1 hemostaza nov 2009

Upload: anda-madalina-zaharia

Post on 04-Apr-2018

242 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    1/78

    Hemostaza si fibrinoliza

    Lucrarea Practica nr. 1

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    2/78

    Hemostaza proces fiziologic de aprare cu rol nprevenirea pierderilor de snge, n urma unei leziunia vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea

    unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb).

    Fibrinoliza proces fiziologic de liz a trombusului cu

    rol n meninerea sngelui din artere i vene n starelichidi meninere fluxului sanguin normal.

    Slide 01

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    3/78

    Echilibru hemostazfibrinoliz proces patologic la

    nivelul unuia din procese duce la apariia unei stride hipocoagulabilitate (hemoragie) sau

    hipercoagulabilitate (tromboz).

    Hemostaza fiziologic se desfoar n dou etape:

    Hemostaza primar (timp vasculo-plachetar ), Hemostaza secundar (timp plasmatic sau cascada

    coagulrii).

    Slide 02

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    4/78

    Hemostaza primar se declaneaz n primelesecunde de la apariia leziunii vasculare.

    Hemostaza secundar se declaneaz dup 3-6

    minute de la apariia leziunii vasculare.

    Fibrinoliza este un proces progresiv lent, cedebuteaz la 2-3 ore de la apariia leziunii i se

    ncheie dup mai multe zile (odat cu refacereaendoteliului).

    Slide 03

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    5/78

    Slide 04

    Leziune vascular Colagen subendotelial

    Aderare Tb

    Stimulare terminaii

    nervoase

    Activare Tb

    Vasoconstricie

    vWf

    ChemoatractantTrombocite

    Leziune vascularLeziune vascular Colagen subendotelialLeziune vascular

    Stimulare

    terminaii

    nervoase

    Colagen subendotelialLeziune vascular

    Vasoconstricie

    Stimulare

    terminaii

    nervoase

    Colagen subendotelialLeziune vascular

    Vasoconstricie

    Stimulare

    terminaii

    nervoase

    Colagen subendotelialLeziune vascular

    Vasoconstricie

    Stimulare

    terminaii

    nervoase

    Colagen subendotelialLeziune vascular

    Vasoconstricie

    Stimulare

    terminaii

    nervoase

    Colagen subendotelialLeziune vascular

    Vasoconstricie

    Stimulare

    terminaii

    nervoase

    Colagen subendotelialLeziune vascular

    ChemoatractantTrombocite

    Vasoconstricie

    Stimulare

    terminaii

    nervoase

    Colagen subendotelialLeziune vascular

    gp I b

    ChemoatractantTrombocite

    Vasoconstricie

    Stimulare

    terminaii

    nervoase

    Colagen subendotelialLeziune vascular

    Aderare Tb

    gp Ia/IIa - gpVI

    ChemoatractantTrombocite

    Vasoconstricie

    Stimulare

    terminaii

    nervoase

    Colagen subendotelialLeziune vascular

    Aderare Tb

    ChemoatractantTrombocite

    Vasoconstricie

    Stimulare

    terminaii

    nervoase

    Colagen subendotelialLeziune vascular

    Vasoconstricie

    TxA2

    ADP

    Agregare Tb

    gp IIb IIIa fibrinogen

    DOP

    FIBRINOPLACHETAR

    Activare Tb

    Aderare Tb

    Stimulare

    terminaii

    nervoase

    Colagen subendotelialLeziune vascular

    http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm

    http://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htmhttp://www.mhhe.com/biosci/esp/2002_general/Esp/folder_structure/tr/m1/s7/trm1s7_3.htm
  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    6/78

    Hemostaza primara - aderarea si agregarea

    th

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    7/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    1. Numrarea trombocitelor2. Studiul factorului von Willebrand

    3. Studiul funciei plachetare4. Dozare anticorpi antiplachetari5. Timp de sngerare

    Slide 05

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    8/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Numrarea trombocitelor

    Valori normale :

    Adult : 150.000 - 400.000/L

    Trombocitopenia : < 100.000 /L

    Trombocitoza : > 400.000/L

    Trombocitemie : > 1.000.000/L

    Slide 06

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    9/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Trombocitopenie

    Sngerare muco-cutanat (peteii, echimoze,epistaxis, urogenital, gastrointestinal) -caracteristic afectrii hemostazei primare.

    Trombocite 50.000100.000/L sngerare

    excesiv n traumatisme severe sau interveniichirurgicale extinse.

    Trombocite < 50.000/L sngerare excesiv n

    traumatisme minore. Trombocite < 20.000/L sngerare spontan la

    nivel gastrointestinal, urogenital, SNC uneori curisc letal.

