hipocalcemie_ghid_pacienti

8/19/2019 hipocalcemie_ghid_pacienti

1/13

1

GHIDUL

PACIENTULUI


2/13

2

REGIMUL ALIMENTAR SI SUPLIMENTAREA IN HIPOCALCEMIE

Cu totii asistam in ultima perioada la o tendinta de schimbare a stilului de viatadatorata urbanizarii, caracterizata prin alimentatie dezechilibrata de tip fast food,

mancat pe fuga, stres. In acest context carenta de calciu este o problema desintalnita.

Ce rol are calciul in organism?

Pentru mentinerea starii de sanatate,calciul este un element esential. Acestlucru se datoreaza prezentei calciuluiin structurile ce determina arhitecturacorpului, cum ar fi scheletul,

cartilajele, dintii. Mai precis, 99% dincalciul total este stocat in acestestructuri dure, restul de 1%distribuindu-se in celulele nervoase,sange, precum si in alte structuritisulare importante.Calciul indeplineste un rol extrem deimportant in procesul de crestere sidezvoltare normala a organismului siin asigurarea functiei reproductive.

De asemenea, are rol in formarea simentinerea sanatatii dintilor sioaselor, previne aparitia osteoporozei,intervine in procesul fiziologic decoagulare sangvina, de transmiterenervoasa, contractie si relaxaremusculara, precum si in sinteza sisecretia unor hormoni. Calciul asiguramentinerea normala a ritmului

cardiac, este important in scadereanivelului colesterolului si in reglareatensiunii arteriale, pentru functiilenervoase si hormonale si s-ademonstrat ca amelioreaza chiar siinsomniile.

Ce este hipocalcemia?

Hipocalcemia este o tulburare electrolitica ce se caracterizeaza prin niveluri scazuteale calciului seric. Dieta insuficienta in calciu poate determina aparitia acestei probleme, ce se traduce clinic prin aparitia paresteziilor sau furnicaturilor la nivelulextremitatilor membrelor (deoarece nu se mai transmite corespunzator influxulnervos), contracturi musculare necontrolate (sub forma carceilor), frecventa crescutaa cariilor dentare. Pe termen lung lipsa calciului determina aparitia rahitismului (lacopii), osteomalaciei si osteoporozei (la adulti).


3/13

3

Simptomele hipocalcemieiSimptomele hipocalcemiei sunt ingeneral diferite. Unele persoane numanifesta nici un simptom, in timp ce

la altele lipsa de calciu poate firesimtita in multe moduri, de lamanifestari generale la simptomelocalizate.Principalele semne si simptome alelipsei de calciu sunt:• Dereglari menstruale;• Degradarea si caderea parului;• Fragilitatea unghiilor, acestea

se rup usor si se exfoliaza;• Apatie, astenie, obosealanejustificata, scaderea apetitului• Spasme musculare, contractiimusculare spontane (crampe),“zbaterea ochiului sau buzelor”,“carcei” la gambe care apar atat ziua,cat si noaptea inclestarea degetelor;• Pierderi de memorie, scadereacapacitatii de memorare si a atentiei;

• Tremor;• Ameteala, pana la lesin;• Senzatie de amorteala care se poate manifesta in special la nivelulmembrelor;

• Furnicaturi in degete, palme sau in picioare;• Irascibilitate;• Fracturi, deformari osoase, preminarea sternului etc.;• Intarzierea cresterii la copii;• Sangerari prelungite, sangerarinazale.

Tratamentul hipocalcemieiDiagnosticarea prompta si tratamentul adecvat al deficitului de calciu alimentar reduce riscul de a dezvolta complicatii grave, cum ar fi hipertensiune arteriala(tensiune arteriala ridicata) si osteoporoza.Tratamentul hipocalcemiei include diagnosticarea si tratarea cauzei si are ca scop principal refacerea rezervelor de calciu ale organismului. Include:• Consumarea unor cantitati adecvate de alimente bogate in calciu, cum ar fi produsele lactate, legume verzi cu frunze, fructe de mare, nuci, fasole uscata.• Consumarea de alimente imbunatatite cu calciu• Miscare fizica regulata dar nu intensa• Consumarea de suplimente nutritive de calciu recomandate de catre doctor.Suplimentarea pot include vitamina D si fosfor pe langa calciu.In cazurile severe, tratamentul poate include spitalizare si o monitorizare atenta intr-o unitate de terapie intensiva cu administrarea intravenoasă de calciu.

