1 hemostaza nov 2009
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
1/78
Hemostaza si fibrinoliza
Lucrarea Practica nr. 1
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
2/78
Hemostaza proces fiziologic de aprare cu rol nprevenirea pierderilor de snge, n urma unei leziunia vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea
unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb).
Fibrinoliza proces fiziologic de liz a trombusului cu
rol n meninerea sngelui din artere i vene n starelichidi meninere fluxului sanguin normal.
Slide 01
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
3/78
Echilibru hemostazfibrinoliz proces patologic la
nivelul unuia din procese duce la apariia unei stride hipocoagulabilitate (hemoragie) sau
hipercoagulabilitate (tromboz).
Hemostaza fiziologic se desfoar n dou etape:
Hemostaza primar (timp vasculo-plachetar ), Hemostaza secundar (timp plasmatic sau cascada
coagulrii).
Slide 02
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
4/78
Hemostaza primar se declaneaz n primelesecunde de la apariia leziunii vasculare.
Hemostaza secundar se declaneaz dup 3-6
minute de la apariia leziunii vasculare.
Fibrinoliza este un proces progresiv lent, cedebuteaz la 2-3 ore de la apariia leziunii i se
ncheie dup mai multe zile (odat cu refacereaendoteliului).
Slide 03
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
5/78
Slide 04
Leziune vascular Colagen subendotelial
Aderare Tb
Stimulare terminaii
nervoase
Activare Tb
Vasoconstricie
vWf
ChemoatractantTrombocite
Leziune vascularLeziune vascular Colagen subendotelialLeziune vascular
Stimulare
terminaii
nervoase
Colagen subendotelialLeziune vascular
Vasoconstricie
Stimulare
terminaii
nervoase
Colagen subendotelialLeziune vascular
Vasoconstricie
Stimulare
terminaii
nervoase
Colagen subendotelialLeziune vascular
Vasoconstricie
Stimulare
terminaii
nervoase
Colagen subendotelialLeziune vascular
Vasoconstricie
Stimulare
terminaii
nervoase
Colagen subendotelialLeziune vascular
Vasoconstricie
Stimulare
terminaii
nervoase
Colagen subendotelialLeziune vascular
ChemoatractantTrombocite
Vasoconstricie
Stimulare
terminaii
nervoase
Colagen subendotelialLeziune vascular
gp I b
ChemoatractantTrombocite
Vasoconstricie
Stimulare
terminaii
nervoase
Colagen subendotelialLeziune vascular
Aderare Tb
gp Ia/IIa - gpVI
ChemoatractantTrombocite
Vasoconstricie
Stimulare
terminaii
nervoase
Colagen subendotelialLeziune vascular
Aderare Tb
ChemoatractantTrombocite
Vasoconstricie
Stimulare
terminaii
nervoase
Colagen subendotelialLeziune vascular
Vasoconstricie
TxA2
ADP
Agregare Tb
gp IIb IIIa fibrinogen
DOP
FIBRINOPLACHETAR
Activare Tb
Aderare Tb
Stimulare
terminaii
nervoase
Colagen subendotelialLeziune vascular
http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm
http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htmhttp://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm -
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
6/78
Hemostaza primara - aderarea si agregarea
th
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
7/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
1. Numrarea trombocitelor2. Studiul factorului von Willebrand
3. Studiul funciei plachetare4. Dozare anticorpi antiplachetari5. Timp de sngerare
Slide 05
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
8/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Numrarea trombocitelor
Valori normale :
Adult : 150.000 - 400.000/L
Trombocitopenia : < 100.000 /L
Trombocitoza : > 400.000/L
Trombocitemie : > 1.000.000/L
Slide 06
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
9/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Trombocitopenie
Sngerare muco-cutanat (peteii, echimoze,epistaxis, urogenital, gastrointestinal) -caracteristic afectrii hemostazei primare.
Trombocite 50.000100.000/L sngerare
excesiv n traumatisme severe sau interveniichirurgicale extinse.
Trombocite < 50.000/L sngerare excesiv n
traumatisme minore. Trombocite < 20.000/L sngerare spontan la
nivel gastrointestinal, urogenital, SNC uneori curisc letal.
Slide 07
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
10/78
Trombocitopenie
I. Scderea produciei de trombocite
Hipoproliferare - nlocuirea esutului medular cuesut tumoral (leucemie, limfom) sau cu esut de
fibroz (post-radioterapie, chimioterapie).