    Slide 07

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    10/78

    Trombocitopenie

    I. Scderea produciei de trombocite

    Hipoproliferare - nlocuirea esutului medular cuesut tumoral (leucemie, limfom) sau cu esut de

    fibroz (post-radioterapie, chimioterapie).

    Trombocitopoez ineficient - deficitul de vitaminaB12, acid folic, efect toxic indus de alcool.

    II. Trombocitopenia de diluie post transfuzii Tbpierd viabilitatea n sngele depozitat.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 08

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    11/78

    Trombocitopenie

    III.Distribuie periferic anormal

    Splenomegalie congestiv (hipertensiune portal),limfoproliferativ, mieloproliferativ - hipersplenism

    IV. Cretereadistruciei periferice

    Non-imunologic CID, Sepsis, Purpuratrombocitopenic trombotic

    Cauze imune: pupura trombocitopenic idiopatic,postransfuzii, medicamente, asociat cu HIV,gestaional

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 09

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    12/78

    Trombocitopenie

    Purpura trombocitopenic trombotic (PTT) isindromul hemolitic-uremic (SHU) - multipliimicrotrombi n vasele mici de la nivelul inimii,creierului i rinichilor care produc distrucia non-

    imunologic a Tb ce traverseaz zona vascularafectat.

    PTT acut la aduli - frecvent idiopatic, uneori ncursul sarcinii sau indus medicamentos.

    SHU acut la copil n cursul infeciilor cu Escherichiacoli O157:H7, Shigella dysenteriae.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 10

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    13/78

    Trombocitoza

    I. Primar: afeciuni mieloproliferative (trombocitozaesenial, policitemia vera). Cel mai frecvent apare nboli maligne

    II Secundar (reactiv):

    Postsplenectomie - splina este principalul organ carendeprteaz trombocitele mbtrnite.

    Anemia feripriv, anemie posthemoragic : Anemiastimuleaz mduva osoas pentru producia celular.n absena fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza

    uor, dar trombocitele da.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 11

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    14/78

    Studiul factorului von Willebrand

    Factorul von Willebrand (vWf) mediaz aderareaplachetar la endoteliul traumatizat prin intermediulgpIb/IX.

    Boala von Willebrand (BvW) este cea mai frecventafeciune ereditar dintre afeciunile caracterizate detendincrescut de sngerare.

    Cel mai frecvent BvW este uoar cu manifestriclinice minore.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 12

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    15/78

    Studiul factorului von Willebrand

    I. Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin

    Peste plasma bogat n trombocite se adaug

    ristocetin - legare interplachetar prin intermediul vWfi al gpIb.

    n BvW agregarea la ristocetin este frecvent normal,

    deoarece afeciunea este uoar sau moderat - acesttest nu este screening pt vWD. Aglutinarea esteanormaldac vWf este absent sau sever redus.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 13

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    16/78

    Studiul factorului von Willebrand

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 14

    Boala Bernard-Soulier - afeciune ereditar rar,caracterizat de deficit de GPIb.

    Scderea aglutinrii la ristocetin nu este corectatprin adugarea de plasmnormal (dig dif cu BvW).

    II. Msurarea Antigenului vWf prin metod

    ELISA - msoar cantitatea de vWf independent defuncia acestuia.

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    17/78

    Studiul factorului von Willebrand

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 15

    III. Msurarea activitii factorului VIIIplasmatic

    vWF servete ca protein transportoare pt factorul VIIIi nivele sczute de vWf determin i scdereanivelului factorului VIII.

    Normal rap factorVIII/vWf este de 1:1

    Determinarea vWf poate fi util n diagnosticarea lafemeie a statusului de purttor de hemofilie A.

    La femeiele purttoare de hemofilie A (deficit de factor

    VIII) raportul factor VIII /vWF este de 0,5.

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    18/78

    Studiul factorului von Willebrand

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 16

    vWf i factor VIII cresc n reaciile de faz acut(stress, afeciuni minore, traumatisme, inflamaii),sarcin, folosirea de estrogeni, la nou-nscui.

    De aceea concomitent este indicat i msurareaunui reactant de faz acut - fibrinogen.

    O cretere a vWf de la nivel uor sczut spre limitanormal n cursul reaciilor de faz acut mascheazfrecvent diagnosticul de BvW.

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    19/78

    Studiul funciei plachetare

    TESTE DE AGREGARE PLACHETAR

    Peste plasma bogat n trombocite se adaug reactivi cestimuleaz agregarea plachetar - ADP (adenozin-

    difosfat), epinefrin, acid arahidonic, colagen.

