, care maturează foliculii ovarieni. Cuplul trebuie să fie informat asupra riscului de 10% de a obţine sarcini multiple prin utilizarea Clomifenului şi a gonadotrofinelor. Clomifenul poate fi utilizat pentru a induce ovulaţia la pacientele anovulatorii. După infirmarea unei eventuale sarcini se poate recurge la Clomifen. O cură de 5 zile de Clomifen, este începută de obicei de timpuriu, în faza foliculară a ciclului menstrual din ziua a 2-a până în ziua a 6-a, sau din ziua a 5-a până în ziua a 9-a. Doza iniţială de Clomifen este de 50 mg zilnic, doză care poate fi crescută până la 15o mg zilnic pentru a obţine ovulaţia regulată. Dacă s-a produs ovulaţia, după două săptămâni apare menstruaţia. Dacă nu apare menstruaţia, este posibil ca ovulaţia să nu fi avut loc, fie pacienta este gravidă.

Tratamentul infertilităţii de origine ovariană

• Gonadotropinele extrase din urina de femeie la menopauză, sunt în prezent cele mai eficiente produse inductoare de ovulaţie. Gonadotropinele menopauzale umane ( HMG ) sunt un amestec de FSH şi LH, fiind prezentaţi comercial sub denumirile Pergonal şi Humegon. Administrarea se face pe cale parenterală prin injecţie intramusculară. Candidate pentru terapia cu HMG sunt pacientele cu hipogonadism hipergonadotrofic şi cele ce nu răspund la Clomifen. Existând riscul hiperstimulării ovariene, pacientele sub tratament cu HMG necesită o supraveghere atentă a nivelelor estradiolului seric şi a supravegherii prin ecografie a foliculilor ovarieni. Când unul din trei foliculi ating diametrul de 16 mm, ovulaţia se declanşează cu ajutorul a hCG în doză de la 5.000 la 10.000 U.I. Ovulaţia poate apărea la 32 până la 36 de ore după medicaţie.

Tratamentul infertilităţii de origine ovariană

• Utilizarea releasing hormonilor ( GnRH ). La pacientele cu cauze hipotalamice ale anovulaţiei, GnRH va induce ovulaţia. Avantajul major este că doza poate fi astfel ajustată încât să se producă un singur folicul, evitând astfel riscul unei sarcini multiple. Reacţia ovarelor este urmărită prin ecografie.

• Analogi ai GnRH superactivi. Aceşti analogi sunt peptide sintetizate chimic, bazate pe GnRH. Pot fi administraţi prin injecţie subcutanată, sub formă de implant, sau sub formă de spray nazal, legându-se apoi de receptorii de GnRH. Tratamentul cu analogi GnRH, desfiinţând ciclul ovarian endogen, permite tratamentul cu HMG pentru inducerea ovulaţiei în orice zi de după tratament, în funcţie de orarul fixat.

Infertilitate inexplicabilă• Fertilizarea in vitro şi procedurile de concepţie

asistate, asemănătoare.• Fertilizarea in vitro a fost descrisă pentru prima

dată în 1970 de EDVARDS, STEPTONE şi PURDY, dar abia după 1978, s-a născut primul copil. Procedurile de concepţie asistată necesită de obicei trei paşi:

• inducţia ovulaţiei;• pregătirea unei suspensii de spermă mobilă;• apropierea gameţilor feminini şi masculini.

Infertilitate inexplicabilă• Fertilizarea “ in vitro”• Scopul fertilizării in vitro este realizarea apropierii gameţilor în

afara corpului şi introducerea zigotului rezultat în uter, ocolind trompele uterine afectate.

• Pentru IVF, ovarele sunt stimulate de gonadotropine pentru a produce foliculi ovarieni multipli din care, ovocitele sunt recoltate chirurgical, de obicei transvaginal prin înţeparea ovarelor cu un ac, sub controlul ecranului ecografic. Intervenţia chirurgicală pentru recoltarea ovocitelor din foliculi, are loc la 34 - 36 de ore după injectarea gonadotropinei umane (hCG), care imită valul de LH, grăbind astfel ovulaţia naturală cu câteva ore. Odată ce ovocitele sunt identificate şi recoltate din fluidul folicular, ele sunt plasate în cultură pe timpul nopţii, cu aproximativ 100.000 spermatozoizi mobili, pregătiţi anterior din sperma partenerului.