Si totusi…..

Deoarece osul este un tesut complex iar aportul de calciu doar un micelement in ecuatie, am extins putin recomandarile dincolo de clasicele si

ineficientele sfaturi despre calciu si lactate.


4/13

4

Scurta prezentare a structurii osului

Osul in sine ca tesut, are la baza o structura proteica, ca un fel de tesaturamultidirectionala numita trama sau matrice, compusa in principal din colagen. In

firele acestei tesaturi se fixeaza fractiunea minerala, in principal saruri de calciu sifosfor.Partea proteica confera elasticitate, iar partea minerala confera rezistenta.In mod normal raportul dintre partea proteica si cea minerala are o valoare optima ceraspunde atat nevoii de soliditate cat si celei de elasticitate, incat osul sa reziste lasolicitari de presiune in ax si pe alte directii, intindere, torsiune, fara sa fie casant.Procentual, in osul viu se afla 10-20% apa, 24-30% proteine, 48-63% mineraleosoase si restul alte substante.

Cu privire la mineralele din os se vorbeste mai mult despre calciu, dar se ignoracelelalte elemente. In realitate mineralizarea osoasa se face printr-un aport de calciu,fosfor, magneziu, zinc, fluor.Un rol important il au vitamina C, D, B6 si K, fierul, borul, manganul siliciul,sodiul. Alte substante implicate sunt lizina, acizii grasi omega 3, izoflavonidele,lactoferina, borul.Foarte important pentruo buna fixare amineralelor pe structura proteica este furnizareaacestora prin sange

intr-un raport optim.Raportul optim sanguinrezulta printr-oabsorbtie adecvata dintubul digestiv, care larandul sau este posibiladaca sarurile mineralese gasesc acolo intr-ocantitate adecvata si sunt prezentesubtantele care favorizeaza

absorbtia.

Dar absorbtia si functionarea optima aunor minerale este conditionata de

alte minerale si vitamine.


5/13

5

Exemplu: absorbtia calciului estedependenta de magneziu si de fosfor,care sustine si absorbtia fierului; bunametabolizare a calciului depinde de

vitamina D. Borul sustinemetabolismul calciului, fosforului,magneziului, vitaminei D si cuprului.Sodiul este si el implicat in buna

absorbtie a calciului si altora dintreaceste elemente.In cazul deficientei de vitamina D,consumului excesiv de alcool, cafea

sau ceai sau lipsei acidului clorhidric produs in stomac absorbtia calciuluieste deficitara.

Alti factori:- Alimente alcalinizante: reglarea pH-ului influențează scăderea inflamațiilor și

activitatea hormonilor de creștere (responsabili în bună măsură de procesele deregenerare).

- Expunerea la soare favorizeaza activarea vitaminei D in organism si

concomitent metabolismul calciului si al celorlaltor elemente corelate. Pentru asintetiza o cantitate adecvata de vitamina D3, este necesara expunerea la soare a bratelor, spatelui, fetei si picioarelor timp de 10-15 minute, de 2-3 ori pesaptamana.

- Exercitiul fizic are un rol major in formrea calusului (noul tesut osos) deoarecesinteza tesutului osos are loc doar in prezenta factorului mecanic (incarcarcaremecanica).

Principalele cauze ale deficitului de calciu

• comportamente cu risc: fumat, consum abuziv de alcool, expunere lametale grele, imobilizare prelungita la pat sau perioada lunga de inactivitate,activitate fizica insuficienta). Alcoolismul cronic afecteaza maduva osoasa, implicit precursorii medulari ai osteoblastelor (celulele formatoare de os), astfel incat sintezaosoasa este mult scazuta