    Pacienii trebuie sntrerupmedicaia cu aspirin saualte medicamente ce conin aceast susbstan sau

    AINS cu cel puin 7 zile nainte aspirina inhibagregarea Tb prin inhibarea ciclooxigenazei (formareaTxA2).

    Plasma bogat n trombocite se obine prin centrifugare la vitezmic a sngelui

    venos.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 17

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    20/78

    TESTE DE AGREGARE PLACHETAR

    Normal nu exist agregare spontan.

    Rspuns normal la test >60% din trombocite agregatepentru fiecare agonist testat.

    Afeciune ereditarnsoit de sngerri excesive - seefectueaz aceste teste doar dac testele uzuale (testecoagulare, numrare Tb) i testele pentru diagnosticul

    bolii von Willebrand sunt normale.

    Boala von Willebrand i alte afeciuni ale hemostazeisunt mai frecvente dect disfunciile plachetareereditare.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 18

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    21/78

    TESTE DE AGREGARE PLACHETAR

    I. Disfuncii plachetare dobndite

    Cel mai frecvent disfunciile plachetare sunt datorate

    medicaiei.Aspirina i compuii nrudii - agregarea la acidarahidonic este absent sau ft sczut, n timp cecelelalte teste sunt afectate variabil.

    Alte cauze dobndite de afectare a agregrii plachetare uremia, paraproteinemia, boli mieloproliferative.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 19

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    22/78

    TESTE DE AGREGARE PLACHETAR

    II. Disfuncii plachetare ereditare

    Trombastenia Glanzmann afeciunerarcaracterizatde deficien a GPIIb/IIIa.

    GPIIb/IIIa mediaz agregarea plachetar prinfibrinogen.

    Trombastenia Glanzmann - agregarea plachetar estesczut pentru toiagonitii

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 20

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    23/78

    Studiul funciei plachetare

    Slide 21

    Boala von Willebrand

    Agregare

    ADPColagen

    Absent

    TrombasteniaGlanzmann

    Normal

    AgregareRistocetin

    AbsentSe adaug plasm normal cu FVW

    Bernard-Soulier

    Lipsa agregriiAgregare

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    24/78

    Timpul de sngerare

    Test cu sensibilitate i specificitate foarte reduseEvalueaz factorii vasculari i trombocitari asociaihemostazei.

    Influenat de multe variabile:- Grosimea tegumentului- Variabilitatea anatomicvascular- Localizarea i orientarea incize

    - Temperatura ambiental

    Nu poate fi folosit ca test diagnostic sau ca testpredicitiv pt riscul de sngerare (intervenii chirurgicale)

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 22

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    25/78

    Timpul de sngerare

    Metoda Mielke dorete standardizarea dimensiunii iadncimii incizei dispozitiv ce conine un ablon ce seaplic pe antebrai o lam.

    nainte de a face incizia pe braul pacientului seplaseaz un manon de tensiometru umflat la 40mmHg

    Pe parcursul nregistrrii timpului de sngerare, sendeprteaz sngele, din 30 n 30 de secunde, cu

    ajutorul unei hrtii absorbante fr a atinge rana.

    Normal: 1-9 minute

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 23

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    26/78

    Timpul de sngerare alungit

    1.Trombocitopenie

    2. Afectarea funciei trombocitare - TrombasteniaGlanzmann, Boala von Willebrand, Sdr Bernard- Soulier,consum de alcool, etc.

    3. Afectarea vasoconstriciei - Boli vasculare de colagen

    4. Medicamente: Aspirina (efect antiagregant plachetar)Dextran (efect antitrombotic, prin

    scderea aderrii trombocitare)

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

    Slide 24

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    27/78

    Hemostaza si fibrinoliza

    Lucrarea Practica nr. 2

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    28/78

    Cascada Coagulrii

    Slide 25

    Calea comunTF(III)-VIIa

    PL

    XIIIa

    XIII

    Trombina (IIa)

    PolimeriFibrinFibrinogen (I)

    MonomeriFibrina (Ia)

    Protrombina (II)

    XaVa

    PL,Ca2+

    X

    Calea extrinsec

    XI

    XIa

    Calea intrinsec

    HMW

    Kininogen

    IX

    IXaVIIIa

    PL, Ca2+

    Ca2+XIIa

    Colagen

    Prekalicreina

    XII

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    29/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    1. Timpul parial de tromboplastin activat - APTT2. Timpul de protrombin Timp Quick3. Timp de coagulare activat

    4. Testul antifactor Xa5. Mixing Studies6. Timpul de trombin7. Timpul de reptilaz8. Concentraia factorilor coagulrii

    Slide 04

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    30/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    Timpul partial de tromboplastin activat(APTT)

