Hepatitele virale

Date generalehepatitele virale sunt boli infecioase sistemice care evolueaz cu leziuni necrotice, inflamatorii i regenerative hepatice, determinate de virusuri cu tropism primar pentru hepatocite: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE (VHG?);virusuri cu tropism secundar hepatic: v.Epstein-Barr, v.citomegalic, v.herpes simplex;se manifesta cu forme subclinice pn la forme cu anorexie, greuri, icter, asociate cu creterea transaminazelor si bilirubinei serice (teste indirecte de diagnostic);numai testele specifice de laborator permit stabilirea tipului de hepatit viral.

Virusul hepatitei ACaractere generalereprezentant unic al genului Hepatovirus, familia Picornaviridaevirus ARN cu polaritate pozitiv, capsida cu simetrie icosaedric, nud (27 nm );cultiv dificil pe unele culturi de celule;se prezint cu o singur variant Ag major;determin infecii naturale numai la om, cu transmitere fecal-oral (ap i alimente contaminate); rspndire universal.Patogenia infecieidup replicare la nivelul tractusului digestiv, n cadrul unei viremii de scurt durat (1-2 sptmni), manifest tropism pentru hepatocite unde replic, infecia fiind necitocid;leziunile hepatice apar simultan cu prezena Ac specifici;virusul este eliminat prin materii fecale (aprox.2 sptmni anterior de debutul infeciei i 2 sptmni dup apariia icterului).

Manifestri clinicedup o incubaie de 2-6 sptmni infecia evolueazla copii, cel mai frecvent asimptomatic;la aduli, n special cu icter;foarte rar pot surveni forme grave fulminante, cu necroz acut hepatic (

Diagnostic etiologicdiagnostic direct rezervat laboratoarelor de cercetare;diagnostic serologic (test ELISA)prezena IgM este argument al unei infecii actuale sau recente;prezena numai a IgG semnific trecerea prin infecie.Tratament etiotrop nu exist.Profilaxiemetode nespecifice, comune infeciilor cu transmitere fecal-oral;Ig umane standard, administrate n primele 2 sptmni de la expunere, previn formele icterice dar nu obligatoriu i infecia;vaccinare selectiv: vaccin viu atenuat, inactivat sau prin recombinare genetic.

Virusul hepatitei BCaractere generaleaparine familiei Hepadnaviridae, genul Hepadnavirus;virion sferic, cu 42 nm (particula Dane) constituit din ADN circular parial d.c. (numai 50-80% din catena pozitiv este sintetizat), nconjurat de o capsid cu simetrie icosaedric purttoare a AgHBc i AgHBe, la nivelul anvelopei fiind prezent AgHBs;n sngele pacienilor infectai coexist cu particule sferice (22 nm ) sau filamentoase (pn la 200 nm lungime), purttoare numai a AgHBs;nu a putut fi cultivat pe culturi de celule;AgHBs conine determinani cu specificitate de grup (a) i de tip (d sau y i w sau r), cele 4 subtipuri fiind de interes epidemiologic;determin infecii naturale la om, acute i cronice, cu distribuie universal.

Patogenia infecieivirusul replic n hepatocite cu efect minim citopatic, dar posibil i n esuturi extrahepatice;maturarea i eliberarea virusului se realizeaz prin nmugurire, fiind frecvent ntlnit integrarea unor fragmente de ADN viral n genomul hepatocitelor;leziunile hepatice sunt determinate prin mecanisme imuno-patologice (sensibilizri de tip citolitic-citotoxic);nivelul viremiei plasmatice difer n funcie de intensitatea rspunsului imun.Manifestri cliniceincubaie lung (1-3 luni6 luni);forme asimptomatice sau cu manifestri clinice de hepatit acut mai severe dect n hepatita cu virus A;forme fulminante pot s survin n aprox.0,5-1% din cazuri.

Imunitate vs cronicizarea infecieila normoreactivi replicarea virusului este limitat i survine vindecarea infeciei (debarasarea de virus i apariia Ac anti-HBs cu efect protector);n 15-20%, la adult,din cazuri infecia devine persistent, ca urmare a unui rspuns imun ineficient (distrucii celulare fr eliminarea virusului)purttori de AgHBs (> 6 luni) cu leziuni hepatice minime;pacieni cu hepatit cronic agresiv ce pot evolua spre ciroz sau cancer hepatic;copiii cu infecii perinatale (n special cu mame la care este prezent AgHBe) i cei cu stri grave de imunodepresie devin purttori de AgHBs n 90-95% din cazuri.