Trombocitopoez ineficient - deficitul de vitaminaB12, acid folic, efect toxic indus de alcool.
II. Trombocitopenia de diluie post transfuzii Tbpierd viabilitatea n sngele depozitat.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 08
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
11/78
Trombocitopenie
III.Distribuie periferic anormal
Splenomegalie congestiv (hipertensiune portal),limfoproliferativ, mieloproliferativ - hipersplenism
IV. Cretereadistruciei periferice
Non-imunologic CID, Sepsis, Purpuratrombocitopenic trombotic
Cauze imune: pupura trombocitopenic idiopatic,postransfuzii, medicamente, asociat cu HIV,gestaional
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 09
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
12/78
Trombocitopenie
Purpura trombocitopenic trombotic (PTT) isindromul hemolitic-uremic (SHU) - multipliimicrotrombi n vasele mici de la nivelul inimii,creierului i rinichilor care produc distrucia non-
imunologic a Tb ce traverseaz zona vascularafectat.
PTT acut la aduli - frecvent idiopatic, uneori ncursul sarcinii sau indus medicamentos.
SHU acut la copil n cursul infeciilor cu Escherichiacoli O157:H7, Shigella dysenteriae.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 10
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
13/78
Trombocitoza
I. Primar: afeciuni mieloproliferative (trombocitozaesenial, policitemia vera). Cel mai frecvent apare nboli maligne
II Secundar (reactiv):
Postsplenectomie - splina este principalul organ carendeprteaz trombocitele mbtrnite.
Anemia feripriv, anemie posthemoragic : Anemiastimuleaz mduva osoas pentru producia celular.n absena fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza
uor, dar trombocitele da.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 11
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
14/78
Studiul factorului von Willebrand
Factorul von Willebrand (vWf) mediaz aderareaplachetar la endoteliul traumatizat prin intermediulgpIb/IX.
Boala von Willebrand (BvW) este cea mai frecventafeciune ereditar dintre afeciunile caracterizate detendincrescut de sngerare.
Cel mai frecvent BvW este uoar cu manifestriclinice minore.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 12
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
15/78
Studiul factorului von Willebrand
I. Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin
Peste plasma bogat n trombocite se adaug
ristocetin - legare interplachetar prin intermediul vWfi al gpIb.
n BvW agregarea la ristocetin este frecvent normal,
deoarece afeciunea este uoar sau moderat - acesttest nu este screening pt vWD. Aglutinarea esteanormaldac vWf este absent sau sever redus.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 13
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
16/78
Studiul factorului von Willebrand
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 14
Boala Bernard-Soulier - afeciune ereditar rar,caracterizat de deficit de GPIb.
Scderea aglutinrii la ristocetin nu este corectatprin adugarea de plasmnormal (dig dif cu BvW).
II. Msurarea Antigenului vWf prin metod
ELISA - msoar cantitatea de vWf independent defuncia acestuia.
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
17/78
Studiul factorului von Willebrand
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 15
III. Msurarea activitii factorului VIIIplasmatic
vWF servete ca protein transportoare pt factorul VIIIi nivele sczute de vWf determin i scdereanivelului factorului VIII.
Normal rap factorVIII/vWf este de 1:1
Determinarea vWf poate fi util n diagnosticarea lafemeie a statusului de purttor de hemofilie A.
La femeiele purttoare de hemofilie A (deficit de factor
VIII) raportul factor VIII /vWF este de 0,5.
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
18/78
Studiul factorului von Willebrand
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 16
vWf i factor VIII cresc n reaciile de faz acut(stress, afeciuni minore, traumatisme, inflamaii),sarcin, folosirea de estrogeni, la nou-nscui.
De aceea concomitent este indicat i msurareaunui reactant de faz acut - fibrinogen.
O cretere a vWf de la nivel uor sczut spre limitanormal n cursul reaciilor de faz acut mascheazfrecvent diagnosticul de BvW.
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
19/78
Studiul funciei plachetare
TESTE DE AGREGARE PLACHETAR
Peste plasma bogat n trombocite se adaug reactivi cestimuleaz agregarea plachetar - ADP (adenozin-
difosfat), epinefrin, acid arahidonic, colagen.
Pacienii trebuie sntrerupmedicaia cu aspirin saualte medicamente ce conin aceast susbstan sau
AINS cu cel puin 7 zile nainte aspirina inhibagregarea Tb prin inhibarea ciclooxigenazei (formareaTxA2).