    Exploreaz calea intrinsec (VIII, IX, XI, XII) icomun (fibrinogen, II, V i X) independent defunciaplachetar

    Normal: 20-39 sec

    Venipunctur n eprubet cu citrat 3,2% proba setrimite pentru prelucrare n maxim 1 ora de larecoltare degradare factor VIII alungire fals aAPTT

    Citratul previne coagularea prin chelarea CalciuluiSlide 27

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    31/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    Timpul partial de tromboplastin activat(APTT)

    Plasm srac n Tb + fosfolipide + activator al ciiintrinseci (Kaolin, siliciu) + Ca

    Calciul adugat are rolul de a satura citratul prezentn prob, pentru a se putea desfura coagularea

    n cadrul reaciilor de faz acut (inflamaie, stress)

    - cretere factor VIII i fibrinogen fals scurtare aAPTT

    Slide 28

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    32/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    Timpul partial de tromboplastin activat(APTT)

    Nu se recolteaz pe cateter heparinat heparinaactiveaz antitrombina , inhibnd astfel activareafactorilor IX, XI, XII, II i X

    Hematrocritul > 55% - n volumul de sngerecoltat, cantitatea de plasm e mai mic dect nmod normal => concentraia citratului e mai mare=> nu tot citratul e neutralizat de cantitatea standardde CaCl2 care se adaug =>APTT se alungete.

    Slide 29

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    33/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    APTT alungit

    1. Cauze ereditare deficit al factorilor coagulriiimplicai n calea intrinsecicomun exp. HemofilieA, B

    2. Cauze dobndite mai frecventInsuficienhepatocelular factorii coagulrii sunt

    sintetizai hepatic

    Deficit de vit K (II, IX, X)

    CID consum de factori ai coagulrii

    Lupus anticoagulant inhibitor al coagulrii

    Terapie cu inhibitori ai coagulrii - Heparin

    Slide 30

    APTT Monitorizarea terapiei cu

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    34/78

    APTT - Monitorizarea terapiei cuheparin

    Doze mici de heparin subcutanat (profilaxie,5000U 2-3 ori/zi) nu necesit monitorizare deoarecenu influeneaz APTT se monitorizeaz Tb pt a nuapare Tbpenie indus de heparin.

    Doze mari de heparin - din 6 n 6 ore n prima zi,apoi o dat pe zi dac se atinge intervalul terapeutic

    al APTT; la 6 ore dup orice modificare a schemeiterapeutice.

    Slide 31

    APTT Monitorizarea terapiei cu

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    35/78

    APTT - Monitorizarea terapiei cuheparin

    APTT terapeutic - de 1,5-2,5 ori mai mare dectvaloarea medie normal

    Heparinele cu greutate mic nu influeneaz APTT.

    Doze foarte mari de heparin (interveniicardiovasculare) - APTT >150 sec - nu mai poate fi

    folosit pentru monitorizare terapie (nu se maicoaguleaz sngele la acest test) se folosete timpulde coagulare activat

    Slide 32

    APTT Monitorizarea terapiei cu

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    36/78

    APTT - Monitorizarea terapiei cuheparin

    Rezistena la heparin APTT nu crete conformateptrilor:

    - Nelivrarea probei n 1 or - scurtare fals a APTT -

    Tb elibereaz factori plachetari care neutralizeazheparina

    Reacie de faz acut (crete factor VIII, iar

    proteinele de faz acut neutralizeaz heparina) -TEST HEPARIN - ANTIFACTOR Xa

    Slide 33

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    37/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    Slide 34

    APTT ALUNGIT

    PAS I. Tehnic recoltare prea puin sngerecoltat, coagularea probei, timp ndelungat de larecoltare (> 4 ore)

    PAS II. Contaminare cu heparin TEST DENEUTRALIZARE HEPARIN

    PAS III. TEST PREZEN INHIBITORI AI

    COAGULRII (exp. lupus anticoagulant)

    PAS IV. TESTE PREZEN DEFICIT FACTORI AICOAGULRII

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    38/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    Slide 34

    TEST DE NEUTRALIZARE HEPARIN

    Contaminarea probelor cu heparin este o cauzfrecvent a alungirii neateptate a APTT la pacieniicare nu primesc terapii cu heparin.

    Poate fi folosit i pentru pacieniitratai cu heparincare necesit efectuarea de teste de coagulare cepot fi influenate de aceast terapie.

    Se lucreaz proba ct mai repede posibil (maxim 1or de la recoltare).

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    39/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    Slide 34

    TEST DE NEUTRALIZARE HEPARIN

    Se determin APTT nainte i dup tratarea probeicu heparinaz.

