protocolul comisiei multidisciplinare pentru decizie terapeutică (cdt) în cancerul de sân

8/20/2019 Protocolul Comisiei Multidisciplinare pentru Decizie Terapeutică (CDT) în Cancerul de Sân

1/23

Protocolul Comisiei Multidisciplinare pentru Decizie

Terapeutică (CDT) în Cancerul de SânInstitutul Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuţă”

Alexandru Eniu1, Gabriela Morar-Bolba1, Carmen Lisencu1, Daniela Martin1, MihaelaGalatâr 1, Bogdan Fetica1, Alin Rancea1,2

1) Institutul Oncologic «Prof. Dr. I. Chiricuţă Cluj Napoca»; 2) Universitatea de Medicină şi Farmacie «Iuliu

Haţieganu» Cluj Napoca

Comitetul de lucru

Dr. Alexandru Eniu – oncologie medicală, coordonator Dr. Radu Tănăsescu – radioterapie, oncologie medicală, coordonator Dr. Gabriela Morar-Bolba – oncologie medicalăDr. Carmen Lisencu – imagistică, radioterapieDr. Daniela Martin – radioterapieDr. Mihaela Galatâr – anatomie patologicăDr. Bogdan Fetica – anatomie patologicăDr. Alin Rancea – chirurgieDr. Daniela Grecea – radioterapie, oncologie medicalăDr. Carmen Popa – radioterapie

Scopul acestui articol este de a prezenta Protocolul pe care Comitetul Multidisciplinar pentru Decizie terapeutică al Institutului Oncologic „Prof. Dr. IonChiricuţă” l-a elaborat pentru a standardiza conduita diagnostică şi terapeutică propusă pacientelor cu cancer de sân ce se adresează Institutului. Membrii

comitetului au alcătuit şi discutat aceste indicaţii, selectând dintre opţiunile terapeutice multiple oferite de ghidurile internaţionale actuale propuse deEuropean Society for Medical Oncology (ESMO), St. Gallen Consensus Conference, Advanced Breast Cancer Consensus Conference (ABC), SocietateaGermană (AGO), National Comprehensive Cancer Network (NCCN), cele considerate adecvate nivelului de resurse şi intervenţiilor terapeutice disponibileîn Institut. Acest protocol a fost prezentat şi discutat în plen, în decursul ultimilor 3 ani, la conferinţele naţionale de oncologie din România, şi a fost supus procesului de peer-review extern de către 5 experţi internaţionali în domeniul cancerului mamar. Datorită evoluţiei continue, rapide, a cunoştinţelor înacest domeniu, după publicare, recomandările protocolului vor actualizate semestrial în varianta on-line publicată pe site.

Cuvinte cheie: protocol terapeutic, cancer mamar

Abrevieri : AGO – Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie; AHC – antecedente heredo-colaterale; APP – antecedente personale patologice;CDIS – carcinom ductal in situ; CDT – comitet decizie terapeutică; CLI – carcinom lobular invaziv; CLIS – carcinom lobular in situ; CMI – carcinommamar invaziv; CMO – cancer mamar operabil; DT – doză totală; GMI – ganglioni mamari interni; GSC – ganglioni supraclaviculari; IA – Inhibitorde Aromatază; ICV – ganglioni infraclaviculari; LA – limfadenectomie axilară; LVI – invazia spaţiului limfovascular; MRM – mastectomie radicalămodicată; MS – mastectomie simplă; NCI – National Cancer Institute; PCT – polichimioterapie; PT – perete toracic; QA –asigurarea calităţii; R – margini piesă de excizie;R1 – margini microscopic pozitive; RE – receptori estrogenici; RPg – receptori progesteronici; RT – radioterapie; RTE – radioterapieexternă; S+A – sectorectomie cu limfadectomie axilară.

Conţinut:I. PROTOCOL IMAGISTICĂ1. Screeningul oportunistic2. Imagistica de diagnostic3. Situaţii particulare4. Diagnostic histopatologic5. Reperaj pre-operator 6. Evaluarea răspunsului imagistic la chimioterapie neoadjuvantă7. Evaluarea răspunsului imagistic la hormonoterapie neoadjuvantă8. Inserţie clip marcaj pat tumoral9. Urmărirea pacientei cu cancer de sân tratatII. TRATAMENT CHIRURGICAL1. Chirurgie cu intenţie curativă în prim timp2. Chirurgia după tratament sistemic neoadjuvant3. Chirurgia în boala metastatică

III. ANATOMIA PATOLOGICĂ1. Examinarea pieselor de biopsie tru-cut, mammotome, biopsia incizională2. Examinarea pieselor de sectorectomie sau mastectomie3. Examinarea limfoganglionilor axilari4. Examinare Imunohistochimică Standard5. Examinare – Carcinom ductal in situ6. Examinare – Carcinom microinvaziv7. Examinare – Neoplazia lobularăIV. TRATAMENT ADJUVANT SISTEMIC1. Bilanţ iniţial2. Indicaţii PET-CT3. Cerinţe examen histopatologic post chirurgie cu intenţie curativă4. Indicaţie tratament in funcţie de subtip5. Deniţie menopauza6. Hormonoterapie adjuvantă

ORIGINAL REPORT


2/23

6 Eniu et al

I. PROTOCOL IMAGISTICĂ

Imagistica sânului în IOCN (Institutul Oncologic

Cluj-Napoca)

Urmează întotdeauna consultului clinic şi constă înmamograe şi/sau ecograe.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) pentru sân se facedoar la indicaţia CDT.Raportul imagistic este întocmit conform Lexiconul

BIRADS (Tabelul I), unic pentru toată imagistica (evalueazăambii sâni). Rezultatele eliberate în IOCN precizează doarscorul care clasică leziunea (formaţiunea).

7. Indicaţie tratament adjuvant – Luminal A8. Indicaţie tratament adjuvant – Luminal B HER2 negativ9. Indicaţie tratament adjuvant – Luminal B HER2 pozitiv10.Indicatie tratament adjuvant – non luminal HER2 pozitiv11. Indicaţie tratament adjuvant – Triplu negativ12. Aprecierea riscului de transmitere genetică13. Urmărire post terapeuticăV. TRATAMENT NEOADJUVANT

1. Indicaţie2. Motivaţie3. Bilanţ iniţial4. Selecţie tip tratament5. Hormonoterapie neoadjuvantă

6. Chimioterapie neoadjuvantă7. Carcinomul inamator VI. RADIOTERAPIA1. Carcinom ductal in situ2. CMO: categorii terapeutice3. Interval chirurgie-radioterapie4. Radioterapia şi tratamentul sistemic5. Radioterapia paliativă

VII. BOALA METASTATICĂ1. Bilanţ la progresie2. Selecţia terapiei în boala metastatică3. Selecţia hormonoterapiei în boala metastatică4. Selecţia chimioterapiei în boala metastatică

Tabelul I.

Imagine (formaţiune) Densitate parenchimală

0 – aspect indeterminat, investigaţiiimagistice suplimentare în momentuldiagnosticului

1 – adipos omogen

1 – aspect normal (fără formaţiuni) 2 – adipos heterogen

2 – aspect benign 3 – dens heterogen

3 – aspect probabil benign 4 – dens omogen

4 – aspect suspect de malignitate

5 – aspect probabil malign

6 – malignitate conrmată

Atitudine – decizie imagistică: – BIRADS 0 – de elucidat şi convertit în altă categorieîn acelaşi timp diagnostic; – BIRADS 3 – urmărire la 6 luni; – BIRADS 4 şi 5 – diagnostic histo-patologic

– Excepţie broadenomul palpabil care va beneciade urmărire la 6 luni

1. Screeningul oportunistic

1.1. Pacienta fără semne obiective sugestive

– include şi mastodinia ca unic simptom la prezentare

< 40 de ani

Nu se investighează imagistic în IOCN

≥ 40 ani – mamograe+ ecograe dacă – Sân dens omogen

– Sân dens heterogen fără mamograe anterioară – Mamograe pozitivă

1.2. Excepţii

< 40 ani – Investigaţii imagistice după regulile de la >

40 ani în situaţiile:

– Risc genetic crescut (BRCA+)

– AHC (antecedente heredo-colaterale) pozitive – seîncepe cu 10 ani înainte de vârsta de apariţie la ruda degradul I (>25 ani) sau după 40 de ani – APP (antecedente personale patologice) ce includ:

– Cancer mamar – CLIS (carcinom lobular in situ) – Radioterapie pe peretele toracic în antecedente (la10 ani post radioterapie)

2. Imagistica de diagnostic

Semne obiective:Tumoră palpabilă;

Modificări tegumentare sugestive pentru cancermamar;Secreţia mamelonară spontană, unilaterală, unicanalară;Adenopatie axilară suspectă clinic;Metastaze viscerale cu punct de plecare neprecizat;Modicări de volum şi formă, unilaterale, ale glandeimamare recent apărute.

≤ 30 ani – Ecograe+ Mamograe la BIRADS 4 sau 5 la ecograe

≥ 30 ani – Mamograe+ ecograe dacă – BIRADS 0;4;5 (sân şi axilă)

– Dens it at e pa renchima lă

crescută (sân dens omogen,dens heterogen)

3. Situaţii particulare3.1. Bărbat simptomatic – se aplică regulile de la femei3.2. Pacientă simptomatică – excepţii≥ 30 ani,


3/23

Protocolul CDT în cancerul de sân 7

4. Diagnostic histopatologic

4.1. BIRADS 4 sau 5 clinic manifest sau infraclinic:

Conrmarea prin puncţie este prima indicaţie pentru paciente le candidate la tratamentul neoadjuvant şirecomandabilă ca fiind premergătoare oricărei terapii

(inclusiv chirurgie)4.1.1. Puncţie biopsie (PB)

– Pistolet automat; – Ac de maxim 14 G; – 2-5 fragmente; – Ghidaj imagistic recomandabil (ecograc de preferinţă)

Concordanţă histopatologie – BIRADS

Neconcordanţă histopatologie – BIRADS

↓ ↓

Atitudine în funcţie de histopatologie Repetare PB

↓

Neconcordanţă

↓

Biopsie chirurgicală

4.1.2.Biopsie asistată de vacuum (ghidată ecograc sau

mamograc) recomandată pentru:

Focare de microcalcicări+/– Distorsiuni arhitecturale fără centru opac+/– Proliferate intrachistice+/– Proliferate intraductaleEste recomandată inserarea clipului de marcaj în

patul tumoral în momentul biopsiei şi este obligatoriela excizie imagistica completă

4.2. Leziuni cu potenţial malign B3

– Hiperplazia ductală atipică HEDA – Neoplazia intraepitelială lobulară LIN – Adenoza sclerozantă complexă – Tumora phyllodes – Adenomioepiteliomul.