Plasma bogat n trombocite se obine prin centrifugare la vitezmic a sngelui
venos.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 17
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
20/78
TESTE DE AGREGARE PLACHETAR
Normal nu exist agregare spontan.
Rspuns normal la test >60% din trombocite agregatepentru fiecare agonist testat.
Afeciune ereditarnsoit de sngerri excesive - seefectueaz aceste teste doar dac testele uzuale (testecoagulare, numrare Tb) i testele pentru diagnosticul
bolii von Willebrand sunt normale.
Boala von Willebrand i alte afeciuni ale hemostazeisunt mai frecvente dect disfunciile plachetareereditare.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 18
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
21/78
TESTE DE AGREGARE PLACHETAR
I. Disfuncii plachetare dobndite
Cel mai frecvent disfunciile plachetare sunt datorate
medicaiei.Aspirina i compuii nrudii - agregarea la acidarahidonic este absent sau ft sczut, n timp cecelelalte teste sunt afectate variabil.
Alte cauze dobndite de afectare a agregrii plachetare uremia, paraproteinemia, boli mieloproliferative.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 19
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
22/78
TESTE DE AGREGARE PLACHETAR
II. Disfuncii plachetare ereditare
Trombastenia Glanzmann afeciunerarcaracterizatde deficien a GPIIb/IIIa.
GPIIb/IIIa mediaz agregarea plachetar prinfibrinogen.
Trombastenia Glanzmann - agregarea plachetar estesczut pentru toiagonitii
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 20
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
23/78
Studiul funciei plachetare
Slide 21
Boala von Willebrand
Agregare
ADPColagen
Absent
TrombasteniaGlanzmann
Normal
AgregareRistocetin
AbsentSe adaug plasm normal cu FVW
Bernard-Soulier
Lipsa agregriiAgregare
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
24/78
Timpul de sngerare
Test cu sensibilitate i specificitate foarte reduseEvalueaz factorii vasculari i trombocitari asociaihemostazei.
Influenat de multe variabile:- Grosimea tegumentului- Variabilitatea anatomicvascular- Localizarea i orientarea incize
- Temperatura ambiental
Nu poate fi folosit ca test diagnostic sau ca testpredicitiv pt riscul de sngerare (intervenii chirurgicale)
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 22
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
25/78
Timpul de sngerare
Metoda Mielke dorete standardizarea dimensiunii iadncimii incizei dispozitiv ce conine un ablon ce seaplic pe antebrai o lam.
nainte de a face incizia pe braul pacientului seplaseaz un manon de tensiometru umflat la 40mmHg
Pe parcursul nregistrrii timpului de sngerare, sendeprteaz sngele, din 30 n 30 de secunde, cu
ajutorul unei hrtii absorbante fr a atinge rana.
Normal: 1-9 minute
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 23
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
26/78
Timpul de sngerare alungit
1.Trombocitopenie
2. Afectarea funciei trombocitare - TrombasteniaGlanzmann, Boala von Willebrand, Sdr Bernard- Soulier,consum de alcool, etc.
3. Afectarea vasoconstriciei - Boli vasculare de colagen
4. Medicamente: Aspirina (efect antiagregant plachetar)Dextran (efect antitrombotic, prin
scderea aderrii trombocitare)
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Slide 24
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
27/78
Hemostaza si fibrinoliza
Lucrarea Practica nr. 2
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
28/78
Cascada Coagulrii
Slide 25
Calea comunTF(III)-VIIa
PL
XIIIa
XIII
Trombina (IIa)
PolimeriFibrinFibrinogen (I)
MonomeriFibrina (Ia)
Protrombina (II)
XaVa
PL,Ca2+
X
Calea extrinsec
XI
XIa
Calea intrinsec
HMW
Kininogen
IX
IXaVIIIa
PL, Ca2+
Ca2+XIIa
Colagen
Prekalicreina
XII
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
29/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
1. Timpul parial de tromboplastin activat - APTT2. Timpul de protrombin Timp Quick3. Timp de coagulare activat
4. Testul antifactor Xa5. Mixing Studies6. Timpul de trombin7. Timpul de reptilaz8. Concentraia factorilor coagulrii
Slide 04
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
30/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Timpul partial de tromboplastin activat(APTT)
Exploreaz calea intrinsec (VIII, IX, XI, XII) icomun (fibrinogen, II, V i X) independent defunciaplachetar
Normal: 20-39 sec
Venipunctur n eprubet cu citrat 3,2% proba setrimite pentru prelucrare n maxim 1 ora de larecoltare degradare factor VIII alungire fals aAPTT
Citratul previne coagularea prin chelarea CalciuluiSlide 27
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
31/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Timpul partial de tromboplastin activat(APTT)
Plasm srac n Tb + fosfolipide + activator al ciiintrinseci (Kaolin, siliciu) + Ca
Calciul adugat are rolul de a satura citratul prezentn prob, pentru a se putea desfura coagularea
n cadrul reaciilor de faz acut (inflamaie, stress)
- cretere factor VIII i fibrinogen fals scurtare aAPTT
Slide 28
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
32/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Timpul partial de tromboplastin activat(APTT)
Nu se recolteaz pe cateter heparinat heparinaactiveaz antitrombina , inhibnd astfel activareafactorilor IX, XI, XII, II i X
Hematrocritul > 55% - n volumul de sngerecoltat, cantitatea de plasm e mai mic dect nmod normal => concentraia citratului e mai mare=> nu tot citratul e neutralizat de cantitatea standardde CaCl2 care se adaug =>APTT se alungete.