    Heparinaza degradeaz att heparina nefracionat

    ct i heparinele cu greutate mic.

    Dac dup tratarea cu heparinaz APTT semicoreaz, dar rmne alungit este prezenti otulburare de coagulare.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    40/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    Slide 34

    Timpul de protrombin - Timpul Quick

    Exploreaz calea extrinsec (VII) i comun(fibrinogen, II, X, V).

    Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale

    (warfarini acenocumarol Trombostop, Sintrom )antagoniti ai vit K (II, VII, X vit K dependeni).

    Snge recoltat prin venipunctur pe citrat 3,2%

    (pentru a chela Ca i a preveni coagularea).

    Se centrifugheaz proba ct mai rapid - plasmsrac n Tb.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    41/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    Slide 34

    Timpul de protrombin - Timpul Quick

    Plasma se pune n lucrul n maxim 24 de ore de larecoltare.

    Reactiv tromboplastin - activeaz factor VII(calea extrinsec) - i Clorur de calciu neutralizeaz citratul.

    Valori normale: TQ (PT) = 12-15 secunde

    Se poate exprima i ca indice de protrombin (IP) :

    IP = (T.Quick martor/ T.Quick pacient) x 100

    Valori normale IP: 85-100%

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    42/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    Slide 34

    Alungirea PT (TQ)

    Cauze ereditare deficit de factori ai coagulrii (II,

    V, VII, X)

    Cauze dobndite mai frecvent dect ereditar:

    Insuficien hepatocelular PT este afectat maidevreme i mai sever dect APTT factor VII are celmai mic T1/2, factorii XI i XII au cel mai lung T1/2

    Coagulare intravasculardiseminat

    Deficit de vitamina K - PT este afectat mai devreme imai sever dect APTT - boala biliarobstructiv vit. K(liposolubil)necesitprezena bilei pentru a fi absorbit

    din intestin.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    43/78

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    Slide 34

    Alungirea PT (TQ)

    Se administreaz vit K i se repet PT la 12-24 de

    ore de la administrare. Dac PT se normalizeazpacientul prezint deficit de vit K

    Heparina accentueaz activitatea antitrombinei -

    influeneaz activitatea factorilor II, X, IX, XI i XII influeneaz mai ales APTT, PT putnd fi i normal.

    Totui PT nu se va recolta din cateter heparinat.

    Inhibitori ai coagulrii rar, inhibitor al factor VII;lupus anticoagulant cel mai frecvent inhibitor nuinflueneaz PT

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    44/78

    Slide 34

    Monitorizare terapie cu anticoagulante orale

    Deoarece PT este influenat de tipul de reactiv i deaparatura folosite (n funcie de productor) ptmonitorizare terapie cu anticoagulante orale folosimINR (International Normalised Ratio )

    ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite

    n laborator

    Valori normale INR: 0,8-1,2

    INR = ( TQpacient/TQmartor)x ISI

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    45/78

    Slide 34

    Monitorizare terapie cu anticoagulante orale

    Exemple de valori int pentru ca un tratamentanticoagulant oral s fie eficace:

    Profilaxia trombozei la pacieni cu fibrilaie atrial

    cronic: INR 2-3 Profilaxie trombembolism pulmonar: INR 3-4

    Valori ale INR > 5 risc de mortalitate ridicat

    Supradozare anticoagulante orale administrare devit K sau de plasmproaspt

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    46/78

    Slide 34

    Monitorizare terapie cu anticoagulante orale

    Dup iniierea terapiei cu anticoagulante orale saumodificare dozei este necesar o perioad de ctevazile pn la instalarea efectului anticoagulant la niveluldorit se va determina INR zilnic.

    Dup stabilirea dozei de anticoagulant intervalulntre determinri va fi alungit gradual pn ladeterminare INR o dat pe lun.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    47/78

    Slide 34

    Monitorizare terapie cu anticoagulante orale

    Factori ce scad necesarul de anticoagulante orale:

    Deficitul de vitamina K (malabsorie, modificri de diet,antibiotice, boalbiliarobstructiv)

    Hipertiroidismul,

    Insuficienahepatic (deficit de factori ai coagulri)

    Factori ce cresc necesarul de anticoagulante orale:

    Hipotiroidismul

    Polimorfisme genetice

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    48/78

    Slide 34

    Timp de coagulare activat

    Se lucreaz din snge venos integral recoltat peKaolin sau microsfere de sticl (activatori ai coagulrii)

    Avantaj: Se poate face la patul bolnavului.