6/13

6

• dieta inadecvata:- consum excesiv de proteine care duce la eliberarea de calciu din oase pentru a neutraliza hiperaciditatea sangelui; Alimentele bogate in proteine suntacidifiante. Carnea, in special cea rosie, creste aciditatea mediului intern. La fel

zaharul rafinat. Aceasta favorizeaza pierderea de calciu din oase si eliminarea sarenala.Organismul nu poate suporta schimbari majore ale nivelului acidului dinsange si incearca sa-l neutralizeze prin doi principali agenti bazici – sodiul si calciul.De aceea, cu cat mancati mai multe proteine cu atat aveti nevoie de mai mult calciu.Cercetarile continua sa demonstreze ca dezechilibrul creat printr-o o dieta bazata pe proteine concentrate, nu poate fi corectata nici printr-o cantitate suplimentara decalciu.- deficitul de nutrienti precum calciul, magneziul, vitamina D, vitaminaC, zincul, siliciul, fosforul si borul – care contribuie la formarea osului. Un aportalimentar neadecvat de calciu ( < 400 mg/zi ) duce la hipocalcemie (scaderea

nivelului sanguin de calciu), cu activarea secundara a hormonului paratiroidian (PTH ). PTH-ul va activa osteoclastele, cu distructie secundara osoasa si cueliberarea de calciu in sange. Astfel se va reface concentratia normala de calciu- Suplimentele pe baza de fier, magneziu si sodiu pot impiedica si eleabsorbtia calciului in organismul tau.- anumite medicamente. Cele mai importante medicamente sunt reprezentatede corticosteroizi (care se folosesc mai ales in tratamentul bolilor autoimune),chimioterapicele si agentii imunosupresori (prin afectarea precursorilor medulari aiosteoblastelor), anticonvulsivantele (sunt inductoare enzimatice si inactiveazametabolitii activi ai vitaminei D), heparina (prin afectarea hidroxilarii renale a

vitaminei D) litiul, antidiabeticele. Este important de stiut ca medicamenteleantiinflamatoare nesteroidiene de sinteza (Diclofenac, Indometacin, Voltaren s.a.)impiedica resorbtia de calciu din intestin.- diabet zaharat,- afectiuni cronice ale intestinelor,- boli cronice ale rinichilor,- poliartrita reumatoida,- cresterea secretiei glandei tiroide- scaderea nivelului de estrogen in perioada menopauzei

- greutate corporala prea micasau prea mare (celulele grasesintetizeaza un hormon carediminueaza calciul din oase)

CARE SUNT VALORILE NORMALE

ALE calciului sanguin (seric)?


7/13

7

Aproximativ jumatate (45%) din cantitatea totala de calciu plasmatic estelegata de albumina (si doar o mica portiune de globuline) sub forma neionizata sinedifuzibila, constituind o forma inactiva fiziologic. O cantitate mica de calciu (5%)este difuzibila dar neionizata, fiind reprezentata de citrat, fosfat si bicarbonat de

calciu. Restul calciului plasmatic se gaseste sub forma ionica sau libera si constituiefractiunea fiziologic activa in procesele de hemostaza si de reglare a excitabilitatiineuromusculare - “calciul disponibil”.Calciul ionic prezinta variatii circadienesemnificative, creste dupa efort fizic si scade postprandial.

Valorile calciului total sunt măsurate ca parte a analizelor de laborator derutină. Atunci când rezultatul testului este anormal, el este considerat ca indicator alexistenţei unei probleme ascunse. Pentru a ajuta la diagnosticare acestei probleme,sunt efectuate, adesea, teste suplimentare pentru măsurarea calciului ionic, acalciului urinar, fosforului, magneziului, vitaminei D şi a hormonului paratiroidian(PTH). PTH şi vitamina D sunt responsabile pentru menţinerea concentraţiilor de

calciu sanguin într-o plaja foarte îngustă a valorilor.Dozarea calciului total este recomandată, cel mai adesea, pentru a evalua situaţiacalciului din organism. În cele mai multe cazuri, rezultatele acestui test reflectă cuacurateţe cantitatea de calciu liber din sânge, având în vedere că echilibrul dintrecalciul liber şi cel fixat este, de regulă, stabil şi predictibil. Totuşi, la anumite persoane, echilibrul acesta este tulburat, iar măsurarea calciului total nu mai estesuficient de relevantă. În astfel de cazuri, poate fi necesară măsurarea calciului ionic.