Slide 29
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
33/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
APTT alungit
1. Cauze ereditare deficit al factorilor coagulriiimplicai n calea intrinsecicomun exp. HemofilieA, B
2. Cauze dobndite mai frecventInsuficienhepatocelular factorii coagulrii sunt
sintetizai hepatic
Deficit de vit K (II, IX, X)
CID consum de factori ai coagulrii
Lupus anticoagulant inhibitor al coagulrii
Terapie cu inhibitori ai coagulrii - Heparin
Slide 30
APTT Monitorizarea terapiei cu
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
34/78
APTT - Monitorizarea terapiei cuheparin
Doze mici de heparin subcutanat (profilaxie,5000U 2-3 ori/zi) nu necesit monitorizare deoarecenu influeneaz APTT se monitorizeaz Tb pt a nuapare Tbpenie indus de heparin.
Doze mari de heparin - din 6 n 6 ore n prima zi,apoi o dat pe zi dac se atinge intervalul terapeutic
al APTT; la 6 ore dup orice modificare a schemeiterapeutice.
Slide 31
APTT Monitorizarea terapiei cu
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
35/78
APTT - Monitorizarea terapiei cuheparin
APTT terapeutic - de 1,5-2,5 ori mai mare dectvaloarea medie normal
Heparinele cu greutate mic nu influeneaz APTT.
Doze foarte mari de heparin (interveniicardiovasculare) - APTT >150 sec - nu mai poate fi
folosit pentru monitorizare terapie (nu se maicoaguleaz sngele la acest test) se folosete timpulde coagulare activat
Slide 32
APTT Monitorizarea terapiei cu
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
36/78
APTT - Monitorizarea terapiei cuheparin
Rezistena la heparin APTT nu crete conformateptrilor:
- Nelivrarea probei n 1 or - scurtare fals a APTT -
Tb elibereaz factori plachetari care neutralizeazheparina
Reacie de faz acut (crete factor VIII, iar
proteinele de faz acut neutralizeaz heparina) -TEST HEPARIN - ANTIFACTOR Xa
Slide 33
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
37/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Slide 34
APTT ALUNGIT
PAS I. Tehnic recoltare prea puin sngerecoltat, coagularea probei, timp ndelungat de larecoltare (> 4 ore)
PAS II. Contaminare cu heparin TEST DENEUTRALIZARE HEPARIN
PAS III. TEST PREZEN INHIBITORI AI
COAGULRII (exp. lupus anticoagulant)
PAS IV. TESTE PREZEN DEFICIT FACTORI AICOAGULRII
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
38/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Slide 34
TEST DE NEUTRALIZARE HEPARIN
Contaminarea probelor cu heparin este o cauzfrecvent a alungirii neateptate a APTT la pacieniicare nu primesc terapii cu heparin.
Poate fi folosit i pentru pacieniitratai cu heparincare necesit efectuarea de teste de coagulare cepot fi influenate de aceast terapie.
Se lucreaz proba ct mai repede posibil (maxim 1or de la recoltare).
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
39/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Slide 34
TEST DE NEUTRALIZARE HEPARIN
Se determin APTT nainte i dup tratarea probeicu heparinaz.