    Monitorizarea terapiei cu doze mari de heparinfolosit n chirurgia cardio-plumonar

    Nu se recolteaz din cateter heparinat sau din linia cuheparin.

    Normal: 70-180 sec in chirurgie inta > 480 sec

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    49/78

    Slide 34

    Timp de coagulare activat

    n chirurgia cardiopulmonar inta terapeutic estemai mare de 480 sec

    Influenat de numeroase variabile numrifuncieTb, prezena inhibitori ai coagulrii (lupus

    anticoagulant), deficit de factori ai coagulrii,hipotermie, hemodiluie, temperatura mediuluiambiant.

    La doze foarte mari de heparin APTT nu mai poate fifolosit (nu se mai activeaz coagularea).

    Pentru determinri mai precise se folosete testul

    antifactor Xa.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    50/78

    Slide 34

    Testul antifactor Xa

    Monitorizarea terapiei cu heparin cu greutate mic

    i danaparoid (anticoagulant ce inhib factorul X) nuprelungesc APTT

    Monitorizarea terapiei cu heparinnefracionatdac

    pacientul prezint deficit de factori de coagulare sauinhibitori ai coagulrii (lupus anticoagulant) accentueaz alungirea APTT

    Monitorizarea terapiei cu doze mari de heparinnefracionat ce alungesc APTT > 150 sec

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    51/78

    Slide 34

    Testul antifactor Xa

    Se efectueaz la 4 ore de la injectarea subcutanatcu heparin cu greutate mic sau la 6 ore de laadministrare danaparoid n caz contrar rezultate falssczute.

    Dac probele nu sunt livrate imediat Tb elibereazfactori plachetari ce neutralizeaz heparinanefracionat sau heparina cu greutate mic.

    Pacient fr terapie anticoagulant: 0 U/ml

    Exp. Terapie cu heparintrombozvenoas:

    0,3-0,7 U/ml

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    52/78

    Slide 34

    Testul antifactor Xa

    Plasm srac n Tb + factor Xa n cantitatecunoscut + antitrombin n cantitate cunoscut.

    Pacient n tratament anticoagulant substana

    medicamentoas va lega antitrombina i va inhiba Xa.

    Cantitatea de Xa care rmne n plasm esteproporional cu cantitatea de anticoagulant prezent

    n plasm.

    Nivel crescut la test nivel crescut de anticoagulant(rezultatul este nivel de anticoagulant , antifactor Xa).

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    53/78

    Slide 34

    Testul antifactor Xa

    Dac pacientul are deficit de antitrombin - testul nueste afectat deoarece se adaugantitrombin n exces.

    Rspunsul terapeutic la heparin este imprevizibil -

    lanurile lungi de heparin se pot lega nonspecific de ovarietate de proteine i celule necesar monitorizare.

    Heparina cu greutate mic i danaparoidul au

    raspuns terapeutic predictibil n funcie de doz.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    54/78

    Slide 34

    Testul antifactor Xa

    Monitorizarea terapiei cu heparin cu greutate mici danaparoid este necesar n caz de Insuficienrenal (scade clearence medicament), Sarcin (cretenecesarul n trim III) pacieni copii, mai ales nou

    nscui, obezitate, subnutriie, folosire ndelungat,risc crescut de sngerare sau tromboz.

    Nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei

    de profilaxie a trombozei venoase profunde.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    55/78

    Slide 34

    Mixing studies

    Stabilirea etiologiei valori crescute ale APTT sau PT.

    Plasm srac n Tb obinut ct mai rapid de lamomentul recoltrii - maxim 4 ore.

    APTT alungit - iniial testul de neutralizare aheparinei

    Plasma pacientului se mixeaz cu un volum egal deplasm normal i se reefectueaz APTT pentruamestec.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    56/78

    Slide 34

    Mixing studies

    APTT amestec normal i rmne normal dupincubare timp de 2 ore deficit de factor de coagularece a fost suplinit prin plasma normal teste deidentificare a factorului/factorilor afectai

    APTT amestec alungit prezena inhibitor alcoagulrii cel mai frecvent lupus anticoagulant sausubstanmedicamentoas

    APTT amestec normal dar dup incubare devinealungit inhibitor al factorului VIII se efectueaz untest de identificare a factorului VIII i un test de

    identificare a inhibitorului.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    57/78

    Slide 34

    Timpul de trombin (TT)

    Peste plasma srac n trombocite se adaug

    trombin (factorul IIa) i CaCl2. =>scurtcircuitareatuturor cilor coagulrii, pn la activareafibrinogenului

    Trombina cliveaz fibrinogenul eliberndfibrinopeptide i convertindu-l la fibrin.