• Fertilizarea este identificată prin prezenţa a doi pronuclei în ou.

Infertilitate inexplicabilă• Fertilizarea “ in vitro” (cont)

• Recoltarea ovocitară şi fertilizarea, pot fi acum realizate într-o proporţie mare de cazuri, dar doar aproximativ 15% din ciclurile de IVF ajung la naştere. Acest procent, depinde de un număr de factori: vârsta femeii, tipul infertilităţii, calitatea spermei partenerului. Calitatea embrionului afectează de asemenea probabilitatea obţinerii sarcinii. Astfel, cu cât mai mulţi embrioni sunt transferaţi, cu atât creşte probabilitatea succesului, dar cresc concomitent şi sarcinile multiple (25% sarcini gemelare, tripleţi aproximativ 5%).

Infertilitate inexplicabilă• Un număr de alte tehnici s-au dezvoltat din tehnologia utilizată

pentru IVF.• Transferul intrafalopian de gameţi ( GIFT ) Tratamentul

medicamentos pentru GIFT este identic cu cel folosit pentru IVF. În această tehnică, ovocitele sunt recoltate fie transvaginal, sub control ecografic, fie prin laparoscopie. În loc ca fertilizarea să se realizeze in vitro, spermatozoizii pregătiţi şi ovocitele sunt transferate la trompele uterine în timpul laparoscopiei pentru ca fertilizarea să apară in vivo. Această tehnică este recomandată cuplurilor care au trompe uterine normale şi spermă normală şi când capacitatea de fertilizare se aşteaptă să fie normală. Succesul, s-a obţinut în proporţie de 25%. Ca şi cu IVF, din cauza riscului unor sarcini multiple nu mai mult de 3 ovocite sunt utilizate la această procedură GIFT.

Infertilitate inexplicabilă

• Un număr de alte tehnici s-au dezvoltat din tehnologia utilizată pentru IVF. (cont)

• Transferul intrafalopian de zigoţi (ZIFT) Procedeul de recoltare este identic ca şi pentru IVF, dar odată ce s-a produs fertilizarea, zigotul este transferat în trompele uterine printr-o laparoscopie efectuată a 2-a zi după recoltare.

• Inseminarea intrauterină (IUI) Spermatozoizii spălaţi sunt injectaţi direct în cavitatea uterină folosind un cateter de plastic fin. Tehnica a fost adoptată în cazurile în care calitatea spermei este slabă şi în infertilitatea inexplicabilă. Se constată o îmbunătăţire a succesului utilizării tehnicii când IUI este combinată cu superovulaţia, dar aceasta poate fi însoţită de o creştere a numărului sarcinilor multiple.

Infertilitate inexplicabilă• Un număr de alte tehnici s-au dezvoltat din tehnologia utilizată

pentru IVF. (cont)

• Cultura intravaginală ( IVC ) Această tehnică a fost folosită în Franţa. Ea permite ca IVC să fie efectuate când facilităţile de laborator pentru cultura embrionară şi crioconservarea nu sunt posibile. Ovocitele sunt recoltate sub control ecografic şi plasate cu sperma într-un tub de plastic pentru cultură, care este sigilat şi apoi plasat în vaginul pacientei unde este ţinut cu un tampon. Pacienta, în următoarele două zile, poate ajunge la un centru dotat.

• Donaţia embrionară şi ovocitară Surplusul de embrion pentru nevoile imediate ale pacientelor care apelează la tehnica IVF, pot fi îngheţate şi păstrate în nitrogen lichid pentru folosirea lor ulterioară, sau dacă pacienta doreşte, poate dona produsul biologic unui alt cuplu la care recoltarea ovocitelor nu poate fi efectuată din cauză că ovarele sunt absente sau inaccesibile, sau când pacienta prezintă o menopauză prematură.