Heparinaza degradeaz att heparina nefracionat
ct i heparinele cu greutate mic.
Dac dup tratarea cu heparinaz APTT semicoreaz, dar rmne alungit este prezenti otulburare de coagulare.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
40/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Slide 34
Timpul de protrombin - Timpul Quick
Exploreaz calea extrinsec (VII) i comun(fibrinogen, II, X, V).
Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale
(warfarini acenocumarol Trombostop, Sintrom )antagoniti ai vit K (II, VII, X vit K dependeni).
Snge recoltat prin venipunctur pe citrat 3,2%
(pentru a chela Ca i a preveni coagularea).
Se centrifugheaz proba ct mai rapid - plasmsrac n Tb.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
41/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Slide 34
Timpul de protrombin - Timpul Quick
Plasma se pune n lucrul n maxim 24 de ore de larecoltare.
Reactiv tromboplastin - activeaz factor VII(calea extrinsec) - i Clorur de calciu neutralizeaz citratul.
Valori normale: TQ (PT) = 12-15 secunde
Se poate exprima i ca indice de protrombin (IP) :
IP = (T.Quick martor/ T.Quick pacient) x 100
Valori normale IP: 85-100%
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
42/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Slide 34
Alungirea PT (TQ)
Cauze ereditare deficit de factori ai coagulrii (II,
V, VII, X)
Cauze dobndite mai frecvent dect ereditar:
Insuficien hepatocelular PT este afectat maidevreme i mai sever dect APTT factor VII are celmai mic T1/2, factorii XI i XII au cel mai lung T1/2
Coagulare intravasculardiseminat
Deficit de vitamina K - PT este afectat mai devreme imai sever dect APTT - boala biliarobstructiv vit. K(liposolubil)necesitprezena bilei pentru a fi absorbit
din intestin.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
43/78
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Slide 34
Alungirea PT (TQ)
Se administreaz vit K i se repet PT la 12-24 de
ore de la administrare. Dac PT se normalizeazpacientul prezint deficit de vit K
Heparina accentueaz activitatea antitrombinei -
influeneaz activitatea factorilor II, X, IX, XI i XII influeneaz mai ales APTT, PT putnd fi i normal.
Totui PT nu se va recolta din cateter heparinat.
Inhibitori ai coagulrii rar, inhibitor al factor VII;lupus anticoagulant cel mai frecvent inhibitor nuinflueneaz PT
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
44/78
Slide 34
Monitorizare terapie cu anticoagulante orale
Deoarece PT este influenat de tipul de reactiv i deaparatura folosite (n funcie de productor) ptmonitorizare terapie cu anticoagulante orale folosimINR (International Normalised Ratio )
ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite
n laborator
Valori normale INR: 0,8-1,2
INR = ( TQpacient/TQmartor)x ISI
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
45/78
Slide 34
Monitorizare terapie cu anticoagulante orale
Exemple de valori int pentru ca un tratamentanticoagulant oral s fie eficace:
Profilaxia trombozei la pacieni cu fibrilaie atrial
cronic: INR 2-3 Profilaxie trombembolism pulmonar: INR 3-4
Valori ale INR > 5 risc de mortalitate ridicat
Supradozare anticoagulante orale administrare devit K sau de plasmproaspt
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
46/78
Slide 34
Monitorizare terapie cu anticoagulante orale
Dup iniierea terapiei cu anticoagulante orale saumodificare dozei este necesar o perioad de ctevazile pn la instalarea efectului anticoagulant la niveluldorit se va determina INR zilnic.
Dup stabilirea dozei de anticoagulant intervalulntre determinri va fi alungit gradual pn ladeterminare INR o dat pe lun.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
47/78
Slide 34
Monitorizare terapie cu anticoagulante orale
Factori ce scad necesarul de anticoagulante orale:
Deficitul de vitamina K (malabsorie, modificri de diet,antibiotice, boalbiliarobstructiv)
Hipertiroidismul,
Insuficienahepatic (deficit de factori ai coagulri)
Factori ce cresc necesarul de anticoagulante orale:
Hipotiroidismul
Polimorfisme genetice
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
48/78
Slide 34
Timp de coagulare activat
Se lucreaz din snge venos integral recoltat peKaolin sau microsfere de sticl (activatori ai coagulrii)
Avantaj: Se poate face la patul bolnavului.