Valor i de referinta ale calciu lu i ser ic

Varsta Valor i mg/dL

Copii (0-10 zile) 7.6 -10.4Copii (10 zile-2ani)

9.0 – 11.0

Copii (2-12 ani) 8.8 – 10.8Copii (12-18 ani) 8.4 – 10.2Adulti (18-60 ani) 8.6 – 10.0Adulti (60-90 ani) 8.8 – 10.2Adulti (>90 ani) 8.2 – 9.6

Recomandari pentru determi narea calciului seri c

• din doi in doi ani, la pacienti cu varsta peste de 50 ani, pentru screening-ulosteoporozei (impreuna cu masurarea inaltimii si greutatii); in tetanie (investigareatipului hipocalcemic); fracturi spontane, dureri osoase, modificari osoaseradiologice, tulburari de crestere, alterari dentare; nefro- sau urolitiaza,nefrocalcinoza, poliurie, polidipsie, boli renale cronice; pancreatita acuta, calculi biliari, diaree recurenta, malabsorbtie; post-operator in caz de tiroidectomie si paratiroidectomie, in hiperparatiroidism, boli tiroidiene, testiculare, ovariene,adrenale; boli granulomatoase; tumori.

Valori de referi nta ale calciului ionic

Varsta Valor i (mg/dL) ≤ 16 ani 4.2-5.2> 16 ani 3.82-4.82

Valori critice – nivel scazut 7 mg/dL2


8/13

8

Necesar de elemente

CALCIU SI MAGNEZIU.

Aportul de calciu trebuie sa satisfaca in mod eficient necesitatile organismului, carevariaza in functie de varsta, sex si starea de sanatate, astfel:• Sugari: 0-5 luni: 210 mg/zi; 6-11 luni: 270 mg/zi

• Copii: 1-3 ani: 500 mg/zi; 4-8 ani: 800 mg/zi; 9-18 ani: 1300 mg/zi• adultii care nu au implinit 50 de ani: 1000 mg de calciu/zi (echivalentul atrei pahare de lapte/zi)• adultii cu varsa de peste 50 de ani: 1200-1300 mg de calciu/zi (echivalentula 3-4 pahare de lapte/zi)• Femeile au un necesar de calciu particular:- cele insarcinate: 1300 mg/zi

- peste 50 de ani: 1500 mg/zi.Este important de retinut ca 1000 mg de calciu pot fi asimilate din consumul a 500ml de lapte, 50 gr de cascaval, 125 gr de iaurt si 50 gr de sardine.

Alimente bogate in calciu sunt si somonul, sardinele, scoicile sau migdalele,laptele, iaurtul, branza, tofu, cateva legume verzi si cu frunze (spanac, brocoli).• Calciul interactioneaza cu magneziul si fosforul asa ca suplimentele decalciu trebuie administrate dupa ce s-a verificat ca persoana respectiva are un aportde fosfor si magneziu adecvat. Fosforul cauzeaza rareori deficiente in timp cedeficitul de magneziu este destul de frecvent. In general, majoritatea dietelor suntrelativ bogate in calciu dar sunt lipsite de magneziu decoarece laptele, principala

sursa de calciu, nu este in acelasi timp si o bogata sursa de magneziu. Magneziuleste important pentru oase și recuperarea musculară.• Raportul ideal de calciu/magneziu este de 2:1 – adica aveti nevoie de douaori mai mult calciu decat magneziu. Magneziul este componentul esential alclorofilei care da culoare verde plantelor. Gasim calciu si magneziu in toatelegumele cu frunze de culoare verde, in nuci si seminte.Cele mai bogate surse demagneziu sunt seminţele integrale, ca alunele, bobul, germenii de grâu şi cerealelenedecorticate (nedecojite). Măcinarea grâului (înlăturarea cojii şi a straturilor embrionului) înlătură până la 80% din cantitatea de magneziu.• Bananele si prunele contin potasiu si magneziu, reechilibrand balantele

calciu-fosfor-magneziu-potasiu.


9/13

9

VITAMINA D

Vitamina D (calciferol) are caroluri principale absorbția de Ca inintestin, sinteza de parathormon,

diferențierea și funcțiaosteoblast/osteoclast. Productia devitamina D3 pe cale cutanata scade odata cu inaintarea in varsta a omului.Pentru o buna absorbtie a calciuluieste necesar consumul zilnic devitamina D.

Surse importante de vitamina Dsunt: peste de apa sarata (ton, somon,

sardine, macrou, hering), ouale,ficatul si uleiul de peste.• Adultii care nu au implinit 50de ani trebuie sa consume 200 U.I./zide vitamina D.

