Universitatea din OradeaFacultatea de Medicină și Farmacie

Specializarea: Balneofiziokinetoterapie și Recuperare

Hemiplegia.Etape și abordare terapeutică.

Recuperare în Neurologiereferat

Oradea

2012

Hemiplegia este frecvent cauzata de accidente vasculare cerebrale pe fondul hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Câteodata declansarea este brusca, alteori este progresiva; disfunctia motorie sau senzoriala este prezenta la membrele de pe o singura parte si este adesea insotita de deviatii ale ochilor si gurii, hipersalivatie si disfazie. Hemiplegia este rezultatul leziunilor sistemului piramidal. Ea poate fi: severă, moderată sau ușoară.

Hemilegia severă

Este rezultatul unei leziuni extinse care afecteaza sistemul piramidal. Adeseori colaborarea pacientului este dificilă din cauza unor condiţii fizice şi psihice alterate : tulburări respiratorii, cardiace, stări febrile, tolerantă scăzută la efort, somnolentă, alterarea unor funcţii intelectuale.

Iniţial este flască, apoi devine spastică, cu câteva variante: – flască peste 6 luni (în care perspectiva recuperării este minimă), – hiperspastică ( în care membrul inferior afectat poate fi utilizat în mers ca

sprijin, ca „un picior de lemn”; pacientul merge cu ajutorul unui baston sau unei cârje, cel mai bine cu trei picioare pentru stabilitate) şi cu motilitate reflexă foarte mare, dar cu mişcări voluntare dificile

Hemiplegia flască

Dureaza cateva saptamani, pana la 6 luni. In aceasta etapa este necesară inventarierea tuturor deficitelor şi a tuturor tulburărilor asociate cutanate, ortopedice, cardiace, circulatorii, respiratorii, vezicale, etc

Sunt esentiale:– Poziţionarea corectă

• În decubit dorsal membrul superior afectat este pus pe o pernă sau aşezat pe torace, iar membrul inferior este întins, cu piciorul în ax, la 90°.

• În decubit lateral pacientul esta aşezat pe partea sănătoasă, cu membrul superior susţinut tot pe o pernă ( nu în proiecţie dorsală, aşezat pe trunchi)

• Dacă pacientul stă pe marginea patului, membrul superior afectat va fi susţinut în eşarfă.

– Alternarea poziţiilor: schimbarea pozitiei pacientului in pat din 2 in 2 ore– Utilizarea saltelelor antiescare pentru prevenirea complicaţiilor cutanate,

ortopedice şi tromboembolice. Se utilizează stimuli multiplii pentru a mobiliza toate rezervele pacientului, pentru a-i trezi interesul.

Gimnastica respiratorie: respiraţii profunde, controlate – oxigenarea mai buna cerebrală – stare de calm, o senzaţie de mai bun control asupra tuturor funcţiilor

organismului.

Mobilizarea in hemiplegia flască

Mobilizarea pasivă se adresează tuturor articulaţiilor. Mobilizarea trebuie să fie blândă Este extrem de importantă respectarea amplitudinii fiziologice a articulaţiilor şi

niciodată nu se trage de membrele afectate, pentru a nu produce luxaţii (mai ales pentru articulaţia scapulo-humerală)

Pacientul este învăţat să facă automobilizarea membrelor paralizate utilizând membrele sănătoase, respectând cu stricteţe amplitudinea mişcărilor articulare şi cerinţa de a nu trage membrele (mai ales membrul inferior)

Se urmăreşte stimularea motricităţii prin percuţie, masaj uşor, mai ales proximal.

Dezvoltarea posibilitatilor functionale in perioada de hemiplegie flasca

Se urmăreşte şi stimularea sensibilităţii, refacerea schemei corporale: în timpul mobilizării pasive se cere pacientului să descrie gesturile şi apoi să le reproducă pa partea sănătoasă

La nivelul mâinii se insistă pe percepţia discriminativă: se cere recunoaşterea unor obiecte, materiale. Dezvoltarea posibilităţilor funcţionale vizează:

– realizarea unor mişcări de rotaţie la nivelul centurilor – întoarcerea în pat se face doar după ce pacientul are controlul capului: din

decubit dorsal, pacientul trece în decubit lateral pe partea afectată apoi în decubit ventral utilizând membrele sănătoase. Revenirea la decubit dorsal urmează acelaşi principiu

– realizarea unui echilibru în poziţia şezând pe marginea patului – participarea la transferul în fotoliu rulant – ridicarea în ortostatism. – ridicarea în şezând şi apoi în ortostatism, prima ridicare se face în prezenţa

medicului, urmărind adaptarea cardiorespiratorie.

Sincineziile

Sunt miscari involuntare care apar in timpul unei miscari voluntare Sincineziile pot fi:

– Fiziologice: ridicarea globilor oculari in sus la inchiderea pleoapelor – Patologice: intinderea degetelor la ridicarea membrului superior, miscarea

membrelor paralizate in timpul tusei, cascatului Sincinezii globale: miscari involuntare care apar intr-un lant motor, nu pot fi separate de miscarea voluntara (scheme motorii)Sincinezii de imitatie: miscari care apar pe partea afectata, imitand miscarile de pe partea sanatoasa.