    Diagnosticare disfibrinogenemii (fibrinogen

    disfuncional) sau hipofibrinogenemii.

    Valori normale: 15-20 sec.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    58/78

    Slide 34

    Timpul de trombin (TT)

    TT este foarte sensibil la prezena heparinei, putnd

    detecta doze mici de heparin.

    Nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei cuheparin.

    TT prelungit mixare cu un volum egal de plasmnormal.

    TT amestec alungit - prezenheparin.

    TT amestec normal hipofibrinogenemie saudisfibrinogenemie.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    59/78

    Slide 34

    Timpul de trombin (TT) alungit

    Disfibrinogenemia sau Hipofibrinogenemie ereditar

    tendin moderat la sngerare sau tendin latromboz n general venoas sau asimptomatic.

    Disfibrinogenemie dobndit afeciuni hepatice sau

    reacii de fazacut

    CID consum fibrinogen

    Terapia trombolitic

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    60/78

    Slide 34

    Timpul de reptilaz

    Se efectueaz ca i TT dar n locul trombinei se

    folosete reptilaza

    Spre deosebire de trombin, reptilaza nu esteafectat de inhibitorii trombinei, deci TR nu este

    influenat de folosirea anticoagulantelor.

    Valori normale: 15-20 sec

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    61/78

    Slide 34

    Teste de identificare a concentraiei factorilor decoagulare

    Deficit ereditar izolat al unui factor al coagulrii esterar, cel mai frecvent pacieniiprezint deficite multipledobndite afeciuni hepatice, CID, prezena deinhibitori ai coagulrii, etc

    Se evit contaminarea cu heparin rezultate falsnegative prin inhibarea factorilor II, IX, X, XI i XII.

    Plasma srac n Tb se pstreaz maxim 2 ore de larecoltare (factor VIII se degradeaz rapid latemperatura camerei).

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    62/78

    Slide 34

    Teste de identificare a concentraiei factorilor decoagulare

    Nivelul unui factor se exprim n procente - Normal100% (1 U/ml) pentru fiecare factor.

    Se efectueazdup ce s-au efectuat mixing studies

    Pentru ca APTT sau PT s se alungeasc este necesarun deficit izolat al unui factor al coagulrii > 55% saudeficite multiple.

    n general pacienii cu deficit ereditar de factori aicoagulrii sunt heterozigoi cu simtomatologie uoarmoderat

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    63/78

    Slide 34

    Teste de identificare a concentraiei factorilor decoagulare

    Se amestec plasma pacientului cu palsmdeficitarn factorul de msurat se efectueaz PT sau APTT alamestecului - se compar cu o curb standard.

    VIII, IX, XI, XII test tip APTT II, VII i X test tip PT V att PT ct i APTT.

    Deficitul ereditar se stabilete i prin determinriefectuate la rudele pacientului.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    64/78

    Slide 34

    Teste de identificare a concentraiei factorilor decoagulare

    Deficit cantitativ i calitativ al factorului studiatnivelul factorului determinat prin metode bazate pe PTi APTT este similar cu nivelul obinut la testeleimunologice (bazate pe Ag).

    n deficite calitative ale factorului studiat testele PTsau APTT sunt sczute iar cele imunologice normale.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    65/78

    Slide 34

    Dozare cantitativ i calitativ a factorului XIII

    XIII a stabilizeaz dopul de fibrinoplachetar

    Nu influeneaz APTT i PT acioneaz dupformarea fibrinei

    La pacieni cu APTT, PT i panel von Willebrandnormal dar cu tendin la sngerare.

    Deficit ereditar tendin la sngerare (bontombilical, etc), avorturi rar

    Deficit dobndit afeciuni hepatice (T1/2 10-12 zile),CID.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    66/78

    Slide 34

    Fibrinogen factor I

    Plasma se pstreaz maxim 2 ore la temperaturacamerei

    Valori normale: 150 - 400 mg/dl

    Fibrinogen

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    67/78

    Slide 34

    Fibrinogen factor I

    Deficit dobndit afeciuni hepatice, CID, terapiatrombolitic sau fibrinoliz

    Fibrinogen poate fi normal pn n stadii tardive aleafeciunilor hepatice

    Valori crescute ale fibrinogenului: inflamaii acute,neoplasme, sarcin

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    68/78

    Slide 34

    Kininogen cu greutate molecular mare - HMWK

    HMWK cofactor n activarea XI, XII i conversiaprekalicreinei n kalicrein (activeaz suplimentar XII).

    Alungire APTT fr tendin la sngerare deoarececalea extrinsec este normal (generare trombin careactiveaz XI)

    Se efectueazdac APTT alungit, mixing studies cuAPTT normal, PT i fibrinogen normal, concentraie ptceilali factori ai coagulrii normal.