Decizie CDT

4.3. Biopsia chirurgicală – indicaţii:

– 2 puncţii biopsii neconcordante (ex-aspect sugestiv demalignitate, histologie benigna) – Puncţia-Biopsie nu poate efectuată din motive tehnice – Dacă biopsia asistată de vacuum nu este posibilă dinmotive ce ţin de localizarea leziunii sau din motivetehnice, în cazul leziunilor infraclinice reprezentate de:

– Focar de microcalcicări fără masă asociată vizibilăecograc – Distorsiune arhitecturală fără centru opac – Proliferat intraductal – Proliferat intrachistic

– Dacă pacienta refuza puncţia biopsie.

4.4. Situaţii particulare

4.4.1. Multifocalitatea – puncţie biopsie pentru una dinformaţiunile tumorale

4.4.2. Multicentricitatea – puncţie biopsie pentru cel puţin 2 tumori, cele mai îndepărtate

4.4.3. Bilateral sincron – puncţie biopsie bilaterală

4.4.4. Carcinomul inamator: – cu tumoră evidenţiată imagistic – puncţie biopsie din

tumoră – tumoră neevidenţiabilă – biopsie tegumentară punch

– 1 repetare dacă histopatologie negativă, urmată de biopsiechirurgicală, dacă HP rămâne negativă

4.4.5. Adenopatie axilară cu punct de plecare neprecizat

– puncţie biopsie sau biopsie chirurgicală din adenopatiaaxilară

4.4.6. Boala Paget

– fără tumoră – Biopsie mamelonară/areolară (punch/ biopsie chirurgicală)

– cu tumoră – puncţie biopsie din tumoră şi/sau punchdin mamelon/areolă

5. Reperaj preoperator – obligatoriu pentrutumori infraclinice

– Ghidat imagistic-eco, mamograc prin stereotaxie – Harpon metalic – Marcaj tegumentar dacă condiţiile locale ce ţin devolumul sânului, localizarea tumorii permit – Verif icarea imagistică intra sau postoperatorie(imediată) a piesei de excizie este obligatorie

6. Evaluarea răspunsului la chimioterapianeoadjuvantă

Recomandată – după 2-4-6 cicluri (decizia trebuie luată după discuţieimagistician – oncolog medical) – dacă clinic – boala este în evoluţie – dacă clinic s-a obţinut răspunsul maxim – oricând se consideră de către oncologul medical de a contributivă la decizia terapeutică imediatăInvestigaţii: (decizie în funcţie de bilanţul iniţial şi

metoda aleasă în funcţie de vizibilitatea tumorii)± Mamograe ipsilaterală± Ecograe ţintită – Tumoră + Axilă

7. Evaluarea răspunsului la hormonoterapianeoadjuvantă

Recomandată: – după 4-6 luni de hormonoterapie – dacă clinic – boala este în evoluţie – dacă clinic – s-a obţinut răspunsul maximInvestigaţii: (decizie în funcţie de bilanţul iniţial)± Mamograe ipsilaterală± Ecograe ţintită – Tumoră + Axilă


4/23

8 Eniu et al

8. Inserţie clip marcaj pat tumoral

– la pacien te le în curs de te rapie neoadjuvan tă(chimioterapie, hormonoterapie) când se preconizează oremisie completă (înainte de remisia clinic completă)

– numai în situaţia în care se recomandă conservareasânului de către oncolog şi se doreşte acest lucru de către pacientă.

9. Urmărirea pacientei cu cancer de sântratat

– Anual – mamograe bilaterală ± ecograe (conformrecomandărilor din screening)

– Efectuarea unei mamograi ipsilaterale de „referinţă”la 6 luni de la încheierea radioterapiei în caz de tratamentconservator.

II. TRATAMENT CHIRURGICAL

1. Chirurgie cu intenţie curativă în prim timp

1.1. Bilanţ preoperator:

1. Examen clinic general;2. Examen senologic (clinic – inspecţie + palpare:sâni şi arii ganglionare axilare, supraclaviculare şilaterocervicale);3. Istoric medical (factori de risc pentru cancer mamar,comorbidităţi/apreciere risc genetic);4. Laborator: hemograma, probe hepatice (ALT, AST,

bilirubina, fosfataza alcalina, LDH şi gama GT); calciu seric,

creatinină serică, uree serică, glicemie, teste coagulare, ECG;5. Bilanţ imagistic sân – conform protocolului deimagistică;6. Puncţie biopsie pentru conrmare malignităţii pentrutoate leziunile suspecte clinic şi imagistic (tip histologic,grad, receptori estrogenici, receptori progesteronici, scorHer 2, Ki 67);7. Biopsie chirurgicală dacă 2 puncţii biopsie histologicnegative (vezi protocol imagistică);8. Ecograe abdominală – dacă există suspiciune sau prezenţă de metastaze → Computer tomograe9. Radiograe toracică – dacă există suspiciune sau prezenţă de metastaze → Computer tomograe10. Dacă este stadiul IIIA operabil – opţional scintigraeosoasă

Examinări ghidate de simptome: – Computer tomograe torace – în caz de simptome şi/

sau semne respiratorii;

– Computer tomograe abdomen-pelvis – în caz desimptome şi/sau semne abdomino-pelvine, probe hepaticemodicate;

– Scintigrae osoasă – în caz de durere osoasă, fosfatazaalcalină crescută.

PET/CT – Indicaţii rambursate în România: – evaluarea cazurilor de suspiciune de recidivă locală

sau la distanţă în cazul investigaţiilor imagistice standard(CT şi/sau RMN) neconcludente;

– evaluarea cazurilor cu leziuni metastatice considerateoperabile, pe baza testelor standard imagistice (CT şi/sau RMN)

1.2. Contraindicaţiile chirurgiei cu intenţie curativă în prim timp

– Absolute

– Tumoră cT4a-d – Axilă N2 – Boală metastatică (M1)

– Relative – Tumoră cT3

1.3. Contraindicaţii absolute pentru sector + axilă

– Imposibilitatea efectuării RTE post-operator; – 2 sau mai multe tu în cadrane diferite (multicentricitate); – Microcalcificările extinse, difuze (mai mult de 1

cadran), cu aspect malign; – Margini pozitive după excizii repetate; – Tumorile stadializate la diagnostic T4.

1.4. Contraindicaţii relative sector + axilă

– Vârstă < 35ani; – Mutaţie BRCA1 sau BRCA2; – Colagenoze; – Raportul Φ tumorii/Φ sânului nefavorabil pentruoperaţie conservatoare; – Localizarea tumorii în cadranul central; – 2 sau mai multe tu în acelaşi cadran (multifocalitate); – Invazie vasculară extensivă;

– Componenţă intraductală extensivă.1.5. Intervenţii chirurgicale

– sectorectomie + limfadenectomie axilară de nivel I şi II(S+A) sau mastectomie radicală modicată (MRM), în carelimfadenectomia axilară este tot de nivel I şi II. Nivelul IIIse extirpă numai în cazul existenţei, aici, a unor adenopatiicu aspect intraoperator suspect de invazie

– pentru cazurile cT1, cT2; cN0 (clinic şi imagistic)stadializarea axilei se poate face prin tehnica ganglionuluisantinelă (GS).

1.6. Elemente de tehnică

– sectorectomie + limfadenectomie axilară – elementede tehnică;

– inciziile pentru sectorectomie şi limfadenectomieaxilară – separate, arcuate, după liniile lui Langer în

cadranele superioare sau arcuate/radiare în cele inferioare;

– margine macroscopică de 1cm; – margine mai mare pentru a evita reexcizia în:

o tumoră > 2cmo tumoră palpabilăo tumoră cu CIEo tumoră cu histologie lobularăo cazurile N +


5/23


1.7. Situaţii particulare

1.7.1. Evitarea limfadenectomiei axilare

– Limfadenectomia axilară poate evitată în caz decN0 şi:

– CDIS (carcinom ductal in situ) – pT1a

– pT1b, leziune nonpalpabilă, G1 nuclear, fără invaziaspaţiului limfovascular – pT1a-b, carcinom tubular sau coloid – ganglion santinelă negativ – ganglion santinelă micrometastatic – 1-2 GS pozitivi, sectorectomie + iradiere externă sân – ca rci no m ma ma r inv az iv (fem ei în vâ rst ă,sectorectomie, risc anestezic crescut şi care vor primihormonoterapie indiferent de N)

1.7.2. Carcinom inamator – MRM după tratamentneoadjuvant dacă este operabil

1.7.3. Debut axilar fără tumoră în sân: MRM sau

radioterapie exclusivă – CDT1.7.4. Boala Paget – CD IS: se ct ore ct omi e + rad io ter ap ie sa u MS

(multicentric, extins) – CMI (carcinom mamar invaziv): sectorectomie +

limfadenectomie axilară şi radioterapie sau MRM.