Monitorizarea terapiei cu doze mari de heparinfolosit n chirurgia cardio-plumonar
Nu se recolteaz din cateter heparinat sau din linia cuheparin.
Normal: 70-180 sec in chirurgie inta > 480 sec
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
49/78
Slide 34
Timp de coagulare activat
n chirurgia cardiopulmonar inta terapeutic estemai mare de 480 sec
Influenat de numeroase variabile numrifuncieTb, prezena inhibitori ai coagulrii (lupus
anticoagulant), deficit de factori ai coagulrii,hipotermie, hemodiluie, temperatura mediuluiambiant.
La doze foarte mari de heparin APTT nu mai poate fifolosit (nu se mai activeaz coagularea).
Pentru determinri mai precise se folosete testul
antifactor Xa.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
50/78
Slide 34
Testul antifactor Xa
Monitorizarea terapiei cu heparin cu greutate mic
i danaparoid (anticoagulant ce inhib factorul X) nuprelungesc APTT
Monitorizarea terapiei cu heparinnefracionatdac
pacientul prezint deficit de factori de coagulare sauinhibitori ai coagulrii (lupus anticoagulant) accentueaz alungirea APTT
Monitorizarea terapiei cu doze mari de heparinnefracionat ce alungesc APTT > 150 sec
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
51/78
Slide 34
Testul antifactor Xa
Se efectueaz la 4 ore de la injectarea subcutanatcu heparin cu greutate mic sau la 6 ore de laadministrare danaparoid n caz contrar rezultate falssczute.
Dac probele nu sunt livrate imediat Tb elibereazfactori plachetari ce neutralizeaz heparinanefracionat sau heparina cu greutate mic.
Pacient fr terapie anticoagulant: 0 U/ml
Exp. Terapie cu heparintrombozvenoas:
0,3-0,7 U/ml
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
52/78
Slide 34
Testul antifactor Xa
Plasm srac n Tb + factor Xa n cantitatecunoscut + antitrombin n cantitate cunoscut.
Pacient n tratament anticoagulant substana
medicamentoas va lega antitrombina i va inhiba Xa.
Cantitatea de Xa care rmne n plasm esteproporional cu cantitatea de anticoagulant prezent
n plasm.
Nivel crescut la test nivel crescut de anticoagulant(rezultatul este nivel de anticoagulant , antifactor Xa).
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
53/78
Slide 34
Testul antifactor Xa
Dac pacientul are deficit de antitrombin - testul nueste afectat deoarece se adaugantitrombin n exces.
Rspunsul terapeutic la heparin este imprevizibil -
lanurile lungi de heparin se pot lega nonspecific de ovarietate de proteine i celule necesar monitorizare.
Heparina cu greutate mic i danaparoidul au
raspuns terapeutic predictibil n funcie de doz.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
54/78
Slide 34
Testul antifactor Xa
Monitorizarea terapiei cu heparin cu greutate mici danaparoid este necesar n caz de Insuficienrenal (scade clearence medicament), Sarcin (cretenecesarul n trim III) pacieni copii, mai ales nou
nscui, obezitate, subnutriie, folosire ndelungat,risc crescut de sngerare sau tromboz.
Nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei
de profilaxie a trombozei venoase profunde.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
55/78
Slide 34
Mixing studies
Stabilirea etiologiei valori crescute ale APTT sau PT.
Plasm srac n Tb obinut ct mai rapid de lamomentul recoltrii - maxim 4 ore.
APTT alungit - iniial testul de neutralizare aheparinei
Plasma pacientului se mixeaz cu un volum egal deplasm normal i se reefectueaz APTT pentruamestec.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
56/78
Slide 34
Mixing studies
APTT amestec normal i rmne normal dupincubare timp de 2 ore deficit de factor de coagularece a fost suplinit prin plasma normal teste deidentificare a factorului/factorilor afectai
APTT amestec alungit prezena inhibitor alcoagulrii cel mai frecvent lupus anticoagulant sausubstanmedicamentoas
APTT amestec normal dar dup incubare devinealungit inhibitor al factorului VIII se efectueaz untest de identificare a factorului VIII i un test de
identificare a inhibitorului.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
57/78
Slide 34
Timpul de trombin (TT)
Peste plasma srac n trombocite se adaug
trombin (factorul IIa) i CaCl2. =>scurtcircuitareatuturor cilor coagulrii, pn la activareafibrinogenului
Trombina cliveaz fibrinogenul eliberndfibrinopeptide i convertindu-l la fibrin.
