LP nr.15

Investigarea tulburrilor echilibrului fluido-coagulant hemostaza primar

Hemostaza spontan, mecanism complex prin care se asigur prevenirea si oprirea hemoragiei se realizeaza prin interactiunea unor factori vasculari, plachetari si plasmatici; ea depinde de integritatea anatomica si funcionala a peretelui vascular, de numrul si calitatea plachetelor si de factorii plasmatici ai coagularii (pro- i anticoagulanti naturali). Etapele hemostazei spontane sunt:

I. Hemostaza primar (timpul vasculo-plachetar) reprezint ansamblul de reacii rapide care au loc dup lezarea endoteliului, soldate cu formarea trombusului alb plachetar: vasoconstricia, adeziunea plachetar, activarea i degranularea trombocitar urmate de formarea agregatului plachetar.

II. Hemostaza definitiv (coagularea propriu-zis) (Fig. 11) const n formarea reelei de fibrin (trombusul definitiv, rou), care consolideaz trombusul plachetar. Procesul rezult din interaciunea celor 13 factori ai coagulrii (Tabel 8) i are loc n 3 etape:

1. formarea complexului protrombinazei (tromboplastin activ sau activatorul protrombinei) prin mecanismul intrinsec i/sau extrinsic.

2. formarea trombinei active; complexul protrombinazei cliveaz protrombina n dou fragmente dintre care unul este trombina activ.

3. formarea cheagului de fibrin; trombina activ cliveaz lanurile fibrinogenului n monomeri de fibrin care polimerizeaz i formeaz fibrina insolubil (polimerul de fibrin).

Tabel 8. Factorii permaneni ai coagulrii**)

Denumire Sindromul clinic al

deficienei I

II

III

IV

V

VI

Fibrinogen

Protrombina*) Tromboplastina tisular

Ca2+

Proaccelerin; labil factor, Plasma

accelerator globulin

Anulat (neutilizat)

Afibrinogenemia

Hipoprotrombinemia

-

-

Parahemofilia

-

VII

VIII

IX

X

XI

XII

XIII

HMWK

PK

Proconvertina; stabil factor*) Factor antihemofilic A (FAH ,A) Globulin antihemofilic

Factor antihemofilic B (FAH ,,B)*) Cristmas factor

Factor Stuart Prower*) Factor Rosenthal; Antecedent

tromboplastic al plasmei (TPA) Factor Hageman, factor de contact

Factor stabilizant al fibrinei - FSF

Fitzgerald, Flaujeac, Williams factor; contact activation cofactor

Flatcher factor

Parahemofilia Alexander

Hemofilia A

Boala von Willebrand

Hemofilia B

Deficit de factor X

Sindrom Rosenthal

Deficien Hageman

Deficien de FSF

Deficien de HMWK

Deficien de PK

*) Factori sintetizai la nivelul ficatului n prezena vitaminei K **) Nomenclatura reprezint cronologia descoperirii i nu ordinea participrii n procesul coagulrii

Fig. 11. Etapele coagulrii plasmatice i fibrinoliza

(----- activare, - - - inhibare)

Sinereza i retracia cheagului, proces activ depinde de cantitatea i calitatea trombocitelor (prezena trombosteninei, protein contractil asemntoare actomiozinei).

III. Fibrinoliza este procesul de descompunere enzimatic a depozitelor de fibrin de pe vase, asigurnd permeabilitatea vaselor.

Activarea celor dou sisteme se face sub influena unor factori comuni, ceea ce implic intervenia concomitent a coagulrii i fibrinolizei n sindroamele hemoragice.

Coagularea sngelui este un proces enzimatic dinamic n care forele ce duc la formarea cheagului de fibrin (trombocite i factorii plasmatici ai coagulrii) sunt antagonizai de inhibitorii naturali i factorii fibrinolizei. Inhibitorii naturali sunt reprezentai n principal de: antiprotrombinaz, antitrombine (I, II, III, IV), proteinele C i S etc; deficitul constituional al acestora explic tendina la tromboze.

Explorarea hemostazei este obligatorie: - naintea oricrei intervenii chirurgicale pentru a decela eventuale deficite

latente de hemostaz care pot deveni manifeste n cursul sau dup actul operator;

- supravegherea (controlul) tratamentului bolii tromboembolice cu anticoagulante i fibrinolitice;

- diagnosticul unui sindrom hemoragic; - investigarea unor modificri ale factorilor de hemostaz n boli hepatice,

metabolice i imunologice. Principalele perturbri ale mecanismului de hemostaz sunt: sindroamele

hemoragice (purpure vasculare, purpure trombocitare, coagulopatii, coagularea intravascular diseminat (CID) i sindroamele protrombotice care predispune la tromboza venoas profund, atacuri vasculare, etc.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE (TIMP VASCULO-PLACHETAR) Explorarea hemostazei primare cuprinde dou etape: global i analitic (tabel 9).

Tabel 9. Teste de explorare a hemostazei primare Forma de explorare

Teste de laborator Valori normale

Explorare global

Timpul de sngerare (TS) Teste de fragilitate capilar (proba Rumpell-Leede)

2 - 4 minute < 10 peteii

Explorare analitic

Explorarea trombocitelor: - cantitativ: Nr. tromb./mmc - morfologic: examen frotiu snge periferic - funcional (calitativ) * adezivitate * agregabilitate * retracia cheagului

150.000 400.000/mmc

28 - 60 %

30 - 50 % din vol. de snge

I. Explorarea global: 1. Timpul de sngerare (TS) reprezint timpul scurs de la injuria capilar pn

la formarea trombusului alb; informeaz asupra calitii capilarului i a funciei plachetare.

a. Metoda Duke. Se dezinfecteaz lobul urechii sau pulpa degetului cu eter, nu cu alcool. Se realizeaz o neptur cu un ac de sering steril de 3-4 mm adncime. Se pornete cronometrul n momentul neprii. Cu o hrtie de filtru se tamponeaz din 30 n 30 de secunde i se culeg picturile de snge care apar spontan, fr nici o manevr de apsare pe incizie. Se oprete cronometrul cnd hrtia de filtru nu se mai pteaz.