1.7.5. Carcinom bilateral sincron sau metacron –chirurgie identică bilateral (dacă e posibil)

1.7.6. Recidivă locală (RL)

– după S+A: MS – după MRM: excizie largă (eventual cu plastron de

perete toracic), dacă e posibilă şi bilanţul la distanţă este

negativ1.7.7. Carcinomul în timpul sarcinii şi alăptării – S+A

sau MRM în funcţie de trimestru şi de situaţia locală

1.7.8. Carcinomul mamar la bărbat – MRM

2. Chirurgia după tratament sistemicneoadjuvant

– Dacă există clip de marcaj în patul tumoral: – reperaj imagistic al clipului înainte de operaţiaconservatoare – vericarea imagistică a exciziei în timpul chirurgiei

– MRM – indicaţie conform stadiului iniţial – Marcarea intraoperatorie a patului tumoral

3. Chirurgia în boala metastatică

– Mastectomia de „curăţire” – hemoragii necontrolabile – Alte indicaţii doar după discuţie în CDT


6/23

10 Eniu et al

III. ANATOMIE PATOLOGICĂ

1. Examinarea pieselor de biopsie tru-cut,mammotome, biopsia incizională

1.1. Examinare macroscopică pentru piesele debiopsie tru-cut, mammotome, biopsia incizională

– numărul şi dimensiunea fragmentelor – detalii macroscopice – ex. culoarea, consistenţă

(biopsia incizională) – prezenţa tegumentului sau altui tip de ţesut în piesa

biopsică

1.2. Examen microscopic Biopsie Tru-cut, Mammatome,

biopsie incizională

– Numărul şi dimensiunea cumulată a fragmenteloreşantionate (se va corela cu macroscopia)

– Calitatea fragmentelor eşantionate (xare, morfologie):interpretabile, greu interpretabile, neinterpretabile

– Tipul histologic (conform Clasificării OMS învigoare): se vor specica dacă există mai multe tipurihistologice, procentul pe care îl ocupă ecare şi se vor gradaseparat dacă este posibil

– Gradul Nottingham (Anexa1) (şi la cazurile tratate) – Procentul din suprafaţa examinată ocupat de tumoră – Celularitatea în patul tumoral – Leziuni epiteliale asociate – Prezenţa embolilor intralimfatici/intravenoşi (în

coloraţia uzuală HE sau în coloraţia IHC pentru: D2-40, CD34)

– Prezenţa inltratelor tumorale perineurale

– Carcinom „in situ” asociat: se va specifica, tipulacestuia şi cât reprezintă acesta din patul tumoral

– Necroză tumorală – Microcalcicări – Inltrare inamatorie peritumorală

– Se va specica dacă au fost făcute coloraţii IHC pentrucelulele mioepiteliale (CD10, p63, CK5/6, actină, S100)sau pentru tipuri speciale de carcinoma (Ex: e-caderina,cromogranina)

– Se va clasica biopsia conform Sistemului de Raportare„UK National Health Service Screening Programme” (B1-B5) – Anexa 2

2. Examinarea pieselor de sectorectomie saumastectomie

2.1. Descrierea piesei de excizie

– Fixată/nexată

– Tipuri de ţesuturi prezente în piesă – Secţionată/nesecţionată intraoperator – Mărimea piesei (3 dimensiuni, dacă este excizată în bloc) – Descrierea tegumentului (ex. cicatrici) şi a dimensiuniiacesteia dacă este prezentă – Dacă există elemente de orientare intraoperatorie (retextile, harpon metalic, clip metalic, clip carbon)Dacă nu există repere piesa va declarată ca neorientabilă

2.2. Date despre Tumoră

– Descrierea (unică/multiplă, formă, consistenţă, culoare etc) – Mărimea (cel puţin 2 dimensiuni) – Corelarea cu aspectul imagistic dacă acesta este disponibil


7/23


– Relaţia cu marginile chirurgicale şi cu repereleintraoperatorii (dacă există)

2.3. Modicări macroscopice suplimentare

Ex: biopsii anterioare, chiste, implante

2.4. Descrierea eşantioanelor prelevate pentruprelucrarea la parană, bancă de ţesuturi, ţesutproaspăt pentru diagnostic molecular

– tipul histologic (conform Clasicării OMS în vigoare): – se vor specica dacă există mai multe tipuri histologice,

procentul pe care îl ocupă ecare şi se vor grada separat dacăeste posibil;

– gradul Nottingham (şi la cazurile tratate); – procentul din suprafaţa examinată ocupat de tumoră; – leziuni epiteliale asociate; – prezenţa emboli lor intral imfatici/ int ravenoşi (în

coloraţia uzuală HE sau în coloraţia IHC pentru: D2-40,CD34);

– prezenţa inltratelor tumorale perineurale; – carcinom „in situ” asociat: se va specifica, tipul

acestuia şi cât reprezintă din patul tumoral; – necroză tumorală; – microcalcicări; – inltrate inamatorii peritumorale; – distanţa faţă de margini (separat pentru componenta

invazivă şi pentru cea in situ); – se va specica dacă au fost făcute coloraţii IHC pentru

celulele mioepiteliale (CD10, p63, CK5/6, actina, S100)sau pentru tipuri speciale de carcinoma (Ex: e-caderina,cromogranina);

– cazul va clasicat pTNM (Anexa 3).

Pentru cazurile cu terapie neoadjuvantă chemo-endocrină(care nu au fost diagnosticate prin biopsie incizională):

– se va calcula Scorul RCB şi clasa RCB (ResidualCancer Burden) (Anexa 5)

– opţional se va aprecia răspunsul la terapie folosindsistemul Miller-Payne

– cazul va clasicat ypTNM (Anexa 3)

3. Examinarea limfoganglionilor axilari

– Număr – Localizare, dacă a fost specicată de chirurg

– Dimensiunea maximă a metastazelor macroscopicvizibile – Numărul total de limfoggl. izolaţi – Numărul limfoggl. metastazaţi – Prezenţa efracţiei capsulară – Diametrul celei mai mari metastaze limfoggl. – Repartiţia limfoggl. metastazaţi pe etajele piesei (dacăexistă marcaj intraoperator)Limfoganglionul santinelă: protocol standard

4. Examinare Imunohistochimică Standard(IHC)

4.1.Aprecierea IHC a pozitivităţii tumorii pentrureceptorii hormonali (estrogen RE, progesteron RPg)

Se apreciază procentual numărul celulelor tumorale

(componenta invazivă) pozitiveSe apreciază intensitatea (slab, moderat, intens)Se va specica dacă există martori (celule netumorale)

pozitiveSe calculează Scorul Allred (Anexa 4) şi se specică

semnicaţia acestuiaSe va menţiona dacă există vicii de procesare tisulară ce

pot afecta calitatea examinării

4.2.Aprecierea IHC indicelui de proliferare cu

ajutorul lui Ki67

Se apreciază procentual numărul celulelor tumorale(componenta invazivă) pozitive (se numără 500 nuclei cu

obiectiv de 40x)Se va specica dacă există martori (celule netumorale)

pozitive (ex. limfocite)Se va menţiona dacă există vicii de procesare tisulară ce

pot afecta calitatea examinării

4.3. Testare IHC a supraexpresiei HER 2:

– scor 0 : absenţa marcajului sau marcaj în 10% dincelule = absenţa supraexpresiei;

– scor 2+ : marcaj membranar circumferenţial deintensitate mică/medie în >10% din celulele tumorale =

supraexpresie slabă, necesită conrmarea amplicării genice prin ISH;

– scor 3+ : marcaj membranar circumferenţial intens în10% din celulele tumorale = supraexpresie puternică.

4.4.Indicaţiile determinării RE şi RPg :

– la cazurile netratate de carcinom mamar invaziv; – la recidive/metastaze de carcinom mamar invaziv; – la cazurile tratate la indicaţia clinicienilor; – la cazurile de carcinom ductal in situ.

4.5.Indicaţiile determinării Ki 67

– la cazurile netratate de carcinom mamar invaziv.

Indicaţiile determinării HER 2 – la cazurile netratate de carcinom mamar invaziv; – la recidive/metastaze de carcinom mamar invaziv; – la cazurile tratate la indicaţia clinicienilor.

5. Examinare – Carcinom ductal in situ

– dimensiuni (în cazul asocierii cu carcinomul invazivse va aprecia % din volumul tumoral)

– tipul histologic (Clasicarea OMS in vigoare)


8/23

12 Eniu et al

– gradul nuclear – necroză – microcalcicări – leziuni asociate – distanţa faţă de marginile de rezecţie la piesele

de excizie chirurgicală (lumpectomie/sectorectomie,

mastectomie) – se va specica dacă au fost făcute coloraţii IHC pentrucelulele mioepiteliale (CD10, p63, CK5/6, actina, S100) sau pentru diagnosticul diferenţial (Ex: E-caderina)

vse va clasica pTNM: pTis – evaluarea RE, RPg.

6. Examinare – Carcinom microinvaziv

– Max. 1 mm diametru – Numărul focarelor – Distanţa faţă de marginile de rezecţie la piesele

de excizie chirurgicale (lumpectomie/sectorectomie,

mastectomie) – Se va specica dacă au fost făcute coloraţii IHC pentru

celulele mioepiteliale (CD10, p63, CK5/6, actina, S100) sau pentru tipuri speciale de carcinom(Ex: E-caderina)

vPosibil ca dimensiunile reduse să nu permită apreciereagradului Nottingham şi a RE, RPg, KI 67 şi HER 2!

vClasicarea pTNM: pTmic

7. Examinare – Neoplazia lobulară

– Tipul histologic: – hiperplazie lobulară atipică – carcinom lobular in situ – carcinom lobular pleomorf in situ

– % lobulilor afectaţi – Se va preci za dac ă au fos t făcu te col oraţii

imunohistochimice pentru celule mioepiteliale (CD10, p63, CK5/6, actina, S100) sau pentru diagnosticul diferenţial(E-cadherina).

IV. TRATAMENT ADJUVANT SISTEMIC

1.Bilanţ iniţial

1.1. Examen clinic general

1.2. Examen senologic (clinic – inspecţie + palpare sânşi arii ggl)

1.3. Istoric medical (comorbidităţi/apreciere risc genetic)

1.4. Laborator: hemograma, probe hepatice (ALT, AST,

bilirubina, fosfataza alcalină); Calciu seric, creatinină serică

1.5. Bilanţ imagistic sân – conform protocolului deimagistică

1.6. Examen histologic complet (vezi cerinţe)

1.7. Discuţie prezervare fertilitate – adaptată la caz

1.8.Elucidarea statusului menopauzal (dacă existădubii, testare estradiol şi FSH)

1.9.Ecografie abdominală – dacă suspiciune sau prezenţa metastaze – computer tomograf (CT)

1.10.Radiograe torace – dacă suspiciune sau prezenţametastaze – computer tomograf

Dacă stadiu III – opţional scintigrae osoasă

1.2.Examinări ghidate de simptome:

– computer tomograf (CT) torace – simptome respiratorii

sau suspiciune radiograe torace – computer tomograf (CT) abdomen pelvis – simptome,

probe hepatice modicate, examen clinic modicat – scintigrae os – durere osoasă, fosfataza alcalină

crescută

1.3. PET/CT – (vezi indicaţii)

2. PET CT – Indicaţii rambursate în România:

– evaluarea cazurilor de suspiciune de recidivă localăsau la distanţă în cazul investigaţiilor imagistice standard(CT şi/sau RMN) neconcludente;

– evaluarea cazurilor cu leziuni metastatice considerateoperabile, pe baza testelor standard imagistice (CT şi/sauRMN)

3.Cerinte pentru histopatologia postchirurgie denitivă:

– Număr (tumori multiple – histologie separată) – Status margini rezecţie (cu specicarea distanţei minime) – Număr de ganglioni excizaţi – Număr de ganglioni invadaţi – Grad SBR modicat Nottingham – Receptori Estrogenici (RE) – Receptori progesteronici (RPg) – Scor HER2 – Ki 67 – Invazia vasculară, invazia limfatică, perineurală.