• Persoanele cu varsta cuprinsa

intre 51-70 de ani – 400 U.I./zi.• Adultii cu varsta de peste 70de ani trebuie sa consume 600 U.I./zi.De retinut: 400 U.I. de vitamina Dse gasesc in 170 gr de ton sau 30 gr desardine.

SODIUL. Prezenta sodiului in alimentatie in cantitati normale e necesara. Atentiela regimurile exagerat hiposodate, acolo unde nu e cazul dar si la cele hipersodate.

ZINCULare diverse functii in ceea ce priveste cresterea. El stimuleazaosteoblastele (celule responsabile de formarea de nou tesut osos) si inhiba

osteoclastele (celule responsabile de degradarea osoasa). De asemenea este esential pentru imunitate, are un rol important si in detoxifierea ficatului, echilibrareanivelului de zahar din sange, ajuta la productia de adrenalina, care combate efectelenegative ale stresului Alimente bogate in zinc sunt: semintele de dovleac, de susan,semintele de floarea soarelui, germenii de grau, nucile caju, fructele de mare,crapul, carnea de vita si miel, ficatul, lintea, fasolea, ciocolata neagra, iaurtul,branza, laptele, cerealele integrale, spanacul, ouale si ciupercile.

MANGANUL este utilizat pentru numeroase enzime ce actioneazaca antioxidanti in corp dar contribuie si la formarea unor enzime importante indezvoltarea oaselor. Se gaseste in special in ananas, nuci, spanac, fasole si grauintegral

SILICIUL are rol esential in producerea colagenului la nivelul tuturor ţesuturilor din organism, incluzând osul, tendoanele şi cartilajele, are rol in sinteza osoasa. Pemasura ce imbatranim, concentratia acestui oligoelement scade. Se obtin din coada-calului (Equisetum arvense) - o planta aparent banala, dar care are un continutimpresionant de siliciu. Alte surse bogate în siliciu sunt: drojdia de bere,bananele,cerealele integrale nerafinate, castraveţii, merele, portocalele, lămâile,

strugurii, stafidele, migdalele, alunele, nucile, seminţele, varza, morcovii,


10/13

10

dovleacul, fasolea verde, ceapa, păstârnacul, urzicile şi ridichiile. Din pacate,alimentele pe care le consumam nu prea au legatura cu biologicul, ele fiind produsemoderne si care au un continut foarte redus de siliciu pentru ca prin aplicarea deingrasaminte chimice si pesticide sunt distruse microorganismele care transforma

siliciul mineral in siliciu organic si, ca atare, plantele nu mai au de unde sa seaprovizioneze cu acest mineral.

BORUL. Rolul borului in organism ramane inca neclar, desi se presupune caintervine in metabolismul calciului si magneziului. Deprivarea de bor producescaderea sintezei tesutului osos. O dieta saraca in bor creste eliminarea calciului simagneziului prin urina; unele studii au aratat ca el creste nivelul testosteronului dinsange. Se gaseste in mere, pere, struguri si alte fructe, precum si in legume, nucisi miere, papadie.

CUPRUL susține sinteza colagenului, Surse naturale: fructe de mare, nuci,seminte, cacao, fasole, cereale integrale, ciuperci, ficat de vitel, avocado, orz,sfecla, brocoli, linte, ovaz, portocale, ridiche, stafide, somon, salate.

VITAMINA C (acid ascorbic) are un efect antioxidant, si stimulează procesul deformare al colagenului iar zincul ajuta la crearea noilor celule osoase. Se gaseste incitrice, mere, urzici, fructe de pădure şi varza de Bruxelles.

VITAMINA K1. (fitomenadiona) activeaza o proteina numita osteocalcin carecreste densitatea osoasa dar este necesara si pentru sinteza componentei organice

(neminerale) a osului, influentand capacitatea acesteia de a fixa calciu. Se gaseste incartofi, conopida, macese, mazărea verde, morcovii, ovăzul, porumbul, roşiile,varza, salata verde şi spanacul. Este recomandabil un consum de 0.03 - 1 mgvitamina pe zi.

VITAMINA B6 intervine in reactiile metabolice de sinteza a colagenului, dar si ininactivarea unor factori ce contribuie la degradarea structurii osoase (homocisteina).Se gaseste in avocado, spanac, cartofi, mazare, ardeiul rosu, conopida, brocoli,morcov, sparanghel.