Diagnostic etiologicmarkerii serici ai hepatitei cu virus B (Ag i Ac) evideniai prin reacii imunologice (ELISA, HAP, IF, RIA) prezint importan diagnostic i prognosticdiagnostic direct: AgHBs, AgHBe (AgHBc este prezent numai intrahepatic)diagnostic indirect: Ac anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs;PCR pentru decelarea virusului infecios (AND/VHB) diagnostic direct.Tratament antiviralinterferon determin debarasarea de virus la mai puin de 50% dintre purttori.

Epidemiologieinfecie cu evoluie hiperendemic n ri subdezvoltate economic;sursa de infecie: cei cu infecii acute sau cronice, aparente sau inaparente clinic;transmitere: parenteral, sexual, perinatal;grupe de risc: hemofilici, hemodializai, personal medical.Profilaxie specificVaccin recombinant administratgeneralizat la natere n rile cu prevalen a AgHBs la > 8% din populaie;selectiv la personalul medical;electiv la hemofilici i hemodializai.

Virusul hepatitei D (delta)nencadrat taxonomic; genom ARN m.c. circular, de sens negativ, asociat cu AgD, nconjurat de AgHBs;virus defectiv ce replic numai n prezena virusului hepatitei B;exercit un efect citopatic direct asupra celulelor hepatice n care replic;determin coinfecii sau suprainfecii la cei cu forme acute sau cronice de hepatit cu virus B; n suprainfecii evoluia clinic poate fi sever, sporind riscul unei hepatite cronice agresive;diagnostic etiologic practicat numai la cei cu prezena AgHBsdirect: PCR pentru evidenierea ARN viral sau AgD (ELISA);indirect: evidenierea Ac IgM i IgG anti-HD (asociat cu markerii pentru hepatita cu virus B);epidemiologia i profilaxia se suprapune cu cea a hepatitei cu virus B.

Virusul hepatitei CCaractere generaleface parte din genul Hepacivirus, familia Flaviviridae;virus ARN cu polaritate pozitiv, inclus ntr-o capsid cu simetrie icosaedric, nvelit;nu a putut fi cultivat;genomul viral conine gene care codific proteine structurale (C, E1, E2) i gene ce codific pROteine nestructurale (NS1-NS5) implicate n replicare;sunt descrise 11 genotipuri i 70 subtipuri antigenice, unele cu distribuie geografic particular;genotipul 1b rspunde slab la tratamentul cu interferon, fiind mai frecvent ntlnit la cei cu ciroz sau carcinom hepatic;determin infecii naturale la om cu transmitere asemntoare hepatitei cu virus B; nu este precizat patogenia infeciei (efect citopatic direct sau/i mecanisme imunopatologice).

Manifestri cliniceincubaie: 5-12 sptmni;2/3 din infecii evolueaz asimptomatic;n peste 50% din cazuri infecia se poate croniciza (70-80%);n aprox. 20% din cazuri infecia cronic evolueaz spre ciroz; dup 20-30 ani, infecia cronic poate conduce la cancer hepatic;Ac specifici nu au efect protector, probabil datorit variaiei antigenice a glicoproteinelor de nveli (E1 i E2).Diagnostic etiologicdirect: evidenierea ARN viral prin PCR;indirect:evidenierea Ac specifici prin test ELISA de generaia III (Ag structurale i nestructurale);confirmare prin RIBA (prezena a cel puin dou categorii de Ac).Tratament antiviralinterferon + ribavirin, cu urmrirea viremiei.

Virusul hepatitei Encadrat n genul Hepevirus, familia Caliciviridae;virus ARN cu polaritate pozitiv, capsida cu simetrie icosaedric, nud (29-32 nm );cultiv dificil pe culturi de celule;determin infecii naturale la om, cu transmitere fecal-oral, numai n anumite zone geografice (Asia de Sud-Est, Mexic, unele ri din Africa);dup o incubaie mai lung dect n hepatita A (n medie 6 sptmni) evolueaz cu forme simptomatice mai ales la tineri, la gravide putnd surveni forme fulminante;nu cronicizeaz niciodat;diagnostic etiologic: evidenierea Ac specifici IgM i IgG;tratament etiotrop nu exist;n studiu vaccin anti-hepatit E.

Familia Retroviridae

Caractere generalevirusuri al cror genom diploid (2 copii identice) este de tip ARN m.c. cu polaritate pozitiv, asociat cu o reverstranscriptaz, capsida cu simetrie icosaedric este nconjurat de o matrice proteic i un peplos pe care proemin glicoproteine cu aspect mciucat;genomul proviral include 3 gene majore ce codific proteine structurale (gag, pol,env), flancate de secvene nucleotidice repetate (LTR) cu rol n integrarea n ADN celular;determin o gam larg de afeciuni la animale i om, cele de interes medical fiind incluse n dou subfamilii:Oncornavirinae, cu proprieti oncogene, ageni etiologici ai leucemiilor i limfoamelor de tip T (HTLV 1 i HTLV 2);Lentivirinae ce determin afeciuni lent progresive (HIV 1 i HIV 2).