9/23


4. Indicaţie pentru tratamentul adjuvant în funcţie de subtip

5. Statusul Postmenopauzal

– Femei peste 60 de ani; – Ovariectomie bilaterală; – Femei peste 50 ani cu stoparea spontană a menstrelor

în urmă cu mai mult de 12 luni; – Femei peste 50 ani cu stoparea menstrelor de peste

Pre-menopauza Menopauza

1. Tamoxifen 5 ani 1. Tamoxifen 2 ani + IA 3 ani (anastrozol, exemestane)→ menopauza→ IA 5 ani – CDT 2. IA 5 ani (anastrozol, letrozol, exemestan)

→ pre-menopauza → TAM până la 10 ani 3. IA 2-3 ani + Tamoxifen pana la 5 ani

Opţiune:

+ agonist LH-RH – 2-5 ani 4. Tamoxifen 4.5-6 ani + IA 5 ani ( letrozol, anastrozol)

DISCUŢIE CDTContraindicaţii Tamoxifen (tromboza venoasă profundă)

Agonist LH-RH + IAAgonist LH-RH

Continuarea HT peste 5 ani

5. Tamoxifen 5 ani daca contraindicaţii IA

12 luni secundar chimioterapiei sau histerectomiei şi nivele

FSH (LH) şi estradiol în valorile corespunzătoare celor de postmenopauză.

6. Hormonoterapie adjuvantă

Pentru pacientele sub 45 ani, amenoreea post-chimioterapie contraindică IA de primă intenţie! *


10/23

14 Eniu et al

7. Indicaţie tratament adjuvant Luminal A – hormonoterapie pentru toate pacientele, chimioterapie

conform schemei

8. Indicaţie tratament adjuvant Luminal B, HER2 negativ – hormonoterapie pentru toate pacientele,chimioterapie conform schemei


11/23


9. Indicaţie tratament adjuvant Luminal B HER2 pozitiv – hormonoterapie, chimioterapie, tratamentanti HER2 – conform schemei

10. Indicaţie tratament adjuvant Luminal A – chimioterapie, tratament anti HER2 conform schemei


12/23

16 Eniu et al

11. Indicaţie tratament adjuvant triplu negativ – recomandat înrolarea pacientelor în trialuri clinice,chimioterapie conform schemei

12. Apreciere risc transmitere genetică

Calcul: PunctajMutaţie genetică cunoscută în familie 5Cancer de sân la o femeie înainte de 30 ani 4Cancer de sân la o femeie între 30-39 ani 3

Cancer de sân la o femeie între 40-49 ani 2Cancer de sân la o femeie între 50-70 ani 1Cancer de sân la un bărbat 4Cancer de ovar 3

Se adună scorul ecărei linii parentale separat (maternal/ paternal)

Indicaţie pentru testare genetică:Scor 5 – excelentă indicaţieScor 4 sau 3 – indicaţie posibilăScor 2 sau 1 – utilitate medicală redusă

13. Urmărire post terapeutică – controale periodice la 3-4 luni în primii 2 ani, la 6 luni

în următorii 3-5 ani, ulterior controale anuale; – anamneză şi examen obiectiv; – mamograe ipsilaterală (chirurgie conservatoare) şi

contralaterală la 1-2 ani; – RMN mamar poate indicat în cazul pacientelor tinere

cu sâni denşi şi predispoziţie genetică/familială- discuţieîn CDT;

– pentru pacientele care urmează hormonoterapie cuTamoxifen se recomandă consult ginecologic anual;

– pentru pacientele care urmează hormonoterapie cu

inhibitori de aromatază evaluarea periodică a densităţiiosoase este recomandată;

– în cazul pacientelor simptomatice sau în cazulevidenţierii unor modicări patologice la examenul obiectivsunt indicate examinări suplimentare ţintite.

Recomandări

– stil de viaţă: exerciţii zice regulate; creşterea îngreutate şi obezitatea inuenţează negativ prognosticul pacientelor cu cancer mamar;

– terapia de substituţie hormonală trebuie descurajată(creşte riscul de recurenţă);

– zioterapia este recomandată cu scopul preveniriişi tratamentului limfedemului şi cu scopul prevenirii şicorectării defectelor de postură ca urmare a mastectomiei;

– este recomandată iniţierea promptă a antibioticoterapieiîn cazul unor leziuni infectate la nivelul membrului superiorla pacientele care au urmat limfadenectomie axilară

– evaluarea calităţii vieţii pacientelor după încheierea

tratamentului.

V. TRATAMENT NEOADJUVANT

1. Indicaţie:

1. Conversie la operabilitate a tumorilor iniţialinoperabile (LABC)2. Carcinomul Inamator 3. Conservarea sânului (carcinom mamar operabil)4. Testarea sensibilităţii la chimioterapie a tumorii

primare


13/23


2. Motivaţie:

1. Obţinerea pCR (răspuns complet patologic) –îmbunătăţire supravieţuire

(Selecţie histologii cu rată mai mare de RC )2. Individualizarea tratamentului: beneficiu de

supravieţuire

3. Bilanţ iniţial

3.1. Examen clinic general

3.2. Examen senologic (clinic – inspecţie + palpare sânşi arii ggl)

3.3. Istoric medical (comorbidităţi/apreciere riscgenetic)

3.4. Laborator: hemograma, probe hepatice (ALT, AST,

bilirubina, fosfataza alcalina); Calciu seric, creatinină serică

3.5. Bilanţ imagistic sân – conform protocolului deimagistică

3.6. Examen histologic complet (vezi cerinţe)

3.7. Discuţie prezervare fertilitate – adaptată la caz

3.8. Elucidarea statusului menopauzal (dacă există dubii,testare estradiol şi FSH)

3.9.Ecografie abdominală – dacă suspiciune sau

prezenţa metastaze – computer tomograf (CT)

3.10. Radiograe torace – dacă suspiciune sau prezenţametastaze – computer tomograf

Dacă stadiu III – opţional scintigrae osoasă

3.2.Examinări ghidate de simptome:

– computer tomograf (CT) torace – simptome respiratoriisau suspiciune radiograe torace

– computer tomograf (CT) abdomen pelvis – simptome, probe hepatice modicate, examen clinic modicat

– scintigrae os – durere osoasă, fosfataza alcalină

crescută

4. Selecţie tip tratament (chimioterapie/hormonoterapie)


14/23

18 Eniu et al

5. Hormonoterapie neoadjuvantă

6. Chimioterapia neoadjuvantă


15/23


7. Carcinom inamator

VI. RADIOTERAPIA

1. CDIS – tratament

1.1. Chirurgia

1.1.1. Tratament conservator:

– excizie largă (margini ≥ 2 mm) fără evidare axilară + RT1.1.2. Mastectomie simplă ± SNB ± reconstrucţie

imediată

– leziuni multicentrice▪ leziuni multifocale, margini pozitive după recupă▪ tumora > 3-5 cm + G3 + comedo + vârsta tânără? CDT

1.2. Radioterapia adjuvantă

1.2.1. Volume ţintă: sân ± pat tumoral

– fracţionare standard – DT = 50Gy/25 fr/5 săptămâni ± 10 Gy/5 fr/supraimpresiune pat tumoral

1.2.2. Hipofracţionare

– paciente în vârstă, comorbidităţi, handicap motor1.2.3. CDIS: radioterapie şi grupe de risc – discuţie în

comisia pentru decizie terapeutică – risc scăzut – fără RT? (>65 ani, T


16/23

20 Eniu et al

2.2. Individualizarea tratamentului local vs. risc

2.3. Radioterapia şi tratamentul conservator

2.3.1. Volume ţintă

Tip chirurgie RT: vol. ţintă Tip fracţionare

sector+LA

pN0 sân ± pat tumoral* standard/ HF

pN+ sân ± pat tumoral* + GSC/ICV,nivel III/GMI

standard

* marcarea patului tumoral cu clipuri titan conform protocolului tehnic

de radioterapie

2.3.2. Doză totală (DT), fracţionare

Fracţionare standardDT= 50 Gy/ 25fr +/- boost 10-16 Gy/5-8 fr/5-7 săpt

HipofracţionareDT= 42.5 Gy/16fr/ 3.2 săpt, D/fr= 2.66Gy (protocolWhelan)DT= 40 Gy/15 fr/ 3 săpt, D/fr= 2.67Gy (START B,Yarnold)

2.3.3. Supraimpresiunea patului tumoral: 10-16 Gy

Cine beneciază?• vârstă < 51 ani• invazia spaţiului limfovascular (LVI)• R< 1mm/ focal pozitive

CDT: paciente > 50 ani, fără LVI• G3, T>2-3 cm• RE, RP neg., axilă +• tratament sistemic

Beneciu mai modest la pacientele în vârstă, fără factoride risc; administrarea supraimpresiunii se va consideraindividual.

2.3.4. QA şi supraimpresiunea patului tumoral

Informaţii preoperatorii:• mamograe

• ecograe• CT /RMN în poziţia de tratament → fuziune cu CT

planning

Informaţii postoperatorii:• marcarea intraoperatorie a patului tumoral cu clipuri

de titan pentru a creşte acurateţea localizării (se plasarea 3-5clipuri de titan în cavitatea de sector, înainte de reconstrucţiasânului: pe planul profund al rezecţiei/ m. pectoral, lateral pe pereţii cavităţii, la mijlocul patului tumoral, cardial şi caudal)

• protocol operator, orientarea şi marcarea marginilorspecimenului chirurgical

• buletin HP, extinderea microscopică a marginilor libere

2.3.5. Regimuri fracţionare alternative: hipofracţionarea

Cine beneciază?• paciente > 50 ani• pT1N0, pT2N0• G1,2• chirurgie conservatoare, margini negative (R0)

Standard minim acceptabil: planning 2D cu optimizareaomogenităţii D în ax centralSimulare CT, planning 3D, ameliorarea distribuţiei dozei,

risc mai mic de toxicitate cutanată/ broză

2.3.6. Hipofracţionare + boost

– factori de risc supraimpresiunea patului tumoral – regim optim de fracţionare când se preconizează

administrare boost?• Yarnold: 40 Gy/15 fr/ 22 zile• boost: 10-16 Gy, 2Gy/ fr

2.4. Radioterapia după MRM

2.4.1. Indicaţiile RT post MRM

Tip chirurgie RT: vol. ţintă Tip fracţionare

MRM

pN+

1-3 PT±GSC/ICV Standard

> 4 PT+GSC/ICV

pN0

T3 PT Standard

R1 PT ± boost* Standard

R< 1mm PT Standard

* margine profundă marcată

2.4.2. CMO: RT post MRM, risc intermediar

Tip chirurgie Factori de risc CDT

MRM

pT2, pN0 LVI+ RT, dacă > 2 FR

RE, RP neg.