Hemiplegia spastică

Această etapă este rezultatul reapariţiei reflexelor şi reacţiilor asociate. – Primele care apar sunt sincineziile globale: au loc contracţii involuntare la

nivelul degetelor când pacientul tuşeşte, de exemplu. – Apoi apar sincineziile de imitaţie, care se organizează în triplă flexie şi

extensie. Exagerarea lor determină spasticitate – Apare hipertonia de tip piramidal, care este mai accentuata pe flexori la

membrul superior si pe extensori la membrul inferior Apariţia motilităţii voluntare este ulterioară sincineziilor Primele mişcări declanşează şi sincinezii globale sau de coordonare, fapt care îi nemulţumeşte pe pacienţi pentru ca nu le pot controla şi nici nu le pot opri. Sincineziile sunt în această etapă „mişcări involuntare declanşate voluntar”.

Hemiplegia intermediară

Partea afectată are o motricitate mai evoluată decât sinergiile, dar acestea rămân în concurenţă cu motilitatea voluntară.

Mişcările voluntare sunt posibile dacă elementele celor doua tipuri de mişcări sinergice (flexie şi extensie) pot fi combinate într-o singură mişcare, fără ca această combinare să determine blocarea într-o poziţie intermediară. Se pot dezvolta sinergii de coordonare în flexie şi în extensie atât la membrul superior cât şi la membrul inferior, care pot duce la adoptarea unor poziţii vicioase. Acestea pot fi şi trebuie să fie corectate în cursul kinetoterapiei.

Se impune evaluarea motricităţii voluntare în ansamblu, apoi forţa musculară segmentară în detaliu, tonusul muscular.

Se urmăreşte existenţa eventualelor tulburări ortopedice. Este perioada în care apar/se agravează cele mai multe tulburări trofice prin

exagerarea triplei flexii sau extensii.

La membrul superior predomină sincineziile în flexie

• scapula este ridicată şi în retropulsie prin contracţia m. trapez şi m. romboid • umărul este în abducţie, retropulsie şi rotaţie internă prin contracţia fascicolelor

mijlociu şi posterior ale deltoidului.• Cotul este în flexie prin contracţia tuturor flexorilor• Antebraţul este în supinaţie prin contracţia bicepsului brahial• Pumnul este în flexie sau extensie, dar cu deviaţie cubitală prin contracţia m. cubital• Mâna este în semiflexie metacarpofalangiană şi flexie interfalangiană cu abducţia

policelui prin acţiunea flexorilor în absenţa interosoşilor şi mm lombricali.

Sinergii in extensie la nivelul membrului superior

• scapula este coborâtă şi uşor detaşata de pe peretele toracic prin acţiunea m. pectoral mic care este neechilibrat de marele dinţat

• umărul este în adducţie, uşoară deplasare înainte şi puternică rotaţie internă prin acţiunea marelui pectoral

• cotul este în extensie uşoară prin acţiunea tricepsului care de regulă este puţin spastic• antebraţul este în pronaţie prin actiunea m. pronator• pumnul şi mâna au aceeaşi poziţie ca la sinergiile în flexie

Sinergii in extensie la membrul inferior

• coxofemural: căderea bazinului, adducţia, rotaţia externă şi extensia ( care nu depăşeşte poziţia neutră) a coapsei

• genunchiul este în extensie• piciorul este în flexie plantară, cav prin spasmele musculaturii intrinseci şi degetele în

grifă

Sinergii in flexie la membrul inferior

• coxofemural: bazinul ridicat şi împins înapoi, cu coapsa în abducţie şi flexie forte, rotaţie internă slabă.

• genunchiul este în flexie activă, în tensiune puternică prin acţiunea mm. ischiogambieri

• piciorul este în flexie dorsală cu varus cavus şi degetele în grifă, ca şi în cazul sinergiilor în flexie.

Atitudinea corectă pentru evitarea sincineziilor

Componenta inhibitorie urmăreşte reglarea spasticităţii şi evitarea sincineziilor. – pacientul să fie relaxat în poziţia de pornire, toate grupele musculare care nu

lucrează să fie în repaus. – Membrul afectat care nu lucrează să fie în postură inhibitorie. – Pentru stabilizarea posturii se pot utiliza saci de nisip. – Membrul neafectat se pune în repaus sau face mişcări lente de flexie-extensie

în poignet. – Viteza de execuţie a mişcărilor trebuie să fie mai mică decât cea care

declansează sinergii de coordonare. Daca totusi acestea apar, exerciţiul se opreşte, se face o pauză şi se reia miscarea ulterior.

Etape esentiale in recuperare

Componenta facilitatoare urmăreşte stimularea motilităţii atăt la nivelul trunchiului cât şi la nivelul membrelor. La membre se lucrează din proximal spre distal. Se obţine iniţial independenţa în pat. Pacientul învaţă să se întoarcă din decubit dorsal în decubit lateral, apoi în decubit ventral, cu participarea activă a părţii afectate

Urmeaza ridicarea in sezand, initial cu sprijin, apoi independent, realizand stabilitatea pe marginea patului

Apoi se fac ridicări în ortostatism, asistate de kinetotrapeut până când pacientul are siguranţa ridicării.