Diagnosticare disfibrinogenemii (fibrinogen
disfuncional) sau hipofibrinogenemii.
Valori normale: 15-20 sec.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
58/78
Slide 34
Timpul de trombin (TT)
TT este foarte sensibil la prezena heparinei, putnd
detecta doze mici de heparin.
Nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei cuheparin.
TT prelungit mixare cu un volum egal de plasmnormal.
TT amestec alungit - prezenheparin.
TT amestec normal hipofibrinogenemie saudisfibrinogenemie.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
59/78
Slide 34
Timpul de trombin (TT) alungit
Disfibrinogenemia sau Hipofibrinogenemie ereditar
tendin moderat la sngerare sau tendin latromboz n general venoas sau asimptomatic.
Disfibrinogenemie dobndit afeciuni hepatice sau
reacii de fazacut
CID consum fibrinogen
Terapia trombolitic
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
60/78
Slide 34
Timpul de reptilaz
Se efectueaz ca i TT dar n locul trombinei se
folosete reptilaza
Spre deosebire de trombin, reptilaza nu esteafectat de inhibitorii trombinei, deci TR nu este
influenat de folosirea anticoagulantelor.
Valori normale: 15-20 sec
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
61/78
Slide 34
Teste de identificare a concentraiei factorilor decoagulare
Deficit ereditar izolat al unui factor al coagulrii esterar, cel mai frecvent pacieniiprezint deficite multipledobndite afeciuni hepatice, CID, prezena deinhibitori ai coagulrii, etc
Se evit contaminarea cu heparin rezultate falsnegative prin inhibarea factorilor II, IX, X, XI i XII.
Plasma srac n Tb se pstreaz maxim 2 ore de larecoltare (factor VIII se degradeaz rapid latemperatura camerei).
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
62/78
Slide 34
Teste de identificare a concentraiei factorilor decoagulare
Nivelul unui factor se exprim n procente - Normal100% (1 U/ml) pentru fiecare factor.
Se efectueazdup ce s-au efectuat mixing studies
Pentru ca APTT sau PT s se alungeasc este necesarun deficit izolat al unui factor al coagulrii > 55% saudeficite multiple.
n general pacienii cu deficit ereditar de factori aicoagulrii sunt heterozigoi cu simtomatologie uoarmoderat
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
63/78
Slide 34
Teste de identificare a concentraiei factorilor decoagulare
Se amestec plasma pacientului cu palsmdeficitarn factorul de msurat se efectueaz PT sau APTT alamestecului - se compar cu o curb standard.
VIII, IX, XI, XII test tip APTT II, VII i X test tip PT V att PT ct i APTT.
Deficitul ereditar se stabilete i prin determinriefectuate la rudele pacientului.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
64/78
Slide 34
Teste de identificare a concentraiei factorilor decoagulare
Deficit cantitativ i calitativ al factorului studiatnivelul factorului determinat prin metode bazate pe PTi APTT este similar cu nivelul obinut la testeleimunologice (bazate pe Ag).
n deficite calitative ale factorului studiat testele PTsau APTT sunt sczute iar cele imunologice normale.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
65/78
Slide 34
Dozare cantitativ i calitativ a factorului XIII
XIII a stabilizeaz dopul de fibrinoplachetar
Nu influeneaz APTT i PT acioneaz dupformarea fibrinei
La pacieni cu APTT, PT i panel von Willebrandnormal dar cu tendin la sngerare.
Deficit ereditar tendin la sngerare (bontombilical, etc), avorturi rar
Deficit dobndit afeciuni hepatice (T1/2 10-12 zile),CID.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
66/78
Slide 34
Fibrinogen factor I
Plasma se pstreaz maxim 2 ore la temperaturacamerei
Valori normale: 150 - 400 mg/dl
Fibrinogen
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
67/78
Slide 34
Fibrinogen factor I
Deficit dobndit afeciuni hepatice, CID, terapiatrombolitic sau fibrinoliz
Fibrinogen poate fi normal pn n stadii tardive aleafeciunilor hepatice
Valori crescute ale fibrinogenului: inflamaii acute,neoplasme, sarcin
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
68/78
Slide 34
Kininogen cu greutate molecular mare - HMWK
HMWK cofactor n activarea XI, XII i conversiaprekalicreinei n kalicrein (activeaz suplimentar XII).