PROTEINE

Oasele sunt formate in proportie de 50% din proteine, iar aminoacizii (elementeconstitutive ale proteinelor) din alimente sunt esentiali in procesul de reparatieosoasa. Aportul de colagen este extrem de util deoarece acesta formeaza"cimentul"oaselor, le ofera flexibilitate si rezistenta, permite depunerea de mineralesi formarea de tesut osos. Colagenul este de regulă deficitar în alimentația modernă,el fiind cu atât mai necesar pentru susținerea regener ării osoase. Lizina este unaminoacid ce potenteaza absorbtia calciului si scade pierderea sa. Suplimentele cuarginina si lizina stimuleaza celulele care produc nou tesut osos.Sunt recomandate proteinele de origine animala si vegetala cu valoare biologicaridicata din carne slaba, peste, oua, dar fara a se depasi 2 g proteina /kg corp/zi.

Depasirea acestei valori modifica echilibrul acido - bazic, crescand calciuria.


11/13

11

Surse importante de proteine sunt:- Ton: 75 de grame contin 22 grame de proteine;- Pui, curcan: 75 grame au 20 de grame de proteine;- Somon gatit: 75 grame contin 19 grame proteine;

- Iaurt degresat: 250 grame contin 13 grame de proteine;- Lapte degresat: 250 ml contin 8 grame proteine;- Oua: un ou mediu are 6 grame de proteine;Este important ca in alimentatie sa se varieze sursele de proteine. Se va inlocui periodic carnea sau ouale cu soia sau leguminoase (mazare).Cerealele sunt bogate in proteine vegetale. Ele contin 8-14% proteine, valoareapropiata de cea a carnii, chiar daca le lipseste un aminoacid indispensabil, lizina.Germenii de grau sunt mai bogati in proteine decat fulgii de ovaz.

ACIZI GRAŞI OMEGA 3 ajută la scăderea calciuriei (nr. pierderea calciului prin

urină), cresc nivelul calciului absorbit direct din alimente şi ajută la fixarea lui înoase. Sursa vegetală de sunt seminţele de in, eficiente pentru menţinerea maseosoase şi reducerea calciuriei. Suplimentele cu ulei de peşte au acelaşi efect benefic.

ANTIOXIDANȚI. Sunt extrem de importanți întrucât țesuturile afectate șiinflamațiile se asociază cu un nivel ridicat al stresului oxidativ, influențează negativ producția de colagen și formarea de celule noi. Vitamina C, alți antioxidanți naturaliși enzimele proteolitice (precum bromelaina) nu trebuie să lipsească din alimenta țiaunei persoane cu hipocalcemie.


12/13

12

Suplimente alimentare

Frecvent apar situatii in care doar aportul alimentar nu face fata nevoilor organismului. In aceste situatii se recomanda consumarea de produse fortificate cu

calciu (cum ar fi sucurile de fructe, in special de citrice) sau a produselor farmaceutice pe baza de calciu si vitamina D3.

Suplimentele de calciu pot fi consumate mai ales intre mese (pentru o absorbtie maieficienta). Insa, datorita procentului relativ scazut de preluare a mineralului, chiar sidin acest tip de preparate, nu se recomanda inlocuirea dietei bogate in vegetale silactate cu produse medicamentoase (de exemplu, dintr-un preparat de carbonat decalciu ce contine 600 mg de calciu se vor absorbi doar 240 mg, adica 40%).Se va tine seama si de deficitul in alte minerale care poate fi asociat hipocalcemiei.

Hipercalcemia (concentratia crescuta a calciului in sange) aparuta ca rezultat alaportului excesiv (peste 2000 mg/zi, de-a lungul unei perioade lungi de timp, poate

determina aparitia unor simptome precum astenia, anorexia (disparitia apetitului),depresie, confuzie, greturi, varsaturi, constipatie, dureri musculare, cefalee.Complicatiile cronice asociate acestei stari sunt dezvoltarea de calculi urinari (sauchiar insuficienta renala) si ritmuri cardiace anormale. Persoanele cu problemerenale (litiaza renala) si cele cu insuficienta cardiaca aflate in tratament cu digitale(cum este digoxina) nu trebuie sa consume suplimente sintetice de calciu deoareceacestea pot cauza o agravare a evolutiei bolii de fond.


13/13

13

KINETO PLUS CRAIOVA http://www kineto plus ro/

hipocalcemie_ghid_pacienti

Documents