Apoi urmeaza ridicările cu sprijin pe cadru. Abia după ce nu mai are nici o ezitare, ridicarea se face făra efort considerabil şi fără

dezechilibru se poate încerca menţinerea poziţiei verticale fără sprijin.

Recuperarea mersului

Pacientul care menţine în siguranţă ortostatismul se sprijină pe membrul afectat sub supravegherea terapeutului care este aşezat în faţă. Se poate utiliza sprijinul pe cadru. Exerciţiul urmăreşte realizarea controlului genunchilor.

Realizarea oscilaţiilor membrului afectat, adică se face în mod repetat sprijin pe membrul inferior afectat, apoi acesta este ridicat

Se fac exerciţii de mutare a greutăţii corpului de pe partea sănătoasă pe partea afectată şi invers, realizând mersul pe loc

Mersul ghidat de terapeut care trebuie să urmărească realizarea corectă a pasului pelvin. La acest exerciţiu terapeutul este aşezat lateral, pe partea afectată a pacientului. La nevoie, împinge cu membrul inferior membrul inferior afectat al pacientului. Pacientul ar trebui să simtă dacă exerciţiul este bine condus sau nu.

Când pacientul merge singur, cu sprijin în baston, terapeutul se plasează în spate, urmăreşte postura, modul se sprijin, echilibru, realizarea paşilor.

Recuperarea mâinii

Nu se recurge la exerciţii prea complicate care necesită efort intelectual.Se urmăreşte adaptarea automată care vizează prinderea obiectelor și realizarea unor

gesturi.

Hemipareza ușoară

Pacientul prezintă tulburări motorii uşoare. Revenirea este rapida, fără a trece prin stadiile spasticităţii Există:

– o întârziere a automatismelor posturale – la mişcări fine, la oboseală, repetarea mişcărilor şi în funcţie de viteză

asimetria motorie este şi mai mare şi pot să apară sincinezii

– Se poate dezvolta o dominanţă a părţii sănătoase. Se urmăreşte:

– realizarea rapidităţii, preciziei, diadocokineziei, creşterea rezistenţei. Sunt utile mişcările contra mâinii terapeutului, care nu este o rezistenţă ci o chemare la ordine în toate diagonalele, scopul exerciţiilor fiind acela de a inhiba componentele forte şi de a le stimula pe cele slabe.

Faza tardivă a hemiplegiei

Pacientul poate trăi la domiciliu, este stabil. Scopul urmăririi pacientului este acela de menţinere a autonomiei, de prevenire a deformărilor ortopedice secundare hipertoniei. Prezenţa unei spasticităţi importante impune administrarea unei medicaţii miorelaxante.

Întreţinerea presupune şedinţe săptămânale de KT. Acestea pot fi întrerupte dacă pacientul are o stare stabilă. Se reiau dacă apare spasticitate, dureri, deteriorare funcţională.

Se au în vedere şi alte aspecte: reinserţia profesională, prezenţa depresiei, a tulburărilor de vorbire, afectarea funcţiilor intelectuale.

Pentru dobândirea autonomiei se utilizează orteze, fotolii rulante, se iau măsuri de adaptarea locuinţei (bare de susţinere, toaletă, duş cu susţinere, renunţarea la covoare, praguri, pardoseli alunecoase). În cazul unor deficite severe se face compensare funcţională prin antrenarea membrului controlateral.

Probleme speciale in recuperarea hemiplegiei

Vârsta înaintată ridică probleme majore legate de toleranţa la efort, capacitatea de învăţare a unor lucruri, existenţa unor patologii cronice multiple care intervin în procesul de recuperare.

Reinserţia profesională şi refacerea statutului social sunt probleme importante în cazul pacienţilor tineri, care necesită un ajutor susţinut din partea familiei şi serviciilor sociale.

AVC la copii sunt rare, au adeseori cauze genetice, anomalii de dezvoltare, necesită investigaţii şi tratamente neurochirurgicale, medicale complexe, şi apoi evaluare repetată în vederea stabilirii cât mai corecte a unui pronostic imediat şi pe termen lung..

Hemiparezele cu etiologie tumorală au aspect identic cu cele din AVC. Abordarea pacienţilor se face postoperator şi este influenţată de natura tumorii. Scopul este realizarea unui confort maxim pentru pacient: evitarea durerilor, complicaţiilor, tulburărilor ortopedice, menţinerea unei autonomii cât mai mari.

Bibliografie

Monica Sabău „Neurologie - Note de curs” Editura Universităţii din Oradea, 2006 Monica Sabău „Neurologie - îndrumător pentru stagii” Ed. Universităţii din Oradea, 2006, Monica Sabău „Neurologie: ghid pentru asistente medicale” Ed. Univ. din Oradea, 2009Mircea Ioana, Compendiu de recuperare medicală, 2004