R< 1mm

< 50 ani

G3

CLI

CDT – comitet decizie terapeutică

2.4.3. Putem exclude RT post MRM?

Tip chirurgie Risc scăzut CDT

MRM

pT1, pT2 > 50 ani fără RT

pN1, 1 ggl.+, baza axilei R0

L0, V0

G1

RE+, RP +

CDT – comitet decizie terapeutică

Prognostic nefavorabil Prognostic favorabil

RH-, Her2+Triplu negativ

RE+, RP+, Her2 = 0 postmenopauză

• risc crescut fără RT • Hipofracţionare

• risc f-cţie de vârstă, stadium • APBI

• risc f-cţie de răspuns la PCT

• RT: boost


17/23


2.5. Managementul ariilor ganglionare

CT-Sim recomandată la pacienţii la care este planicatăradioterapia regiunilor ganglionare pentru a încadra volumulţintă ganglionar şi a reduce doza la nivelul organelorsănătoase.

2.5.1. RT axilei: indicaţii

– disecţie standard nivel axilar I+II → fără RT axilei – disecţie axilară incompletă, N+ – disecţie axilară incompletă, N0, tumori G2/ G32.5.2. RT GSC/ICV: indicaţii – >pN2a – pN3b: > 4N+/ nivel III axilar+/cGMI+ şi > 1N+ – pN+, EEC> 2mm – disecţie axilară incompletă, N+ – N3 – pN1a → CDT (SUPREMO)2.5.3. RT şi GMI

– (p)N2b: cGMI+ – (p)N3b: cGMI+ şi N+

– pN+, tumori mari centrale/ cadrane interne

3. Interval chirurgie-radioterapie

3.1. Nu există un „prag” de siguranţă, debut RT câtmai devreme posibil în prezenţa factorilor de risc

3.2. Factori predictivi pentru recidivă locală:

– vârsta – margini, LVI+ – DT, tratament sistemic administrat

3.3. Interval optim: 6-8 săptămâni, fără chimioterapieadjuvantă

3.4. Studii retrospective: RT timing vs. recidiva locală,supravieţuire (> 12-20 săpt. creşte rata recidiveilocale)

4. RT şi tratamentul sistemic

4.1. Tamoxifen

– secvenţial – dacă tratamentul a fost iniţiat postoperator, se continuă

concomitent cu RT

4.2. Inhibitori de aromatază (Anastrozol, Letrozol)

– concomitent cu RT4.3. Transtuzumab

– concomitent – sân, PT stg.: achiziţie de date + planning 3D, limitarea

includerii cordului în câmpuri, fără a compromite acoperireavolumului ţintă

5. Radioterapia paliativă

5.1. Metastaze osoase: DT= 8 Gy/ 1fr sau 20 Gy/5 fr/5 zile

5.2. Metastaze vertebrale, meningeale, ganglionare:DT= 20 Gy/ 5fr/ 5 zile

5.3. Metastaze cerebrale pentru pacienţii cu IP/IKbun: DT= 30 Gy/ 10 fr/ 2 săptămâni

5.4. Tumori inoperabile, avansate loco-regional:diferite scheme de hipofracţionare

5.5. Tumori inoperabile, avansate loco-regional, la

pacienţi vârstnici, cu comorbidităţi: DT= 30 Gy/10fr/2 săptămâni sau DT= 36 Gy/ 6 fr/6 săptămâni

VII. BOALA METASTATICĂ

1. Bilanţ la progresie:

1. Ecograe abdominală ± CT (nu se efectuează CTcraniu de rutină)

2. Rgr torace ± CT3. Scintigrae os4. Mamograe

5. PET/CTa. evaluarea cazurilor de suspiciune de recidivă localăsau la distanţă în cazul investigaţiilor imagisticestandard (CT şi/sau RMN) neconcludente; b. evaluarea cazuri lo r cu leziun i me ta stat iceconsiderate operabile, pe baza testelor standardimagistice (CT şi/sau RMN)

6. Laborator (+CA 15-3)7. Biopsie recidivă/metastază: RE, RP, Her28. Discutarea prognosticului (incurabil, dar tratabil)

2. Selecţia terapiei în boala metastatică

Terapie Factori

HT status RH (tu. primară, metastază)

răspuns anterior la terapie

ILB

Chimio necesitatea control rapid simptome

răspuns anterior la terapie

ILB

încărcătură tumorală

vârsta (nu contraindică absolut tratamentul)

comorbidităţi

Trastuzumab HER2 (tu primară/meta),

tratament anterior anti-Her2Bifosfonaţi meta os (osteolitice sau simptomatice)

scop: reducere evenimente scheletale (fract, RTE, chir)

reducere durere

• HT- preferată• Asocierea HT + CT este contraindicată

HER2

ER

B. endocrin responsivă(HR+, IL lung, ţesuturimoi/os, meta visceraleasimptomatice)

B. endocrin non-responsivă

HER2-negativ Hormonoterapie (HT) Chimioterapie (CT)

HER-pozitiv Anti-HER2 direct + HT Anti-HER2 + CT


18/23

22 Eniu et al

3. Selecţia hormonoterapiei în boala metastaticăPOSTMENOPAUZĂ

* Steroidal după non-steroidal IA; Non-steroidal după steroidal AI;


19/23


4. Selecţia chimioterapiei în boala metastatică

4.1. Principii

– Monoterapia secvenţială preferată faţă de polichimioterapie – Polichimioterapie:

– boală rapid progresivă

– criză viscerală – necesitatea unui control rapid al simptomelor/bolii

– Linia I: antracicline sau taxani, monoterapie – Doxorubicin 60mg/mp, Farmorubicin 100mg/mpq3w – Docetaxel 75-100 mg/mp q3w – Paclitaxel 80-90 mg/mp q3w

– Reluare antracicline: dacă DFI>1 an, fără atingereadozei cumulative toxice

– Reluare taxani: dacă DFI > 1 an – Opţiune: taxani + bevacizumab – După antra/taxani:

– Capecitabina – Vinorelbina – Doxorubicina liposomala – Gemcitabina – Platina (TNBC?) – Etoposid (po) – Ciclofosfamida (po) (TNBC?)

– Evaluarea terapiei: 2-3 cicluri (aprox.2 luni) – Clinic – Imagistic – Biologic

– Terapia: până la PD sau toxicitate inacceptabilă – Integrarea îngrijirilor suportive şi paleative

– Regimuri de polichimioterapie: – A60C, E100C, FE75C – A-T (Doxorubicin 50mg/mp, docetaxel 75mg/mp) – Paclitaxel 80mg/mp + carboplatin AUC 2 q1w – CMF – Docetaxel 75 mg/mp+ capecitabina 1250mg/mp – Gemcitabina 1250 mg/mp d1,8–Paclitaxel 175 mg/mp

Bibliograe

1. Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS, Gelber RD, Piccart-Gebhart

M, Thürlimann B, Senn HJ; Panel members. Personalizing the

treatment of women with early breast cancer: highlights of the StGallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of

Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol. 2013 Sep;24(9):2206-23.

doi: 10.1093/annonc/mdt303. Epub 2013 Aug 4.

2. Senkus E, Kyriakides S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Thompson

A, Zackrisson S, Cardoso F; ESMO Guidelines Working Group.

Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for

diagnosis, treatment and follow-up.Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl

6:vi7-23. doi: 10.1093/annonc/mdt284. Epub 2013 Aug 22

3. Cardoso F, Harbeck N, Falloweld L, Kyriakides S, Senkus E; ESMO

Guidelines Working Group. Locally recurrent or metastatic breast

cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment

and follow-up. Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii11-9

4. Cardoso F, Costa A, Norton L, Cameron D, Cufer T, Falloweld

L, Francis P, Gligorov J, Kyriakides S, Lin N, Pagani O, Senkus

E, Thomssen C, Aapro M, Bergh J, Di Leo A, El Saghir N, Ganz

PA, Gelmon K, Goldhirsch A, Harbeck N, Houssami N, Hudis C,

Kaufman B, Leadbeater M, Mayer M, Rodger A, Rugo H, Sacchini

V, Sledge G, van‘t Veer L, Viale G, Krop I, Winer E. 1st International

consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 1). Breast.

2012 Jun;21(3):242-52. doi: 10.1016/j.breast.2012.03.003. Epub2012 Mar 16.

5. Guidelines of the AGO Breast Committee, Breast Cancer Guidelines

, update 8 Nov 2012, Accesed 20 Dec 2013, http://www.ago-online.

de/en/guidelines-mamma/

6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Breast Cancer,

V.1.2014, Accessed 20 Dec 2013, http://www.nccn.org/professionals/

physician_gls/f_guidelines.asp#breast

7. Daniel B.Kopans. Breast Imaging, 3rd edition,Lippincot

-Williams;2007

8. Gh.Peltecu.Tratamentul Conservator al Cancerului Incipient,Editura

Universitara Bucuresti;2003

9. Dupont WD, Parl FF, Hartmann WH, Brinton LA, Winfield

AC, Worrell JA, Schuyler PA, Plummer WD, Breast cancer riskassociated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia

, Cancer. 1993 Feb 15;71(4):1258-65

10. American Cancer Society Breast Cancer Advisory Group.

American Cancer Society guidelines for breast screening with

MRI as an adjunct to mammography, CA Cancer J Clin. 2007 Mar-

Apr;57(2):75-89.

11. Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C.Breast MRI: guidelines

from the European Society of Breast Imaging. Eur Radiol. 2008

Jul;18(7):1307-18. Epub 2008 Apr 4.