Virusul imunodeficienei umane (HIV)Structurvirus sferic cu de 80-130 nm;structura de baz este asemntoare cu a celorlalte retrovirusuri:glicoproteine de nveli sunt reprezentate de gp120 cu rol n ataarea virusului la receptorii celulari i gp41 transmembranar (PRECURSOR GP 160);matricea proteic situat ntre peplos i miez este format din p17;nucleocapsida includeproteina mjor p24;proteina intern asociat ARN-ului viral, p7 i p9;enzimele virale reverstranscriptaza, integraza i proteaza.

Replicareainteraciunea gp120 i gp41 cu receptorul CD4 (limfocite T helper, macrofage, celule dendritice, celule Langerhans etc) i coreceptorii CCR5 (macrofage) i CXCR4 (limfocite) permite ataarea virusului i penetrarea nucleocapsidei n interiorul celulelor, urmat de decapsidare;reverstranscriptaza formeaz pe tiparul de ARN viral o caten de ADN negativ, apoi un ADN proviral d.c. , transportat n final, cu ajutorul p17, n nucleul celulei i integrat n genom sub controlul integrazei virale;prin activarea limfocitelor T, ADN proviral este transcris n ARNm i ARN genomic, cu sinteza proteinelor structurale i a enzimelor virale;virusul imatur este eliberat din celula prin nmugurire, maturarea extracelular realizndu-se sub efectul proteazei virale.

Patogenia infecieivirusul poate ptrunde n organism prin contact sexual, transfuzii de snge, obiecte contondente contaminate sau perinatal (transplacentar, la natere sau prin alptare);infecia induce o stare de imunodepresie prin distrugerea limfocitelor T helper de ctre virus sau prin rspunsul gazdei fa de celulele infectate cu virus;evoluia infeciei spre stadiul SIDA recunoate mai multe faze:infecia primar care evolueaz n 50-70% din cazuri cu sindrom mononucleozic dup 3-6 sptmni de la contagiu;perioada de laten care dureaz luni sau ani, cnd infecia evolueaz asimptomatic sau poate fi prezent limfadenopatie persistent generalizat;perioada de pre-SIDA cnd sub efectul unor inductori are loc activarea replicrii virusului, cu pierdere n greutate , oboseal, transpiraii nocturne, unele infecii oportuniste;perioada final de SIDA caracterizat prin infecii multiple recurente (bacteriene, virale, fungice, parazitare) sau boli neoplazice

Diagnostic etiologicdiagnostic directizolarea virusului prin cocultivare;decelarea ADN proviral n limfocite sau ARN viral n plasm prin PCR (calitativ sau cantitativ);dozarea Ag p24 prin ELISA;diagnostic serologicreacii de triajteste rapide: pe membran, immunodot, latexaglutinare;ELISA indirect sau competitiv;reacii de confirmare (corecteaz reaciile fals-pozitive)Western Blot (2 categorii de AC env +/- gag +/- pol);IF.

ELISA - Ag p 24

Tratament antiviralageni antiviraliinhibitori ai reverstranscriptazei: zidovudina, didanozina, zalcitabina, stavudina;inhibitori ai proteazei virale: indinavir, ritonavir, sakinavir.principii de tratamentse administreaz antivirale n asociaii, pentru a crete eficiena terapeutic i a preveni selecia de tulpini rezistente;se ncepe tratamentul cnd limfocitele CD4 au ajuns la 500/L;administrarea zidovudinei la gravide scade riscul transmiterii transplacentare a infeciei.aprecierea eficienei terapieicreterea numrului de limfocite CD4;absena Ag p24;nivel sczut al viremiei plasmatice.

Profilaxienu exist vaccin;nu exist chimioprofilaxie eficient;msuri nespecifice: sex protejat, obiecte personale de toaleta, controlul serologic anterior sarcinii, al donatorilor de snge etc;educaie medical, moral i religioas.Pandemia de HIV/SIDAevolueaz cu dou tipuri de virus ce difer prin secvenele genomice: HIV1 i HIV2;HIV1 are o rspndire universal, HIV2 circul numai n Africa de Vest;HIV1 este mai virulent, intervalul de timp pn la stadiul de SIDA fiind de 2 ori mai scurt;2003 pe glob: 40 milioane cazuri din care aprox.50% sunt femei, cu 3 milioane decese;2003 n Romnia: 13.972 cazuri din care 5722 sunt HIV-infecii, 4414 fiind copii.