Alungire APTT fr tendin la sngerare deoarececalea extrinsec este normal (generare trombin careactiveaz XI)
Se efectueazdac APTT alungit, mixing studies cuAPTT normal, PT i fibrinogen normal, concentraie ptceilali factori ai coagulrii normal.
Ereditar (rar) sau dobndit CID, afeciuni hepatice
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
Prekalicrein
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
69/78
Slide 34
Prekalicrein
Prekalicrein cofactor n activarea XI, XII
XIIa conversia prekalicreinei n kalicrein (activeazsuplimentar XII).
Alungire APTT fr tendin la sngerare deoarececalea extrinsec este normal (generare trombin careactiveaz XI)
Se efectueazdac APTT alungit, mixing studies cuAPTT normal, PT i fibrinogen normal, concentraie ptceilali factori ai coagulrii normal.
Ereditar (rar) sau dobndit CID, afeciuni hepatice
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
70/78
Hemostaza si fibrinoliza
Lucrarea Practica nr. 3
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
71/78
Slide 34
Inhibitori ai factorilor coagulrii
Dac mixing studies sugereaz prezena unui
inhibitor al coagulrii i sunt excluse prezena lupusanticoagulant, heparin sau al terapieanticoagulant.
Anticorpi ce inhib activitatea unui factor alcoagulrii - dezvolt spontan sau n asociere cuanumite terapii (ex. pacient cu deficit care primetetransfuzii cu factorul lips) sau afeciuni autoimune.
Se separ plasma ct mai rapid posibil i sepstreaz pe ghea maxim 4 ore
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
72/78
Slide 34
Inhibitori ai factorilor coagulrii
Inhibitorii sunt cuantificai n uniti Bethesda
pentru fiecare unitate de inhibitor o scdere aconcentraiei factorului de coagulare cu 50 % (exppentru 1 unitate de inhibitor scdere de la 100% la50%, pentru 2 unitiscdere la 25%, amd).
Cel mai frecvent ntlnit i cu manifestri cliniceimportante (sngerri severe) - inhibitorul factoruluiVIII.
Inhibitorul factorului VIII apare la 10-20% dinpacienii cu hemofilie sever i foarte rar spontan lapersoane fr hemofilie.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
73/78
Slide 34
Inhibitori ai factorilor coagulrii
O caracteristic important a inhibitorului factoruluiVIII la Mixing study alungire APTT amestec doardup 2 ore de incubare.
Inhibitori ai factorului IX pacieni cu hemofilie B(12%) severdup transfuzii cu factor IX.
Inhibitorii ai altor factori ai coagulrii apar rar exp.
postoperator administrare fibrin topic pentru afavoriza hemostaza.
EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
74/78
Slide 34
Inhibitori ai factorilor coagulrii
Produsul cu fibrin obinut prin adugarea detrombin bovin la fibrinogen uman - frecvent acestprodus conine urme de factori de coagulare bovini.
Rezult Anticorpi ce reacioneaz ncruciat cufactorii de coagulare umani.
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
75/78
Hemostaza si fibrinoliza
Lucrarea Practica nr. 3
Echilibrul coagulare - fibrinoliza
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
76/78
Calea intrinseca
activarea la contact
Calea extrinseca
eliberare de factor tisular
VII VIIa
X Xa
VaCa2+Fosfolipide
Ca2+
Protrombina(Factor II)
Factor IIa(trombina)
XIII XIIIa
Fibrinogen Fibrina(solubila)
Fibrinopeptide A si B
Fibrina(insolubila)
Produsi de degradare aifibrinei
Inhibarea fibrinolizei
PAI-1
t-PA / u-PA
Plasminogen(suprafata fibrinei)
Plasminogen(faza fluida)
Plasmina(suprafata fibrinei)
Plasmina(faza fluida)
- antiplasmina
FIBRINOLIZACOAGULAREA
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
Fosfolipide
VIII
Ca2+
Cascada Coagulrii
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
77/78
g
Slide 25
Calea comunTF(III)-VIIa
PL
XIIIa
XIII
Trombina (IIa)
PolimeriFibrinFibrinogen (I)
MonomeriFibrina (Ia)
Protrombina (II)
XaVa
PL,Ca2+
X
Calea extrinsec
XI
XIa
Calea intrinsec
HMW
Kininogen
IX
IXaVIIIa
PL, Ca2+
Ca2+XIIa
Colagen
Prekalicreina
XII
-
7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009
78/78