12. Levine P, Simsir A, Cangiarella J.Management issues in breast

lesions diagnosed by ne-needle aspiration and percutaneous core

breast biopsy. Am J Clin Pathol. 2006 Jun;125 Suppl:S124-34

13. Pijnappel RM, van den Donk M, Holland R, Mali WP, Peterse JL,

Hendriks JH, Peeters PH.Diagnostic accuracy for different strategiesof image-guided breast intervention in cases of nonpalpable breast

lesions. Br J Cancer. 2004 Feb 9;90(3):595-600.

14. Fishman JE, Milikowski C, Ramsinghani R, Velasquez MV, Aviram

G.US-guided core-needle biopsy of the breast: how many specimens

are necessary?; Radiology. 2003 Mar;226(3):779-82. Epub 2003 Jan

15.

15. Yeow KM, Lo YF, Wang CS, Chang HK, Tsai CS, Hsueh

C.Ultrasound-guided core needle biopsy as an initial diagnostic

test for palpable breast masses. J Vasc Interv Radiol. 2001

Nov;12(11):1313-7.

16. Burbank F, Forcier N.Tissue marking clip for stereotactic

breast biopsy: initial placement accuracy, long-term stabi lity,

and usefulness as a guide for wire localization. Radiology. 1997 Nov;205(2):407-15.

17. Egyed Z, Péntek Z, Járay B, Kulka J, Svastics E, Kas J, László

Z.Radial scar-signicant diagnostic challenge. Pathol Oncol Res.

2008 Jun;14(2):123-9. Epub 2008 Apr 12.

18. Parker SHBurbank FJackman RJAucreman CJCardenosa GCink

TMCoscia JL Jr, et al.Percutaneous large-core breast biopsy: a

multi-institutional study. Radiology. 1994 Nov;193(2):359-64.

19. Eniu A, Carlson RW, El Saghir NS, Bines J, Bese NS, Vorobiof D,

Masetti R, Anderson BO, Breast Health Global Initiative Treatment

Panel. Guideline Implementation For Breast Healthcare In Low- And

Middle-Income Countries: Treatment Resource Allocation. Cancer.

2008 Oct 15;113(8 Suppl):2269-81


20/23

24 Eniu et al

20. Perry N, Broeders M, de Wolf C, et al., editors. 4th edition.

Luxembourg: Ofce for Ofcial Publications of the European

Communities; 2006. European Commission. European Guidelines

for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis.

21. Lakhani S, R.; Ellis, I. O.; Schnitt, S. J.; Tan, P. H.; Van De Vijver,

M. J. (Eds.). WHO Classication of Tumours of the breast. Lyon:

IARC, 2012.

22. Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, Dowsett M, McShane LM,

Allison KH, Allred DC, Bartlett JM, Bilous M, Fitzgibbons P, Hanna

W, Jenkins RB, Mangu PB, Paik S, Perez EA, Press MF, Spears

PA, Vance GH, Viale G, Hayes DF; American Society of Clinical

Oncology; College of American Pathologists. Recommendations

for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast

cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American

Pathologists clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013 Nov

1;31(31):3997-4013. doi: 10.1200/JCO.2013.50.9984. Epub 2013 Oct

23. Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, Allred DC, Hagerty KL,

Badve S, Fitzgibbons PL, Francis G, Goldstein NS, Hayes M, Hicks

DG, Lester S, Love R, Mangu PB, McShane L, Miller K, Osborne

CK, Paik S, Perlmutter J, Rhodes A, Sasano H, Schwartz JN, Sweep

FC, Taube S, Torlakovic EE, Valenstein P, Viale G, Visscher D,Wheeler T, Williams RB, Wittliff JL, Wolff AC. American Society

of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline

recommendations for immunohistochemical testing of estrogen

and progesterone receptors in breast cancer.J Clin Oncol. 2010 Jun

1;28(16):2784-95. doi: 10.1200/JCO.2009.25.6529. Epub 2010 Apr

19. Review.

24. Sahoo S, Lester SC. Pathology of breast carcinomas after

neoadjuvant chemotherapy: an overview with recommendations

on specimen processing and reporting. Arch Pathol Lab Med.

2009;133(4):633–642.

25. Loprinzi CL, Thome SD. Understanding the utility of adjuvant

systemic therapy for primary breast cancer. J Clin Oncol 2001;

19:972-979.

26. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000; 406: 747–752.

27. Nielsen TO, Hsu FD, Jensen K et al. Immunohistochemical and

clinical characterization of the basal-like subtype of invasive breast

carcinoma. Clin Cancer Res 2004; 10: 5367–5374.

28. Jeffrey SS, Lonning PE, Hillner BE. Genomics-based prognosis and

therapeutic prediction in breast cancer. J Natl Compr Canc Netw

2005; 3:291-300

29. Desmedt C, Haibe-Kains B, Wirapati P et al. Biological processes

associated with breast cancer clinical outcome depend on the

molecular subtypes. Clin Cancer Res 2008; 14: 5158–5165.

30. Cheang MCU, Chia SK, Voduc D et al. Ki67 index, HER2 status,

and prognosis of patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer

Inst 2009; 101: 736–750. 31. Goldirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thurlimann B, Senn

HJ, and Panel members Strategies for subtypes – Dealing with the

diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International

Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer

2011, Annal of Oncology 22:1736-1747, 2011

32. Citron ML, Berry DA, Cirrincione C et al. Randomized trial of

dose-dense versus conventionally scheduled and sequential versus

concurrent combination chemotherapy as postoperative adjuvant

treatment of node-positive primary breast cancer: rst report of

Intergroup Trial C9741/Cancer and Leukemia Group

33. Dowsett M, Nielsen TO, A’Hern R et al. Ki67 in breast cancer:

recommendations from the International Ki67 in Breast Cancer

Working Group. J Natl Cancer Inst.

34. Early Breast Cancer Trialist‘s Collaborative Group (EBCTCG).

Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast

cancer on recurrence and 15 year survival: an overview of the

randomized trials. Lancet 2005; 365:1687-1717

35. Fisher B, Dignam J, Bryant J, et al. Five versus more than ve

years of tamoxifen therapy for breast cancer patients with negative

lymph nodes and estrogen receptor-positive tumors. Journal National

Cancer Inst; 1996; 88:1529-1542 36. Baum M, Budzar AU, Cuzick J, et al. Anastrozole alone or

in combination with tamoxifen for adjuvant treatment of

postmenopausal women with early breast cancer: rst results of the

ATAC randomized trial. Lancet; 359:2131-9, 2002

37. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. A randomized trial of letrozole

in postmenopausal women after ve years of tamoxifen therapy for

early-stage breast cancer. New England Journal Medicine; 349:1793-

802, 2003

38. Fisher B, Anderson S, Tai-Chiu E, et al. Tamoxifen and chemotherapy

for axillary node-negative, estrogen receptor-negative breast cancer:

ndings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project

B-23. J Clin Oncol 2001;19:931-942.

39. Paik S, Shak S, Tang G, Kim C, Baker J, Cronin M, Baehner FL,Walker MG, Watson D, Park T, Hiller W, Fisher ER, Wickerham

DL, Bryant J, Wolmark N. A multigene assay to predict recurrence

of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med.

2004 Dec 30;351(27):2817-26.

40. International Breast Cancer Study Group. Colleoni M, Gelber S et al.

Tamoxifen after adjuvant chemotherapy for premenopausal women

with lymph nodepositive breast cancer: international Breast Cancer

Study Group Trial 13-93. J Clin Oncol 2006; 24: 1332–1341.

41. Mamounas EP, Bryant J, Lembersky B, et al. Paclitaxel after

doxorubicin plus cyclophosphamide as adjuvant chemotherapy for

node-positive breast cancer: results from NSABP B-28. J Clin Oncol

2005; 23:3686-3696.

42. Millikan RC, Newman B, Tse CK et al. Epidemiology of basal-like

breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008; 109: 123–139. 43. Dignam JJ, Dukic V, Anderson SJ et al. Hazard of recurrence and

adjuvant treatment effects over time in lymph node-negative breast

cancer. Breast Cancer Res Treat 2009; 116: 595–602.

44. Aebi S, Sun Z, Braun D et al. Differential efcacy of three cycles

of CMF followed by tamoxifen in patients with ER-positive and

ER-negative tumors: long-term follow up on IBCSG Trial IX. Ann

Oncol 2011 [epub ahead of print 31 January 2011] doi:10.1093/

annonc/mdq754.

45. Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, et al. Improved outcomes

from adding sequential paclitaxel but not from escalating doxorubicin

dose in an adjuvant chemotherapy regimen for patients with node-

positive primary breast cancer. J Clin Oncol 2003; 21:976-983.

46. Martin M, Pienkowski T, Mackey J, et al. Adjuvant docetaxel fornode-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 352:2302-2313.

47. Davidson ND, O’Neill AM, Vukov AM, et al. Chemoendocrine

Therapy for Premenopausal Women With Axillary Lymph Node–

Positive, Steroid Hormone Receptor–Positive Breast Cancer: Results

From INT 0101 (E5188). Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No

25 (September 1), 2005: pp. 5973-5982

48. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant

chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J

Med 2005; 353:1673-1684.

49. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab

after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl

J Med 2005; 353:1659-1672.

50. Dennis Slamon, Wolfgang Eiermann, Nicholas Robert, Tadeusz


21/23


Pienkowski, Miguel Martin, Michael Press, John Mackey, John

Glaspy, Arlene Chan, Marek Pawlicki, Tamas Pinter,Vicente Valero,

Mei-Ching Liu, Guido Sauter, Gunter von Minckwitz, Frances Visco,

Valerie Bee, Marc Buyse, Belguendouz Bendahmane, Isabelle

Tabah-Fisch, Mary-Ann Lindsay, Alessandro Riva, and John Crown,

for the Breast Cancer International Research Group; Adjuvant

Trastuzumab in HER2-Positive Breast Cancer; New England Jurnal

of Medicine. october 6, 2011, vol. 365 no. 14 51. Luca Gianni, Wolfgang Eiermann, Vladimir Semiglazov, Alexey

Manikhas, Ana Lluch, Sergey Tjulandin, Milvia Zambetti,

Federico Vazquez,Mikhail Byakhow, Mikhail Lichinitser, Miguel

Angel Climent, Eva Ciruelos, Belén Ojeda, Mauro Mansutti, Alla

Bozhok, Roberta Baronio,Andrea Feyereislova, Claire Barton,

Pinuccia Valagussa, Jose Baselga; Neoadjuvant chemotherapy with

trastuzumab followed byadjuvant trastuzumab versus neoadjuvant

chemotherapy alone, in patients with HER2-positive locally advanced

breast cancer (the NOAH trial): a randomised controlled superiority

trial with a parallel HER2-negative cohort. Lancet 2010; 375: 377–84

52. Joensuu H, Bono P, Kataja V et al. Fluorouracil, epirubicin, and

cyclophosphamide with either docetaxel or vinorelbine, with or

without trastuzumab, as adjuvant treatments of breast cancer: nalresults of the FinHer Trial. J Clin Oncol 2009; 27: 5685–5692.

53. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Adjuvant

chemotherapy in oestrogen-receptor-poor breast cancer: patient-level

meta-analysis of randomised trials. Lancet 2008; 371: 29–40

54. Kaufmann M, Hortobagyi GN, Goldhirsch A et al. Recommendations

from an international expert panel on the use of neoadjuvant

(primary) systemic treatment of operable breast cancer: an update.

J Clin Oncol 2006; 24: 1940–1949.

55. Fisher B, Brown A, Mamounas E, et al. Effect of preoperative

chemotherapy on local-regional disease in women with operable

breast cancer: Findings from National Surgical Adjuvant Breast and

Bowel Project B-18. Journal Clinical Oncology; 1997; 15:2483-2493

56. Eiermann W, Paepke S, Appfelstaedt J, et al. Preoperative treatment of

postmenopausal breast cancer patients with letrozole: a randomizeddouble-blind multicenter study. Ann Oncol. 2001;12:1527-1532.

57. Ellis MJ, Coop A, Singh B, et al. Letrozole is more effective

neoadjuvant endocrine therapy than tamoxifen for ErbB-1- and/

or ErbB-2-positive, estrogen receptor-positive primary breast

cancer: evidence from a phase III randomized trial. J Clin Oncol.

2001;19:3808-3816.

58. Smith IE, Dowsett M, Ebbs SR, et al. Neoadjuvant treatment of

postmenopausal breast cancer with anastrozole, tamoxifen, or both

in combination: the Immediate Preoperative Anastrozole, Tamoxifen,

or Combined With Tamoxifen (IMPACT) multicenter double-blind

randomized trial. J Clin Oncol. 2005 Jul 5; [Epub ahead of print].

59. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG).

Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgeryfor early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an

overview of the randomized trials. Lancet 2005; 366:2087–106.

60. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG).

„Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-

year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of

individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials“.

Lancet. 2011; 378: 1707–16

61. BIG 3-07/TROG 07.01 A randomized phase III study of radiation

doses and fractionation schedules for DCIS of the breast

62. Omlin A, Amichetti M, Azria d, et al. Boost radiotherapy in young

women with ductal carcinoma in situ: a multicentre, retrospective

study of the Rare Cancer Network. The Lancet Oncology, Volume

7, Issue 8, Pages 652 – 656, August 2006

63. Rudloff U, Jacks LM, Goldberg JI, et al. (2010) Nomogram for

predicting the risk of local recurrence after breast-conserving surgery

for ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 28:3762–3769

64. Gauthier ML, Berman HK, Miller C, Kozakeiwicz K, Chew K,

Moore D, Rabban J, Chen YY, Kerlikowske K, Tlsty TD. Abrogated

response to cellular stress identies DCIS associated with subsequent

tumor events and denes basal-like breast tumors. Cancer Cell.

2007;12:479–491 65. Van den Broek N, Van der Sangen MJ, Van de Poll-Franse LV, van

Beek MW,Nieuwenhuijzen GA, Voogd AC. Margin status and the

risk of local recurrence after breast-conserving treatment of lobular

breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2007, Sep;105(1):63-8

66. Arvold ND, Taghian G, Niemierko A l, Harris JR et al. Age, Breast

Cancer Subtype Approximation, and Local Recurrence After Breast-

Conserving Therapy. /JCO.2011.36.1105

67. Abdulkarim BS, Cuartero J, Hanson J et al. Increased risk of

locoregional recurrence for women with T1-2N0 triple-negative

breast cancer treated with modied radical mastectomy without

adjuvant radiation therapy compared with breast-conserving therapy.

J Clin Oncol 2011 Jul 20;29(21):2852-8.

68. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al. Recurrence rates aftertreatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without

additional radiation. N Engl J Med 2001; 345:1378–87.

69. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al. Impact of a higher

radiation dose on local control and survival in breast-conserving

therapy of early breast cancer: 10-year results of a randomized boost

vs. no boost EORTC 22881-10882 trial. J Clin Oncol 2007; 25(22):

3259-65.

70. Ninja Antonini, Heather Jones, Jean Claude Horiot, Philip

Poortmans, Henk Struikmans, et al. Effect of age and radiation dose

on local control after breast conserving treatment: EORTC trial

22881-10882. Radiotherapy and Oncology 82 (2007) 265–271

71. Mannino M, Yarnold JR. Local relapse rates are falling after

breast conserving surgery and systemic therapy for early breast

cancer: can radiotherapy ever be safely withheld? RadiotherOncol.2009;90:14–22. doi: 10.1016/j.radonc.2008.05.002

72. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C, et al. Role of a 10-Gy boost

in the conservative treatment of early breast cancer: results of

a randomized clinical trial in Lyon, France. J Clin Oncol 1997;

15:963–8.

73. Poortmans P, Collette L, Horiot J-C, et al. Impact of the boost dose

on local control and survival in patients with early stage breast cancer

after a microscopically incomplete lumpectomy: 10 years results of

the randomised EORTC boost trial 22881/10882. Radiother Oncol

2006;81

74. Poortmans P, Collette L, Horiot J-C, et al. On behalf of the EORTC

Radiation Oncology and Breast Cancer Groups. Impact of the boost

dose of 10 Gy versus 26 Gy in patients with early stage breast cancerafter a microscopically incomplete lumpectomy: 10-year results of

the randomized EORTC boost trial

75. Poortmans P. Evidence based radiation oncology: Breast cancer.

Radiotherapy and Oncology, 84 (2007) 84–101

76. (Van Werkhoven E et al. Nomogram to predict ipsilateral breast

relapse based on pathology review from the EORTC 22881-10882

boost versus no boost trial. Radiother Oncol. 2011 Jul;100(1):101-7

77. Sanghani M et al. Validation of a web-based predictive nomogram

for ipsilateral breast tumor recurrence after breast conserving therapy.

J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):718-22 78. Jones HA et al. Impact of pathological characteristics on local relapse

after breast-conserving therapy: a subgroup analysis of the EORTC

boost versus no boost trial. J Clin Oncol. 2009 Oct 20;27(30):4939-47.


22/23

26 Eniu et al

79. Whelan T, MacKenzie R, Julian J. Randomized trial of breast

irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph node-

negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002; 94:1143–1150. et

al. J Natl Cancer Instl 2002, 94:1143-50

80. The START Trialists‘ Group. The UK Standardisation of Breast

Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for

treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet Oncol

2008 9(4) 331-341. 81. The START Trialists‘ Group. The UK Standardisation of Breast

Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for

treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet. 2008,

29; 371(9618): 1098–1107

82. . Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN et al. Long-Term Results of

Hypofractionated Radiation Therapy for Breast Cancer. N Engl J

Med 2010;362:513-20

83. Smith BD, Bentzen SM, Correa CR et al. Fractionation for whole

breast irradiation: an American Society for Radiation Oncology

(ASTRO) evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys.

2011 Sep 1;81(1):59-68

84. Hopwood P, Haviland JS, Yarnold JR et al. Comparison of patient-

reported breast, arm, and shoulder symptoms and body imageafter radiotherapy for early breast cancer: 5-year follow-up in the

randomised Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials.

Lancet Oncol 2010 Mar;11(3):231-40

85. Smith BD et al.Accelerated partial breast irradiation consensus

statement from the American Society for Radiation Oncology

(ASTRO) Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74(4):987-1001

86. Polgar C et al. Patient selection for accelerated partial-

bre ast ir radiat ion (APBI) after breast-cons erving surger y:

Recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-

European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-

ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence.

Radiother Oncol 2010; 94(3):264-273

87. Rutgers E. Breast conservation in the very young. The breast (18)

2009; S11 88. Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J. Is the benefit of

postmastectomy irradiation limited to patients with four or more

positive nodes, as recommended in international consensus reports?

A subgroup analysis of the DBCG 82 b&c randomized trials.

Radiother Oncol 2007 March;82(3):247-53.

89. Kunkler I et al. MRC SUPREMO (BIG 2-04) Selective Use of

Postoperative Radiotherapy aftEr MastectOmy. Phase III randomised

trial of chest wall RT in intermediate- risk breast cancer

90. Abi-Raad et al. Patterns and Risk Factors of Locoregional

Recurrence in T1-T2 Node Negative Breast Cancer Patients Treated

With Mastectomy: Implications for Postmastectomy Radiotherapy

. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011, Nov 1;81(3):151-157

91. Wang J et al, Adjuvant chemotherapy and radiotherapy in triple-negative breast carcinoma: A prospective randomized controlled

multi-center trial. Radiother Oncol 2011, Aug; 2: 200-204

92. Giuliano A, Morrow M. Should ACOSOG Z0011 change practice

with respect to axillary lymph node dissection for a positive sentinel

lymph node biopsy in breast cancer?Clin Exp Metastasis 2012

Oct;29(7):687-92

93. Giuliano A, Morrow M et al.Axillary Dissection vs No Axillary

Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node

MetastasisA Randomized Clinical Trial .JAMA. 2011;305(6):569-575

94. Strom EA, Woodward WA, Katz A, et al. Clinical investigation:

Regional nodal failure patterns in breast cancer patients treated

with mastectomy without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys

2005;63:1508–1513

95. Whelan TJ, Olivotto I, Ackerman I, et al. NCIC-CTG MA.20: an

intergroup trial of regional nodal irradiation in early breast cancer.

J Clin Oncol. 2011

96. Sequencing of chemotherapy and radiotherapy for women following

surgery for early breast cancer. Cochrane Database of Systematic

Reviews 2013, Issue 4.

97. Hickey BE, Francis D, Lehman MH. Sequencing of chemotherapy

and radiation therapy for early breast cancer. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2006;4

98. Tsoutsou PG, Koukourakis MI, Azria D, et al. Optimal timing for

adjuvant radiation therapy in breast cancer: a comprehensive review

and perspectives. Crit Rev Oncol Hematol. 2009;71:102–116.

99. Punglia RS, Saito AM, Neville BA, et al. Impact of interval from

breast conserving surgery to radiotherapy on local recurrence in

older women with breast cancer: retrospective cohort analysis.