    Ereditar (rar) sau dobndit CID, afeciuni hepatice

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

    Prekalicrein

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    69/78

    Slide 34

    Prekalicrein

    Prekalicrein cofactor n activarea XI, XII

    XIIa conversia prekalicreinei n kalicrein (activeazsuplimentar XII).

    Alungire APTT fr tendin la sngerare deoarececalea extrinsec este normal (generare trombin careactiveaz XI)

    Se efectueazdac APTT alungit, mixing studies cuAPTT normal, PT i fibrinogen normal, concentraie ptceilali factori ai coagulrii normal.

    Ereditar (rar) sau dobndit CID, afeciuni hepatice

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    70/78

    Hemostaza si fibrinoliza

    Lucrarea Practica nr. 3

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    71/78

    Slide 34

    Inhibitori ai factorilor coagulrii

    Dac mixing studies sugereaz prezena unui

    inhibitor al coagulrii i sunt excluse prezena lupusanticoagulant, heparin sau al terapieanticoagulant.

    Anticorpi ce inhib activitatea unui factor alcoagulrii - dezvolt spontan sau n asociere cuanumite terapii (ex. pacient cu deficit care primetetransfuzii cu factorul lips) sau afeciuni autoimune.

    Se separ plasma ct mai rapid posibil i sepstreaz pe ghea maxim 4 ore

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    72/78

    Slide 34

    Inhibitori ai factorilor coagulrii

    Inhibitorii sunt cuantificai n uniti Bethesda

    pentru fiecare unitate de inhibitor o scdere aconcentraiei factorului de coagulare cu 50 % (exppentru 1 unitate de inhibitor scdere de la 100% la50%, pentru 2 unitiscdere la 25%, amd).

    Cel mai frecvent ntlnit i cu manifestri cliniceimportante (sngerri severe) - inhibitorul factoruluiVIII.

    Inhibitorul factorului VIII apare la 10-20% dinpacienii cu hemofilie sever i foarte rar spontan lapersoane fr hemofilie.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    73/78

    Slide 34

    Inhibitori ai factorilor coagulrii

    O caracteristic important a inhibitorului factoruluiVIII la Mixing study alungire APTT amestec doardup 2 ore de incubare.

    Inhibitori ai factorului IX pacieni cu hemofilie B(12%) severdup transfuzii cu factor IX.

    Inhibitorii ai altor factori ai coagulrii apar rar exp.

    postoperator administrare fibrin topic pentru afavoriza hemostaza.

    EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    74/78

    Slide 34

    Inhibitori ai factorilor coagulrii

    Produsul cu fibrin obinut prin adugarea detrombin bovin la fibrinogen uman - frecvent acestprodus conine urme de factori de coagulare bovini.

    Rezult Anticorpi ce reacioneaz ncruciat cufactorii de coagulare umani.

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    75/78

    Hemostaza si fibrinoliza

    Lucrarea Practica nr. 3

    Echilibrul coagulare - fibrinoliza

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    76/78

    Calea intrinseca

    activarea la contact

    Calea extrinseca

    eliberare de factor tisular

    VII VIIa

    X Xa

    VaCa2+Fosfolipide

    Ca2+

    Protrombina(Factor II)

    Factor IIa(trombina)

    XIII XIIIa

    Fibrinogen Fibrina(solubila)

    Fibrinopeptide A si B

    Fibrina(insolubila)

    Produsi de degradare aifibrinei

    Inhibarea fibrinolizei

    PAI-1

    t-PA / u-PA

    Plasminogen(suprafata fibrinei)

    Plasminogen(faza fluida)

    Plasmina(suprafata fibrinei)

    Plasmina(faza fluida)

    - antiplasmina

    FIBRINOLIZACOAGULAREA

    XII XIIa

    XI XIa

    IX IXa

    Fosfolipide

    VIII

    Ca2+

    Cascada Coagulrii

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    77/78

    g

    Slide 25

    Calea comunTF(III)-VIIa

    PL

    XIIIa

    XIII

    Trombina (IIa)

    PolimeriFibrinFibrinogen (I)

    MonomeriFibrina (Ia)

    Protrombina (II)

    XaVa

    PL,Ca2+

    X

    Calea extrinsec

    XI

    XIa

    Calea intrinsec

    HMW

    Kininogen

    IX

    IXaVIIIa

    PL, Ca2+

    Ca2+XIIa

    Colagen

    Prekalicreina

    XII

  • 7/30/2019 1 Hemostaza Nov 2009

    78/78