Valori normale: 2-4 minute; se va considera patologic alungirea TS peste 5 minute. Dezavantajul metodei Duke l reprezint dificultatea de standardizare, de aceea se prefer metoda Ivy care nu este intrat totui n practic.

b. Metoda Ivy. Se aplic maneta tensiometrului la nivelul treimii inferioare a braului i se introduce aer pn la presiunea de 1 cm ap. Se realizeaz pe faa anterioar a antebraului o incizie cu lungimea de 1 cm i profunzimea de 1 mm, simultan se pornete cronometrul i se tamponeaz sngele care curge.

Normal: sub 10 minute. Metoda are avantajul unei bune standardizri. Un TS prelungit poate fi datorat unei vasculopatii, trombopenii, trombopatii i

bolii von Willebrand. In hemofilie TS este normal. TS este modificat de asemenea, temporar dup administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, inhibitori de fosfodiesteraz (Dipiridamol) i alte medicamente care inhib funcia plachetar (Ticlid, Clopidogrel).

2. Testul de fragilitate capilar (Proba Rumpell-Leeds) Principiu. Se apreciaz rezistena capilarelor pe o suprafa circular cu diametrul

de 20 cm, la nivelul plicii cotului prin numrarea peteiilor aprute dup aplicarea, de

obicei cu maneta tensiometrului a unei presiuni ce depete cu 10 mm Hg presiunea diastolic.

Sub 10 peteii punctiforme testul negativ, slab pozitiv (+) ntre 10-20 peteii, pozitiv (++) pentru 20-30 peteii; pozitiv (+++) pentru 30-40 peteii i intens pozitiv (++++) pentru 40-50 peteii. La copil, apariia ctorva peteii, nu are nici o semnificaie.

Deoarece rezistena i permeabilitatea capilar depind de integritatea anatomic i funcional a peretelui capilar ct i de numrul i calitatea trombocitelor, proba Rumpell-Leede va fi pozitiv att n vasculopatii ct i n trombopenii sau trombopatii.

II. Explorarea analitic a trombocitelor Se realizeaz prin teste cantitative i calitative. 1. Numrarea de trombocite se efectueaz, clasic pe o prob de snge diluat cu

o soluie care produce liza hematiilor i care mpiedic agregarea i/sau dezagregarea plachetelor (EDTA Na2). n laborator numratoarea plachetelor se efectueaz cu analizoare electronice automate, aparate care dau indicaii i asupra unor parametri plachetari precum i histograma acestora.

Normal = 250 000+50000/mmc. Abaterile de la normal pot indica o trombopenie sau o trombocitoz. Prima este

ntlnit n toate afeciunile care duc la scderea numrului de plachete (purpure trombocitare, CID n prima faz, insuficien medular, hipersplenism, trombopenii constituionale). Trombocitopenii sub 50.000/mmc sunt considerate severe, cu risc mare de hemoragie. Trombocitoza caracterizeaz sindroamele mieloproliferative (leucemia mieloid cronic, policitemia vera, trombocitemia estenial), postsplenectomie etc.

In prezena unui numr normal de trombocite nu poate fi exclus o diatez hemoragic de cauz trombocitar, deoarece pot exista modificri calitative plachetare.

2. Examenul morfologic al trombocitelor Aspectul morfologic al trombocitelor se urmrete pe frotiul de snge periferic,

colorat May Grnwald-Giemsa. Se urmrete controlul numrtorii directe prin evaluare estimativ, modul de repartizare (izolate sau grupate), talia i aspectul lor morfologic. Normal trombocitele se prezint pe frotiu agregate n grupuri mici i mari, cte 2-4 pn la 10-15 elemente.

n trombopatii (boala Glanzman), plachetele rmn izolate, neagregate i se constat o anizocitoz caracterizat prin prezena de trombocite mici, i unele gigante.

3. Studiul calitativ al trombocitelor (teste funcionale)

- Retracia cheagului. n mod normal dup 4 ore volumul serului expulzat este ntre 35 i 40% ntr-o epribet cu snge venos recoltat integral i meninut la 37C. Retracia cheagului depinde de cantitatea i calitatea trombocitelor. In formele severe de trombocitopenii i n trombopatii valorile scad mult.

- Adezivitatea plachetar se bazeaz pe proprietatea plachetelor de a adera pe o suprafa de sticl. Normal, 28 - 60 % din numrul plachetelor ader. Scderea adezivitii se ntlnete n sdr. Bernard Soulier, boala von Willebrand i n sindroamele mieloproliferative; creterea adezivitii apare n strile nsoite de trombofilie: ateroscleroz, obezitate, diabet zaharat.

- Agregabilitatea plachetar se bazeaz pe aprecierea capacitii trombocitelor de a agrega ntr-o plasm bogat n plachete dup adugarea unui inductor, adic a unei substane (ADP, epinefrina, colagen, trombin) capabil s induc agregarea plachetelor. Valori sczute apar n trombastenia Glanzmann, unele forme ale bolii von Willebrand i n alte tulburri plachetare innscute (deficit de receptori) sau dobndite (tratament cu antiagregante plachetare), valori crescute apar n sindroamele protrombotice

- Funcia tromboplastic se evideniaz n cadrul evaluri coagulrii globale.