BMJ.2010;340:c845

100. Harris EE, Christensen VJ, Hwang WT, et al. Impact of concurrent

versus sequential tamoxifen with radiation therapy in early-stage

breast cancer patients undergoing breast conservation treatment. J

Clin Oncol. 2005;23:11–16

101. Azria D, Belkacemi Y, Romieu G, et al. Concurrent or sequentialadjuvant letrozole and radiotherapy after conservative surgery for

early-stage breast cancer (CO-HO-RT): a phase 2 randomised trial.

Lancet Oncol. 2010;11:258–265. [PubMed]

102. Recht A. Radiotherapy, antihormonal therapy, and personalised

medicine. Lancet Oncol.2010;11:215–216 103. Perez EA, Suman VJ, Davidson NE, et al. Cardiac safety analysis of

doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel with or

without trastuzumab in the North Central Cancer Treatment Group

N9831 Adjuvant Breast Cancer Trial. J Clin Oncol. 2008;26:1231–38

104. Hurkmans CW, Borger JH et al. Cardiac and lung complication

probabilities after breast cancer irradiation. Radiother Oncol 2000;

55: 145-51

105. Pitkanen MA, Holli KA, et al. Quality assurance in radiotherapy

for breast cancer. Acta Oncol 2001; 40:50-5 106. Hurkmans CW, Remeijer P, et al. Set-up verication using portal

imaging; review of current clinical practice. Radiother Oncol 2001;

58:105-20.

107. Bentel GC, Marks LB, et al. Variability of the location of internal

mammary vessels and glandular breast tissue in breast cancer patients

undergoing routine CT-based treatment planning. Int J Rad Oncol

Biol Phys 1999; 44:1017-25

108. Dobbs J, Greener T, Driver D. Geometric uncertainties in

radiotherapy of the breast. Geometric Uncertainties in Radiotherapy.

Dening the Planning Target Volume. The British Institute of

Radiology 2003:47-77

109. Buchalia A, Geismar D, Hinkelbein M, Schlenger L, Zinner

K, Budach V. Virtual simulation in patients with breast cancer.Radiotherapy and Oncology 2001; 59: 267-272

110. Aird EGA, Conway J. CT simulation for radiotherapy treatment

planning. The British Journal of Radiology 2002; 75: 937–949

111. White J, Tai A, Arthur D et al. Breast cancer atlas for radiation

therapy planning: consensus denitions. www.rtog.org

112. Hanbeukers B, Borger J, P. van den Ende, et al. Customized

Computed Tomography-Based Boost Volumes in Breast-Conserving

Therapy: Use of Three-Dimensional Histologic Information for

Clinical Target Volume Margins. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;

75: 757-763

113. Martin D, Vitoc C, Tănăsescu R, et al. Evidence Based Radiation

Oncology in Early Breast Cancer: a Brief Review. Journal of

Radiotherapy & Medical Oncology 2009; 3: 170-175


23/23


114. Martin D, Dordai D, Tănăsescu R, et al. CT Simulation for

radiotherapy in breast cancer patients. Journal of Radiotherapy &

Medical Oncology 2011, 17 (1): 13-22

115. Bentel GC, Marks LB, Hardenbergh PH, Prosnitz LR. Variability

of the deph of supraclavicular and axillary limph nodes in patients

with breast cancer: is a posterior axillary boost eld necessary Int J

Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:755-758

116. Bentel GC, Marks LB, Hardenbergh PH, Prosnitz LR. Variabilityof the location of the internal mammary vessels and glandular

breast tissue in breast cancer patients undergoing routine CT-based

treatment planning. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44:1017-1025

117. Scrimger RA, Gonnors SG, Halls SB, Starreveld AA. CT-targeted

irradiation of the breast and internal mammary lymph nodes using

a 5-eld technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:983-989

118. Baglan KL, Sharpe MB, Jaffrey D, et al.Accelerated partial breast

irradiation using 3D conformal (3D-CRT). Int J Radiat Oncol

Biol Phys 2003;55: 302-311. Dobbs HJ, Greener AG, Driver DM.

Geometric Uncertainties in Radiotherapy. Dening the Planning

Target Volume. The British Institute of Radiology 2003: 47-77.

119. Olsen NK, Pfeiffer P, Johannsen L, Schroder H, Rose C. Radiation-

induced brachial plexopathy: neurological follow-up in 161recurrence free breast cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys

1993; 26:43-49

120. Marks LB, Yorke ED, Jackson AW et al. Use of Normal Tissue

Complication Probability Models in the Clinic. Int J Radiat Oncol

Biol Phys 2010; 76, Supplement: S10–S19

121. Feng M, Moran JM, Koelling T, et al. Development and validation

of a heart atlas to study cardiac exposure to radiation following

treatment for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;

79:10–18.

122. Li XA, Tai A, Arthur DW, et al. Variability of target and normal

structure delineation for breast cancer radiotherapy: An RTOG

multi-institutional and multiobserver study. Int J Radiat Oncol Biol

Phys 2009; 73: 944–951.

123. The Royal College of Radiologists, Institutes of Physics andEngineering in Medicine, Society and College of Radiographers. On

target: Insuring Geometric Accuracy in Radiotherapy 2008:48-49.

124. Holmes MD, Chen WY, Feskanich D et al. Physical activity and

survival after breast cancer diagnosis. JAMA 2005;293:2479-2486

125. Chlebowski RT, Aiello E, McTiernan A. Weight loss in breast cancer

patient management. J Clin Oncol 2002;20:1128-1143

126. Ruiterkamp J, Ernst MF. The role of surgery in metastatic breast

cancer. Eur J Cancer 2011;47(Suppl. 3):S6-22.

127. Wilcken N, Hornbuckle J, Ghersi D. Chemotherapy alone versus

endocrine therapy alone for metastatic breast cancer. Cochrane

Database Syst Rev 2003 (2): CD002747

128. Anderson BO, Cazap E, El Saghir NS, Yip CH, Khaled HM, Otero IV,

et al. Optimisation of breast cancer management in low-resource andmiddleresource countries: executive summary of the breast health

Global initiative consensus, 2010. Lancet Oncol 2011;12(4):387-98.

129. Van Poznak CH, Temin S, Yee GC, Janjan NA, Barlow WE,

Biermann JS, et al. American Society of clinical oncology executive

summary of the clinical practice guideline update on the role of

bone-modifying agents in metastatic breast cancer. J Clin Oncol

2011;20(29(9)):1221-7.

130. McQuay HJ, Collins S, Carroll D, Moore AR. Radiotherapy for the

palliation of painful bone metastases. Cochrane Library October 2008.

131. Aapro M, Abrahamsson PA, Body JJ, Coleman RE, Colomer R,

Costa L, et al. Guidance on the use of bisphosphonates in solid

tumours: recommendations of an international expert panel. Ann

Oncol 2008;19(3):420-32.

132. Serizawa T, Yamamoto M, Sato Y, Higuchi Y, Nagano O, Kawabe

T, et al. Gamma Knife surgery as sole treatment for multiple brain

metastases: 2-center retrospective review of 1508 cases meeting the

inclusion criteria of the JLGK0901 multi-institutional prospectivestudy. J Neurosurg 2010;113(Suppl.):48-52

133. Kaufman B, Mac key JR, Clemens MR et al . Trastuzumab

plus anastrozole versus anastrozole alone for the treatment of

postmenopausa l women with human epidermal growth factor

receptor 2-positive, hormone receptor-positive metastatic breast

cancer: results from the randomized phase III TAnDEM study. J

Clin Oncol 2009; 27: 5529–5537.

134. Schwartzberg LS, Franco SX, Florance A et al. Lapatinib plus

letrozole as rstline therapy for HER-2+ hormone receptor-positive

metastatic breast cancer. Oncologist 2010; 15: 122–129

135. O’Shaughnessy J, Dieras V, Glaspy J et al. Comparison of subgroup

analyses of PFS from three phase III studies of bevacizumab in

combination with chemotherapy in patients with HER2-negativemetastatic breast cancer (MBC). Cancer Res 2009; 69: (Abstr 207,

presented data—SABCS 2009). Brufsky A, Valero V, Tiangco B

et al. Impact of bevacizumab (BEV) on efcacy of second-line

chemotherapy (CT) for triple-negative breast cancer (TNBC):

analysis of RIBBON-2. J Clin Oncol 2011; 29: (Abstr 1010,

presented data—ASCO Annual Meeting 2011).

136. Cardoso F, Di Leo A, Lohrisch C, Bernard C, Ferreira F, Piccart

MJ. Second and subsequent lines of chemotherapy for metastatic

breast cancer: what did we learn in the last two decades? Ann Oncol

2002;13:197-207.008;44(15):2218-25

137. Piccart-Gebhart Martine J, Burzykowski Tomasz, Buyse Marc,

Sledge George, Carmichael James, Luck Hans-Joachim, et al.

Taxanes alone or in combination with anthracyclines As rst-line

therapy of patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol2008;26:1980-6.

138. Stockler MR, Harvey VJ, Francis PA, Byrne MJ, Ackland SP,

Fitzharris B, et al. Capecitabine versus classical cyclophosphamide,

methotrexate, and uorouracil as rst-line chemotherapy for

advanced breast cancer. J Clin Oncol 2011;29:4498-504.

139. Jones D, Ghersi D, Wilcken N. Addition of drug/s to a chemotherapy

regimen for metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev

2010 (11): CD003368.

140. Coates A, Gebski V, Bishop JF, Jeal PN, Woods RL, Snyder R, et

al. Improving the quality of life during chemotherapy for advanced

breast cancer: Intermittent versus continuous chemotherapy for

breast cancer. N Engl J Med 1987;317:1490-5.

141. Gennari Alessandra, Stockler Martin, Puntoni Matteo, SormaniMariapia, Nanni Oriana, Amadori Dino, et al. Duration of

chemotherapy for metastatic breast cancer: a systematic review

and meta-analysis of randomized clinical trials. J Clin Oncol

2011;29:2144-9.

142. Sledge GW, Neuberg D, Bernardo P, et al. Phase Ill trial of

doxorubicin, paclitaxel, and the combination of doxorubicin and

paclitaxel as front-line chemotherapy for metastatic breast cancer:

an intergroup trial (E1193). Journal Clinical Oncology; 21:588-92,

2003.

protocolul comisiei multidisciplinare pentru decizie terapeutică (cdt) în cancerul de sân

Documents